Эклампсия. Почечная эклампсия: что это, клиническая картина и методы лечения. Почечная недостаточность, уремическая кома

Энцефалопатический синдром, сопровождающийся судорогами, потерей сознания, резким повышением артериального давления, отеком головного мозга имеет в медицинской практике название почечная эклампсия. Данное патологическое состояние возникает на фоне нефритов, беременности и некоторых других заболеваний. Для предотвращения тяжелых последствий важно своевременно диагностировать патологию, принять необходимые меры по ее лечению.

Понятие заболевания

Обусловлена эклампсия нарушением кровообращения из-за отека тканей головного мозга, снижения в нем микроциркуляции крови. При серьезных заболеваниях почек, остром нефрите отечность тканей головного мозга развивается из-за задержки воды и натрия. У беременных состояние связано с генерализованным спазмом артерий мозга и образованием внутрисосудистых тромбов.

Почечную эклампсию у беременных женщин называют сильным токсикозом, сопровождающимся резким повышением артериального давления. При отсутствии грамотного медицинского лечения и неотложной помощи состояние несет риск для жизни матери и плода.

Причины

Механизм развития эклампсии изучен не до конца. Известно, что основным провоцирующим фактором выступает сильное повышение артериального давления. Это вызывает спазм сосудов мозга и нарушение нормального кровообращения. По данным исследования выяснилось, что провоцируют заболевание следующие факторы:

• острое нарушение работы почек и сосудистой системы;
• сахарный диабет;
• вынашивание ребенка в молодом возрасте (15 – 18 лет) или после 35;
• интервал беременности более 10 лет;
• системная красная волчанка;
• генетическая предрасположенность к заболеванию;
• избыточная масса тела;
• многоплодная беременность;
• приступы эклампсии при предыдущих беременностях.

Почечная эклампсия развивается преимущественно у беременных женщин в третьем триместре

На фоне спазмов артерий во время вынашивания ребенка у женщин развивается почечная недостаточность, возникает ишемия мозга. При этом значительно снижается кровоток, что сопровождается повышением вязкости крови. Это ведет к повышенной проницаемости тканей, отекам. Сочетание этих факторов приводит к кровоизлияниям в тканях различных органов, в частности в головном мозге.

Симптомы

Эклампсия всегда сопровождается резким повышением артериального давления. Вследствие этого возникают кровоизлияния, от которых многие пациентки умирают.

Продромальный период заболевания сопровождается следующими проявлениями:

• сильной головной болью;
• отеками;
• головокружением, тошнотой;
• заторможенностью сознания;
• иногда бредом, галлюцинациями;
• чувством сдавленности в груди;
• снижением количества мочи;
• увеличением уровня белка в урине.

Со стороны зрения многие больные отмечают появление пелены перед глазами, мелькание мушек, ухудшение зрения, раздвоение картинки.

Продромальный период длится недолго или вовсе отсутствует. Приступ эклампсии возникает внезапно, иногда развивается на фоне нормального самочувствия. Продолжительность острого течения заболевания составляет 2 – 3 дня, но бывают кратковременные приступы, которые часто остаются незамеченными.

Приступ эклампсии длится от 1 до 3 минут, имеет несколько этапов:

1. Предсудорожный этап – длится около 30 – 40 сек, сопровождается подергиванием мышц лица.
2. Тонические судороги – отмечается спазм мышц всего тела. Пациент часто теряет сознание, расширяются зрачки, синеют кожные покровы (10 – 30 сек).
3. Клинические судороги – у пациента затрудняется дыхание, часто выделяется пена изо рта. Продолжительность до 2 минут.
4. Коматозный период – постепенное возвращение в сознание, часто сопровождается недержанием мочи, кала. Иногда наступает летальный исход, обусловленный асфиксией, кровоизлияниями в мозг, отеком легких.

После приступа сознание больного спутано, речь затруднена. Чаще пациенты не помнят, что с ними произошло. Иногда возникает тревожное состояние больного после припадка, нервозность, агрессивность, попытки бегства, отказ от медицинской помощи.

При развитии признаков почечной эклампсии необходимо как можно скорее обратиться к врачу

Приступы эклампсии редко носят единичный характер, чаще припадок повторяется несколько раз на протяжении суток. Вышеописанные клинические проявления отмечаются не всегда. Иногда приступ носит кратковременный характер, протекает при полном сознании пациента или его кратковременной потере. При этом синдром почечной эклампсии сопровождается следующими признаками:

• сильная головная боль;
• снижение зрения;
• заторможенность;
• подергивание мышц лица, век;
• снижение некоторых рефлексов.

Важно! При возникновении приступа необходимо как можно скорее вызвать бригаду скорой помощи. Своевременная реакция поможет избежать многих негативных последствий.

Диагностика эклампсии

Припадок эклампсии возникает внезапно, сопровождается острым течением, судорогами и другими характерными проявлениями. Цель диагностики – выявление не самой эклампсии, а ее предвестников. Для этого используют следующие мероприятия:

• Выявление позднего токсикоза у беременных. Предвестниками эклампсии считают частые головные боли, расстройство зрения, тошноту, рвоту, раздражительность, тревожность или, наоборот, апатию. У женщин часто возникает кожный зуд, приливы, затруднение носового дыхания. При этом необязательно наличие всех вышеописанных признаков. На риск развития припадка часто указывает один или несколько из них.
• Для выявления патологии обязательно изучается анамнез пациента. Провоцирующими факторами эклампсии выступают гипертония, патологии сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, болезни почек.
• Изучение лабораторных показателей крови и мочи.
• Контроль артериального давления. На риск развития эклампсии указывает сохранение высоких показателей (140/90 и выше) на протяжении 6 и более часов.

