Лечение больных с переломами костей преследует две основные цели – сохранение жизни пострадавшего и полное восстановление анатомической целостности кости и функции конечности.

Различают следующие этапы оказания медицинской помощи.

Первая медицинская помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

а) Остановка кровотечения – как один из временных способов остановки кровотечения (жгут, пальцевое прижатие, давящая повязка, тампонада раны).

б) Профилактика шока – включает в себя обезболивание.

в) Транспортная иммобилизация - основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Транспортная иммобилизация способствует уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий.

Иммобилизацию конечностей осуществляют с помощью стандартных шин Крамера, Дитерихса, пневматических.

Выполняя транспортную иммобилизацию следует соблюдать следующие правила:

обезболивание должно предшествовать наложение шины;

до наложения шины на имеющиеся раневые поверхности накладывается асептическая повязка, а при артериальном кровотечении – жгут;

шины накладываются непосредственно на одежду или между кожными покровами и шиной прокладывается любая матерчатая ткань;

шина Крамера перед наложением всегда моделируется на здоровой конечности;

надежность фиксации поврежденного сегмента достигается за счет иммобилизации суставов, располагающихся выше и ниже зоны перелома

к асептическим повязкам и кровоостанавливающему жгуту должен сохраняться свободный доступ, не перекрытый элементами иммобилизационной шины;

транспортную иммобилизацию производит в функционально выгодном положении.

На этапе оказания специализированной помощи проводят полную клиническую и рентгенологическую диагностику, определяют дальнейшую программу лечения.

Принципы лечения переломов:

1.Закрытая одномоментная репозиция костных отломков.

2.Создание неподвижности сопоставленных костных отломков – иммобилизация.

3. Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли.

Обеспечение вышеназванных принципов достигается применением одного из трёх основных методов лечения: консервативного, путем скелетного восстановления и оперативного остеосинтеза.

Консервативное лечение переломов, используется, если отсутствует смещение отломков или существующее смещение легко устранимо, с сопоставлением отломков без нарушения целостности кожных покровов.

Репозиция отломков заключается в устранении смещения их, и точном сопоставлении кости по линии перелома.

Исход лечения – восстановление нормальной функции конечности – во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков.

Одномоментное форсированное вправление переломов производится ручным способом или специальными аппаратами.

Все лечебные мероприятия, в том числе и вправление отломков, иммобилизация, должны обеспечиваться адекватным обезболиванием. Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающие отломки в смещенном положении и препятствует вправлению их.

Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл. 1-2% раствора новокаина в области перелома. Введенный раствор новокаина смешивается в области перелома с кровью и пропитывает окружающие ткани.

Вправленные отломки обычно удерживаются в правильном положении гипсовой повязкой, после наложения которой выполняется контрольное рентгеновское исследование.

Чаще всего применяются следующие виды гипсовых повязок:

лангетная охватывающая 2/3 окружности конечности;

циркулярная; окончатая, для доступа к раневой поверхности;

мостовидная, состоящая из двух и более циркулярных фрагментов, соединенных гипсовыми перемычками;

какситная, сочетающая циркулярную повязку на конечности с циркулярной повязкой на уровне таза или живота;

«сапожок», от пальцев стопы до коленного сустава;

гипсовый «корсет», циркулярно охватывающий грудь и живот при переломах позвоночника.

При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил:

1.Конечности придать функционально-выгодное положение.

2.Должна быть хорошая репозиция костных отломков.

3.Гипсовый повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава.

4.Концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми.

5.Под костные выступы подкладывают ватники из простой ваты.

6.Повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела.

7.В процессе лечения с применением гипсовых повязок, проводят обязательный рентгенологический контроль положения костных отломков и развития костной мозоли.

Недостатки гипсовой иммобилизации.

1.Репозиция не всегда успешна.

2.Невозможность удержать костные отломки в массивных мышечных тканях.

3.Обездвижение всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, флебиту, лимфовенозному стазу, трудно лежать больным пожилого возраста.

Метод скелетного вытяжения (функциональный метод лечения) применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, переломах плеча, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная ручная репозиция.

Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать:

1)вытяжение проводить в средне-физиологическом положении поврежденной

конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это

достигается положением конечности, уложенной на шины Беллера,

2)проводить репозицию следует по оси центрального отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального,

3)нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует

безболезненному и постепенному растяжению мышц и репозиции,

4)необходимо создание противовытяжения.

Величина груза определяется степенью смещения костных отломков, развитием мышц и массой больного. Ориентировочный груз при переломах н/конечностей равен 15% от массы тела при переломе бедра, и 10% от массы тела при переломе голени.

Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный период-образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и виде перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков, груз увеличивается постепенно в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 часа добавляется 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшается до 4-5 кг (50% от начальной величины), чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Достоинства метода:

1.Точность и контролируемость постепенной репозиции.

2.Снижается опасность котрактур, тугоподвижности.

3.Можно лечить раны на конечности.

