Приверженность к лечению

В настоящее время вместо термина (1) «compliance» - согласие пациента на терапию, врачи предпочитают использовать более широкое понятие (2) «adherence» - приверженность к терапии. Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% (Cowell W., Fulford-Smith A., Poultney S., 2005; Cramer J., Amonkar M., Hebborn A., Altman R., 2005). Например, при лечении артериальной гипертонии терапевтическая комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете и эпилепсии - 50%, при гиперлипидемии - 62%. Данные ряда клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных лекарственных средств (диуретиков, ингибиторов АПФ, -блокаторов) происходит в 25% случаев после 6 мес. от начала приема (Hosie J., Wiklund I., 1995; Sung J.C.Y., Nichol M.B., Venturini F. et al., 1998). Низкая приверженность лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии при инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нерегулярный прием противоэпилептических и антипсихотических лекарственных средств вызывает генерализованные припадки, а также усиливает риск рецидива шизофрении и психоза. Тревожная ситуация складывается и в отношении приверженности лечению при остеопорозе. Это хроническое заболевание не имеет характерной клинической симптоматики и требует, как правило, (!) пожизненного лечения. Потеря костной массы происходит бессимптомно, часто диагностируется после перелома, поэтому бывает нелегко мотивировать пациентов для профилактического приема лекарственного средства.

Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Таким образом, приверженность к лечению (терапии) означает, что пациент: (1) вовремя принимает лекарство; (2) принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе; (3) соблюдает рекомендации по диете.

Абсолютная приверженность к лечению, то есть когда больной в точности соблюдает все предписания, является идеальным практически недостижимым явлением; таких пациентов невозможно встретить в реальной клинической практике. Таким образом, априори можно утверждать каждый пациент в той или иной мере нарушает (не соблюдает) рекомендации (предписания) его лечащего врача. Причем характер (вид) несоблюдения рекомендаций врача имеет некоторые общие отличительные (особенные) черты у некоторых пациентов, поэтому можно говорить о «шаблонах отсутствия приверженности к лечению». Рассмотрим некоторые из этих шаблонов.

Большая часть пациентов ежедневно принимает все дозы препарата, однако с некоторыми нарушениями регулярности приема. Если был назначен «прощающий» (длительно действующий) препарат, это не оказывает существенного влияния на эффективность терапии. Другие больные, помимо несоблюдения междозового интервала, периодически забывают принимать отдельные дозы препарата. Как и в предыдущей группе, их «вручают» препараты с пролонгированным периодом действием, а также хорошей переносимостью. Некоторые пациенты 3-4 раза в год устраивают себе «лекарственные каникулы» по различным причинам: устали принимать препарат, не смогли обновить рецепт, уехали в отпуск и т.д. Таким больным может помочь препарат, не только характеризующийся длительным действием и хорошей переносимостью, но и не имеющий синдрома отмены. Однако есть больные, у которых «лекарственные каникулы» проходят ежемесячно или даже чаще, некоторые пациенты вообще не принимают назначенного лечения, но создают впечатление хорошей приверженности к терапии. Например, широко известен феномен «приверженности к белому халату», когда доза назначенного препарата обязательно принимается перед посещением врача.

Следует отметить, что «чистые» шаблоны плохой приверженности к лечению встречаются редко; большинство пациентов периодически сменяют их, но все равно остаются в то или иной мере не приверженными к терапии.

Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии , перечень которых постоянно пополняется (Osterberg and Blaschke, 2005): (1) наличие психолоических проблем, особенно депрессии; (2) наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство); (3) бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами); (4) неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; (5) побочные эффекты; (6) недостаточная вера больного в пользу лечения; (7) недостаточная информированность пациента о его заболевании; (8) плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); (9) наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; (10) сложность терапии; (11) высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.

Имеется обратная зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность к лечению. Это связано с тремя основными причинам: (1) субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием; (2) большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной; (3) также сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений; (например, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до четырех вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое).

Приведенные выше факторы формируются путем тесных взаимоотношений между тремя субъектами лечебного процесса: пациентом, врачом и системой здравоохранения. (1) В паре «врач-пациент» ключевой проблемой является отсутствие нормальной коммуникации, результатом чего со стороны пациента будет недостаточное понимание сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата, со стороны врача – назначение сложных режимов терапии. (2) На взаимодействие пациента и системы здравоохранения оказывают влияние низкая доступность медицинской помощи, низко квалифицированное лечение, недоступность эффективных препаратов, высокая стоимость терапии. (3) Также отдельного внимания заслуживают непростые взаимоотношения врача и системы здравоохранения, проблемы в которых предпочитают особо не афишировать. К последним относятся: низкий уровень профессиональной образованности врача, а также нежелание учитывать стоимость препаратов и затраты на лечение в целом (или некомпетентность в этом вопросе), неудовлетворенность своей работой, низкая оплата труда, коррумпированность системы здравоохранения и т.д.

Таким образом, все причины (факторы), приводящие к плохой приверженности к терапии, можно разделить на: связанные с пациентом; связанные с врачом; связанные с характером самой терапии; и на социально-экономические причины (факторы).

Методы оценки приверженности к лечению : (1) прямой вопрос* (просто, но необъективно), (2) счет препаратов (относительная простота, но нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема); (3) измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови или в моче (имеется доказательство приема препарата, ограниченное технической сложностью и высокой стоимостью контроля, а также отсутствием данных по регулярности приема); (4) электронные мониторы (имеется информация о режиме приема и ежедневный мониторинг, но также присутствует техническая сложность в виде высокой стоимости контроля, отсутствия доказательства истинного приема препаратов).

