Хронический активный гепатит. Гепатиты. Хронические гепатиты. Причины, виды и лечение хронических гепатитов. Требования к дженерикам

Это заболевание связано с воспалением печени. Последствия недуга хронический гепатит зависят от степени и активности поражения главного «фильтра организма», о чем не всегда сигнализируют симптомы и признаки. Страшными последствиями болезни является цирроз печени и развитие опухолей. Избежать этого можно, узнав причины возникновения, разновидности и способы лечения.

Что такое хронический гепатит

Недуг характеризуется наличием диффузных воспалительных заболеваний в печени (фильтре организма) на протяжении периода от 6 месяцев и более. Часто это проходит бессимптомно, поэтому человек может и не подозревать о наличии поражения гепатоцитов паренхимы. Если вовремя это не диагностировать, клетки печени замещаются соединительной тканью. Проявляется цирроз, развиваются острые онкологические, желчные расстройства. Не все разновидности заболевания перерастают в хроническую стадию, например, тип А. Инфекционные вариации B и C могут стать такими.

Причины

Если ненадлежащим методом проводить лечение реактивного гепатита В, С, D, G, заболевание переходит в хроническую стадию. Тип А стандартно лечится за несколько недель, в организме вырабатывается стойкий иммунитет до конца жизни. Его еще называют болезнью Боткина – желтухой. Основную опасность таит тип С (80%). Помимо этого, недуг развивается по причине таких факторов:

• нарушение обмена веществ;
• аутоиммунный гепатит – передается наследственным путем, сбои в защитных процессах;
• токсические – на организм длительное время воздействуют вредные вещества: алкоголь, лекарственные препараты (тетрациклины, наркотики, противотуберкулезные, седативные), соль, бензолы, тяжелые металлы, радиоактивные элементы.

Классификация

Три основных типа поражения печени – А, B, C. Первый является распространенным, сначала похож на грипп. Через 2-4 дня кал становится бесцветным, а моча, наоборот, темнеет. Профилактика – соблюдение гигиенических норм. Разновидность Е похожа на А, но тяжелая форма поражает печень и почки. Тип F мало изучен. При вирусной этиологии гепатита D наблюдаются острые внепеченочные симптомы: поражение легких, почек, суставов, мышц. Тип G схож с С, но не приводит к раку, циррозу. Острая форма поражает организм быстро. Классификация хронических гепатитов:

• криптогенный – не изучены запускающие механизмы;
• хронический персистирующий (малоактивный) – развивается при медикаментозных, алкогольных и токсических поражениях печени;
• лобулярный – вариант первого с локализацией патологий в печеночных дольках;
• агрессивный гепатит (хронический активный) – характеризуется некрозами, есть склонность к возникновению цирроза, возникает из-за вирусов гепатитов В, редко С, может иметь медикаментозную, хроническую алкогольную этиологию (природу происхождения).

Диагностика

Для выявления патогенеза хронической болезни врач проводит первичный осмотр. У зараженного человека наблюдается мелкоточечная сыпь, желтоватый цвет кожи, малиновый язык, красные ладони, сосудистые звездочки. Вместе с осмотром производится пальпация в области селезенки, печени: если они увеличены, будут неприятные ощущения при надавливании. Потом назначается УЗИ этих органов для установления неоднородности их структуры. Диагностика хронического гепатита включает в себя в некоторых случаях:

• биопсию печени, чтобы определить тип заболевания, есть цирроз/фиброз или нет;
• общий анализ крови, который подтверждает наличие воспалительных процессов;
• лабораторное серологическое исследование – выявляет определенные маркеры вирусных антигенов;
• биохимический анализ крови – определяет уровень билирубина, печеночных ферментов, из-за которых кожа меняет цвет;
• иммунологическое обследование – выявление антител к печеночным клеткам.

Симптомы хронического гепатита

Это жалобы на горечь во рту при холестазе, нарушения испражнения, головные боли, кровоточивость с гематомами, ощущение разбитости, усталости. Чувствуется тяжесть, дискомфорт в области печени – под правым подреберьем. Ноющая боль усиливается после употребления жареной, жирной пищи. Возможно развитие астеновегетативного синдрома – снижение умственной концентрации, работоспособности, сонливость. Клинические проявления иногда включают уменьшение массы тела вследствие нарушений метаболизма, холестатического синдрома.

Лечение хронических гепатитов

Терапия разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Лечебный комплекс определяется степенью активности заболевания, причинами возникновения. Лекарственная терапия дополняется специальной диетой, двигательным режимом. Используются препараты интерферона для того, чтобы подавить хронический вирусный гепатит C. Печень защищается гепатопротекторами, которые восстанавливают структуру ткани в комплексе с витаминами и антиоксидантами, снимают иммунное воспаление. Цель – ремиссия болезни (ослабление).

Гепатит B

Он еще называется сывороточным типом. Заражение происходит через кровь, семенную жидкость при половых актах, во время родовой деятельности. Назначаются иммуностимуляторы (к примеру, Тималин, Метилурацил), витамины группы B и С, фолиевая, никотиновая кислота. Печень восстанавливается анаболическими, кортикостероидными гормонами. Дополняется лечение хронического гепатита этого типа лекарствами для защиты печени. После выписки из больницы ежегодно нужно проходить оздоровление в санатории, всю жизнь придерживаться диет.

Гепатит C

После анализа степени поражения печени, стадии цирроза, рака, оценки сопутствующих заболеваний назначается индивидуальный курс длительной терапии. В современной практике применяется интерферон и Рибавирин, которые эффективны против всех генотипов недуга. Основная проблема больного инфекцией HCV (тип С) – плохая переносимость препаратов, их высокая стоимость.