При беременности проводится ультразвуковое исследование плода и плаценты для оценки их состояния. Для определения наличия гипоксии плода используется кардиотокография и допплерография.

Диагностика заболевания требует комплексного подхода с применением инструментальных методов исследования

Оценить состояние головного мозга женщины позволяет компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для исключения отека легких назначается рентген грудной клетки.

Неотложная помощь при эклампсии

Если приступ эклампсии случился в домашних условиях, важно оказать первую доврачебную помощь до приезда скорой помощи. Прежде всего следует обеспечить физическую безопасность больного, так как во время судорог пациент часто наносит себе увечья. Больного следует уложить на левую сторону, поместить в рот ложку, обмотанную бинтом, чтобы избежать западания языка. Если отмечаются снижение частоты пульса и сердцебиения, необходимо провести непрямой массаж сердца. При наличии рвоты, слизи, пены необходимо очистить ротовую полость пациента. Часто жизнь больного зависит от того, насколько грамотно и своевременно была оказана неотложная помощь.

От правильности оказания первой помощи больному зависит жизнь пациента с почечной эклампсией

Лечение эклампсии у беременных

Основным методом лечения патологии выступает родоразрешение. При доношенной беременности роды вызывают сразу после нормализации состояния матери. При сроках менее 37 недель решается вопрос о преждевременных родах, если эклампсия сопровождается значительным риском для здоровья матери и ребенка. Если угроза невелика, терапия направляется на стабилизацию самочувствия матери, что положительно отражается на состоянии плода.

При слабой выраженности симптомов допускается амбулаторное лечение с четким выполнением следующих мероприятий:

• строгий постельный режим;
• увеличение количества потребляемой жидкости;
• снижение соли в рационе;
• осмотр у врача каждые 2 – 3 дня.

При острых симптомах женщину госпитализируют. В течение первых нескольких часов пребывания в стационаре проводят стабилизационную терапию, включающую следующие медикаментозные препараты:

• глюконат кальция;
• сульфат магния.

Доза магния определяется в зависимости от общего состояния пациентки, рефлексов, уровня артериального давления, количества магния в сыворотке крови. Иногда сульфат магния вызывает летаргию или гипотонию плода, но негативные последствия встречаются редко.

Лечение патологии при беременности требует особого подхода с учетом состояния матери и ребенка

При отсутствии лечебного эффекта от применения сульфата магния пациентам назначают Валиум или Гидралазин в виде капельниц.

При необходимости родоразрешения метод определяется в соответствии с состоянием женщины. Если осложнений не возникает, роды вызывают введением раствора Окситоцина. При отсутствии возможности природного родоразрешения проводят кесарево сечение.

Возможные осложнения

Приступ эклампсии вызывает следующие осложнения:

• развитие отека легких;
• аспирационное воспаление легких;
• сердечную недостаточность;
• кровоизлияния в мозг;
• инсульт, паралич;
• временную слепоту из-за отслойки сетчатки глаза;
• кому;
• психозы.

Важно! Наиболее грозное осложнение – летальный исход в результате отека головного мозга.

Профилактика

Для предотвращения эклампсии следует выполнять мероприятия, направленные на предупреждение позднего токсикоза у беременных. Они проводятся в третьем триместре беременности, включают следующие рекомендации:

• перед наступлением беременности важно вылечить хронические заболевания;
• регулярное посещение женской консультации во время вынашивания ребенка;
• контроль артериального давления;
• периодическая сдача мочи на определение уровня белка;
• выявление и своевременное лечение поздних гестозов;
• при повышении артериального давления нужно принимать лекарства, назначенные врачом;
• исключение стрессов и эмоциональных напряжений;
• соблюдение диеты;
• частые прогулки на свежем воздухе;
• качественный отдых и сон не менее 8 – 9 часов.

Профилактика почечной эклампсии заключается в предупреждении поздних токсикозов, правильном питании

Почечные эклампсические приступы – частое явление среди беременных женщин и пациентов, страдающих нефритами и другими патологиями почек. Положительный прогноз для пациента возможен при своевременном лечении эклампсии и ее грамотной профилактике. При отсутствии медицинской помощи нередко возникают тяжелые осложнения, смерть пациента.

В случае острого или хронического нефрита важно следить за своим состоянием, чтоб не допустить такого осложнения, как почечная эклампсия. Нередко недуг встречается и у детей при нефротическом синдроме, который протекает на протяжении длительного времени. Также данное заболевание нередко переносят беременные женщины при нефропатии.

Описание проблемы

Эклампсия почечная характеризуется своеобразными судорогами, которые схожи с эпилептическими припадками, но имеют другую основу, причины и характер заболевания. При это приступы появляются на фоне серьезных заболеваний с почками. В мозгу нарушается кровообращение из-за того, что отекают ткани мозга, и происходят нарушения микроциркуляции. Это происходит по причине задержки воды и натрия.

Причины синдрома и патогенез

Синдром почечной эклампсии возникает на фоне острого нефрита. Причиной этому служит повышенное артериальное давление, при котором возникают спазмы мозговых сосудов. Из-за этого нарушается кровообращение в мозгу, в нем возникает отек. Также значительно повышается спинномозговое и внутричерепное давление. Некоторые специалисты считают, что почечная эклампсия возникает из-за артериального давления, которое приводит к ишемии мозга. Другие же утверждают, что из-за повышения внутричерепного давления в мозгу возникает отек. Детей острый нефрит чаще беспокоит в возрасте 7-9-ти лет. Именно в этот период крайне необходимо следить за их здоровьем и в случае судорог уметь оказать неотложную помощь. От года до 3-х лет реже болеют данным недугом, а в грудном возрасте он и вовсе бывает крайне редко.

