Хронические гепатиты. Стадии развития вирусного гепатита. Что представляет собой гепатит В

Довольно часто в современной медицинской практике регистрируется хронический гепатит В. Сколько с ним живут и каковы прогнозы для пациентов? Какими симптомами сопровождается недуг? Ответы на эти вопросы интересуют многих людей, ведь данное заболевание на сегодняшний день считается одним из самых распространенных на планете. Более того, при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения гепатит часто заканчивается смертью человека.

Что представляет собой гепатит В?

Для начала стоит рассмотреть основные характеристики и особенности заболевания. Под термином «хронический гепатит В» принято объединять группу болезней, которые поражают гепатоциты. Разумеется, патологические изменения в печеночных тканях сказываются на работе всего организма.

В большинстве случаев подобные поражения печени наблюдаются при попадании в организм вирусов. Считается, что практически треть населения планеты болеет или ранее переболела данной инфекцией. Примерно в 7% случаев острый гепатит переходит в хроническую форму, которая уже с трудом поддается лечению. Кстати, развитие данного недуга может быть связано и с другими факторами.

Вирусный гепатит и его особенности

Что представляет собой хронический гепатит В? Сколько с ним живут? Существуют ли эффективные методы лечения? Эти вопросы, безусловно, важны, но для начала стоит рассмотреть причины и механизм развития заболевания.

Как уже упоминалось, подобное поражение печение чаще всего связано с проникновением в организм специфических вирусных частичек. Вирус гепатита В выделяется вместе с биологическими жидкостями — это касается не только крови, но также спермы, вагинальных выделений и слюны. Соответственно, подхватить инфекцию очень легко при контакте с зараженным человеком. Согласно исследованиям, в семьях, в которых живет человек с вирусным гепатитом, спустя 5-10 лет заражаются все — вирусные частички распространяются бытовым путем.

Раньше подхватить инфекцию можно было во время инъекции или переливаний крови, посещения стоматологического кабинета и даже маникюра. Сегодня подобное распространение вируса наблюдается редко, так как в обиход вошли одноразовые инструменты, а также эффективное оборудование для стерилизации. Тем не менее к группе риска относятся люди из социально-неблагополучных групп населения, а также работники сферы интимных услуг, наркозависимые личности, а также люди с беспорядочной половой жизнью. Инфекция также может передаваться от матери к ребенку во время беременности.

Другие формы хронического гепатита В

Не только вирусная инфекция может стать причиной развития гепатита В. Есть и другие известные формы данного недуга:

• Аутоиммунный хронический гепатит — заболевание, связанное с генетическими расстройствами в работе иммунной системы, в результате чего она начинает атаковать собственные клетки. Как правило, аутоиммунную реакцию провоцируют те же вирусы гепатита, а также герпеса и некоторые другие группы инфекций.
• Алкогольный гепатит развивается на фоне постоянного, длительного злоупотребления алкоголем. Наблюдается у пациентов с хроническим алкоголизмом.
• Лекарственный хронический гепатит развивается как побочный эффект при бесконтрольном приеме больших доз определенных препаратов, например, антибиотиков, изониазида, мощных обезболивающих лекарств, антикоагулянтов и т. д.

Стадии развития вирусного гепатита

Как выглядит хронический гепатит Б? Симптомы недуга зависят в первую очередь от стадии развития заболевания, которых принято выделять четыре:

• Стадия иммунной толерантности наблюдается в том случае, если заражение пациента произошло в очень юном возрасте. В этот период какие-то проявления недуга отсутствуют. Он, кстати, может быть продолжительным — до 15-20 лет.
• Далее следует активная стадия, при которой наблюдается быстрое размножение вирусных частичек, что сопровождается массовым отмиранием клеток печени. Иногда подобное течение приводит к быстрому развитию цирроза печени. Если же этого не происходит, заболевание переходит в фазу неактивного вирусоносительства — это переход в хроническую форму гепатита.
• Стадия относительного спокойствия, при котором пациент является лишь носителем вируса, также может длиться несколько лет. Активное размножение вирусных частичек не наблюдается.
• Несмотря на то что в неактивный период каких-то серьезных нарушений не наблюдается, организм человека ослаблен и более подвержен воздействию разных инфекций. Заражение вирусов, будь то простой герпес или даже простуда, может спровоцировать реактивацию болезни, а точнее, обострение хронического гепатита В, при котором снова начинается усиленное размножение вирусов и гибель клеток печени.

Какими симптомами сопровождается заболевание?

Проявления заболевания во многом зависят от стадии его развития и степени поражения печени. Как определить гепатит Б? Симптомы, которые беспокоят пациентов в первую очередь — это быстрая утомляемость и постоянная слабость. По мере развития недуга появляются проблемы со сном, а также частые мигрени.

Боли при гепатите также присутствуют — они локализованы в зоне правого подреберья. Пациенты жалуются и на диспептические явления, в частности, тошноту, вздутие, тяжесть в животе, горечь во рту, отсутствие аппетита, сухость слизистых оболочек ротовой полости.

Возможно также появление кожного зуда, покраснений и сыпи. Нередко у человека наблюдается кровоточивость десен, мелкие кровоизлияния под кожей, которые возникают даже после легкого удара или щипка, а также появление так называемых сосудистых звездочек.

Внепеченочные проявления гепатита

Хронический гепатит В — заболевание, при котором разрушаются клетки печени. Нарушение нормального функционирования этого органа сказывается на работе всего организма. Например, на фоне гепатита нередко наблюдаются сильные изменения уровня гормонов в крови.

Может развиваться стойкая артериальная гипертензия, пурпура, артралгия, полинейропатия. У многих пациентов наблюдается поражение мышц, органов зрения, желез внутренней секреции, что может сопровождаться аменореей, заболеваниями щитовидной железы или даже возникновением сахарного диабета. К осложнениям гепатита относят и злокачественное перерождение клеток.

Хронический гепатит В: анализы и диагностика

Разумеется, для постановления точного диагноза нужно пройти ряд обследований. В первую очередь проводят биохимический анализ крови, который позволяет врачу судить о работе печени. Специальное исследование крови на маркеры позволяет подтвердить наличие в организме пациента антител к вирусу гепатита.

Обязательно проводится ультразвуковое обследование органов брюшной полости — это безопасный, безболезненный и информативный метод диагностики, который позволяет выявить изменения в размерах и структуре органов. Нередко пациентам назначают биопсию печени. Лабораторное исследование образцов печеночных тканей помогает выяснить тяжесть заболевания, степень его распространения и даже предположительный исход для пациента.

Схема лечения гепатита

Терапия при данном заболевании во многом зависит от его происхождения. Например, аутоиммунная форма гепатита лечится с помощью кортикостероидов. При наличии вирусной инфекции важное значение имеет прием иммуномодуляторов. Эти препараты угнетают процессы размножения вирусов. При сильной интоксикации организма проводятся соответствующие мероприятия по очищению организма от токсических веществ. Нужно также отказаться от потенциально опасных препаратов и алкоголя.

Дальнейшее лечение направлено на то, чтобы снять нагрузку с печени и постепенно восстановить ее работу. Терапия обязательно должна быть комплексной. Во время острой фазы заболевания очень важен постельный режим и минимум физической активности. Для больного составляют правильный рацион, богатых белками, минералами и витаминами. Из меню нужно исключить острые и соленые блюда, консервацию, жирную и жареную пищу, а также алкоголь. Для улучшения пищеварения могут быть использованы специальные ферментные препараты, которые не должны содержать желчь. Если пациент страдает от запоров, проблему решают с помощью мягких слабительных средств. Важен прием лекарств - гепатопротекторов, которые защищают клетки печени от губительного воздействия и способствуют процессам восстановления тканей. Иногда пациентам дополнительно назначают инъекции витаминов группы В.

Хронический гепатит В: сколько с ним живут? Прогнозы для пациентов

Мы уже рассмотрели вопросы о том, что провоцирует развитие данного заболевания и какими нарушениями оно сопровождается. Так насколько опасен хронический гепатит В? Сколько с ним живут пациенты?

На этот вопрос однозначного ответа нет. Исходы хронического гепатита В зависят от его происхождения и тяжести поражения печени. Например, если заболевание вызвано приемом лекарств, то можно практически полностью восстановить работу печени. Аутоиммунный гепатит также неплохо поддается лечению. Что касается хронического вирусного гепатита, то существует весьма высокая вероятность появления осложнений в будущем, включая и цирроз.

Именно поэтому людям рекомендуют делать прививки от гепатита, избегать контакта с кровью зараженных людей, использовать защитные средства во время полового акта. Здоровый образ жизни важен не только для профилактики заражения — его стоит придерживаться и людям, уже перенесшим гепатит, так как правильное питание, лечебная гимнастика, физическая активность, правильный режим сна и отдыха снижает вероятность рецидива.

Хронический гепатит (классификация описана ниже) — это заболевание, которое имеет некротические изменения тканей клеток печени, при этом не нарушаются структура самого органа и признаки гипертензии. Зачастую пациенты жалуются на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, плохой аппетит, расстройство желудка, общую слабость, быструю потерю веса, на желтушность и зуд кожи. Данное заболевание можно диагностировать при помощи УЗИ органов живота, биопсии печени, а также проведения анализа крови. Болезнь полностью не лечится, терапия направлена на то, чтобы устранить причины данной патологии, в целом улучшить состояние человека и достигнуть длительной ремиссии. Но нужно помнить, что убить гепатит с пути заражения намного проще.

Хронический гепатит

Хроническим гепатитом называется воспаление паренхимы и стромы печени. Развивается данное заболевание по разным причинам, длится оно больше 6 месяцев. Патология имеет серьезную клиническую проблему, если учитывать, что болезнь очень быстро прогрессирует.

Если верить статистике, то в мире более 400 млн человек болеет хроническим гепатитом, чуть менее 200 млн пациентов жалуются на то, что они борются с гепатитом C. При этом каждый год добавляется по 50 млн людей с заболеванием первого типа и 100-200 млн - второго.

Нужно заметить, что активный хронический гепатит распространен намного чаще, чем любые другие подобные заболевания печени. Встречается болезнь довольно часто, и, как правило, ей подвержены мужчины. За последние 30 лет ученые смогли выделить множество важных сведений о данном заболевании, стало понятно, как оно развивается, его причины. Поэтому разработаны наиболее эффективные способы лечения. Каждый год они совершенствуются. Нужно заметить, что данным вопросом занимаются не только врачи-специалисты, но также терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи и так далее. Исход жизни человека напрямую зависит от того, какая форма гепатита присутствует, насколько сильно она запущена, а также немалую роль играет возраст пациента.

