Аномалии родовых сил акушерство. Аномалии родовой деятельности. Противопоказания к родостимуляции

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности:

• первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)
• вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

1. Чрезмерная родовая деятельность.

2. Дискоординированная родовая деятельность:

• Общая дискоординация
• гипертонус нижнего сегмента
• тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
• циркулярная гистоция шейки матки

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

Определение:

• нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов
• эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования
• вызывают утомление роженицы
• не приводят к раскрытию шейки матки
• приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный пероид — это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

• выраженностью клинических проявлений
• состоянием шйки матки
• состоянием плода
• и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

Снятие патологического прелиминарного периода:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) — нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание — промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.
2. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил — внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Группу риска составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста
2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).
3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.
4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса
5. гипертрихоз ожирение

Диагноз ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие
2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) — 2-3 см в час.
3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования
4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Лечение (профилактика):

1. Клизма в санпропускнике (снижение АХ)
2. Фон готовности
3. Амниотомия
4. Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины)
5. Спазмолитики
6. Родоусиление:

• Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту(струйно нельзя, иначе ПОНРП), увеличивая каждые 5 – 10 минут на 5 капель до 40 капель в минуту.
• ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недоношенный ребенок
• Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ
• Местное введение ПГ в цервикальный канал, а если он закрыт, то в задний свод.

1. При отрицательном эффекте – КС.

Лечение слабости потуг.

1. Бинт Вербова
2. Родоусиление (в/в капельно)
3. Если головка на тазовом дне – мед. щипцы
4. Акушерские щипцы
5. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании)
6. Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Характеризуется наличием частых, сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

1. клиническая картина активной родовой деятельности
2. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
2. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам, резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из — за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

• Пороки развития матки
• анатомические изменения шейки матки (после диатермокоагуляции)
• женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

Осложненния:

• преждевременное излитие околоплодных вод
• затяжение родов
• повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода
• высокий процент оперативного родоразрешения

1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.
2. Применение обезболивающих средства
3. Амниотомия
4. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии
5. оперативное родоразрешение

Нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

Цель занятия: изучить основные формы аномалий родовой деятельности, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, патогенетическое лечение, профилактику.

Студент должен знать: физиологические изменения в организме женщины перед родами (предвестники, прелиминарный период), физиологию сократительной деятельности матки, функционально-морфологические изменения в мышечных волокнах при сокращениях, этиологию, клинику диагностику, лечение и профилактику аномалий родовой деятельности.

Студент должен уметь: оценить характер родовой деятельности (сила, продолжительность, частота схваток), дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и вторичную, применять фармакологические средства для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам можно определить с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках - характерная "эстрогенизация" в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия. Оценивая готовность к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (ФКГ и ЭКГ). Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

Патология материнского организма:

o соматические и нейроэндокринные заболевания;

o нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;

o осложненное течение беременности;

o патологическое изменение миометрия;

o перерастяжение матки;

o генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.

Патология плода и плаценты:

o пороки развития нервной системы плода;

o аплазия надпочечников плода;

o предлежание плаценты и низкое расположение ее;

o ускоренное, запоздалое ее созревание.

Механические препятствия для продвижения плода:

o узкий таз;

o опухоли малого таза;

o неправильное положение плода;

o неправильные вставления головки;

o анатомическая ригидность шейки матки;

Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:

Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

o меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

o уменьшают образование специфических - и?-адренорецепторов

o подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

o изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

o снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

o изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

o нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник:

Гипотонические формы слабости родовой деятельности:

o первичная слабость;

o вторичная слабость;

o слабость потуг.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:

o патологический прелиминарный период;

o дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);

o стремительные роды;

o контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);

o тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу.

При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:

o возбудимость и тонус матки снижены;

