Под термином "почечная недостаточность" подразумевается нарушение гомеостатических функций почек. В этой статье мы рассмотрим основные степени и причины острой почечной недостаточности у детей, а также расскажем о том, как проводят неотложную помощь при острой почечной недостаточности у ребенка.

Степени почечной недостаточности

Почечная недостаточность может быть функциональной (ее называют транзиторной ишемией почки) и органической , подразделяющейся на острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Функциональная почечная недостаточность

Это обратимое и скоро преходящее состояние. У детей она может быть зафиксирована сразу после рождения из-за выключения плаценты как основного органа выделения для плода. Собственные почки новорожденного начинают функционировать как орган выделения в первые часы жизни. Первое мочеиспускание должно появиться в пределах 48-72 часов после рождения. Транзиторная почечная недостаточность иногда может наблюдаться в дебюте острого гломерулонефрита или острого интерстициального нефрита на высоте артериальной гипертензии и задержки жидкости («ишемическая почка»).

В основе органических вариантов острой почечной недостаточности и ХПН – изменения в структуре почечной ткани.

Острая почечная недостаточность

Это неспецифический синдром, обусловленный гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев вплоть до некроза интерстициальной ткани. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Манифестным признаком ОПН является олигурия (абсолютная, когда за сутки выделяется менее 300 мл мочи на 1 м 2 поверхности тела ребенка, или относительная при диурезе менее 55-60% от введенного объема жидкости без увеличенных экстраренальных потерь), в сочетании с нарастающей азотемией (концентрация мочевины в плазме превышает 16 ммоль/л), ацидозом и дисэлектролитемией.

Переход острой почечной недостаточности в хроническую почечную недостаточность происходит довольно редко. Развитие острой почечной недостаточности у больного на фоне существующей ХПН возможно, такое состояние практически не корригируется и требует перевода пациента на программный гемодиализ.

Это необратимое нарушение функций почек (со снижением фильтрационной способности до 25% от возрастной нормы и повышением креатинина более 2 мг/дл.) в результате интерстициального и клубочкового склероза и канальцевой атрофии, возникающее в исходе тяжелого прогрессирующего почечного заболевания.

Причины хронической почечной недостаточности : гломерулонефрит, обструктивная уропатия, дисплазия, тубулопатии, амилоидоз, врожденные заболевания, пиелонефрит и др.

Выделяют 4 стадии заболевания хронической почечной недостаточностью:

Компенсированная (латентная, обратимая);

Гиперазотемия и анемия в сочетании с нарушением ренальных функций;

Декомпенсированная стадия с выраженными клиническими признаками;

Уремия (терминальная стадия) с олигурией и полиорганной недостаточностью.

Лечение хронической почечной недостаточности у детей:

На I стадии - симптоматическое.

На II стадии - ограничение белка до 1,5 г/кг/сут.

• пища, богатая калием, углеводами и жирами;
• витаминотерапия (В 0 , B 1 В 2 , В 6 , Е в повышенных дозах), коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия), гипотензивные препараты (каптоприл, диазоксид, альфа-метилдофа), фуросемид;
• борьба с остеопатией (препараты кальция, витамин D), противоанемическая терапия (эритроцитарная масса).

На III и IV стадиях показано проведение гемодиализа.

Причины острой почечной недостаточности

В разных возрастных группах преобладают разные причины острой почечной недостаточности. У новорожденных наиболее частые причины – тромбоз почечных вен или артерий и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Любое внешнее воздействие активирует факторы свертывания крови, а фагоцитарная и фибринолитическая система новорожденных не в состоянии эффективно элиминировать из циркуляторного русла продукты деградации фибрина. В грудном возрасте и у детей до трех лет в качестве основной причины острой почечной недостаточности преобладает гемолитико-уремический синдром (ГУС). У дошкольников и школьников – это гломерулонефриты и интерстициальные нефриты.

Все многочисленные причины острой почечной недостаточности вызывают ишемию почек и оказывают нефротоксическое влияние на тубулярный аппарат. Нарушения морфологии и функции канальцев – основа истинной острой почечной недостаточности, они всегда преобладают над поражениями клубочков, однако в основе олигурии – падение фильтрационного давления из-за прегломерулярной и постгломерулярной вазоконстрикции, из-за дисбаланса вазоконстрикторов и вазодилататоров. Существенное значение имеет нарушение лимфатического дренажа, в физиологических условиях освобождающего интерстиций почки от продуктов деградации.

Клиника острой почечной недостаточности

Клиника развивающейся ОПН условно делится на 4 стадии:

• начальную или преданурическую,
• олигоанурическую,
• стадию восстановления диуреза или полиурическую,
• восстановительный период.

Клинические проявления начальной (преданурической) стадии острой почечной недостаточности разнообразны и в значительной степени определяются причинами, вызвавшими острую почечную недостаточность.

В преданурической стадии надо диагностировать снижение диуреза (абсолютное уменьшение объема выделяемой мочи или неадекватно малый диурез по отношению к водной нагрузке). Практически важно разграничить функциональную и органическую стадии нарушения почечных функций. При функциональной почечной недостаточности, связанной с ишемией почек, но без некротических изменений, концентрация натрия в моче на 10-20 ммоль/л меньше, чем в плазме крови, поскольку компенсаторно увеличенная секреция альдостерона способна вызвать усиленную реабсорбцию натрия. Органические изменения в канальцах не дают возможности соответствующим рецепторам ответить на гормональное воздействие адекватно. Тот же механизм определяет градиент осмоляльности между мочой и плазмой: при функциональной почечной недостаточности в результате повышенной секреции антидиуретического гормона осмоляльность мочи минимум на 50 мосм/л выше, чем осмоляльность плазмы. Концентрация мочевины в плазме обычно не превышает 16 ммоль/л и в ответ на адекватную терапию быстро снижается.

Для истинной острой почечной недостаточности характерно быстрое нарастание в плазме мочевины, креатинина и калия. Фармакологическая проба с сосудорасширяющими препаратами (в/в введение эуфиллина или трентала) при функциональной ПН приводит к увеличению диуреза и снижению азотемии и калиемии. При олигурии без признаков эксикоза возможно дробное введение лазикса из расчета 5-10 мг/кг массы тела больного в сутки. Отсутствие диуретического ответа говорит о переходе функциональной ПН в истинную острую почечную недостаточность.

Олигоанурическая стадия сопровождается ухудшением общего состояния больного. Нарушение функции ЦНС проявляется угнетением психической деятельности, снижением активности, эмоциональной лабильностью. Со стороны пищеварительной системы появляется анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул, даже если причина острой почечной недостаточности – не кишечная инфекция. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, артериальная гипертензия или гипотония, возможны коллапсы.

