Синдромы поражения отдельных долей головного мозга

СОДЕРЖАНИЕ: Нейропсихологические Синдромы Поражения Затылочных Отделов Мозга Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами.

2. Нейропсихологические Синдромы Поражения Затылочных Отделов Мозга

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологического процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга. Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т. д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой ведущей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов. Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структурные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации. Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения. Единственное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннего зрительного игнорирования. В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объектов и даже в самостоятельном рисунке больного, т. е. при актуализации зрительных представлений. Видимый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование левой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка времени на часах и даже – чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зрения часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции. К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте. Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т. д. Характерно, что подобная симптоматика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полушария, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области. Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария у данного пациента. В-третьих, ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, т. е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства. Само название этого явления – "односторонняя пространственная агнозия" – подчеркивает его системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важно, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же нередко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значительной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование стимула – прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (игнорирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного; больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы, расположенные слева, при передвижении в пространстве и т. п. Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией. Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих. Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют другие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая. Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное". В обоих случаях, как указывает А. Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта. Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительного восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно видеть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т. е. объектов, образ которых отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предметной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препятствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти. Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем. При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно, что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к "живому – неживому", "опасному – неопасному", "теплому – холодному", "большому – маленькому", "голому – пушистому" и т. д. Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции. Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора). Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). Необходимо отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространственного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию. Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта по сравнению с предметом? Нам представляется, что восприятие лица, во-первых, детерминировано очень тонкими дифференцировками целостного объекта ("лица неясным выраженьем") при сходстве основных признаков (2 глаза, рот, нос, лоб и т. д.), которые анализу обычно не подлежат, если в лице все в порядке. Интерпретация нарушения лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью целостного восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оценивать ситуацию на шахматной доске в целом, что приводит к дезорганизации данной деятельности. Во-вторых, в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга. Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках. В заключение описания синдромов нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, несмотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение которых при локальных поражениях мозга приводит к формированию столь разнообразных расстройств зрительно-перцептивной деятельности.

3. Синдромы поражения затылочных долей. Признаки поражения затылочных долей.

Медиальная поверхность затылочной доли отделяется от теменной доли теменно-затылочной бороздой, на латеральной поверхности нет столь четкой границы от задних отделов височной и теменной доли. На медиальной поверхности наиболее значима идущая спереди назад шпорная извилина, в которой заканчивается коленчато-шпорный путь.

В затылочной доле происходит восприятие зрительных стимулов (поле 17) и их распознавание (поля 18 и 19). В разных отделах затылочной доли воспринимаются линии, фигуры, движения и цвет. И для анализа восприятия (понимания видимого) каждый участок соединен с другими зонами широко распространенной нейрональной сетью. Как и другие доли головного мозга, затылочная доля соединяется через мозолистое тело с соответствующей долей другого полушария.

Как отмечалось в нашей статье, деструктивное поражение одной из затылочных долей приводит к контралатеральнои гомонимнои гемианопсии: потери зрения в части или во всем соответствующем или гомонимном поле (назальном поле одного глаза и височном поле -другого). Иногда может наблюдаться искажение зрительных объектов (метаморфопсия), иллюзорное смещение изображений с одной стороны зрительного поля в другое (зрительная аллестезия) или сохранение зрительного образа после удаления объекта (палинопсия).

Также возможно развитие зрительных иллюзий и элементарных (неоформленных) галлюцинаций, но чаще они вызваны поражением задних отделов височной доли. Двустороннее поражение затылочных долей приводит к «корковой слепоте», слепоте без изменений глазного дна и зрачковых рефлексов и с сохраненным оптико-кинетическим рефлексом.

Поражения полей 18 и 19 доминантного полушария, окружающих первичное зрительное поле 17, приводят к неспособности распознавать зрительные объекты при их нормальном видении (зрительная агнозия); при этом сохраняется способность распознавания объектов по тактильным или другим незрительным ощущениям. Алексия, неспособность к чтению, отражает наличие зрительной вербальной агнозии или «словесной слепоты»; больные могут видеть буквы и слова, но не знают их значения, хотя могут узнавать их по тактильным ощущениям и на слух.