Классификация хронического гепатита

Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. Речь идет об этиологии, степени быстроты роста патологии. А также по данным биопсии. Выделяют хронический гепатит B, C, D, A, помимо них имеется также лекарственный, криптогенный и аутоиммунный. При этом степень развития болезни может быть разной. Различают минимальную, умеренную, выраженную. О них поговорим немного ниже. Помимо этого, на основе гистологических исследований биопсии делят гепатит на 4 стадии. Называются они соответственно 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация по активности процессов

• Минимальная степень активности: АЛТ в 3 раза выше нормы. Проба тимоловая увеличивается до 5Е, а гамма-глобулин увеличивается практически до 30 %.
• Умеренная: концентрация вышеописанных ферментов увеличивается в 10 раз, тимоловая проба составляет 8 единиц. Гамма-глобулин увеличивается до 35 %.
• Выраженная характеризуется тем, что ферменты увеличиваются больше чем в 10 раз, проба — больше 8. Глобулин увеличивается больше чем на 35 %.

Стадии гепатита

При нулевой стадии фиброз отсутствует. На данной форме активность хронического гепатита практически не выявляется.

Первая стадия характеризуется тем, что возникает незначительное разложение ткани. Соединительная поверхность разрастается возле печени и желчи. Вторая стадия характеризуется тем, что фиброз уже умеренной степени. Появляясь в перегородке, ткань объединяет тракты, формирует ветви вен, артерий, протоков, нервов. Она, соединяясь, образует шестиугольник.

Во время третьей стадии наблюдается сильный фиброз. Четвертая стадия характеризуется тем, что соединительная ткань разрастается, а структура печени максимально изменяется.

Причины гепатита

Хронический гепатит (классификацию можно прочесть выше) чаще всего является результатом перенесенного вируса. Речь идет о бактериях гепатита B, C, D, реже всего встречается А. Каждый возбудитель действует по-разному на печень любого человека. Например, вирус гепатита В не нарушает гепатоциты, а развитие патологии напрямую связано с реакцией иммунной системы на данный вирус. Бактерии гепатита C и D токсические. Они влияют на печень, вызывают ее воспаление.

Второй распространенной причиной является интоксикация организма. Диагностика хронического гепатита при этом происходит намного проще. Как правило, это на это влияет алкоголь, медикаменты, тяжелые металлы и химикаты. Токсины со временем накапливаются в печени, из-за этого начинается сбой в работе органов, накапливается желчь и другие вещества, происходит нарушение обмена веществ. Из-за этого возникает некроз.

Метаболиты считаются антигенами, на которые бурно реагирует иммунная система. Спровоцировать развитие гепатита можно также из-за плохого питания, злоупотребления спиртом, ведя неправильный образ жизни. Возбудителями являются инфекционные заболевания: малярия и другие болезни. Они могут вызывать метаболические нарушения.

Патогенез заболевания

Патогенез заболевания связан с тем, что повреждаются ткани клетки печени. Иммунная система реагирует очень активно, появляется агрессивный аутоиммунный механизм, соответственно, развиваются хронические воспаления. Длятся они довольно долго.

Симптоматика заболевания

Симптомы хронического гепатита (классификация которого достаточно сложная) довольно сильно разнятся у каждого человека, более того, они напрямую зависят от формы данного заболевания. Признаки на неактивной стадии выражены слабо, они могут даже не проявляться. Пациент не чувствует себя плохо, но после того как он выпьет алкоголь или у него возникнет авитаминоз, он сразу почувствует резкое недомогание. В области правого подреберья возможные легкие боли. Во время осмотра врач может обнаружить значительное увеличение печени.

Клинические признаки при уже активной форме данного заболевания довольно ярко выражены, и они проявляются максимально. Пациенты жалуются на метеоризм, тошноту, вздутие, диарею, плохой аппетит. Помимо этого, встречается астеновегетативный синдром, то есть речь идет об утомляемости, плохой концентрации внимании, похудении, головных болях, также может иметь роль синдром печеночной недостаточности. Человек жалуется на желтуху, постоянную лихорадку, ткани постоянно кровоточат, а в брюшной полости образуется жидкость. Боли в животе длительные и сильные.

Из-за хронического гепатита начинаются проблемы с селезенкой и лимфатическими узлами. Они значительно увеличиваются в размерах. Желчь имеет очень слабый отток, именно поэтому развивается желтуха. Может появляться зуд. На коже можно обнаружить особые сосудистые звездочки. Во время заболевания увеличивается печень. При этом пальпация довольно болезненная, орган очень плотный.

Симптоматика гепатита D

Вирусный хронический гепатит диагностировать сложно. Он протекает наиболее тяжело, как правило, характеризуется печеночной недостаточностью, которая выражена в максимальной форме. Больше часть пациентов жалуется на желтуху и очень сильный зуд. Помимо этих признаков, могут диагностироваться поражения мышц, суставов, легких и других органов.

Симптоматика гепатита С

Гепатит C имеет свои особенности. Это болезнь довольно длительная, и более 90 % случаев острых форм данного заболевания завершается тем, что оно переходит в статус хронического. Часто пациенты жалуются на небольшое увеличение печени, а также на общее недомогание. К сожалению, течение патологии волнообразное: человек может не обращать внимания на боли, которые проходят через некоторое время. Но спустя несколько лет после заражения в 40 % случаях данное заболевание заканчивается циррозом.

Симптоматика аутоиммунного гепатита

Болезнь хронический гепатит аутоиммунной формы встречается, как правило, у женщин, которым уже за 30. Они жалуются на то, что чувствуют слабость, довольно быстро устают, кожа приобретает желтый оттенок, а в правом боку постоянно болит. Нужно заметить, что данное заболевание довольно коварно. У 25 % пациентов данная болезнь скрывается под острым гепатитом С с проявлением некоторых синдромов и лихорадки. У каждого второго больного можно обнаружить внепеченочные признаки, может случиться поражение легких, сосудов, сердца, щитовидной железы, а также тканей.

Симптоматика лекарственного хронического гепатита

Данное заболевание имеет очень большое количество признаков, однако специфические симптомы отсутствуют. Иногда болезнь может маскироваться под механическую желтуху.

Диагностирование гепатита

Для того чтобы иметь положительный результат после лечения хронического персистирующего гепатита, необходимо вовремя диагностировать данное заболевание. Все процедуры совершаются под наблюдением гастроэнтеролога. Данный диагноз ставится лишь после обследования. Речь идет о сдаче анализе крови, УЗИ брюшной полости, также исследовании кровоснабжения печени, биопсии. Благодаря анализу крови можно выделить форму данного заболевания, если имеются специфические маркеры — вирусы или антигены, которые борются с микроорганизмами. Так легко выявить стадию хронического гепатита. Патогенез сложный.

Для вирусного гепатита А или Е характерны маркеры определенных видов. Если речь идет о гепатите B, то во время диагностики выделяют несколько групп маркеров. При этом их количество и соотношение явно указывает на состояние патологии развития. Более того, благодаря этому анализу можно уже поставить прогноз.

Вирус гепатита D определяется при помощи определенных маркеров, речь идет об Anti-HD. Функции печени оцениваются при помощи специального биохимического анализа. При этом орган проверяют на состояние трансферазы, билирубина, щелочной фосфатазы. Признаки гепатит при этом имеет сильно выраженные. При хроническом гепатите их количество будет увеличено в несколько раз. Если происходит поражение клеток печени, то концентрация альбуминов в крови будет резко снижаться, а глобулин увеличиваться.

Далее необходимо провести УЗИ брюшной полости- это наиболее безболезненный и безопасный способ. Благодаря нему можно узнать размеры внутренних органов, и соответственно, выяснить изменения, которые произошли. Самым точным методом исследования будет биопсия. Благодаря ей можно узнать форму, также стадию данного заболевания. После ее проведения можно уже точно поставить диагноз и назначить лечение. Благодаря комплексным исследованиям, а также их результатам, можно судить уже о том, насколько распространен процесс и вероятный исход человека.

Лечение болезни

Лечение хронического токсического гепатита проводится для того, чтобы устранить причины патологии, купировать симптомы и улучшить состояние человека. При этом нужно заметить, что терапия должна быть максимально комплексной. Большая часть пациентов проходит базисный курс, который позволяет максимально снизить нагрузку на печень. Если у человека имеются запоры, то ему прописывают мягкие слабительные средства, которые помогают улучшить пищеварение. Как правило, это препараты без содержания желчи. Все больные должны сократить физические нагрузки. Они должны соблюдать малоактивный образ жизни, полупостельный режим.

Лекарственные препараты прописываются в минимальном количестве, потому что они могут оказать сильное влияние на печень. Это опасно при лечении хронического токсического гепатита. Более того, прописывается полноценная диета №5. Она максимально обогащена белками и витаминами, всеми необходимыми минералами.

Часто прописывают инъекции. Речь идет о витаминах B1, B6, B12. Жирные, жареные и другие продукты, которые являются тяжелыми, а также крепкие напитки (алкоголь) запрещены. Для того чтобы защитить клетки печени, необходимо использовать гепапротекторы. Их принимают два — три месяца, курс приема повторяют раз в год.

Вирусный хронический гепатит, к сожалению, лечится довольно трудно, поэтому больным прописывают иммуномодуляторы. Они воздействуют на микроорганизмы, поэтому начинается более активная работа иммунной системы человека. Применять эти препараты самостоятельно запрещено, так как они имеют огромный список противопоказаний и побочных эффектов.

Также нужно поговорить об интерферонах. Их часто назначают для приема до трех раз в неделю. Из-за них может подниматься температура, поэтому перед тем, как сделать укол, нужно принять жаропонижающее средство. Нужно заметить, что в 25 % заболеваний хроническим гепатитом данные лечения приносят положительный результат. Если гепатитом болеет ребенок, то это группа препаратов прописывается как ректальные свечи. В таком случае признаки гепатита уменьшаются.

Для того чтобы улучшить состояние человека, можно провести интенсивную терапию. Разрешается использовать препараты интерферона и противовирусные одновременно, причем в больших дозировках.

Из-за того, что врачи постоянно ищут новые лекарственные препараты, были изобретены специальные пегилированные интерфероны. Благодаря им можно бороться с вирусами намного эффективнее, этот препарат в организме находится намного дольше. Данные медикаменты считаются высокоэффективными, их применять нужно не так часто, как вышеописанные средства. Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то проводится специальная терапия, которая выводит все ненужные вещества из организма. Более того, необходимо исключить любой источник проникновения токсинов в кровь. Том числе необходимо исключить какой-либо лекарственный препарат, если он входит в такую группу риска, уйти с работы, если она связана с химическим производством.