Активный

Лечение должно начинаться после полного удостоверения в правильности диагноза хронической формы. Выждав 3-6 месяцев, повторно проводится гистологический контроль. Главные элементы терапии – иммуносупрессоры и кортикостероиды. Если лечение прерывается до устранения всех клинических симптомов, возможен рецидив со стадией обострения заболевания. Терапия должна проводиться под строгим контролем врача.

Персистирующий

Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности лечится путем снижения физических и нервных нагрузок. Обеспечивается здоровый сон, спокойная обстановка, правильное питание. При благоприятном протекании заболевания специальная медикаментозная помощь не нужна. Используются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Диспансеризация необходима как профилактическая мера.

Профилактика хронического гепатита

Репликация не происходит воздушно-капельным и бытовым способом, поэтому носители вирусов заболевания не представляют опасность. Для защиты важно использовать барьерную контрацепцию, не брать чужие предметы гигиены. Экстренная профилактика типа B – применение иммуноглобулина человека, вакцин. Лекарственные поражения и аутоиммунные формы излечимы, а вирусный хронический гепатит трансформируется в цирроз. Избежать алкогольных поражений поможет исключение спиртного из рациона.

Видео

Хронический гепатит – диффузный полиэтиологический процесс воспалительного характера в печени, развивающийся на протяжении более полугода. При хроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, не происходит нарушения архитектоники печени.

Причины

Хронические гепатиты возникают как результат развития предшествующих заболеваний:

• вирусные гепатиты В и С;
• лекарственный гепатит;
• неалкогольный стеатогепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• болезнь Вильсона;
• дефицит а 1 -антитрипсина.

Инфекция HCV трансформируется в хроническую стадию в 75% случаев, а HBV – в 5–10% . Гепатиты А и Е не переходят в хроническую форму. Механизм возникновения хронического процесса изучен не полностью, известно, что повреждения печени вызваны ответом иммунной системы на инфекцию.

При идиопатическом происхождении гепатита наблюдаются:

• выраженные симптомы гепатоцеллюлярного иммунного повреждения, в том числе серологические иммунные маркеры;
• ассоциация с гаплотипами антигенов гистосовместимости, которые присущи аутоиммунным болезням (HLA-DR4, HLA-B8, HLA-B1, HLA-DR3);
• доминирование плазматических клеток и Т-лимфоцитов в гистологических препаратах патологических участков печени;
• нарушения иммуннорегулятивной функции и клеточного иммунитета во время исследований in vitro;
• взаимосвязь с иными аутоиммунными болезнями (ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, пролиферативный гломерулонефрит и др.) и положительная реакция на лечение иммунодепрессантами и кортикостероидами.

Порой хр. гепатит протекает с признаками других заболеваний печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз и др.). Такие состояния относятся к синдромам перекреста.

Гепатит в хронической форме может быть вызван лекарственными средствами (Парацетамолом, Изониазидом, Нитрофуранами, Метилдопом и др.). Механизм возникновения лекарственного гепатита зависит от препарата и может содержать:

• изменение иммунного ответа;
• возникновение промежуточных цитотоксических метаболитов;
• обусловленные генетически патологии метаболизма.

В прошлом хр. гепатит классифицировался по гистологическим признакам:

• хронический активный гепатит;
• хронический персистирующий гепатит;
• хронический лобулярный гепатит.

Современная классификация принимает во внимание этиологию, тяжесть воспалительного процесса и некроза, степень фиброза, исследуемые в ходе гистологического исследования. Инфильтрация и воспаление потенциально обратимы, некроз обычно необратим.

Симптомы

Хронические гепатиты часто возникают после острых гепатитов (примерно каждый третий случай), но обычно происходит постепенное развитие заболевания. Во многих случаях болезнь протекает без симптомов, особенно при HCV. Наблюдаются такие симптомы, как:

• анорексия;
• недомогание;
• утомляемость;
• дискомфорт в верхней области живота;

Изредка заболевание сопровождается субфебрильной лихорадкой. Желтуха чаще всего отсутствует.

Начальные клинические проявления, в особенности при HCV, являют собой симптомы хронической болезни печени:

• спленомегалия;
• ладонная эритема;
• сосудистые звездочки или паучки;
• боль в подреберье справа.

В некоторых случаях проявляются признаки холестаза. При аутоиммунном характере заболевания, особенно у женщин, болезнь может вовлечь в болезненный процесс практически любой орган и выражаться в аменорее, язвенном колите, тиреоидите, гемолитической анемии, легочном фиброзе, нефрите, артралгии. Хроническая инфекция HCV может сопровождаться лишаем Вильсона, гломерулонефритом, кожно-слизистым васкулитом, кожной порфирией.

Хронический активный гепатит характерен яркими симптомами: желтушностью, спленомегалией, тромбоцитопенией, гипергаммаглобулинемией, активностью ферментов, высокими титрами иммуноглобулинов.

Для люпоидного варианта свойственны артралгии, аллергические симптомы, лимфаденопатия, сердечно-сосудистые изменения.

Диагностика

Гепатит с хроническим течением предполагается у пациентов с характерной симптоматикой, при случайном обнаружении повышения уровня аминотрансфераз, а также при наличии в анамнезе сведений об остром гепатите. Анализируются функциональные тесты для печени, включающие выяснение уровня АСТ и АЛТ, билирубина в сыворотке, щелочной фосфатазы.

Повышенные показатели аминотрансфераз – отличительные лабораторные маркеры заболевания. Уровни ферментов могут колебаться, но в среднем составляют 100–500 ME/л. Показатели аминотрансфераз могут не выходить за рамки нормы, если заболевание протекает стабильно, особенно это характерно при инфекции HCV. АСТ обычно ниже, чем АЛТ.

Щелочная фосфатаза чаще всего либо в норме, либо чуть повышена, а в редких случаях выраженно высокая. Билирубин при нетяжелом течении обычно в рамках нормы. Когда клинические признаки гепатита не подтверждаются лабораторными анализами, проводятся серологические исследования для исключение HCV и HBV. Если серология не выявляет вирусную этиологию, нужны дальнейшие анализы.

