Подкожно жировая клетчатка: строение и функции. Исследование подкожно-жировой клетчатки

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Образование подкожного жирового слоя начинается на Vмесяце внутриутробного развития. В конце внутриутробного развития и в течении первого года жизни ребенка увеличение жировой ткани происходит главным образом за счёт жировых клеток. Систематическое перекармливание детей может привести к появлению чрезмерно большого числа адипозоцитов, что служит причиной наиболее стойких и тяжелых форм ожирения. У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань отличается рядом особенностей:

1. Жировые клетки мельче и содержат ядра; с течением времени жировые клетки увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются.

2. Отношение подкожного жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослых, что объясняет округлые формы их тела.

3. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появляются только к 5-7 годам и в основном в период полового созревания. Этим объясняется легкая смещаемость внутренних органов (например, почек).

4. Особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является сохранение в ней участков ткани эмбрионального характера, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.

Наличие скоплений бурой жировой ткани является существенной особенностью подкожного жирового слоя у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни. Этот жир интенсивно дифференцируется и накапливается с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой жировой ткани многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами, богатством клеток митохондриями. У доношенного новорожденного общее количество бурой жировой ткани составляет от 30 до 80 г или 1-3 % от всей массы тела. Наибольшие скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и зобной желез, в аксиллярной области, супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Меньшие по размеру участки расположены в межлопаточном пространстве, в зонах трапециевидной и дельтовидной мышц, а также вокруг маги­стральных сосудов. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражения происходит выделение гормона симпатических окончаний норэпинефрина, прямо действующего на метаболизм бурой жировой ткани. Результатом действия является гидролиз триглицеридов и окисление освобождающихся жирных кислот до углекислоты и воды со значительным освобождением тепла. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребёнка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1 - 2 дней. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезнет белая жировая ткань, и только при больших сроках и степенях голодания - бурая. Поэтому у дистрофированных детей резко увеличивается склонность к охлаждению. Глубоконедоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревание. К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. В этих областях жировой слой достигает максимального развития к 6-й неделе, на животе - к 4 –6-му месяцу. Его исчезновение в случае заболевания происходит в обратном порядке, т. е. сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице.

С возрастом происходят и изменения состава жировой ткани. У новорожденного на собственно жир приходится только 35,5%, к первому году жир составляетуже 56%, а у взрослых - от 60 до 90% состава жировой ткани. Изменяются и соотношения различных компонентов самого жира.

Определение количества жира в организме имеет диагностическое значение. У детей о количестве жировой ткани судят либо исходя из соотношений длины и массы тела, либо по толщине складок кожи.

Имеются существенные различия в содержании жировой ткани у мальчиков и девочек. Особенно резко они выражены при достижении ими половой зрелости. Так, у девочек малая выраженность мышечного рельефа тела и огруглость форм объясняются тем, что более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков подкожный жировой слой составляет только около 50% общей жировой массы тела.

При осмотре ребенка важно оценить развитие и величину подкожно-жирового слоя:

уменьшение - гипотрофия;

увеличение - ожирение;

паратрофия – хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующее избыточным или нормальным весом тала и гидролабильностью тканей.(Г. Финкельштейн)

ожирение называют заболевание, основным признаком которого является повышенное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах организма, что приводит к избыточной массе тела, превышающей нормальную на 10% и более.

а также как он распределен:

1.Отложение подкожно-жирового слоя в области лица, живота, бедер – Иценко-Кушинга (болезнь или синдром). Гипотериозе, при некоторых формах сахарного диабета (синдром Мориака), гиперинсулинизме, гипофизарном нанизме, при наследственных заболеваниях (синдроме Лоренса –Муна-Барде-Бидля, синдроме Прадера-Вилли, гликогенозах).

2. Локальное увеличение подкожно-жирового слоя при липомах.

3. Локальный отек шеи - при дифтерии.

Это один из самых простых и популярных методов определения процента жира, который практикуют во всём мире. Этот метод измерения принято называть калиперометрией . Метод довольно прост — нужно измерить толщину складок кожи в определённых местах тела при помощи калипера — специального прибора. Затем, используя полученные значения, по специальным формулам можно легко определить общее содержание жира в организме.

Калипер — специальный прибор для измерения толщины кожной складки.