Если хронический гепатит (цирроз - конечная стадия заболевания) связан с аутоиммунной системой, то необходимо использовать специальные гормональные средства. Они принимаются внутрь. После того, как наступает эффект, их прием сокращается до минимума. Если же результаты отсутствуют, то врачи назначают пересадку печени.

Профилактика

Больные и носители вируса не представляют для окружающих людей большой опасности. Нужно заметить, что заражение воздушно-капельным путем и бытовыми способами невозможно. Заразиться можно только после контакта с кровью или любыми другими биологическими жидкостями.

Для того чтобы снизить риск развития данного заболевания, необходимо использовать методы контрацепции во время полового акта, а также не пользоваться чужими предметами гигиены. Сложно лечить гепатит. С пути заражения уйти довольно легко, в более поздних стадиях - трудно. Для того чтобы совершить профилактику гепатита B, в первые сутки после заражения необходимо использовать человеческий иммуноглобулин. Помимо того, также можно сделать вакцинацию против данного вида заболевания. К сожалению, другая профилактика для форм данного заболевания не разработана.

Прогноз

Прогноз при хроническом гепатите (этиология болезни сложная) зависит от того, какой формы и вида он присутствует. Если речь идет о лекарственной форме, то она практически полностью излечивается. Хорошо поддается терапии и аутоиммунная форма. Вирусную вылечить можно лишь в 5 % случаев, в остальных она трансформируются в цирроз.

Если совмещается несколько возбудителей, то есть в организме присутствует сразу несколько гепатитов, то возникает довольно тяжелая форма заболевания, которая максимально быстро прогрессирует. Если адекватная терапия будет отсутствовать, то довольно быстро в 70 % случаев данное заболевание перерастет в цирроз. Код МКБ хронического гепатита - В12.

В современном обществе часто интересуются следующим вопросом: «Гепатит В - что это такое?» Все объясняется повсеместным распространением данного недуга и повышенной опасностью заражения.

Гепатит В является серьезной болезнью, поражающей клетки печени, способной привести к летальному исходу. Он вызывается вирусом HBV. Наибольшую опасность гепатит В представляет в перспективе, так как в большинстве случаев протекает без явных признаков. Симптомы и лечение гепатита В необходимо знать каждому современному человеку. Заболевание с трудом поддается терапии, но если человеку, заболевшему гепатитом В, удается выздороветь, у него вырабатываются необходимые антитела, обеспечивающие стойкий иммунитет.

В данной статье мы рассмотрим следующие вопросы, связанные с болезнью под названием «гепатит В»:

Как передается?

Профилактика заболевания.

Лечение гепатита В.

Как происходит заражение

Вирус гепатита В чрезвычайно жизнеспособен. Для него не являются губительными такие факторы, как кипячение, замораживание, обработка высокотоксичными химикатами. При комнатной температуре вирус способен выживать очень долгое время. Он представляет опасность, даже находясь в засохшем застарелом пятне крови или слюны. По степени заразности он превышает в сотни раз вирус СПИДа.

Наиболее часто возникает следующий вопрос: «Гепатит В как передается?». Чтобы заболеть, достаточно незначительного попадания вируса в кровоток человека. Путями заражения являются также слизистые оболочки и поврежденный кожный покров. Через кровь данный вирус достигает клеток печени, где оседает и размножается. При этом происходит изменение тканей данного органа. Собственные лимфоциты заболевшего человека начинают атаковать и повреждать измененные клетки, губительно влияя на состояние печени.

Главную опасность представляет кровь больного человека. Наиболее часто гепатит Б передается следующими путями:

1. В салонах красоты (маникюр, педикюр, пирсинг).

2. В салонах тату (в том числе когда производится перманентный макияж).

3. В процессе переливания крови или сыворотки.

4. При процедуре гемодиализа через аппараты.

5. При использовании чужих бритвенных станков, зубных щеток, полотенец и других предметов личной гигиены.

6. Через инструменты в медицинских учреждениях (стоматологические кабинеты, операционные, перевязочные, донорские пункты и т.д.).

7. Через нестерильные шприцы (группа риска - наркоманы).

8. Половым путем при контакте с заболевшим (любые незащищенные связи).

9. От матери к ребенку (заражение происходит при прохождении через родовые пути).

Заражение практически невозможно (но допустимо) при поцелуях, чихании, кормлении грудью ребенка, использовании одной посуды и рукопожатиях. Далее рассмотрим симптомы и лечение гепатита В.

Каковы признаки заражения

Основная опасность данного заболевания заключается в том, что на первых порах симптомы не выражены. Незначительные признаки начинают появляться лишь тогда, когда вирус уже размножился и активно действует в организме. Инкубационный бессимптомный период занимает в среднем 2-6 месяцев. Настораживающие признаки, которые могут указывать на развившееся заболевание:

• Усталость и быстрая утомляемость.
• Потеря аппетита, похудание.
• Тошнота.
• Чувство дискомфорта в области печени (правое подреберье).
• Потемнение мочи (цвет заваренного чая).
• Осветление каловых масс.
• Желтушность склер глаз и кожного покрова.
• Боль в суставах.
• При биохимическом анализе крови очевидны признаки нарушения работы печени.

Также следует отметить, что у взрослых данные симптомы проявляются ярче, чем у детей. При обнаружении данных признаков необходимо сдать анализ крови на антиген гепатита В, который подтвердит или опровергнет наличие заболевания.

Носительство гепатита

Одной из форм заболевания вирусного гепатита В является носительство. В данном случае оно проявляется в зависимости от личного иммунитета и протекает бессимптомно. Течение данного заболевания зачастую не переходит в хроническую форму благодаря жизнеспособности организма, его силе и выносливости. Чаще всего носительство перетекает в хроническую форму гепатита В через 15-20 лет.

Еще 10 лет назад носительство не воспринималось как заболевание гепатит В. В настоящее время многие врачи-инфекционисты настаивают на том, что данная форма болезни является началом хронического гепатита В. Специфического лечения для носителей вируса нет, поэтому для профилактики необходимо проводить иммуностимулирующие и общеукрепляющие курсы. Однако необходимо знать, что носитель представляет собой опасность для окружающих в силу своей заразности.

Формы недуга

Самая тяжёлая форма вирусного гепатита В - молниеносное наступление заболевания, когда симптомы развиваются очень быстро. В течение нескольких часов происходит отек головного мозга, затем наступает кома и смерть. Случаи выживания пациентов после такого заболевания очень редки.

Также выделяют острый гепатит В. В данном случае возможны такие варианты болезни:

• субклиническая (симптомы проявляются умеренно, желтуха отсутствует, незначительные изменения в биохимическом анализе крови);
• желтушная (желтуха, интоксикация, ярко выраженные изменения в биохимическом анализе);
• затяжная (значительная продолжительность заболевания, протекающего от 3 до 12 месяцев, наиболее часто проявляется у лиц пожилого возраста);
• холестатическая (черты воспаления выражены умеренно, доминируют признаки поражения желчевыведения).

Наиболее часто возникает следующий вопрос: «Каковы причины, симптомы и лечение гепатита В?» Признаки острой формы недуга на начальной стадии можно сравнить с проявлениями простуды: общая слабость, утомляемость, тошнота, потливость, боль в горле, головные боли, насморк, повышение температуры тела, кашель. Позже возникают внешние признаки вирусного заболевания (желтуха, потемнение мочи, осветление кала и др.).

Одна из самых распространенных форм недуга - это хроническая форма гепатита В. В данном случае инкубационный период продолжается от месяца до полугода. Указанное заболевание коварно тем, что протекает на начальной стадии бессимптомно. Только после серьезных изменений в печени начинается проявление признаков гепатита. Бывали случаи, когда вирус обнаруживался в крови человека совершенно случайно, причем пациент не подозревал о своем заболевании и не испытывал какого-либо дискомфорта.

Гепатит В: диагностика

Наиболее часто людей интересует информация о том, какие анализы на гепатит и ВИЧ-инфекцию необходимо сдавать. Гепатит В диагностируется с помощью таких анализов:

1. Биохимический анализ крови (показывает состояние печени, можно лишь косвенно поставить диагноз).

2. Анализ крови на «австралийский» антиген HBSAg. Следует отметить, что отрицательный результат данного обследования не может исключить носительство вируса или неактивную форму гепатита В.

3. Анализ крови на антитела IgM (их наличие подтверждает острую форму заболевания).

4. Анализ крови на антитела IgG (их наличие позволит говорить о хронической форме гепатита В и носительстве вируса).При подозрении на наличие ВИЧ-инфекции необходимо сдать специальный анализ крови. ИФА может выявить вирус только по истечении 1,5-3 месяцев после заражения. Анализ ПЦР подтверждает заражение по прошествии 2-3 недель после инфицирования.

Хронический гепатит: лечение

При хронической форме гепатита В инфекционистом-гепатологом назначается курс противовирусных препаратов:

• аналоги нуклеазидов способствуют снижению активности размножения данного вируса в крови;
• интерфероны уменьшают патологические изменения в печени.

Кроме того, рекомендуется проводить регулярную поддерживающую терапию. Для этого назначаются гепатопротекторы, которые способствуют сопротивлению клеток печени к проникновению вирусов; иммуномодулирующие препараты, повышающие общую сопротивляемость организма к инфекции.

Также возможно проведение детоксикации, когда благодаря специальным препаратам кровь очищается от различных токсинов. Для общего поддержания организма рекомендуется принимать витамины курсами, а также строго соблюдать диету.

В случае серьезных нарушений работы печени возможно хирургическое вмешательство. В данном случае проводят трансплантацию печени от донора.

Лечение острой формы недуга

Если гепатит B протекает легко, противовирусное лечение не назначается. Пациентам показаны:

• детоксикация (прием большого количества воды для снижения проявления симптоматики и восстановления уровни жидкости в организме);
• строгая диета (с отказом от алкоголя и от приема токсичных лекарственных препаратов).

Излечение

Полное выздоровление возможно. При правильном лечении, образе жизни и наблюдении у врача оно наступает в течение нескольких лет. В том случае, если вы больны острой формой гепатита В, есть вероятность, что она перейдет в хроническую. Носительство, протекающее бессимптомно, может сохраняться в течение всей жизни, не проявляясь в серьезных осложнениях или заболеваниях печени.

Если необходимое лечение не производится, гепатит B может привести к таким серьезным заболеваниям, как цирроз или рак печени.

Профилактика

Если с вопросом о том, гепатит В - что это такое, все более-менее ясно, то уточним, как избежать данного заболевания. Для снижения вероятности заражения вирусом гепатита В необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Своевременная прививка от гепатита В.
• Защищенные половые контакты.
• Соблюдение правил гигиены.
• Прохождение профилактических медицинских осмотров.