*Приверженность пациента к медикаментозной терапии можно оценить по тесту Мориски–Грина; приверженными считаются больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов): 1. Забывали ли Вы когда–либо принять препараты? (нет/да) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да).

Приемы повышения приверженности пациента к терапии : (1) Важно четко называть цели терапии (пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей); (2) при проведении консультирования целесообразно оценить: наличие факторов, которые могут привести к неприверженности; психологическую готовность пациента к приему терапии; (3) важно обратить внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график; часто ли он путешествует; сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел; каковы взаимоотношения в семье; кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств; (4) целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения (пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций); (5) информирование пациента (информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение); (6) обсуждение с пациентом возможных побочных эффектов от назначенных ему препаратов, информирование пациентиа об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.

Помимо указанных выше приемов, также возможны следующие пути решения проблемы нарушения приверженности к лечению: (1) побочные эффекты терапии - использование низких доз; (2) сложность схем дозирования - использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки; (3) синдром рикошета вследствие пропусков в терапии (лечении) - использование длительнодействующих препаратов; (4) длительность подбора терапии - раннее использование комбинированной терапии; (5) полипрагмазия - использование фиксированных комбинаций; (6) высокая стоимость терапии - использование дженериков и фиксированных комбинаций.

Данные целого ряда клинических исследований доказали, что чем (!) быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Также, было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то количество некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составило лишь 7%. Если терапия изменялась дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25%.

Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с «забывчивостью» больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня, например, бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В настоящее время существуют и широко используются специальные коробочки (в Европе) для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме (!) без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных. Также важно, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности.

К мерам, которые могут привести к улучшению приверженности к лечению, можно отнести также общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, изменение системы финансирования. Следует помнить, что само по себе внимание врача к проблеме «приверженности к терапии», соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению.

Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, (1) врачу самому необходимо правильно оценивать цели проводимой терапии, а также быть настойчивым в их достижении, (2) учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе, (3) иметь возможность осуществлять необходимую кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед с целью повышения приверженности к терапии.

Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение 100% приверженности к терапии, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств можно считать хорошей приверженностью.

Заключение . В настоящее время существует большая необходимость внедрения системных подходов, которые направлены (!) на повышение приверженности пациента к терапии. Эти подходы будут отличаться в разных странах с различными системами здравоохранения. Однако каждый врач на своем уровне уже сегодня сам может улучшить ситуацию; для этого следует использовать простой алгоритм действий, разработанный Osterberg и Blaschke в 2005 году, который является универсальным для всех стран мира и врачей любых специальностей: (1) идентифицировать факт плохой приверженности к лечению; (2) акцентировать внимание пациента на значение приверженности к лечению; (3) выслушать пациента; (4) упростить схему лечения и предоставить четкие инструкции; (5) необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты принимаемых препаратов; (6) назначить «прощающий» лекарственный препарат с наилучшей переносимостью.

Согласно определению ВОЗ, приверженность к лечению – явление сложное и недостаточно изученное, и ни одно из его определений нельзя считать всеобъемлющим. В частности, во время съезда ВОЗ, было постановлено, что приверженность любому виду лечения определяет следующее поведение: обращение за медицинской помощью, выполнение предписаний, ответственный прием лекарств, проведение иммунизаций, строгое соблюдение назначений, изменение поведения, направленное на соблюдение личной гигиены, самоконтроль астмы или диабета, курение, контрацепция, исключение беспорядочных половых связей, здоровое питание и повышение уровня физической активности – все это примеры приверженности лечению. При этом подчёркивается, что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента – пассивным их восприятием. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), нюансов и затруднений, возникающих в его процессе. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и системы здравоохранения. Кроме того, само заболевание, в силу собственных клинических особенностей, может влиять на приверженность лечению. Таким образом, приверженность определяется целым рядом факторов, объединяемых в четыре группы: факторы, связанные с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи (включая отношение медицинского персонала к больному) и с самим пациентом.

Проект приверженности включает следующее определение хронических заболеваний: Заболевания, имеющие одну или несколько следующих характеристик: они выражены, оставляют после себя нарушение трудоспособности, вызывают необратимое патологическое повреждение, требуют специальных тренировок для реабилитации пациента или могут потребовать длительного периода наблюдения, госпитализации или лечения.

Оценка приверженности

Существуют значительные затруднения в адекватной оценке приверженности, так как самоотчёты пациентов и мнение врача о приверженности, как правило, завышено, а методы оценки приверженности, основанные на определении концентрации лекарства в крови или электронной регистрации факта приёма препарата часто слишком дороги для рутинного применения. Снижает качество проводимых сегодня исследований и упрощённое дихотомичное представление о «приверженности-неприверженности», при котором невозможен анализ феномена приверженности внутри каждой группы, в то время как исследование приверженности как непрерывного, континуального феномена представляется более перспективным.

