Политравма. Периоды травматической болезни. Лечение в реанимационном периоде. Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

Политравма в англоязычной литературе - multiple trauma, polytrauma.

Сочетанная травма - собирательное понятие, которое включает следующие виды повреждений:

• множественные - повреждения более двух внутренних органов в одной полости или более двух анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата (например, повреждение печени и кишки, перелом бедренной кости и костей предплечья),
• сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей двух полостях или повреждение внутренних органов и опорнодвигательного аппарата (например, селезенки и мочевого пузыря, органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение костей таза),
• комбинированные - повреждения травмирующими факторами различной природы (механическими, термическими, радиационными), причем их число неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).

Код по МКБ-10

Принцип множественного кодирования травм следует использовать как можно шире Комбинированные рубрики для множественных травм используют при недостаточной детализации характера отдельных повреждений или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код, в других случаях все компоненты травмы следует кодировать отдельно

Т00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

• T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
• Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
• Т03 Вывихи, растяжения и повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
• Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
• Т05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
• Т06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
• Т07 Множественные травмы неуточненные

При комбинированной травме может быть необходимо кодирование повреждений, вызванных другими факторами:

• Т20-Т32 Термические и химические ожоги
• T33-T35 Отморожения

Иногда отдельно кодируют и некоторые осложнения политравмы

• Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Эпидемиология политравмы

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от травмы погибает до 3,5 млн человек. В экономически развитых странах травмы занимают третье место в списке причин смерти, в России - второе В России у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 35 лет травматические повреждения - главная причина смерти, причем 70% случаев - тяжёлые сочетанные травмы. Пострадавшие с политравмой составляют 15-20% общего числа пациентов с механическими повреждениями Распространенность политравмы подвержена значительным колебаниям и зависит от специфических условий той или иной местности (демографические показатели, особенности производства, преобладание сельского или городского населения и т. д.). Однако в целом в мире отмечают тенденцию к увеличению количества пострадавших с множественными повреждениями. Частота политравмы за последнее десятилетие увеличилась на 15%. Летальность при ней составляет 16-60%, а в тяжелых случаях - 80-90%. По данным американских исследователей, в 1998 г от различных травматических повреждений погибли 148 тыс американцев, а частота летальных исходов составила 95 случаев на 100 тыс населения. В Великобритании в 1996 г зарегистрировано 3740 смертей в результате серьезных травматических повреждений, что составило 90 случаев на 100 тыс населения. В Российской Федерации широкомасштабных эпидемиологических исследований не проводили, однако, по данным ряда авторов, число смертельных случаев политравмы на 100 тыс населения - 124-200 (последняя цифра - для крупных городов). Приблизительная стоимость лечения острой фазы травматических повреждений в США составляет 16 млрд долларов в год (второе по уровню затрат подразделение медицинской отрасли). Суммарный экономический ущерб от травм (учитывая смерть и инвалидизацию пострадавших, потерянные доходы и налоги, стоимость оказания медицинской помощи) в США составляет 160 млрд долларов в год. Примерно 60% пострадавших не доживают до квалифицированной медицинской помощи, а погибают в ближайшие сроки после травмы (на месте). Среди госпитализированных больных наибольшую летальность отмечают в первые 48 ч, что связано с развитием массивной кровопотери, шока, повреждением жизненно важных органов и тяжелой ЧМТ. В дальнейшем ведущими причинами гибели являются инфекционные осложнения, сепсис и ПОН. Несмотря на достижения современной медицины, смертность от политравмы в отделениях интенсивной терапии за последние 10-15 лет не уменьшилась. Инвалидами остаются 40% выживших пострадавших. В большинстве случаев страдает трудоспособное население в возрасте 20-50 лет, причем число мужчин примерно в 2 раза больше, чем женщин. Травмы у детей регистрируют в 1-5% случаев. Новорождённые и младенцы чаще страдают как пассажиры при ДТП, в старшем возрасте - как велосипедисты и пешеходы. Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет он значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых.

Причины политравмы

Самая частая причина сочетанной травмы - авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т. п.). По данным немецких исследователей, в 55% случаев политравма - результат ДТП, в 24% - производственных травм и активного отдыха, в 14% - падения с высоты. Наиболее сложные комбинации повреждений отмечают после ДТП (57%), причем повреждения грудной клетки встречают в 45% случаев, ЧМТ - в 39%, а ранения конечностей - в 69%. Важными для прогноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением). Повреждения органов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех случаев (причем в 97% они закрытые). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% случаев. Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30% всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подозревают травму позвоночника.

Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении с автомобилем:

• у пешеходов в 47% случаев встречают ЧМТ, в 48% - повреждения нижних конечностей, в 44% - травму грудной клетки,
• у велосипедистов в 50-90% случаев - повреждения конечностей и в 45% - ЧМТ (причем использование защитных шлемов значительно снижает количество тяжелых повреждений), травма грудной клетки - редкость.

При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы ранений:

• У лиц, не пристегнутых ремнями безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ (75% случаев), в то время как у использующих их чаще встречают травмы живота (83%) и позвоночника.
• При боковых ударах часто возникают травмы грудной клетки (80%), живота (60%), костей таза (50%).
• При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника.

Использование современных систем безопасности значительно сокращает количество случаев тяжелых травм органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.

Падения с высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаще отмечают тяжелые ЧМТ, а при суицидах - травмы нижних конечностей.

Как развивается политравма?

Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений Основные компоненты патогенеза - острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь:

• одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации ведет к дезинтеграции компенсаторных механизмов и срыву адаптационных реакций,
• одномоментное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения затрудняет адекватную оценку объема кровопотери и его коррекцию,
• ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном повреждении мягких тканей.

Одна из важнейших особенностей развития политравмы - взаимное отягощение, обусловленный множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации нейрогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурнофункциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной области. Иммобилизация поврежденных сегментов тела сопряжена с длительной гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологических осложнений. Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством раз-ноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и важнейшее звено - гипоксия.

