Разрыв передней крестообразной связки у собак лечение. Признаки разрыва связок у собак. Доврачебная помощь и лечение при растяжении и разрыве связок

Повреждение передней или краниальной крестообразной связки (ПКС или ККС) создает нестабильность коленного сустава, что впоследствии приводит к деструктивным процессам, которые интерпретируются как остеоартроз.
Разрывы и надрывы ПКС — одна из наибо­лее частых причин хромоты на тазовую конечность и одни из главных причин развития остеоартроза в коленном суставе. Патология диагностируется чаще у собак, но встречается и у кошек. Поскольку травма (резкие движения, падения и т.д.) может происходить у собаки любой породы, то и разрыв связки имеет широкое распространение среди собак самых разных пород. Тем не менее, прослеживается определенная породная предрасположенность к разрыву у определенных пород собак, в частности: кане-корсо, южноафриканский бурбуль, лабрадор ретривер и др. В целом можно указать на склонность к патологии молосской группы пород. Вероятно, это связано с рыхлостью конституции, большой массой, склонностью к различным дисплазиям, в том числе, и мягких тканей.

Причинами заболевания являются: травма, деструктивное поражение, иммуно­логические факторы, ряд изменений известных как коллагеноз. Главная функция ПКС — обес­печение стабильности коленного сустава, которая ог­раничивает внутреннее вращение, препятствует сме­щению большеберцовой кости вперед и ограничивает чрезмерное разгибание. Факт того, что связка может рваться даже при отсутствии существенной травмы, подтверждает полиэтиологичность патологии. Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является перерастяжение связки при разгибании сустава при одновременном вращательном движении голени. Условиям такой нагрузки соответствует ситуация, когда собака пытается сделать резкий поворот при беге. Например, челночные движения собаки при апортировании мяча или палки во время активной игры с владельцем. Также травме располагает бег по холмистой поверхности, а также прыжки по глубокому снегу (собственные наблюдения). В результате деструктивных процессов в связочным аппарате, когда связка становится менее прочной, разрыв происходит гораздо легче. Причин, вызыва­ющих такие процессы много: возраст, ано­малия развития (дисплазия), гиподинамия собаки с внезапными нагрузками, также некоторую роль играют иммунологические сдвиги.
Возрастные деструктивные изменения зависят от индивидуальных особенностей животного и раз­меров собаки. Варусная деформация коленного сустава (genu varum), вальгусная деформация конечности (genu valgum), вывих коленной чашки предраспола­гают к разрывам ПКС. Иммунные комплексы были обна­ружены у собак с односторонним и двусторонним раз­рывом ПКС в структурах разорванной связки, но являются ли эти иммунные комплексы причиной или результатом разрывов, неизвестно. Примерно у трети собак с клинической картиной травмы ПКС при хирургическом лечении выявляется лишь ее частичный разрыв, что в ряде случаев позволяет сохранить естественную связку. У животных с нелеченным разрывом ПКС развивается картина остеоартроза, что сопровождается остеофитозом и вторичным воспалением оболочек сустава. Первые проявления это­го заболевания возникают через несколько недель, а через несколько месяцев развивается тяжелая клини­ческая картина. Вследствие нарушенной механики су­става после повреждения ПКС может произойти пора­жение медиального мениска, что бывает в половине случаев. Генетическая предрасположенность не установлена, но наследственные факторы могут играть важную роль в склонности животных к деструктивным заболевани­ям суставов, и в том числе к деструктивным процессам в связке. Частая встречаемость патологии у ряда пород указывает на существование наследственных факторов возникновения разрыва связки. Способствующими факторами риска являются лишний вес, особенности конституции собаки.

Фото 1. Место выявления разорванной крестовидной связки

Фото 2. Остеофиты по периметру сустава всегда возникают как элемент остеоартроза.

Диагностика разрыва ПКС Клиническая картина заболевания зависит от степе­ни разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного и остеоартрозного процесса сустава. Как правило, острому повреждению ПКС предшеству­ют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно подозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к нарушению целостности. Постепенное, в течение нескольких не­дель или месяцев развитие выраженной перемежающей­ся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют сустав на наличие симптома переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время (несколько дней) после травмы и, с течением времени (недели, месяцы), может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность того же животного. Также надо знать, что длительное уменьшение нагрузки на конечность (хромота) может приводить к временному расслаблению связки, что дает ложноположительный тест «выдвижного ящика». Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности. Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах рентгенографией можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз. Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают при частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда, бывает разумно, применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.

Дифференциальный диагноз При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС. Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный раз­рыв задней крестовидной связки встречается ред­ко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС. Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться вначале движения после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.

Лечение
Животных массой меньше 15 кг можно лечить консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать. Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава. Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ог­раничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики кли­нической картины. Контролируют массу тела живот­ного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы в из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения сус­тавного хрящя при длительном применении. Хондропротективные препараты, полисульфатированные гликозаминогликаны можно использовать для при­остановки деструктивных изменений суставного хря­ща.

Внесуставные методы охватывают широкий спектр вме­шательств, в основе которых лежит использование имплантатов. Имплантат укладывают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Внутрисуставные методики хирургического лечения направлены на анатоми­ческое протезирование ПКС. Для этой цели используют как аутотрансплантаты, аллотрансплантаты так и синтети­ческие материалы (лавсан). Смотреть видео

В настоящее время мною все чаще применяются относительно новые методы лечения нестабильности коленного сустава у собак, это — и по данным мировой и мое личной ветеринарной практики эти методики дают наилучшие отдаленные результаты лечения.
Подробнее об этих методиках можно почитать здесь:

Необходимо отметить, что оперированный сустав в не зависимости от способа решения патологии остается уязвимым и нередко наблюдается перемежающееся хромота. Особенно при повторных травмах, что может приводить к медленно прогрессирующему остеоартрозу. У трети собак с одно­сторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки и с противоположной стороны, что также указывает на эндогенные, внутренние причины заболевания.

Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава. Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак.

Техника оперативного вмешательства может варьировать в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава.

На сегодняшний день в нашей клинике наиболее широко используются следующие методы оперативного лечения:

1. Тройная остеотомия большеберцовой кости

У собак с угловой деформацией плато большеберцовой кости в течение последних 6 лет мы стали активно применять метод тройной остеотомии большеберцовой кости (ТОТ) по Слободану Тепику (Рис. 1.).

Рис.1. Разрыв передней крестовидной связки. Для постановки данного диагноза достаточно выполнить один рентгеновский снимок в специальной позиции. При разрыве связки на рентгене будет отмечаться смещение центра мыщелков бедренной кости относительно центра плато большеберцовой кости (указано красными стрелками).

Рис.2. Стабилизация коленного сустава по методу ТОТ. А,В – Формирование и остеотомия костного клина; С – Репонирование костных отломков, выполнение накостного остеосинтеза специальной пластиной; D – Контрольная рентгенограмма после операции (на данном рентгене можно отметить уменьшение наклона плато большеберцовой кости по сравнению с рентгеном на фото В).

Стабилизация коленного сустава происходит за счет увеличения угла между осью диафиза и плато большеберцовой кости, а так же за счет смещения бугристости большеберцовой кости, которая тянет прямую связку надколенника и коллатеральные связки коленной чашки краниально, что так же способствует стабилизации коленного сустава.

Клиника обладает импортным оборудованием и большим количеством имплантатов для проведения данной операции (Рис. 3).

Сегодня это наиболее эффективная операция у крупных и гигантских пород собак с разрывом ПКС!

Рис. 3. Инструменты, необходимые дл выполнения операций, и различные типоразмеры пластин для ТОТ, которые подбираются для каждого пациента в индивидуальном порядке.

(!!!) Представленная техника операции имеет определенные показания, требуют наличия специального интструмента, квалификации врача и знания методических приемов! Представленные рисунки не могут служить пособием для ветеринарного врача!

Видео 1. Выполнение остеотомии большеберцовой кости.