Данный метод основывается на том, что часть имеющегося жира в человеке — подкожный жир. И, как правило, зная сколько в организме подкожного жира можно с легкостью рассчитать и остальной внутренний жир. Если измерения производить верно, в нужных местах, то погрешность вычислений составляет не более 4-5%.

Как производить измерения:

Для того, чтобы получить наиболее точный результат, нужно произвести измерения в четырёх местах.

1. Измеряем толщину жировой складки на плече в районе трицепса. Смотрите на картинке. Очень важно, чтобы место измерения было равно удалено от локтевого сустава и плечевого сустава.

2. Производим измерения на бицепсе, т.е. на противоположной стороне руки от предыдущего измерения.

3. Производим измерение на лопатке. А точнее делаем защип чуть ниже любой из лопаток. Здесь кожу следует защипывать под углом в 45 градусов к вертикали таким образом, чтобы кожная складка была направлена по линии, соединяющей шейные позвонки и бока. Естественно, для подобного измерения вам будет нужен помощник.

4. Измеряем жировую складку на талии на уровне пупка, где больше всего жира.

Полученные результаты суммируем и узнаём процент подкожного жира в таблице, расположенной ниже.

Какой процент жировой ткани является нормой?

Измерение предпочтительнее проводить на правой половине тела.

Не следует проводить измерения в местах с повреждениями кожного покрова.

Проводите измерения на сухой и чистой коже.

После физических нагрузок или сауны толщина кожной складки увеличивается за счёт скопления жидкостей под кожей. Это неизбежно приведёт к неправильному неверному результату измерений. Очень важно правильно захватывать складки, иначе, захватив одну и ту же складку несколько раз, Вы можете получить несколько различных значений.

Но и у этого метода, конечно есть свои «минусы».

Во-первых , чтобы точность измерений была выше, проводить измерения следует опытный специалист. Особенно это касается случаев, когда довольно сложно измерить толщину складки в связи с чрезмерно плотными тканями или толстой кожей, или у людей с очень сильно превышенной массой тела или мышечной массой.

Во-вторых , довольно большой минус этого метода — это отсутствие возможности протестировать себя самостоятельно, т.к. проверить толщину кожной складки под лопаткой без помощи другого человека практически невозможно. Существует «упрощённая» методика измерения процента жира с помощью калипера, в которой результаты вычисляются лишь по результатам одного измерения на животе. Но результаты таких измерений будут иметь очень высокую погрешность (до 15%). Поэтому смысла в таких измерениях нет никакого.

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипотала- мо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,
на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубо­кая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкож­ную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравно­мерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину под­кожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.

Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее со­держание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.

При пальпации следует обращать внима­ние и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отлича­ется тем, что в первом случае при надав­ливании образуется углубление, которое по­степенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечно­стях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области го­лени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не обра­зуется.

Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания боль­шим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и ука­зательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жи­рового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное рас­пределение подкожного жирового слоя.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в последователь­ности:

На животе - уровень пупка

На груди - у края грудной клетки, по передней аксилярной линии

На спине - под лопатками

на конечностях - на внутренней задней поверхностях бедра и плеча

Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.

	Возраст в годах
	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки

Сумма толщины 4 складок кожи у мальчиков 7 – 15 лет.

Центили	Возраст в годах

Сумма толщины 4 складок кожи у девочек 7 – 14лет.

Центили	Возраст в годах

При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу организма

В настоящее время оценка толщины подкожного жирового слоя про­водится по центильным таблицам.

При голодании ребенок худеет за счет уменьшения жира в организме. Стабильное перекармливание приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя - к ожирению. Об избыточности пи­тания говорит 20%-избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте, иногда ожирение сопровождается опереже­нием роста (макросомия). Врожденная общая липодистрофия характеризу­ется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полное отсутствие подкожного жирового слоя, несмотря на присутствие жировых клеток. Парциальная липодистрофия - способность к накоплению жировой ткани - теряется, например, только на лице, и сохраняется в дру­гих частях тела. Обструктивное апноэ в течение сна у детей, страдающих ожирением (во время вдоха в глотке создается отрицательное давление, во время сна мускулатура расслабляется, что способствует возникновению турбулентности воздушного потока и храпению). При конституциональном на­следственном ожирении у девочек появляется поликистоз яичников (уве­личение продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках).

Литература:

Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.

Пропедевтика детских болезней //А.В. Мазурин, И.М. Воронцов// М, 1985г.\

учебно-методическое пособие для студентов г. Ульяновск, 2003г.

Рецензент: Доцент А.П. Черданцев