Как правило, в рутинной практике приверженность оценивается:

1. На подсчёте оставшихся таблеток. Недостаток - пациенты имеют свойство выкидывать непринятые таблетки, чтобы выглядеть хорошими.
2. На измерении биохимических показателе крови, мочи. Например, гликилированный гемоглобин - показатель трёхмесячного уровня контроля диабета. Недостатки: не для всех заболеваний/схем лечения существуют такие анализы; при неправильно назначенном лечении показатели будут неидеальны даже при идеальной приверженности.
3. На самоотчётах пациентов. Недостаток - они подвераются внутренней цензуре ещё больше, чем количество таблеток. Пример: Шкала Мориски-Грин
4. На основе клинических шкал, заполняемых специалистом. Недостаток: трудоёмкость использования и неидеальная корреляция с собственно приверженностью. Пример: Шкала комплаенса

Неидеальная приверженность

Ситуация, касающаяся проблемы приверженности, характеризуется широкой распространённостью недостаточной приверженности, и существованием серьёзных проблем во всех четырёх группах факторов, на неё влияющих, в том числе в силу распространения психических расстройств различного уровня. Недостаточная приверженность может выражаться в пропуске приёма дозы, приеме дозы в ненадлежащее время, приёме препарата в неправильной дозировке, «каникулах» - прекращении приёма препарата на некоторое время, преждевременном прерывании курса лечения и преднамеренном самостоятельном изменении дозировки с целью коррекции побочных эффектов (Лутова, Каджи). Недостаточная приверженность приводит к прогрессированию заболевания, ускорению появления осложнений, ухудшению качества жизни, более частым обращениям к врачам, болшему количеству госпитализаций и к быстрому наступлению летального исхода. Многие инфекционные агенты быстро развивают устойчивость к препаратам при недостаточной приверженности, что приводит к краху лечения. Помимо рабочей нагрузки на здравоохранение, это повышает и финансовую нагрузку.

Для большинства заболеваний адекватной приверженностью считается уровень не менее 80% - то есть 20% приёмов препаратов пациент может пропустить без существенного вреда для здоровья. Однако для ряда заболеваний и схем лечения существуют более строгие нормы - например, для Высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции максимальный уровень неприверженности составляет 5%, т.е. вчетверо ниже.

Факторы, влияющие на приверженность

Факторы, связанные с режимом

Сложность в соблюдении режима

Исследования показали, что в отношении многих хронических заболеваний приверженность уменьшается, так как увеличивается сложность соблюдения режима (т.е. количество таблеток на дозу и количество доз в день; необходимость соблюдать строгие требования, связанные с приемом пищи, и существование особых указаний относительно потребления жидкости). Некоторые режимы требуют нескольких доз лекарства в день вместе с различными требованиями или ограничениями в потреблении продуктов и других видах деятельности. Эти сложности, в дополнение к проблемам токсичности и побочных эффектов, могут значительно повлиять на индивидуальную готовность и способность соблюдения приверженности лечению.

Многие врачи считают, что лекарственная нагрузка сильно влияет на приверженность лечению. Тем не менее, эффект лекарственной нагрузки на приверженность тесно связан со стадией заболевания. Пациенты с выраженной симптоматикой осознают высокий риск развития осложнений при неприверженности, в отличие от пациентов с бессимптомным течением заболевания. Дозировки и пищевые ограничения или потребности призваны более глубоко влиять на приверженность, чем лекарственная нагрузка. В лечении многих заболеваний однократные или двукратные приёмы предпочтительнее. Режимы, которые предусматривают тщательный контроль и серьёзные изменения образа жизни, совместно с побочными эффектами могут привести не только к разочарованию и усталости от лечения, но и, в конечном счете, к неуступчивости. Режимы, требующие меньшее количество изменений в образе жизни (например, меньшее количество таблеток в день и меньше ограничений в питании), вероятно, положительно влияют на приверженность лечению.

По мере возможности схемы лечения следует упрощать, сократив число таблеток и частоту лечения, и сводя к минимуму лекарственные взаимодействия и побочные эффекты, что особенно важно для пациентов со стойкими предубеждениями против многих таблеток и частых приёмов. Это является свидетельством того, что упрощенные схемы лечения, требующие меньшее количество таблеток и малое количество доз, улучшают приверженность. Подбирая соответствующую схему лечения, в рационе пациента должны быть рассмотрены и обговорены особые потребности в продуктах питания, поэтому пациент должен понять, что требуется, перед тем, как осознанно дать своё согласие на подобные ограничения. Схемы, требующие приёма препаратов на голодный желудок несколько раз в день, могут быть сложными для пациентов, страдающих от голода, так же, как схемы, требующие высокого потребления жира, могут быть сложными для пациентов с непереносимостью лактозы или отвращением к жирной пище.

Побочные эффекты

Побочные эффекты также были связаны со снижением приверженности, и пациенты, которые испытывают более двух побочных реакций, имеют меньше шансов для продолжения лечения. Степень, в которой побочные эффекты изменяют мотивацию пациента придерживаться режима лечения, зависит от контекста проблем, окружающих пациента. Данные литературы о побочных эффектах ясно показывают, что оптимальная приверженность осуществляется с помощью лекарственных препаратов, которые устраняют симптомы, тогда как приём лекарственных препаратов, сопровождающийся побочными эффектами, снижает приверженность.

Пациенты быстро прекращают лечение или требуют замены лекарства, если испытывают побочные эффекты. Истинные или кажущиеся, побочные эффекты способствуют значительным изменениям схемы лечения, нежели неудачам в лечении. Одно крупное исследование более 860 ВИЧ-положительных пациентов в Италии сообщило, что более чем 25% пациентов прервали лечение в течение первого года из-за токсичности и других побочных эффектов.

В свете этих выводов, упрощенные схемы лечения с меньшим количеством таблеток и меньшими дозами и минимумом побочных эффектов являются наиболее подходящими для достижения максимальной приверженности.

Факторы, зависящие от пациента

Поведение пациента является важным связующим звеном между предписанной схемой лечения и результатом лечения. Даже самая эффективная схема лечения обречена на неудачу, если пациент не будет принимать лекарства согласно предписанию или вовсе откажется принимать их. Следовательно, при прочих равных условиях, наиболее важными факторами, влияющими на приверженность, являются факторы, зависящие от пациента.