Видео 2. Остеотомия и выделение костного клина большеберцовой кости.

Видео 3. Репонирование (соединение) костных отломков, за счет чего достигается уменьшение наклона плато большеберцовой кости, что обеспечивает стабильность коленного сустава.

Видео 4. Завершающий этап. Выполнение накостного остеосинтеза (установка пластины).

1. Латеральная периартикулярная стабилизация коленного сустава.

Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов, обладающих высокой прочностью и эластичностью.

Рис.4. Латеральная периартикулярная стабилизация специальными имплантатами для данной операции (1,0 мм «леска» (первое фото) и Fiber Wire фирмы Arthrex (второе фото)).

Данная операция показана собакам мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки, а так же собакам крупным пород при «слабо» выраженной хромоте на тазовую конечность. Мы не выполняем стабилизацию коленного сустава лавсановым протезом, так как очень часто на данный материал протеза у животных возникают нежелательные реакции (Рис.5).

Рис.5. Осложнения после выполнения стабилизации коленного сустава лавсановым протезом (А – Воспаление окружающих тканей сустава и лигатурные свищи; В – Артрит).

Также мы не выполняем стабилизацию коленного сустава проволочным швом, так как данный имплант не способен выдержать нагрузку, возникающую при движении животного.

Рис.6. Разрыв проволочного шва.

Список литературы:

1. Ягников С.А., Моханперсад Амбиссал. Стабилизация коленного сустава у собак с разрывом передней крестовидной связки на фоне угловой деформации плато большеберцовой кости. Тезисы XVI Московского ветеринарного конгресса по болезням мелких домашних животных.
2. Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки. «Ветеринарная клиника». 2005,1, 26-29.
3. Ягников С.А., Норкина О.И. Тройная остеотомия большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки. М., «Российский ветеринарный журнал», №3, 2009, .

Представлен обзор методов лечения разрыва передней крестовидной связки (ПКС). Возможно как консервативное лечение, так и экстра- и внутрисуставные техники. Описаны различные хирургические методики. Среди ветеринарных врачей нет единогласия по поводу техник восстановления ПКС у собак после разрыва.

Введение

Хирургическое восстановление разорванной передней крестовидной связки (ПКС) у собак подробно описано в ветеринарных публикациях. Тем не менее, в вопросе лечения разрыва ПКС у собак все еще много противоречий. Фундаментальным обоснованием операции считается восстановление стабильности коленного сустава и предотвращение дальнейшего повреждения после хирургической санации. Огромное разнообразие описанных в литературе техник свидетельствует о том, что ни одна из них не доказала своей полной эффективности. Исход может быть различным и, по-видимому, относительно независим от техники. На данный момент описано более ста техник. Хирургические методики можно приблизительно подразделить на три основных категории: экстракапсулярные, интракапсулярные и техники с изменением угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости.

Основным принципом экстракапсулярных техник является усиление поддержки за счет тканей сбоку от сустава с помощью краниокаудальных швов. Еще одним способом внесуставной стабилизации коленного сустава с поврежденной крестовидной связкой является транспозиция головки малоберцовой кости.

Были изучены различные материалы для внутрикапсульной замены поврежденной ПКС. Первым в истории протезом была полоска, сформированная из широкой фасции.

Также описано применение других аутотрансплантатов: кожа,6 сухожилия длинной малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев, фрагмент кости коленной чашки, соединенного с прямой связкой коленной чашки. С другой стороны, можно использовать также синтетические протезы. В одном исследовании описано применение имплантатов из нейлона, а также тефлона и терилена. В последнее время большой интерес вызывают материалы, индуцирующие образование коллагена, например углеродное волокно и полиэстер. Техники изменения угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости заключаются в ортопедической реконструкции проксимальной части большеберцовой кости для нейтрализации ее краниального смещения при опоре на конечность.

Терапия

В 1926 г в публикации Carlin был впервые упомянут разрыв ПКС у собаки. Это дало начало целому каскаду исследований и публикаций о возможных причинах и методах лечения. Первое действительно обширное научное исследование было опубликовано в 1952 г.

Консервативное лечение

По мнению Paatsama и Arnoczky, консервативное лечение у собак приводит только к потере времени. Авторы рекомендуют немедленную хирургическую стабилизацию. Однако результаты других исследователей говорят об успешном нехирургическом лечении собак весом менее 15 кг в 90% случаев. У собак большего веса эффективность ниже, лишь в 1 из 3 случаев получается приемлемый клинический результат. Возможно, что такие удивительно хорошие результаты консервативного лечения у мелких собак объясняются меньшими потребностями и меньшей нагрузкой на нестабильный сустав. Большинство таких животных пожилые и, следовательно, менее активные. Консервативное лечение таких пациентов следует рассматривать в качестве приемлемой альтернативы хирургической стабилизации, по крайней мере, на начальном этапе. При генерализованных заболеваниях суставов, например ревматоидном артрите или системной красной волчанке, хирургическое лечение полностью противопоказано.

Консервативное лечение состоит в ограничении активности (короткие прогулки на поводке) в течение 3 – 6 недель, контроле веса и применении обезболивающих в периоды дискомфорта. При болях в результате артрита можно назначить кратковременный курс противовоспалительных препаратов.

Хирургическая коррекция

Нестабильность ведет к прогрессивным дегенеративным изменениям в пораженном коленном суставе, появляющимся вскоре после травмы. По этой причине консервативное лечение часто оказывается лишь потерей времени. Необходимость в хирургическом лечении при разрыве ПКС зависит от функциональных, а также объективных критериев.

При сильной нестабильности, особенно у крупных или служебных собак, а также при длительности процесса (более 6 – 8 недель), настоятельно рекомендуется хирургическое лечение. Единогласное мнение по поводу возможности регенерации и заживления ПКС при частичном разрыве отсутствует. Пока не выяснено, нуждаются ли такие связки в замене и можно ли избежать дальнейших разрывов. Несколько исследований показало, что хромота и боль при манипуляциях с пораженным коленным суставом отмечаются и при частичном разрыве ПКС, даже если нестабильность минимальна или не выявлена. Таким образом, в таких случаях требуется хирургическое вмешательство. Патология менисков, во всех случаях требующая хирургического лечения, часто сопутствует разрыву ПКС или развивается как ее последствие. Обычно симптомы появляются при повреждении медиального мениска.

Операция на мениске проводится после артротомии перед восстановлением ПКС. Большинство травм мениска поддается лечению путем частичной резекции с удалением только поврежденного фрагмента (рис. 1А). Если возможно, следует удалять мениск частично, а не полностью, так как при этом возникает меньше дегенеративных изменений сустава. Другие хирурги предпочитают полную резекцию мениска из-за меньшего риска ятрогенного повреждения суставного хряща или каудальной крестовидной связки лезвием скальпеля (рис. 1В).

Недавно был разработан метод высвобождения мениска для предотвращения его повреждения в коленном суставе с несостоятельной крестовидной связкой, если мениск не поврежден на момент артротомии. Каудальный рог медиального мениска освобождают с помощью сагиттального разреза чуть медиальнее места прикрепления к межмыщелковому бугорку с латеральной стороны (рис. 2А) или разреза каудальнее медиальной коллатеральной связки (рис. 2В). Высвобождение мениска проводится с целью его смещения в сторону от дробящего воздействия медиального мыщелка бедренной кости при краниальном перемещении большеберцовой кости.

Первый хирургический метод лечения разрыва ПКС у собак был внедрен в 1952 г и был основан на замене связки аутотрансплантатом. Много лет спустя была разработана новая хирургическая концепция, заключавшаяся в коррекции краниокаудальной нестабильности сустава без каких-либо попыток замены разорванной ПКС. Несколько сравнительных исследований показали эффективность разных техник стабилизации. В1976 г Knecht опубликовал сравнительный обзор хирургических методов лечения. В последующем было разработано несколько модификаций. Согласно Arnoczky, ни одна из техник не доказала свое превосходство для всех категорий пациентов.