Прививка

Вакцинация против гепатита В проводится в течение первых суток жизни младенца. Зачастую женщины задаются таким вопросом: «Зачем делать прививку ребенку так рано?» Дело в том, что при заражении гепатитом В в первые 12 месяцев после рождения малыш становится носителем вируса на всю оставшуюся жизнь. Если учитывать бессимптомное течение болезни, то можно всерьез опасаться за будущее здоровье ребенка. Вовремя не вылеченный гепатит В часто обуславливает такие осложнения, как цирроз или рак печени.

Данная вакцинация проводится всем детям, так как иногда невозможно во время беременности матери выявить у нее носительство гепатита В. Дело в том, что анализ, который назначается при вынашивании плода, подтверждает лишь хроническую или острую форму заболевания.

В Российской Федерации прививки против гепатита В проводятся по схеме 0-1-6. Это означает, что вакцинация происходит в три приема: при рождении, в 1 месяц и в полгода. В том случае, если роженица является носителем вируса, вакцинация проводится по схеме: 0-1-2-12. Прививка вводится в переднюю часть бедра внутримышечно.

Взрослому человеку также необходимо привиться от гепатита В. Это связано с широким распространением данного заболевания на территории России и по всему миру. Вакцинация проводится в три приема по схеме 0-1-6. Ее необходимо провести в определенные сроки без опозданий, в противном случае организм не выработает эффективного иммунитета против данного заболевания.

Противопоказаниями к вакцинации против гепатита В являются следующие:

• Аллергия на хлебопекарные дрожжи.
• Острые респираторные заболевания.
• Менингит.
• Аутоиммунные заболевания.
• Сахарный диабет 1 типа.

Немного о гепатите С

Вероятность заражения вирусом гепатита С и В возникает при одинаковых обстоятельствах. Симптомы проявляются только при остром течении заболевания и проявляются в виде общей утомляемости, слабости, боли в суставах, расстройствах пищеварения. Желтуха при гепатите С развивается очень редко. После перенесения острого гепатита С возможно полное выздоровление больного, а также переход болезни в хроническую форму или носительство.

Симптомы и лечение гепатита В и С во многом схожи. Вероятность излечения возможна в 60-80% случаев при условии своевременного обращения в медицинское учреждение.

Вакцинации от вирусного гепатита С в настоящее время не существует, поэтому для профилактики заражения необходимо выполнять рекомендации врачей.

Виды недуга

Вирусный гепатит - очень коварное заболевание. Его опасность заключается в бессимптомном течении, в то время как разрушается один из жизненно важных органов - печень. Именно на его состояние непосредственно влияет гепатит.

Виды данного заболевания следующие: вирусный гепатит А, В, С, D, Е, F (G). Они имеют различное течение, заражение также происходит по разным причинам. Единственное, что их объединяет, это схожесть симптомов и пагубное влияние на печень человека. Для диагностики и лечения необходимо обратиться в медицинское учреждение и сдать анализы.

Вывод

При своевременном диагностировании можно добиться полного выздоровления от такого заболевания, как гепатит. Виды этого вируса различны. Одни требуют дорогостоящего и длительного лечения, а другие могут быть устранены без специальной терапии.

Многие люди, заболевшие гепатитом В, не получают необходимое лечение, так как противовирусные препараты достаточно дорогостоящие. Минимальная цена курса на один месяц составляет 10000 рублей, причем принимать медикаменты необходимо в течение года и более. Если излечение не происходит, то после перерыва необходимые лекарственные средства будут назначены снова.

Можно ли победить хронический гепатит? Лечение зависит от своевременного обращения в медицинское учреждение. Если вовремя обнаружить данное заболевание, симптоматика не осложнит вашу жизнь, а терапия будет проходить быстрее, эффективнее и дешевле.

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое длится не менее шести месяцев. Такие процессы достаточно опасны, они не позволяют органу нормально функционировать и приводят к непоправимым осложнениям. Эта форма возникает значительно реже, чем острая, но при этом порядка 5% взрослых людей в мире страдают от нее.

Чаще всего хроническая форма заболевания возникает вследствие вирусных гепатитов. Только вирусы типа A и E не могут перерасти в хронический процесс. Нередко причиной для воспаления невирусной этиологии становятся чрезмерное употребление алкоголя, длительный прием лекарств или воздействие на организм токсических веществ в течение продолжительного времени.

В некоторых случаях поводом для хронического воспаления становится аутоиммунное заболевание или нарушение обмена веществ.

Симптомы хронического гепатита

Как правило, хронический гепатит никак себя не проявляет. Может ощущаться тяжесть в области правого подреберья после употребления жирных продуктов, утомляемость, снижение активности, бессонница. В некоторых случаях симптомом заболевания выступает тошнота или боль в мышцах. Также желтоватый оттенок кожи или белков глаз могут быть признаками хронического гепатита. Изредка встречается повышение температуры или анорексия.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование. Чтобы определить тяжесть воспалительных процессов, а иногда и выявить их причину, требуется биопсия печени. Также в некоторых случаях назначается серологический анализ крови, вирусологическое и иммунологическое исследование.

Выявить заболевание достаточно сложно, поэтому при малейшем подозрении и обнаружении симптомов следует обратиться к врачу за направлениями на анализы.

Классификация хронического гепатита по этиологии

В зависимости от происхождения заболевание имеет свои особенности и методы лечения. Давайте ознакомимся с общепризнанной классификацией видов гепатита.

Вирусный (B, C, D)

Вирусные формы распространяются с огромной скоростью по всему миру. Этому способствует инъекционная наркомания и сексуальное раскрепощение населения планеты. Немаловажно и повсеместное распространение инвазивных врачебных процедур (инъекции, хирургические операции и прочее).

Хронический вирусный гепатит C

Это одна из самых тяжелых форм заболевания. Такое воспаление органа может протекать без явных симптомов десятилетиями, не давая повода обратиться к врачу. Внешне здоровые люди могут за относительной короткий срок получить цирроз печени или другие серьезные осложнения, не подозревая о своем состоянии. Хронический вирусный гепатит C называют «ласковым убийцей». Функции печени сохраняются долгое время, течение болезни медленное и часто проходит без симптомов. Нередки случаи, когда обнаруживается заболевание уже на цирротической стадии.

Хронический вирусный гепатит C может вызывать различные внепеченочные проявления. Среди них эндокринные, гематологические, кожные, суставные, почечные и другие. Такие осложнения возникают у 45% пациентов. В некоторых случаях внепеченочные симптомы становятся основными в клинической картине. Поэтому проявления заболевания вне органа должны быть также под тщательным наблюдением и контролем.

Механизм заражения и развития системных осложнений связывают с репликацией вирусов вне печени (в почках, поджелудочной и слюнной железе) с последующим повреждающим действием.

Наиболее серьезным осложнением хронического гепатита C является с последующим развитием цирроза.

Хронический вирусный гепатит B

Эта форма воспаления печени имеет повсеместное распространение, чаще всего передается через кровь. Заболевание опасно и при несвоевременной диагностике и лечении может привести к осложнениям, влекущим за собой смерть пациента. В последние годы проводится вакцинация от гепатита этой категории, что существенно снижает темпы его распространения.

Хронический гепатит D

Этот вид воспаления печени не может протекать самостоятельно, для него характерно наслаивание на вирус группы B. Получившиийся тандем образует опаснейшее заболевание. Симптомы и результаты исследований совпадают с хроническим гепатитом группы B, но при этом смешанное заболевание проходит в более тяжелой форме и прогноз часто неблагоприятный.

Аутоиммунный

Достоверных данных о возникновении этой болезни нет. Принято считать, что причиной становятся сбои в работе иммунной системы, которая начинает воспринимать клетки печени как чужеродных агентов. В группе риска находятся девушки и женщины. При таком невирусном гепатите наблюдается желтуха, но бывает течение болезни без нее. Также среди симптомов встречается утомляемость, боли в области живота, угревая сыпь в тяжелой форме.

При аутоиммунной форме может развиться цирротическая перестройка печени, причем даже в начале заболевания.

Медикаментозный

Некоторые лекарственные препараты могут стать причиной хронического активного гепатита. Среди симптомов желтуха и увеличение печени (гепатомегалия). Улучшения возникают при отмене медикаментов.

Для этого типа невирусного заболевания важна ранняя диагностика, при продолжительном употреблении лекарственных средств тяжесть поражения возрастает многократно.

Алкогольный

Регулярное употребление алкоголя в значительных дозах может привести к воспалительному поражению печени, которое часто перерастает в цирроз. Симптомы заболевания: увеличение размеров органа (умеренное или незначительное), боль в правом подреберье, расстройства работы ЖКТ.

Токсический

При многократном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ образуется невирусное воспаление печени, которое медленно развивается. Постепенное и невыраженное проявление симптомов приводит к сложной диагностике заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к серьезным последствиям в виде цирроза, печеночной недостаточности и даже смерти.

Неверифицированный хронический гепатит

В некоторых случаях причины болезни выявить не удается, тогда ставится диагноз хронический гепатит неуточненной этиологии или неверифицированный. Для такого заболевания характерны воспалительно-деструктивные процессы, которые трансформируются в цирроз или начальные стадии рака печени.

Классификация по морфологии

Гепатиты классифицируют также по принципу морфологии - характеристики болезни по ее протеканию, изменению и преобразованию больного органа, особенностям патологических процессов.

По морфологическому признаку принято разделять следующие категории:

Хронический активный гепатит с разной степенью активности

Хронический активный гепатит характеризуется усиливающимся ступенчатым или мультибулярным (захватываются целые дольки или их группы) разрушением тканей, активным воспалением и фиброзом.

Хронический активный гепатит может протекать как относительно бессимптомно, так и очень тяжело. Прогноз заболевания непостоянен.

Этиология бывает различной, чаще всего это вирус типа B.

Заболевание разделяют на низкую, среднюю и высокую активность, а также на стадии от 1 до 4.

Хронический персистирующий гепатит

Это наиболее легкая форма, которая протекает с незначительными симптомами - тошнота, диспепсия, несущественная боль в правом подреберье или вовсе без них. Лабораторные исследования также указывают на незначительные изменения. Такой тип не прогрессирует и может проявляться только в период обострения. Имеет вирусную (B, C), алкогольную, токсическую, медикаментозную этиологию. В качестве основного фактора для выздоровления в этом случае выступают соблюдение диеты и полный отказ от алкоголя.

Хронический лобулярный гепатит

Чаще всего возникновение такой формы заболевания связано с перенесенными вирусными гепатитами. Клинические симптомы очень скудные. Лишь некоторые из пациентов ощущают повышение утомляемости и боль в правом подреберье.

Улучшение состояния печени происходит без медикаментозного вмешательства, лобулярный гепатит стихает через 6–36 месяцев при избегании повторного повреждения.