Психологические проблемы

Возможно, больше, чем что-либо другое, стресс может помешать надлежащей дозировке, и такой стресс переживают намного чаще и в большей степени лица с низким социально-экономическим статусом. Хотя в исследованиях большинства демографических характеристик пациентов не удалось установить их непосредственную связь с приверженностью лечению, несколько последних исследований описали некоторые изменения, устанавливающие возможную связь. Приверженность является, по-видимому, наиболее сложной для пациентов с низким уровнем образования и грамотности, и несколько исследований выявили более низкую приверженность среди чернокожих и женщин, хотя этот вывод не был последовательным. Женщины ссылаются на стресс в связи с заботой о детях, который приводит к пропуску доз. Злоупотребление алкоголем, внутривенное введение наркотиков и наличие симптомов депрессии также были связаны с низкой приверженностью лечению.

Также было показано, что психологические расстройства влияют на приверженность лечению. Депрессия, стресс и способ, с помощью которого лица справляются со стрессом, являются одними из наиболее значимых предсказателей приверженности, но в совокупности с другими психическими заболеваниями прогноз ослабевает. Безнадежность и негативные переживания могут снизить мотивацию для ухода за собой, а также могут повлиять на способности пациента следовать комплексным инструкциям.

Общественная поддержка выступает в качестве буфера для многих психологических проблем, а также сказывается на приверженности. В дополнение к помощи, которая может предоставляться клиникой в виде хороших отношений между врачами и пациентами, рекомендации для повышения приверженности часто включают в себя предоставление телефонной линии консультирования, где пациент может оставить сообщение для медперсонала и заручиться их поддержкой.

Вера пациента

Знания и представления пациента о болезни и лекарствах могут влиять на приверженность. Wenger и коллеги (35) обнаружили лучшую приверженность у пациентов, которые верили, что антиретровирусные препараты эффективны.

Путаница и забывчивость

Трудность в понимании инструкций влияет на приверженность. Требования и/или ограничения на потребление пищи и воды или временные последовательности дозирования могут быть непонятным. Недоразумения могут возникнуть в результате комплексного схемы лечения и/или из-за плохих инструкций врача. В Клинической группе испытаний СПИДа 25% участников не смогли понять, как принимать назначенные им лекарства. В другом исследовании менее приверженные лица сообщали о значительно большем замешательстве, чем приверженные лица, сколько таблеток принимать и как. Наиболее часто упоминаемая причина неприверженности - забывчивость.

Отношения между пациентом и врачом

Содержательные и доброжелательные отношения между пациентом и лечащим врачом могут помочь преодолеть значительные препятствия в приверженности, но обычно мало врачей спрашивают о приверженности или дают совет. Факторы, которые укрепляют отношения между пациентом и врачом, включают восприятие компетентности врача, качество и четкость связи, сострадание, активное участие пациента в принятии решений о лечении и удобстве режима. И наоборот, пациенты недовольны врачами в тех случаях, когда возникают недоразумения, и лечение становится сложным, пациент обозначается как «плохой пациент» или побочные эффекты выходят из-под контроля. Эти разочарования могут привести к низкой приверженности.

Оценка приверженности

Методы оценки приверженности можно подразделить на:

• фармакологические (удостовериться в должном приеме лекарства можно с помощью определения концентрации препарата в биологических средах);
• клинические (о приверженности свидетельствует посещение врача в назначенное время, улучшение состояния больного - в случае АГ - стабилизация показателей АД);
• физические (зафиксированное пополнение запасов препарата - наличие пустых упаковок, подсчет числа оставшихся таблеток, информация аптеки о покупке лекарства и т.д.).

Каждый из вышеперечисленных подходов имеет свои недостатки и преимущества, поэтому для достоверной оценки приверженности (например, при проведении клинических исследований) лучше применять их комбинацию.

Факторы, повышающие приверженность

• Регулярное посещение врача.
• Боязнь развития осложнений АГ.
• Наличие сопутствующих заболеваний.
• Желание контролировать АД.
• Простой режим .
• Возможность самостоятельного контроля АД.
• Поддержка семьи и друзей.
• Наличие медицинской страховки.

Факторы, снижающие приверженность

Причин низкой приверженности много, причем часто это не зависит от возраста, характера заболевания или тяжести состояния. Также на нее не влияют ни пол, ни образовательный и социально-экономический статус пациента. К сожалению, в целом, при хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени.

Пути разрешения проблем приверженности к лечению

1. Информирование пациента о заболевании и лечении:

• оценка понимания и принятия факта болезни пациентом, его ожиданий от длительного наблюдения и лечения;
• обсуждение сомнений и разрешение имеющихся вопросов;
• информирование пациента об уровне его АД;
• согласование с пациентом его индивидуального целевого АД;
• подробное информирование пациента о назначенных препаратах в письменном виде;
• обнаружение проблем понимания необходимости приема лекарств, предоставление пациенту возможности выбора;
• акцент на необходимости длительного лечения АГ.

2. Подбор индивидуального режима терапии:

• вовлечение пациента в принятие решений;
• упрощение режима терапии;
• включение терапии в образ жизни пациента;
• постановка реальных краткосрочных целей по изменению образа жизни и соблюдения режима лечения;
• обсуждение возможных побочных эффектов;
• поощрение самоконтроля АД;
• минимизация стоимости лечения;
• регулярный контроль соблюдения пациентом рекомендаций (с ведома пациента);
• проведение бесед с целью предупреждения нежелательных методов снижения веса.