Исследования состоят в определении показателей иммуноглобулинов, аутоантител и а1-антитрипсина. Дети проходят скрининговое исследование на болезнь Вильсона с выяснением показателя церулоплазмина. Обнаружение повышенных уровней иммуноглобулинов сыворотки – один из маркеров аутоиммунного хронического гепатита. Аутоиммунный гепатит диагностируется по показателям антинуклеарных тел: свыше 1:80 – у взрослых, свыше 1:20 – у детей. Также для подтверждения аутоиммунной природы гепатита проводятся исследования на микросомы почек и печени (анти-LKMI) и антигладкомышечные антитела.

Для подтверждения хронического гепатита нужна печеночная биопсия. Иногда хронический гепатит проявляется лишь небольшим гепатоцеллюлярным некрозом и воспалительной клеточной инфильтрацией в области портальных венул, с ацинарной архитектоникой в пределах нормы, а также незначительным фиброзом или без такового.

В тяжелых случаях по результатам биопсии выявляется перипортальный некроз с клеточной мононуклеарной инфильтрацией на фоне пролиферации желчных протоков и перипортального фиброза. Возможны деформации очагами повреждения и фиброза ацинарной архитектоники. Проведение биопсии также необходимо для анализа степени тяжести и определения стадии болезни.

Специфическую причину возникновения хронического гепатита обычно не представляется возможным определить с помощью биопсии. Однако случаи заболевания, спровоцированные инфекцией HBV, дифференцируются по присутствию матово-стекловидных гепатоцитов и особой окраской составляющих HBV.

При аутоиммунном гепатите наблюдается выраженная плазмоклеточная и лимфоцитарная инфильтрация. При наличии гистологических и отсутствии серологических симптомов хронического гепатита аутоиммунной природы нужно диагностировать его варианты – некоторые из них могут отвечать критериям синдрома перекреста.

Если при хронической форме заболевания появились симптомы криоглобулинемии, необходимо проанализировать ревматоидный фактор и показатели криоглобулина. Высокие показатели ревматоидного фактора и невысокие уровни комплемента указывают на криоглобулинемию.

Печеночной недостаточности свойственны низкие цифры альбумина и пролонгированное протромбиновое время.

Чтобы исключить гепатоцеллюлярную карциному, требуется ежегодное прохождение УЗИ и исследование сывороточного а-фетопротеина. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, проходят скрининговое исследование на ГЦК лишь при выявлении цирроза печени.

Прогноз

Хронический гепатит, спровоцированный лекарственными средствами, часто разрешается вслед за отменой соответствующих препаратов. Если не лечить гепатит B в хронической стадии, заболевание прогрессирует и может трансформироваться в цирроз печени. Самое тяжелое течение гепатит В в хронической форме приобретает при сочетании с инфекцией HDV. Нелеченный хронический гепатит С в 20–30% случаев приводит к циррозу печени, при этом процесс может растянуться на десятилетия. Аутоиммунный гепатит в хронической форме обычно поддается лечению, но может приводить к прогрессирующему фиброзу и часто к циррозу печени.

Гепатит В в хронической стадии повышает опасность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Тот же риск возрастает при гепатите С в хронической форме, однако лишь при наличии цирроза печени.

Лечение

Целями терапии является предотвращение осложнений (например, энцефалопатии и асцита) и сглаживание проявлений заболевания. Если гепатит вызван приемом лекарственных средств, необходимо отменить соответствующие препараты. Полезной является профилактика контактной инфекции. При инфекции HCV профилактические меры не нужны.

Аутоиммунный гепатит

Одновременное применение глюкокортикоидов и Азатиоприна является предметом споров среди специалистов. Одни считают, что комбинация глюкокортикоидов и Азатиоприна способствует росту продолжительности жизни больных аутоиммунным гепатитом. Азатиоприн назначается принимается перорально по 1–1,5 мг в сутки одним приемом. Другие врачи прописывают Азатиоприн лишь в случае, когда низкие дозы Преднизолона не обеспечивают супрессию.

Преднизолон принимается перорально по 30–40 мг в сутки одним приемом. Позднее доза снижается до уровня, удерживающего аминотрансферазы в пределах нормальных показателей.

Пересадка печени необходима лишь в финальной стадии болезни.

HBV

Терапия нужна НВеАg-позитивным пациентам, у которых выявлен высокий уровень аминотрансфераз. Цели лечения: конверсия больного от НВеАg к анти-НВе и элиминация ДНК HBV. HBsAg исчезает из сыворотки примерно в 10% случаев. В качестве лекарственных средств применяется Интерферон или Ламивудин.

Препарат интерферона вводится подкожно по 5 млн ME в сутки или по 10 млн ME в сутки трижды в неделю на протяжении 4 месяцев. Примерно в 40% случаев данная схема лечения вызывает элиминацию ДНК HBV и способствует сероконверсии к анти-HBe. Свидетельство результативности лечения – преходящее повышение показателей аминотрансфераз.

Начало лечения Интерфероном может проходить на фоне вызванного им гриппоподобного синдрома.

Другие негативные воздействия Интерферона:

• недомогание;
• депрессия;
• усталость;
• костномозговая супрессия;
• аутоиммунные патологии и бактериальные инфекции (изредка).

Интерферон способствует развитию печеночной недостаточности у людей с циррозом печени. Поэтому при циррозе печени Интерферон противопоказан. Также препарат не назначается при иммуносупрессии, почечной недостаточности, цитопении, токсикомании, после пересадки органов. Пациенты с сочетанием инфекций вируса гепатита D и HBV плохо поддаются лечению. Эффект от применения пегилированного Интерферона при хроническом гепатите В, в отличие от хронического гепатита С, остается не до конца изученным.