АНОКСЕМИЯ (от греч. а-отриц. част., oxys-кислый и haima-кровь), состояние крови, при к-ром масса ее, на ограниченном участке или in toto, получает меньшее количество О, чем отдает его тканям; местная А., напр., при спазме сосудов кожи пальца сопровождается цианозом, из чего, впрочем, не следует, что здесь имеется венозная гиперемия. В более широком масштабе под А. подразумевают вообще понижение окислительных процессов, что предполагали Ли-бих, Вирхов при общем ожирении. Явления аноксемии лежат в основе горной болезни (см.) и некоторых болезненных симптомов у воздухоплавателей. Лит.: Т е n d е 1 о о, Allgemeine Pathologie, SAuflage, Berlin, 1925. АН0КСИБИ03, см. Анаэробиоз. АНОМАЛИИ ИЗГОНЯЮЩИХ СИЛ. Под изгоняющими силами или родовыми болями нужно понимать всю ту сумму мышечных сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги), к-рые должны, в смысле частоты, силы и продолжительности, достигать такой степени, чтобы в определенное время, без вреда для матери и плода, привести к окончанию родового акта. При нормальных условиях промежутки между этими сокращениями колеблются от 2 до 5 мин., продолжаются сокращения около 1 мин. и по своей силе соответствуют давлению ртутного столба от 80 до 220 мм. А. и. родовых сил проявляются или в виде чрезмерно слабых, или, наоборот, чрезмерно сильных родовых болей, либо, наконец, в виде чрезмерно болезненных маточных сокращений. Под слабыми родовыми болями понимаются такие, при к-рых паузы между отдельными схватками очень продолжительны, отдельные схватки чрезмерно коротки, сила мышечного сокращения чрезвычайно мала, в результате 4ef о поступательного движения родового акта или совсем не наблюдается или оно очень замедлено. Такая слабость родовых болей может иметь место в течение всего родового акта или она наступает только в отдельные его периоды (в периоде раскрытия, изгнания). В зависимости от этого клин, значение этой аномалии, а также ее лечение будут различными. Поэтому необходимо строго разграничивать т. н. первичную и вторичную слабость родовых болей, относя к первой такую слабость изгоняющих сил, к-рая устанавливается уже с самого начала родового акта; под вторичной понимаются такие слабые родовые боли, к-рые в начале родов бывают совершенно нормальными и только по истечении известного числа часов работы изгоняющего аппарата ослабевают, благодаря имеющимся препятствиям. При нормальных условиях раз появившиеся схватки в дальнейшем идут, нарастая в силе и частоте. При первичной слабости схватки продолжаются без нарастания или даже ослабевают на долгие часы. Даже отхождение вод не ускоряет периода раскрытия, при чем периоды изгнания и последовый нередко при этом также значительно удлиняются. Такая первичная слабость обычно наблюдается у женщин с инфантильной конституцией, при обще-равномерно-суженном тазе, у старых перво- родящих, при общем ожирении, при некоторых общих заболеваниях (нефрит, некомпенсированные пороки сердца и др.), при многоводии, многоплодии и т. д. Нередко первичная слабость сопровождает необычные предлежания-ягодичное, ножное, поперечное, предлежание последа и др. Терапия. В начале периода раскрытия, до истечения вод, роженице полезно ходить, затем следует назначить хинин (0,5 через 2 часа 3-4 раза) или сахарную воду. Рекомендуются общие горячие ванны и горячие влагалищные спринцевания. От назначения препаратов спорыньи или питуитрина следует воздерживаться (вызывают судорожные схватки). Борьба с первичной слабостью к концу периода раскрытия значительно облегчается. При достаточно открытом наружном зеве и установившейся в тазу предлежащей части показано при нормальном тазе вскрытие плодного пузыря. Для этой же цели служит введение во влагалище или нижний сегмент матки резиновых балонов, наполненных жидкостью (кольпейриз или метрейриз), действующих не только механически, но и динамически. Особенно рекомендуется ме-трейринтер, для усиления действия к-рого к свободному концу, перекинутому череа спинку кровати, подвешивается тяжесть, к-рая не должна, однако, превышать двойного веса влитой в бал он жидкости. Вторичная слабость родовой деятельности почти всегда говорит о предшествующей энергичной и продолжительной работе маточной мышцы, к-рая, однако, устает и истощается при резком несоответствии между тазом и предлежащей частью (узкие тазы, головная водянка плода, поперечное положение и т. п.) или при перерастяжении матки при многоводии и многоплодной беременности. В одних случаях эта вторичная слабость проявляется уже в периоде раскрытия, в других она имеет место только в периоде изгнания, т. е. имеется недостаточность и брюшного пресса. Если в одних случаях, при наличии непреодолимых препятствий, было бы нецелесообразно усиливать родовую деятельность из опасения наступления судорожных схваток или даже разрыва матки (единственно правильным образом действий в таких случаях будет искусственное родоразрешение тем или иным способом), то в других, где особенно резкого несоответствия нет, уместно (помимо средств, усиливающих родовую и по-тужную деятельность) использовать и общий акушерский наркоз, дающий возможность роженице отдохнуть и заснуть на Va-1 час. Препараты спорыньи не применяются, но вполне уместны препараты мозгового придатка [наприм., гипофизин, питуитрин (см.), питугландол], вызывающие значительное "усиление схваток, часто вполне достаточное для окончания родового акта. При этой же А. и. с. щипцам, чаще всего выходным, также принадлежит одно из главных мест.-Первичная и вторичная слабость влияют и на прогноз для матери и плода. Благодаря длительности родового акта, раннему отхождению вод и значительно более частому оперативному вмешательству,- наблюдаются повышение t° у матери и, чаще, нарушение плацентарного кровообращения, оказывающие большое влияние на заболеваемость и смертность. Если слабость родовой деятельности встречается не так редко, то, наоборот, чрезмерно сильные боли не только в смысле большей чувствительности, но и в смысле укорочения пауз и повышения силы сокращения, имеют место гораздо реже. Чем короче паузы и сильнее болевые ощущения, тем больше эта аномалия приближается к т. н. судорожным болям, быстро истощающим роженицу. Эти же чрезмерно сильные боли, не дающие возможности сердцу плода под влиянием резкого изменения плацентарного кровообращения восстановить свой нормальный ритм во время паузы, угрожают ему асфиксией и смертью. Необходимо в этих случаях особенно внимательно следить за числом сердечных ударов ребенка. Чрезмерно сильные схватки обычно имеют место при несколько суженных тазах, при разгибательных вставлениях головки, ригидности зева и ущемлении передней или задней губы. Если поступательное движение плода все-таки происходит, то терапия сводится только к ослаблению болевых ощущений (наркоз, морфий, гипноз или обезболивание путем так наз. Dammerschlal). Если же налицо имеются большие механические препятствия (сильное сужение таза, гидроцефалия, поперечное положение, лицевые предлежания с подбородком кзади, неправильное ущемление губы и т. п.), показано оперативное вмешательство. При отсутствии пауз между схватками, когда матка непрерывно сокращена, наступает патологическое состояние, которое называют «тетанусом матки». Поступательное движение плода совершенно прекращается, и наступает угроза либо разрыва матки, либо отрыва ее от сводов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Причины, вызывающие такую судорогу матки, заключаются либо в механических препятствиях и объемных несоответствиях, либо в стенозе мягких родовых путей; при непоказанном применении препаратов спорыньи или придатка мозга также бывает судорога матки. Это осложнение-при высоком стоянии контракционного кольца, чувствительности нижнего сегмента и других продромах угрожающего разрыва- требует, помимо глубокого наркоза, немедленного и наиболее бережного родораз-решения (редко-щипцы, чаще-перфорация и кесарское сечение). По рождении плода каждый раз необходимо убедиться в целости матки и нижнего сегмента. (Литература-СМ. Акушерство). А. Марковский.