Формы острой почечной недостаточности

Как у взрослых, так и у детей условно выделяют три формы острой почечной недостаточности: преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная острая почечная недостаточность:

• резкое падение артериального давления (шок, большая кровопотеря),
• гемолиз и миолиз (синдром размозжения, ожоговая болезнь, переливание несовместимой крови),
• большие потери электролитов за короткое время и обезвоживание (тяжелые острые кишечные инфекции, неадекватный прием диуретиков и слабительных средств),
• эндогенные интоксикации.

На практике эти факторы часто сочетаются.

Ренальная острая почечная недостаточность:

• поражение почек экзогенными нефротоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы),
• токсико-аллергические поражения (реакции на прием антибиотиков, сульфаниламидов и других препаратов),
• вторичные поражения почек в результате инфекционных заболеваний (анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез),
• осложнения диффузных почечных заболеваний, гломерулонефрит, вторичные гломерулонефриты на фоне васкулитов, системной красной волчанки).

Постренальная острая почечная недостаточность:

Как правило, это обструктивные уропатии.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Помощь при олигоанурической стадии начинается с восстановления водного баланса. Жидкость вводят в соответствии с потерями перспирацией, у новорожденных эти потери в среднем составляют 1,5 мл/кг в час, у детей до 5 лет – 1 мл/ кг в час, после 5 лет – 0,5 мл/кг в час, у подростков и взрослых – 30 - 500 мл в сутки. При диарее и отсутствии отеков к этому объему прибавляется еще 10-20 мл/кг в сутки.

Больного необходимо взвешивать 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать исходные показатели более чем на 0,5-1% в сутки. Гиперкалиемия опасна, начиная с 6 ммоль/л.

В качестве антагониста калия вводится в/в глюконат кальция в дозе 20 мг сухого вещества на 1 кг массы тела пациента: инфузия осуществляется очень медленно, в течение 5 мин. Эффект оценивается через 30 - 60 мин (по частоте пульса с последующим определением уровня калия и кальция в плазме). При увеличении уровня фосфора в плазме назначается алмагель для уменьшения всасывания фосфатов из кишечника. Очень важно следить за уровнем натрия в плазме. При его падении резко возрастает риск отека мозга!

Первая помощь при почечной недостаточности

Показания к активным методам детоксикации (перитонеальный и гемодиализ) делятся на относительные и абсолютные.

1. Относительными показаниями считаются острая почечная недостаточность у новорожденных, лекарственные поражения при нарастающей массе тела (гипергидратация), нарастание уремии (зуд, запах изо рта, расстройства сна, отказ от еды, тахикардия, повышение артериального давления).
2. Абсолютными показаниями для перевода на гемодиализ или перитонеальный диализ являются нарастание концентрации мочевины в плазме на 6,6 ммоль/л в сутки и более, креатинина – на 0,09-0,13 ммоль/л в сутки и более, увеличение калиемии более 78 ммоль/л при нарастающей гипергидратации. Клиническими критериями для перевода на гемодиализ служат нарастающая неврологическая симптоматика, судороги, начинающийся отек легких.

В крайнем случае при отсутствии технических возможностей для осуществления гемодиализа оправдано переливание крови, при этом объем перелитой донорской крови должен превышать объем выпущенной крови реципиента в 1,5 - 2 раза из расчета 100 - 110 мл/кг.

Теперь вы знаете основные причины и степени острой почечной недостаточности у детей, а также о том, как оказывают неотложную помощь при острой почечной недостаточности у ребенка. Здоровья вашим детям!

Острая почечная недостаточность – симптоматический, потенциально обратимый комплекс, который вызван резким прекращением функциональных возможностей органов. Возникновение патологии связывают со сбоем в работе почечного канальца, хотя факторов, провоцирующих недуг, значительно больше.

Клинические проявления ОПН связаны с опасными для жизни состояниями, в процессе которых нарушаются функции важных систем и органов. На начальном этапе патологии симптоматика практически отсутствует, а ее развитие характеризуется стремительностью. Поэтому острая почечная недостаточность требует предоставления неотложной помощи медицинского персонала. До их прибытия проводятся мероприятия по фиксированию и поддержанию работы в почках и других системах и органах.

Причины развития ОПН

Почки наравне с печенью занимаются очисткой организма, не позволяя при и интоксикациях проникать в системный кровоток ядам. Благодаря этому парному органу у здоровых людей поддерживается водный и химический баланс. Они избавляют организм от лишней воды, опасных токсинов и остатков лекарственных средств. Участие почек обязательно при обмене веществ и выработке некоторых гормонов. Снижение возможностей органа приведет к утрате его функций. Это вызовет неминуемую смерть пострадавшего: кровь заполнится токсическими отходами жизнедеятельности человека.

Все причины ОПН, проявляемые нарушением функциональных возможностей почек, разделяют на 3 большие группы:

1. Преренальные. Заболевания, вызванные нарушениями тока крови в парном органе.
2. Ренальные. Поражение структуры почек: клубочков и канальцев.
3. Постренальные. Патология связана .

Происходит это по 3 причинам:

1. Закупориваются или пережимаются мочеточники;
2. Мочевой пузырь поврежден, поэтому орган не может «выталкивать» мочу;
3. Мочеиспускательный канал сильно сузился.

Перечислим, какие болезни способствуют развитию острой почечной недостаточности.

Преренальную форму ОПН вызывают патологии, связанные с состоянием шока. Он провоцирует резкое снижение объема тока крови. Потерю водно-электролитного баланса вызывают болезни ЖКТ, и , сопровождаемые и диареей. К этой категории относят такие сбои в работе организма:

• Нарушения работы ;
• недостаточность;
• Все виды ожогов;
• Септицемия.

Ренальные формы вызывают следующие факторы:

• Нефрит;
• Острый гломерулонефрит;
• Интоксикация (яды, лекарства);
• Ишемия;
• Поражение почечных канальцев в острой форме.

Постренальные поражения вызваны закупоркой почечных канальцев сгустками крови или белковыми частицами. Их появлению способствуют такие нарушения:

Симптомы и лечение зависят от течения заболевания, которое стало причиной ОПН.

Симптоматические особенности

Тяжелое протекание перечисленных болезней в любой момент может привести к ОПН. Опасное состояние проходит 4 стадии своего развития, каждая из которых имеет характерную симптоматику.

• Начальная фаза

Специфика этого периода состоит в ярком проявлении фоновой болезни, состоянии сепсиса и . Длительность фазы от 3 часов до 3 суток. Начинается интенсивное нарушение кровоснабжения почек. Крайне важно неотложную помощь при острой почечной недостаточности предоставить в это время. Так можно остановить развитие патологии.

