Передний вид затылочного предлежания. Плод как объект родов. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

У некоторых беременных женщин, особенно у первородящих, некоторое продвижение головки специалисты в вопросах гинекологии наблюдают при беременности. Основываясь на ряде всевозможных причин, но главным образом именно от соответствия размеров таза беременной женщины и головки плода, продвижение это заканчивается во входе или же в широкой части женского малого таза. При возникновении родовой деятельности в процессе появления первых схваток снова возобновляется поступательные движения головки плода. Тогда, когда родовые пути будущей матери оказывают препятствие такому продвижению, то биомеханизм родов начинает происходить в той плоскости женского таза, где это препятствие встретилось. В условиях нормальных родов обычно это происходит переходе головки плода в узкую часть из широкой части малого таза рожающей женщины. Для преодоления головкой плода встретившегося в этом месте препятствия недостаточно уже только лишь одних сокращений матки. Поэтому у беременной женщины возникают потуги, которые значительно давят на плод именно по направлению к его выходу из родового канала будущей матери.

Учитывая вышеперечисленное, биомеханизм родов у тех женщин, которые рожают впервые, начаться может в периоде раскрытия, т.е. тогда, когда головка плода еще стоит во входе. Тем не менее, чаще всего происходит это в периоде изгнания, т.е. в процессе перехода головки плода из широкой части малого таза будущей мамы в его узкую часть.

На протяжении всего периода изгнания, и сам плод, и его вместилище постоянно друг на друга оказывают воздействие. Притом, плод старается растянуть по собственной форме родовые пути и матку. В это время родовые пути стремятся максимально плотно охватить не только сам плод, но и задние воды, окружающие его и таким образом приспособив плод соответственно своей форме. Благодаря взаимодействию такого рода форма плодного яйца (послед, сам плод и задние воды), а также форма родового канала приходят постепенно в максимально возможное полное соответствие друг другу. В это время стенки родового канала достаточно плотно охватывают плодное яйцо, кроме самого нижнего сегмента (отрезка) головки, который выполняет просвет маточного раскрывшегося зева. В результате всего этого, создаются такие условия, которые оптимально благоприятны для изгнания из родового канала плода.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода

В случае такого вида предлежания плода гинекологи и акушеры весь биомеханизм родов условно делят на основных четыре момента.

Момент №1 – «flexio capitis», то есть, сгибание головки. Он проявляется в том, что позвоночник в шейной части плода сгибается, к грудной клетке приближается его подбородок, лоб задерживается, а затылок плода опускается вниз. Постепенно по мере опускания затылка будущего ребенка малый родничок располагается ниже по отношению к большому, приближаясь постепенно к проводной (срединной) линии таза, а затем, наконец, становится, так называемой, ведущей частью - т.е. той частью головки, которая расположена ниже всего.

Выгода сгибания такого рода проявляется в том, что как раз такое сгибание предоставляет головке возможность пройти уменьшенным размером через малый таз женщины: ее вместо прямого размера, равного двенадцати сантиметрам - малым косым размером, который составляет только лишь девять с половиной сантиметров. Впрочем, необходимо отметить то, что в условиях физиологического течения родов абсолютно никакой необходимости в таком максимальном сгибании головки плода не бывает: она сгибается настолько, насколько нужно для прохождения в узкую часть из широкой части женского таза в егоузкую часть. Необходимость в сгибании головки плода по максимуму, т.е. в ее установлении косым-малым размером в узкой части таза рожающей женщины возникает исключительно тогда, когда ее родовой канал чрезвычайно узок для головки плода. Это характерно не только в случае заднего затылочного предлежания, а также и при узком тазе будущей матери и др.