Симптомы политравмы

Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и тяжести её компонентов, важный элемент - взаимное отягощение. В начальном (остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного распознания всех компонентов политравмы. В раннем послешоковом периоде (после остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у пострадавших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печёночной и почечной недостаточности. Таким образом, отличительная черта первой недели - развитие ПОН.

Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск возникновения инфекционных осложнений. Возможна различная локализация процесса раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрю- шинном пространстве. В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так и нозокомиальные микроорганизмы. Существует высокая вероятность генерализации инфекционного процесса - развития сепсиса. Высокий риск инфекционных осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом.

В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.

Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:

• объективные трудности диагностики повреждений,
• взаимное отягощение,
• сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение опре-делённых диагностических и лечебных мероприятий,
• высокая частота тяжелых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии, жировая и тромбоэмболия и т. д.)

Различают ранние и поздние осложнения травмы.

Осложнения раннего периода (первые 48 ч):

• кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,
• жировая эмболия,
• коагулопатии,
• нарушение сознания,
• расстройства дыхания,
• тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,
• гипотермия.

Осложнения позднего периода:

• инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,
• неврологические и трофические расстройства,

Отечественные исследователи объединяют ранние и поздние проявления поли-травмы понятием «травматическая болезнь». Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой механической травмой, причем смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения.

Периоды травматической болезни (Брюсов П Г, Нечаев Э А, 1996):

• шока и других острых расстройств - 12-48 ч,
• ПОН - 3-7 сут,
• инфекционных осложнений или особого риска их возникновения - 2 нед - 1 мес и более,
• замедленной реконвалесценции (неврологических и трофических нарушений) - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Классификация политравмы

По распространению травматических повреждений:

• изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
• множественная - более двух травматических очагов в одной анатомической области (сегменте) или в пределах одной системы,
• сочетанная - возникновение более двух травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) или повреждения более двух систем или полостей, или полостей и системы,
• комбинированная - результат воздействия более двух физических факторов.

По тяжести травматических повреждений (Рожинский М М, 1982):

• травма не жизнеопасная - все варианты механических повреждений без выраженных нарушений деятельности организма и непосредственной опасности для жизни пострадавшего,
• жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, устранимое хирургическим путем при своевременном оказании квалифицированной или специализированной помощи,
• смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не устранимое хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

По локализации травматических повреждений голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности, забрюшинное пространство.

Диагностика политравмы

Опрос больного позволяет уточнить жалобы и механизм получения травмы, что значительно облегчает диагностический поиск и обследование. Зачастую сбор анамнеза затруднен в связи с нарушением сознания у пострадавшего. Перед осмотром пострадавшего следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску кожных покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение пострадавшего (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Методами перкуссии и аускультации исследуют грудную клетку, пальпируют живот. Осматривают ротовую полость, удаляют слизь, кровь, рвотные массы, съёмные зубные протезы, фиксируют западающий язык. При осмотре грудной клетки обращают внимание на объём ее экскурсии, определяют, есть ли западение или выбухание частей, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастание глухости сердечных тонов, выявленное при аускультации, может быть признаком повреждения и тампонады сердца.

Для объективной оценки состояния пострадавшего, степени тяжести повреждений и прогноза используют шкалы комы Глазго, APACHE И, ISS, TRISS.

Большую часть представленных на рисунке мероприятий осуществляют одновременно.

У пациентов в стабильном состоянии КТ черепа и головного мозга выполняют перед исследованием брюшной полости.

Если у пациентов в нестабильном состоянии (есть очаговая неврологическая симптоматика, по данным УЗИ и перитонеального лаважа - свободная жидкость в брюшной полости) инфузионной терапией удается поддерживать безопасные показатели АД, то КТ головы выполняют до лапаротомии.

До оценки неврологического статуса пострадавшим стараются не назначать седативные препараты. Если у пациента есть расстройства дыхания и/или нарушения сознания, то необходимо обеспечить надежную проходимость дыхательных путей и постоянный контроль за оксигенацией крови.

Для выбора верной лечебной тактики и последовательности хирургических вмешательств необходимо максимально быстро определить доминирующие повреждения (определяющие в данный момент тяжесть состояния пострадавшего). Стоит отметить, что со временем на ведущее место могут выходить разные травмы. Лечение политравмы условно разделяют на три периода реанимационный, лечебный, реабилитационный.

Инструментальные исслодования

Неотложные исследования

• перитонеальный лаваж,
• КТ черепа и головного мозга,
• рентгенография (грудной клетки, таза), при необходимости - КТ,
• УЗИ бршной и плевральной полостей, почек

В зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых диагностических процедур всех пострадавших условно разделяют на три класса:

1. Первый - тяжёлые, угрожающие жизни повреждения, есть выраженные неврологические, дыхательные и гемодинамические расстройства Диагностические процедуры рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография (при необходимости). Параллельно осуществляют реанимационные и неотложные лечебные мероприятия интубацию трахеи и ИВ Л (при тяжелой ЧМТ, респираторной дисфункции), пункцию и дренирование плевральной полости (при массивном плевральном выпоте), хирургическую остановку кровотечений.
2. Второй - тяжелые повреждения, но на фоне массивной инфузионной терапии состояние пострадавших относительно стабильное. Обследование пациентов направлено на поиск и устранение потенциально угрожающих жизни осложнений УЗИ органов брюшной полости, ренгенография органов грудной клетки в четырёх позициях, анигиография (с дальнейшей эмболизацией источника кровотечения), КТ головного мозга.
3. Третий - пострадавшие в стабильном состоянии. Для быстрой и точной диагностики повреждений и определения дальнейшей тактики таким пациентам рекомендуют проводить КТ всего тела.