4.Применять физиотерапевтические методы, массаж.

Недостатки:

1.Спицевой остеомиелит, повреждение сосудов, нервов при проведении спицы.

2.Необходимость длительного стационарного лечения, вынужденного положения конечности.

Одним из вариантов скелетного вытяжения является метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури и Волкова-Оганесяна.

Данный метод позволяет выполнять постепенную репозицию и надежную фиксацию с их дозированной компрессией за счет специальных колец и полуколец с закрепленными в них спицами, проведенными через костные отломки по обе стороны от перелома и на значительном расстоянии от него.

Достоинства метода: воздействие на кость вне зоны повреждения, точное сопоставление отломков, функциональность, возможность полного движения в суставах, ранняя нагрузка, возможность удлинения конечности, возможность лечения ложных суставов компрессией.

Недостатки: сложность аппаратов и операции, возможность повреждения спицей нервов, сосудов, спицевой остеомиелит.

В клинической практике в ряде случаев прибегают к оперативному лечению костных повреждений путем классического остеосинтеза. Данный метод абсолютно показан при: интерпозиции мягких тканей между костными отломками, неэффективности консервативных способов репозиции и фиксации костных отломков, наличием двойных и множественных переломов, открытых переломов, повреждений отломками костей жизненно-важных органов. Оперативное лечение противопоказано: При тяжелом общем состоянии, сердечно-сосудистой недостаточности, любом гнойном процессе в организме.

Соединение и удержание костных отломков может быть достигнуто различными способами с использованием металлических материалов (штифты, пластины, шурупы, болты, проволоки) – металлические стержни вводят внутрь кости (интермедуллярный остеосинтез), или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез) костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой.

Все эти виды соединения костей применяются при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств в зависимости от локализации и вида перелома.

В последнее время стали широко применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы - так называемые металлы с памятью.

Недостатками этого метода являются дополнительная травма тканей в месте перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении при интрамодулярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома (через 8-12 месяцев).

Осложнения в лечении переломов.

1.Травматический шок.

2.Жировая эмболия.

3Анемия постгеморрагическая.

1.Остеомиелит.

2.Ложныйсустав.

3.Несросшийся перелом.

4.Неправильно сросшийся перелом.

5.Пролежни.

6.Анкилоз.

Остаточные явления:

1.Атрофия мышц.

2.Артроз прилежащих суставов.

3.Хронический флебит – хроническая венозная недостаточность.

При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис. 19).

Рис. 19. Механизмы переломов длинных трубчатых костей.
а - распределение силовых напряжений в момент образования перелома;
б - образование безоскольчатого перелома;
в - образование оскольчатого перелома.

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140-170 Дж, при кручении-150- 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе - 3000-4000 Н.

Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения - мелкозернистая.

Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее - при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее - при продольном воздействии).

Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.

Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (рис. 20).

Рис. 20. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а - поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б - изгиб от продольного воздействия; в - удар под острым углом; г - изгиб при одном фиксированном эпифизе; д - ротация.

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (таблица 6).

Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

Физ реабилитация в хирургии

Переломы трубчатых костей, Л-3

(Слайд 1) Физ. Реабилитация при переломах трубчатых костей Лекция 3

(Слайд 2) Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими .

(Слайд 2,3) Различают переломы:

1. По наличию повреждения кожных покровов :

Открытые (сопровождающиеся повреждением кожных покровов),

Закрытые (целостность кожи сохранена).

2. По отношению к оси кости различают переломы:

Поперечные,

Продольные,

Винтообразные,

Вколоченные переломы

Оскольчатые

Раздробленные (при образовании большого количества мелких осколков) перелом называется раздробленным.

(слайд 4,5) 3.В зависимости от объема механических повреждений переломы бывают:

Изолированные (перелом одной кости),

Множественные (несколько костей),

Сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа. Например, перелом костей таза часто сочетается с разрывом мочевого пузыря).

Так же различаю переломы :

А) Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков . Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии.

Б) При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться поднакостичные переломы (чаще у детей по принципу «Зеленой ветки»).

В) Трещины – неполный перелом, не захватывает всю толщину кости.

Г) В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы (суставные окончания) окончания длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом .

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме.

(слайд 6) Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента . Решение этих задач достигается: (принципы лечения переломов)

1) ранним и точным сопоставлением отломков (репозиция);

2) прочной фиксацией репонированных (сопоставленных) отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;

4) современным функциональным лечением пострадавшего.

(слайд 6) Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют методы:

1. консервативный: фиксационный, экстензионный

2. оперативный

3. комбинированный

(слайд 7-10) 1.Консервативное лечение перелома включает:

1.1.Наложение гипсовых повязок (фиксация, фиксационный метод);

1.2.Вытяжение (экстензионный метод);

1.1.Фиксация. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава.

Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные (глухие) повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.

