Осмотр видимых слизистых. Осмотр слизистых оболочек Кожа, подкожная клетчатка

Страница 75 из 76

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника - один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких, Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинго- трахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное время. Особое внимание состоянию кожных покровов. Необходимо уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электрофорез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5-10 минут медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 5 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2-3 ч.

Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных - когда можно точно указать их количество, до необильных - при осмотре можно быстро подсчитать и обильных-не поддается подсчету. Размеры элементов" сыпи бывают от 1-2 мм до 10-15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной - звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут бьпь четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания- розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных - чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола - это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1-5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, паратифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5-10 мм, при крупнопятнистой - 11-20 мм. Пятна бывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Цвет этих элементов сыпи пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула - элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1-20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеолопапулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь - 5-20 мм.
Бугорок - бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел - ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6- 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15-20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает_пустула, которая обычно окружена воспалительным венчиком с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь - образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II-III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарлатиноподобной форме иерсиниоза. Пигментация - появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив - постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.

При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Вельского - Филатова - Коплика диаметром 1-2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты - пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского-Плаута-Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой ангиной, или симптомом других патологических процессов - инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя на близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского-Плаута-Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Хорошее состояние

Удовлетворительное состояние

Состояние тяжелое

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

- ВЛАЖНОСТЬ

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ

На груди – 1,5-2,0 см,

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

При оценке состояния мышечной системы у детей необходимо провести ОСМОТР, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица туловища, конечностей.

Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра. Определяется ТОНУС МЫШЦ , о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается нормальным, если мышцы при пальпации достаточно упругие; сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышены – мышцы тверды на ощупь. Кроме того, мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании или разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.

Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки. Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

При обследовании костной системы необходимо провести осмотр всех частей скелета (черепа грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. Затем в той же последовательности провести пальпацию.

При пальпации головы , положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.

Пальпируя большой родничок , необходимо определить его величину – расстояние между двумя противоположными сторонами, обратить внимание на состояние его краев, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления – для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно нагнутся вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.

СУСТАВЫ . Необходимо провести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе, местную температуру, окраску кожи, отечность мягких тканей.

В конце исследования костной системы измеряют окружность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой ленты.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.

ОСМОТР : При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых.

При осмотре лица уточните: свободно или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный – резкий, постоянный – переменный, появляется при перемени положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника – пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие отдышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.

ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ . Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенку.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В 1 МИН:

Новорожденные – 40-60,

1-ый и 2-ой год жизни – 30-35,

5-6 лет – 25-26,

7-10 лет – 18-20,

Старше 12 лет – 15-16.

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину – в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; передней – ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых – отвести руки слегка в сторону.

У старших детей применяют ОПОСРЕДОВАННУЮ перкуссию, у младших – НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.

Опосредованная перкуссия : средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.

Непосредственная перкуссия : средним пальцем правой руки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.

При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон:

над и под ключицами,

по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, опускаясь на одно межреберье вниз,

по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральными линиями. Палец-плессиметр во всех участках ребер становится по межреберьям, кроме межлопаточной и подмышечной областей. В межлопаточной области располагается параллельно позвоночнику, а подмышечной области – перпендикулярно, а затем параллельно ребрам.

У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.

При патологии возможно:

- УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука – когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.

- УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ, вплоть до КОРОБОКНОГО – появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема), над полостями.

АУСКУЛЬТАЦИЯ : проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положением ребенка, но если состояние тяжелое, можно и лежачем.

Аускультацию проводят в симметричных участках, в тех же, что и при сравнительной перкуссии.

Прежде всего, нужно определить характер дыхания:

В норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологических особенностей (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ ,

При патологических состояниях может выслушиваться:

а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ – если в альвеолы поступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов, ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).

б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) – оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.

в) БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – выдох прослушивается лучше вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, а норме выслушивается над гортанью, трахеей; при патологических состояниях можно выслушивать побочные звуковые явления – ХРИПЫ – они бывают сухие и влажные.

СУХИЕ – выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.

Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании терминальных отделом бронхиол).

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.

ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.

При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.

Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:

эритроциты 4,0-4,5х10 12 /л

гемоглобин (Нв) 120-140 г/л

лейкоциты 8,0-10,0х19 9 /л

тромбоциты 200-300х10 9 /л

СОЭ 7-8 мм в час

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.

Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ . Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:

1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,

2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,

3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,

4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ , с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

цвет соломенно-желтая,

прозрачность прозрачная

удельный вес от 1010 до 1025,

белок отсутствует или до 0,033 г/л

Микроскопия осадка

лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;

у девочек – до 5-7 в поле зрения;

эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;

цилиндры отсутствуют;

эпителий

плоский единичные клетки в поле зрения;

почечный отсутствует;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположительный диагноз поражения, то есть ведущий синдром. Если ребенок здоров – определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После сбора анамнеза поводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При проведении общего осмотра оценивается тяжесть состояния, сознание, настроение, положение ребенка.

Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3-4 лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Осмотр начинается с оценки общего состояния.

При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза. Различают:

Хорошее состояние – только в отношении здоровых детей.

Удовлетворительное состояние – отсутствие симптомов токсикоза – ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.

Состояние средней тяжести – умеренно выражен токсикоз – состояние сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, температура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или геперемированы, цианоз, отдышка после физической нагрузки или умерено, выражены в покое, тахикардия.

Состояние тяжелое – отмечается выраженный токсикоз – ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия, выраженная бледностью кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, отдышка в покое, резкая тахикардия.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключение об общем состоянии ребенка чаще всего можно только после полного обследования.

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

Помраченное – равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы;

Ступор – оцепенение: больной находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния отвечает на вопросы вяло, ответы неосмысленные;

Сопор – отупение: бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители;

Кома – глубокая спячка: полное отсутствие сознания, рефлексов; нет реакции на внешние раздражители.

Параллельно оценивается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, неустойчивое, подавленное).

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую пазу, совершать активные движения.

ПАССИВНОЕ: ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.

ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение.

После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить на кожные складки.

Прежде всего, оценивают ОКРАСКУ кожи и видимых слизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи, можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, цианоз (синюшность).

При осмотре определяется ЧИСТОТА кожи – наличие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, папула, пустула и др.), рубцов, кровоизлияний, расчесов, проявлений экссудативно-катарального диатеза и т.д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:

- ВЛАЖНОСТЬ – путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, пазовых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологиях могут быть сухость или повышенная влажность.

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ – для ее определения необходимо большими и указательными пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складка расправляется сразу, как только отняли пальцы, эластичность считается нормальной, если постепенно – сниженной. Эластичность кожи определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.

Представление о количестве и распределении ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.

Средние (нормальное) развитие – костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие – ясно контурикуются кости плечевого пояса.

Избыточное развитие – костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на равномерность распределения подкожно-жирового слоя.

Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку и определяют толщину полученной складки. В норме она равна:

На животе, на уровне пупка – 2,0-2,5 см,

На груди – 1,5-2,0 см,

На спине под лопатками – 1,5-2,0 см,

На внутренней стороне бедра – 3,0-4,0 см,

На внутренней поверхности плеча – не менее 1,5 см.

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ – проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой реки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.

ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

При осмотре нижнего века необходимо оттянуть его пальцами книзу, отметить окраску и наличие патологических изменений (отек, гиперемия, отделяемое).

При осмотре ПОЛОСТИ РТА следует обратить на состояние слизистых губ и полости рта, зубов, миндалин.

Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста иногда необходимо его фиксировать. Для этого помощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Обследующий должен находится справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние миндалин (гиперемия, налеты).

Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста, следует отнеси на самый конец обследования.

Окраска кожи и слизистых оболочек зависит от ряда факторов: количества восстановленного гемоглобина, эритроцитов, окрашивающих веществ (билирубин, меланин и др.), спазма сосудов и т.д.

Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя. Некоторые лекарственные средства (никотиновая кислота) вызывают преходящую гиперемию кожного покрова. Чрезмерное образование эритроцитов (эритремия) и повышение гемоглобина вызывают стойкую гиперемию кожи и слизистых оболочек.

Бледность кожи чаще всего связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов (анемия), гемоглобина, спазмом сосудов.

Синюшность кожи (цианоз) возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина: при нарушениях периферического кровообращения или газообмена в легких или при комбинации других факторов. Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает вследствие ряда легочных заболеваний (эмфизема легких, пневмосклероз, склероз легочной артерии, воспаление легких и др.), когда нарушается газообмен в легких и, как следствие, оксигенация крови. Периферический цианоз встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме, отдача кислорода тканям. Это ведет к нарастанию восстановленного гемоглобина в венозной крови и тем самым к появлению цианоза. Резкий цианоз может наблюдаться при врожденных пороках сердца, эмболии легочной артерии, эмфиземе легких, склерозе легочной артерии.

Желтушностъ кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновении их втолщу кожи. Увеличение количества билирубина в крови может быть следствием повреждения печеночных клеток при заболеваниях печени (хронические, острые гепатиты, циррозы печени). Количество желчного пигмента увеличивается при нарушениях оттока желчи по общему желчному протоку при желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Желтушность кожи возникает и от употребления некоторых лекарственных препаратов (акрихина, каротина, пикриновой кислоты и др.). В этих случаях слизистые оболочки не имеют желтушного окрашивания, а в крови содержание билирубина не увеличено.