Альтернативным препаратом в терапии HBV является Ламивудин – по 150 мг ежесуточно перорально. По сравнению с Интерфероном, Ламивудин имеет меньше побочных эффектов, но его применение рассчитано на большие сроки. Препарат снижает уровень ДНК HBV и показатели аминотрансфераз в большинстве случаев, однако по окончанию терапии рецидив отмечается до сероконверсии с НВеАg к анти-НВеg. Наступление сероконверсии фиксируется в 15–20% случаев после года лечения и у примерно 40% пациентов в течение трехлетнего периода. При длительной терапии развивается резистентность к Ламивудину.

Ламивудин можно применять лицам, у которых обнаружен прогрессирующий цирроз печени, поскольку он не способствует печеночной недостаточности. Комбинирование Ламивудина с Интерфероном не выявило преимуществ такой тактики лечения.

Принимаемый перорально Адефовир в будущем может стать популярным препаратом выбора в лечении хронического гепатита В. Адефовир отличается безопасностью, резистентность к нему появляется редко. Пересадка печени актуальна лишь в конечной стадии болезни печени, спровоцированной HBV. Однако инфекция подвергает трансплантат интенсивным атакам, поэтому прогноз эффективности пересадки хуже, чем при пересадке по другим показаниям. Долгосрочное применение Ламивудина способствует улучшению прогноза успешности трансплантации.

HCV

Лечение при хроническом гепатите С необходимо, если увеличен показатель аминотрансфераз, а биопсия показывает активное развитие воспалительного процесса и фиброз. Терапия требуется для элиминации РНК HCV, в результате чего нормализуется показатель аминотрансфераз и прекращается гистологический процесс.

Надежные результаты дает одновременная терапия пегилированным Интерфероном и Рибавирином. Сопоставимый эффект дают инъекции пегилированного Интерферона-альфа 2b (подкожно 1,5 мкг/кг в неделю одним приемом) и пегилированного Интерферона-альфа 2a (подкожно 180 мкг/кг в неделю одним приемом). Рибавирин принимается перорально по 500–600 мг дважды в сутки. При 2 и 3 генотипах вируса достаточная доза – два приема по 400 мг в сутки.

Вирусная нагрузка и генотип HCV устанавливаются перед лечением, поскольку от этого зависит его режим. Генотип 1 наблюдается чаще и достаточно резистентен к лечению. Комбинированная терапия растягивается на год и дает положительный эффект в 45–50% случаев. Благоприятность результатов зависит от стадии болезни, на которой начато лечение. Через 3 месяца после начала терапии определяется вирусная нагрузка. Если показатель РНК не уменьшился хотя бы на 2 л.е., лечение прекращается.

Генотипы 2 и 3 встречаются не так часто, но лучше поддаются терапии. Период комбинированной терапии составляет 6 месяцев, а устойчивый ответ наблюдается у трех четвертей пациентов. Продления срока лечения не дает улучшения результатов. Регилированный Интерферон дает практически те же побочные эффекты, что и стандартный Интерферон, но они более ярко выражены. Препарат применяется с осторожностью или вовсе не назначается наркозависимым пациентам и лицам с психическими расстройствами.

Рибавирин воспринимается хорошо, но может вызывать гемолитическую анемию. Дозы препарата должны быть снижены, если происходит снижение гемоглобина до менее чем 10 г/дл. Поскольку Рибавирину свойственен тератогенный эффект, пациенты должны применять контрацептивы в течение всего срока лечения и на протяжении полугода после его окончания.

Пациентам, у которых обнаружилась непереносимость Рибавирина, назначается монотерапия пегилированным Интерфероном. Однако подобная тактика лечения не столь результативна, как комбинация препаратов. Использование Рибавирина в качестве единственного препарата лечения не приносит эффекта.

При HCV наиболее распространенное показание к трансплантации – прогрессирующий характер цирроза печени. Несмотря на то, что инфекция рецидивирует и в пересаженном органе, долгосрочные результаты трансплантации благоприятны.

Хронические гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хронический активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогрессирующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.

Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюдался ХАГ (см. ниже) в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. ХАГ протекает различно, в ряде случаев развиваются большая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Высокоактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Классификация В 1956 г. J. R. Mackay, J.

J. Tafl и D. С. Coweing обнаружили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого лежал хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

Заболевание напоминало СКВ и было названо ими люпоидным гепатитом. Позднее этот вид хронического гепатита стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом. Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возможность группе гепатологов в 1967-1968 гг.

Обособить хронические гепатиты, при которых печень поражается в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены хронические гепатиты, протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно самой дольки. Эти гепатиты было предложено называть «агрессивными», а позднее - «хроническими активными гепатитами». В начале 70-х годов Н.

Popper и соавт. к двум основным формам хронических гепатитов добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах. Таким образом, современная классификация хронических гепатитов охватывает три основные формы: ХПГ (хронический портальный гепатит) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов, его можно поместить как бы между острым гепатитом и хроническим гепатитом.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, хронический иммунный гепатит) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий). Кроме этих основных вариантов, обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ): люпоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестатическим синдромом.