Симптоматика

Синдром характеризуется судорожными приступами, человек в такие моменты может терять сознание. Возникает беспричинная вялость организма, пропадает аппетит, мочеиспускание становится редким. Также недуг сопровождается головной болью, тошнотой и рвотой. Нередко ухудшается зрение, а иногда и вовсе пропадает. Приступы судорог могут возникать как внезапно, так и после вышеперечисленных симптомов. Недуг включает в себя такие этапы:

1. Время перед судорогами. В этот период мышцы лица, век охватывают судороги. Этап продолжается порядка 30-ти секунд.
2. Тонические судороги (мышечное напряжение). Продолжительность этого этапа - от 10-ти до 30-ти секунд.
3. Клонические судороги (меняется мышечный тонус). На этом этапе больной может метаться из стороны в сторону. Продолжительность - до 2-х минут.
4. Коматозный период, когда пациент приходит в себя.

Во время 1-3-го этапов человек себя плохо контролирует, падает в обморок. Пульс и давление повышается, зрачки перестают реагировать на свет. При таких припадках необходимо зафиксировать язык, чтоб он не западал или больной не прикусил его. Изо рта может пойти пена, а вены на шее будут набухшие. Случается и так, что во время приступа (чаще всего на 4-м этапе) человек может непроизвольно обмочиться или не сдержать кал. Приступ длится несколько минут и может случаться как 2-3 раза, так и до 40-ка раз в сутки.

Постепенно к больному возвращается сознание, но еще некоторое время он пребывает в туманном состоянии. По прошествии приступа, больной ничего не помнит о своем состоянии, первое время он заторможено думает и разговаривает. Но такие последствия бывают не всегда, некоторые могут переживать приступ при сознании, а иногда он может привести и к коме.

Эклампсия при беременности

Синдром очень часто встречается у беременных, а также у женщин в послеродовой период, когда происходит большая нагрузка на организм, в частности, на почки. Женщинам важно знать о наличии заболевания и следить за состоянием здоровья. Несвоевременное обращение к врачу может привести к прерыванию беременности (плод погибнет по причине нехватки кислорода). Ставится под угрозу и жизнь женщины, которая может погибнуть от отека мозга или легких.

Если судороги появляются в первом или в начале второго триместра, то женщине рекомендуют прервать беременность. На поздних сроках, когда плод считается доношенным, проводят кесарево сечение. Порой бывает и так, что вместе с приступом начинается и родовая деятельность. Чаще всего приступы возникают именно на фоне сильной боли во время родов, а после родов данная проблема прекращается и больше не беспокоит женщину. Если же заболевание возникло после родов, то может появиться осложнение в виде почечной недостаточности.

Диагностика

Больные, страдающие недугом, должны быть под наблюдением врача или соблюдать постельный режим. Сложность диагностики возникает в том случаи, если человек, у которого наблюдаются такие приступы, пребывает не в клинике или не дома. Поэтому врачу сразу сложно отличить почечную эклампсию от других болезней, которые сопровождаются судорогами, например, от эпилепсии. Отличия при эклампсии в последствиях - отекает головной мозг, заметно повышается артериальное давление. Эпилепсию можно отличить по такому признаку - у больного остаются на языке прикусы от бывших приступов. Эклампсия же может случаться единожды и не несет хронического характера.

Часто путают данное заболевание с гипертонической энцефалопатией и уремической комой. При кровоизлиянии в мозг, с которым нередко путают эклампсию, не наблюдается «почечного» анамнеза, отеков, моча не изменяется. Диагностировать недуг можно после того, как больному оказана помощь медработниками. Рекомендуется сдача анализов крови, мочи, биохимический анализ. Пациент обязательно проходит УЗИ почек.

Неотложная помощь

Больной с такими симптомами нуждается в неотложной помощи. В первую очередь обеспечить физическую защиту, чтоб человек сам себе не нанес телесных травм. Незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Затем следует положить больного на левую сторону. Важно расширить ротовую полость с помощью ложки, обмотанной марлей. Это действие требуется во избежание западания или прикусывания языка. Нужно провести непрямой массаж сердца, если у больного нарушилось сердцебиение. После припадка удаляется слизь, рвотные массы и пена изо рта. Когда первая неотложная поддержка оказана, больного переводят в отделение интенсивной терапии или анестезиологии.

Лечение почечной эклампсии

Когда появились признаки скорого припадка, важно больному обеспечить покой (желательно, постельный режим), значительно уменьшить количество выпиваемой жидкости, и сократить потребление соли.

Первое время после приступа важно питаться легкой пищей, например, употреблять нетяжелые для организма фрукты. Рекомендуется выпивать до полулитра киселя или компота в день. Часто в таких случаях проводят спускание крови 300-500 мл. Чаще врачи назначают 25% раствор сернокислой магнезии. Но важно с осторожностью относиться к данному препарату, чтоб не превысить дозы.

Чтоб снизить внутричерепное давление, проводят спинномозговую пункцию. Очень важно делать эту процедуру медленно, чтоб не произошло резкого понижения давления. Такое лечение направлено на сокращение судорог, понижение давления в мозгу и уменьшение отечности. Чтоб приступы не повторялись, врач прописывает наркотические или седативные препараты. Когда приступы прекращаются, больному необходимо придерживаться специальной диеты, в которой уменьшено количество потребления хлорида натрия до 4-х грамм и дневная норма жидкости составляет - 1 литр.

В связи с особой ролью почек в поддержании гомеостаза, малейшее нарушение функций разных отделов нефрона будет проявляться различными, на первый взгляд, разобщенными признаками, которые на основании общего обследования и специальных методов обследования объединены в синдромы.

1. Мочевой синдром

2. Нефротический синдром.