Другие типы агнозии, например потеря различения цветов (ахроматопсия), неспособность узнавать лица (прозопагнозия), зрительно-пространственные нарушения или неспособность целостного восприятия сцены при узнавании отдельных частей (симультанная агнозия) и синдром Балинта (неспособность охватить взором предмет, находящийся в поле зрения, зрительная атаксия и зрительное невнимание), наблюдаются при двустороннем поражении затылочных и теменных долей.

Проявления поражения затылочных долей суммированы ниже:

I. Проявления поражения любой (левой или правой) затылочной доли

А. Контралатеральная гомонимная гемианопсия, которая может быть центральной или периферической; гемиахроматопсия (неспособность различать цвета в одном поле)

Б. Элементарные (неоформленные) зрительные галлюцинации, особенно в сочетании с эпилептическими припадками и мигренью

II. Проявления поражения левой затылочной доли

A. Правосторонняя гомонимная гемианопсия

Б. При вовлечении глубоких отделов белого вещества или пластины мозолистого тела - алексия и нарушение называния цвета

B. Зрительная агнозия

III. Проявления поражения правой затылочной доли

A. Левосторонняя гомонимная гемианопсия

Б. При более обширных поражениях - зрительные иллюзии (мета-морфопсии) и галлюцинации (чаще при поражении правой доли, чем левой)

B. Потеря зрительной ориентации

IV. Двустороннее поражение затылочных долей

A. Корковая слепота (зрачковые реакции сохранены), иногда в сочетании с отрицанием нарушений зрения (синдромом Антона)

Б. Потеря цветоощущения

B. Прозопагнозия, симультанная и другие агнозии

Г. Синдром Балинта (теменно-затылочные пограничные зоны)

Зона ТПО (кора теменно-височно-затылочной области) – это третичная зона:

Невозможность воспринимать информ.как единое целое

Аграфия (особенно копирование текста)

Алексия

Акалькулия – нарушение счёта

Семантическая афазия – нарушение понимания сложных логико- граматич. Конструкций (при поражении левого п.ш.)

Амнестическая афазия (при поражении левого п.ш.)- то чем пишет, то чем режет

Пространственно- конструктиваня апраксия, пространственно – зрительная агнозия (при поражении п п.ш)

Синдромы характерные для поражения п п.ш:

Лицевая агнозия, амузия

Аутотопогнозия – нарушение схемы тела

Анозогнозия – недооценка или игнорирование своего дефекта, своей болезни. Поражение п п.ш.- у него конечностей нет.

Симптомы поражения затылочной и теменной долей головного мозга

Поражения затылочной и теменной долей головного мозга относятся к очаговым нарушениям функционирования головного мозга, и характеризуются комплексом симптомов, которые дают представление о том, какова локализация поражения и какие функции работы головного мозга нарушены. В случае поражения теменной доли головного мозга дифференцируют следующие очаги локализации поражений: чувствительный постцентральный участок коры головного мозга, ангулярная извилина доминантного полушария, теменная извилина субдоминантного полушария. Для каждого поражения характерны соответствующие признаки или симптомы: дисфункция сенсорной дискриминации (в том числе,астереогнозии – тактильное нарушение, выражающееся в сложностях идентификации предметов на ощупь; нарушение способности дифференцировать одновременно поступающие раздражения), расстройство речи в виде аграфии (см. вопрос 22), нарушение счета в виде акалькулии, алексии и других симптомов. В большинстве случаев при поражении ангулярной извилины доминантного полушария наблюдается пальцевая агнозия (утрата способности дифференцировать и называть пальцы на руках), а также утрата или частичное нарушение умения различать левое и правое. При поражении теменной извилины субдоминального полушария наблюдается апраксия (см. вопрос 53), нарушение осознания дефицита двигательных реакций, снижение зрительного восприятия (контралатерального характера). В основном при поражении теменной доли головного мозга подвергается патологическим процессам корковая чувствительность. Нарушения тактильной дифференциации происходит на фоне затруднения распознавания себя в пространстве. Симптомы поражения теменной области головного мозга дифференцируется на два синдрома: синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов и синдром нарушения пространственных синтезов. На фоне перечисленных сенсорных дискриминаций иногда наблюдаются афферентные моторные афазии, соматоагнозия (нарушение осознания структуры тела). Гемисоматоагнозия (утрата ориентировки левой части структуры тела) наблюдается чаще нарушения правостороннего распознавания. Соматоагнозия может проявляться, сопровождаясь мнимыми соматическими образами (эффект нескольких конечностей, ложное ощущение уменьшения или увеличения той или иной части тела и другие проявления).