Момент №2 – «rotatio capitis internum», т.е. внутренний поворот головки будущего ребенка. Головка плода, в условиях продолжения своего поступательного движения по полости таза рожающей женщины, встречая противодействие ее дальнейшему продвижению, начинает проворачиваться вокруг продольной оси, образно говоря, как бы ввинчиваясь в таз роженицы. Поворот головки плода обычно начинается в процессе ее перехода из самой широкой части женского малого таза в ее узкую часть. Притом затылок, который скользит вдоль боковой стенке таза женщины, приближаясь к лонному сочленению. При этом, передний отдел головки плода отходит к крестцу. Движение такого плана достаточно легко обнаружить – для этого следует просто наблюдать изменения в положении стреловидного шва. Этот шов, который расположен до вышеописанного поворота в малом тазе рожающей женщины в поперечном или же в 1-ом из косых размеров, в последующем переходит в прямой размер. Заканчивается поворот головки тогда, когда этот шов установлен в прямом размере выхода, а вот подзатылочная ямка, которая находится под малым родничком, установлена под лонным сочленением.

Такой поворот головки есть подготовительным к следующему, т.е. 3-ему, моменту биомеханизма родов - без первых двух моментов он свершился бы с огромным трудом или же не произошел вовсе.

Момент №3 – «deflexio capitis», т.е. разгибание головки плода. В этот период родов головка продолжает постепенно продвигаться по области родового канала, но в процессе этого начинает одновременно разгибаться. Разгибание в условиях физиологического течения родов осуществляется в выходе таза женщины. Затылок плода, который становится под лонную дугу, постепенно из-под нее выходит, при этом лоб плода выходит за копчик и выпячивает куполообразно сначала заднюю часть промежности, а потом и переднюю. Подзатылочная ямка в процессе этого упирается в низ лонного сочленения. Разгибание головки будущего ребенка, которое до этого момента происходило медленно, на этом этапе усиливается: своей поперечной осью головка плода вращается вокруг, так называемой, точки фиксации – (т.е. нижнего края лонного сочленения), а через несколько потуг разгибается практически полностью. Рождение головки ребенка через вульварное кольцо осуществляется малым косым размером ее.

Момент №4 носит название «rotatio trunci internum et capitis externum», т.е. внутренний поворот туловища будущего ребенка и наружный поворот его головки. Во время того, как происходит разгибание головки плода, его плечики уже расположились в поперечном размере входа, а также может быть и в одном из косых размеров его. По мере следования головки будущего ребенка по мягким тканям выхода женского таза, его плечики продвигаются винтообразно по тазовому каналу - т.е. они вращаются и, одновременно с этим, двигаются вперед. Притом плечики своим поперечным ракурсом переходят в косой размер из поперечного размера, а при выходе – тоже в прямой размер женского таза. Поворот такого рода передается и родившейся головке ребенка. Затылок его в процессе этого при 1-ой позиции поворачивается к левому или же при 2-ой позиции к правому бедру будущей матери. Теперь переднее плечико ребенка заходит под лонную дугу - оно рождается первым. При этом, заднее немного задерживается копчиком, а потом отгибает его и, выпячиваясь в промежность, рождается в условиях бокового сгибания туловища над задней спайкой.

После рождения плечиков младенца остальная часть его туловища в связи с достаточной подготовленностью родовых путей ранее родившейся головкой освобождается достаточно легко.

Все выше перечисленные моменты (от 1-го до 4-го) биомеханизма родов обязательно совершаются в точной последовательности. Но это не нужно понимать механически грубо, например, то, что головка плода сначала только лишь сгибается, потом лишь вращается, позднее лишь разгибается и совершает, наконец, лишь наружный поворот. На практике абсолютно каждое движение плода, совершающееся им в процессе родов, намного сложнее.

Момент №1 биомеханизма родов, например, не ограничивается лишь только сгибанием головки плода. Он также сопровождается еще и поступательным движением для продвижения по родовому каналу, позднее тогда, когда сгибание заканчивается, начинается еще внутренний поворот головки ребенка. Следовательно, момент №1 биомеханизма родов включает в себя комбинацию нескольких видов движений: сгибательных, поступательных и вращательных, а более всего выраженного, определяющего в этот период времени главный характер движения головки плода, является сгибание ее. Поэтому момент №1 биомеханизма родов специалисты обозначают таким термином, как «сгибание головки».