3. Гипертензивный синдром или ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

4. Нефритический синдром или остронефритический.

5. Острая почечная недостаточность

6. Хроническая почечная недостаточность.

7. Синдром тубуло - интерстициальных нарушений

8. Синдром обструкции мочевыводящих путей.

Почечная эклампсия - энцефалопатический синдром, проявляющийся судорогами, потерей сознания, обусловленный спазмом артериол головного мозга и его отеком.

Причины: Развивается у больных с острым заболеванием почек (диффузный гломерулонефрит, острый нефрит, токсикоз второй половины беременности - нефропатия, редко при хроническом нефрите).

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез): Патогенез связан с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным отеком ткани мозга и нарушением микроциркуляции. При остром нефрите отек ткани мозга развивается вследствие задержки натрия и воды. При эклампсии беременных нарушения микроциркуляции связаны с генерализованным спазмом мозговых артерий и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.

Клиническая картина заболевания. Течение и симптомы:

Предвестники:головная боль;головокружение;тошнота;апатия;бессонница;ухудшение зрения;высокое АД - 240/130,300/160 мм. рт. ст.

Приступ возникает внезапно:потеря сознания;судороги в конечностях;закатывание глаз;прикусывание языка: розовая пена изо рта;цианоз лица;одышка;непроизвольное мочеиспускание, дефекация;кома;послеприступный сон;продолжительность приступа 1-30 минут.

После приступа возникают преходящие:слепота (амавроз);немота или расстройство речи;потеря памяти (амнезия).

Дифференциалный диагноз представляет трудности лишь в том случае, если приступ почечной эклампсии являстся первым проявлением острого нефрита или нефропатии беременных (что наблюдается редко), или если он случился вне стационара и вне дома. В этих случаях врачу труднее всего отличить почечную эклампсию от эпилепсии. Но при эпилепсии отсутствуют отеки, выраженное повышение АД, брадикардия, на языке часто видны рубцы после старых прикусов.

Иногда приходится дифференцировать кому при эклампсии и кому при кровоизлиянии в мозг. В последнем случае отсутствуют почечный анамнез, отеки, бледность лица, описанные выше продромальные симптомы (коматозное состояние наступает внезапно), изменения в моче, а с другой стороны, имеют место очаговые симптомы (парезы, параличи). Для дифференциальной диагностики эклампсии с уремической комой важно учитывать несвойственные эклампсии симптомы выраженной ХПН (азотемия, гипоизостенурия, уменьшение размеров почек), значительную гипертрофию левого желудочка, шум трения перикарда.

Диагностика заболевания: При развитии судорог у больных с известным заболеванием почек или нефропатии беременных. По сути все диагностические процедуры проводят после оказания неотложной помощи (кл. ан. крови, мочи, биохимический анализ крови - определение мочевины, креатинина, электролитов крови, рН крови, УЗИ почек).

Лечение заболевания: Диагноз эклампсии является абсолютным показанием к немедленной госпитализации либо в терапевтическое отделение (в случае острого нефрита), либо в акушерское (в случае нефропатии беременных). В основу лечения эклампсии положены мероприятия, направленные на уменьшение отеков, снижение АД, устранение судорог, а при необходимости - на нормализацию дыхания, коррекцию метаболизма и ликвидацию коагулопатии.

Основные синдромы при заболеваниях почек

- нефротический синдром

- нефритический синдром

- синдром почечной артериальной гипертензии

- синдром почечной эклампсии

- синдром почечной недостаточности (острой и хронической)

Нефротический синдром

Это клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками до анасарки, а лабораторно - протеинурией более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией (ниже 55 г\л), гипоальбуминемией (ниже 35 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Этиология

I. Первичный НС – на фоне первичных заболеваний почек (поражаются только почки):

1) Гломерулонефрит (хронический). Морфологические варианты: болезнь минимальных изменений (болезнь малых отростков подоцитов), фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранозная нефропатия.

2) Первичный амилоидоз.

З) Липоидный нефроз (чаще у детей) – это вариант ХГН (болезнь минимальных изменений).

4) Опухоль почки (гипернефрома) – чаще проявляется гематурией, иногда вообще просто находка. Однако, при любых злокачественных заболеваниях может развиваться гломерулонефрит, морфологически – мембранозная нефропатия.

I I. Вторичный НС – на фоне других заболеваний происходит вторичное поражение почек:

1) Инфекционная группа:

Сифилис;

Малярия;

Туберкулез;

Лейшманиоз;

Септический эндокардит – причина гломерулонефрита;

Хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких, костей – причина вторичного амилоидоза;

Ревматизм;

Узелковый периартериит;

Синдром Гудпасчера;

Геморрагический васкулит;

Неспецифический язвенный колит;

NB! Все вышеперечисленные сопровождаются развитием гломерулонефрита

Сахарный диабет;

Опухоли внепочечной локализации;

Тромбозы вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены

Периодическая болезнь;

Лекарственная болезнь,

Диффузный токсический зоб.

Патогенез.

Основная роль в патогенезе отводится иммунным механизмам.

Патогенез.
Модель острого нефритического синдрома - постстрептококковый гломерулонефрит. Необходимо наличие очага инфекции (верхние дыхательные пути, кожа, среднее ухо), вызванной ветта-гемолитическим стрептококком группы А (штаммы 1, 4, 12, 29). Против Аг стрептококка (например, М-протеина клеточной стенки) вырабатываются AT, комплексы Аг-АТ откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента, и приводят к иммунному воспалению и повреждению ткани почки.