Лабораторные исследования

Все необходимые лабораторные исследования разделяют на несколько групп:

Доступные в течение 24 ч, результат готов через час

• определение гематокрита и концентрации гемоглобина, дифференцированный подсчет количества лейкоцитов,
• определение в крови концентрации глюкозы, Na+, К\ хлоридов, азота мочевины и креатинина,
• определение показателей гемостаза и коагулограммы - ПТИ, протромбиновое время или МНО, АЧТВ, концентрация фибриногена и число тромбоцитов,
• общий анализ мочи.

Доступные в течение 24 ч, результат готов через 30 мин, а у пациентов с тяжелыми нарушениями оксигенации и вентиляции их выполняют немедленно:

• газовый анализ артериальной и венозной крови (раО2, SaО2, pvО2, Sv02, раО2/ FiO2), показатели кислотно-щелочного равновесия

Доступные ежедневно:

• микробиологическое определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам,
• определение биохимических показателей (КФК, ЛДГ с фракциями, а-амилаза сыворотки крови, АЛТ, ACT, концентрация билирубина и его фракций, активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидаза и др),
• контроль концентрации лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антибиотики и др) в биологических жидкостях организма (желательно).

При поступлении больного в стационар ему обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, проводят анализы на гемотрансмиссивные инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

На определенных стадиях диагностики и лечения пострадавших может быть полезным исследование концентрации миоглобина, свободного гемоглобина и прокальцитонина.

Мониторинг

Постоянные наблюдения

• контроль ЧСС и сердечного ритма,
• пульсоксиметрия (S 02),
• концентрация С02 в выдыхаемой газовой смеси (для пациентов на ИВ Л),
• инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления (при нестабильном состоянии пострадавшего),
• измерение центральной температуры,
• инвазивное измерение центральной гемодинамики различными методами (термодилюцией, транспульмональной термодилюцией - при нестабильной гемодинамике, шоке, ОРДС).

Регулярно выполняемые наблюдения

• измерение АД манжетой,
• измерение СВ,
• определение массы тела,
• ЭКГ (для пациентов старше 21 года).

Инвазивные способы (катетеризация периферических артерий, правых отделов сердца) показаны пострадавшим с нестабильной гемодинамикой (резистентной к лечению), отёком легких (на фоне инфузионной терапии), а также пациентам, нуждающимся в мониторинге артериальной оксигенации. Катетеризацию правых отделов сердца также рекомендуют проводить пострадавшим с ОПЛ/ОРДС, нуждающимся в проведении респираторной поддержки.

Необходимоо оборудование и оснащение отделения интенсивной торапии

• Аппаратура для проведения респираторной поддержки.
• Наборы для проведения реанимационных мероприятий (в том числе мешок Амбу и лицевые маски различного размера и формы) - для перевода пациентов на ИВЛ.
• Эндотрахеальные и трахеостомические трубки различного размера с манжетами низкого давления и безманжетные (для детей).
• Оборудование для аспирации содержимого ротовой полости и дыхательных путей с набором одноразовых санационных катетеров.
• Катетеры и оборудование для обеспечения постоянного венозного сосудистого доступа (центрального и периферического).
• Наборы для проведения торакоцентеза, дренирования плевральных полостей, трахеостомии.
• Специальные кровати.
• Водитель ритма сердца (оборудование для ЭКС).
• Оборудование для согревания пострадавшего и контроля температуры в помещении.
• При необходимости - аппараты для заместительной почечной терапии и экстракорпоральной детоксикации.

Показания к госпитализации

Всех пострадавших с подозрением на политравму для обследования и лечения госпитализируют в стационар с возможностями оказания специализированной помощи. Необходимо придерживаться логической стратегии госпитализации, позволяющей в конечном итоге получить максимально быстрое выздоровление пострадавшего с наименьшим количеством осложнений, а не банально скорее доставить больного в ближайшее лечебное учреждение. У большинства пострадавших с сочетанной травмой состояние изначально оценивают как тяжёлое или крайне тяжелое, поэтому их госпитализируют в ОРИТ. При необходимости проведения оперативного вмешательства интенсивную терапию используют как предоперационную подготовку, ее цель - поддержание витальных функций и минимальная достаточная подготовка пациента к операции. В зависимости от характера повреждений больные нуждаются в госпитализации или переводе в специализированные стационары - спинномозговой травмы, ожоговые, микрохирургии, отравлений, психиатрические.

Показания к консультации других специалистов

Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой требует привлечения специалистов разного профиля. Только при условии объединения усилий врачей интенсивной терапии, хирургов различной специализации, травматологов, радиологов, неврологов и других специалистов, можно надеяться на благоприятный исход. Для успешного лечения подобных больных необходимы согласованность и преемственность в действиях медицинского персонала на всех этапах оказания помощи. Необходимое условие для получения наилучших результатов лечения политравмы - подготовленный врачебный и средний медицинский персонал, как на госпитальном, так и догоспитальном этапе оказания помощи, эффективная координация госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение, где немедленно будет оказана специализированная помощь. Большинству пациентов с политравмой после основного курса необходимо длительное восстановительное и реабилитационное лечение с привлечением врачей соответствующих специальностей.

Лечение политравмы

Цели лечения - интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой - система лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию нарушений важных для жизни функций, обеспечение нормальных ответных реакций организма на повреждение и достижение устойчивой компенсации.

Принципы оказания помощи на начальных этапах:

• обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности грудной клетки (при ее проникающих ранениях, открытом пневмотораксе),
• временная остановка наружного кровотечения, первоочередная эвакуация пострадавших с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения,
• обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало инфузионной терапии,
• обезболивание,
• иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами,
• бережная транспортировка пострадавшего для оказания специализированной медицинской помощи.

Общие принципы лечения пострадавших с политравмой

• максимально быстрое восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии и газообмена,
• если необходимы общие реанимационные мероприятия, то их проводят в соответствии с алгоритмом ABC (Airways, Breath, Circulation - проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца),
• адекватное обезболивание,
• обеспечение гемостаза (включая хирургические и фармакологические методы), коррекция коагулопатий,
• адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма,
• мониторирование состояния больного и повышенная настороженность в отношении возможного развития осложнений.