Этиология

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной. У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита. Открытие маркеров вирусов гепатита В расширило возможности этиологической диагностики вирусного гепатита В. У многих больных, страдающих Хроническим гепатитом, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены маркеры вируса гепатита В (см. также Острые вирусные гепатиты) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe. У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжительностью 2-10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клинико-лабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и репликацией вирусной инфекции (см. выше). При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей активности патологического процесса в печени. Признаки репликации сменяются признаками персистенции вирусной инфекции, в момент сероконверсии у небольшого числа больных развиваются острые некрозы печени. У больных ХПГ и ХЛГ, как правило, наблюдаются признаки персистирования инфекции, В развитии малоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль принадлежит длительному персистированию вируса гепатита В, протекающему в тесном контакте с генным аппаратом гепатоцита. В развитии и прогрессировали высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Чаще длительная стадия репликации вируса наблюдается при различных дефектах как клеточного иммунитета, так и гуморального. В частности, у больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела - гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдается суперинфекция вирусом гепатита D (или дельта-вирусом). Обычно эти заболевания протекают особенно активно и тяжело. Нередко наблюдаются также хронические гепатиты алкогольного происхождения. В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшее значение придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакции частично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни. Лекарственные хронические гепатиты вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелеитаном и др.

Эпидемиология

Исчерпывающих данных по эпидемиологии хронических гепатитов пока нет. Этими заболеваниями в США страдают около 1 млн. человек. Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100 000 населения в год. Предполагается, что хронический персистирующий гепатит вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. Хронические гепатиты алкогольного происхождения занимают небольшое место в структуре алкогольной болезни печени. Реже вирусных и алкогольных гепатитов встречаются хронические гепатиты лекарственной этиологии. Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные хронические гепатиты) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют хронические гепатиты при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.

Клиника

Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий.

У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия.

Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.

) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови.

Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2-2 раза по сравнению с нормой).

Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2-4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe. Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией. Критерии исключения ХПГ: 1.

Стойкая и значительная спленомегалия. 2.

Наличие других признаков портальной гипертензии. 3.

Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более. 4.

Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%). 5.

Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой. ХЛГ.

При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий.

Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена. Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см.

Выше). Основным, а иногда и единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более.

У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов. Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG.

У немногих больных определяется anti-HBe. Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида.

Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида. Течение заболевания благоприятное.

Обычно через 6-36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови.

Улучшение наступает без медикаментозного лечения. Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.

Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже. ХАГ.

Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6-24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы.

У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения - тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени.

Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях.

Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания.

В 30% такой корреляции установить не удается. Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2-2,5 раза по сравнению с нормой).

Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.

Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины - в 5,1-10 раз.

Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см.

Ниже). Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.

) - у 75-90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест - у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания.

Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже - вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени.

По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени - появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены. ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость.

Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах - у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.

Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70-85% больных (не более чем в 3-4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%. При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55-60% определяется HBsAg, у 20-25% - HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции - anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический. К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),.

Высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90-100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В.

Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий. Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом.

У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.

Отчетливо изменены индикаторы холестаза - повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др. Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ. Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии. Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки. Отличия от ХПГ приведены выше.

Дифференциальный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени» а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями. Хронический портальный гепатит. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциоиальных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии. При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах.

В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена.

К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И.

Аруин добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз. Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени. ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.

Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени. При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.

Хронический активный гепатит. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов - А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.

Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена. Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.

) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы. При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов: 1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту; 2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены; 3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным - захватывают целую дольку или группу долек. Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.

Пограничная пластинка, как правило, нарушена. По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт.

При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные. Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени. В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.

), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.

Лечение

После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.

). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.

), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков. Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.

Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных Хроническим гепатитом - предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D. В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования.

Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D. Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям.

Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется.

При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В. Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта.

На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей. При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см.

Выше). Хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит.

В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета № 5.

В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются. У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза.

Этим больным в марте - мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0.

025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день. Хронический активный гепатит.

В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим.

Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания.

Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II - распространенные ступенчатые некрозы, III - ограниченные ступенчатые некрозы.

К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных.

Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес.

Больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода.

У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и (или) азатиоприн. Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет.

Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы. При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у 1/4 больных этой группы.

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции. Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

К назначению иммунодепрессивной терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью, К. Lam и соавт.

Sh. Sherlock и др.

Считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса.

Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему.

В частности, З. Г.

Апросина и др, добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3-4 нед.) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см.

Ниже). Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30-40 мг преднизолона или 24-32 мг метилпреднизолона (т.

Е. 6-8 таблеток) в день.

После достижения начального эффекта или спустя 3-4 нед. постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т.

Е. 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4-5 дней.

К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2-3 таблеток. Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии.

Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно. Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50-150 мг/сут.

Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаются при применении азатиоприна довольно часто. Обычно азатиоприну отдают предпочтение при невозможности или большой опасности применения преднизолона.

В первую очередь это касается больных с остеопорозом, а также с кушингоподобным синдромом. По нашим наблюдениям, азатиоприн дополняет кортикостероидную терапию у 15% больных.

Достаточно точно оценивает результаты иммунодепрессивной терапии ХАГ: у 25-30% результаты очень хорошие - ремиссия сохраняется после прекращения приема иммунодепрессантов, у 50% результаты удовлетворительные - ремиссия сохраняется только при постоянном или периодическом приеме иммунодепрессантов и, наконец, у 20-25% лечение неэффективно, ремиссии добиться не удается. В последние годы, особенно в результате применения относительно больших доз иммунодепрессантов у лиц, резистентных к обычным, средним дозам, добавлением азатиоприна, использованием пеницилламина (см.

Ниже) удалось добиться несколько более высоких результатов. К мезенхимдепрессивным средствам относится пеницилламин (купренил, металкаптаза).

Он также ускоряет выведение из организма меди в случаях ее усиленного депонирования. Чаще применяется при болезни Вильсона - Коновалова, реже при первичном билиарном циррозе и еще реже - при ХАГ.

Начальная доза 150 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят до 600-1200 мг/сут.

Такие дозы применяют в течение 4-10 нед., после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают Продолжительность курсового лечения - 1 1/2-2 мес.

И более, при гепатоцеребральной дистрофии - 12-18 мес. При применении пеницилламина нередко наблюдаются диспепсические явления, лекарственный дерматит.