3. Закрепление достигнутого:

• обсуждение с пациентом динамики уровня АД во время визитов;
• поощрение поведения, направленного на достижение контроля АД;
• получение подтверждения усвоения пациентом рекомендаций по лечению;
• назначение конкретной даты следующего визита;
• повышение частоты визитов пациентов, не приверженных лечению;
• восстановление связи с пациентами, пропустившими визит.

4. Обеспечение социальной поддержки:

• обучение семьи пациента для поддержки в достижении в достижении контроля АД;
• организация группы пациентов для взаимной поддержки и улучшения мотивации.

5. Взаимодействие с другими специалистами:

• использование навыков и знаний медсестер, фельдшеров, фармацевтов и диетологов;
• направление пациента на консультацию к специалистам для углубленного консультирования по отдельным вопросам.

Эффективные стратегии для улучшения приверженности пациентов

Взаимоотношения врача и больного, основанные на доверии, уважении и взаимопонимании, несомненно, способствуют повышению удовлетворенности пациента, приверженности лечению и улучшению состояния его здоровья. Не секрет, что пациенты часто оценивают компетентность врача по уровню обслуживания, а не по его клиническим навыкам. В этой связи врач всегда должен быть примером для подражания, как для своего ближайшего окружения, так и для пациентов.

Длительное наблюдение пациентов с АГ часто затруднено в связи с тем, что пациенты не приходят на назначенные визиты. Эти пропуски связаны с недопониманием важности регулярного наблюдения, необходимостью отпрашиваться с работы, обязательствами перед родственниками, отдаленностью медицинского учреждения и транспортными трудностями. Для облегчения длительного наблюдения будет полезно создание специальной базы данных с обозначением даты визита и возможностью контроля посещений. Для напоминаний о визите можно привлекать средний медперсонал или использовать автоматическую телефонную систему оповещения.

Анализ историй болезни и дневников самоконтроля АД пациентов также позволяет проконтролировать комплайентность. Ведя дневник самоконтроля, больной учится формулировать и фиксировать в записях изменения своего состояния, анализировать причинно-следственные связи между лечением и самочувствием, что позволяет ему удостовериться в эффективности терапии.

Совмещение приема лекарств с обыденными привычками человека (чистка зубов или бритья и пр.) позволяет не пропустить очередной прием таблетки. Для профилактики пропуска приема лекарства «по забывчивости» можно рекомендовать пациенту использовать так называемые таблеточницы - коробочки с ячейками, в которые можно разложить таблетки соответственно дням недели.

Обучение пациентов

Полезно помнить следующие принципы обучения пациентов:

• взрослые обучаются эффективнее, если понимают, какую пользу принесут им новые сведения;
• порядок изложения материала нужно выстраивать по принципу «от простого к сложному»;
• полезно поощрять стремление пациента к практическому использованию приобретенных навыков;
• усвоенное на предыдущих занятиях следует повторять;
• в конце каждого занятия полезно получать от слушателей обратную связь и отвечать на возникшие вопросы.

Когда начинать обучение?

Эволюция отношения пациента к своему заболеванию включает несколько стадий, предшествующих принятию заболевания.

1 стадия - отрицание - пациент отрицает факт своего заболевания, игнорирует признаки болезни и отказывается от лечения. Отрицание рассматривают как как один из механизмов психологической защиты. В этот период пациент чаще всего не способен слышать врача и воспринимать его рекомендации. Рациональная тактика со стороны доктора: демонстрировать поддержку, минимально комментировать вопросы, связанные с заболеванием, не обсуждать долговременный прогноз.

2 стадия - протест - характеризуется агрессивным настроем пациента и негативным отношением к рекомендациям. На этой стадии для врача важно избегать ответной агрессии и поддерживать пациента, помня о том, что агрессия больного направлена не на тех, кто пытается ему помочь, а на свою болезнь. Стандарные обучающие программы в этот период также не показаны.

3 стадия - торговля - пациент уже осознает факт заболевания, но пока не в полной мере. Он не желает уступать болезни, не хочет изменять привычный жизненный уклад. Неполное принятие заболевания приводит к неадекватному выполнению рекомендаций и лишь частичному согласию с лечением. На данной стадии следует предоставить пациенту возможность самостоятельно убедиться в эффективности лечения, не оказывая на него чрезмерного давления.

4 стадия - самоанализ - пациент осознает факт наличия заболевания, у него появляется потребность в информации о нем и необходимом лечении. Именно на этой стадии пациент уже готов к сотрудничеству и со стороны врача необходимо предоставить ему возможность открыто выражать свои эмоции в связи с болезнью.

5 стадия - принятие болезни - пациент адекватно воспринимает рекомендации врача и принимает активное участие в процессе лечения. Возможны также варианты неадекватного принятия - покорность (восприятие болезни как непоправимого состояния и пассивность) и псевдопринятие (волевое, осознанное игнорирование заболевания).

Основы коммуникации врача и пациента

Объяснения

Частая проблема - правильно преподнести пациенту информацию о болезни. Логический подход, применяемый для обучения студентов или коллег, не применим у больным, поскольку не учитывает их опыта и способностей к пониманию. Чтобы узнать, насколько правильно пациент понял и принял то, о чем ему сообщил врач, необходимо дать возможность самому объяснить свои мысли, опасения и представления о заболевании и лечении до того, как врач озвучит ему следующую порцию информации.

