Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Диагностика и дифференциальная диагностика рака печени
При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.
Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две - малоспецифичные тесты).
Методы, характеризующие функциональное со
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.
Показатели, указывающие на раковую интокси
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лабораторные тесты, характерные или специ
фичные для рака печени.
В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соединений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологические индикаторы опухоли, которые могут быть выявлены в сыворотке крови и других жидкостях человеческого организма. Синтез опухолевых маркеров обусловлен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной экспрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрессия генома - одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормонов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие метаболиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях - со степенью злокачественности.
Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыворотке крови больного гепатоцеллюлярным раком.
АФП - гликопротеин, в структурно-функциональном отношении имеет сходство с альбумином. АФП отличается от альбумина содержанием небольшого количества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточным мешком, вторично - желудочно-кишечным трактом эмбриона.
В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.
Большая эффективность использования опухолевых маркеров может быть достигнута путем комбинации разных тестов.
Инструментальные методы исследования при опухолях печени. Ультразвуковые исследования. Внедрение в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового исследования значительно расширило возможности диагностики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глубине паренхимы.
Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства больных определяется увеличение размеров печени, деформация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосудов. Расположение опухоли в воротах печени или в непосредственной близости от них сопровождается расширением внутрипеченочных желчных ходов, что клинически проявяляется развитием желтухи.
Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является наличие округлой формы эхогенного образования с неровными краями, склонного к диффузной инфильтрации.
Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещенные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При помощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность накопления радиоизотопа.
Ангиография. Для диагностики болезней печени используют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контрастное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы относятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.
Крупные метастазы или первичная опухоль, располагающиеся в центральных отделах печени, выявляются в виде больших, округлых аваскулярных зон, по периферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-
ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.
Селективная артериография оказывается весьма информативной в диагностике опухолей, так как кровоснабжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осуществляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных артериальных ветвей и образование сосудистой зоны в области узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковидными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».
Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоретически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаметре. Когда показатель поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозначают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хорошо видна.
Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной паренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плотностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развиваются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.
Метастатический рак печени на компьютерных томограммах выявляется в виде множественных округлых образований пониженной плотности, располагающихся в различных отделах печени. Они могут быть либо с четкими контурами, либо постепенно переходящими в паренхиму печени,
Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапароскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется биопсия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.
Лапароскопическая картина первичного рака печени: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной печени, или как множественные узлы различных размеров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Значительно реже первичный рак имеет инфильтрирующий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная биопсия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы
чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при наличии желтухи - зеленоватый оттенок на фоне основного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выделяются на фоне паренхимы печени.
Раковые узлы, растущие из глубины печени, приподнимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и толщины ткани печени.
Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от паренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.
При развитии цирроза в рак на фоне узлов регенерации видны объемные образования различных размеров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по периферии. Биопсию следует проводить в различная участках печени.
12.8.1.7. Лечение рака печени
Лечение рака печени подразделяется на хирургическое, консервативное и комбинированное.
Хирургическое лечение. Следует отметить, что хирургическое удаление опухоли - чаще анатомическая резекция печени - является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирургическому методу относят:
I. Радикальные операции.
1. Резекция печени:
а) правосторонняя гемигепатэктомия;
б) правосторонняя расширенная гемигепатэк
томия (удаление «классической» правой до
ли печени, правосторонняя лобэктомия);
в) левосторонняя гемигепатэктомия;
г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто
мия;
д) левосторонняя кавальная лобэктомия - ис
сечение левой «классической» доли.
2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере
садкой печени.
II. Паллиативные операции.
Резекции печени любого типа с заведомым оста
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).
а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.
3. Операции, направленные на ликвидацию ослож
нений:
а) операции при распаде, разрыве и кровоте
чении;
б) желчеотводящие операции при механиче
ской желтухе.
4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:
а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе
чени;
б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе
чени;
в) перфузия печени.
5. Локальные инъекции алкоголя.
Показанием для хирургического лечения рака печени являются солитарные узлы, располагающиеся в одной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфатических узлов только в воротах печени и при удовлетворительном общем состоянии больного.
Паллиативные методы лечения. К сожалению, радикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда резекция часто уже невозможна из-за распространенности опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недостаточного функционального резерва оставшейся неповрежденной части печени. Для этой группы пациентов возможно лишь паллиативное лечение.
В качестве паллиативного лечения исследованы химиотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммунотерапия, гормональная терапия и криохирургия. Описаны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.