Поражение затылочной доли головного мозга непосредственно влияет на зрительные анализаторы. Если очаг поражения локализован в коре затылочной доли в нижней части после шпорной борозды, наблюдается верхняя контралатеральная гемианопсия (или квадрантанопия – то есть поражение участка правой париетальной (теменной) области, в данном случае односторонняя гемианопсия). Гемианопсия – это выпадение половины зрительного поля. Контралатеральную гемианопсию может вызвать поражение височной доли (см. вопрос 23), если патологический процесс затрагивает зрительные пути от отделов коры головного мозга. Если поражение коры затылочной доли затронуло зрительные пути или локализуется выше шпорной борозды, также наблюдается контралатерательная гемианопсия, но нижнего проявления. Двусторонние (билатеральные) поражения затылочной доли провоцируют корковую слепоту (значительное сужение поля зрения). В большинстве случаев больной не идентифицирует свои дисфункции зрения. Патологические процессы в основании левой затылочной доли (в некоторых случаях поражение затрагивает прилежащие участки височных и теменных отделов) провоцируют нарушения в виде агностической алексии (утрата восприятия и называния отдельных букв).

В случае поражения височных долей головного мозга дифференцируют следующие очаги, локализации нарушений: верхняя извилина доминантного полушария (иногда в сочетании с поражением нижней теменной извилины); двусторонне слуховые отделы коры; участок гиппокампа; отдел медио-базальной коры головного мозга.

Височные отделы непосредственно вовлечены в функционирование эмоций, памяти, потребностей человека. Поэтому при патологических процессах в височных долях головного мозга симптомы касаются нарушения акустико-перцептивных и других функций (например, акустическая агнозия (см. вопрос 52), сенсорная афазия (см. вопрос 22)). Появляются дефекты различения любых шумов, голосов по признаку пола, возраста. Наблюдается экспрессивная и импрессивная амузия как разновидность слуховой агнозии, выражающаяся в нарушении способности различать и идентифицировать музыку, воспринимать ноты и исполнять мелодии. Как правило, данные симптомы сопровождаются дефектами восприятия ритмов и их повторного воспроизведения. Дисфункции в восприятии (в том числе речи или при самостоятельном чтении) влияют на искажение смыслового понимания услышанного и прочтенного. Нейропсихологический синдром включает нарушения памяти (см. вопрос 51), особенно проявляющийся, если больного непродолжительно прервали или отвлекли в момент восприятия важной информации, разговора. Искажается восприятие сознания относительно прошедших, настоящих и будущих событий, связанных непосредственно с заболевшим человеком. Нарушения ориентировки в пространстве и абсансы нарушения сознания (например, присутствие явлений дежа-вю), поражение медиальных отделов височных долей провоцируют нарушение психо-эмоциональной сферы, выражающееся в доминировании негативных эмоций (пароксизм страха, тревоги), состоянии депрессии. В некоторых случаях (при поражении медио-базальной коры головного мозга) наблюдается синдром Клювера-Бьюси, включающий состояние эйфории и неадекватной эмоциональной реакции на фоне психической свободы, расторможенности. Психо-эмоциональные симптомы часто сопровождаются вегетативными кризами, гиперсексуальностью и чувством постоянного голода. Как правило, больные осознают нарушения акустико-перцептивных функций, компенсируя их стремлением фиксировать информацию, однако непосредственное запоминанию замедляется, как и объем возможного запоминания.

При выявлении симптомов поражения лобной, височной долей головного мозга, необходимо учитывать, что левое полушарие (в отличие от правого) будет иметь более выраженную симптоматику. Нейропсихологическое обследование должно сопровождаться индивидуальной информацией о личностных особенностях больного.

Состоит из двух полушарий, соединенных тяжами белого вещества. В каждом полушарии выделяют кору, белое вещество и подкорковые ядра. Полушария изрезаны бороздами, которые увеличивают площадь коры: 2/3 её скрыто в бороздах и только 1/3 видна на поверхности. Между бороздами имеются извилины, их рисунок для каждого человека индивидуален.

Большие полушария :

• в передней части лобной доли находится зона логического мышления, она развита у человека лучше, чем у других животных;
• в задней части лобной доли находится двигательная зона тела;
• в нижней части лобной доли, на границе с теменной и височной, находится зона речи;
• в передней части теменной доли находится чувствительная зона тела;
• в затылочной доле находится зона зрения;
• в височной доле находится зона слуха;
• во внутренней части височной доли находится зона обоняния и вкуса.