Активно слушать и переформулировать

Чтобы показать больному, что он был услышан и понят, - нужно уметь переформулировать сказанное пациентом. Переформулирование - воспроизведение услышанного с идентичными точностью и акцентами, но используя другие слова. Благодаря этому пациент узнает свою мысль и чувствует, что он был понят правильно. Будучи «активным слушателем», врач дает понять больному, что слышит его жалобы и понимает его сомнения. В ответ доктор может показать свое сочувствие, повторяя жалобу больного таким образом, чтобы одновременно предложить решение проблемы. Переформулирование - одна из основных стратегий консультирования. Этот процесс не может быть импровизацией - чтобы он стал навыком, необходима специальная подготовка и опыт.

Отказ от использования профессиональных терминов

Зачастую врачу бывает сложно рассказать пациенту о его заболевании простыми словами. Это связано с тем, что врач в своей повседневной практике постоянно оперирует специальными медицинскими терминами, говорит на своем «непонятном языке». Но если мы стремимся к пониманию и приверженности, важно помнить, что медицинская терминология чаще пугает больного и мешает созданию доверительных отношений в процессе лечения. Умение общаться на языке больного приходит с опытом, но это, несомненно, требует активного творческого подхода от врача.

Использование вопросов, требующих развернутых ответов

В процессе опроса пациента врач может задавать ему два типа вопросов - открытые, требующие развернутых ответов, и закрытые, подразумевающие получение однозначных ответов «да» или «нет».

Открытые вопросы, как правило, направлены на уточнение деталей, и они помогают врачу выяснить уровень информированности пациента о заболевании и его отношение к болезни. По сравнению с открытыми, закрытые вопросы помогают конкретизировать факты и жалобы и могут навести пациента на ответ, которого ожидает спрашивающий. Чаще всего мы используем этот вид опроса в случае нехватки времени.

Несомненно, высокую степень доверия между врачом и пациентом позволяют установить именно открытые вопросы. Поэтому нужно прислушиваться к тому, как мы задаем вопросы нашим пациентам и как отвечаем на их вопросы. Вот некоторые рекомендации, которые помогут улучшить практические навыки общения и добиться успехов в формировании приверженности лечению:

• говорите на языке пациента, соответственно его социально-культурному уровню используя фразы, ранее услышанные от других больных;
• чтобы лучше вникнуть в проблему и установить хороший доверительный контакт с больным, чаще используйте вопросы, требующие развернутых ответов;
• старайтесь поддерживать, а не осуждать пациента в процессе общения.

Приверженность (комплайнс, комплаенс, англ. compliance - согласие, соответствие; происходит от глагола to comply - соответствовать) - это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения.

Приверженность к лечению означает, что человек всегда принимает таблетки в нужное время, в нужном количестве и соблюдает другие врачебные инструкции.

Это наиболее важный фактор успешности противовирусного лечения.

Что значит быть приверженным к лечению?

Буквально "быть приверженным" означает: "следовать", "быть верным чему-то", что очень важно для многих препаратов.

Лечение ВИЧ не менее, чем тремя препаратами часто называют высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Однако у ВААРТ есть одно существенное отличие от других видов лечения - ее нужно принимать очень длительное время, возможно, всю жизнь.

Приверженность к лечению ВИЧ означает прием препаратов в правильных дозах, в указанное время и согласно правилам приема. Сюда входят следующие элементы:

• Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве, то есть, не пропускать ни один прием препарата и не уменьшать и не увеличивать количество таблеток, которые Вы принимаете.

• Прием всех препаратов в установленное время - важно, что бы промежутки между приемами препаратов были всегда одинаковыми (можно заводить будильник, чтобы не забыть).

• Прием препаратов в правильном сочетании с приемом пиши: для того, чтобы препараты правильно усваивались и их количество в крови было высоким, нужно соблюдать правила приема. Некоторые препараты необходимо принимать с едой. Другие - на голодный желудок, в определенное время до- или после еды. Для некоторых препаратов даже имеет значение, какую пищу Вы едите и какие напитки Вы пьете, так как состав пищи влияет на усвоение лекарства.

• Прием противовирусных препаратов с учетом взаимодействия с другими препаратами или наркотическими вешествами: вещества, попадающие в наш организм, могут вступать друг с другом во вредные химические реакции. Поэтому, если вы принимаете еще какой-нибудь вид лекарств, необходимо проконсультироваться с врачом - не вредит ли это лекарство действию тритерапии. Это также относится и к потреблению запрещенных наркотических веществ.

• Приверженность к лечению также включает Ваше осознанное желание начать лечение и возможность принимать препараты, согласно предписанию врача

Почему важно быть приверженным лечению?

Низкий уровень приверженности к ВААРТ может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к возникновению устойчивых к действию препаратов форм ВИЧ.

Резистентность или устойчивость к препаратам для лечения ВИЧ развивается, когда уровень препарата в крови слишком низкий для того, чтобы остановить размножение вируса.

Резистентность означает, что, скорее всего, терапия, которую Вы принимаете, перестанет действовать. Исследования показали, что, если пропускать дозы, могут развиться такие формы вируса, на которые препараты не действуют. В результате, количество вируса в крови (вирусная нагрузка) будет увеличиваться, показатель количества клеток CD4 будет падать, а вероятность ухудшения здоровья - повышаться.

Если во время приема антиретровирусной терапии вирус продолжает размножаться, может появиться перекрестная устойчивость (когда ВИЧ становится резистентным к другим препаратам этой же группы).

Что значит "наилучший уровень приверженности"?

Наилучший результат ВААРТ наблюдается при 100 % приверженности к лечению. Уровни ниже 95 % (пропуск или запаздывание с приемом каждой двадцатой дозы) уже могут привести к ослаблению подавления вируса и более медленному повышению количества клеток CD4.