Это в одних случаях сказывается в понижении тонуса матки (гипотония матки), в других - в его повышении (гипертония матки), а иногда - в расстройстве координации между отдельными частями матки - между верхним и нижним ее сегментом (дискоординация сократительной способности матки). Клинически эти расстройства проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, беспорядочными, даже судорожными. Эти аномалии изгоняющих сил могут наблюдаться во всех трех периодах родов и нарушать физиологическое их течение.

По И. И. Яковлеву (1957), следует различать следующие виды родовых сил:

1. гипертонус (судорожное сокращение всей матки или части ее), наблюдающийся по его данным, в 0,45% родов;
2. нормотонус, встречающийся как при физиологических (90%), так и патологических (0,47%) сокращениях матки (некоординированные, несимметричные сокращения матки);
3. гипотонус - нормальные сокращения матки, сменяющиеся вторичной слабостью родовых сил (2,47%) и первичной слабостью родовых сил (6,61%).

Ниже будут рассмотрены те виды аномалии родовых сил, с которыми чаще всего приходится иметь дело врачу и которые поэтому имеют наибольшее практическое значение.

Слабость родовых сил

Слишком сильные родовые силы

Слишком сильными родовыми силами называется чрезмерно энергичная родовая деятельность. Она наблюдается значительно реже, чем слабость родовых сил. В одних случаях повышенная родовая деятельность вызывается несоответствием между плодом и родовым каналом, для преодоления которого необходимы более интенсивные схватки и потуги. В других случаях родовая деятельность бывает чрезмерно интенсивной, несмотря на отсутствие несоответствия между плодом и родовым каналом; плод изгоняется при этом из матки чрезвычайно быстро, и весь родовой акт заканчивается в течение 1-3 часов, а иногда и быстрее. Такие чрезмерно быстрые роды называют стремительными (partus praecipitatus). Слишком сильные родовые силы встречаются в 0,8% общего количества родов и наблюдаются у повторно- и многорожавших женщин в 5 раз чаще, чем у первородящих.