Тесты

1) В какой доле коры головного мозга завершается переработка зрительной информации
А) в затылочной
Б) в теменной
В) в височной
Г) в лобной

2. В коре больших полушарий головного мозга зрительный анализатор расположен в области
А) височной
Б) затылочной
В) теменной
Г) лобной

3. У человека по сравнению с млекопитающими животными происходит сильное развитие следующей доли коры головного мозга
А) лобной
Б) теменной
В) затылочной
Г) височной

4. Повреждение коры затылочных долей мозга вызывает нарушение деятельности органов
А) слуха
Б) зрения
В) речи
Г) обоняния

5. В какую область коры больших полушарий поступают нервные импульсы от рецепторов слуха
А) затылочную
Б) теменную
В) височную
Г) лобную

6. Зрительная зона у человека находится в доле коры больших полушарий головного мозга
А) затылочной
Б) височной
В) лобной
Г) теменной

7. Части слухового анализатора расположены в
А) лобной доле
Б) теменной доле
В) затылочной доле
Г) височной доле

8. В какой доле коры больших полушарий головного мозга находится центр кожно-мышечного чувства у человека?
А) затылочной
Б) височной
В) лобной
Г) теменной

9. При разрушении клеток височной доли коры больших полушарий человек
А) получает искаженное представление о форме предметов
Б) не различает силу, высоту звука, его характер
В) теряет координацию движений
Г) не различает зрительные сигналы

10. В какой доле коры больших полушарий головного мозга человека находится центральный отдел слухового анализатора?
А) лобной
Б) височной
В) затылочной
Г) теменной

11. Нервные импульсы, приводящие к произвольным движениям, спускаются в спинной мозг из... доли
А) лобной
Б) височной
В) затылочной
Г) теменной

Очаги прямоударной кровоподтечности возникают вследствие удара по нефиксированной голове орудием травмы с ограниченной поверхностью, вызвавшим повреждение полушарий мозга и прогиб костей свода черепа. Такие повреждения локализуются на конвекситальной (выпуклой) поверх­ности мозга.

От удара орудием травмы с распространенной поверхностью они рас­полагаются в местах ударов костями черепа и мозгом о неровности черепа, выступы твердой мозговой оболочки, ударной и противоударной кавита­ции.

Морфология. В зависимости от силы удара по голове могут образо­ваться прямоударные очаги кровоподтечности, размозжения коры и раз-мозжения коры с прилежащим слоем белого вещества. Иногда излившаяся под мягкие мозговые оболочки кровь прикрывает очаги повреждения. Для их выявления необходимо удалять мягкие мозговые оболочки в области подозрительных участков под медленно текущей струей воды.

Макроскопически очаги ушиба костями представляют собой участки сгруппированных точечных кровоизлияний, расположенных на поверх­ности извилины, иногда на различной глубине серого вещества или на границе с белым. На разрезе такого участка определяется конус, вершиной обращенный к серому веществу. Мягкие мозговые оболочки ударной ка­витацией повреждаются больше.

Удар по фиксированной голове орудием травмы как с ограниченной, так и с распространенной поверхностью вызывает ударные и противоударные повреждения головного мозга.

Очаги противоударной кровоподтечности причиняет ушиб мозга о ко­стные неровности черепа вследствие его деформации, об отростки твердой мозговой оболочки и противоударной кавитации. На основании мозга про­тивоударные очаги возникают в результате удара крышей глазницы и боль­ших крыльев основной кости. Кости крыши глазницы толщиной до 0,05 см получают ударную вибрацию, являющуюся причиной ушибов базальных отделов лобных и полюсов височных долей мозга. Полюсы лобных долей травмируются противоударной кавитацией ударами сзади. Очаг поврежде­ния в случаях противоудара о внутреннюю поверхность черепа больше и глубже, а мягкие мозговые оболочки повреждены меньше. Очаги размоз­жения коры головного мозга без пропитывания кровью выявляются в ме­стах ударов поврежденными костями. В месте противоудара разрушение ткани мозга обычно сопровождается пропитыванием кровью, что позволя­ет разграничить ударные и противоударные повреждения мозга.