(слайд 11) 1 .2. Вытяжение . Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длинных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различные сегменты конечности в зависимости от показаний. К скобе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения накладывают гипсовую повязку. Выделяют 2 фазы: фаза репозиции (сопоставление отломков) и фаза ретенционная (удержания отломков). На современном этапе вытяжение применяют в основном для 1-ой фазы, а затем производят оперативно МОС

(слайд 12,13) Вытяжение .

Применение: переломы со смещением крупных костей, таза, позвоночника

Методика: спицу Киршнера проводят через определенный сегмент конечности; к скобе крепят груз.

Принцип: постепенное расслабление мышц поврежденной конечности, устранение смещения и удержание отломков

2 фазы: сопоставление отломков (7-14 дней) и удержание (длительно)

В настоящее время после сопоставления обычно производят оперативно МОС

(слайд 14,)

2. Оперативное лечение переломо в.

2.1.Остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (Илизарова и др.).

Остеосинтез условно делят на накостный, погружной, апаратный

(слайд 15)

Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов. Их использование дает возможность не только сопоставить и прочно фиксировать отломки, но и при необходимости удлинить (дистракция) укороченную кость на 20-22 см. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденною сегмента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке , которая обычно захватывает 2-3 сустава.

2.2.Трансплантация кости

2.3. Резекция сустава

2.4. Артропластика – восстановление подвижности

2.4.Эндопротезирование

Стадии восстановления кости:

1. некроз и распад травмированных клеток катаболизм,

2. образование ткани в зоне перелома. При оптимлльных условиях формируется остеоидная ткань, при гипоксии, подвижности – хондроидная Важно! Сохранение полной неподвижности, хорошая репозиция, хорошее кровоснабжение! На это гнаправлена реабилитация.

3. формирование костного регенерата с сосудистой сетью (постранство между отломками заполняется костной тканью, трабекулами, балочками)

4. перестройка первичного регенерата: формируется костно-мозговой канал, надкостница, перестраивается структура кости, ориентировка костных структур по оси давления. Избыточная костная ткань рассасывается (лизируется).

(Слайд 16) Стадии процесса формирования костной мозоли :

травматическое воспаление (около 7 дней)

первичный соединительнотканный регнерат (около 30 дней)

перестройка и минерализация регенерата (спустя 1 мес после перелома)

Соответственно 3 периода лечения:

Иммобилизационный

2. постиммобилизационный

восстановительный.

Виды костной мозоли :

1. Периостальная (наружная) – за счет надкостницы. Функция удержания отломков, иммобилизация, потом лизируется;

2.эндостальная – то же внутри костномозгового канала.

Если эти мозоли слишком большие, то ухудшается снабжение кости кровью и кислородом, ткань замещается хрящевой тканью (ложный сустав или замедление сращения)

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

• 1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом.
• 2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).
• 3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики.
• 4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.
• 5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания.
• 2. Наиболее щадящая транспортировка.

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа:

• 1- репозиция костных отломков;
• 2- обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;
• 3- применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.

По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию.

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома -- иммобилизация -- уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней -- лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) - импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности -- к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней -- к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки -- это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Перелом - нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей - бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Виды переломов

Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела - закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т- и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка - проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина - неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей - вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, - соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме - простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

Переломы у детей заживают быстрее.

У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

Молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

Острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

Подострую - с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную

И наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

Симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

Нарушения кардио-респираторной функции - рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

Капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

Гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39-40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

Специфическая терапия:

Обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

Дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50120 мл/сут-1, эссенциале назначается до 40 мл/сут-1;

С целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20-30 тыс.ед./сут-1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут-1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20-40 тыс. ед. 1-2 раза/сут-1);

Защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг-1 преднизолона или 0,5-1 мг / кг-1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал - 300 тыс. ед. / кг-1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола - до 800 мг / кг-1, аскорбиновая к-та - до 5 г / кг-1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

Неспецифическая терапия:

Дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л-1 в дозе 10-15 мг / кг-1 со скоростью 2-3 мл / мин-1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

Парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

Коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунной системы к стимуляторам. Применяются Т-активин или тималин, Y-глобулин, гипериммунные плазмы, интравенозная лазерная квантовая фотомодификация крови;

Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

Проверьте пульс.

Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

Попросите пациента описать характер боли.

Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

Отметьте признаки перелома.

Признаки перелома

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков - деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков - изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов - анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около- или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов - изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2-3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

Сделайте холодный компресс.

Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

Подготовьте пациента к хирургической операции.

По показаниям врача введите:

° внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

° анальгетики для уменьшения боли;

° противостолбнячные средства (при открытых переломах);

° антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

° слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2-4 часа в течение суток, далее каждые 4-8 часов.

Сравните состояние обеих конечностей.

Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

При гипсе.

Следите за состоянием гипса.

Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

Поощряйте пациента глубоко дышать.

Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома - жировая эмболия

Жировая эмболия - одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60-90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5-10% пострадавших, а смерть развивается в 1-15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.