Терапия циркуляторных расстройств

• Необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего.
• Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и вазоконстрикции, что может маскировать и затруднять своевременное распознавание гиповолемии и нарушения периферического кровообращения.
• Первый этап гемодинамической поддержки - введение инфузионных растворов для быстрого восстановления адекватной перфузии. Изотонические кристаллоидные и изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой клинической эффективностью. Для поддержания гемодинамики (после восстановления волемического статуса) иногда показано введение вазоактивных и/или кардиотонических препаратов.
• Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие полиорганной дисфункции раньше, чем возникают ее клинические проявления (их наблюдают через 3-7 сут после травмы).
• При нарастании метаболического ацидоза необходимо проверить адекватность проводимой интенсивной терапии, исключить скрытое кровотечение или некроз мягких тканей, ОСН и повреждение миокарда, ОПН.

Коррекция респираторных расстройств

Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор, пока не будут исключены переломы и нестабильность шейных позвонков. В первую очередь исключают травму шеи у пациентов без сознания. С указанной целью проводят рентгенологическое исследование, пострадавшего осматривает невролог или нейрохирург.

Если пациенту проводят ИВЛ, то перед ее прекращением необходимо удостовериться в стабильности гемодинамики, удовлетворительном состоянии показателей газообмена, устранении метаболического ацидоза, адекватном согревании пострадавшего. Если же состояние больного нестабильное, то перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить.

Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания адекватной артериальной оксигенации необходимо обеспечить подачу кислорода. С помощью не угнетающего, но эффективного обезболивания добиваются достаточной глубины дыхания, что препятствует ателектазированию легких и развитию вторичной инфекции.

При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее формирование трахеостомы.

Трансфузионная терапия

Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации гемоглобина более 70-90 г/л. Однако у пострадавших с хроническими заболеваниями органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным метаболическим ацидозом, низким СВ и парциальным давлением кислорода в смешанной венозной крови необходимо поддержание более высокого значения - 90-100 г/л.

На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии необходим запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и резус-принадлежности.

Показание для назначения СЗП - массивная кровопотеря (потеря ОЦК за сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или АЧТВ более чем в 1,5 раза дольше нормального). Рекомендуемая начальная доза СЗП - 10-15 мл/кг массы тела пациента.

Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х10 9 /л, а у пострадавших с массивным кровотечением или тяжелой ЧМТ - более 100х10 9 /л. Начальный объем донорских тромбоцитов - 4-8 доз или 1 доза тромбоконцентрата.

Показание для использования фактора свертывания крови VIII (криопреципитата) - снижение концентрации фибриногена менее 1 г/л. Его начальная доза - 50 мг/кг.

В интенсивной терапии тяжелого кровотечения при закрытых травмах реко-мендовано использование VII фактора свертывания крови. Начальная доза препарата - 200 мкг/кг затем через 1 и 3 ч - по 100 мкг/кг.

Обезболивание

Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения развития гемодинамической нестабильности, увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки (особенно у пациентов с повреждениями груди, живота и спинальной травмой).

Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в виде локальной инфекции и коагулопатии), а также методы аналгезии, контролируемой пациентом, способствуют лучшему купированию болевого синдрома.

Опиоиды применяют в остром периоде травмы НПВП более эффективны для купирования болевого синдрома при повреждении костей. Однако они могут быть причиной коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушения функции почек.

При определении показаний к обезболиванию необходимо помнить, что бес-покойство, возбуждение пострадавшего может быть вызвано иными, нежели боль, причинами (повреждением головного мозга, инфекцией и т. д.)

Питание

Раннее назначение нутритивной поддержки (сразу после нормализации центральной гемодинамики и тканевой перфузии) приводит к значительному снижению количества послеоперационных осложнений.

Можно использовать полное парентеральное или энтеральное питание, а также их комбинации. Пока пострадавший находится в тяжёлом состоянии, суточная энергетическая ценность питания составляет не менее 25-30 ккал/кг. На полное энтеральное питание необходимо переводить пациента как можно раньше.

Инфекционные осложнения

Развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от локализации травмы и характера повреждения (открытое или закрытое, есть ли загрязнение раны). Могут потребоваться хирургическая обработка, профилактика столбняка, антибактериальная терапия (от однократного назначения до лечения в течение нескольких недель).

Внутривенные катетеры, установленные при проведении неотложных и реанимационных мероприятий (иногда без соблюдения условий асептики), необходимо заменить.

У пациентов с политравмой отмечают повышенный риск развития вторичных инфекций (в частности, инфекции дыхательных путей и раневых поверхностей, связанные с катетеризацией крупных сосудов, брюшной полости и забрюшинного пространства). Для своевременной их диагностики необходимо проводить регулярные (раз в 3 сут) бактериологические исследования сред организма (крови, мочи, трахеобронхиального аспирата, отделяемого из дренажей), а также осуществлять контроль за возможными очагами развития инфекции.

Периферические повреждения и осложнения

При травме конечностей нередко происходит повреждение нервов и мышц, тромбоз кровеносных сосудов, нарушение кровоснабжения, что в конечном итоге может приводить к развитию синдрома сдавления и рабдомиолизу. В отношении развития данных осложнений необходима повышенная настороженность, чтобы при необходимости в максимально короткие сроки выполнить корректирующее оперативное вмешательство.

Для профилактики неврологических и трофических нарушений (пролежней, трофических язв) используют специальные методики и оборудование (в частности, специальные противопролежневые матрасы и кровати, позволяющие осуществлять полноценную кинетическую терапию).

Профилактика основных осложнений

Для профилактики развития глубокого венозного тромбоза назначают препараты гепарина. Их использование особенно важно после ортопедических операций на нижних конечностях, тазу, а также при длительной иммобилизации. Необходимо отметить, что назначение малых доз низкомолекулярных гепаринов сопряжено с меньшим числом геморрагических осложнений, чем лечение нефракционированными препаратами.