• Олигоанурическая фаза

Период может длиться до 3 недель. Его характерная особенность – стремительное развитие олигурии (диурез менее 300 мл/м2 в сутки) или анурии (отсутствие мочи). Лабораторные исследования выявят наличие в моче белков и эритроцитов, увеличенное количество натрия. Концентрационные возможности почек стремительно снижаются. Артериальное давление выше нормы. Биохимический анализ покажет увеличенную концентрацию мочевины, фосфатов и креатинина.

Наблюдается ярко выраженная симптоматика интоксикации:

• Слабость;
• Заторможенная реакция;
• Рвота;
• Диарея;
• Сонливость.

Развитие септического процесса сопровождается ознобом и лихорадочным состоянием. Общий фиксирует анемию и крайне низкий уровень тромбоцитов на фоне ярко выраженного лейкоцитоза.

Без необходимой помощи произойдет отечность мозга и легких.

• Полиурическая фаза

Стадию называют восстановительной. Ее длительность может достигать 3 месяцев. Наблюдается постепенное стойкое увеличение выработки мочи и ее выделение. Иногда выделение биологической жидкости достигает 4 литров в день. Следствием быстрой потери жидкости становится обезвоживание, уменьшается концентрация калия и натрия.

• Фаза выздоровления

Длится дольше всех остальных стадий – до 2 лет.

Постепенно восстанавливается системный кровоток и работа почек. Полностью устраняются причины, вызвавшие ОПН. Это время посвящают восстановительной терапии и санаторно-курортному лечению.

Методы диагностики

Диагностика ОПН проводится согласно стандартным положениям. Начинается она в кабинете врача со сбора анамнеза. Доктора интересуют такие сведения:

• Наличие или отсутствие хронических патологий;
• Медикаменты, принимаемые в последний месяц;
• Возможность контакта с ядами или токсинами;
• Перенесенные патологии в течение последних 2 месяцев.

Затем у больного выясняют клинические проявления болезни:

• Насколько ярко выражено снижение общего количества мочи;
• Есть ли отечность;
• Проявляет ли себя интоксикация;
• Характеристика аппетита, качества сна, общего самочувствия;
• Присутствуют ли признаки нарушения работы ЖКТ.

Затем доктор проводит пальпацию почек, выясняет наличие отеков и их степень выраженности, состояние кожи и слизистых.

На основании данных анамнеза и визуального осмотра пациента врач определяет необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

• Кровь – общее и биохимическое исследование;
• Моча – общий анализ;
• Исследование кислотности кровяного русла и концентрации электролитов;
• Электрокардиограмма;
• Показания артериального давления в динамике;
• Специфика диуреза;
• Диагностирование наличия С-реактивного белка;
• УЗИ почек;
• Если есть подозрения на осложнения в виде , назначается рентгенографическое исследование;
• По показаниям назначается консультация узких специалистов, КТ и МРТ.

Важной частью диагностических мероприятий является проверка наличия или отсутствия в мочевом пузыре биологической жидкости. Определяется этот показатель катетеризацией. Этот же способ позволяет выяснить наличие или отсутствие препятствия в мочеточнике.

Специфика неотложной помощи

Острая почечная недостаточность требует неотложной помощи медиков с использованием большой группы лекарственных средств, которые вводят внутривенно.

При ОПН нужна немедленная госпитализация больного . представляет опасность только тогда, если пациент находится в состоянии шока. В этом случае первая помощь предоставляется на месте.

Каждый этап «неотложки» имеет свои особенности.

Начальная стадия

В этот период важно устранение шокового состояния, восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови). Так как в это время также происходит нарушение сердечного ритма, проводят мероприятия на его восстановление. Стабилизируют почечную гемодинамику и микроциркуляцию, водный баланс.

Терапия проводится в условиях медицинского учреждения. Начинается она с назначения таких лекарств:

• Раствор Рингера;
• Альбумин;
• Натрия хлорида и глюкозы;
• Маннит.

После того, как ОЦК восстановлен, назначают мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие.

Чтобы восстановить фильтрационные возможности почек, проводят форсированный диурез. Для ускорения дезинтоксикации и восстановления кислотного баланса назначают внутривенное введение натрия хлорида и глюкозы или используют раствор Рингера.

С профилактической целью положено введение подкожно «Гепарина», который не допустит тромбоз почечных канальцев.

Олигоанурическая стадия

Задача неотложных действий в этот период:

• Устранить нарушения водно-солевого обмена;
• Ликвидировать азотемию;
• Остановить ;
• Исправить нарушения кислотного баланса.

Для достижения поставленной задачи ограничивают потребление принимаемой больным жидкости. Назначают введение таких медикаментов:

• Глюкоза с инсулином – помогают калию перейти в клетки, работая дезинтоксикационно;
• Солесодержащие кровезаменители, раствор натрия хлорида – устраняют рвоту и понос;
• Глицерин, сорбит, ионообменные смолы ректально – снимают рост гипергидратации и гиперкалиемии;
• «Контрикал», «Гордокс», «Ретаболилом» – уменьшают распад белков;
• «Леспенефрил», Кислота глутаминовая, «Аргинин» – снижают азотемию.

Полиурическая стадия

На восстановительной стадии ведущий принцип терапии состоит в корректировке водно-электролитного баланса. Поэтому все ограничения, связанные с питьем, употреблением соли и определенными продуктами питания, снимаются. Однако весь этап проходит под контролем массы тела пациента, диуреза, артериального давления, дыхания, работы сердца и температуры тела.

На стадии излечения пациенту показана строгая диета, симптоматическая терапия и исключение физических нагрузок и стрессов.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Острая почечная недостаточность неотложная помощь

Острая почечная недостаточность у детей. Неотложная помощь

Острая почечная недостаточность (ОПН) - остроразвивающийся патенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функции почек в обеспечении гомеостаза, проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, наростанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций организма.

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постренальную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма ОПН развивается в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при полиурии, шоке любой этиологии, застойной сердечной недостаточности и др. Постренальная ОПН - при наличии препятствия оттоку мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемный процесс, рубцы и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.

Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой почке - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбоэмболии, острый тубулярный некроз и др.

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органическое поражение почечной паренхимы. Так, например, острый тубулярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведение пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в течение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% массы тела, в виде глюкозо-солевого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после Нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема - восстановление диуреза свидетельствует о функциональной почечной недостаточности и гиповолемии.