Патоморфология - диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит

Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами

Стенки капилляров клубочков истончены и хрупкие

Дискретные отложения белка (при электронной микроскопии - электронноплотные отложения), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии электронноплотным отложениям

Сегментную экстракапиллярную пролиферацию (полулуния) выявляют в нескольких клубочках, диффузное образование полулуний нехарактерно.

В просветах дистальных канальцев обнаруживают эритроцитарные цилиндры

Зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии, сопровождающиеся отложениями компонента комплемента СЗ и пропердина и реже отложениями Clq и С4.

Клиническая картина.

Клиническая картина нефритического синдрома может быть рассмотрена на примере острого гломерулонефрита и складывается из

1 - отечного синдрома

2 - синдрома артериальной гипертензии

3 - мочевого синдрома

4 - болевого синдрома

5 - обще интоксикационного синдрома

Заболевание манифестирует через 1-6 нед после стрептококковой инфекции.

Отечный синдром

Отёки (85%). Наиболее характерны отёки лица (особенно век) в первой половине дня. Отеки располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 л жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. Скрытые отеки выявляются с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича (проводится для выявления скрытых отеков и склонности к отекам по ускоренному рассасыванию папулы, образованной при внутрикожном введении изотонического раствора натрия хлорида. В норме папула рассасывается через 60 мин. При склонности организма пациентки к отекам папула исчезает меньше, чем за 40 мин. за счет повышенной гидрофильности тканей вследствие увеличения капиллярного давления.).

Отеки обусловлены:

повышением капиллярной тканевой проницаемости вследствие повышения активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислотой основного вещества соединительной ткани и снижением клубочковой фильтрации (как следвствие иммунного воспаления и затрагивает капилляры всего организма) – это пусковой механизм формирования отеков, который в свою очередь запускает другие патогенетические механизмы задержки жидкости:

ü усиление канальцевой реабсорции натрия и воды,

ü усилением секреции альдестерона и антидиуретического гормона,

Олигоанурия (52%) в сочетании с жаждой – обусловлены задержкой жидкости в организме и развитием гиповолемии, возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются обычно 2-3 дня. Однако, гиповолемия не является характерным признаком при нефритическом синдроме, т. к. механизм отеков отличается от нефротических: они как правило не массивные и ОЦК не падает.

Синдром артериальной гипертензии (симптоматическая, паренхиматозная)

Артериальная гипертензия (82%). Артериальное давление обычно повышено умеренно (160/100 мм. рт. ст.) у 60 – 70 % больных. Длительное стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при нефритическом синдроме придается задержке натрия и воды, увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца, активации ренин-ангиотензин - альдостероновой системы. Клинически проявляется головной болью и другими симптомами, характеризующими поражение головного мозга и сердца на фоне высокого артериального давления.

Мочевой синдром

Моча приобретает цвет мясных помоев , что связано с гематурией (100%). Макрогематурия возникает в 30% случаев (моча цвета мясных помоев). Патогенез гематурии у этих больных в основном связан с поражением базальных мембран клубочков и повышением их проницаемости. При гломерулярной гематурии более 80% составляют измененные эритроциты. Уменьшается объем мочи (олигоурия, возможно анурия, но это уже свидетельство развития ОПН).

Болевой синдром . Боли в области поясницы имеют разную степень выраженности, чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжение их капсулы, нарушения уродинамики. Боли тупые, постоянные, усиливаются в положении стоя и при движении, уменьшаются в положении лежа на спине.

Другие признаки

Повышение температуры тела (прибавка массы тела связана с отеками).

Слабость.

При исследовании других органов и систем:

Признаки инфекционных заболеваний дыхательных путей (в т. ч. острого тонзиллита, фарингита)

Признаки скарлатины

Признаки импетиго (гнойничковое заболевание кожи, вызываемое стрептококками и стафилококками). В анамнезе .

Общий осмотр.

Состояние тяжелое, сознание нередко угнетено, особенно при развитии ОПН.

Отмечаются бледность лица, пастозность век (facies nefritica).

Отеки - один из компонентов нефритического синдрома. Больше всего отекает рыхлая жировая клетчатка глазниц и век.

Кожный покров бледный, возможно появление геморрагической сыпи, как проявление активного аутоиммунного процесса.

Почки: при осмотре поясничной области изменений нет, при пальпации отмечается резкая болезненность почек и возможно увеличение их в размере, но не всегда.

Положительный симптом Пастернацкого.

Сердечно-сосудистая система. Характерным признаком ОГН (при его классическом варианте) является брадикардия, которая сочетается с гипертензией. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания, особенно у лиц молодого возраста, держится в течении 1-2 недель, иногда и дольше.

При пальпации верхушечный толчок при остром нефритическом синдроме – сильный, высокий; при хроническом нефритическом синдроме - сильный, высокий, разлитой, резистентный.

Сочетание брадикардии, гипертензии, отеков служит важнем дифференциально - диагностическим признаком для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и многими заболеваниями сердца, при которых отеки, как правило сочетаются с тахикардией .
При аускультации: ритм регулярный, при наличии электролитных нарушений могут быть нарушения сердечного ритма, ритм редкий, нередко обнаруживается ослабления первого тона, акцент второго тона на аорте (как проявление артериальной гипертензии при нефритическом синдроме).

Дополнительные исследования

Лабораторные

ОАК : гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Б/х исследование крови : диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия. В ряде случаев случаев отмечается появление С-реактивного белка, сиаловых кислот , титров антистрептококковых антител – АСЛ-О, АСК, АСГ.

ОАМ : олигурия, цвет «мясных помоев», гиперстенурия, макрогематурия, цилиндрурия (за счет гиалиновых цилиндров), эритроцитурия (эритроциты как свежие, так и выщелоченные), лейкоцитурия, протеинурия от 0,5 до 2 г/м2/сут (слабая (до 1 г/сут) или умеренная протеинурия (до 2 г/сут)) данные изменения входят в мочевой синдром.