Этиология этого осложнения недостаточно изучена. Издавна отмечается, что оно чаще наблюдается у рожениц с повышенной общей нервной возбудимостью, в частности у больных неврастенией, истерией, базедовой болезнью (Г. Г. Гентер) и т. п. Чрезмерно интенсивная родовая деятельность может, по-видимому, в некоторых случаях зависеть от нарушения кортико-висцеральной регуляции, вследствие чего импульсы, поступающие из рожающей матки в подкорку, не регулируются и не умеряются в должной мере корой головного мозга. Нарушение регуляторной способности коры сказывается и на функции гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов. В результате может иметь место повышенное поступление в организм роженицы питуитрина, адреналина и других сокращающих матку веществ.

Клиническая картина родов при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется очень быстрым, стремительным развитием и завершением их. Быстро одна за другой следующие сильные схватки приводят в скором времени к полному раскрытию маточного зева, после чего иногда 1-2 сильными потугами изгоняется плод, а вслед за ним и послед. При этом роженица испытывает чрезвычайное напряжение всех сил, что в особо выраженных случаях приводит к нарушению у нее мозгового кровообращения и к шоку.
Стремительные роды нередко застают беременную врасплох - вне родовспомогательного учреждения. Вследствие этого она не успевает быстро добраться до последнего и роды происходят или дома, или в машине скорой помощи, или даже на улице (уличные роды).
Стремительные роды, особенно происшедшие вне родильного дома, нередко приводят к глубоким разрывам шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности, к частичной отслойке плаценты, к атонии матки, что вызывает опасное для жизни кровотечение. В послеродовом периоде у таких родильниц чаще, чем у других, наблюдаются послеродовые заболевания.
Не меньшая опасность угрожает и плоду. Быстро одна за другой следующие сокращения матки приводят к существенному нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к связанной с этим прогрессирующей асфиксии плода. В периоде изгнания чрезмерно быстрое (в 1 -10 минут) и энергичное проталкивание головки плода через родовые пути подвергает ее сильному и быстрому сдавлению без соответствующей конфигурации и связанной с этим внутричерепной травме. Вследствие этого нередки мертворождения, ранняя смертность новорожденных, парезы и другие патологические состояния, вызванные кровоизлиянием в мозг. При уличных родах плод может быть «выброшен» из родового канала и, если роженица стоит, упасть на землю. В таком случае возможны отрыв пуповины от плода, выворот матки, увечье плода и другие тяжелые осложнения, крайне опасные для матери и плода.
При уличных родах возможно также заражение столбняком и матери, и плода.

{module директ4}

Ведение родов при чрезмерно сильных схватках заключается в немедленном укладывании рожениц на бок, инъекции 1 мл 2% раствора пантопона, даче эфирного наркоза и оказании акушерского пособия («прием родов») в положении на боку. После родов следует внимательно осмотреть наружные половые части, преддверие влагалища, влагалище и шейку матки. Обнаруженные разрывы тщательно зашивают. При сомнении в целости плаценты или самой матки производят ручное обследование полости матки. При других осложнениях оказывают необходимую помощь. При уличных родах, после поступления родильницы в родильное учреждение, тщательно обеззараживают наружные половые части и вводят противостолбнячную сыворотку; ее вводят и новорожденному, если он упал на землю.

Другие виды аномалий родовых сил

Бессистемные родовые силы характеризуются нарушением периодичности схваток или последовательности развития родовой деятельности. При этом схватки бывают то длительными, то короткими, то сильными, то слабыми, то частыми, то редкими.
Иногда нарушается и последовательность сокращений брюшного пресса: потуги появляются при неполностью раскрытом маточном зеве и могут временами прекращаться. Такие преждевременно появившиеся потуги, когда нет еще полного или почти полного раскрытия маточного зева и когда предлежащая часть находится еще высоко (во входе или даже над входом), называются ложными потугами.
Бессистемные родовые силы (схватки и потуги) обычно бывают проявлением глубоких нарушений в организме роженицы, в частности в матке. Наблюдаются они при истощении центральной нервной системы роженицы, что может быть следствием нервно-психического напряжения при длительных и болезненных родах. У других рожениц они возникают в результате остро развивающегося в матке воспалительного отека (при эндометрите в родах), мелких очагов кровоизлияния в мышцы матки и др.
Бессистемные схватки и потуги обычно сочетаются с атонией мочевого пузыря, внешним проявлением которой бывает задержка или затруднение мочеиспускания.