Момент №2 биомеханизма родов представляет собой некую совокупность движений поступательного и вращательного характера. В самом начале внутреннего поворота головка будущего ребенка, наряду с этим, сгибание заканчивает, а к концу поворота начинает она разгибаться. В этот период времени из всех движений такого рода самым выраженным является именно поворот головки. Соответственно, момент №2 биомеханизма родов носит название «внутренний поворот головки плода».

Момент №3 биомеханизма родов состоит из движений головки плода поступательного характера и ее разгибания. Но одновременно с этим головка плода практически до самого рождения ее все еще продолжает выполнять также внутренний поворот. В данный момент биомеханизма родов самым выраженным выступает именно разгибание головки плода, из-за чего этот момент акушеры и врачи-гинекологи называют «разгибание головки».

Момент №4 биомеханизма родов составляют движения головки плода поступательного характера, внутренний поворот его плечиков, а еще наружный поворот головки плода, связанного с этим. В этот момент определяющим движением есть наружный поворот головки будущего ребенка, который легче всего обнаруживается – поэтому момент №4 носит одноименное название.

Одновременно с вышеперечисленными движениями головки, а в некоторых ситуациях даже предшествуя этим движениям, совершаются также движения туловища плода.

Каждый из поворотов головки, которые были перечисленных выше, легко обнаружить, если при родах в процессе раскрытия маточного зева ориентировочно на два-три пальца несколько раз выполнить влагалищное исследование рожающей женщины. Относительно движений головки плода (поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных) возможно судить по взаиморасположению малого и большого родничков, в зависимости от смещения стреловидного шва из 1-го размера в какой-то другой размер женского таза, а также по другим фактам, которые обнаруживаются в процессе проведения исследования роженицы.

При этом, достаточно ценную информацию можно получить с помощью метода наружного исследования рожающей женщины. Систематически (т.е. через каждые пятнадцать минут) производимая максимально внимательно пальпация частей плода (его спинки, лба, затылка, переднего плечика и подбородка), а также аускультация фокуса сердечных тонов будущего ребенка предоставляют возможность определить изменения в их взаиморасположении по отношению друг к другу и по отношению к родовому каналу роженицы - с плоскостью входа частей плода в ее таз, с правой/левой, передней/задней стенкой матки и др.

Следует добавить тот факт, что у тех повторнородящих женщин, которые несмотря на ранее перенесенные роды, сохранили хорошее функциональное и морфологическое состояние мускулатуры полости матки и брюшного пресса (т.е. диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна) биомеханизм родов вполне может начаться во время раскрытия или же в конце беременности.

Первый момент - с г и б а н и е г о л о в к и (llexio capitis), т.е. вращение ее вокруг поперечной

оси. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет вперед и во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза, и половую щель.

Второй момент - внутренни й поворот головк и затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции в правый косой, при второй - в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза.

Третий момент разгибание головки (extensio, deflexio,. capitis) - вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит, от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико - к симфизу, другое - к крестцу) .

Задача 005.

Первородящая, 22 года, поступила в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались

накануне в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении-36,5 С,

схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост-140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная

конъюгата 8 см., окружность живота - 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз.

Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, головное предлежание.

Роды первые, срочные. Первый период, фаза замедления.

Узкий таз, III степень сужения.

П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего- ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво- родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав- ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).

Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной ( I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis ). Головка плода оста- ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен- ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По- добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис- ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком ( in toto ) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе- редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna ). Про- исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж- ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют- ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен- ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила- ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри- ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо- вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про- ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про- дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен- ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент — разгибание головки ( deflexio capitis ) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации ( punctum fixum , s . hypomochlion ). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со- гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос- ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив- шейся головке, которая совершает наружный по- ворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра- во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales ). Под симфизом устанавливается перед- нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Тулови- ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

причины возникновения

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Важную роль в подготовке организма беременной к родам играет процесс формирования в центральной нервной системе так называемой родовой доминанты. Родовая доминанта - это динамическая рефлекторная система, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов. Формирование доминанты связано с усилением реакций на интероцептивные раздражители, постоянной афферентной импульсацией от плодного яйца. Проявлением нейрогенной готовности организма к родам является преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Рефлекторные реакции связаны с воздействием на нервную систему гуморальных факторов и тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза и моторной функции матки. Началу родов предшествуют повышение активности адренергической нервной системы и калликреин-кининовой

системы, изменение электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния) и значительные эндокринные изменения. Огромную роль в развитии родовой деятельности играют материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены, прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников.

Начало родов следует рассматривать как результат процесса взаимосвязанного развития морфологических, гормональных и биофизических состояний. Однако механизмы запуска родов до сих пор остаются неясными. Ранние представления о родах как о процессе изгнания чужеродного тела недостаточно обоснованы. Изучение механизма действия эстрогенов в развитии родовой деятельности показало их активное участие в подготовке нервно-мышечного аппарата матки к родам, влияние на синтез актомиозина, активность АТФ-азы и ацетилхолинэстеразы, а также на некоторые биоэнергетические (макроэргические компоненты и электролитный состав) и гистохимические показатели миометрия. Эстрогены повышают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину, стимулируют активность фосфолипазы А 2 , что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов. Однако вопрос о роли эстрогенных гормонов в наступлении родового акта остается до сих пор дискуссионным.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клинических исследований позволили из бесчисленного множества теорий и предположений о причинах наступления родов выделить следующие: теория «прогестеронового блока», окситоциновая теория, простагландиновая теория и теория коммуникационных связей матери и плода.

Теория «прогестеронового блока». В 1956 г. в Американском журнале анатомии в статье «Progesterone block» Csapo опубликовал результаты своих наблюдений. Более 30 лет эта теория занимала ведущие позиции в представлениях акушеров о механизмах развертывания спонтанной родовой деятельности и объясняла снижение сократительной активности матки гиперполяризацией мембран клеток миометрия под влиянием

прогестерона. Данные о том, что клетки миометрия, расположенные над плацентой, обладают более высоким мембранным потенциалом, чем клетки вне плацентарных участков, позволили прийти к заключению: плацента оказывает местное действие на миометрий, называемое «прогестероновым блоком». Однако дальнейшие исследования в различных клиниках мира показали: ни снижение уровня прогестерона в конце беременности в результате «старения» плаценты, ни введение больших доз прогестерона не влияют на сократительную деятельность матки. В настоящее время предполагается: роль прогестерона сводится к ингибиции синтеза децидуальной оболочкой простагландинов.

Успешное клиническое применение окситоцина для индукции родов позволило предположить: пусковая роль в начале родовой деятельности принадлежит окситоцину - гормону задней доли гипофиза. Окситоциновая теория была разработана группой уругвайских специалистов под руководством Caldeyro-Barcia еще в 1957 г. Однако и она оказалась несостоятельной, несмотря на синхронность увеличения во время родов содержания не только материнского, но и плодового окситоцина. После разработки точных методов определения окситоцина в крови выяснилось: у человека и многих животных уровень окситоцина в крови матери нарастает не перед родами и даже не в начале родов, а лишь в период изгнания. Однако окситоцин играет определенную роль в родовом процессе, поскольку к концу беременности происходит значительное увеличение числа рецепторов окситоцина в тканях миометрия. Связываясь с ними, окситоцин стимулирует выброс простагландинов децидуальной тканью и увеличивает проницаемость для ионов кальция, которые в свою очередь активизируют актин и миозин. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландиновая теория. Внимание акушеров-гинекологов к простагландинам впервые было привлечено после успешного применения простагландина Е для подготовки шейки матки. Дальнейшие исследования выявили значительное возрастание синтеза простагландинов непосредственно перед родами, а также во время родов, что свидетельствовало о важной роли их в инициации и развитии родовой деятельности. Основными причинами увеличения синтеза ПГ являются гормональные факторы (изменение соотношения эстрогена и прогестерона, окситоцин, гормоны коры надпочечников плода), обусловливающие перераспределение маточного кровотока и ишемию децидуальной и плод-