Клиническая диагностика

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 недель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоровления - до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная почечная недостаточность) проявляется симптомами основного заболевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия - диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза (см. приложение). Анурия - диурез менее 60 мл/м2 в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние развивается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений электролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидратация может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и судорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии - острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый (подробнее см. раздел «Отек легких»).

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возможна гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ - высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях - развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсического стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) характеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятельностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалиемия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиологического фактора.

Неотложная помощь

Начальная стадия ОПН

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - восстановление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

• при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;
• на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет - через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титрованного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

• 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;
• 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

• мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина - более 0,18 ммоль/л в сут;
• гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;
• ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;
• суточное увеличение массы тела более чем на 5-7% ; отек легких или мозга;
• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

• у новорожденных -1,6 мл/кг час;
• до 5 лет - 1,0 мл/кг час;
• старше 5 лет - 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

• неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;
• на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;
• на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

• промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;
• под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

• 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;
• 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);
• 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);
• назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга - см. соответствующие разделы.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

malyok.ru

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность - это резкое внезапное нарушение всех внутрипочечных процессов: гемо- и гидродинамики, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции, в результате чего нарушается гомеостаз и развиваются гиперазотемия, глубокие нарушения водно-электролитного обмена, ацидоз, артериальная гипертензия, анемия. Важнейшим условием успешного лечения больных с острой почечной недостаточностью является ранняя ее диагностика, которую проводят с учетом полиэтиологии этого заболевания. Условно выделяют следующие этиологические факторы острой почечной недостаточности:

преренальные (шок, синдром длительного раздавливания, эндогенная интоксикация, массивная потеря жидкости и электролитов, тромбоэмболия почечных артерий, инфаркт почки);

ренальные (пефротоксикозы при отравлении солями тяжелых металлов, четыреххлористым углеводородом, хлорамином, некоторыми видами грибов, фосфором; инфекции - пиелонефрит геморрагическая лихорадка, лептоспироз, септический аборт, анаэробная инфекция, острый гломерулонефрит; токсико-аллергические поражения;

субренальиые (обтурация мочеточников камнями, перевязка мочеточников в ходе гинекологических операций, прорастание опухоли в мочеточник, передавливайие мочеточников опухолями извне).

В клиническом течении острой почечной недостаточности различают несколько стадий:

I стадия - начальная (симптоматика, обусловленная прямым воздействием этиологического фактора);

II стадия - олигоанурическая (олигурия или полная анурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, резкие сдвиги кислотно-основного состояния, проявляющиеся токсическим миокардитом и плевропневмонией, нередко уремический отек легких, эрозивный гастроэнтероколит, печеночная недостаточность, полисерозные поражения костей и суставов, поражения ЦНС);

III стадия - восстановительная:

1. фаза раннего диуреза - клиника такая же, как и во II стадии;

   фаза полиурии и восстановления концентрационной способности почек - нормализуются все геморенальные константы, восстанавливаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного канала, аппарата опоры и движения, ЦНС;

IV стадия - выздоровление - анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров.

Диагностика острой почечной недостаточности, начиная со II стадии, никаких затруднений не вызывает и базируется на клинических проявлениях и данных лабораторных, биохимических и рентгенологических исследований, позволяющих оценить глубину и динамику почечных нарушений и поражения всех органов и систем. Важнейшая задача клиницистов любого профиля - диагностировать I стадию острой почечной недостаточности.

Травматический и геморрагический шок характеризуются классической клиникой, описанной еще Н.И. Пироговым. При ожоговом шоке больные кричат от боли, наблюдаются массивная плазмопотеря, сгущение крови, токсикоз. При гемотрансфузионном шоке появляются боль в поясничной области, озноб, субиктеричность склер и кожи, развивается внутрисосудистый гемолиз.

Для бактериемического (бактериотоксического) шока характерны потрясающие ознобы, гектическая лихорадка и профузный пот, высокий лейкоцитоз.

При анафилактическом шоке появляются кожный зуд, высыпания, покашливание, бронхоспазм, снижается артериальное давление, в крови обнаруживают эозинофилию.

Массивная потеря жидкости и электролитов вызывает обезвоживание, внеклеточную дегидратацию, гипокалиемию, судороги.

Нефротоксикозы проявляются обильной рвотой, болью в животе, поносами, появлением черной каймы на деснах. Развивается клиника острого гастроэнтероколита. В моче обнаруживают клетки дистрофически измененного канальцевого эпителия.

Острый двусторонний пиелонефрит характеризуется потрясающими ознобами, высоким лейкоцитозом, гектической лихорадкой, интенсивной ноющей болью в поясничной области, дизурией, лейкоцитурией, бактериурией.

При остром гломерулонефрите возникает боль в поясничной области, отмечаются гематурия (выщелоченные эритроциты), цилиндрурия, протеинурия и диспротеинурия, развивается гипертензивный синдром, отеки.

Клиника септического аборта сходна с таковой при бактериемическом шоке. Кроме того, возникают схваткообразная боль в животе, признаки ДВС-синдрома, причем наблюдается отличительная особенность - поражаются кожные сосуды (некротические участки в области крыльев и спинки носа, губ, щек, мочек ушей, ногтевых фаланг), у большинства женщин развивается маточное кровотечение.

При остром уростазе (субренальиые этиологические факторы острой почечной недостаточности) первым и кардинальным признаком является почечная колика.

В начальной стадии острой почечной недостаточности назначают следующий комплекс неотложных лечебных мероприятий:

Противошоковую терапию.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию (до обменных переливаний крови, введения антидотов, внутривенного капельного введения концентрированных растворов глюкозы).

Промывание желудка и кишок 5 % раствором натрия гидрокарбоната при эндогенных и экзогенных интоксикациях и отравлениях.

При септических состояниях, если уродинамика мочевыводящих путей сохранена, применяют как минимум два антибактериальных препарата в дозах, учитывающих степень нарушений функции почек.

При обтурационной анурии показана катетеризация мочеточников, а при безуспешности попыток ее осуществления - срочная, по жизненным показаниям операция - дренирование почки и по показаниям ее декапсуляция.

Во всех случаях назначают кардио- и вазотоники, спазмолитики, диуретики, анаболические препараты.