Функциональное исследование почек : проба Реберга–Тареева снижение клубочковой фильтрации. Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражает динамику заболевания, его активность, течение, процессы выздоровления . Проба Зимницкого, б/х: креатинин, мочевина, калий (функциональные пробы не изменены при не осложненном нефритическом синдроме ).

Иммунологический анализ крови выявляет повышенное содержание JgG, Jg M, редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам стрептококка. Гипокомплементемия (содержание СЗ) - 83% случаев.

Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови).

Инструментальные

УЗИ почек : размеры почек увеличены или не изменены, эхогенность снижена.

Биопсия почек : Биопсия с последующим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим нефритом, в том числе и при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для острого гломерулонефрита характерны следующие морфологические данные: картина диффузного пролиферативного эндокапилярного гломерулонефрита, инфильтрация почечных клубочков нетрофилами и моноцитами, электронно-плотные депозиты иммунных комплексов и. т.д.

Сканирование почек : Снижение поглащения изотопа.

ЭКГ : изменения разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных изменений. Часто наблюдается низкий вольтаж, удлинение интервала Р-Q, двуфазност и уплощение зубца Т, смещение интервала S–T, перегрузку
левого желудочка и возможно нарушения ритма.
Глазное дно: сужение артерий, расширение вен, признаки отека соска зрительного нерва.

ЭХО-КГ : признаки артериальной гипертензии.

Синдром почечной артериальной гипертензии

Это состояние, при котором систолическое давление превышает 140, а диастолическое - 90 мм рт. ст., возникающие в результате различных патологических процессов в почках и МВП.

Виды:

Вазоренальная (или реноваскулярная)

· Атеросклероз почечной артерии

· Фибромускулярная дисплазия почечной артерии

· Аномалии строения почечных артерий

· Васкулит с поражением почечных артерий

· Тромбоз почечной артерии

· Сдавление почечных артерий

Ренопаренхиматозная

· Гломерулонефрит

· Пиелонефрит

· Амилоидоз почек

· Нефропатия беременных

· Диабетическая нефропатия

· Другие заболевания почек

САГ, связанные с нарушениями уродинамики (оттока мочи), так называемая "урологическая АГ " (мочекаменная болезнь, врожденные пороки почек, гидронефроз, аденома простаты, рефлюкс-нефропатия и др.);

Смешанные гипертензии.

Их возникновение связано как с поражением самой почечной ткани, так и с нарушением проходимости сосудов почек (нефроптоз, опухоли и кисты почек, сочетание врожденных аномалий почек и их сосудов и др.).

Основные патогенетические механизмы:

І активация прессорных систем РААС

· Усиленная выработка ренина ЮГА почек при ишемии

· Активация РААС

· Периферический артериолоспазм

· Повышенная выработка альдостерона

· Задержка натрия и воды

ІІ задержка воды и накопление Na (накопление Na в стенках сосудов ведет к отеку стенки, повышению чувствительности сосудистой стенки к КА и повышению ОПСС)

ІІІ угнетение депрессорных систем снижение синтеза в почках периферических вазодилататоров (кинины, простагландины)

Клиническая картина.

Симптомы повышения АД неспецифичны. Наиболее характерными жалобами больных ГБ являются:

- со стороны сердца:

боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Моет отмечаться стенокардия вследствие уско­ренного развития атеросклероза , резкая загрудинная боль при расслоении аорты, одышка и другие признаки острой и хронической сердечной недостаточности;

- со стороны головного мозга:

головные боли различного характера и генеза; головокружения, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быстрая утомляемость, периодически возникающую слабость, подавленность настроения; мелькание “мушек” перед глазами и другие признаки нарушения зрения, снижение работоспособности;

- со стороны почек:

отеки на лице в утренние часы, гематурия и никтурия, симптомы, связанные с развитием ХПН;

К жалобам, связанным с основным заболева­нием, в случаях симптоматической почечной артериальной гипертензии можно отнести:

отеки на лице, боли в поясничной области, гематурия, никтурия, почечная колика – при заболеваниях почек и МВП.

резкую мышечную слабость, полидипсию, полиурию, парестерии и судороги при первичном гиперальдостеронизме – при патологии надпочечников ;

эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома ) –при патологии надпочечников;

Общий осмотр.

Положение больного у большинства пациентов активное .

У сравнительно небольшой части пациентов, как правило, на поздних стадиях заболевания, выявляется положение ортопноэ , которое, наряду с учащенным дыханием (тахипноэ) или удушьем, влажными хрипами в легких, свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности . Чаще она развивается после перенесенного ИМ или во время осложненного гипертонического криза с необычно высоким подъемом АД и перегрузкой ЛЖ.

Цвет кожи бледный, при ХПН с желтоватым оттенком за счет накопления в коже урохромов

Facies nephritica - - круглое, одутловатое, отечное лицо и веки, узкие глазные щели

Периферические отеки , бледные, мягкие, подвижные.

Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Верхушечный толчок и границы сердца не изменены, формирование концентрической гипертрофия миокарда ЛЖ приводит к увеличению силы верхушечного толчка. Его локализация, так же как и левая граница относительной тупости сердца, длительное время могут почти не изменяться, пока не наступит дилатация ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)

Прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ЛЖ сопровождается значительной (миогенной) дилатацией Л Ж. Усиленный верхушечный толчок при этом смещается влево и становится разлитым . Влево смещается и левая граница относительной тупости сердца.

При перкуссии иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II межреберье , обусловленное расширением аорты, ее удлинением и разворотом , характерными для многих больных ГБ.