ных оболочек 1 . В участках дегенерации эпителия decidua и амниона из лизосом высвобождаются фосфолипазы, увеличиваются уровень арахидоновой кислоты и экскреция простагландинов, что обеспечивает возбуждение миометрия, раскрытие кальциевых каналов и инициацию родовой деятельности. В свою очередь усиленное функционирование почек плода, продуцирование ими мочи в околоплодные воды приводит к изменению состава последних, а затем - к деструкции амниона.

Ряд исследователей возвращаются к мысли Гиппократа, что в норме начало родового акта определяется плодом через коммуникационные связи с матерью путем подачи сигнала к рождению. Наиболее интересна гипотеза Лиггинса: согласно ей, сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах. Гипофиз- или адреналэктомия удлиняли срок беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 г. Мальпас описал задержку родов у беременных анэнцефалами и предположил: причина этого - дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов (происходит снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-α гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты) в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку простагландинов, и ограничивает длительность гестации.

1 Радиоизотопные методы исследования маточного кровотока показали, что в конце беременности 85% крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство и лишь 15% - к эндометрию. Вследствие регионарного перераспределения кровотока по мере прогрессирования беременности за счет уменьшения кровоснабжения эндо- и миометрия в указанных тканях нарастает гипоксия.

ВЛИЯНИЕ РОДОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

Роды - это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается метаболизмом гликогена. В настоящее время в акушерской практике принято следующее: женщина не получает питания при наступлении родов и запасы гликогена в ее организме быстро исчерпываются, а энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и (в меньшей степени) молочной кислоты. Впоследствии развивается умеренный метаболический ацидоз, в основном во II периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне - от 7,3 до 7,4 - за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в данном случае - обычное явление. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающемуся потоотделением и потерей жидкости организмом. При дегидратации отмечается повышение концентрации глюкозы в крови, что сопровождается гиперинсулинемией. Возрастает уровень глюкозы в крови плода, и в результате снижается рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм плода, как правило, возникает при внутривенном введении беременной не менее 25г глюкозы. Это может привести к неонатальной гипогликемии. Температура тела в течение родов при отсутствии кетоацидоза составляет не более 37,8 °С. Лейкоцитоз может превышать 20х10 9 /л.

Наибольшую нагрузку в процессе родового акта испытывает сердечно-сосудистая система. Функциональная работа сердца (ударный объем и ЧСС) возрастает на 12% в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10%, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 20-30 мм рт.ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3-4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

Формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

Преобладанием активности адренергической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

Увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

Изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

Формированием нижнего сегмента матки;

Фиксацией предлежащей части плода;

Структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

Появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).

Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки 1 . При влагалищном исследовании выявляют

1 Процесс «созревания» обусловлен изменениями в соединительной ткани шейки, а именно образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей, и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале (табл. 8). Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Таблица 8

Критериями начавшихся родов являются: регулярные схватки, сопровождающиеся структурными изменениями (укорочение и раскрытие) шейки матки. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 ч после родов определяют как ранний послеродовый период.

Роды разделяют на три периода: I - период раскрытия, II - период изгнания, III - последовый (табл. 9).

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа (плацента, плодные оболочки, пуповина).

Таблица 9

Характеристика периодов родов

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева. Цервикальный канал и шейка матки укорачиваются и постепенно сглаживаются. Затем начинает раскрываться наружный («акушерский» или «маточный») зев.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходят одновременно.