Степень активности хронического гепатита

Для установления степени активности процесса воспаления проводят исследование, которое определяет гистологический индекс Кнодела. Выделяют следующие степени активности:

• минимальная;
• низкая;
• умеренная;
• высокая.

Клинические проявления связаны с тяжестью протекания болезни.

При минимальной степени активности симптоматика слабо выражена и прогноз наиболее благоприятный. В основном заболевание проявляется только уплотнением и увеличением печени.

При низкой степени активности наблюдаются те же проявления, только показатели анализов выше.

Умеренная степень встречается чаще остальных. В этом случае пациенты жалуются на слабость, вялость, повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, плохой аппетит.

Для высокой степени активности характерны значительные в иммунной системе и лабораторных показателях.

Стадия заболевания

Для определения стадии заболевания исследуется распространенность фиброза. Классификация идет от 0 (когда фиброз не обнаружен) и до 4 (цирроз печени).

Лечение хронического гепатита

При терапии хронического гепатита назначения зависят от его степени и стадии, но при любых условиях в комплекс мероприятий входят:

• устранение причины;
• восстановление функций пораженного органа;
• диета.

Диетическое дробное питание должно соблюдаться на протяжении всей жизни. Больному должен быть обеспечен полноценный рацион, с исключением жаренных, жирных, острых, маринованных продуктов.

Для предотвращения скопления токсинов в организме обязательно следить за нормализацией работы пищеварительной системы. Для этого при запорах принимаются слабительные лекарства мягкого действия и ферменты.

Длительный курс приема гепатопротекторов направлен на защиту органа от внешних воздействий, а также на активизацию восстановительных процессов.

В стадии ремиссии пациенту не назначают медикаментозное лечение. Как правило, терапия сводится к соблюдению диеты и режима. Иногда врач может назначить препараты для ускорения регенеративной функции.

При обострении процесса следует соблюдать строгую диету, принимать гепатопротекторы, сборы лекарственных трав, интерфероны и противовирусные препараты.

Сестринский процесс

Для улучшения качества лечения большое значение имеет правильный сестринский процесс - так называют комплекс мер по уходу и лечению, принимаемы медперсоналом для облегчения состояния больного. Хороший уход за больным и санитарно-просветительная работа играют значительную роль в терапии. При сестринском процессе в первую очередь проводится подготовка к исследованиям и процедурам. Медицинская сестра проводит осмотр пациента (измеряет температуру, массу тела, изучает состояние кожных покровов, слизистой и прочее).

В качестве условия благополучной терапии пациента сестринский процесс включает в себя работу с больным и его семьей. Сестринский уход также включает в себя информирование о лекарственных препаратах, дозировке и способе приема. При этом медсестра должна провести беседу о важности диеты и полном отказе от алкоголя. Немаловажно обеспечить пациенту полноценный отдых и организовать режим дня.

Прогноз лечения

Вылечить хронический гепатит сложно, но вполне возможно. Обычно через три месяца после начала терапии состояния больного значительно улучшается. А в течение полугода нормализуются биохимические показатели.

Основная задача терапии в случае хронического гепатита – обеспечить ремиссию. Успех в достижении этой цели зависит от многих факторов:

• давность заболевания;
• особенности организма;
• насколько пациент выполняет предписания врача;
• степень проявления;
• сопутствующие заболевания и прочее.

Достаточно часто болезнь рецидивирует, поэтому важно проводить поддерживающую терапию, регулярно наблюдаться у врача и проходить обследование печени.

Профилактика

Для предупреждения вирусных гепатитов проводятся следующие меры:

• профилактика острых форм воспаления печени и их своевременное лечение;
• борьба с алкоголизмом;
• умеренный прием лекарств, только по назначению врача;
• осторожность при работе с токсическими веществами.

Пациенты с хроническим гепатитом, включая и вирусные формы, могут вести полноценный образ жизни. Носителям вирусной формы необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. Это заболевание не передается воздушно-капельным путем, через общую посуду и предметы быта. При половом контакте обязательны барьерные контрацептивы. Порезы и ссадины должны обрабатываться больным самостоятельно или при участии медперсонала, недопустимо при этом распространение зараженной крови.

Если есть подозрение на инфицирование, применяют в течение 24 часов экстренный способ профилактики – иммуноглобулин против гепатита.

Хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти половина хронических гепатитов клинически бессимптомны или имеют минимальную клиническую симптоматику.

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ (1978) относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 мес. Они чаще поражают мужчин и в основном имеют вирусную этиологию. Не очень редко хронический гепатит следует сразу за острым вирусным гепатитом, и тогда связь этих заболеваний наглядна. У других больных становятся заметны признаки хронического заболевания печени через 1-3 года после острого гепатита. Наконец, третья, не менее многочисленная группа не знает о перенесенном остром вирусном гепатите, но у них определяются в различных комбинациях маркеры вируса гепатита В. Значительно реже встречаются хронические гепатиты лекарственного происхождения.

Определенная часть хронических гепатитов этиологически не расшифрована - они относятся к "криптогенным" формам. Расширение возможностей этиологической диагностики вирусного гепатита В пролило дополнительный свет на эту проблему. У многих больных, страдающих хроническими гепатитами, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Таким образом, их можно отнести к случаям хронического вирусного гепатита.

В 1967 - 1968 гг. группа гепатологов (J. L. De Groot и соавт.) обособили хронические гепатиты в основном с поражением портальных трактов, обозначая их как хронический персистирующий и хронические активные гепатиты с поражением как портальных трактов, так и самой дольки. Конечно, морфологические различия между персистирующим и активным гепатитом не ограничиваются только преимущественной локализацией процесса (детальное описание морфологических изменений см. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени - М.: Медицина, 1985).

В 70-х годах Н. Popper и сотр. к двум основным формам хронического гепатита добавили лобулярный гепатит, при котором патологический процесс локализуется главным образом в печеночной дольке. Хотя эта форма пока не внесена в общепринятую классификацию хронических гепатитов (последнее уточнение производилось в 1977-1978 гг.), большинство гепатологов согласны с предложением Н. Popper. У нас в стране на таких позициях стоят А. Ф. Блюгер, А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 3. Г. Апросина и др. В настоящее время выделяются хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит и хронический активный гепатит (рис. 8).

Хронический персистирующий (портальный) гепатит - относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. У большинства больных при многолетнем наблюдении выявляется тенденция к стиханию патологического процесса.

Наиболее частая причина - вирусный гепатит В, а также вирусный гепатит ни А ни В. При гистологическом исследовании печени патологический процесс сосредоточен главным образом в портальных трактах, где определяются инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и лимфоцитов, а также огрубение стромы. В самой дольке иногда встречаются редкие мелкофокусные некрозы, хотя чаще они отсутствуют. Пограничная пластинка не повреждена.

У 60% наблюдавшихся нами больных заболевание было обнаружено при массовых обследованиях практически здоровых людей, а также обследованиях по поводу заболеваний других органов. У остальных 40% имелась соответствующая симптоматика, и главной задачей обследования было исключение хронического активного гепатита и малоактивного цирроза печени.

Вне обострения заболевания больные жалоб обычно не предъявляют. В период обострения беспокоит умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из печеночных знаков приблизительно у 1/3 больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, ее край гладкий.

Таблица 42. Биохимическая характеристика хронического персистирующего и активного гепатитов (в период обострения)
Тест	Персистирующий			Активный
	всего обследовано больных	патологические результаты, %		всего обследовано больных	патологические результаты, %
		всего	резко выражены		всего	резко выражены
Аминотрансферазы:
аланиновая	53	67,8	3,8	56	87,5	43
аспарагиновая	53	64,1	3,8	56	93	53,4
Бромсульфалеиновая проба	29	55,2	-	39	89,7	18,0
Индоциановая (вофавердиновая) проба	16	62,5	6,2	19	84,2	31,5
Протромбиновый индекс	53	26,4	-	56	42,9	7,2
Альбумин	50	22	-	53	68,0	24,5
Холинэстераза	32	28,1	6,2	37	56,4	18,8
γ-Глобулин	46	34,8	2,1	51	90,2	66,6
Билирубин общий	53	54,7	7,5	56	80,3	16,3
Аммиак	46	8,7	-	47	72,4	31,9
α-Фетопротеин	47	3,6	-	50	6,0	-

Селезенка чаще не увеличена, у 1/4 больных увеличена очень незначительно. При функциональном обследовании (табл.42) цитолитический синдром выражен умеренно: несколько менее чем у 2/3 больных определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Чувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая и индоциановая пробы и др.) изменены более чем у половины обследованных, умеренно чувствительные (альбумин и холинэстераза) - менее чем у 1/3 больных.

Повышение γ-глобулина отмечено у 1/3, тимоловой пробы - приблизительно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови был умеренно повышен у половины и значительно - лишь у 7,5% больных. Значительные повышения неконъюгированной формы пигмента наблюдались при так называемой гипербилирубинемической форме заболевания.

В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью нарушений функции эти тесты часто не могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. В частности, они далеко не всегда помогают отличить хронический персистирующий гепатит от жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией.

Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологических исследований. Прежде всего следует исключить малоактивный цирроз печени. В подобной ситуации против хронического персистирующего гепатита говорят сосудистые звездочки, значительное уплотнение печени, отчетливое увеличение селезенки. В частности, 3. Г. Апросина и А. С. Мухин (1980) у больных, поступивших в клинику с диагнозом "хронический персистирующий гепатит", при лапароскопии нередко выявляли картину малоактивного крупноузлового цирроза печени. Гипербилирубинемические формы сходны по клинической симптоматике с болезнью Жильбера. Дефференциальная диагностика представлена в гл.14 .

В специальном медикаментозном лечении больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются. Необходимо обеспечить защиту печени от повторных повреждений.

Хронический лобулярный гепатит - относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию, в патогенетическом плане представляет собой как бы застывший острый гепатит. Наиболее частая этиология - вирусный гепатит, особенно вирусный гепатит В и, по-видимому, С.

При гистологическом исследовании печени выявляется картина белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами - так называемый пятнистый некроз. Там же, т. е. в различных отделах дольки, определяются клеточные инфильтраты.

Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди перенесших острый вирусный гепатит, у практически здоровых людей - носителей поверхностного антигена В, а также у лиц, страдающих различными внепеченочными заболеваниями, при детальном обследовании.

При изложении клинико-функциональной характеристики мы использовали как собственные наблюдения, так и данные А. Ф. Блюгера и сотр. (1981) и V. Liaw и сотр. (1982).