При осмотре кожных покровов можно заметить пигментацию кожи, которая встречается и в норме и при заболеваниях. Пигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), но встречается и у здоровыхлюдей под воздействием солнечных лучей или ультрафиолетового облучения. При осмотре кожи могут быть отмечены отдельные очаги депигментации в виде белых участков на коже (витилиго) или меньших пятнышек. Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. Патологическая пигментация обусловлена отложением в коже пигмента меланина или железосодержащих пигментов (гемахроматоз).

При осмотре кожи выявляются родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы и др. Обязательно следует обращать внимание на волосяной покров тела. Наличие облысения или чрезмерный рост волосяного покрова тела у женщин (вирильный синдром) могут быть вызваны эндокринными расстройствами.

На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже); большие кровоизлияния (пурпура); зудящие красноватые пятна, вызванные аллергическими реакциями организма. Некоторые сыпи после себя оставляют шелушащиеся участки кожи. Мелкое шелушение характерно для коревой сыпи, крупнопластинчатое - для скарлатинозной.

При осмотре необходимо обращать внимание также на физическое состояние кожи: ее влажность или сухость, атрофию, состояние тургора. Нарушеннный обмен веществ, анемии могут вызвать изменения ногтей - повышенную ломкость, неправильную форму. Так, у больных с хроническими нагнои- тельными заболеваниями легких, врожденными пороками сердца ногти приобретают вид часового стекла. При осмотре кожи могут быть обнаружены отеки на лице (при заболеваниях почек), на нижних конечностях, пояснице, передней брюшной стенке (при заболеваниях сердца).

При оценке состояния кожи обращают внимание на следующие ее характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор.

ОКРАСКА КОЖИ здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как «обычного цвета ».

При патологии выделяют следующие разновидности окраски кожных покровов: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая и пр.

Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при анемии. Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).

Покраснение кожи (гиперемия ) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный. распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, при рожистом воспалении, а также у лиц, постоянно работающих на улице.

Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи. Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.

Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также - при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения и обусловливающих хроническую гипоксию.

В зависимости от причины возникновения, цианоз может быть центральным или периферическим. Центральный цианоз , который имеет распространенный характер и наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогрессирующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих случаях цианоз имеет легочное происхождение. Периферический цианоз наблюдается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями недостаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сердечное происхождение.

Для отличия центрального цианоза от периферического используют такой прием. Если при центральном (легочном) цианозе надавливать или растирать мочку уха, то она в течение короткого промежутка времени становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи. При периферическом цианозе сердечного происхождения мочка остается достаточно бледной в течение более длительного времени.

Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения избыточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи наблюдается обычно при недостаточности функции надпочечников (болезнь Аддисона); может быть у женщин, больных циррозом печени. Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кожные складки .

Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.

ВЛАЖНОСТЬ КОЖИ определяется визуально и при ощупывании. Нормальная кожа здорового человека имеет легкий блеск, гладкая и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании.

При повышенной влажности (гипергидрозе ) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острых лихорадочных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипогликемии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.

Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с признаками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается при сахарном диабете (повышение уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).

При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксантелазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.

Геморрагии (кожные кровоизлияния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализации. Возникают вследствие изменения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным образом, при заболеваниях крови, протекающих с явлениями геморрагического диатеза (болезнь Верльгофа), гемофилии, желтухах, ушибах.

«Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилляров, которые при надавливании исчезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. «Сосудистые звездочки» чаще располагаются на коже лица, рук, верхней половине туловища. Появляются они при циррозе печени, болезни Рандю-Ослера.

Ксантелазмы – образования восковидно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате нарушения липидного обмена. Наблю­даются при желтухах, атеросклерозе. Отложения холестерина в других областях тела носит название ксантом .

Кожные рубцы в виде линий (линейные рубцы) возникают после перенесенных операций в типичных местах. Белесоватые неглубокие рубчики на коже живота и бедер наблюдаются при выраженном ожирении, болезни Иценко-Куршинга и после беременности. Звездчатой формы рубцы остаются после заживления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.

Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогранулематозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота появляются при лекарственной непереносимости.

Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетической сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венерических заболеваний, лекарственной болезни.

Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надавливании, возникает вследствие местного расширения сосудов. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Крапивница – возвышающиеся над кожей уртикарные высыпания с небольшими волдырями в центре, напоминающие ожог крапивы, обычно сопровождаются зудом. Часто наблюдаются при лекарственной непереносимости.

Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызывающееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже - на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов.

Для исследования состояния кровеносных сосудов , особенно их повышенной ломкости, проверяют несколько симптомов:

1) симптом жгута (или симптом Кончаловского-Румпель-Лееде);

2) симптом щипка;

3) молоточковый симптом.

Для выявления симптома жгута резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча пациента. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Для исследования симптома щипка необходимо большим и указательным пальцами обеих рук захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди (лучше во втором межреберьи). Расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть не более 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка.

При выполнении молоточкового симптома в области грудины перкуссионным молоточком производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у больного. Симптом считается положительным при появлении на коже геморрагий.

К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма.

Исследование дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком тыльной стороны указательного пальца правой руки или рукояткой перкуссионного молоточка по коже груди и живота пациента. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или не разлитой).

ТУРГОР МЯГКИХ ТКАНЕЙ, т.е. степень их напряжения, ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. При сохраненном тургоре и эластичности – складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.

Сниженный тургор кожи, мягких тканей обусловлен потерей эластичности, вследствие чего кожа приобретает морщинистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.

К ПРИДАТКАМ КОЖИ относят ногти и волосы. Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и соответствует окраске кожных покровов.

Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблюдаются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофических процессах в организме.

Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, а также при циррозе печени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возникновения этого симптома сложен, связывают появление этого симптома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.

Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железодефицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (микседемой), у больных анемией.

Уплощенные ногти встречаются при акромегалии.

При оценке состояния волос , волосяного покрова определяют соответствие его полу и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения сохранившихся волос - ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. Эти изменения наблюдаются, главным образом, при ряде эндокринных заболеваний, инфантилизме, микседеме. Повышенное выпадение волос наблюдается при лучевой болезни, сифилисе (очаговое).

Далее следует приступить к ОСМОТРУ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, доступных визуальному исследованию. К ним относятся слизистые оболочки полости рта, глотки, а также конъюнктивы (слизистая оболочка глаза) и склер. При этом обращают внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов, сосудистый рисунок. Нормальная слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-розовую окраску, достаточно влажная, на ней отсутствуют какие-либо патологические изменения. Сосудистый рисунок не резко выражен.

Бледность слизистых оболочек и конъюнктив наблюдается при аортальных пороках сердца (вследствие недостаточного наполнения кровью сосудов), при спазме сосудов (охлаждение, страх, обморок). Резко выраженная бледность слизистых оболочек наблюдается при массивной кровопотере (анемиях).

Покраснение (гиперемия) слизистых оболочек обусловлено повышенным содержанием гемоглобина крови и наблюдается при эритремии, эритроцитозах различного происхождения (увеличенном содержании эритроцитов в крови), приеме некоторых сосудорасширяющих препаратов (нитриты). При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глаз наблюдается резкое ее покраснение (конъюнктивиты различного происхождения).

Мелкие кровоизлияния слизистой оболочки нижнего века глаз (пятна Лукина-Либмана ) наблюдаются при затяжном септическом эндокардите.

Появление большого количества мелких изъязвлений на слизистой оболочке полости рта (афты ) наблюдается при стоматитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Желтушное окрашивание слизистой оболочки полости рта, склер является признаком развивающейся желтухи, обусловленной повышенным содержанием уровня желчного пигмента - билирубина в крови.

Синюшное окрашивание слизистой губ (цианоз) наблюдается при дыхательной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения.

На внутренней поверхности щек при кори появляются мелкие просовидные голубовато-белые пятнышки, окруженные красным ободком (пятна Бельского-Филатова-Коплика ). Они обнаруживаются за 2-3 дня до появления кожной сыпи.

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчёсов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, при подкожных отёках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц : при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоёв кожи.

Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадке, приёме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).

Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает местный и диффузный (общий).

Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затруднённого оттока её (тромбофлебит, флеботромбоз).

Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях лёгких и сердца. Его по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный.

· Центральный бывает при хронических заболеваниях лёгких (эмфизема лёгких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах.

· Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щёки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым.

· Смешанный цианоз несёт в себе черты центрального и периферического.

Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают:

а) надпечёночными (гемолитическими) – вследствие усиленного распада эритроцитов (н-р, резус-конфликт) – лимонно-жёлтого цвета;

б) печёночными (паренхиматозными) – вследствие повреждения печёночных клеток при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени) – кирпично-красный;

в) подпечёночными (механическими, обтурационными) – вследствие нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, восполительные процессы желчевыводящих путей) – с зеленоватым оттенком.

Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Ложные желтухи – результат приёма больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго – депигментированные участки кожи.

Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи

Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.

Рубцы на коже : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).

Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь:

Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).