Изменения миометрия в родах характеризуются процессами контракции (сокращение мышечных волокон), ретракции (смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки и растяжением нижнего сегмента) и дистракции (сглаживание шейки матки, связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

В процессе I периода родов под действием регулярных схваток происходит сглаживание и раскрытие шейки матки. Головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз, и образуется внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки стенками таза с разделением околоплодных вод на передние и задние. Формируется плодный пузырь - нижний полюс плодного яйца, внедряющийся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующий сглаживанию шейки матки и раскрытию зева. При этом гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод и хорошей родовой деятельности. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (своевременное излитие околоплодных вод) 1 . Разрыв плодного пузыря в I периоде родов при раскрытии шейки матки до 6 см называют ранним излитием вод, а до начала родовой деятельности - дородовым. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь вскрывается при полном раскрытии шейки матки во II периоде родов (запоздалое излитие вод).

Особенностью течения I периода родов является образование вследствие ретракции миометрия контракционного кольца - границы между утолщенным телом матки и растягивающимся нижним сегментом. Контракционное кольцо пальпируется только после излития околоплодных вод. Высота контракционного кольца над лоном косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона - 4 см, 2 пальца - 6 см, 3 пальца - 8 см, 4 пальца выше лона - 10-12 см (полное открытие маточного зева).

Вставление головки малым сегментом 2 во входе в малый таз у первородящих происходит при открытии маточного зева более чем на 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее чем на 4 см.

В течении I периода родов выделяют две фазы.

1. Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия акушерского зева на 4 см. Средняя продолжительность 5-6 ч. Максимальная продолжительность - 8 ч.

1 Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папоротника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение со стерильной подкладной пеленкой под контролем температуры тела.

2 Малый сегмент - часть головки плода ниже наибольшей окружности, соответствующей данному типу вставления.

2. Активная фаза - с открытия акушерского зева на 4 см до полного его открытия. Средняя продолжительность - 2-4 ч. Средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих - 1,0-1,2 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2,0 см/ч.

Активная фаза в свою очередь подразделяется на:

а) фазу ускорения;

б) фазу максимального подъема;

в) фазу замедления 1 - с открытия на 8 см до полного открытия; продолжительность у первородящих - не более 3 ч, у повторнородящих не более 1 ч.

Графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода называется партограммой, или кривой Фридмана (рис. 29).

Рис. 29. Партограмма

Критерии оценки родовой деятельности (схваток)

1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в I периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра, равным 10-12 мм рт.ст.

Фаза замедления в настоящее время не всегда рассматривается как вариант нормы.

2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): в норме составляет от 2 до 5 за 10 мин. Тахисистолия - более 5 схваток за 10 мин, брадисистолия - менее 2 за 10 мин.

3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.

4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток равна 40-60 мм рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм рт.ст.

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде равна (по данным токографии) - 80-90 с, во II периоде - 90-120 с.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.

7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности

схватки (i) и частоты за 10 мин (u). А = i х u. Нормальная активность матки в I периоде родов - 150-240 ЕД Монтевидео.

Положение роженицы: рекомендуется положение на левом боку или полу-фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом оси плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.

ТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)

В процессе II периода родов происходит полное открытие маточного зева, продвижение плода по родовому каналу и его рождение. Вступление головки в плоскость входа в малый таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое

Пальпаторное определение схватки возможно при давлении не менее 15 мм рт.ст.

вставление головки называется синклитическим (или осевым). Существуют также асинклитические вставления при некоторых видах узкого таза, подразделяемые на переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется передняя теменная кость; заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость (рис. 30). В дальнейшем при физиологическом течении родов и усилении схваток направление давления на плод меняется и асинклитизм устраняется.

Рис. 30. Пояснения в тексте

Опустившись до узкой части полости малого таза, головка плода встречает максимальное препятствие, что вызывает усиление родовой деятельности и поступательные движения плода. Совокупность движений, совершаемых плодом, при прохождении родовых путей матери называют биомеханизмом родов.

Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежания (около 96% всех родов).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (рис. 31). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости

таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Рис. 31. Пояснения в тексте

Рис. 32. Пояснения в тексте

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (рис. 32). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (рис. 33). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Рис. 33. Пояснения в тексте

Рис. 34. Пояснения в тексте

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (рис. 34). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой - у лона. Однако в процессе родового акта при совершении внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в передний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент - сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза своим средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и окружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент - внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза образованием 1-й точки фиксации (граница волосистой части головы). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент - дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (максимальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивается образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный третий момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч - отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч - у 2-3%. Неизбежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового акта, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, повреждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга (конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в области проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникающая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов 1 .

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фиксируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

Центральное (по Шультце).

Краевое (по Дункану).

Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

1 Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в границах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Рис. 35. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

Контроль за динамикой родовой деятельности,

Профилактика аномалий родовых сил,

Функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к влагалищному исследованию

Начало родовой деятельности.

Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

Излитие околоплодных вод.

Дистресс плода.

Для проведения амниотомии.

Перед введением наркотических анальгетиков.

Перед предстоящей операцией.

При многоплодной беременности после рождения первого плода.

Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании 1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

Многоводие.

Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

Контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

Профилактика гипоксии плода;

Профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде 1 ;

Профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия 2 , изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Показания к эпизиотомии и перинеотомии

Со стороны плода:

Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии;

Дистоция плечиков;

Тазовые предлежания;

Недоношенность.

1 Внутривенное введение S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл в момент прорезывания теменных бугров или после рождения последа.

2 Перинеотомия (медиальная эпизиотомия) - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу; эпизиотомия (медиолатеральная эпизиотомия) - рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Со стороны матери:

Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.);

Гипертензионный синдром;

Миопия высокой степени;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Наложение акушерских щипцов.

Эпизиотомия или перинеотомия проводятся при врезывании головки плода и открытии вульварного кольца на 4 см. Варианты эпизиотомии отражены на рис. 37.

Рис. 37. Варианты эпизиотомии

Моменты акушерского пособия при головном предлежании

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки (рис. 38). Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.

Рис. 38. Пояснения в тексте

3. Уменьшение напряжения промежности (см. рис. 38). Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.

4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области

Рис. 39. Пояснения в тексте

(рис. 39), бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) - потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл) 1 .

Осмотр последа и мягких родовых путей

Послед располагают на гладкой поверхности материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. Поверхность котиледонов гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование стенок полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целостность, расположение

1 Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.

кровеносных сосудов. Если сосуды на оболочках обрываются, это означает, что в матке осталась добавочная долька. Тогда производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки. Обнаружение рваных оболочек предполагает их задержку в матке, однако при отсутствии кровотечения оболочки не удаляют и в течение 5-7 дней они выделяются сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дополнительно осматривается место прикрепления пуповины (рис. 43).

Рис. 43. Варианты прикрепления пуповины:

1 - центральное; 2 - боковое; 3 - краевое; 4 - оболочечное.

После рождения последа врач изучает при помощи зеркал шейку матки и мягкие ткани родового канала с целью выявления разрывов и гематом. Своевременное и правильное восстановление разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде и гинекологической патологии (несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки и др.)

Структура акушерского диагноза

Факт беременности, срок беременности.

Сведения о положении, предлежании, позиции и виде плода.

Период родов.

Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное - до начала родовой деятельности или ранее - до начала активной фазы излитие вод).

Выявленные осложнения беременности.

Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).

Первичный туалет новорожденного

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над

скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание клиники родов необходимо для выбора тактики ведения родов, оценки возможности проведения родов через естественные родовые пути, правильного оказания акушерского пособия и своевременной диагностики возможных осложнений в родах.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: Научить студентов обосновывать диагноз в родах, составлять план ведения родов, обосновывая роль врача в каждом из периодов родов. Правильно и своевременно диагностировать отклонения от нормального течения родов.