По локализации ударных и противоударных повреждений можно судить о направлении удара. Welte (1956), Conrville (1965) различают 6 типов направления прямого удара орудием с распространенной поверхностью по нефиксированной голове и об орудие с распространенной поверхностью нефиксированной головой (рис. 76):

/ тип - удар сзади, в сагиттальном направлении называется классиче­ским, так как встречается чаще всего в случаях падения назад и при ударе затылочной областью. Особенно часто наблюдается у лиц, находящихся в состоянии опьянения.

// тип - удар спереди, в область лба в направлении сзади. Бывает у пассажиров автотранспорта от ударов о лобовое стекло в момент резкого торможения или фронтального столкновения. Иногда встречается при па­дении на поверхности, может быть у эпилептиков.

/// тип - удар справа налево. Бывает редко.

IV тип - удар слева направо. Наблюдается нечасто. Этому типу удара препятствует плечо, смягчающее удар.

V тип - удар сверху в направлении позвоночника. Встречается редко. Причиняется в случаях падения с большой высоты с приземлением на теменную область и при падении тяжелых предметов на теменную область.

VI тип - удар снизу вверх. Встречается редко. Наблюдается при паде­нии на ноги и ягодицы с большой высоты.

Удары в указанных направлениях наносятся не только орудиями с рас­пространенной поверхностью и ударом о них, но и ударами орудиями с ограниченной поверхностью, действующими как в прямом, так и в косом, а также в тангенциальном направлениях.

При первом типе удара очаги противоудара Welte обнаружил в 97,2 % наблюдений. Ни в одном из случаев не диагностировалось повреждений в месте удара. Противоударные очаги располагались преимущественно в орбитальной области лобных долей, особенно в прямой извилине и сбоку от них, на основании лобной и височной долей, в извилинах лобных и височных долей, в переднем отделе Сильвиевой борозды.

Базальная поверхность височных долей чаще всего повреждается уда­рами по голове сзади, в затылочную область, и особенно при падении навзничь. При ударе в затылочную область, в стороне от срединной линии и смежных с ней областей (теменной и височных), контузионные очаги возникали на заднем крае и основании соответствующей гемисферы моз­жечка или на наружной поверхности и в полюсе затылочной доли. В зоне противоудара повреждаются полюс и базально-наружная поверхность лоб­ной доли, и редко - височной доли противоположного полушария.

В случаях удара в срединные отделы затылочной области контузионные очаги, как правило, отсутствуют, что связано с анатомическими особенно­стями этой области. В зоне противоудара они располагались на базальной поверхности и в полюсах лобных и височных долей обоих полушарий. По направлению распространения силовых линий удара часто появлялись разрывы стенки передних и нижних рогов боковых желудочков и очаги повреждения глубоких отделов белого вещества указанных долей.

Второй тип удара в 94,4 % случаев оставлял изменения в месте удара и в 51,3 % - в месте противоудара.

Удар лобным отделом мозга часто травмирует базальные отделы его коры. Очаги контузии чаще всего обнаруживаются в орбитальных долях, фронтальном полюсе и по обе стороны Сильвиевой борозды, против края малого крыла клиновидной кости. Иногда ударные повреждения распола­гались на поверхности лобных долей симметрично сторонам борозды меж­ду полушариями, на основании височных долей, полюсах затылочных. Локализация ушибов на медиальной поверхности лобных долей объясняет­ся отрицательным давлением, возникающим в результате уплощения чере­па в переднезаднем направлении в момент действия тупой силы.

Удар в лобную и лобно-теменную области в направлении спереди назад и сверху вниз оставляет очаги повреждений на конвекситальной поверхно­сти этих долей; в зоне противоудара - на базальной поверхности лобных и височных долей, симметрично в обоих полушариях мозга или с преобла­данием в одном из них. От такого удара травмируются дно 3-го желудочка, сосковидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, хиазма, основание ножек мозга и Варолиева моста.

В глубоких отделах мозга очаги повреждений локализуются в семи-овальном центре, мозолистом теле, подкорковых ганглиях, в стенках 3-го и 4-го желудочков и Сильвиева водопровода. Затылочные доли и полуша­рия мозжечка в зоне противоудара травмируются редко из-за амортизирую­щего действия мозжечкового намета.