Судорожные схватки являются дальнейшей стадией развития бессистемных схваток и потуг, но могут развиться и независимо от них. От физиологических схваток они отличаются длительными, по нескольку минут, сокращениями матки, не прерывающимися ее расслаблением. Иногда наблюдаются паузы, но они чрезвычайно коротки. Если судорожные сокращения захватывают всю мускулатуру матки, говорят о тетанусе матки (tetania uteri), если же судорогой охвачена шейка матки, обычно область внутреннего зева, то говорят о стриктуре матки (strictura uteri).
При равномерном судорожном сокращении всей матки развитие родового процесса приостанавливается. Длительно сокращающаяся мускулатура матки ущемляет проходящие по ней сосуды и вызывает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, следствием чего является асфиксия и смерть плода.
При судорожных схватках матка вследствие сильного напряжения тверда и болезненна, роженица беспокойна, жалуется на сильные боли в животе и тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, температура тела повышается, пульс учащен. При влагалищном исследовании определяются расслабленные спавшиеся края наружного маточного зева и судорожно сократившийся, замкнутый в той или иной степени внутренний зев.
Причины судорожного сокращения матки те же, что и бессистемных схваток и потуг. Кроме того, судорожные сокращения могут быть вызваны многократно и грубо произведенными исследованиями роженицы, неудавшимися попытками произвести акушерские операции при отсутствии необходимых для их выполнения условий, назначением в родах спорыньи, эрготина, больших доз хинина и питуитрина и других сокращающих матку средств. Судорожные сокращения матки являются также результатом кровоизлияний в мускулатуру матки--весьма частого предвестника разрыва матки. Поэтому причины, предрасполагающие к разрыву матки (перерастяжение матки, несоответствие между головкой и тазом и другие), также могут вызвать судорожные сокращения матки.

Профилактика бессистемных схваток и потуг, равно как и судорожных схваток, заключается в рациональном бережном и безболезненном ведении родов, в правильном выборе медикаментозных средств и оперативных вмешательств, назначаемых своевременно и с соблюдением установленных для их применения показаний, условий и техники.

Лечение преследует цель возможно быстрее устранить аномалию родовых сил. При бессистемных схватках и потугах хорошим средством является снятие боли и утомления впрыскиванием под кожу 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона, ограждение роженицы от шума, яркого света, частых исследований и других раздражителей. Все это достигается созданием для женщины рационального лечебно-охранительного режима.
С целью устранения судорожных схваток применяют ингаляционный эфирный наркоз и вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона. Под глубоким наркозом производят полное обследование роженицы и в зависимости от имеющихся условий прибегают к тем или иным акушерским вмешательствам.
При частичном судорожном сокращении матки (спазм внутреннего зева) хороший эффект получается от подкожного введения 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина с последующим эфирным наркозом.

Несимметричные (по силе) сокращения матки зависят от особенностей развития матки и легче всего обнаруживаются при ее двурогости. В таких случаях обычно имеется выраженная в той или иной степени седловатость матки. Стенка матки в области хорошо развитого рога толще по сравнению с менее развитым; толще и та из круглых маточных связок, которая соответствует более развитому рогу матки.
Наряду с этими анатомическими особенностями двурогой матки (анатомическая двурогость) иногда удается установить и ее функциональную двурогость. В таких случаях тонус матки в каждой из ее половин различен, причем половина с более выраженным тонусом оказывается пальпаторно более болезненной, чем другая. Более болезненна обычно и круглая связка, принадлежащая половине матки с повышенным тонусом.
Анатомическая и функциональная двурогость матки обычно сочетаются.
Наряду с асимметрией правой и левой половины матки (асимметрия по вертикали) наблюдается асимметрия и по горизонтали, когда сократительная способность матки различна в верхнем и нижнем ее отделах. В верхнем отделе матки она, как правило, выражена значительно лучше, чем в нижней (нижнем сегменте). Однако иногда приходится наблюдать и противоположное, когда нижний сегмент матки развивает хорошую или даже чрезмерную сократительную деятельность, в то время как верхний отдел ее сокращается или слабее, или даже почти бездеятелен («феномен Шикеле»). У некоторых рожениц дело может дойти до упоминавшейся выше стриктуры внутреннего зева.