4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать современные механизмы и причины наступления родов, биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях. Четко объяснить клиническое течение первого периода родов, роль врача в этом периоде. Четко объяснить клиническое течение второго периода родов; клиническое течение третьего периода родов, роль врача в этом периоде. Правильно обосновывать диагноз в родах. Обучающийся должен уметь использовать приемы внутреннего акушерского исследования и исследования в зеркалах; оказывать акушерское пособие в родах. Отработать навыки самостоятельной курации рожениц в первом, втором и третьем периодах родов.

4.3. Психолого-педагогическая цель: Знание клиники родов необходимо для составления плана ведения родов, своевременной диагностики осложнений и правильного оказания акушерского пособия. Отклонения от нормального клинического течения родов могут приводить к осложнениям со стороны матери и плода, которые врач должен своевременно диагностировать и устранять.

Студент должен знать:

что такое биомеханизм родов;

моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студент должен уметь:

продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;

определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода;

определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.

5. Место проведения практического занятия: родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.

6. Оснащение занятия:

1. Таблицы, акушерский тренажер с куклой.

2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.

3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.

4. Видеофильм

7. Структура содержания темы (хронокарта, план занятия)

8. Аннотация темы (краткое содержание)

Биомеханизмом родов - совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов.

Первый момент - сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой .

Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается.

Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.

Третий момент – дополнительное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. Образуется точка фиксации, головка плода упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка.

Четвертый момент – разгибание головки. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью среднего косого размера.

Пятый момен т – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая.

Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).

Особенности клинического течения родов при заднем виде затылочного предлежания:

Большая продолжительность родов.

Чрезмерно большая затрата родовых сил.

Высокий травматизм матери (большое растяжение тазового дна и промежности и частые разрывы).

Гипоксия плода, нарушения мозгового кровообращения, церебральные поражения.

9. Вопросы для самоподготовки

Определение биомеханизма родов.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Влияние биомеханизма родов на форму головки.

10. Тестовые задания по теме.

1. При переднем виде затылочного предлежания выделяется ….. моментов биомеханизма родов.

Б) четыре

2. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является …

А) большой родничок

Б) малый родничок

В) затылочный бугор

3. При переднем виде затылочного предлежания головка рождается …… размером.

А) прямым

Б) средним косым

В) малым косым.

4. При второй позиции, заднем виде лицо плода должно повернуться к….. бедру матери

А) к правому

Б) к левому

В) кпереди.

5. Череп новорожденного, рожденного в заднем виде затылочного предлежания имеет форму …..

А) долихоцефалическая

Б) брахиоцефалическая

В) шаровидная.

6. Моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания….

Б) четыре

7. Головка при заднем виде затылочного предлежания рождается ……. размером.

А) прямым

Б) средним косым

В) малым косым.

8. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является ….

А) малый родничок

Б) большой родничок

В) середина между малым и большим родничками.

9. Головка располагается в полости малого таза в …. момент биомеханизма родов.

А) в первый

Б) во второй

В) в третий

10. Когда головка располагается на тазовом дне стреловидный шов находится в ……. размере таза.

А) в поперечном

Б) в прямом

В) в левом косом.

11. Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Задача №2

Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Задача №3

Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.

Примерные темы выступления:

Влияние формы родового канала на принципы биомеханизма родов.

Особенности и причины конфигурации головки в родах в зависимости от биомеханизма.

Особенности биомеханизма родов при аномалиях таза.

14. Список литературы по теме занятий:

Основная:

1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007

Дополнительная

Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В. В. Абрамченко. - СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.

Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2004. - 548 с.

Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. - Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.

Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. - Киев: Книга плюс, 2002. - 236 с.

Учебно-методические пособия

Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. - Москва: Медицина, 2004. - 621 с.

Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. - Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. - 720 с.

Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)

Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.

Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. /Е.В. Трифонова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 175 с. - (Конспекты лекции для мед. вузов)

Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. - М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. - 414 с. - (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)

Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др. - Красноярск: КаСС, 2003. - 100 с.