Для профилактики стресс-язв органов ЖКТ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы.

Профилактика нозокомиальной инфекции

Регулярный контроль за состоянием пациентов необходим для своевременного выявления и коррекции возможных поздних осложнений (панкреатит, некалькулезный холецистит, ПОН), для чего может потребоваться выполнение повторных лапаротомий, УЗИ, КТ.

Медикаментозное лечение политравмы

Этап реанимационных мероприятий

Если интубация трахеи выполнена до катетеризации центральной вены, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, увеличив дозу в 2-2,5 раза по сравнению с необходимой для внутривенного введения.

Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно использовать солевые растворы. Применение растворов глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.

Адреналин при реанимации вводят начиная со стандартной дозы - 1 мг каждые 3-5 мин, если она неэффективна, то дозы увеличивают.

Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, продолжительной остановке кровообращения. Однако в последнем случае использование препарата возможно только при интубации трахеи.

Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем сатурации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в ответ на инфузионную нагрузку. Препарат может вызвать снижение АД, тахиаритмии. У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока назначение добутамина может улучшить показатели перфузии за счет повышения СВ. Однако рутинное применение препарата для поддержания показателей центральной гемодинамики на супранормальном уровне [сердечный индекс более 4,5 л/(минхм 2)] не сопровождается достоверным улучшением клинических исходов.

Допамин (дофамин) и норадреналин эффективно повышают АД. Перед их использованием необходимо убедиться в адекватном восполнении ОЦК. Допамин увеличивает СВ, однако его применение в ряде случаев ограничено из-за развития тахикардии. Норадреналин используют как эффективный вазопрессорный препарат.

Фенилэфрин (мезатон) - альтернативный препарат для повышения АД, особенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям.

Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотензией. Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты (например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток, провоцировать развитие стойкой гипергликемии).

Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно одновременное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин, фенилэфрин) и инотропных препаратов (добутамин).

Немедикаментозное лечение политравмы

Показания к неотложной интубации трахеи:

• Обструкция дыхательных путей, в том числе при средней тяжести и тяжелых повреждениях мягких тканей лица, костей лицевого черепа, ожогах дыхательных путей.
• Гиповентиляция.
• Тяжёлая гипоксемия на фоне ингаляции О2.
• Угнетение сознания (шкала комы Глазго менее 8 баллов).
• Остановка сердца.
• Тяжелый геморрагический шок.

• Основной метод - оротрахеальная интубация прямым ларингоскопом.
  • Если у пациента сохранен мышечный тонус (нельзя отвести нижнюю челюсть), то используют фармакологические препараты для достижения следующих целей:
    • нейромышечной блокады,
    • седации (при необходимости),
    • поддержания безопасного уровня гемодинамики,
    • предупреждения внутричерепной гипертензии,
    • предупреждения рвоты.

Увеличение безопасности и эффективности проведения процедуры зависит:

• от опыта врача,
• мониторинга пульсоксиметрии,
• поддержания шейного отдела позвоночника в нейтральном (горизонтальном) положении,
• давления на область щитовидного хряща (прием Селика),
• мониторинга уровня СО2.

Ларингеальная маска - альтернатива коникотомии при недостаточном опыте ее выполнения.

Хирургическое лечение политравмы

Главная проблема при политравме - выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств.

У пациентов, нуждающихся в хирургической остановке кровотечения, интервал между моментом травмы и операцией должен быть максимально коротким. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с установленным источником кровотечения (несмотря на успешные начальные реанимационные мероприятия) оперируют немедленно для окончательной хирургической его остановки. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с неустановленным источником кровотечения немедленно обследуют дополнительно (в том числе УЗИ, КТ и лабораторные методы).

Операции, проводимые при политравме, разделяют на:

• срочные первой очереди - неотложные, направлены на устранение прямой угрозы для жизни,
• срочные второй очереди - призваны исключить угрозу развития опасных для жизни осложнений,
• срочные третьей очереди - обеспечивают профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышают вероятность хорошего функ-ционального исхода.

В более отдаленные сроки выполняют операции реконструктивно-восстановительного плана и вмешательства по поводу развившихся осложнений.

При лечении пострадавших в крайне тяжёлом состоянии рекомендуют при-держиваться тактики «damage control». Основной постулат указанного подхода - выполнение хирургических вмешательств в минимальном объеме (короткое время и наименьшая травматичность) и лишь для устранения сиюминутной угрозы жизни пациента (например, остановки кровотечения). В подобных ситуациях операция может быть приостановлена для проведения реанимационных мероприятий, а после коррекции грубых нарушений гомеостаза возобновлена. Наиболее частые показания к применению тактики «damage control»:

• необходимость ускорения окончания операции у пострадавших с массивной кровопотерей, коагулопатией и гипотермией,
• источники кровотечения, не подлежащие одномоментному устранению (например, множественные разрывы печени, поджелудочной железы с крово-течением в брюшную полость),
• отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным способом.

Показания к неотложным операциям - продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждение жизненно важных внутренних органов, те состояния, требующие проведения противошоковых мероприятий. После их завершения продолжают комплексную интенсивную терапию до относительной стабилизации основных витальных параметров.

Период относительно стабильного состояния пострадавшего после выхода из шока используют для выполнения срочных оперативных вмешательств второй очереди. Операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения (его развитие непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия) Особенно важны (если не выполнили в ходе операций первой очереди) раннее устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизация повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений при повреждении внутренних органов.

Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца необходимо иммобилизировать. Для гемостаза используют ангиографическую эмболизацию, хирургическую остановку, включая тампонирование.