Некоординированные сокращения матки при функциональной ее двурогости выражаются в разновременном сокращении правой и левой половины матки.
Причины несимметричных и некоординированных сокращений лежат в неравномерном развитии каждой из половин мускулатуры матки и их иннервации, а также в воспалительных (хроническая инфекция), дегенеративных (соединительнотканное перерождение гладкомышечных волокон), новообразовательных (фиброматозные узлы) и других патологических процессах, поражающих ограниченные участки матки,- шейку, перешеек, правую или левую ее половину. Различная сократительная способность отдельных частей матки может зависеть или от того, что на патологически измененных ее участках понижена способность воспринимать раздражения (понижение интерорецептивной функции), или от того, что морфологически измененные участки не в состоянии ответить сокращениями на направленные на них нормальные импульсы (понижение реактивной функции).
Клиническое значение этих форм аномалии определяется тем, что во время беременности они влияют на установление того или иного положения плода, что-становится еще более заметным во время родов. Так, неравномерный тонус в правой и левой половине матки и неодинаковая сила их сокращения существенным образом сказываются в первом и втором периодах родов (раннее отхождение вод, нарушения обычного течения биомеханизма родов, разгибательные или асинклитические вставления головки и т. п.). В третьем периоде родов неравномерное сокращение каждой из половин матки может быть причиной аномалии отслойки плаценты и связанных с ними кровотечений в последовом периоде.
Некоординированные сокращения матки приводят к значительному замедлению родового процесса. В особо выраженных случаях, несмотря на имеющиеся схватки или потуги, последние оказываются малопродуктивными.
Ведение родов при несимметричных и некоординированных сокращениях матки и оказываемая акушерская помощь зависят в основном от возникающих осложнений. Большое значение имеет душевное спокойствие роженицы, что может быть достигнуто созданием вокруг нее соответствующей обстановки и порядка (лечебно-охранительный режим), проведением комплекса занятий по психопрофилактической подготовке к родам и т. п. Наряду с этим хорошие результаты достигаются инъекцией эстрогенного гормона (10 000 ЕД) с самого начала родов.

Следует учесть, что организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных изменяющихся качественно и количественно экзо- и эндогенных раздражителей. Под их влиянием, при известных условиях и состояниях организма, могут развиваться всякого рода отклонения в функциях беременной и «рожающей» матки.

От особенностей тканевого биохимизма полового аппарата, в частности тела и шейки матки, непосредственно зависит и характер рефлекторной связи между половой сферой и центральной нервной системой. Как только меняется характер рефлекторных реакций с тела и шейки матки, правильность их функций нарушается, так как искажается не только афферентная, но и эфферентная сигнализация.

При дезорганизации функции какого-либо отдела центральной нервной системы, начиная от коры головного мозга до рецепторного аппарата, нормальный биомеханизм матки, естественно, расстраивается, а это незамедлительно сказывается как на сократительной функции тела матки, так и на процессе раскрытия ее шейки.

Особенно большие затруднения при раскрытии шейки матки наблюдаются при резко выраженных деструктивных изменения в ее тканях как врожденного, так и приобретенного характера.

Клинически подобного рода расстройства нормального биомеханизма «рожающей» матки, построенного по принципу взаимообусловленных (реципрокных) отношений, складывающихся в теле и шейке матки, проявляются в нарушении правильности процесса подготовки родовых путей для продвижения по ним плода.

В одних случаях вообще отсутствуют какие-либо признаки раскрытия шейки матки, в других наблюдается замедление темпа раскрытия, а иногда - полная приостановка этого процесса, в третьих, наоборот, наблюдается чрезмерно ускоренный темп раскрытия шейки матки.

Что же касается функции тела матки, то в одних случаях деятельность ее протекает правильно, сокращения ее координированы и интенсивны, в других сокращения матки хотя и координированы, однако темп их замедлен, а сила снижена, в-третьих - наоборот, темп сокращений значительно ускорен, а сила сокращений мускулатуры матки повышена.

Наряду с правильным и интенсивным сокращением мускулатуры матки, могут наблюдаться ее расстройства в отношений ритма, темпа, координации и симметричности сокращений в отдельных ее частях, что проявляется иногда даже частичным, а нередко и полным (судорога) - спазмом мускулатуры матки.

В результате указанных нарушений биомеханизма «рожающей» матки роды могут принять либо затяжное течение, либо, наоборот, скоростное течение.

Итак, в основе возникновения аномалий родовых сил лежит дезорганизация функционального состояния центральной нервной системы. В результате этого расстраиваются правильные функциональные отношения между верхним и нижним сегментами, включая шейку матки, что клинически может проявляться в ослаблении (или даже и в полном прекращении) сократительной деятельности матки, а иногда - в развитии состояния гипертонуса матки в целом или в отдельных ее частях. Одновременно с расстройством сократительной деятельности матки нарушается процесс раскрытия ее шейки.

Таким образом, под аномалиями родовых сил следует понимать расстройства сократительной деятельности матки, обычно сочетающееся с нарушением биомеханизма раскрытия шейки матки (в I периоде родов).

Естественно, что нарушения в функции «рожающей» матки могут проявляться и в первом и во втором периодах родов.