Консервативнее лечение. К консервативной терапии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая терапия.
Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лечение и прогноз массивных опухолей, однако первичной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.
Для химиотерапии рака печени используется большое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.
Лучевая терапия. Мнения об эффективности лучевой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изменять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружающие ткани и органы, что заставляет снижать дозу лучевой нагрузки.
12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярная карцинома - одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При естественном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Европе- 15 нед. однолетняя выживаемость - 13%. При
асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме диаметром менее 3 см естественное течение менее неблагоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя выживаемость составила 44-55%, 3-летняя - 13%.
Наиболее часто дифференциальный диагноз при этом заболевании приходится проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, инфекционными гранулемами (туберкулёз, склерома, сифилис) и пахидермиями.
Папиллома гортани
Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.
Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%).
Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.
При дискератозе, проявляющемся в виде беловатых наслоений на участке слизистой оболочки с пахидермией, и особенно при лейкокератозе по истинной голосовой связки, установить верный диагноз можно только посредством проведения биопсии и систематического наблюдения.
Перихондрит
Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.
Часто неправильный диагноз является следствием несовпадения клинической картины развития патологии с данными, полученными при гистологическом исследовании: клиника свидетельствует о типичной картине рака, а гистологическое исследование о туберкулезе, или наоборот: клинически – туберкулёз, а гистология говорит о раке. Ещё сложнее диагностировать развитие рака у пациента, страдающего от туберкулёза.
Туберкулез
При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение – в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.
В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый.
Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.
Сифилис
Значительные проблемы могут иметь место при дифференциальной диагностике рака гортани и сифилиса. Для гуммозного сифилиса считаются характерными ярко-красные язвы, гладкая поверхность инфильтрата, сальное дно и глубоко подрытые края. Но, к сожалению, указанные признаки далеко не всегда отчётливо выражены. Слабые болевые ощущения при глотании, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом анамнез, положительная реакция Вассермана и наличие прочих признаков сифилиса в некоторой степени облегчают постановку диагноза.
Также этому способствует быстрое рубцевание язвы при проведении пробного курса противосифилитического лечения. Тем не менее, отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность проведённого противосифилитического лечения не являются однозначным свидетельством отсутствия сифилиса. В ряде случаев перихондрит, возникающий при распаде гуммы, также может затруднить постановку диагноза. Важно учитывать, что сифилитические рубцы часто служат почвой для развития онкологического процесса. Решить эту сложную задачу может помочь только проведение повторной биопсии.
Склерома
Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.
Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.
Материал оказался полезным?
Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:
1. Отличить раковую опухоль от других патологических процессов.
2. Выявить раковую опухоль при одновременном наличии других патологических процессов.
3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.
Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.
Однако полностью полагаться на результат гистологического исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опухоли.
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
1. Воспалительные процессы: воспалительный инфильтрат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализованный колит), сифилис, другие воспалительные заболевания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).
2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсинчатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.
3. Опухоли и заболевания близко расположенных органов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспаление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желудка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.
Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хроническая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При воспалительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купола слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяженность поражения без нарушения проходимости.
При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клинической картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух заполняет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хорошо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширенными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.
Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.
Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.
Туберкулема может развиваться в любом отделе ободочной кишки, но наиболее часто опухолевидный туберкулез развивается в слепой.
Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходимости.
Течение болезни длительное, до нескольких лет. Туберкулезный процесс со слепой кишки может распространяться на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль располагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро
вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.
Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.
В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.
Для дифференциального диагноза иногда рекомендуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.
Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает слепую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке становится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг
чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.
При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизистая оболочка без изменений, отмечается симптом наружного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присоединяется рак.
Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не представляет трудностей для диагностики, так как клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспалительный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохранен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообразной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.
Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.
Язвенный и спастический колит. Воспалительные процессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают видны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечаться отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспалительного процесса возможно развитие рака.
Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычайно редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поражается на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непроходимости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положительных серологических реакций. Однако сифилис обычных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окончательно решить вопрос поможет гистологическое исследование при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.
Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изменения ободочной кишки часто принимают за злокачественные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.
Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.
Длительный период заболевания, продолжительные ремиссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биопсией помогают в решении вопроса.
Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.
Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки .
Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачественные карциноиды близки к аденокарциномам.
По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.
Долгое время карциноид относили к доброкачественным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные признаки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].
Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологическая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой оболочки), что практически невозможно провести дифференциальную диагностику этим методом.