При III типе удара (воздействие силы слева) в 75 % случаев преобладали изменения на противоударной стороне. Как правило, контузионные очаги располагаются в месте перехода основания в выпуклости в промежутке между лобной и затылочной долями. Иногда противоударные очаги огра­ничивались лобным и затылочным секторами этой области. Удар о серпо­видный отросток травмировал внутреннюю (медиальную) поверхность на стороне удара. Воздействие силы спереди и сбоку (переходный тип между II и III , III и IV ) определяло локализацию очагов повреждений коры пре­имущественно на нижней поверхности противоположной стороны. Часто кровоизлияния различной интенсивности располагались в области крюка. Редко противоударные изменения находились на полюсе затылочной доли наружной поверхности затылочной и височной долей, в задней части наруж­ной поверхности теменной доли. Кроме того, очаги контузии обнаруживались по обеим сторонам борозды между полушариями в теменной и затылоч­ной долях. Изредка противоударные изменения проявлялись на нижней по­верхности обеих затылочных долей, прилегающих к палатке мозжечка, на заднем крае и нижней поверхности обоих полушарий мозжечка.

IV тип удара (воздействие силы справа) характеризовался у 67,7 % слу­чаев пострадавших преобладанием изменений на противоударной стороне и, иногда, как и при типе III оказывались единственными. Выпуклые по­верхности височных долей чаще всего повреждаются от ударов боковыми поверхностями головы о тупые предметы (III и IV типы ударов).

При V типе удара (воздействие силы сверху) противоударные очаги выявлялись в орбитальном отделе лобной части мозга и на нижней поверх­ности височной доли, в хиазме и в области воронки.

При VI типе удара очаги ушибов располагались на нижней (базальной) поверхности затылочной доли и мозжечка. Вертикальным ударом вниз травмировалось мозолистое тело, что объясняется внезапным действием растягивающей силы вследствие эластичного прогибания черепа и мозга в момент нанесения удара. Мозолистое тело может повреждаться и краем серповидного отростка.

Тяжелые повреждения мозга (ушиб с гематомами) чаще наблюдаются вследствие удара, нанесенного под углом к черепу, или при перемещении его в пространстве после травмы, когда нарушается связь между твердой мозговой оболочкой и мозгом. Этот вид травмы характерен для образова­ния субдуральных гематом.

Синдром затылочной доли обусловлен вариантами поражения полей 17, 18, 19 и 30 по Бродману, являющихся корковыми центрами зрения, а также характером их поражения. Вариант раздражения складывается из неоформленных (элементарных) зрительных галлюцинаций, именуемых фотопсиями (появление в поле зрения ярких, мелькающих искр, звездочек, зигзагообразных, блестящих движущихся линий), либо оформленных зрительных галлюцинаций (появление в поле зрения картин, образов людей, животных), либо метафотопсий (когда окружающие предметы кажутся искаженными). Появление фотопсий, зрительных галлюцинаций и метафотопсий связывают с наличием раздражения коры верхнебоковой и нижней поверхности затылочной доли (18, 19 поля по Бродману). Вариант выпадения может быть представлен гомонимной гемианопсией (дефект поля зрения, локализующийся в одной половине поля зрения каждого глаза), либо квадрантной гемианопсией (дефект поля зрения локализующийся в нижней или верхней четверти поля зрения каждого глаза), либо зрительной агнозией (нарушение узнавания предметов и явлений при сохранении их зрительного восприятия – больной не узнает знакомых предметов, не знает их назначения, несмотря на то, что может безошибочно отобрать предметы, аналогичные предъявленному, узнавание происходит только при ощупывании руками).

При локализации патологического процесса на внутренней поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (17 поле по Бродману) возникает гомонимная гемианопсия, часто сочетающаяся с нарушением цветовых ощущений в противоположных полях зрения, т.к. корковый зрительный центр воспринимает импульсы от одноименных половин сетчатки обоих глаз. При этом сохраняется зрачковая реакция, центральное (макулярное) зрение и появляется отрицательная скотома (выпадение части поля зрения, не осознаваемое больным). Поскольку на верхний отдел шпорной борозды проецируется верхняя половина сетчатки, а на нижний – ее нижняя половина, поражение верхнего отдела шпорной борозды дает выпадение верхней части той же половины сетчатки обоих глаз, т.е. выпадение противоположных четвертей нижних половин полей зрения – нижнюю квадрантную гемианопсию, а поражение нижнего отдела шпорной борозды и язычной извилины даст выпадение противоположных четвертей верхних полей зрения – верхнюю квадрантную гемианопсию. Процессы, локализующиеся на верхнебоковой поверхности затылочной доли (19, 39 поле по Бродману), особенно с вовлечением подлежащего белого вещества вызывают зрительную агнозию.