Аускультация сердца

I тон сердца. В начальных стадиях заболевания, характеризующийся достаточно высокой скоростью сокращения миокарда ЛЖ, а его гипертрофия выражена умеренно, как правило, выявляется громкий I тон сердца . По мере прогрессирующего увеличения массы миокарда ЛЖ, развития дилатации ЛЖ и возникновением относительной недостаточности митрального клапана происходит заметное уменьшение громкости I тона , обусловленное снижением скорости изоволюмического сокращения ЛЖ. В составе I тона начинают преобладать низкочастотные компоненты, и он приобретает характер “глухого” тона.

II тон сердца акцентуирован на аорте , что объясняется прежде всего высоким уровнем АД .

Дополнительные тоны . Гипертрофия миокарда ЛЖ закономерно сопровождается более или менее выраженной его диастолической дисфункцией . Последняя, как известно, сопровождается значительным замедлением раннего наполнения желудочка (в фазу быстрого наполнения) и увеличением предсердной фракции наполнения (систола предсердий). В результате в начальных стадиях болезни на верхушке нередко выслушивается патологический IV тон сердца .

В дальнейшем, когда происходит снижение сократимости ЛЖ, развивается его систолическая дисфункция и выраженная дилатация ЛЖ , на верхушке определяется патологический III тон сердца , связанный с объемной перегрузкой желудочка, характерной для поздних стадий болезни.

Шум. Функциональный систолический шум на аорте (II межреберье справа от грудины) - довольно частая находка у больных ГБ. Шум связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке , что сопровождается турбулентным током крови.

Если систолический шум выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область и сочетается с ослаблением I тона и увеличением размеров ЛП, речь идет об относительной недостаточности митрального клапана .

Артериальный пульс

Артериальный пульс при СПАГ редкий, регулярный, полный, напряженный, большой.

Нередко выявляется тахикардия и аритмии (в стадию декомпенсации ЛЖ, а также вследствие развития электролитных нарушений).

Артериальное давление

Измерение АД имеет ключевое значение в диагностике СПАГ. АГ диагностируется при АД выше 140/90 мм. рт. ст. Характерно стойкое повышение диастолического давления, злокачественное течение гипертензии с высокими цифрами АД.

Исследование почек необходимо, прежде всего, для исключения некоторых симптоматических (почечных) АГ. Метод пальпации почек в некоторых случаях позволяет обнаружить увеличение почек (поликистоз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, осложненная гидронефрозом и др.).

Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку , обусловленный их стенозом, что дает повод для более углубленного исследования больного на предмет реноваскулярной АГ.

Неврологическое исследование. Проводя общий осмотр больного ГБ, всегда следует помнить о необходимости выявления очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, сглаженность носогубной складки, девиация языка, патологические рефлексы, нистагм и др.).

Данные дополнительных методов исследования.

ЭКГ:

ЭХО-КГ: признаки гипертрофии ЛЖ

Рентгенография ОГК: признаки гипертрофии левого желудочка

Суточное мониторирование АД: АДс≥140 мм рт. ст., АДд≥90 мм рт. ст.

Дуплексное исследование почечных артерий:

Ангиография почечных артерий: признаки стеноза почечных артерий

Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия (сужение артерий, расширение вен)

Дополнительные методы, позволяющие уточнить генез симптоматической артериальной гипертензии. При подозрении на почечную симптоматическую АГ необходимо проведение дополнительных методов исследования, направленных на выявление патологии почек.

Синдром почечной эклампсии

Это (eclampsia - греч. вспышка, внезапное возникновение) судорожный синдром.

Факторы риска

· Отечный синдром

· Симптоматическая почечная артериальная гипертензия

Способствуют развитию:

· Гиперволемического отека головного мозга

· Повышение внутричерепного давления

Причины:

· Гломерулонефрит

· Нефропатия беременных

Клиническая картина.

Преэклампсия: характерен церебральный синдром обусловлен отеком головного мозга, его характерные проявления: головная боль , тошнота рвота , туман перед глазами, снижение или ухудшение зрения . Повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство: понижение слуха, бессонница , сонливость, вялость .

Крайнее проявление церебрального синдрома – ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия ). Приступ эклампсии провоцируется громким звуком, ярким светом и другими внешними воздействиями.

Основные симптомы эклампсии: после вскрикивания или шумного глубокого вдоха появляются вначале тонические, а затем клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры и диафрагмы; полная потеря сознания; цианоз лица и шеи; набухание шейных вен зрачки широкие, изо рта вытекает пена, дыхание шумное, пульс редкий, артериальное давление высокое.

Объективные данные:

Сознание при преэклампсии заторможенное,

при эклампсии сознание отсутствует, положение пассивное

Бледность кожи

Отечность лица, конечностей, туловища

Тонические и клинические судороги

Язык прикушен

Пена изо рта

Набухание яремных вен

Твердые глазные яблоки

Зрачки расширены, не реагируют на свет

Шумное редкое дыхание, дыхание Куссмауля (как следствие высокого ВЧД и отека головного мозга)

Высокое АД

Брадикардия (как следствие высокого ВЧД и отека головного мозга)

Данные дополнительных методов исследования

ОАК: в пределах нормы или гипохромная анемия, связанная с основным заболеванием, ускорение СОЭ

ОАМ: протеинурия, высокая плотность мочи, гиалиновые цилиндры

Измерение АД: высокое АД

ЭКГ: признаки перегрузки ЛЖ и брадикардия

Исследование глазного дна: застойный диск зрительного нерва, отек соска зрительного нерва

Спинномозговая пункция: повышенное давление

Почечная эклампсия – это синдром при котором человек, имеющий проблемы с почками, теряет сознание, возможно, с судорогами из-за спазмов в головном мозге. Подобный симптом, встречается редко, но возможен при остром течении заболеваний почек, например, таких, как нефрит или токсикоз во время беременности.