Гиподинамия - один из важных патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения. Для ее скорейшего устранения используют хирургическую иммобилизацию множественных переломов костей конечностей облегчёнными стержневыми аппаратами внеочаговой фиксации. Если позволяет состояние пострадавшего (нет осложнений, например, геморрагического шока), то использование ранней (в первые 48 ч) хирургической репозиции и фиксации повреждений костей ведет к достоверному уменьшению числа осложнений и снижает риск летального исхода.

Прогноз политравмы

Среди более чем 50 классификаций, предложенных для количественной оценки тяжести травматических повреждений и прогноза заболевания, только несколько получили широкое распространение. Основные требования, предъявляемые к системам балльной оценки, - высокая прогностическая ценность и удобство в применении:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - шкала оценки повреждения при травмах), ISS {Injury Severity Score - шкала оценки тяжести травмы), RTS (Revised Trauma Score - физиологическая оценка тяжести травмы) специально разработаны для оценки степени тяжести травмы и прогноза для жизни.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) используют для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания большинства больных в ОРИТ (APACHE II не используют для оценки состояния пострадавших с ожогами).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - шкала оценки органной недоста-точности), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - шкала оценки полиорганной дисфункции) позволяют проводить динамическую оценку выраженности органной дисфункции, оценивать и прогнозировать результаты лечения.
• GCS (Glasgow Coma Score - шкала комы Глазго) используют для оценки выраженности нарушения сознания и прогноза заболевания у больных с повреждением головного мозга.

В настоящее время международным стандартом оценки состояния пострадавших с политравмой считают систему TRISS, учитывающую возраст больного и механизм полученной травмы (она состоит из шкал ISS и RTS).

Сегодня травматизм - одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое , мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях - до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП , нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) - это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах - конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

Опасность последствий

Политравма (что это такое , мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое , описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

Лечение

Пострадавшего отправляют в . Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

Часто в истории болезни человека, который упал с приличной высоты или попал в автокатастрофу, можно наблюдать такой термин, как политравма. Что это такое и почему так важно оказать больному? Именно об этом и пойдет речь в статье. Также узнаем, каким образом прохожий человек может спасти жизнь жертве автокатастрофы, а также какие методы диагностики и лечения применяются в данном случае.

Описание

Два и более травматических повреждений различных органов и тканей именуются как политравма. Что это такое и какие симптомы характерны для этого состояния? Политравма - это тяжелые полисистемные и полиорганные поражения, при которых возникает патологический процесс. В его основе лежат нарушения местных и общих адаптационных процессов, гомеостаза.

Такое состояние опасно тем, что оно не проявляет себя в полной мере. Явными могут быть только внешние повреждения:

• травматический шок;
• острые кровотечения;
• остановка дыхания;
• потеря сознания.

Остальные симптомы возникают в зависимости от вида политравмы.

Степени

1. Шок не наблюдается. Повреждены легкие. Функции органов полностью восстанавливаются.
2. Наблюдается шок 1 или 2 степени. Повреждения органов средней тяжести. Для реабилитации функции внутренних органов требуется длительный срок.
3. Шок 2 или 3 степени. Повреждения тяжелые. Наблюдается частичная или полная утрата функций пострадавших органов.
4. Шок 3 или 4 стадии. Повреждения очень тяжелые, опасные для жизни, причем не только в остром периоде, но и во время лечения.

Последствия

Различные множественные и комбинированные повреждения в плане жизнеопасности могут варьироваться в широких границах, поэтому необходимо классифицировать их на такие категории:

• жизнеопасная;
• нежизнеопасная;
• смертельная политравма.

Что это такое и чем отличается каждый вид?

Нежизнеопасное повреждение не вызывает нарушений жизнедеятельности организма, не представляет опасности для жизни.

Жизнеопасная травма поражает важные органы и системы, которые могут быть излечены с помощью своевременной и квалифицированной помощи.

Смертельное повреждение - разрушение внутренних органов, которые уже никак нельзя восстановить даже хирургическим путем.

Первая помощь

Человек, далекий от медицины, не сможет оказать в полном объеме медпомощь жертве, которая пострадала вследствие автомобильной аварии, несчастного случая на производстве и т. п. Однако первая помощь при политравме должна быть произведена. Непосредственно до приезда бригады врачей прохожий или знакомый человек должен провести такие несложные манипуляции с пострадавшим, которые облегчат ему состояние:

• Остановить кровотечение с помощью жгута или любых других подручных средств.
• Освободить потерпевшего от одежды (при необходимости).
• Немного приподнять туловище жертве.

Никаких других манипуляций проводить не стоит. Ведь человеку, далекому от медицины, невозможно будет понять, какой из видов политравм получен. Это может определить лишь врач, и то только после тщательного осмотра пациента.

Выполнение жизненно важных мероприятий

После приезда бригады врачей больному уже должна быть оказана поддержка при таком системном поражении, как политравма. медперсонала в этом случае следующая:

• Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Специалисты убирают слизь и рвотную массу из полости рта, вводят специальную трубку или надевают ларингеальную маску для чистого и ровного дыхания.
• Избавление от гипоксии. Врачи прибегают к помощи искусственной вентиляции легких.
• Полная остановка наружного кровотечения.

На выполнение этих манипуляций должно уходить не больше 4 минут.

Перекладывание пациента

Лечение политравмы должно проводиться в стенах больницы. Поэтому пострадавшего необходимо доставить в медучреждение. А для этого важно правильно уложить больного на носилки, специальный матрас или щит (в зависимости от того, в каком месте и каким образом был поврежден позвоночник).

Часто случаются такие моменты, когда политравма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия. При этом пострадавший после аварии находится в коме либо же зажат кузовом машины. В этом случае еще до извлечения потерпевшего из салона автомобиля нужно обеспечить ему нормальную проходимость верхних дыхательных путей. Сделать это можно с помощью специального способного зафиксировать шейный отдел позвоночника.