Клиническая симптоматика очень скудна. Лишь небольшая часть больных жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень обычно умеренно увеличена, незначительно уплотнена, ее край гладкий. Селезенка увеличена у 20% больных. Значительное изменение размеров и уплотнение селезенки ставит под сомнение диагноз лобулярного гепатита.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при хроническом персистирующем гепатите. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является значительное - пятикратное и больше - повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени. Дифференцируют с острым вирусным гепатитом в основном по временным показателям (гипераминотрансфераземия более 6 мес), отсутствию выраженных изменений тимоловой пробы и тенденции к нарастанию гипергаммаглобулинемии. Дифференциальная диагностика с хроническим активным гепатитом приведена ниже.

Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6-36 мес от начала наблюдения патологический процесс стихает. Эти благоприятные изменения видны в первую очередь по снижению активности аминотрансфераз. Улучшение наступает без медикаментозного лечения, при защите печени от повторных повреждений.

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, аутоиммунный гепатит) - сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; нередко трансформируется в цирроз печени. Является основным этапом на пути развития неалкогольных циррозов печени, в первую очередь вирусных. В понятие хронического активного гепатита включают не только чистые формы этого заболевания, но и активные варианты цирроза печени, представляющие собой исход хронического активного гепатита.

Этиология: возбудители вирусного гепатита В и ни А ни В, существенно реже лекарства. Обсуждается возможность алкогольного хронического активного гепатита. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. При гистологическом исследовании печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Плазматически-лимфоцитарные инфильтраты захватывают в первую очередь портальные тракты, распространяясь на собственно дольку и между дольками. Пограничная пластинка разрушена.

Общеклиническая симптоматика полиморфна - при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. В части случаев преобладает боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная, обычно неяркая желтуха, повышенная кровоточивость.

При объективном обследовании у большинства больных выявляются печеночные знаки, из которых диагностически важны "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии кожи. Печень увеличена и уплотнена. Нередко край ее становится неровным, фестончатым. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки выявляется пальпацией и перкуссией, у остальных 25% - методом радионуклидной сцинтиграфии и целиакографии.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень билирубина (общего) у 80% больных повышен, но в большинстве случаев относительно незначительно - в l,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой. Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко и в том заключается одно из основных отличий хронического активного гепатита от острого вирусного гепатита.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) - примерно у 60%, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.) - примерно у 75-85%.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, γ-глобулин - у 90%. Резко повышенное содержание углобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гиперпротеинемии.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки. Оно наблюдается более чем у 90% больных и проявляется поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т. е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Один из них может быть повышен особенно значительно. У больных гемобластозами наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. резкое повышение одного клона иммуноглобулинов и нормальное или сниженное содержание двух других.

Дифференциальная диагностика хронического активного гепатита и начальной стадии гемобластозов представляет нередко большие трудности. В этих случаях характер гипериммуноглобулинемии играет очень важную роль (детальнее см. гл. 6).

Индикаторы шунтирования и регенерации см. в гл. и .

Наиболее важные признаки на этом этапе обследования: сосудистые звездочки, фестончатость нижнего края печени, спленомегалия, повышение активности аминотрансфераз, содержания γ-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Этот симптомокомплекс практически не оставляет сомнений в том, что больной страдает либо хроническим активным гепатитом, либо активным циррозом печени. Отчетливые изменения сцинтиграммы печени регистрируются у 80% больных.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, решающее значение в диагностике хронического активного гепатита обычно имеют результаты пункционной биопсии печени. Гистологическое подтверждение диагноза совершенно необходимо, если планируется иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн), противовирусная терапия (интерферон, аденинара-бинозид и др.), а также при трудовой или военно-врачебной экспертизе.

Выделяют (3. Г. Апросина, С. Д. Подымова и др.) хронический активный гепатит с выраженной и умеренной активностью. Выше приводилась симптоматика форм с выраженной активностью.

Хронический активный гепатит с умеренной активностью обычно клинически малосимптомный. Больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда легкий кожный зуд и слабовыраженная артралгия. Значительная часть больных вообще жалоб не предъявляют.

Такие симптомы, как лихорадка, желтуха, повышенная кровоточивость, отсутствуют. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, но сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 больных (при высокоактивных формах - у 2/3).

Увеличение печени и селезенки умеренное. Общие закономерности изменений функциональных проб изложены выше. При малоактивном варианте гипербилирубинемия в большинстве наблюдений отсутствует, повышение активности аминотрансфераз, причем не более чем в 3-4 раза выше нормы, определяется у 80-85% обследованных, содержание γ-глобулина повышено у 80% обследованных, оно не превышает 26,5 г/л, а у большинства оказывается менее 24 г/л.

Сравнительно редкую клиническую форму хронического активного гепатита представляют заболевания с холестатическим синдромом. По нашим наблюдениям, это приблизительно 10% больных хроническим активным гепатитом. Основная симптоматика близка к высокоактивным формам заболевания и сочетается с выраженным и стойким холестазом. У больных отмечаются желтуха, кожный зуд и повышение индикаторов холестаза - активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

При холестатической форме хронического активного гепатита больные подлежат инструментальному обследованию (ультразвуковая томография желчного пузыря и протоков, а также печени и ретроградная холангиография) для исключения подпеченочного холестаза. Большие трудности представляет нередко дифференцировка этого варианта хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза (подробнее см. 3. Г. Апросина, 1981).

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим лобулярным гепатитом. Против этого заболевания обычно говорят артралгии, упорная желтуха, повышенная кровоточивость, а также значительное уплотнение печени, увеличение селезенки и яркие сосудистые звездочки. При функциональном обследовании для хронического лобулярного гепатита не характерны резко патологические результаты сулемовой пробы и выраженная гипергаммаглобулинемия, а также гипериммуноглобулинемия.

При несоответствии клинико-функциональных характеристик и данных пункционной биопсии печени приходится направлять гистологические препараты морфологам-гепатологам. При остающихся сомнениях необходима лапароскопия. В дифференциальной диагностике с гемобластозами учитываются данные костномозговой пункции (менее 10% плазматических клеток), наличие поликлоновой гипериммуноглобулинемии, меньшее увеличение печени и селезенки.

Больной с доказанным хроническим активным гепатитом должен наблюдаться гепатологом или гастроэнтерологом не менее 3 лет. В течение первых 6 мес после выписки из стационара обычно исследуют билирубин, аминотрансферазы, γ-глобулин и холинэстеразу 1 раз в месяц. Желательно исследование поверхностного антигена гепатита В, а при возможности - антигена е гепатита В и антител к нему. В течение первого года наблюдения желательна госпитализация на 6-м и 12-м месяцах наблюдения для внесения коррекции в лечение.

Лечение

Лечение больных хроническим активным гепатитом в значительной мере зависит от клинико-функциональных характеристик, на основании которых мы выделяем 3 группы больных хроническим активным гепатитом. Конечно, при выработке показаний к иммунодепрессивной терапии учитываются данные морфологических исследований. Мостовидные и мультилобулярные некрозы становятся дополнительными показаниями к этому лечению.

• К I группе относятся больные с наиболее активной формой болезни. У этих больных определяются общеклинические признаки активности процесса в печени (желтуха, лихорадка, серозиты и др.), повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более, а также содержания γ-глобулинов выше 35% (28 г/л и более). Эту группу составили около 30% больных. Почти половина из них - женщины, страдавшие люпоидным гепатитом. Больным безотлагательно показана иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн).
• Ко II группе относятся больные с менее активной формой заболевания. У этих больных общеклинические признаки активности процесса в печени отсутствуют или выражены очень слабо. Определяется повышение активности аминотрансфераз, близкое к 5-кратному, а γ-глобулинов до 32% (24-28 г/л). Во II группу входят также около 30% больных хроническим активным гепатитом. Показания к иммунодепрессивной терапии (кортикостероиды, азатиоприн) у них относительные и во время первой госпитализации ее обычно не начинают. После выписки из стационара ежемесячно исследуют аминотрансферазы, билирубин, холинэстеразу и γ-глобулин. При отсутствии резких изменений в общем состоянии и перечисленных лабораторных параметрах наблюдение продолжается 6 мес. Далее этих больных госпитализируют и углубленно обследуют. Приблизительно у половины больных активность процесса в той или иной мере стихает, и вопрос об иммунодепрессивной терапии, как правило, откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет, и им начинают иммунодепрессивную терапию.
• В III группу отнесены больные с наименее активной формой заболевания. Общеклинических признаков активности процесса в печени у этих больных нет. Активность аминотрансфераз сыворотки крови повышена в 2-4 раза, а уровень углобулинов менее чем до 28% (ниже 24 г/л). В III группу входят около 40% больных хроническим активным гепатитом. Безотлагательная иммунодепрессивная терапия им не показана. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II групп. Активность процесса повышается приблизительно у 1/4 больных этой группы, им и начинают отсроченное иммунодепрессивное лечение.

Таким образом, при предлагаемом выделении форм хронического активного гепатита иммунодепрессивная терапия (при отсутствии явных противопоказаний) проводится всем больным I группы, половине больных II группы и четверти больных III группы.

Постоянное наблюдение за больным хроническим активным гепатитом проводится 3-5 лет и более. Таким образом, хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям, причем наиболее грозное из них - хронический активный гепатит - часто ведет к неалкогольному циррозу печени. Это обстоятельство определяет значимость своевременной диагностики, а в последующем также и контроля за активностью заболевания. Возможности функциональной диагностики печени в значительной мере определяются активностью патологического процесса. При наименее выраженном цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах, как у больных хроническим персистирующим гепатитом, диагностические возможности ограничены, при лобулярном и активном гепатитах они существенно больше.