По мере накопления наблюдений выявился своеобразный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появлении поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапана с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве продуцируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачественного карциноида или его метастазов .
Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегнации серебром по методу Массона - Фонтана в виде мелких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоцитах [Пухальская Е. Ч., 1979].
Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического течения в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материала, взятого при колоноскопии.
Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим новообразованиям этого органа. Дифференциальная диагностика между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.
Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описанных различными авторами 106 случаев у 86 больных саркома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную ободочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисходящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.
По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микросаркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвычайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.
В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную
оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стенки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами саркомы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще
ния с соседними тканями бывают редко. Возможно прорастание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.
Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентрическое сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвлении на фоне измененных складок и дефекта наполнения видны глубокие ниши.
При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и только после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.
К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.
Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.
В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опухоли бывают внутренними и наружными. Внутренние растут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выраженную ножку, но чаще липомы сидят на широком основании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.
Клинически эти опухоли могут ничем себя не проявлять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом заполнении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании
дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачественные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нарушен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истончаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.
Дефект наполнения распластывается при сильном нажатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.
Клинически важным для дифференциальной диагностики рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.
Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.
Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный выход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.
В противоположность раку процесс начинается со стороны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все оболочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходимость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].
Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна цикличность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, которые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструации в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кровотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполнения, который в отличие от рака имеет более ровные контуры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоскопическая картина: слизистая оболочка кишки без изменений или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании клинических данных и подтвержден гистологическим исследованием.
Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.
Все эти заболевания могут создать известные дифференциально-диагностические трудности.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика рака желудка и рака поперечной ободочной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результате гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.
Опухоль поджелудочной железы может быть установлена на основании ангиографии, ренгенологического исследования и колоноскопической картины.
В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симптом пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в дифференциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.
Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разрешить проблему, если имеется прорастание опухоли яичника в ректосигмоидный отдел или наоборот.
Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозримой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагностированы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расширенными сосудами на месте прорастания опухоли и усиление сосудистого рисунка. В этом же месте серозная оболочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.
При узловой форме видно бугристое образование белесоватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая полоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступными для осмотра являются опухоли, расположенные на задней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелкими белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотными бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными методами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).
В случаях наличия спаечного процесса и при прорастании опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по
косвенным признакам врач, проводящий исследование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить характер и локализацию патологического процесса.
Причины развития рака легких
1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.
- Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
- Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
- Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.
Стадии рака легких
T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.
Согласно этой классификации:
Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;
Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;
Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;
T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;
Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.
ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);
Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.
Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;
N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;
N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;
N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;
Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;
М0 - признаков отдаленных метастазов нет;
M1 - отдаленные метастазы.
Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.
Стадии рака легких
Стадия рака легких | Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)? |
1 стадия | Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке. |
2 стадия | Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке. |
3 стадия | Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д. |
4 стадия | 4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке. |
Клинико-анатомическая классификация рака легкого.
Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.
Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др
Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.
Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли
Различают следующие основные симптомы рака легких:
- Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
- Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
- Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
- Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
- Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
- Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
- Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
- Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Центральный рак
Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.
При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:
- Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
- Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
- Повышенная температура;
- Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
- Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
- Нарушения дыхания.
Физикальные симптомы зависят от изменений в легких
· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).
· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.
· . При локальной эмфиземе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.
· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.
Периферический рак
Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается.
Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.
Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.
К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.
Дифференциальная диагностика рака легкого
Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.
1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.
2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.
3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.
4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.
Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.
ДИАГНОСТИКА
Схема обследования больного.
· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.
· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.
· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.
· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.
· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;
· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.
· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.
Обязательные методы исследования:
- Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
- Рентгеновское исследование органов грудной клетки.
- Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
- Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
- Томография:
- в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
- в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
- в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
- прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.
- Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
- Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
- УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
- Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.
После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.
С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:
- Рентгенологические методы исследования.
- Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
- Диагностический пневмоторакс.
- Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
- Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
- Бронхография.
- КТ других органов.
- Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
- Чреспищеводное УЗИ.
- Хирургические методы.
- Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
- Парастернальная медиастинотомия.
- Медиастиноскопия.
- Диагностическая торакотомия.
- Диагностическая видеоторакоскопия.
- Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
- Пункция костного мозга.
- Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).
Прогноз при раке лёгкого
, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.
Лечение рака легких
Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.
1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.
2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.
3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.
Ситуационные задачи.
1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.
Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.
3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.
Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?
Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия
Похожая информация.
I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.
Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.
II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.
Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.
III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).
Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.
В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.
По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].