План диагностики

При поступлении больного в реанимационную палату с ним производятся такие мероприятия:

1. Неотложный осмотр. Специалист проверяет, насколько человек стабилен или нет, декомпенсирован либо умирает. Также доктор одновременно исследует дыхание, артериальное давление.
2. Команда специалистов проводит мероприятия, которые способны поддержать жизнь больного: обеспечение доступа к венам, проходимость дыхательных путей, дренаж плевральной полости, операции по спасению жизни.
3. Подключение больного к кислородному аппарату, нормализующему дыхание, вентиляционный мониторинг.
4. Проведение неотложной диагностики:

• Осмотр груди, головы, живота, позвоночника, конечностей.
• Применение катетера для мочевого пузыря.
• Диагностика периферической пульсации.

5. Лабораторные показатели:

• Свертываемость крови.
• Гемограмма.
• Группа крови, проба на совместимость.
• Токсикологический скрининг.

6. Сонография.
7. Рентген.
8. Компьютерная томография.

при политравме в госпитале

После того как пострадавшего привезут в больницу, им сразу же должны начать заниматься специалисты. После проведенных анализов больного готовят к операции по остановке сильного кровотечения (например, при или селезенки, повреждении сосудов и т. д.).

Одновременно с хирургическим вмешательством оказание помощи при политравме сопровождается интенсивным лечением шокового состояния. Больному вкалывают специальные препараты.

Возможные операции при политравмах:

• Трепанация черепа при повреждениях мозга.
• Хирургическая обработка ран, которые сильно кровоточат.
• Ампутация конечности.
• Обработка открытых переломов, суставов, сосудов, нервов.

После хирургического вмешательства больному дальше проводят целью которой является нормализация работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем. На этом этапе больному проводятся такие исследования, как:

• томограмма черепа;
• рентгенография таза, груди, живота, конечностей.

Психологическая реабилитация

Людям, которые перенесли травму, для полноценного приспособления к жизни в обществе нужно пройти восстановление. Причем не только на физическом, но и на психологическом уровне. Такое восстановление просто необходимо людям, у которых снижены функциональные способности, социальные отношения, элементарные навыки ухода за собой и т. д. Психологическая помощь при политравме должна быть и от специалистов, и от родственников пострадавшего. В период реабилитации родные должны помогать больному, быть всегда рядом, однако ни в коем случае не пытаться сделать все за него. Бывает такое, что после политравмы у пациента пропадают элементарные навыки самообслуживания. Задача родственников - помогать пострадавшему быстрее восстановиться, вновь приспособиться к жизни.

Психологическая и социальная реабилитация должна включать такие пункты, как:

• Обучение пострадавшего самообслуживанию.
• Ликбез для семьи пациента.
• Организация жизни больного в быту (адаптация помещения, в котором живет человек, к его потребностям).
• Обучение жизненно важным навыкам.
• Обеспечение непрерывным социальным общением.
• Постоянное наблюдение и работа с психологом.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

Обеспечивать психологическую и физическую помощь при политравме должны такие врачи, как:

• Реабилитолог.
• Психолог.
• Специалист по физиотерапии.
• Дефектолог.
• Окулист.
• Психотерапевт.
• Невропатолог.
• Ортопед.

Принципы проведения лечебного процесса для больных

1. Оперативность. Проведение комплексной диагностики должно проходить на протяжении 1 часа после происшествия.
2. Безопасность. Никакие манипуляции, проводимые с больным, не должны угрожать его жизни.
3. Одновременность. Все лечебные и диагностические мероприятия должны выполняться синхронно.

Специфика политравмы

Врачам тяжело иметь дело с людьми, которые сильно пострадали в результате ДТП. Особенностями политравмы, а отсюда и сложностями являются:

• Острая нехватка времени.
• Ограничение возможности нормальной транспортировки пострадавшего даже внутри больницы.
• Лимитирование круга диагностических и терапевтических методов по причине того, что больной всегда находится в положении на спине, его невозможно повернуть.
• Оперативный поиск повреждений живота, черепа, груди, брюшины, быстрая диагностика и ликвидация проблем.

Выводы

В этой статье вы ознакомились с такой важной и актуальной темой, как оказание первой помощи при диагнозе "политравма". Что это такое и на какие степени распределяются такие повреждения, тоже выяснили. Поняли, что оперативность, четкость и грамотность действий медицинского персонала позволяет человеку не только выжить после происшествия, но и полностью восстановиться.

Демографический переход популяции сопровождается реструктуризацией патологии, в частности, причин смерти. Последовательно снижается удельный вес экзогенных причин и, соответственно, нарастают эндогенные и квазиэндогенные. К числу экзогенных принадлежат главным образом травмы и отравления. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения.

Практически все пострадавшие с политравмами имеют общие или местные осложнения, которые определяют выбор тактики и методов лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пациентов. Ограничивающей органной системой при политравме выступает не отдельный орган, а комплекс, который мы сейчас называем « полиорганной недостаточностью » (ПОН). Факторы, способствующие ее развитию: тяжелое метаболическое поражение после травмы; развитие сепсиса; нарушение кровообращения; ограничение органной функции.

В начале XXI столетия мы сталкиваемся с неразрешимыми проблемами вследствие комплексных взаимодействий между инфекцией, адаптивным ответом организма и специфическими вмешательствами в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Очень важным в успешном лечении пострадавших являются профилактика полиорганной недостаточности, тщательный уход за такими больными, развитие иммуносупрессии вследствие пролонгированного пребывания в ОИТ, а также воздействие антибиотико-резистентных микроорганизмов.

В связи с этим для того, чтобы попытаться решить проблему профилактики осложнений при политравме первоначально необходимо правильно понимать течение процесса и оптимизировать его лечение: оценить сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний; установить методологии, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса.

Заявление Согласительной конференции по определениям сепсиса 1992 г. ввело в обиход понятие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который запускается локальной или генерализованной инфекцией, травмой или асептическим воспалительным процессом. Bone и соавторы определяли сепсис как SIRS+инфекцию, «тяжелый сепсис» как сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией, «септический шок» как сепсис с артериальной гипотензией. Эти общие определения в настоящее время широко используются в клинической практике.