Рис. 1. Принцип менискэктомии у собаки с поврежденным медиальным мениском.
A. Частичная менискэктомия. Оторванный фрагмент мениска захвачен изогнутым гемостатическим зажимом, а оставшиеся периферические части отсечены.
B. Полная менискэктомия. Разрез связки и места прикрепления к капсуле CaCL – каудальная крестовидная связка, CCL – передняя крестовидная связка, LM – латеральный мениск, MM – медиальный мениск, TT – бугристость большеберцовой кости.

Рис. 2. Принцип высвобождения мениска у собаки с неповрежденным медиальным мениском.
A. Разрез чуть медиальнее латерального места прикрепления каудального рога медиального мениска
B. Разрез каудальнее медиальной коллатеральной связки.

Внесуставные техники - у мелких собак и кошек внесуставная стабилизация коленных суставов с несостоятельными крестовидными связками позволяет получить удовлетворительные результаты. Даже у более крупных собак применяются техники ушивания суставной капсулы с латеральной стороны внахлест.

Несмотря на существование различных техник внесуставной стабилизации, основным принципом стабилизации сустава является укрепление и утолщение мягких тканей вокруг него путем наложения швов, ориентированных краниокаудально. В целом, эти методики просты в исполнении. С точки зрения биомеханики такие внесуставные методики далеки от идеала. При этом большеберцовая кость также теряет способность к нормальному внутреннему вращению по отношению к бедренной кости, что может привести к аномальной нагрузке. Описаны такие осложнения, как разрывы мягких тканей или шовного материала.

Одна из первых описанных техник заключается в наложении нескольких швов Ламбера из хромированного кетгута на латеральную часть суставной капсулы. Pearson and others усовершенствовали эту технику наложением трехслойных швов. В то же время, De Angelis и Lau описали одиночный матрасный шов с использованием материала «полидек» от латеральной части фабеллы до латеральной трети прямой связки коленной чашки, либо через костный туннель в гребне большеберцовой кости (латеральная фабелло-большеберцовая петля). В модифицированном варианте этой техники накладывается дополнительный шов с медиальной стороны. Для восстановления нормальной биомеханики коленного сустава у собак массой менее 15 кг синтетический материал можно заменить полоской из внесуставной широкой фасции. В работе Olmstead описан 5-летний опыт применения проволоки из нержавеющей стали для боковой поддержки тканей у собак различной массы. Несколько лет назад была разработана система изогнутого зажима из нейлонового материала, позволяющая обойтись без завязывания крупных узлов при создании петли. Однако независимо от применяемого материала любые латеральные швы между фабеллой и большеберцовой костью могут разорваться или ослабнуть после операции. Тем не менее, полагают, что благодаря кратковременной стабилизации развивается фиброз околосуставных тканей, обеспечивающий долговременную стабилизацию сустава. На практике боковая стабилизация сустава по-прежнему считается предпочтительным методом восстановления для мелких собак.

Еще одна техника, обеспечивающая поддержку с латеральной и медиальной сторон, была разработана Hohn and Newton в 1975. Она заключается в медиальной артротомии, рассечении каудального брюшка портняжной мышцы и транспозиции в краниальном направлении к прямой связке коленной чашки. С латеральной стороны на капсулу накладывают 2 матрасных шва. Затем над связкой коленной чашки располагают двуглавую мышцу и ее широкую фасцию и закрепляют швами.

Позднее появилась простая внесуставная методика, введенная Meutstege. Он рекомендует наложение латеральной фасции внахлест с помощью рассасывающегося шовного материала после санации пораженного сустава.

В последней внесуставной методике головка малоберцовой кости закрепляется в более краниальном положении с помощью натянутой проволоки или кортикального винта. При таком способе изменяется ориентация и натяжение латеральной коллатеральной связки с целью стабилизации коленного сустава с несостоятельностью крестовидной связки.

Внутрисуставные техники - теоретически такие техники предпочтительнее внесуставных, так как позволяют произвести более точную замену разорванной ПКС. Даже в случаях свежего разрыва и превосходной репозиции ПКС никогда не восстанавливает свою исходную прочность. Восстановить нормальную функцию связки в любом положении коленного сустава возможно только при условии свежего перелома с отрывом ПКС и анатомического восстановления.

Для изучения свойств идеального материала для замены, а также правильного анатомического положения, проводились обширные исследования. Протез должен имитировать естественную связку, препятствуя краниальному смещению большеберцовой кости и чрезмерному разгибанию в коленном суставе. Неправильная ориентация трансплантата может привести к износу материала и в конечном итоге его несостоятельности.66 В 1952 году была описана модификация медицинской техники Хея Гроувза (Hey Groves) в качестве метода лечения собак с несостоятельностью крестовидной связки. При этом для воссоздания связки формируется полоска из широкой фасции. Она протягивается через сустав сквозь отверстие, просверленное в латеральном мыщелке бедренной кости в направлении межмыщелкового желобка и через туннель, сформированный от места прикрепления ПКС до точки медиальнее гребня большеберцовой кости. Эта полоска натягивается и подшивается к прямой связке коленной чашки. Со времени первой публикации были описаны незначительные изменения техники. В работе Singleton описана фиксация трансплантата к проксимальному и дистальному концу костных туннелей с помощью ортопедических винтов. Методика была значительно модифицирована Rudy. При этом удаляются остеофиты, иссекается мениск независимо от его повреждения и устанавливается ортопедическая проволока, служащая для внутренней фиксации, от латеральной фабеллы до бугристости большеберцовой кости.

Gibbens вместо трансплантата из фасции использовал химически обработанную кожу, которая протягивалась сквозь костные туннели, ориентированные так же, как описано в исходной работе Paatsama. Кроме того, при сопутствующем вывихе коленной чашки последняя иссекается. Проводились и другие эксперименты по использованию необработанной кожи (Leighton), по более краниальному формированию костных туннелей без вскрытия сустава (Foster с сотрудниками).

При технике с наружной фиксацией имплантата («over-the-top») в состав лоскута включаются медиальная треть связки коленной чашки, краниомедиальная часть коленной чашки и широкая фасция. Свободная петля протягивается в проксимальном направлении через межмыщелковый желобок и подшивается к мягким тканям над латеральным мыщелком бедренной кости. Для лучшего моделирования анатомического прикрепления можно сначала провести трансплантат под межменисковую связку. Еще одна возможность – использование латеральной полоски, как описано Denny and Barr, которую можно провести через косой туннель в большеберцовой кости, начиная с исходного места прикрепления ПКС.

Кроме того, существуют другие методы транспозиции сухожилия: сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного разгибателя пальцев. Проводились экспериментальные исследования по реконструкции крестовидных связок с помощью свежих и лиофилизированных аллотрансплантатов сухожилия коленной чашки и широкой фасции. Применение лиофилизированных образцов хорошо переносилось, в то время как свежие аллотрансплантаты могут вызвать реакцию на инородное тело. Эффективность имплантации замороженных аллотрансплантатов кости и ПКС пока не подтверждена клиническими даными.

Альтернативные методы стабилизации коленного сустава при несостоятельности ПКС все еще находятся в экспериментальной фазе. Возможность применения различных синтетических материалов в качестве замены разорванной ПКС очень интересна как для медицинских, так и ветеринарных ортопедов. Несмотря на положительные результаты предварительных исследований, синтетические протезы по-прежнему мало распространены в ветеринарии. Материалы для реконструкции должны не уступать по прочности нормальной связке или, предпочтительнее, превосходить ее. Разумеется, необходимо, чтобы протез был биологически инертным и имплантация вызывала лишь минимальную тканевую реакцию. В любое время после операции может потребоваться извлечение синтетического имплантата.

Еще одним недостатком является относительно высокая стоимость имплантатов. Данные, подтверждающие возможность реконструкции двухпучковым трансплантатом в клинической практике, до настоящего времени отсутствуют.