Проявляется она во время повышенного артериального давления с отёками. Сопровождая такими симптомами, как судороги и обморок.

Что это

Эклампсия – серьезное заболевание и осложнение преэклампсии. Это редкое, опасное состояние, при котором повышается кровяное давление, что приводит к судорогам, в том числе во время беременности. Приступы – это периоды нарушения мозговой активности, при которых может возникать усталость, снижение бдительности и судороги.

Эклампсия поражает примерно 1 из 200 женщин с преэклампсией. Данная патология может возникать, даже если ранее отсутствовали судороги и подобные мозговые нарушения.

Причины

Почечная эклампсия, часто следует за преэклампсией, которая характеризуется высоким кровяным давлением после двадцатой недели беременности или при проблемах с почками и наличием белка в моче. Если преэклампсия возникает часто, то со временем она может перейти в более тяжёлую форму, называемой почечной эклампсией, которая серьёзно влияет на мозг, тем самым вызывая приступы.

Исследователи не могут выяснить почему именно возникает почечная преэклампсия, но имеют ряд причин, которые могут спровоцировать её переход в осложнение – эклампсию. Среди них:

1. Высокое кровяное давление . Давление в сосудах повышается настолько, что они могут повреждаться и как следствие, ограничивать кровоток. Впоследствии, это приводит к отёку в кровеносных сосудах головы, что мешает нормальному функционированию мозга, в результате появляются судороги.
2. Протеинурия . Преэклампсия обычно влияет на функции почек. Белок в моче – показатель этого. В норме, почки фильтруют отходы из крови и выводят их с мочой. Тем не менее почки могут пытаться сохранить часть питательных веществ в крови, таких как белок. Если же фильтры почек повреждены, белок может просачиваться сквозь них и выделятся в моче.

Это основные причины, которые могут повлиять на возникновение, такое тяжёлого и опасного заболевания как почечная эклампсия. Но существуют и факторы риска, которые могут повлиять на возникновение этой болезни:

• Хроническая гипертония.
• Головные боли.
• Возраст до 20 и после 35.
• Беременность близнецами.
• Недоедание.
• Диабет.

Клиническая картина

Преэклампсия и эклампсия имеют сходные симптомы, однако характер их проявления различается по интенсивности и продолжительности. Эти симптомы могут быть также симптомами других заболеваний, например диабета или заболевания почек. Клиническим проявлением эклампсии считается:

• Отёк лица и рук.
• Головные боли.
• Резкая прибавка в весе.
• Тошнота и рвота.
• Проблемы со зрением.
• Затруднённое мочеиспускание.

Данные симптомы могут проявляться постоянно, есть и те, которые приходят с периодичностью:

• Судороги.
• Обморок.
• Боли в мышцах.
• Боль в животе в верхнем квадрате справа.

Диагностика

Для правильного назначения лечения, необходимо грамотная диагностика выявления болезни. Врач должен назначить ряд исследований для подтверждения диагноза и выяснения причин тех или иных симптомов. К основным диагностическим мероприятиям относят осмотр и опрос, а исследования включают в себя:

1. Анализ крови . Проводят не только общий анализ крови, но и биохимический, чтобы оценить комплексное состояние организма. В этот тест должен обязательно входить гематокрит, который измеряет количество красных кровяных телец в крови, количество тромбоцитов, чтобы узнать свёртываемость крови. Также анализ крови поможет изучить функцию почек и печени.
2. Анализ на креатинин . Креатинин – это продукт отработки, который образуется в мышцах. В норме, почки фильтруют большую часть креатинина в крови, но если они повреждены, избыток его остаётся в крови.
3. Анализ мочи . Анализ мочи назначается для того, чтобы проверить наличие белка в ней, который является одним из показателей поражения почки и наличия эклампсии.

Лечение

Единственный способ лечения почечной эклампсии — это вылечить основное заболевание. Если это проблемы с почками, то нужно лечить их, если причиной стала беременность, то нужно просто родить.

Медикаментозное лечение направлено на устранение симптомов, таких как снижение артериального давления. Если состояние угрожает жизни возможна госпитализация для выяснения сопутствующих заболеваний и причин возникновения симптомов.

Также существуют лекарственные препараты для предотвращения судорог. Они принимаются вместе с препаратами для снижения давления, и аспирином в небольших дозировках.

Возможно, придётся пересмотреть взгляды на питание, добавить в пищу больше витаминов и минералов, таких как кальций.

Решающее значение для лечения почечной эклампсии имеет правильное выполнение всех предписаний врача и соблюдение диеты. При надлежащем уходе и контроле заболевания, оно не будет приносить дискомфорт в жизни.

Последствия и осложнения

При контроле заболевания осложнений не должно возникнуть, однако, если не лечить болезнь, она может привести к таким тяжёлым последствиям как инвалидность из-за поражения мозга. Также, оно может вызвать отёк мозга, который является критическим состоянием, что впоследствии может привести к летальному исходу и требует срочной госпитализации. К основным последствиям почечной эклампсии относятся:

1. Поражение почек с потерей функции фильтрации.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы, возможные инфаркты в следствии закупорки сосудов тромбами.
3. Разрушение нервной системы, вследствие гипоксии мозг.
4. Развитие эндокринных заболеваний.

Если эклампсия возникает во время беременности, то это может вызвать ряд последствий для ребёнка из-за нарушения кровотока, проявляющегося у плода асфиксией и впоследствии высоким риском заболеваемости. Все эти осложнения можно избежать, если следовать рекомендациям врача, а также при первых признаках обращаться за медицинской помощью.