Поэтому нельзя сводить возможные нарушения родовой деятельности к одной только слабости схваток, необходимо более детально анализировать происшедшие изменения с целью постановки правильного диагноза.

Небезынтересным является и тот факт, что хотя у ряда женщин роды бывают обычными по продолжительности, все же в их течении иногда отмечаются «преходящие» изменения в характере сократительной деятельности матки, обусловленные, по-видимому, либо повышением, либо понижением тонуса и возбудимости последней в отдельных ее частях; значительно реже наблюдается полная дискоординация сокращений матки, но затем все нормализуется и роды принимают правильное течение.

В соответствии со всем сказанным выше, мною была предложена классификация основных клинических форм аномалий родовых сил (таблица 23).

Таблица 23. Аномалии родовых сил

Характер сокращений матки			Клинические признаки отдельных форм	_________________________
Гипертонус	Судорожное (спазматическое) сокращение мускулатуры матки	Полный спазм мускулатуры матки - тетания (0,05%)	Беспокойное поведение, роженицы. Непрерывно нарастающая боль в пояснице и реже - внизу живота. Тенезмы со стороны мочевого пузыря и кишечника. Возможно повышение температуры тела и учащение пульса. Раскрытие зева задерживается
		Частичный спазм мускулатуры матки наружного зева (в начале первого периода родов); нижнего сегмента (в конце второго периода родов) (0,4%)	Боль не на высоте, а в течение всей схватки, иногда даже во время паузы, с локализацией в поясничной области. Интервалы между схватками короткие. В момент схватки - неравномерное оплотнение матки в отдельных ее частях, особенно в нижнем сегменте. Ощупывание в области нижнего сегмента легко вызывает схватку и резко болезненно
Нормотонус	Некоординированные, несимметричные сокращения матки 0,47% в разных ее отделах, так называемые сегментарные сокращения, сменяющиеся прекращением сократительной деятельности		Предлежащая часть над входом в таз длительно не фиксируется. Раскрытие зева замедленно (спазм наружного зева). При внутреннем исследовании края зева либо неподатливы, либо имеется полное или почти полное раскрытие зева, при котором отмечается спазм круговой мускулатуры, - пояс сокращения или сжимающее кольцо. Спазм круговой мускулатуры отмечается даже в паузу
Нормотонус	Ритмичные, координированные, симметричные сокращения мускулатуры матки (90,0%)		Нарастающая интенсивность схваток. Темп раскрытия зева и продвижения плода - в полном соответствие с временем течения родов. В разгаре схватки - равномерное оплотнение матки в области верхнего сегмента. Боль на высоте схватки. Головка во входе в таз с самого начала родов. Во время-схватки плодный пузырь напрягается
Гипотонус	Нормальные сокращения натки, сменяющиеся	слабость последних (вторичная слабость схваток) (2,47%)	Схватки без выраженной тенденции к нарастанию. Раскрытие зева, достигнув 2-3 пальцев, далее не прогрессирует. Поступательного движения плода нет. Боль на высоте схватки
	Истинная инертность матки, так называемая первичная слабость схваток	с очень медленным нарастанием интенсивности схваток (1,84%)	Схватки сначала нерегулярнее - длительный латентный (подготовительный) период, затем схватки переходят в регулярные, но мало интенсивные (редкие, слабые, короткие). Предлежащая часть мало или вовсе не продвигается. Схватки малоболезненны. Раскрытие зева не происходит или прогрессирует крайне медленно
		без выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток в течение всего периода родов (4,77%)	Схватки с самого начала регулярные, но редкие, слабые по силе, кратковременные (20-25 сек), малоболезненные. Раскрытие зева происходит медленно. Предлежащая часть долго остается над входом

В основу этой классификации были положены изменения тонуса и возбудимости матки, подчиняющиеся закономерностям парабиоза Н. Е, Введенского, а отдельные клинические формы аномалий родовых сил рассматриваются, как проявления определенной фазы развития парабиоза.

Явления парабиоза могут быть вызваны как чрезмерно сильными и частыми истощающими раздражениями, иначе говоря пессимальной частоты, так и недостаточностью притока импульсов; раздражения могут быть обусловлены как биохимическими, так и биофизическими факторами.

Практически следует различать нормо- гипо- и гипертонус матки. Гипотоническое состояние характеризуется пониженной возбудимостью матки, но с достаточно высоким уровнем рабочих возможностей и лабильности. Этим и объясняется, что применяемые в подобных случаях медикаментозные стимулирующие средства оказывают благоприятное терапевтическое действие.