Ранняя диагностика острой почечной недостаточности и адекватные неотложные мероприятия, осуществленные в начальной ее стадии, в 25 - 30 % случаев приостанавливают дальнейшее развитие острой почечной недостаточности. Если этого не удается достичь и острая почечная недостаточность прогрессирует, показано применение методов внепочечного очищения крови.

www.eurolab.ua

Острая почечная недостаточность: неотложная помощь

Острой почечной недостаточностью называется патология органов, при которой происходит резкое и быстрое снижение функции почек. Связано явление чаще всего с ишемией органов, токсическим поражением, иммунной деструкцией и дисфункцией канальцев со снижением осмолярности мочи. Отягощается патология мгновенно возрастающим уровнем остаточного азота, калия, развитием уремии с нарастающим показателем креатинина в сыворотке крови. Обратимая патология имеет молниеносное развитие и потому необходима неотложная помощь при острой почечной недостаточности. А вот как оказать пациенту нужные вспомогательные действия, об этом мы расскажем.

Формы почечной недостаточности

Острой почечной недостаточностью называется патология органов, при которой происходит резкое и быстрое снижение функции почек

Патология разделяется на несколько форм:

1. Преренальную, обусловленную всеми видами шока со снижением скорости и объема циркуляции крови: кровотечение, снижение объема воды в организме при интенсивной рвоте, диарее, ожогах и прочих явлениях;
2. Ренальную, выявляемую на почве острого гломерулонефрита, интерстициального нефрита, токсикации ядами, антибиотиками, рентгеноконтрастными препаратами;
3. Постренальную, которая напрямую связана с закупоркой канальцев конкрементами уратного, оксалатного типа, белковыми коагулянтами или кровяными сгустками.

Клиническая картина выглядит как симптомы основного заболевания, вызвавшего ОСП: шок, озноб, высокая температура, рвота, диарея. Если присутствует снижение объема мочи, сонливость и заторможенность, диагноз подтверждается.

Важно! Острая ПН часто осложнена дыхательной недостаточностью, кровотечениями ЖКТ, аритмиями и печеночной недостаточностью.

Если проявилась ОПН, что делать?

Неотложная помощь – единственная возможность повернуть процесс разрушения почки вспять

Неотложная помощь – единственная возможность повернуть процесс разрушения почки вспять. Выбор терапии зависит от причины, формы и интенсивности развития патологии. Пациент в обязательном порядке должен быть госпитализирован, назначен строгий режим и введена диета питания, питья. Кроме того, необходимо наблюдение за диурезом, АД, частотой дыхания, сокращения сердечной мышцы и температурных показателей.

Лучше всего оказывать помощь в условиях стационара или реанимации посредством докторов-реаниматологов, однако это не всегда возможно. Поэтому, если больной дома или на работе, есть симптоматика острой почечной недостаточности неотложная помощь должна быть оказана силами присутствующих. Что нужно сделать:

1. Положить пациента горизонтально, немного набок, чуть свесив голову, чтобы не затруднять процесс выхода рвоты (если такое есть);
2. Немедленно вызвать бригаду скорой помощи, объяснив, что есть пациент с ОПН;
3. Согреть пациента снаружи одеялами, одеждой;
4. Вывести из состояния шока, гиповолемии посредством подручных средств;
5. Измерить АД, при сниженном дать питье, повышающее давление: отвар шиповника, крепкий чай с сахаром и никакого алкоголя;
6. Ввести теплый стерильный солевой раствор внутривенно;
7. Для улучшения циркуляции кровотока в почках ввести внутривенно дофамин с помощью системы: капли частотой 5-10 единиц в минуту, раствор 0,05% в 5% растворе глюкозы;
8. Дать пациенту гепарин внутривенно сразу от 5 до 10 тысяч единиц, затем суточно 40-60 ед.;
9. Внутривенно ввести Фуросемид (Лазикс).

Инфузионная терапия назначается для восстановления объема кровотока, выведения токсинов и нормализации послешокового состояния больного. Показано промывание желудка, кишечника для лучшего удаления токсических отходов из кровяного русла. Если начался сепсис, проводится антибактериальная терапия на основе комбинированных антибиотиков, причем подбор препаратов производится из группы карбопенемов. Допускается катетеризация для избежания застоя мочи и начала некроза.

Важно! По жизненным показателям назначается операционное вмешательство с вскрыванием капсулы почки, дренировании или удалении органа.

Возможные осложнения

Тяжелое протекание болезни может привести к самым негативным последствиям, причем со стороны всех жизненно важных органов

Тяжелое протекание болезни может привести к самым негативным последствиям, причем со стороны всех жизненно важных органов:

1. Со стороны дыхательной системы это: отек легких, пневмония, плеврит;
2. Сердечнососудистая система: сбои сердечного ритма, снижение проводимости, недостаточность, тампонада;
3. Гипергидрация/дегитрация;
4. Отек головного мозга, энцефалопатия;
5. Перитонит асептического типа.

Важно! При неоказании первой помощи возможен летальный исход. По статистике уровень смертности в самых тяжелых случаях достигает 70%. Острая почечная недостаточность – патология, требующая экстренных мер помощи, моментальной диагностики и применения нужной терапии. Не следует отказываться от госпитализации, если «все уже прошло» - заболевание нужно лечить, иначе начнется некроз ткани почек и орган умрет.

Малейшие негативные проявления со стороны мочевыделительной системы – это повод обратиться к доктору, пройти обследование и принять необходимые для лечения меры. ОПН – процесс обратимый, но только до тех пор, пока пациент заботится о своем здоровье, в противном случае, летальный исход – дело времени, причем не такого длительного, как это думают многие.

lecheniepochki.ru

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность (ОПН) является клиническим состоянием, характеризующимся резким ухудшением функции почек, что приводит к чрезмерному накоплению в сыворотке крови больного азотистых шлаков. В зависимости от количества мочи, выделяемой в течение суток, при острой почечной недостаточности различают олигурическую форму (менее 500 мл мочи) и неолигурическую форму (более 500 мл мочи). Причинные факторы острой почечной недостаточности можно разделить на три группы:

• преренальные;
• ренальные;
• постренальные.

Анамнез и объективное исследование могут обеспечить получение важной информации в отношении этиологии острой почечной недостаточности. Анамнестические данные об острой боли в животе с тошнотой и рвотой могут указывать на преренальную причину, в то время как олигурия в сочетании с ощущением дискомфорта в надлобковой области и увеличение зоны притупления перкуторного звука над мочевым пузырем предполагают обструктивную уропатию.

Внутривенная пиелография, ангиография почек и их биопсия могут обеспечить получение дополнительной диагностической информации, однако эти методы инвазивны и могут вызвать значительные осложнения, поэтому они не должны рутинно использоваться при оценке острой почечной недостаточности. К ним следует прибегать только в специфических ситуациях.