Было исследовано несколько синтетических материалов для замены. В 1960 г Johnson начал применять плетеный нейлон. В том же году вышла публикация, описывающая применение тефлоновых трубок. После этого было описано множество материалов, хотя значительное их количество применялось без предварительных исследований. Кроме тефлоновых сеток, для имплантации применяли супрамид, терилен и дакрон.

Для собак был разработан специальный протез из материала «полидек». Мнения по поводу фрагментации заменителей из углеродного волокна противоположны. По мнению некоторых исследователей, по мере ослабления синтетической сетки постепенно образуется новая связка, в то время как другие утверждают, что единственным результатом является постоянная воспалительная реакция. Вдобавок полиэстер действует как поддерживающий каркас. Он может использоваться в форме пучка волокон или ленты.

Позднее была описана внутрисуставная техника замены разорванной ПКС под артроскопическим контролем, популярность которой в ветеринарии возрастает.

Техники с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости - основной целью классической вне- и внутрисуставной методик является устранение симптома «выдвижного ящика». В 1984 г появилась новая концепция на основании результатов исследования клиновидной остеотомии краниальной части большеберцовой кости. Для стабилизации сустава необходима ортопедическая реконструкция, усиливающая действие сгибателей коленного сустава на бедро. Для контроля вращения бедренной кости вовнутрь необходима еще одна техника стабилизации. Остеотомия с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости с помощью изогнутого остеотома и специальной пластины для фиксации была разработана в 1993 г. В модифицированной методике применяется клиновидная остеотомия на уровне суставной поверхности большеберцовой кости и фиксация винтами. Цель остеотомии с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости заключается в устранении краниального смещения большеберцовой кости во время опоры на конечность и передвижения. Симптом "выдвижного ящика" при пассивных манипуляциях сохраняется.

Принцип операции заключается в повороте суставной поверхности большеберцовой кости до нужного уровня, чтобы действующая при опоре на конечность сила была направлена только на сжатие. Однако в недавно опубликованной работе утверждается, что эта процедура приводит к каудальному смещению большеберцовой кости, из-за чего стабильность сустава становится зависимой от целостности каудальной крестовидной связки. Во избежание избыточной нагрузки и повреждения каудального рога медиального мениска дополнительно производится высвобождение последнего путем пересечения латерального участка прикрепления каудального рога.

В медицине значение реабилитационных программ общепризнано. По-видимому, тренировка мышц-антагонистов (мышц задней поверхности бедра) играет большую роль в стабилизации коленного сустава без ПКС. До настоящего времени послеоперационной реабилитации собак и ее влиянию на исход уделялось мало внимания.

Прогноз после лечения

Консервативное лечение дает удовлетворительный клинический результат примерно у 85% собак массой менее 15 кг, но только у 19% более крупных пациентов.

У всех животных развивается остеоартрит (ОА). Кроме того, повышается риск повреждений медиального мениска в будущем.

Вероятность успешного хирургического лечения зависит от многих факторов, например, опыта хирурга и исследуемой популяции. Также на результат влияет субъективность хирурга при оценке клинических и рентгенографических результатов.

Корреляция между стабильностью сустава после операции и прогрессом формирования остеофитов не показана. Очевидно, что ОА усиливается в послеоперационный период. До настоящего времени не существует метода, способного остановить его развитие. С другой стороны, клинический результат, по-видимому, не зависит от степени характерных для ОА изменений, видимых на снимках.

Процент пациентов с сопутствующей травмой мениска, по-видимому, связан с длительностью присутствия не леченной травмы крестовидной связки. Это явление не связано ни с возрастом, ни с полом собак. Прочное прикрепление медиального мениска влечет за собой риск его компрессии между движущимися суставными поверхностями нестабильного коленного сустава. Сопутствующее повреждение медиального мениска отрицательно влияет на окончательный прогноз. Оно ускоряет прогресс изменений, связанных с ОА, как до, так и после операции.

Единогласия по поводу успеха лечения хронических случаев с тяжелым ОА не существует.

Другие авторы предполагают, что уже имеющиеся до операции дегенеративные заболевания суставов отрицательно сказываются на конечных результатах. У более пожилых собак прогноз хуже; возможно, в таких случаях лучше выбрать консервативное лечение противовоспалительными и обезболивающими препаратами. В некоторых случаях происходит разрыв противоположной ПКС из-за хронической перегрузки. Примерно у трети пациентов с повреждением крестовидной связки через несколько месяцев происходит повреждение с противоположной стороны. Такая относительно высокая частота двухстороннего повреждения дополнительно свидетельствует в пользу дегенеративной этиологии.

Заключение

Большое количество техник и материалов для изготовления протезов говорит о том, что идеальный метод лечения разрыва ПКС пока не изобретен. Все хирургические техники обеспечивают лишь временную стабилизацию. За окончательную стабилизацию коленного сустава ответственен фиброз околосуставных тканей независимо от используемой техники. До настоящего времени в области профилактики прогресса дегенеративных изменений сустава после операции не было значимых достижений, однако клинический результат, по-видимому, не зависит от выраженности изменений сустава.

Заболевания крестовидных связок остаются загадкой; можно ожидать, что в будущем появится еще много докладов и публикаций на эту тему. Так как идеальной техники не существует, выбор лечения в значительной мере зависит от предпочтений хирурга.