Хронический активный гепатит - длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз. Гистологическая особенность - выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены - мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол- лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.
Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.
В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона - Коновалова, я^-анти-
трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.
Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита - хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).
Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.
Хронический активный вирусный гепатит
Хронический активный гепатит (ХАГ) - это хроническое забо-левание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато- тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хро-нический гепатит типа А (дельта) и хронический гепатит типа С.
В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже - хроническая гидро- пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.
Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постси- нусоидальную гипертензию.
Изменения в портальных трактах и пери портальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле- розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.
Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику- лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления - пролифераты.
Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.
Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризу-ются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В от-дельных участках между балками появляются толстые фуксино- фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.
В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Рис. 20. Хронический активный гепатит вирусной (НВПредставлены мостовидные некрозы гепатоцитов с развитием обширных инфильтратов. Окраска гематоксилином и эозином, * 100.
Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и лимфотоксической активности Т-килле- ров, а также антителозависимого цитолиза, осуществляемого К-лимфоцитами. При незначительной степени активности пери портальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения охватывают почти все портальные тракты, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают до середины дольки.
Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы ХАГ с мостовидными и мультило- булярными некрозами. Появление мостовидных некрозов характерно для выраженной активности процесса.
При ХАГ с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подо- стрый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция. Следует подчеркнуть, что сами некротизированные гепатоциты могут быть не видны, а мосты между портальными трактами и центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки [Логинов А. С., АруинЛ. И., 1985].
ХАГ с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой (резко выраженная степень активности) и характеризуется массивными некрозами паренхимы, распространяющимися за гра ницы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом. В био- птатах видны, как правило, и ступенчатые некрозы.
Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных с хроническим активным вирусным гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками. Тонкие соединительные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты.
При хроническом вирусном гепатите С гистологические изменения выражены меньше, чем при гепатите В. Они характеризуются преимущественно гидропической дистрофией и очаговой микровезикулярной жировой дистрофией гепатоцитов. Отличительной особенностью является наличие ацидофильных некрозов единичных гепатоцитов в центральных участках дольки. При активных формах отмечаются расширенная воспалительная инфильтрация и фиброз портальных трактов с частичной деструкцией пограничной пластинки и «ступенчатыми» некрозами пери портальной печеночной паренхимы. В повторных пунктатах печени больных с хроническим гепатитом С изменения могут варьировать между гистологическими данными хронического активного и хронического персистирующего гепатита (так называемый флюктуирующий тип хронического гепатита С).
Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную этиологию ХАГ можно установить не только путем электронно-микроскопического или иммуноморфологического выявления частиц Дэйна, НВ&А& и НВСА&, но и при помощи об-щедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии НВ&А§, но и при медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии НВ&А§ матово-стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид-фуксином. Клетки печени, содержащие НВ&А§, окрашйваются в парафиновых срезах альдегид-фуксином и орсеином (реакция Шиката). Специфичность окраски орсеином была подтверждена параллельными исследованиями НВ8А§ В ткани печени методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.
Клиническая картина. У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.
Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).
Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор- тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.
Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.
Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.
Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегета- тивными расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП в сыворотке крови.
В период обострения бывают такие внепеченочные проявления за-болевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры досубфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.
Внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней - «печеночные ладони») часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологи-ческими признаками активности процесса и не является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых «звездочек», то гиперемия ладоней остается долго, часто до «биохимической ремиссии».
Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного обострения печень выступает на 3-7 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки встречается часто, значительное - редко. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки. Активность ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена, поэтому при исследовании с "шТс накопление коллоида в селезенке чаще повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.
«Бессимптомный» ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение активности аминотрансфераз в 3-5 раз. При гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется латен-тно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.
Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии характеризуется гипергаммаглобулинемией, ги- поальбуминемией, повышением показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов, функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у большинства пациентов они только улучшаются.
Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление маркеров гепатита В в сыворотке крови.
Маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии: НВ&А& положителен в большинстве случаев; анти-НВ8 отрицательны; анти-НВс положительны обычно в высоких титрах, у части положителен ап1т- НВС1&М; НВСА& положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или отрицательна; анти-НВе отрицательны или положительны.
Наличие в сыворотке крови НВеА& и/или анти-НВс класса 1&М, а также ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.
Наличие НВ&А& в различных сочетаниях с анти-НВс класса 1§М и анти-НВе характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.
Особенности течения. ХАГ вирусной этиологии может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.
Непрерывно рецидивирующее течение вирусного ХАГ может на-блюдаться в течение нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.
При ХАГ с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-12 мес. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок - обычно до 2-3 мес. У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений.
Прогноз ХАГ зависит от стадии болезни к моменту установления диагноза и гистологических признаков активности процесса, прежде всего типа некрозов. СН. Нагтл (1986) определяет благоприятный прогноз ХАГ прежде всего отсутствием признаков цирроза к моменту наблюдения, при этом 5-летняя выживаемость отмечается у 80% больных. При наличии признаков цирроза 5-летняя выживаемость определяется только в 50%.
Возможность полного выздоровления мала. Стабилизация ХАГ диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении \1/2-2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса. Важно подчеркнуть возможность спонтанных ремиссий у 10-25% больных.
По данным литературы, 30-50% всех ХАГ переходят в цирроз.
Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 18 лет у 66 больных хроническим активным вирусным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 38 больных, у 28 формировался цирроз печени, из них умерли
больных.
Заболевание имело значительную давность у многих больных ХАГ: от 5 до 10 лет - у 13, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных.
У некоторых больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.
Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывнорецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.
Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации и продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.
Хронический активный вирусный гепатит С так же, как и его острая форма, протекает значительно мягче и имеет более благо- приятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные проявления не отмечаются. По-види-мому, значительная толерантность иммунной системы больного к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение заболевания, незначительные биохимические сдвиги при этой форме хронического гепатита. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией данных биохимических исследований, что приводит к ошибочному заключению о выздоровлении. После дли-тельной ремиссии наблюдаются спонтанные повышения активности аминотрансфераз, указывающие на начавшееся обострение. По данным СН. На221 (1986), переход гепатита в цирроз наблюдается у 20-30% больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.
Хронический аутоиммунный гепатит
Этот вариант ХАГ сопровождается значительными иммунными нарушениями. Клинические варианты сходного патологического процесса описывались под различными названиями: активный ювенильный цирроз, липоидный гепатит, гюдострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит, заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией, прогрессирующий гипергам- маглобулинемический гепатит. Каждое из этих названий догматизирует какой-либо один признак заболевания. Термин «аутоиммунный гепатит», подчеркивающий своеобразие патогенеза и клинических проявлений заболевания и наиболее распространенный, избран нами для обозначения этого варианта ХАГ, протекающего с наиболее яркими внепеченочными проявлениями и часто - с резко выра-женной активностью процесса.
Морфологическая характеристика. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегмен-тоядерные лейкоциты.
Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии заболевания. В наших наблюдениях переход в цирроз не свиде-тельствовал о неактивной стадии болезни. Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью процесса и злокачественным течением на протяжении первого и второго года болезни.
Клиническая картина. Частота хронического аутоиммунного гепатита неизвестна, хотя большинство заболеваний описано в За-
¦
падной Европе и США, а в нашей стране - в Европейской части, но имеются сообщения о случаях выявления НВ&А&-негативного хронического активного гепатита с аутоиммунными проявлениями в Индии. Среди заболевших этой формой гепатита большинство составляли девушки и молодые женщины в возрасте 10-30 лет, реже женщины в периоде менопаузы.
Соотношение женщин и мужчин при аутоиммунном гепатите 3:1, в то время как хронический вирусный гепатит чаще наблюдается у мужчин. Под нашим наблюдением находились 28 женщин с хроническим аутоиммунным гепатитом в возрасте 11-52 лет и двое мужчин в возрасте 14 и 42 лет, при этом 10 больных к началу заболевания были моложе 20 лет.
Начало аутоиммунного гепатита. У части больных начальные симптомы неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите. Периоды слабости, анорексии, выявления темной мочи предшествовали интенсивной желтухе с повышением содержания билирубина до 100-300 мкмоль/л (6-17%) и активности аминотрансфераз более 200 ед., что становилось причиной госпитализации с диагнозом «острый вирусный гепатит». Только у одной больной уровень билирубина не превышал 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) и начало заболевания расценивалось как безжелтушная форма острого вирусного гепатита. Однако в противоположность острому гепатиту болезнь прогрессировала, и в течение ближайших 1-6 мес начинали появляться симптомы ХАГ.
Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой. Причем заболевание в течение 1-5 лет ошибочно расценивается как СКВ, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит и др. Так, у одного из наблюдавшихся нами больных, 14-летнего С., заболевание началось с интенсивных болей в коленных суставах, пяточных костях, а через 2 мес появились геморрагические высыпания на голенях. Только через полгода были обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. В другом наблюдении в течение 3 лет у больной выявлялись субфебрилитет, тахикардия, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза тиреотоксикоза и специфической терапии.
Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомо- комплекса достигают различной интенсивности.
Лихорадка часто сочеталась с артралгиями и была у всех наблюдаемых нами больных, причем у большинства из них температура достигала фебрильных цифр. У некоторых больных повышение температуры от 37,5 до 39 °С, сочетавшееся с увеличением СОЭ до 40-60 мм/ч, преобладало в клинической картине, и заболевание печени вначале не диагностировалось. Галопирующее течение заболевания с лихорадкой и резко выраженной диспротеинемией вы-нуждало проводить дифференциальную диагностику с ретикулезом и раком печени.
Артралгии - одно из самых частых и постоянных внепеченочных проявлений заболевания у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях - суставы позвоночника. 3. Г. Апросина описала полиартрит у больных хроническим активным гепатитом. Конфигурация суставов изменялась главным образом в результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного синдрома.
Рецидивирующая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя коричневато-бурую пигментацию. В отдельных случаях бывают волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечались эндокринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на коже, гирсутизм.
Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом перемежающаяся, заметно усиливающаяся в периоды обострения. Часто видны сосудистые звездочки, гиперемия ладоней, выраженные в разной степени. Печень у большинства больных увеличена, болезненна при пальпации, консистенция ее умеренно плотная. Преходящая спленоме- галия лишь у некоторых больных, асцит наблюдается очень редко - в периоды резко выраженной активности процесса. Несмотря на многочисленные клинические симптомы, больные часто сохраняют хорошее общее самочувствие в отличие от больных всеми другими формами хронического гепатита.
ХАГ представляет собой системное заболевание с поражением кожи, серозных оболочек и внутренних органов; выявляются плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, описаны поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет, генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные ле-гочные и неврологические заболевания. Однако эти процессы редко преобладают в клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни.
Печеночная энцефалопатия наблюдается у больных люпоидным гепатитом только в терминальной стадии, но у некоторых больных, особенно в периоды обострения, отмечаются эпизоды обратимой «малой» недостаточности печени.
Особенности течения. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода. Обострения заболевания проявляются желтухой, анорексией, болями в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомега- лией и другими симптомами.
При диспансерном наблюдении за 25 больными в течение 3-18 лет мы отметили непрерывно рецидивирующее течение у 12 больных; 6 из них умерли соответственно через 10, 12, 20 мес, 21/2, 5 и 8 лет после появления клинических симптомов при явлениях пече-ночной недостаточности. У 3 больных печеночная кома развилась после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка; 6 других больных живы, причем через 2-3 года у 5 больных сформировался цирроз печени. У 4 больных макронодуллярным циррозом наблюдалась выраженная печеночно-клеточная недостаточность с энцефалопатией и асцитом. Улучшения самочувствия очень кратковременны и зависят от дозы глюкокортикоидных препаратов. Лишь у одной больной из этой группы был высокоактивный хронический гепатит.
У 13 больных аутоиммунным гепатитом клиническая ремиссия получена через 11/2-4 года после первых его проявлений. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью наблюдалась у 10 пациенток, переход в неактивную стадию - у 3. У 9 из этих больных обнаружены признаки перехода в цирроз печени. У большинства больных клиническая ремиссия сопровождается улучшением, но не нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения у больных аутоиммунным гепатитом большой давности протекают мягче с менее яркой симптоматикой и меньшими откло-нениями биохимических показателей. Повторные обострения купируются значительно быстрее, чем первые. В соответствии с этим в первый острый период заболевания больные нуждаются в длительном стационарном лечении. У наблюдаемых нами больных сроки первой госпитализации колебались от 4 до 14 мес с небольшими перерывами. Повторные госпитализации были значительно короче и не превышали 2 мес.
Функциональное состояние печени. У всех больных в периоды обострения люпоидного гепатита выявлено повышение содержания билирубина, активности аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. Менее выраженные изменения этих показателей отмечались также у большинства больных в стадии ремиссии. Содержание билирубина в сыворотке у наблюдаемых больных не превышало 188 мкмоль/л (11 мг%) и чаще всего повышалось до 85,5 мкмоль/л (5 мг%). Гипергаммаглобулинемия в периоды обострения достигает высоких цифр (35-48,7%). В ли- тературе широко обсуждается диагностическое значение повышения содержания гамма-глобулинов для хронического аутоиммунного гепатита. О большой значимости показателя свидетельствует одно из названий этой формы гепатита - «прогрессирующий гипергаммаг- лобулинемический гепатит». Справедливо ограничить значение этого показателя в связи с тем, что и другие заболевания печени могут сопровождаться гипергаммаглобулинемией. Гипоальбумикемия (ниже 40%) наблюдается в периоды выраженной активности процесса и не свидетельствует о формировании цирроза. Активность аминотрансфераз повышается значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита - у большинства больных превышает норму в 7-10 раз. У некоторых больных повышение активности ферментов соответствует развитию некрозов печени, но четкого параллелизма между тяжестью заболевания и активностью аминотрансфераз не обнаруживается. Повышение АЛТ обычно выражено больше, чем АСТ, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше единицы. Отметим, что для обострений заболевания характерно выраженное отклонение показателей тимоловой пробы и резкое замедление ретенции бромсульфалеина.
Наиболее ярко выраженные изменения биохимических показателей наблюдаются в начале заболевания и в период обострения. У некоторых больных в периоды ремиссии биохимические показатели незначительно отклоняются от нормальных цифр.
Серологические реакции и реакции, выявляющие тканевые антитела, очень часто бывают положительными при ХАГ. К ним относятся ЬЕ-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакции связывания комплемента.
У наблюдаемых больных в 50% случаев были обнаружены ЬЕ- клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1:32. У некоторых больных антинуклеарный фактор выявляется при отрицательной реакции на ЬЕ-клетки. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота выявления тканевых антител в гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железы, клетках почечных канальцев, паренхиме печени. Собственный опыт изучения гладкомышечных антител (совместно с
Е. Л. Насоновым) позволил сделать заключение, что наиболее часто они выявляются при ХАГ: обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и выше) патогномонично для люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ, хроническом персисти- рующем гепатите, алкогольных поражениях печени. Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.
Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.
Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность выше у больных с гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также с некрозами в пун- ктатах печени. Из собственных наблюдений и данных литературы следует, что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно лучший прогноз. Среди наблюдаемых нами больных 4 живут более 15 лет после появления клинической симптоматики.
Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного гепатита является преимущественно плазмоклеточ- ный характер воспалительной инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при хроническом вирусном - лимфоидный.
Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется достоверная разница их значений.
Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите. Существенные различия выявляются при изучении иммунологических показателей. По нашим данным, при ХАГ вирусной этиологии содержание 1&М и 1^0 было нормальным у 20%, а 1&А - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных. Срав-нительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница статистически значима (табл. 17). Следует подчеркнуть значительное повышение содержания 1^М при аутоиммунном гепатите.
Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикосте-роидными гормонами. Именно эти показатели могут служить достоверными диагностическими критериями аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении
Таблица 17. Показатели иммунного статуса и маркеры вирусной репликации у больных аутоиммунным и вирусным хроническим активным гепатитом (активная стадия), М±т
ХАГ
Показатель Титр комплемента, ед.
1&А, г/л 1§М, г/л 1§С, г/л
Антитела к гладкой мускулатуре
Антитела к специфическому пече ночному липопротеину
Соотношение хелперной и супрес сорной активности
Дефект Т-супрессоров Дефицит супрессорной активности
Иммунодефицит
Маркеры вирусной репликации в сы воротке крови и ткани печени
Частота генотипов НЬА-В8 35,15±5,15 23,6±1,32 5,09±6,79 8,48± 2,39 11,04 ±1,33 23,86±6,71 13,42±1,26 19,47±2,36 Редко в низком титре Всегда в высоком титре То же То же Низкое за счет преоб-ладания Т-супрессоров Высокое за счет пре-обладания Т-хелперов Возможен при тяже-лых формах Всегда К НВ5А5, НВСА$ К специфическому печеночному липопротеину Выраженный Умеренный Часто имеются Всегда отсутствуют Менее постоянна Выражена аутоиммунный
вирусный