Развитие протеинурии, анемии и нейтропении является основанием для прекращения лечения. В связи с этим в первый месяц терапии необходимо исследовать мочу и кровь еженедельно, в дальнейшем - 1 раз в месяц.

Наиболее тяжелое осложнение - развитие нефротического синдрома - наблюдается у 10% больных, длительно подвергающихся лечению. Близок по действию к препаратам мезенхимдепрессивной терапии колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатопатий и первичном билиарном циррозе печени.

Приближаются по действию к иммунодепрессивным и мезенхимдеп-рессивным средствам препараты 4-аминохинолинового ряда - делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепатологов рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами преднизалона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими дозами преднизолона.

Суточная доза делагила в этих случаях 0,25-0,5 г в сочетании с 7,5-15 мг преднизолона. Рекомендуют также делагил-преднизолоновую терапию также для лечения активных фаз болезни.

Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров активной вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипертрансаминаэемией и гипергаммаглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии.

Однако следует оговориться, что даже наиболее удачное средство - интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний. Вопрос о противовирусной терапии может обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.

Интерферон (ИФ) представлен тремя видами препаратов: а-ИФ из В лимфоцитов и моноцитов, бета-ИФ из фибробластов, у-ИФ из СД-4 лимфоцитов. Наиболее широко в лечении ХАГ В используют а-ИФ.

Второй вариант предпочтителен. Спонтанное стихание активности патологического процесса и спонтанная конверсия HBeAg в anti-HBe наблюдаются в течение года у 5-15% больных ХАГ В.

При применении а-ИФ положительную динамику выявляют в 2-3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интерферонотерапии чаще наблюдаются при невысокой концентрации HBV DNA в сыворотке крови, но высокой активности аминотрансфераз.

Положительные результаты отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациентов и у женщин. У лиц, подвергавшихся прежде иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированием вирусом лечение дает худший результат.

Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепатотоксическим свойством.

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В. Применение других противовирусных препаратов отчетливого терапевтического эффекта пока не дало.

В первую очередь эта оценка касается ацикловира, рибавирина и квинакрина. Обладают антивирусным свойством аденин-арабинозид (видарабин) и его фосфорная соль.

Однако сам видарабин очень плохо растворим в воде, а его фосфорная соль часто вызывает поражение нервной системы. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ находят применение лишь препараты интерферона.

Недостаточная эффективность иммунодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обоснованием к применению иммунокорригирующих средств.

Лечение показано больным с активными формами заболевания (I и II группы - см. таблицу), при которых стабильно определяются маркеры вирусного гепатита, в первую очередь HBeAg, HBV DNA и ДНК-полимераза.

Левамизол (декарис) применяют внутрь, обычно по 150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 нед. Возможно использование поддерживающих доз - 2-4 раза в месяц по 150 мг/сут.

Противопоказания: все виды гипофункции костного мозга. Побочное действие: угнетение костномозгового кроветворения, реже - прямой гепатотоксический эффект (повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки крови).

Улучшение иммунологических показателей далеко не всегда приводит к улучшению общего состояния и уменьшению цитолиза. Тималин (тимарин) - препарат вилочковой железы.

Применяют внутримышечно по 10-20 мг в течение 5-20 дней (100-400 мг на курс). Результаты лечения оцениваются противоречиво.

Показатели клеточного иммунитета улучшаются у большинства больных. Субъективное улучшение наблюдается часто, цитолиз уменьшается лишь у части больных, показатели мезенхимально-воспалительного синдрома улучшаются крайне редко.

Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосновано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют.

Последнее положение особенно применимо к люпоидиому гепатиту. С другой стороны, некоторые довольно широко применяют эссенциале преимущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день, продолжительность курса лечения - 30-45 дней.

Применение таких гепатопротекторов, как легалон, катерген еще более ограничено. Побочные действия катергена, в частности, далеко не редки.

Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представители - аик-фосфат и флакозид. Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении признаков гиповитаминозов вполне обоснованно, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос).

Чаще используют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту. Отдаленные результаты лечения больных ХАГ.

Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы заметно улучшился. Лишь у третьего - шестого больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени.

Пятилетняя выживаемость у больных преимущественно с высокоактивными формами достигла 86%. Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовидными некрозами в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутствии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю - в 92%.

При развитии цирроза эти показатели оказались 63 и 48% соответственно.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота . Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС - 0,5-2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью - легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
2. Хронический активный гепатит - заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
3. При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их-циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС - 15-150 дней.

Патогенез

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм - микросомальное окислени этанола - приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α 2 - и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях - желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

1. Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
2. Диспептический синдром.
3. Болевой синдром при гепатите.
4. Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
5. Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
6. Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
7. Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
8. Лимфоаденопатия при ХГ.
9. Лихорадка.
10. Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
11. Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

1. Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
2. Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза - наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
3. Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
4. Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
5. Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4-5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип - классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA - антинуклеарные, АМА - антимитохондриальные, LMA - антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA - антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15-20% молниеносных гепатитов, в России - 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

• сердечная недостаточность;
• острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
• хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• опухоли печени;
• поликистоз печени;
• тромбоз воротной вены;
• инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода - как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, - диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B 1 по 1 мл 5% раствора, витамин В 6 по 1 мл 5% раствора, витамин В 12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10-20-40% раствор глюкозы по 20-40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения - в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения - постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите-глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30-40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2-3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4-5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши - источники растительной клетчатки; из жиров - растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

• препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
• препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
• эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
• орнитин-аспартат (гепамерц);
• препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии - орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез . D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы . Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия - гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса - РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции - HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы . Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры - РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение . Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы . Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин - 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение . Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров - такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез . При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы . Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени - макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение . Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости - пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил - 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит - вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины . Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология . Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы . Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика . Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение . Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Хронические гепатиты - группа полиэтиологических хронических заболеваний печени воспалительно-дистрофически-пролиферативного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественным сохранением долькового строения печени, проявляющихся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.
Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) основана на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространенность фиброза)