Несмотря на то, что большинство людей понимает, что лечение должно стать привычной частью их жизни, многим не удается достичь таких высоких показателей приверженности к лечению. На практике оказывается, что это достаточно сложно при приеме АРВ-терапии.

От чего зависит приверженность?

• Вера человека в эффективность лечения - более вероятно, что люди, которые верят в эффективность своего лечения, достигнут более высоких уровней приверженности, чем те, кто сомневается.

• Хорошая осведомленность - люди, понимающие цель лечения, знающие о возможных побочных эффектах и сущности действия препаратов, как правило, имеют более высокий уровень приверженности.

• Хороший контакт с врачом - люди, которые могут обсуждать своё беспокойство относительно состояния здоровья и принимаемых препаратов с врачом, значительно реже самовольно прекращают или изменяют режим лечения, не посоветовавшись с врачом.

• Отношение к заболеванию и процессу лечения. Иногда необходимость принимать таблетки постоянно напоминает о болезни, и человеку хочется прекратить лечение. Может быть, особенно сложно продолжать прием препаратов, когда самочувствие улучшается. Может быть утомительным день за днем соблюдать диету и проглатывать большое количество таблеток по несколько раз в день.

• Побочные эффекты - в начале приема противовирусных препаратов могут возникать головные боли, расстройства желудка, периоды плохого самочувствия, беспокойного сна и некоторые другие неприятные ощущения. Чаще всего они проходят через небольшой промежуток времени, хотя человек продолжает лечение. Сохранить приверженность легче, если заранее знать о возможных побочных эффектах и о том, как справиться с ними и куда обратиться, если нужен срочный совет.

• Отношение окружающих - хорошо, если есть человек, который знает о том, что Вы начали принимать терапию или планируете это сделать. Этот человек может помочь Вам - напомнить вовремя принять лекарства и оказать эмоциональную поддержку, помочь преодолеть трудности лечения. Иногда трудно обсуждать такие проблемы с близкими, в этом случае можно искать поддержку в группе взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ.

• Проблемы с деньгами и жильем - если у Вас трудности с жильем и Вы вынуждены делить его с другими людьми или часто находитесь в разных местах, это может отрицательно влиять на сохранность запасов медикаментов и регулярность их приема. Особенно, если вы скрываете свой ВИЧ-статус. Если денег очень мало, может быть сложно покупать пищу, соответствующую рекомендациям врача. Лучше сразу обсудить реальную ситуацию с лечащим врачом ещё до начала лечения или когда проблемы возникли и попытаться найти оптимальное решение. Также может быть полезен совет людей, уже принимающих терапию.

• Стиль жизни - наиболее вероятно, что Вы будете принимать препараты регулярно, если они вписываются в Ваш стиль жизни. Решение о начале лечения должно приниматься на индивидуальной основе, учитывая Ваши личные обстоятельства, такие, как график работы или другую деятельность.

• Потребление алкоголя или наркотиков - людям, которые ведут нестабильный образ жизни, может быть сложно сохранять j приверженность лечению, так как под влиянием наркотиков и алкоголя, повышается вероятность пропуска очередного приема лекарства.

• Плохое настроение - у людей, принимающих АРВ-препараты, иногда возникает подавленное состояние или раздражительность. Существует специальное лечение, которое поможет справиться с этим побочным эффектом терапии и улучшит Ваше самочувствие. Если Вы живете с депрессией, это может помешать надлежащим образом придерживаться лечения. Иногда даже лучше до начала ВААРТ пройти курс лечения от депрессии. Важно понимать, что, независимо от личных качеств и обстоятельств жизни, любой человек может быть привержен лечению!

Что нужно выяснить перед началом лечения?

Перед началом терапии получите всю информацию, которая необходима для начала лечения:

• Каков режим моей терапии?

• Что это за препараты?

• Сколько таблеток мне нужно будет принимать в день?

• Как часто принимать?

• Могу ли я получить комбинацию с фиксированной дозой - два или три препарата в одной таблетке?

• Насколько точно мне следует соблюдать время приема?

• Имеются ли ограничения в хранении препаратов или в питании?

• Какие побочные явления возможны, и как мне действовать в случае их возникновения?

• Куда мне обратиться за помощью и советом?

Если врач решает, что Ваше физическое состояние и наличие препаратов позволяют начать ВААРТ, Вам необходимо принять решение самостоятельно. Убедитесь,

• Что это Ваше личное решение.

• Что Вы готовы,

• Что Вы мотивированы и не испытываете давления со стороны,

• Что Вы осознаете, что этот вид лечения человек продолжает всю жизнь.

Если так, то все у Вас получится!

Ссылки

• Compliance в Википедии (англ.)

Приверженность к лечению (также называемая «приверженностью пациента» или «комплаентностью») — степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозировке при приеме лекарственного препарата.

Пациенты и врачи должны согласовать план лечения. Приверженность описывает степень, с которой пациенты следуют этому плану.

Пациенты считаются приверженными, если они выполняют следующее:

• берут рецепт в аптеку и забирают назначенные лекарственные препараты;
• самостоятельно принимают лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача и листком-вкладышем. Это означает, что они принимают лекарственный препарат надлежащим способом, в правильное время и в правильной дозировке;
• продолжают принимать полный курс лечения, если иное не указано врачом.

Не приверженные пациенты могут, к примеру, следующее:

• не взять рецепт в аптеку или не забрать лекарственные препараты;
• не принимать лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача или листком-вкладышем;
• не завершить полный курс лечения.

Почему приверженность к лечению важна?