Лечение острой почечной недостаточности направлено на устранение причинного фактора. У пациентов с постренальной причиной острой почечной недостаточности следует обеспечить соответствующий отток мочи. Применяемая процедура может значительно варьировать в зависимости от уровня обструкции. Например, введение катетера Фолея может быть достаточным при обструкции, возникшей вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы, тогда как чрескожное введение нефростомического дренажа необходимо при закупорке мочеточника. Как только состояние пациента оптимизируется, следует рассмотреть возможность хирургической коррекции обструктивного поражения. У пациентов с подозрением на преренальную причину ОПН следует приложить все усилия для восстановления эффективного внутрисосудистого объема. Для восстановления объема осуществляется быстрое введение изотонических жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия, плазмы или раствор Рингера).

Следует избегать введения гипотонических растворов, таких как 5 % раствор декстрозы в воде (D5W). Если сердечная декомпенсация способствует преренальной азотемии, то внутрисосудистый объем следует уменьшить для облегчения работы сердца. Хирургическое вмешательство по поводу основного патологического процесса (например, брюшинно-венозное шунтирование при массивном асците, протезирование клапана при пороке сердца, перикардэктомия при перикардите) рекомендуется при стабильном состоянии пациента.

Острый некроз канальцев, возникающий вследствие ишемического поражения или воздействия нефротоксического агента, является наиболее частой причиной истинной почечной недостаточности. Поражение паренхимы почек при остром гломерулонефрите или аллергическом интерстициальном нефрите реже бывает причиной истинной острой почечной недостаточности. Анамнез, объективное исследование и простые лабораторные тесты могут обеспечить необходимой информацией для разграничения одной формы истинного заболевания почек от другой. Например, у молодого пациента с синдромом длительного раздавливания, у которого определяются повышенный уровень мочевины в крови, но при микроскопии не обнаруживаются эритроциты в моче, должен быть поставлен диагноз острого миоглобинурического некроза канальцев.

Острое начало олигурии, гипертензия, отек легких и появление в осадке мочи эритроцитов, лейкоцитов и белка дают основание подозревать острый гломерулонефрит как первичный причинный фактор острой почечной недостаточности. В таких ситуациях врач должен избегать использования медикаментов, обладающих нефротоксичным действием, некоторых антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. До выздоровления функция почек поддерживается с помощью диализа.

Диета должна быть высококалорийной (3000-4000 калорий), с низким содержанием белка (40-60 г), натрия (2-3 г) и калия (60-80 мЭкв). Следует ограничить потребление жидкости (500 мл + количество выделяемой мочи).

У пациентов, которые не могут есть, достаточное поступление калорийной пищи обеспечивается с помощью зонда. В ситуациях, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует, предпочтение отдается внутривенному введению смесей для парентерального питания. Обеспечение адекватным количеством калорий предупреждает дальнейшую деструкцию тканей в организме и сводит к минимуму ежедневное повышение уровня азота мочевины в сыворотке крови.

Роль диуретиков (например, фуросемида, этакриновой кислоты, маннитола) в лечении подтвержденной острой почечной недостаточности ограничена, хотя в редких случаях они могут увеличивать диурез, превращая таким образом олигурическую форму ОПН в неолигурическую.

Введение гипертонических растворов (например, маннитола) может послужить причиной острого увеличения объема циркулирующей крови у пациента с олигурией и привести к массивному отеку легких. Быстрая инфузия больших доз фуросемида может обусловить ототоксичность. У пациентов с истинной почечной недостаточностью эти препараты следует использовать с исключительной осторожностью.

Как гемодиализ, так и перитонеальный диализ являются эффективными методами поддержания гомеостаза пациента до купирования ишемии почек и устранения токсемии. Выбор метода диализа осуществляется на основе индивидуального подхода с учетом имеющегося оборудования, состояния гемодинамики и состояния брюшной полости пациента. В последние годы у пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной кардиогенным или септическим шоком, используется медленная и длительная гемофильтрация.

Прерывистый диализ облегчает удаление не только азотистых шлаков, но и избыточного объема жидкости, что способствует улучшению гемодинамики. Это помогает также корригировать метаболический ацидоз и гиперкалиемию, которые при отсутствии лечения могут привести к сердечной недостаточности и гибели больного. Большинству больных с острой почечной недостаточностью требуется проведение 4-часового гемодиализа через день.

Допамин в низкой концентрации (1-3 мкг/кг в минуту) улучшает кровоток в корковом слое почек и часто используется на ранней стадии острой почечной недостаточности. В дозе 4- 6 мкг/кг в минуту допамин проявляет бета-адренергический эффект, повышая сократимость сердечной мышцы и увеличивая сердечный выброс.

Другие препараты, которые выводятся почками (например, дигоксин, соединения магния, седативные средства) должны применяться с осторожностью. Обычные терапевтические дозы способны вызвать серьезные побочные эффекты, так как при избыточной концентрации препарата происходит его аккумуляция.

По возможности следует избегать процедур, сопряженных с нарушением защитных барьеров пациента (кожа и слизистые оболочки), что снижает риск развития микробной инфекции. Продолжительность использования катетеров, введенных в мочевой пузырь и внутривенных инфузионных линий должна быть сведена к минимуму, что позволит исключить или максимально снизить частоту бактериемии. Следует иметь в виду и другие частые внепочечные осложнения, развивающиеся на фоне ОПН, такие как сепсис, желудочно-кишечное кровотечение и перикардиальная тампонада, которые требуют быстрого лечения. Прогноз зависит от причинного фактора острой почечной недостаточности. В большинстве случаев преренальной и постренальной ОПН можно ожидать выздоровления. У пациентов с истинной почечной недостаточностью, большинство из которых имеют ОПН, вызванную токсинами (аминогликозиды, рентгеноконтрастные вещества, миоглобинурия) функция почек нормализуется.

Плохой прогноз у пациентов с посттравматическим или послеоперационным острым некрозом канальцев. Пожилые пациенты с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем имеют плохой прогноз по сравнению с молодыми пациентами, которые до возникновения ОПН были здоровыми. У большинства пациентов после острого инсульта функция почек восстанавливается в течение 2-3 нед, хотя описаны редкие случаи нормализации почечной функции через 6 мес.

Даже в настоящее время смертность больных вследствие ОПН весьма значительна. Поэтому следует приложить максимум усилий для предупреждения развития почечной недостаточности. Необходимые при этом меры включают выявление пациентов высокого риска, воздержание от назначения нефротоксичных препаратов и обеспечение адекватной гидратации с помощью внутривенных жидкостей до проведения ангиографических исследований. Использование кристаллоидных или коллоидных растворов до, во время и после обширного хирургического вмешательства уменьшило частоту острого ишемического некроза канальцев в периоперационный период. К. Венкатесвара Рао

На начальной (первой) стадии ОПН неотложная помощь направлена на борьбу с шоком, увеличение ОЦК, стабилизацию центральной и почечной гемодинамики, улучшение почечной микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного состояния.