Этиология, патогенез

В этиологии наибольшее значение имеют: перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, F и G (особенно при легком течении, безжелтушных и субклинических формах с затяжным течением), токсическое и токсикоаллергическое поражение печени после приема некоторых медикаментов, промышленные и бытовые хронические интоксикации (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, аминозин, изониазид, метилдофа), злоупотребление алкоголем, наркотиками. Кроме того, вторичные гепатиты возникают у больных с хроническими заболеваниями органовбрюшной полости - гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчно-каменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: туберкулезе, бруцеллезе, системных коллагенозах. В ряде случаев установить этиологию хронического гепатита не удается.
Воздействие повреждающего агента на печеночную паренхиму приводит к возникновению дистрофии, некробиоза гепатоцитов, пролиферативной реакции мезенхимы. Переход острого гепатита в хронический осуществляется в условиях неадекватного иммунного ответа на антигены вирусосодержащих гепатоцитов, вследствие чего распознавание и элиминация антигенов резко затрудняется. Результатом является аутоиммунное повреждение печеночных клеток - ведущий патогенетический механизм хронических гепатитов.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности развивается при генетически обусловленной слабости иммунного ответа (равномерное снижение всех звеньев клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров и др.). При этом элиминация вирусосодержащих гепатоцитов нарушена, но воспалительные изменения слабо выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой, умеренной и выраженной степенью активности возникает при наличии выраженного нарушения иммунного статуса с падением количества Т-супрессоров на фоне прежнего уровня Т-хелперов, следствием чего является активация В-лимфоцитов и гиперпродукция ими противовирусных антител. Цитотоксические реакции вызывают иммунокомплексное поражение печени, мембраны гепатоцитов распознаются как чужеродный антиген и становятся мишенью для Т-киллеров и К-клеток.

Вид гепатита	Серологические маркеры	Степени активности*	Степень фиброзирования**
Хронический гепатит В	HBsAg, ДНК HBV, HBeAg, анти-НВе	Минимальная	Нет фиброза
Хронический гепатит С	Анти-HCV, PHK-HCV	Низкая	Слабовыраженный фиброз
Хронический гепатит D	HBsAg, анти-HDV, РНК. HDV	Умеренная	Умеренный фиброз
Хронический гепатит G	Аутоиммунный: Анти-ВГ, РНС-ВГG
Тип I	Антитела к ядерным антигенам	Выраженная	Выраженный фиброз
Тип II	Антитела к микросомам печени и почек		Цирроз
Тип III	Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену
Лекарственно- индуцированный	Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела
Криптогенный	Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов
* устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кnodеll); ориентировочно - по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-5 норм - низкая, от 5 до 10 норм - умеренная, выше 10 норм - выраженная); ** устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно - но данным УЗИ.

Клиническая картина

Хронический гепатит с минимальной степенью активности протекает наиболее благоприятно. Могут быть жалобы на периодически возникающие незначительные боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. В ряде случаев жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, край ее гладкий, подвижность сохранена, может на 3-4 см выступать из-под реберной дуги; спленомегалия встречается крайне редко (+1-3 см), желтухи не бывает. Могут отмечаться «внепеченочные знаки» - единичные телеангиоэктазии на коже рук, лица, расширение капилляров на лице, спине и груди. Изменения в биохимическом анализе крови: минимальное повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует.
Хронический гепатит с низкой степенью активности по клиническим проявлениям практически соответствует гепатиту с минимальной степенью активности. Однако при биохимическом исследовании отмечается более выраженная активность ферментов, чаще выявляется гипергаммаглобулинемия и высокое содержание общего белка.
Исходом заболевания может быть полное выздоровлении, выздоровление с анатомическим дефектом (фиброзом), длительная пожизненная персистенция вирусов в печени без клинических проявлений и при нормальных пробах печени. Очень редко возможен переход в активные формы с аутоагрессией.
Хронический гепатит с умеренной степенью активности проявляется наличием выраженного астеновегетативного синдрома (слабость, вялость, раздражительность, головная боль, плохой аппетит, нарушения сна); диспепсического синдрома (тошнота, отрыжка). Отмечаются жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье (особенно после физической нагрузки). На коже рук, ног, помимо телеангиоэктазий, встречаются кожные геморрагии в виде «синячков», пальмарная эритема наблюдается у 50% больных. Желтуха встречается редко. Печень плотная, выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см, может быть болезненной при пальпации. Почти всегда увеличена селезенка (+2-3 см). В ряде случаев возникают лихорадка, артралгии, сыпь, изменения в почках. Частые обострения формируют значительные морфологические изменения в печени, в исходе развивается цирроз, редко выздоровление по типу компенсированного цирроза (фиброз).
Хронический гепатит с выраженной степенью активности протекает наиболее тяжело. Помимо астеновегетативного и диспепсического синдромов, часто встречается геморрагический - кровотечения из носа, десен, кожные кровоизлияния, отмечаются иктеричность кожи и склер, внепеченочные знаки. Печень значительно увеличена (хотя в ряде случаев может быть небольших размеров), плотная или твердая, край ее неровный, но гладкий. Селезенка также увеличена (+3-4 см) и плотная. Отмечаются изменения других органов, как при коллагенозах (полиартралгии, гломерулонефрит, плеврит). Более часто возникают лихорадка, сыпь на коже. В крови могут выявляться LE-клетки. Характерны гормональные нарушения. Наиболее частым исходом является цирроз, может встречаться гепатокарцинома, крайне редко выздоровление по типу компенсированного цирроза.
Хронический гепатит с холестазом встречается редко, обычно в связи с приемом ряда лекарственных препаратов (производные фенотиазида, анаболические стероиды и пр.). Самочувствие больных длительное время не страдает, интоксикации нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-4 см, спленомегалии может не быть. Основные жалобы - кожный зуд и желтуха, причем кожный зуд появляется раньше (иногда на несколько месяцев или лет). Затем отмечается резкий рост билирубина в сыворотке крови (до 300 мкмоль/л и более) и активности ферментов. Исходом является билиарный цирроз печени.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Критерии ранней диагностики хронических гепатитов:
1. Стойкая гепатомегалия (печень плотная, реже болезненная).
2. Стойкая спленомегалия.
3. Постоянное или периодическое повышение активности ферментов, билирубина, b-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, часто обнаружение маркеров гепатита В, С, Д, F и G.
Хронический гепатит В: при обострении в сыворотке крови выявляют HBsAg, HBeAg, ДИК-HBV и анти-НВс JgM; в период ремиссии - HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно ДНК-НВV. Постоянно в печени и сыворотке крови обнаруживают HBsAg и анти-НВе JgG. При гистологическом исследовании биоптатов печени находят ДНК-НВV и антигены вируса. Критерием выздоровления считают наличие в сыворотке крови анти-HBs, анти-НВе и анти-НВс JgG и отсутствие в ткани печени ДИК-HBV и вирусных антигенов.
Хронические гепатиты С, F, G диагностируются обнаружением вирусных РНК в сыворотке крови и тканях печени методом ПЦР. Подтверждается выявлением общих антивирусных антител.
Хронический гепатит Д: в сыворотке крови выявляется вирусная PHК-HДV либо анти-НДV JgM и антиген вируса. Маркеры гепатита В (HBeAg, анти-НВс JgM и ДНК-НВV) не встречаются или слабо выражены. HBsAg при этом выявляют практически в 100%.