Недостаточная приверженность к лечению может уменьшить потенциальную клиническую пользу от лечения и может привести к неблагоприятному результату для конкретного пациента. Это, в свою очередь, может оказать негативное влияние на экономическую лекарственных препаратов. Отсутствие приверженности имеет последствия для общественного здравоохранения и может привести к прямым и косвенным расходам для общества и экономики.

К прямым экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• ненужные визиты к врачу;
• госпитализация, оказание экстренной медицинской помощи и размещение в центре сестринского ухода;
• дополнительные диагностические исследования.

К косвенным экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• потеря заработка пациента;
• утрата работоспособности пациента.

Кроме того, недостаточная приверженность также может оказать негативное влияние на эпидемиологию заболеваний, что выходит далеко за рамки негативного воздействия для конкретного пациента и может оказать существенное влияние на всю систему здравоохранения. Например, следствием недостаточной приверженности к лечению антибиотиками может быть развитие резистентных штаммов бактерий и, следовательно, более высокие показатели заражения и распространения заболевания. Связь между недостаточной приверженностью и развитию резистентности была четко продемонстрирована на хронических инфекциях, таких как туберкулез (http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf).

Каковы причины недостаточной приверженности?

Существует два вида причин недостаточной приверженности:

• непреднамеренные — причины, которые находятся вне контроля пациента;
• преднамеренные — когда пациенты принимают активные решения не принимать или завершить лечение.

Непреднамеренное отсутствие приверженности

К причинам непреднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты забывают принять лекарственный препарат в соответствии с графиком;
• пациенты не в состоянии оплатить лекарственные препараты;
• дефицит в поставках лекарственных препаратов.

Преднамеренное отсутствие приверженности

К причинам преднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты имеют слабое представление о заболевании и/или лечении;
• взгляды пациентов;
• пациенты думают, что они не нуждаются в лечении (например, из-за улучшения самочувствия);
• пациенты боятся побочных эффектов.

Ключевые факторы отсутствия приверженности

К основным факторам относятся следующие:

• лекарственного препарата;
• отсутствие осознанной необходимости в лекарственных препаратах;
• опасения из-за недостатка или отсутствия информации о лекарственном препарате;
• мнимое отсутствие эффективности лекарственного препарата;
• стоимость лекарственного препарата.

К другим факторам, которые оказывают влияние на приверженность, относятся следующие:

• умение справляться с трудностями;
• доверие и общение с лечащим врачом;
• необходимость иметь чувство контроля над ситуацией;
• участие пациентов в принятии решений о лечении;
• убеждения относительно личной подверженности заболеванию;
• понимание серьезности заболевания;
• депрессия;
• социальная поддержка;
• социальное положение, например, отсутствие определенного места жительства.

Развенчание мифов о приверженности

Миф 1: отсутствие приверженности — особенность конкретного заболевания

Недостаточная приверженность является проблемой как среди хронических (длительных), так и среди кратковременных заболеваний. Отсутствие приверженности не связано с типом заболевания.

Миф 2: забывчивость является основной причиной недостаточной приверженности

Забывчивость вызывает нерегулярные и случайные пропуски в приверженности к лечению. Долгосрочная приверженность является результатом процесса принятия решений и оценки пациента своих убеждений и опыта лечения (1).

Миф 3: медицинские работники предоставляют пациентам достаточное количество информации о лекарственных препаратах, что обеспечивает приверженность

Исследования продемонстрировали, что медицинские работники непоследовательны в информировании о рецептурных лекарственных препаратах (2). Пациенты хотят получать информацию о лекарственных препаратах, которые им назначены, и разочаровываются, когда предоставленных им сведений недостаточно (3).

Миф 4: медицинские работники и пациенты регулярно обсуждают приверженность

Медицинские работники полагают, что их пациенты являются приверженными. В действительности же пациенты не всегда сообщают о своих намерениях в приверженности медицинским работникам (4).

Выводы:

Приверженность к лечению зависит от пациентов и медицинских работников, сотрудничающих для обеспечения того, что пациент:

• знает способ применения лекарственного препарата;
• подробно проинформирован лечащим врачом;
• намерен
• способен принимать лекарственный препарат;
• вовлечен в принятие решения; и
• чувствует, что в состоянии понять информацию о назначенном лекарственном препарате.

Дополнительные источники

• http://www.eu-patient.eu/globalassets/policy/adherence-compliance-concordance/adherence—joint-briefing-paper.pdf
• http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf

Справочная литература

1. McHorney CA. The Adherence Estimator: A brief proximal screener for propensity to adhere to medications for chronic disease. CMRO, 25(1), 2009, 215-38.
2. g. Gardner ME, Rulien N, McGhan WF, Mead RA. A trial of patients’ perceived importance of medication information provided by physicians in a health maintenance organisation. Drug Intell Clin Pharm. 1988;22:596-598; Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health promotion in primary care: physician-patient communication and decision making about prescription medications. Soc Sci Med. 1995;41:1241-1254; Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;166:1855-1862.
3. Bailey BJ, Carney SL, Gillies AH, McColm LM, Smith AJ, Taylor M. Hypertension treatment compliance: what do patients want to know about their medications? Prog Cardiovasc Nurs. 1997;12:23-28; Ziegler DK, Mosier MC, Buenaver M, Okuyemi K. How much information about adverse effects of medication do patients want from physicians? Arch Intern Med. 2001;161:706-713.
4. Lapane KL, Dube CE, Schneider KL, Quilliam BJ. Misperceptions of patients vs providers regarding medication-related communication issues. Am J Manag Care. 2007;13:613-618.