17. Клинические проявления поражения височной доли головного мозга

С точки зрения топической диагностики в височной доле выделяют 6 основных синдромов, обусловленных поражением ряда наиболее важных в функциональном отношении структур.

В связи с наличием асимметрии больших полушарий, синдромы левой и правой височных долей существенно различаются. При поражении левой височной доли у правшей наблюдаются вербальные нарушения (сенсорная или амнестическая афазия, алексия), отсутствующие при поражении правой височной доли.

Синдром области поля Вернике. Возникает при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (22 поле по Бродману), ответственной за функцию сенсорной речи. В ирритативном варианте этот синдром сочетается с раздражением заднего адверсивного поля, проявляющегося сочетанным поворотом головы и глаз в противоположную сторону от очага. В варианте выпадения синдром проявляется сенсорной афазией – утратой способности понимания речи при полной сохранности слуха.

Синдром извилин Гешля. Возникает при поражении средних отделов верхней височной извилины (41,42, 52 поля по Бродману), являющейся первичной проекционной зоной слуха. В варианте ирритации этот синдром характеризуется наличием слуховых галлюцинаций. В варианте одностороннего выпадения корковой зоны слуха, хотя и не возникает существенного снижения слуха, все же часто наблюдается слуховая агнозия – отсутствие узнавания, отсутствие идентификации звуков при наличии их ощущения.

Синдром области височно-теменного стыка. В варианте выпадения характеризуется наличием амнестической афазии – нарушением способности называть предметы при сохранении возможности их охарактеризовать. При разрушении височно-теменной области доминантного (по речи) полушария может наблюдаться также синдром Пика-Вернике – сочетание сенсорной афазии и аграфии с центральным парезом ноги и гемигипестезии на контралатеральной очагу стороне тела.

Синдром медиобазальных отделов. Обусловлен поражением гиппокамповой извилины, гиппокампа, крючка извилины морского конька, или 20, 21, 35 полей по Бродману. В варианте раздражения этот синдром характеризуется наличием вкусовых и обонятельных галлюцинаций, и сопровождающихся эмоциональной лабильностью и депрессией. В варианте выпадения характеризуется наличием обонятельной агнозии (утратой способности идентифицировать запахи при сохранении способности их ощущать) или вкусовой агнозией (утрата способности идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их ощущать).

Синдром глубоких структур. В варианте раздражения проявляется наличием оформленных зрительных галлюцинаций (яркие образы людей, картин, животных) или наличием метаморфопсий (нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров виденных предметов). Важная деталь – зрительные галлюцинации и метаморфопсии проявляются только в верхне-наружных квадрантах поля зрения противоположной локализации очага. В варианте выпадения появляются вначале квадрантная гомонимная гемианопсия, преходящая затем в полную гомонимную гемианопсию на противоположной очагу стороне. Синдром глубоких структур возникает в результате разрушения центрального неврона зрительного пути, идущего в стенке нижнего рога бокового желудочка. Вторым компонентом синдрома выпадения глубоких структур височной доли является наличие триады Шваба:

· Спонтанное промахивание при выполнении пальцево-носовой пробы на стороне, противоположной очагу;

· Падение назад и в сторону в положении стоя и при ходьбе, иногда – в положении сидя;

· Наличие ригидности и мелкого паркинсоновского тремора на стороне, противоположной очагу.

Триада Шваба возникает в результате разрушения височно-мостового пути, идущего в белом веществе височной доли.

Синдром диффузного поражения. Ирритативный вариант характеризуется:

· Особыми состояниями сознания – состоянием дереализации – «уже видено» (deja vue), «никогда не видено», «никогда не слышано», «никогда не пережито», в отношении хорошо известных, знакомых явлений;

· Сноподобное состояние – частичное нарушение сознания с сохранением в памяти переживаний, наблюдающихся в период измененного сознания;

· Пароксизмальные висцеральные расстройства и ауры (кардиальная, гастральная, психическая), депрессии (снижение психомоторной активности).

Вариант выпадения характеризуется резким снижением памяти в форме патологической забывчивости. Доминирует снижение памяти на события текущего, при относительной сохранности памяти на события далекого прошлого.