Хронический гепатит с минимальной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови - повышение активности АлАТ, АсАТ в 1,5-2 раза. Билирубин обычно в норме, но крайне редко может повышаться за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Гипергаммаглобулинемия (22-24%) без диспротеинемии. Общий белок до 8,8-9,0 г/л.

Хронический гепатит с низкой степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови АлАТ и АсАТ в 2,5 раза выше нормы. В биоптатах печени в 1/3 случаев гистологические изменения, характерные для гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности Knodell).

Хронический гепатит с умеренной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышеиие активности АлАТ и АсАТ - в 5-10 раз больше нормы, повышены показатели тимоловой пробы. Количество общего белка более 9 г/л. Гипергаммаглобулинемия больше 20% с диспротеинемией.

Хронический гепатит с выраженной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или периодическое повышение активности АлАТ и АсАТ - в 10 раз выше нормы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Хронический гепатит с холестазом При биохимическом исследовании в сыворотке крови повышение активности АлАТ и АсАТ, выражен синдром холестаза - гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфотазы, гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия.
Из дополнительных методов исследования применяют эхогепатографию, реогепатографию, пункционную биопсию печени (при завершении обследования в целях выявления степени активности процесса в печени).
Дифференциальная диагностика хронических гепатитов должна осуществляться с наследственными пигментными гепатозами, болезнью Вильсона - Коновалова и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и пр.), с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом, жировым гепатозом, системными коллагенозами.

Лечение

Вне обострения больные в лечений не нуждаются. Диетотерапия с полным исключением жареных блюд, грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного. Следует ограничить количество потребляемых животных жиров. Прием пищи - 4-5 раз в день. Соблюдение режима. При обострении лечение только в стационаре. К средствам базисной терапии относятся диета № 5, витаминные препараты (С, Р, Е и др.), биопрепараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника (бификол, коли-, бифидобактерии), ферменты (фестал, энзистал, панкреатин и др.), гепатопротекторы (цитохром С, гептрал, гепарген, силибор, карсил, рибоксин, Эссенциале, гепалиф и др.), фитотерапия травами с противовирусным (зверобой, календула) и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.).
При выраженной интоксикации и значительном повышении биохимических показателей цитолиза используют 10%-ный раствор альбумина, плазму или свежезамороженную плазму внутривенно, обменное переливание свежегепаринизированной крови, плазмофорез, гемосорбцию.
При развитии холестаза применяются адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (полифепам, карболен, ваулен), препараты ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).
При аутоиммунном поражении назначают иммунодепрессанты в небольших дозах, азатиоприн (имуран), делагил, глюкокортикоиды 20-40 мг/сут, а также плазмосорбцию.
При хронических вирусных гепатитах используют противовирусные средства и иммуномодуляторы: аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах - от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более - 200 мг/кг веса в сутки; амиксин синтетические нуклеозиды (ретровир - 600 мг/сут, зальцитабин - 2,25 мг/сут, фамцикловир - 750 мг/сут, рибавирин - 1000-1200 мг/сут); интерфероны (роферон А, интрон А, Виферон).

Диспансеризация

После выписки из стационара больных с выявленным хроническим гепатитом передают под диспансерное наблюдение гастроэнтерологу поликлиники или в гепатологический центр. Осмотр и контроль функциональных проб печени первоначально
1 раз в месяц, при стойкой ремиссии более 3 месяцев наблюдение может осуществляться 1 раз в 3-6 месяцев. Динамическое наблюдение с регулярной коррекцией диеты, режима, назначением противорецидивного лечения (гепатопротекторы, витамины, желчегонные средства). При частых обострениях и высокой активности процесса целесообразен перевод больного на инвалидность. Осмотр узких специалистов (гематолога, невропатолога, эндокринолога и др.) по показаниям.
Санаторно-курортное лечение осуществляется только в стадии ремиссий в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, Боржоми, Трускавец можно направлять только в стадии стойкой ремиссии.