Она начинается с инфузионной терапии, для чего используют растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, гипертонические растворы глюкозы, раствор Рингера, маннита. В частности, для увеличения ОЦК и стабилизации центральной гемодинамики применяют 10-20% растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, маннит. Реополиглюкин (внутривенно 10-15 мл / кг со скоростью 50-60 капель / мин) способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах, перехода жидкости из тканей в кровь, оказывает дезинтоксикационное действие. Альбумин в виде 10-20% растворов (внутривенно 10-20 мл / кг) поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровяном русле, тем самым обеспечивает транспортную функцию крови. Он особенно целесообразен при диспротеинемии.

Достаточно эффективным на начальной стадии ОПН является сочетание реополиглюкин с маннитом для инъекций (внутривенно из расчета 11,5 г / кг в виде 15% раствора) в соотношении 3:1. Совместное введение этих препаратов способствует улучшению микроциркуляции в почках, восстановлению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Особенно они полезны при острой интоксикации гемолитическими ксе-нобиотикамы, потому маннит, олужнюючы мочу, предупреждает выпадение гемоглобина в осадок, тем самым затрудняя развитие ОПН.

После восстановления ОЦК и стабилизации центральной гемодинами-ки становится возможным использование мочегонных средств. Сначала применяют фуросемид, который вводят внутримышечно или внутривенно дважды с интервалом в 2-4 ч в дозах 3050 мг / кг / ч. При положительном результате можно перейти к введения маннита, чередуя с инъекциями фуросеми-да. Если реакция на фуросемид отрицательная — маннит противопоказан. Не рекомендуется его при сердечной недостаточности, как и при гипергидратации.

Стимуляцию мочеиспускания можно дополнять инъекциями эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, предварительно разведя в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Восстановление фильтрационной способности почек и ускорения детоксикации организма возможны с помощью форсированного диуреза, особенно при тяжелых интоксикациях барбитуратами гемолитическими ядами.

С целью дезинтоксикации и восстановления кислотно-основного состояния используют растворы глюкозы, натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), как и раствор Рингера. При гипотонической дегидратации соотношение изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы должно составлять 2:1, а при изотонической — 1:1. При высокой осмолярности плазмы применяют эти изотонические растворы с раствором Рингера, а при низкой осмолярности — 20-40% растворы глюкозы с инсулином.

Для профилактики микротромбоза почечных канальцев уже в первые часы развития острой почечной недостаточности применяют гепарин (подкожно 5000-10 000 ЕД) и свежезамороженную плазму (150-200 мл внутривенно капельно).

Коррекцию гиперкалиемии осуществляют с помощью глюкозо-инсулиновой смеси, к которой добавляют кальция глюконат. Широкую известность получила такая комбинация лекарств: 400 мл 25% раствора глюкозы + 50 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната + 100 мл 10% раствора кальция глюконата, после стерилизации добавляют 40 ЕД инсулина. Этот раствор вводят внутривенно со скоростью 25 мл / час.

Для снятия спазма почечных сосудов рекомендуются поясничные новокаиновые блокады, введение глюкозо-новокаинових смесей (150-200 мл 10% раствора глюкозы + 10-20 мл 2% раствора новокаина) или дофамин. При резкой гипотонии применяют адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или мезатон, а также кортикостероиды, например преднизолона гемисукцинат (внутривенно в дозах 120-300 мг). Используют также сердечные гликозиды.

Неотложная помощь в олигоанурической фазе

Неотложная помощь больным в олигоанурической фазе ОПН предусматривает устранение расстройств водно-солевого обмена, ликвидации азотемии, гиперкалиемии и нарушений кислотно-основного состояния.

Для этого ограничивают потребление жидкости, а потерю ее компенсируют такой степени, чтобы больной находился в состоянии незначительной гипогидратации или получал столько жидкости, сколько потерял за предыдущие сутки. В данном случае 2/3 определенного количества жидкости допускается принимать перорально, остальные — , под строгим контролем ежедневного взвешивания, измерения объема выводимой жидкости, гемоглобина, ОЦК, а также концентрации калия, натрия, магния и хлора в плазме крови. Используют прежде всего гипертонические растворы глюкозы (10-20%) с инсулином, которые проявляют дезинтоксикационное действие, уменьшают гиперкалиемии, способствуют переходу калия внутрь клеток. Концентрированные растворы глюкозы способствуют нормализации водно-электролитного баланса, а бессолевой режим предотвращает развитие гипергидратации и гипернатриемии.

При наличии рвоты и поноса патологическую потерю натрия предупреждают введением солесодержащих коллоидных кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната, обычно под контролем содержания в крови электролитов. В случае роста гипергидратации и гиперкалиемии в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят глицерин (1-2 мл / кг), сорбит (20-30 г в 100-150 мл воды), ионообменные смолы.

Если под влиянием инфузии гипертонических растворов глюкозы с инсулином гиперкалиемия повторяется, прибегают к внутривенному введению 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0,5 мл / кг / сутки периодически проводят промывание желудка, вводят осмотические послабляющие средства (сорбит, натрия сульфат). При этом из диеты следует исключить богатые калием продукты — молоко, фрукты, соки, картофель.

Уменьшают распад белков ингибиторами протеолитических ферментов, в частности Контрикал, Гордокс, ретаболилом.

Для уменьшения азотемии используют леспенефрил, кислоту глутаминовую, аргинин. Леспенефрил назначают внутрь по 1-2 чайные ложки ежедневно после еды (до 6 ложек) или внутривенно (внутримышечно) содержание 2-10 ампул, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида, ежедневно в течение 8-10 суток. Вводят также кислоту глутаминовую (по 10-20 мл 1% раствора ежедневно или через день, до 10-20 инъекций) или аргинин (4% раствор). Такое лечение проводят на фоне диеты с ограничением белков, но обогащенной углеводами.

При значительной гиперазотемии и анурии показаны кровопускания (100-150 мл), повторное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, сифонные содовые клизмы, а также подключения аппарата «искусственная почка», проведение перитонеального или кишечного диализа.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем внутривенной инфузии раствора натрия гидрокарбоната или Трисамин или перорального приема 10% раствора кальция лактата (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

При этой форме ОПН используют также витаминные препараты (аскорбиновую, никотиновую кислоты, пиридоксина гидрохлорид), по показаниям — антианемические, сердечно-сосудистые и противосудорожные средства, гепарин, очень широко — антибиотики.