Литература

1. Arnoczky SP. The cruciate ligaments: the enigma of the canine stifle. J Small Anim Pract 1988;29:71-90.
2. Knecht CD. Evolution of surgical techniques for cruciate ligament rupture in animals. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:717-726.
3. Brünnberg L, Rieger I, Hesse EM. Sieben Jahre Erfahrung mit einer modifizierten “Over-the-Top”-Kreuzbandplastik beim Hund. Kleintierprax 1992;37:735-746.
4. Smith GK, Torg JS. Fibular head transposition for repair of cruciate-deficient stifle in the dog. J Am Vet Med Assoc1985;187:375-383.
5. Paatsama S. Ligament injuries of the canine stifle joint: A clinical and experimental study. Thesis Helsinki 1952.
6. Gibbens R. Patellectomy and a variation of Paatsama’s operation on the anterior cruciate ligament of a dog. J Am Vet Med Assoc 1957;131:557-558.
7. Rathor SS. Experimental studies and tissue transplants for repair of the canine anterior cruciate ligament. MSU Vet1960;20:128-134.
8. Hohn RB, Miller JM. Surgical correction of rupture of the anterior cruciate ligament in the dog. J Am Vet Med Assoc1967;150:1133-1141.
9. Strande A. Repair of the ruptured cranial cruciate ligament in the dog. MS Thesis, University of Oslo, Baltimore:Williams and Wilkins Co 1967.
10. Johnson FL. Use of braided nylon as a prosthetic anterior ligament of the dog. J Am Vet Med Assoc 1960;137:646-647.
11. Emery MA, Rostrup O. Repair of the anterior cruciate ligament with 8mm tube Teflon in dogs. Canad J Surg 1960;4:11-17.
12. Singleton WB. Observations based upon the surgical repair of 106 cases of anterior cruciate ligament rupture. J Small Anim Pract 1969;10:269-278.
13. Jenkins DHR. Repair of cruciate ligaments with flexible carbon fibre. J Bone Joint Surg (Br) 1978;60-B:520-524.
14. Hinko PJ. The use of a prosthetic ligament in repair of a torn anterior cruciate ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc1981;17:563-567.
15. Slocum B, Devine T. Cranial tibial wedge osteotomy: A technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. J Am Vet Med Assoc 1984;184:564-569
16. Slocum B, Devine T. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin NA:SAP 1993;23:777-795.
17. Koch DA. Anterior cruciate ligament (ACL) injury – Indications and methods of extraarticular reconstruction. Proceedings 1st Surgical Forum ECVS, Velbert 2001;7-8th July:284-290.
18. Carlin I. Ruptur des Ligamentum cruciatum anterius im Kniegelenk beim Hund. Arch Wissensch Prakt Tierh 1926;54:420-423.
19. Pond MJ, Campbell JR. The canine stifle joint. I. Rupture of the anterior cruciate ligament. An assessment of conservative and surgical treatment. J Small Anim Pract 1972;13:1-10.
20. Vasseur PB. Clinical results following nonoperative management for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Vet Surg 1984;13:243-246.
21. Scavelli TD, Schrader SC. Nonsurgical management of rupture of the cranial cruciate ligament in 18 cats. J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:337-340.
22. Arnoczky SP. Surgery of the stifle - The cruciate ligaments (Part I). Comp Cont Ed 1980;2:106-116.
23. Chauvet AE, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Evaluation of fibular head transposition, lateral fabellar suture, and conservative treatment of cranial cruciate ligament rupture in large dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1996;32:247-255.
24. Franklin JL, Rosenberg TD, Paulos LE, et al. Radiographic assessment of instability of the knee due to rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:365-372.
25. Ström H. Partial rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Small Anim Pract 1990;31:137-140.
26. Bennett D, Tennant D, Lewis DG, et al. A reappraisal of anterior cruciate ligament disease in the dog. J Small Anim Pract1988;29:275-297.
27. Scavelli TD, Schrader SC, Matthiesen TD. Incomplete rupture of the cranial cruciate ligament of the stifle joint in 25 dogs. Vet Surg 1989;18:80-81.
28. Kirby BM. Decision-making in cranial cruciate ligament ruptures. Vet Clin North Am:SAP 1993;23:797-819.
29. Flo GL, DeYoung D. Meniscal injuries and medial meniscectomy in the canine stifle. J Am Anim Hosp Assoc 1978;14:683-689.
30. Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1984;20:69-77.
31. Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Lésions méniscales et rupture du ligament croisé antérieur: étude rétrospective de 400 cas.Point Vét 1990;22:467-474.
32. Bennett D, May C. Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:111-117.
33. Bellenger CR. Knee joint function, meniscal disease, and osteoarthritis. Vet Quart 1995;17:S5-S6.
34. Moore KW, Read RA. Cranial cruciate ligament rupture in the dog - a retrospective study comparing surgical techniques.Austr Vet J 1995;72:281-285.
35. Rudy RL. Stifle joint. In: Archibald J, ed. Canine surgery. Santa Barbara:American Veterinary Publications Inc, 1974;1104-1115.
36. Cox JS, Nye CE, Schaefer WW, et al. The degenerative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog’s knees. Clin Orthop 1975;109:178-183.
37. Schaefer SL, Flo GL. Meniscectomy. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
38. Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1193-1197.
39. Slocum B, Devine T. Meniscal release. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
40. Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1197-1199.
41. Slocum B, Devine T. TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injuries.Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich, 23-26th March 2000;37-38.
42. Watt P. Smith B. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Tibial plateau levelling. Austr Vet J 2000;78:385-386.
43. Childers HE. New method for cruciate ligament repair. Modern Vet Pract 1966;47:59-60.
44. Loeffler K, Reuleaux IR. Zur Chirurgie des Ruptur des Ligamentum discussatum laterale. DTW 1962;69:69-72.
45. Loeffler K. Kreuzbandverletzungen im Kniegelenk des Hundes. Anatomy, Klinik und experimentele Untersuchungen.Verslag. Hannover:M and H Schaper, 1964.
46. Geyer H. Die Behandlung des Kreuzbandrisses beim Hund. Vergleichende Untersuchungen. Vet Dissertation Zürich 1966.
47. Fox SM, Baine JC. Anterior cruciate ligament repair: New advantages from changing old techniques. Vet Med 1986;31-37.
48. Allgoewer I, Richter A. Zwei intra-extraartikuläre Stabilisationsverfahren zur therapie der Ruptur des Ligamentum Cruciatum Craniale im Vergleich. Proceedings 43st Jahrestagung des Deutschen
49. Veterinärmedizinischen Gesellschaft Fachgruppe Kleintierkrankheiten, Hannover 1997;29-31st August:158.
50. Leighton RL. Preferred method of repair of cranial cruciate ligament rupture in dogs: A survey of ACVS Diplomates specializing in canine orthopedics. Letter to the Editor. Vet Surg 1999;28:194.
51. Arnoczky SP, Torzilli PA, Marshall JL. Biomechanical evaluation of anterior cruciate ligament repair in the dog: An analysis of the instant center of motion. J Am Anim Hosp Assoc 1977;13:553-558.
52. Vasseur PB. The stifle joint. In: Slatter DH, ed. Textbook of Small Animal Surgery 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders, 1993;1817-1866.
53. Flo GL. Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilising cruciate ligament injuries. J Am Anim Hosp Assoc 1975;11:570-576.
54. Hulse DA, Michaelson F, Johnson C, et al. A technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog: Preliminary report. Vet Surg 1980;9:135-140.
55. Pearson PT, McCurnin DM, Carter JD, et al. Lembert suture techniques to surgically correct ruptured cruciate ligaments. J Am Anim Hosp Assoc 1971;7:1-13.
56. DeAngelis M, Lau RE. A lateral retinacular imbrication technique for the surgical correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc 1970;157:79-85.
57. Aiken SW, Bauer MS, Toombs JP. Extra-articular fascial strip repair of the cranial cruciate deficient stifle: technique and results in seven dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 1992;5:145-150.
58. Olmstead ML. The use of orthopedic wire as a lateral suture for stifle stabilization. Vet Clin NA 1993;23:735-753.
59. Anderson CC, Tomlinson JL, Daly WR, et al. Biomechanical evaluation of a crimp clamp system for loop fixation of monofilament nylon leader material used for stabilization of the canine stifle joint. Vet Surg 1998;27:533-539.
60. Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. Diagnosis and treatment of orthopedic conditions of the hindlimb. In: Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL, eds. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment. Philadelphia:WB Saunders, 1990;341-470.
61. Hohn RB, Newton CD. Surgical repair of ligamentous structures of the stifle joint. In: Bojrab MJ, ed. Current Techniques in Small Animal Surgery. Philadelphia:Lea and Febiger, 1975;470-479.
62. Schäfer H-J, Heider H-J, Köstlin RG, et al. Zwei Methoden für die Kreuzbandoperation im Vergleich: die Over-the-Top- und die Fibulakopfversetzungstechnik. Kleintierpraxis 1991;36:683-686.
63. Kudnig ST. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Intra-articular replacement. Austr Vet J 2000 ;78:384-385.
64. O’Donoghue DH, Rockwood CA, Frank GR, et al. Repair of the anterior cruciate ligament in dogs. J Bone Joint Surg (Am)1966;48-A:503-519.
65. Reinke JD. Cruciate ligament avulsion injury in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:257-264.
66. Arnoczky SP, Marshall JL. The cruciate ligaments of the canine stifle: an anatomical and functional analysis. Am J Vet Res1977;38:1807-1814.
67. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL, et al. The over-the-top procedure: A technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1979;15:283-290.
68. Hey Groves EW. Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 1917;11:674-675.
69. Singleton WB. The diagnosis and surgical treatment of some abnormal stifle conditions in the dog. Vet Rec 1957;69:1387-1394.
70. Leighton RL. Repair of ruptured anterior cruciate ligaments with whole thickness skin. Small Anim Clin 1961;1:246-259.
71. Foster WJ, Imhoff RK, Cordell JT. Closed joint repair of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc1963;143:281-283.
72. Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1984;20:69-77.
73. Denny HR, Barr ARS. An evaluation of two ‘over the top’ techniques for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1984;25:759-769.
74. Bennett D, May C. An ‘over-the-top with tibial tunnel’ technique for repair of cranial cruciate ligament rupture in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:103-110.
75. Strande A. A study of the replacement of the anterior cruciate ligaments in the dog. Nord Vet Med 1964;16:820-827.
76. Frost GE. Surgical correction of rupture of the cranial cruciate ligament in the dog. J S-Afr Vet Med Assoc 1973;44:295-296.
77. Lewis DG. A modified tendon transfer technique for stabilizing the canine stifle joint after rupture of the cruciate ligament(s).Vet Rec 1974;94:3-8.
78. Curtis RJ, Delee JC, Drez DJ. Reconstruction of the anterior cruciate ligament with freeze dried fascia lata allografts in dogs. A preliminary report. Am J Sports Med 1985;13:408-414.
79. Arnoczky SP, Warren RF, Ashlock MA. Replacement of the anterior cruciate ligament using a patellar tendon allograft. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68-A:376-385.
80. Thorson E, Rodrigo JJ, Vasseur P, et al. Replacement of the anterior cruciate ligament. A comparison of autografts and allografts in dogs. Acta Orhtop Scand 1989;60:555-560.
81. Monnet E, Schwarz PD, Powers B. Popliteal tendon transposition for stabilization of the cranial cruciate ligament deficient stifle joint in dogs: An experimental study. Vet Surg 1995;24:465-475.
82. Dupuis J, Harari J. Cruciate ligament and meniscal injuries in dogs. Comp Cont Educ 1993;15:215-232.
83. Butler DL, Grood ES, Noyes FR, et al. On the interpretation of our anterior cruciate ligament data. Clin Orthop Rel Res1985;196:26-34.
84. Leighton RL, Brightman AH. Experimental and clinical evaluation of a new prosthetic anterior cruciate
85. ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:735-740.
86. Robello GT, Aron DN, Foutz TL, et al. Replacements of the medial collateral ligament with polypropylene mesh or a polyester suture in dogs. Vet Surg 1992;21:467-474.
87. Beckman SL, Wadsworth PL, Hunt CA, et al. Technique for stabilizing the stifle with nylon bands in cases of ruptured anterior cruciate ligaments in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:539-544.
88. Person MW. Prosthetic replacement of the cranial cruciate ligament under arthroscopic guidance. A pilot project. Vet Surg1987;16:37-43.
89. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop Rel Res1987;220:162-175.
90. Radford WJP, Amis AA, Kempson SA et al. A comparative study of single- and double-bundle ACL reconstructions in sheep.Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 1994;2:94-99.
91. Butler HC. Teflon as a prosthetic ligament in repair of ruptured anterior cruciate ligaments. Am J Vet Res 1964;25:55-59.
92. Lampadius WE. Vergleichende klinische und histologische Untersuchungen des Heiluorgange nach Transplantion synthetischer und homoioplastischer Bander bei der Ruptur des Liggamenta decussata des Hundes mit der Operationmethode nach Westhues. Vet Dissertation Giessen, 1964.
93. Zahm H. Operative treatment of crucial ligament injuries in dogs with synthetic material. Berl Munch Tierarztl Wochenschr1966;79:1-4.
94. Stead AC. Recent advances in the repair of cruciate ligaments. In: Grunsell and Hill, eds. Vet Annual 23th issueBristol:Scientechnica.1983.
95. Amis AA, Campbell JR, Kempson SA, et al. Comparison of the structure of neotendons induced by implantation of carbon or polyester fibres. J Bone Joint Surg (Br) 1984;66-B:131-139.
96. Stead AC, Amis AA, Campbell JR. Use of polyester fibre as a prosthetic cranial cruciate ligament in small animals. J Small Anim Pract 1991;32:448-454.
97. Amis AA, Campbell JR, Miller JH. Strength of carbon and polyester fibre tendon replacements. Variation after operation in rabbits. J Bone Joint Surg (Br) 1985;67-B:829-834.
98. Lieben NH. Intra-articulaire kniestabilisatie met synthetisch materiaal. Een praktijkgerichte
99. stabilisatietechniek. Tijdschr Diergeneesk 1986;23:1160-1166.
100. Puymann K, Knechtl G. Behandlung der Ruptur des kranialen Kreuzbandes mittels Arthroskopie und minimal-invasiver Haltebandtechnik beim Hund. Kleintierprax 1997;42:601-612.
101. Hulse DA. Rehabilitation of the reconstructed cranial cruciate deficient stifle joint in the dog. Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich 2000;23-26th March:34-35.
102. Perry R, Warzee C, Dejardin L, et al. Radiographic assessment of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) in canine cranial cruciate deficient stifles: An in vitro analysis. Vet Radiol Ultrasound 2001;42:172.
103. Solomonow M, Baratta R, Zhou BH, et al. The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15:207-213.
104. Johnson JM, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Rehabilitation of dogs with surgically treated cranial cruciate ligament-deficient stifles by use of electrical stimulation of muscles. Am J Vet Res 1997;58:1473-1478.
105. Millis DL, Levine D. The role of exercise and physical modalities in the treatment of osteoarthritis. Vet Clin N Am SAP1997;27:913-930.
106. Pond MJ, Nuki G. Experimentally-induced osteoarthritis in the dog. Ann Rheum Dis 1973;32:387-388.
107. Ehrismann G, Schmokel HG, Vannini R. Meniskusschaden beim Hund bei geleichzeitigem Riss des vorderen Kreuzbandes. Wien Tierärztl Mschr 1994;81:42-45.
108. Denny HR, Barr ARS. A further evaluation of the ‘over the top’ technique for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1987;28:681-686.
109. Schnell EM. Drei Jahre Erfahrung mit einer modifizierten Kreuzbandplastik beim Hund. Dissertation, Munchen 1896.
110. McCurnin DM, Pearson PT, Wass WM. Clinical and pathological evaluation of ruptured cranial cruciate ligament repair in the dog. Am J Vet Res 1971;32:1517-1524.
111. Heffron LE, Campbell JR. Osteophyte formation in the canine stifle joint following treatment for rupture of the cranial cruciate ligament. J Small Anim Pract 1979;20:603-611.
112. Elkins AD, Pechman R, Kearny MT, et al. A retrospective study evaluating the degree of degenerative joint disease in the stifle joint of dogs following surgical repair of anterior cruciate ligament rupture. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:533-539.
113. Vasseur PB, Berry CR. Progression of stifle osteoarthrosis following reconstruction of the cranial cruciate ligament in 21 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:129-136.
114. Flo GL. Meniscal injuries. Vet Clin NA:SAP 1993;23:831-843.
115. Innes JF, Bacon D, Lynch C, et al. Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Vet Rec2000;147:325-328.
116. Vaughan LC, Bowden NLR. The use of skin for the replacement of the anterior cruciate ligament in the dog: A review of thirthy cases. J Small Anim Pract 1964;5:167-171.
117. Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Rupture du ligament croisé antérieur (L.C.A.) chez le chien: pathologie traumatique ou dégénérative? Point Vét 1990;22:573-580.
118. Doverspike M, Vasseur PB, Harb MF, et al. Contralateral cranial cruciate ligament rupture: Incidence in 114 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:167-170.