Несмотря на то, что клиническое проявление системного воспаления при политравме многообразно, его метаболические характеристики могут быть более упорядоченными. Мы выявили повышение уровня липополисахарид-связывающего протеина, циркулирующих интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка, аполипопротеина А1, церулоплазмина, гапто- и макроглобулина у пациентов с политравмой, соответствующих критериям SIRS 1992 г. В последующем, если это подтвердится дальнейшими эпидемиологическими исследованиями, возможно, что использовать чисто биохимические и иммунные показатели будет предпочтительнее для идентификации критериев системного воспаления, нежели клинические данные. Но для подтверждения данного заключения необходимы масштабные проспективные испытания.

Очень важно обратить внимание на клиническое использование стратификации пациентов в зависимости от стадии течения заболевания. Используя вариации системы классификации злокачественных опухолей, авторы разработали схему классификации сепсиса, названную PIRO, которая стратифицирует пациентов на основе предрасполагающих условий, природы и характера повреждения, природы и величины ответа хозяина и степени сопутствующей органной дисфункции. Однако концепция PIRO рудиментарна, и потребуются ее широкое тестирование и дальнейшая доработка, чтобы она могла реально войти в широкую клиническую практику. Система PIRO предлагается как матрица для будущих исследований.

По мере увеличения наших знаний о жизнеугрожающих повреждениях и взаимосвязях биологических реакций на политравму мы будем лучше осуществлять профилактику сепсиса и его осложнений. Каждая новая информация будет делать мозаичную картину сепсиса все яснее.


Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М.
Федеральное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий

Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обихо­де врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прош­лого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим на­личие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.

Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внут­ренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, уг­рожающих жизни больного.

Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период послед­ствий политравмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО

Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновре­менно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоя­тельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику по­вреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому мате­риал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политрав­му, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4

В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитан­ции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не при­чинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одеж­ды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влаж­ное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократ­ных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.

Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.

Следующим этапом может быть палата реанимации или операцион­ная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необ­ходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей пред­почитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предва­рительный осмотр?

Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кож­ных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач ох­ватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран под­кожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яб­локи. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, ло­патки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологи­ческой подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.

Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии под­кожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыха­ние, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно переме­щая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверя­ют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плос­костях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки переме­щают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спуска­ют вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дисталь­ного конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и при­поднимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и го­лени и нарушение естественной подвижности в суставах.

Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправ­ляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование нача­то в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.

Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фак­тора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем ис­пользуют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.

С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?

Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого ве­щества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Ле­чение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.

Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микро­циркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жиз­ненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению ана­томических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.

Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом со­стоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.

Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекуляр­ных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благопри­ятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].

Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вво­дить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.

Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.

Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и тер­минальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.

Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% явля­ется оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.

Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травмати­ческой шоке

Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двой­ственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.

При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояни­ях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как толь­ко появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавлива­ется на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.

С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемы­ми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количес­тве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстро­зы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидо­зом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гид­рокарбоната натрия.

Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудис­того тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные сред­ства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.

При массивной инфузионной терапии обязательно применение диу­ретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим моче­гонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительнос­ти к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в цен­тральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.

Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футляр­ные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опа­сении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.

После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегмен­ты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяже­сти состояния больного невозможны, повреждённые конечности им­мобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения так­тики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.

Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней че­люсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекват­ное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искус­ственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыха­тельных путей тонким катетером через интубационную трубку.

Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточ­ностью - восстановление каркасности грудной клетки при множествен­ных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клет­ка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её по­верхностью (рис. 143).

Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клет­ки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боко­вых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме ребер­ной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состоя­ние больного.

Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватыва­ют бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковы­ми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).

Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.

Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.

Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выпол­няют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее час­тые и грозные спутники политравмы.

При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое ис­следование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вы­вихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признака­ми шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.

Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудно­сти в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся крово­течение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.

Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по под­кожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей кре­питацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкож­ной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое умень­шение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей поло­вине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средо­стения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветле­ния соответствующие местам скопления воздуха.

Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходи­мо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального раз­режения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.

Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое распра­вилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмото­раксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плев­ральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.

Определить наличие крови в плевральной полости бывает значитель­но труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает го­ризонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверх­ности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме вы­являют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвеча­ет на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли

кровотечение?

Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую произво­дят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю получен­ной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а про­ведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровоте­чение, а пробу считают положительной.

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной поло­сти эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стериль­ным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.

Повреждение органов брюшной полости чревато массивными крово­течениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кро­вотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селе­зёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.

Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с полит­равмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.

Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные вол­ны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полос­ти, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадав­шего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследова­нии обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.

Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пун­кцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.

Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лоб­ковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цап­кой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю наде­вают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может по­ступать кровь, содержимое полых органов и т.д.

Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выпол­няют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цап­ки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпе­лем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый кате­тер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глу­боко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюш­ной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внут­реннего органа брюшной полости.

Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим сред­ством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.

При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой киш­ки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с доволь­но интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессозна­тельном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение пече­ночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного про­светления в правом подреберье над тенью печени.

Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные раз­рывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кро­вотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припух­лость, гематурия.

Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тя­жёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторо­жить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические сред­ства) и продолжить диагностику с целью определения функциональнос­ти обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.

Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (гемор­рагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.

Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождают­ся шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы все­гда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевремен­ная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тя­жёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой инток­сикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.

В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хи­рургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Пока­зания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела пе­речислены ниже.

1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.

2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.

3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на по­вреждение внутреннего органа.

4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.

5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.

Проводимая до операции противошоковая терапия не должна пре­кращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.

Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).

Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травма­тической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирова­на двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».

В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фик­сацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значитель­ных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию от­крытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрест­но, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.

В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде ле­чили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, ске­летное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.

Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.