Неотложная помощь в полиурической стадии

В полиурической стадии ОПН ведущее значение имеет коррекция водно-электролитных нарушений, в частности борьба с обезвоживанием, гипонатриемия и гипокалиемией, а также предупреждение нарушений гемостаза. Поэтому пострадавшим не ограничивают питье, употребление пищевой соли, прием калийсодержащими препаратов, обычно под контролем потребление жидкости и уровня в крови калия, натрия, мочевины.

Проводят пероральную регидратацию с использованием изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы и их парентеральное введение. По мере роста диуреза доля растворов, уменьшается.

Особое внимание следует уделять борьбе с гипокалиемией и гипонатриемией за счет как оптимизации инфузионной терапии, так и использование мочегонных средств (спиронолактона). Полиурией устраняют питуитрина (внутримышечно по 0,75-1 мл дважды в сутки). Показаны также антибиотики.

В случае отсутствия эффекта прибегают к проведению позапечин-ного очистки, в частности перитонеального, желудочного и кишечного диализа и т.п..

Стадия излечения ОПН предусматривает проведение симптоматического и санаторно-курортного лечения, диетотерапии.

Первая помощь при ОПН

Первую помощь больным с ОПН предоставляют в такой последовательности:

— внутривенно струйно вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (при дегидратационная шоке — только солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10% раствора кальция глюконата (для устранения гиперкалиемии, угрожающей жизни), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (но не при дегидратационном шоке)

Вместе с тем, проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

При наличии рвоты промывают желудок ледовым раствором натрия хлорида с последующим введением антацидных средств для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (если рвота не является непосредственным проявлением основного заболевания и при отсутствии противопоказаний);

При наличии судорог и возбуждения внутривенно медленно вводят раствор натрия оксибутирата как антагонист калия, антигипоксант и препарат выбора в этой ситуации (за исключением дегидративного шока, при котором судороги устраняют солевым раствором);

При недостаточном эффекте вводят 2-4 мл 0,5% раствора сибазона, но не барбитуратов и аминазина.

Острая почечная недостаточность не является препятствием для транспортировки больного в лечебное учреждение, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Кроме этих общих признаков острой почечной недостаточности, другие определяются в зависимости от вида токсического вещества.

Следовательно, предоставление неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью предполагает, прежде всего, борьбу с шоком, дезинтоксикацию организма и госпитализации в реанимационное отделение или отделение гемодиализа.

Для восстановления фильтрационного давления используют различные растворы, в частности плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, альбумин, иногда и маннит. Целесообразно вводить кортикостероиды (например преднизолона гемисукцинат в дозах 120-300 мг).

После стабилизации ОЦК и перфузионного давления рекомендуется длительное (6-24 ч) использование фуросемида в сочетании с дофа-Мином. Фуросемид в дозе 30-50 мг / кг / ч, а дофамин в дозе 3 мкг / кг / мин водятся внутривенно. Патогенетически обосновано также комбинировать фуросемид с тиазидными диуретиками, в частности с дихлотиазид в дозе 20 мг.

Это предупреждает развитие резистентности почек к петлевых мочегонных средств; проявляется увеличением диуреза. Ежедневно потери массы тела достигают 0,25-0,5 кг.

Под недостаточностью почечной понимается система характерных проявлений (симптомов), появляющихся вследствие хронического или острого функционального расстройства .

Различают, соответственно, два вида подобной симптоматики: острую и хроническую, и для каждой из них неотложная домедицинская или врачебная при почечной недостаточности имеет свои специфические особенности.

Факторы, приводящие к ОПН, подразделяются на:

• Преренальные ОПН, связанные с нарушением почечного кровообращения и клубочковой фильтрации, которые являются следствием массированной кровопотери в организме, сильного , оперативных вмешательств на и т.д.
• Паренхиматозную ОПН, вследствие разрушения паренхимы органа, случающегося на почве резкого сбоя в его кровоснабжении, паренхиматозных болезней или воздействии ядовитыми веществами
• Обструктивную (постренальную) ОПН, связанная с травмами или закупоркой мочеточников

Диагностировать ОПН и факторы, вследствие которых она наступила, может только !

Для острой формы характерны такие симптомы:

• сниженный уровень гемаглобина ()
• учащенное сердцебиение ()
• конечностей (рук, ног)
• повышение давления ()
• сонливость
• общее недомогание
• нарушение мочеобразования и мочевыделения. может выделяться в малых количествах, либо не выделяться вовсе
• нарушение функционирования пищеварительной системы

Выделяется 4 фазы (формы острой почечной недостаточности) синдрома ОПН:

1. Зависит от причины синдрома почечной недостаточности. Во время первой фазы уменьшается выделение мочи, уменьшение кровяного давления и снижение частоты пульса
2. Эта фаза называется олигурическая. Моча не выделяется совсем. Состояние больного ухудшается. Поражаются все основные системы организма
3. Полиурическая фаза. Количество мочи увеличивается и даже больше чем обычно. Однако эта моча в основном состоит из воды и солей, в связи с этим, угроза для жизни больного еще есть
4. Количество выделяемой нормализуется. Спустя нескольких месяцев, после специального лечения, функционирование почек восстанавливается

Экстренная реанимация

Длительная, или хронического характера почечная недостаточность (ХПН) никогда не возникнет «сама по себе», так как является осложнением для большинства тяжелых заболеваний почек. Немаловажен тот факт, что из-за не интенсивных симптомов многие больные запускают заболевание и даже доводят его до терминального. У , диагностика данного заболевания достаточно проблематична.

К симптоматике ХПН относят:

• паралич
• ацидоз
• носовые кровотечения
• кишечные или желудочные
• из-за нарушения выработки мочи — отеки
• высокое давление (гипертония)
• нарушение нормального функционирования дыхательной системы
• маниакальное состояние

Симптомы ХПН отличаются от симптомов ОПН – это существенно помогает при постановлении диагноза.

Лечение должно проходить под наблюдением специалистов! Терминальные состояния ХПН непредсказуемы и несут реальную угрозу жизни пациента.

В медицинской практике приняты стандартные методы помощи:

• лечение заболевания, являющегося основным
• соблюдение постельного режима и запрет повышенных физических нагрузок
• диета
• достаточное потребление и контроль за ее выведением
• снижение артериального давления
• устранение возникших осложнений, как правило, связанных с попаданием в организм

Причины и лечение локтевого бурсита

Данный синдром любой формы требует оказания сугубо врачебной неотложной помощи под наблюдением специалистов. При обнаружении симптомов, свидетельствующих о наступлении почечной недостаточности, медлить при вызове бригады недопустимо!