Каудальные и краниальные крестообразные связки – это две перекрещивающиеся структуры, которые располагаются между бедренной костью и большеберцовой костью. Они совместно функционируют и помогают предотвраить аномальные движения большеберцовой кости относительно бедренной кости. Когда животное двигается, краниальная связка не дает голени двигаться слишком далеко вперед, а каудальная связка не дает голени двигаться слишком далеко назад. Разрыв крестообразной связки приводит к полной или частичной потере способности коленного сустава функционировать и нормально двигаться. С потерей краниальной связки колено становится крайне нестабильным, что создает огромное давление на более слабые стабилизирующие механизмы вокруг сустава, а это, в свою очередь, постепенно ведет к ухудшению состояния сустава.

Связь разрыва передней крестообразной связки у собак с генетикой пока что не доказана. Существует необходимость подробней изучить данный вопрос, чтобы уменьшить риск возникновения подобных аномалий. Этому потенциальному, выводящему из строя повреждению подвержены как служебные собаки, так и домашние любимцы, но особенно часто оно встречается у лабрадоров и ротвейлеров в возрасте до 4-х лет. Также к группе риска можно отнести другие породы собак старше 5-и лет и собак крупных пород в возрасте от одного до двух лет. Чаще бывают подвержены данному недугу собаки женского пола.