Гипертоническое состояние рассматривается нами уже как более глубокая фаза парабиоза, характеризующаяся повышением возбудимости и усилением стационарного возбуждения с последующим снижением лабильности.

Применяемые в этих случаях стимулирующие вещества вызывают парадоксальную реакцию. Поэтому вместо стимулирующих веществ, оказывающих неблагоприятное влияние, следует применять вещества, снижающие возбудимость и повышающие лабильность.

В большинстве случаев при гипотоническом и гипертоническом состоянии матки роды принимают затяжное течение. Однако иногда могут быть и роды с резко ускоренным течением, известные у клиницистов под названием скоростных (быстрых и стремительных) родов, являющихся дальнейшим развитием экзальтационной фазы парабиоза. Резкое сокращение продолжительности родового акта в целом и первого периода в частности, обусловливается, по-видимому, изменением уровней тонуса и возбудимости матки при сохраняющихся реципрокных соотношениях между телом и шейкой матки, в результате чего процесс раскрытия маточного зева совершается правильно и быстро.

Таким образом, в клинической практике приходится иметь дело с аномалиями родовых сил, связанными либо с затяжным, либо, наоборот, с чрезмерно быстрым течением родов. При этом в группе родов с затяжным течением наблюдаются две разновидности неэффективной родовой деятельности. В основе одной из них, известной под названием первичной слабости схваток, в значительном числе наблюдений отмечается снижение тонуса и возбудимости матки, а стало быть изменение темпа и силы сокращений, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях, и иногда даже при сохраняющемся ритме маточных сокращений.

Это же положение распространяется и на роды, протекающие с явлениями вторичной слабости схваток или потуг.

В основе другой разновидности аномалий родовых сил лежит повышение тонуса (умеренное или чрезмерное) и возбудимости матки с расстройством темпа, координации и симметричности сокращений последней в различных ее частях (по вертикали, по горизонтали) и нарушением ритма маточных сокращений (таблица 24). Более детально характер расстройств сократительной деятельности матки в первом периоде родов представлен на таблице 25.

Таблица 24. Аномалии родовых сил

Течение родов	Координация и симметричность сокращений матки в разных ее отделах
	Сохранены	Нарушены
Резко укороченное	Быстрые роды (в пределах 6 ч для 1-рага и 4 ч для М-рага) Стремительные роды (в пределах 3 ч для 1-рага и 2 ч для М-рага)	-
Затяжное	1. Первичная слабость родовой деятельности (нередко развивается на фоне длительных предвестников с: а) очень медленным нарастанием интенсивности схваток и замедленным темпом раскрытия зева шейки матки с самого начала родов б) отсутствием выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток и процесса раскрытия шейки в течение всего периода родов 2. Вторичная слабость родовой деятельности (развивается либо после предшествующей правильной родовой деятельности, либо является продолжением уже выявившейся в процессе родов слабости сократительной деятельности матки): а) в периоде раскрытия (слабые схватки) б) в периоде изгнания (слабые потуги)	По вертикали	1. Сегментарные сокращения преимущественно в верхнем сегменте, сменяющиеся полным прекращением сократительной деятельности матки (в отдельных случаях) 2. Неодновременное и неравномерное сокращение обеих половин матки
		По горизонтали	3. Изолированное сокращение (частичный спазм) либо наружного зева шейки матки (так называемая дистония) в начале I периода родов, либо внутреннего кольцевого слоя нижнего сегмента в конце I или начале 11 периода родов. В этих случаях сократительная деятельность верхнего сегмента матки сохраняется правильной
		4. Полный спазм всей матки (так называемая судорога, или тетанус матки)

Таблица 25. Расстройства сократительной деятельности матки в первом периоде родов

Показатели	Сохранены			Нарушены
Темп сокращений верхнего сегмента матки Сила сокращений верхнего сегмента матки	Значительно ускорен Повышена	Замедлен Снижена	Значительно замедлен Снижена	Неустойчив Непостоянна	Нарушен чрезмерно Повышена (спазм)
Активность процесса расслабления нижнего сегмента матки	Выражена значительно	Выражена недостаточно	Отсутствует	Неустойчива	Отсутствует
Темп раскрытия шейки	Чрезмерно ускорен	Замедлен	Почти не прогрессирует	Задерживается
				Частичный спазм	Полный спазм
Продолжительность родов	Короткая	Длительная
Клинический диагноз	Стремительные или быстрые роды	Первичная слабость схваток		Сегментарные либо изолированные сокращения (по горизонтали или вертикали)	Судорога, или тетанус матки
		с медленным нарастанием интенсивности	без тенденции к нарастанию
		Вторичная слабость схваток