Симптомы

Тяжесть заболевания и состояние животного зависит от степени повреждения связки, которое может быть как полным, так и частичным. Также для правильной диагностики и назначения адекватного лечения необходима информация о том, каким образом произошло повреждение, случилось ли это одномоментно, либо же состояние ухудшалось в течении какого-то времени. Внешне разрыв выражается в том, что коленный сустав теряет свою подвижность, обычно также заметны и внешние изменения. Самым частым механизмом разрыва являются перерастяжение связок и чрезмерное внутреннее вращение голени в положении легкого сгибания. Внезапный разрыв передней крестообразной связки приводит к хромоте и к накоплению жидкости в суставе, кровотечению. Поврежденная нога будет всегда находится в полусогнутом положении, если собака стоит. В случае когда связка повреждается постепенно, хромота может быть заметна не сразу и даже пропадать на время. Подобное состояние может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, причиняя животному страдания и боль. При этом может нормально функционировать. Зачастую вследствие того, что мышцы пострадавшей ноги не задействованы в полноценном движении, развивается атрофия мышц, то есть уменьшение их мышечной массы и ослабление. Чаще всего это касается четырехглавой мышцы бедра. Повреждение связки, если его не лечить, приводит к полной атрофии коленного сустава, мышц ноги, состояние суставного хряща будет ухудшаться, также может усугубиться и воспаление.

Причины

Наиболее распространенной причиной повреждения передней крестообразной связки у собак являются повторяющиеся микротравмы, постепенно способствующие ее полному или частичному разрыву. Такие воздействия постепенно растягивают ткань связки, изменяет ее структуру, что в конечном итоге приводит к разрыву. Такие изменения называют также дегенеративными. Причин, вызывающих дегенеративные изменения много, среди них - возраст, аномалии развития, снижение нагрузки на связки, связанное с ограничением выгула собаки, а также факторы, связанные с ослаблением иммунитета. Аномалии развития могут проявиться в процессе роста животного. Если кости сформированы неправильно, нагрузка на связки будет чрезмерной, что может привести к их повреждению. Зачастую причиной дегенеративных изменений становится излишний вес животного. Также, если животное, страдающее излишним весом, однажды получает травму связки, увеличивается вероятность, что в следующий раз повреждение произойдет на том же самом месте, что не способствует быстрому восстановлению. Нередко к разрыву передней крестообразной связки у собак приводят различные травмы коленного сустава. Особенно опасно получить травму, если коленная связка уже была ослаблена до этого. К разрыву ведут также вывих коленной чашечки или сильный ушиб (например, в случае автомобильной аварии).

Диагностика

Для того чтобы определить разрыв краниальной крестообразной связки, ветеринар может применить несколько различных способов. Обычно используют симптом «выдвижного ящика» в положении сгибания, разгибания и стоя. Подобный симптом легко определяется при острых разрывах. Однако почти незаметная подвижность, постепенно исчезающая, характерна и для растяжения связок, она появляется в результате частичного разрыва связки. Если краниальная связка смещается вверх по направлению к бедренной кости, это свидетельствует о ее разрыве. Подобный способ может также давать ложноположительные результаты, поэтому существуют и другие методы.

С помощью рентгенологического исследования нельзя на сто процентов определить разрыв связки, однако оно значительно помогает в обнаружении патологических внутрисуставных процессов, например, жидкости в полости сустава и периартикулярных остеофитов, сдавливания подколенникового жирового тела, отрыва или кальцификации краниальной крестообразной связки.

Ветеринар также может назначить МРТ в качестве дополнительного обследования, которое поможет обнаружить очертания пораженных крестообразных связок и менисков. При помощи пункции, взятой из жидкости, содержащейся в коленном суставе, ветеринар может диагностировать внутрисуставное поражение и исключить сепсис, а также иммунообусловленные заболевания.

С помощью артроскопии также можно непосредственно видеть крестообразные связки, мениски и другие внутрисуставные структуры.

Лечение

Для небольших собак весом менее пятнадцати килограммов обычно назначают консервативное амбулаторное лечение. Более чем в половине случаев гарантируется восстановление функционирования сустава. В этот период времени животное выводят на улицу только по необходимости и обязаельно на поводке.

Для собак весом более пятнадцати килограмм прогноз при амбулаторном лечении не такой положительный, только в 20 % случаев возможно полное излечение. Нередко требуется оперативное вмешательство, которое повышает шансы на излечение..

Какое-то время вам придется ограничивать фзическую активность животного. Длительность ограничения зависит от метода лечения и динамики выздоровления. В послеоперационный период большое значение имеют физические упражнения, помогающие разрабатывать сустав. Для уменьшения нагрузки на поврежденный сустав крайне важно следить за весом животного.

Для восстановления подвижности и стабильности коленного сустава используются также и альтернативные методы, такие как вживление имплантата и другие. Обычно ветеринары помимо основного лечения назначают также успокоительные и обезболивающие препараты.

Дальнейшее наблюдение

После того как вашему питомцу поставлен диагноз и начато соответствующее лечение, очень важно точно следовать всем указаниям ветеринара. После операции потребуется время на восстановление, порой оно занимает до полугода. Если животное обладает генетической предрасположенностью к дегенеративным повреждениям коленного сустава и связок, есть смысл стерилизовать его, чтобы не передавать потомкам данную склонность. Примерно в 10 % случаев может потребоваться повторная операция, так как более чем у 50 % собак разрыв краниальных связок сопровождается разрывом медиального мениска. Это хрящ в форме полумесяца, расположенный между бедренной и большеберцовой костью. В случае оперативного вмешательства шансов полностью вылечиться гораздо больше, чем при консервативном лечении.

Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак является одной из наиболее часто встречающихся патологий коленного сустава, которая неизбежно приводит к развитию остеоартрита и хромоте на заднюю конечность.
Основная функция ПКС заключается в обеспечении стабильности коленного сустава. Эта связка обладает важными биомеханическими функциями: препятствует чрезмерному вращению и смещению большеберцовой кости вперед, а также предохраняет сустав от переразгибания.

Немного анатомии.

Коленный сустав является самым сложным как в анатомическом, так и в функциональном отношении. В его формировании у собак участвуют: нижний отдел , верхние отделы большеберцовой и малоберцовой костей, коленная чашечка и три сесамовидные кости. Коленный сустав объединяет три взаимосвязанных сустава: бедроберцовый, бедрочашечный и межберцовый.

В основном, коленный сустав поддерживается внутренними и наружными боковыми связками, а также передними и задними внутрисуставными крестовидными связками. Крестовидные связки расположены между бедренной и большеберцовой костями, совместно они предотвращают аномальную подвижность в суставе. При ходьбе передняя связка не дает голени двигаться слишком далеко вперед, а задняя связка ограничивает движение голени назад.
На поверхности эпифиза большеберцовой кости (в полости коленного сустава) располагаются два хрящевых диска - наружный и внутренний мениски. Они защищают суставные поверхности от излишнего механического воздействия, а также обеспечивают более полное сочленение костных структур. При разрыве ПКС, в результате патологической подвижности в суставе, довольно часто происходит заклинивание задней части внутреннего мениска, что приводит к его разрыву.

Предрасполагающими факторами к разрыву ПКС могут быть:

• лишний вес и особенности конституции собаки;
• избыток физической нагрузки после длительной гиподинамии;
• деформации в строении коленного сустава;
• вывих коленной чашечки или ее аномальное расположение;
• нарушения в анатомии задней конечности;
• наследственный фактор.

Собак с патологией передней крестовидной связки можно разделить на 4 группы в зависимости от причины заболевания :

1. Разрыв вследствие дегенерации связки у пожилых собак.

Наиболее часто встречается у животных в возрасте 5-7 лет. Заболевание возникает у любых собак, в том числе и у мелких пород (пудель, йоркширский терьер, лхасский апсо, бишон фризе, кокер спаниель).
У крупных пород вначале часто происходит только частичный разрыв связки. В этом случае появляется хромота, которая затем внезапно усиливается, так как частичный разрыв ведет к полному разрыву связки. Это может случиться после незначительной травмы или во время обычной физической нагрузки.

У мелких пород почти всегда происходит не надрыв связки, а полный ее разрыв, что облегчает диагностику.

При дегенеративных изменениях связка становится менее прочной, и разрыв ее происходит значительно легче. К основным причинам, вызывающим такие процессы, можно отнести возраст, аномалии развития (дисплазия) и вывих коленной чашечки, а также резкое увеличение физической нагрузки.

2. Разрыв связки у молодых собак.

Чаще встречается у собак крупных и гигантских пород в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, особенно у ротвейлера, мастифа, сенбернара, ньюфаундленда, лабрадора и боксера. Поражение крестовидной связки обычно характеризуется частичным ее разрывом и хроническими патологическими изменениями сустава, связанными с остеоартритом. Такая «ранняя» дегенерация связки может быть вызвана особенностями строения коленного сустава и тазовой конечности в целом.

3. Разрыв связки на фоне воспаления коленного сустава.

Патологические изменения в ПКС могут возникнуть при инфекционном воспалении коленного сустава, например, течение гнойного артрита может вызвать расплавление передней крестовидной связки с возникновением ее разрыва.

4. Разрыв в результате травмы.

Такой вид повреждения встречается крайне редко. Травма возможна при перерастяжении связки в момент разгибания сустава и одновременном чрезмерном внутреннем повороте голени. Повреждения могут возникнуть при беге по холмистой местности и глубокому снегу. В этом случае хромота появляется внезапно, сразу после нагрузки.

Клинические признаки разрыва передней крестовидной связки.

Проявление симптомов заболевания зависит от:

• степени разрыва: полный или частичный разрыв ПКС;
• типа разрыва: одномоментный или поэтапный;
• наличия повреждения менисков коленного сустава;
• выраженности воспалительного процесса в суставе.

При частичном разрыве передней крестовидной связки стабильность в коленном суставе обычно сохраняется. Отмечается боль и перемежающаяся хромота. Могут возникать сопутствующие повреждения менисков коленного сустава, а в дальнейшем, при отсутствии лечения, существует опасность полного разрыва ПКС. В этом случае хромота быстро прогрессирует.

Для полного разрыва ПКС характерно внезапное возникновение хромоты. Собака держит лапу на весу со слегка согнутым коленным суставом. В области коленного сустава наблюдается болезненная припухлость. Через 7-10 дней собака начинает пользоваться конечностью при ходьбе, но, когда стоит, лишь слегка касается пальцами земли. При ходьбе может быть слышен звук «щелчка или потрескивания» из-за того, что бедренные мыщелки соскальзывают взад-вперед со своего нормального положения на менисках. Эти явления свидетельствуют о функциональной нестабильности коленного сустава.

За счет нарушения опороспособности постепенно развивается атрофия мышц задней конечности.

Через 6-8 недель возможно восстановление стабильности в коленном суставе, особенно у мелких пород, оно возникает за счет утолщения и рубцевания суставной капсулы. У более крупных собак весом от 10-15 кг, как правило, сохраняется различная степень хромоты, вследствие патологических изменений, связанных с повреждением менисков и развитием остеоартрита.

Довольно часто, при наличии внутренних причин заболевания, у собак с односторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки с противоположенной стороны.

Диагностика разрыва передней крестовидной связки основывается на анамнезе, клиническом обследовании и рентгенография области коленного сустава.
При постановке диагноза важна полная информация о том, как произошла травма. На осмотре врач исследует коленный сустав на наличие симптома «переднего выдвижного ящика». В этом случае наблюдается патологическая подвижность в суставе со смещением головки большеберцовой кости вперед по отношению к бедренной кости. Для более качественного проведения исследования, особенно у крупных собак, может потребоваться общая анестезия. При частичном надрыве ПКС симптома «выдвижного ящика» может и не быть. Для таких случаев характерна незначительная, почти незаметная патологическая подвижность.

Самым точным на сегодняшний день методом для диагностики поражения связочного аппарата и менисков коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ).
В определенных случаях может быть использована артроскопия. Эта хирургическая процедура заключается во введении в полость сустава специального прибора с микровидеокамерой. Она незаменима при подозрении надрыва ПКС и травмы менисков.

Дифференциальная диагностика.

Ряд патологий коленного сустава клинически схож с разрывом ПКС. Как правило, все они сопровождаются хромотой и болевым синдромом, но есть и отличия.

Разрыв задней крестовидной связки (встречается редко) сопровождается смещением голени относительно бедра назад, так называемым синдромом «заднего выдвижного ящика». Вывих коленной чашечки хорошо диагностируется при пальпации, также необходимо исключить другие травматические повреждения коленного сустава. При подозрении на опухолевый процесс в области коленного сустава потребуется рентгенологическое и гистологическое исследования.

Лечение.

Основными критериями в выборе метода лечения разрыва крестовидной связки являются следующие факторы:

• возраст собаки;
• вес и особенности конституции;
• уровень активности;
• степень патологической подвижности сустава;
• давность повреждения.

Для собак небольших пород с весом до 10-15 кг при разрыве передней крестовидной связки можно применять консервативное лечение путем ограничения нагрузки с короткими прогулками на поводке в течение 6-8 недель. Следует следить за массой тела животного, с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. Примерно в 85% случаев восстанавливается удовлетворительная функция конечности. У маленьких пород хромота может пройти навсегда. При сохранении хромоты собаке проводится оперативное вмешательство.

У собак весом более 15-20 кг хромота тоже может временно пройти, но через некоторое время возобновляется вследствие развития артроза коленного сустава, который будет неизлечим. Таким образом, у крупных пород собак для снижения вероятности развития остеоартроза требуется ранняя стабилизация коленного сустава.

С целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава операция может быть рекомендована практически всем животным.

Оперативное лечение заключается в проведении ревизии коленного сустава. Для этого потребуется артротомия (вскрытия полости сустава) или артроскопия, на которой будет проведено удаление фрагментов ПКС, осмотрены мениски и, в случае необходимости, проведено удаление поврежденной части мениска. Для создания дополнительной стабилизации сустава капсула сустава ушивается «внахлест». У животных весом менее 25 кг этого метода бывает достаточно для стабилизации сустава даже без применения дополнительных методов фиксации. В течение 2-3 месяцев за счет фиброза (утолщения) капсулы происходит стабилизация коленного сустава. В зависимости от типа операции, дубликатура капсулы может быть выполнена до дополнительной стабилизации сустава или после.

Способы, при помощи которых осуществляют дополнительную стабилизацию коленного сустава, можно разделить на две основные группы: внутрисуставные и внесуставные.

В основе внесуставного метода лежит использование имланта. Его располагают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Такую операцию чаще применяют у собак мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки. Другой внекапсулярный метод - тройная остеотомия голени. На сегодняшний день это наиболее эффективная операция для собак крупных и гигантских пород с угловой деформацией плато большеберцовой кости. После такой операции не требуется ношение фиксирующей повязки.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом или аутотрансплантатом (собственной тканью).

В послеоперационном периоде применяется антибиотикотерапия. Для уменьшения нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде ограничивают движения в коленном суставе (с помощью повязки Роберта-Джонсона).

Для симптоматического лечения могут быть врач может назначить анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или гормональные препараты. Так, например, при полном разрыве ПКС использование выше перечисленных препаратов вызовет уменьшение болевого синдрома, собака начнет активнее пользоваться конечностью, увеличивая нагрузку на нестабильный сустав, что, в итоге, приведет к усилению деструктивных явлений в нем. Хондропротекторы и глюкозаминокликаны могут быть использованы лишь для приостановки дегенеративных изменений суставного хряща.

Прогноз при разрыве передней крестовидной связки, в целом, зависит от своевременно . Длительная нестабильность в коленном суставе приводит к развитию артроза и укоренению хромоты, особенно у крупных животных.