Этих заболеваний. Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного гепатита с яркими системными проявлениями, а также при наличии у ряда больных ХАГ поражения почек. Клинические данные о гломерулите у некоторых больных люпоидным гепатитом с иммунологических позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре, реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса, лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным поражениям у некоторых больных люпоидным гепатитом.
Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами гепатита В в сыворотке крови служат НВ8А&, НВеА&, анти-НВе, анти-НВс, в ткани печени - НВСА&.
Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С, является возможность развития при В-гепатите дель
та-суперинфекции. Именно дельта-инфицирован и с приводит к развитию «немотивированных» обострений с выраженным цитолитиче- ским и холестатическим синдромом и значительно ускоряет про-грессирование заболевания с переходом в цирроз печени.
Другая особенность, присущая гепатиту В, - сероконверсия, т. е. исчезновение НВеА^ и появление антител к нему. Ссрокон- версия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.
Диагноз гепатита С основывается на обнаружении маркера (анти-НСУ), а также на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих ХАГ.
Лечение. Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать компенсацию функции печени. Необходимо своевременное исключение гепатотоксических вредностей: контакт с гепа- тотропными ядами на производстве, отсутствие гигиенических навыков, употребление алкоголя, несбалансированное питание. Больным ХАГ вне периодов обострения в стадии компенсации следует рекомендовать облегченный режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. В середине дня показан кратковременный отдых. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении больного и устранения физических и психических напряжений. Необходимо снять лекарственную отягощенность, не показаны ле-карства, медленно обезвреживающиеся печенью, - транквилизато-ры, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слаби-тельные при запоре, противопоказаны физиотерапевтические про-цедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.
Диета. В России для больных хроническим гепатитом принята диета № 5 по схеме М. И. Певзнера. Она энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые, копченые продукты). Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100-200 г, жиров 80 г, углеводов 450-600 г, что составляет 3000-3500 ккал.
При обострении процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а, механически и химически щадящую. Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо - в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капуста) и закуски исклю-чают. Количество жиров ограничено до 70 г, в том числе расти-тельных 15-20 г. Важно учитывать количество жира. Например, сливочное масло у больных заболеваниями печени никаких непри-ятных явлений не вызывает. Свиное, баранье и гусиное сало за-прещается.
Обильная еда рсфлекторно может вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боли, поэтому больные должны есть не менее 4-5 раз в день.
Целесообразно применение лечебных факторов, направленных на нормализацию гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза кишечника [Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 19901. Дезинтоксика- ционная терапия включает внутривенное капельное введение гемо-деза (200-400 мл № 3-8); внутрь - лактулозу по 30-60 мл 1-2 раза в день.
Лекарственная терапия хронического активного вирусного гепатита.
В лечении хронического активного гепатита вирусной этиологии обоснованно применение двух групп препаратов: иммуностимуляторов и противовирусных.
Иммуностимуляторы. Г руппа препаратов, в число которых входят фактор переноса, вакцина ВСС, препараты тимуса, жвами- зол, продигиозан, лазерные лучи, нуклеинат натрия и др.
Посылкой для применения иммуностимуляторов явилось предположение Р. У. ЭисНеу и соавт. (1972) о дефекте иммунной системы в ответ на вирус гепатита В, вследствие чего нарушается его элиминация. В основе их применения лежат два механизма медикаментозного воздействия - усиление клеточной иммунореактивности и снижение репликации вируса. Обязательным условием для элиминации вируса является разрушение гепатоцитов, содержащих вирус гепатита В, клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие синдрома цитолиза на фоне лечения иммуностимуляторами.
Большинство исследователей отмечают, что синдром цитолиза, наблюдаемый в начале приема левамизола, сменяется нормализацией активности аминотрансфераз, улучшением состояния больных, а также снижением репликации вируса у ряда больных. Это проявляется исчезновением НВеА^ из сыворотки крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих НВ§А^ и НВСА^.
Однако в ряде случаев, несмотря на определенный иммуностимулирующий эффект, вирус остается в организме.
Левамизол (декарис) имеет наибольшее применение в клинической практике. Препарат является неспецифическим иммуностимулятором, который улучшает функциональное состояние Т-клеток иммунитета и макрофагов, снижает репликацию вируса, при этом вызывает ускорение лизиса некоторых пораженных гепатоцитов.
Изучение иммунных механизмов действия этого антигельминт- ного препарата началось после сообщения французского исследова-теля С. Кспоих (1971) о повышении защитных свойств бактериальной вакцины под его влиянием. Левамизол стимулирует все субпо-пуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дис-баланса Т-хелперов и Т-супрессоров. А. С. Логинов и соавт. (1983) отмстили снижение биохимической, иммунологической активности процесса под влиянием декариса, но существенного влияния на персистирование НВеА§ не выявили.
Применение левамизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых форм поражения печени вплоть до фульминантного гепатита [ТНотаз Н. С. е! а1., 1979], в связи с этим назначение иммуностимуляторов требует строгих показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола.
Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы сформулировали следующие показания (критерии) для назначения левамизола: клинические - отсутствие признаков тяжелого течения заболевания; биохимические - уровень билирубина ниже 100 мкм/л, активность АлАТ не превышает норму в 5 раз; им-мунологические - иммунодефицит в системе клеточного им-мунитета, нарушение иммунорегуляции (дефицит супрессорной ак-тивности), наличие маркеров вируса гепатита В фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени.
Используют различные схемы лечения левамизолом: 1) по 150- 100 мг/сут 3 дня в неделею; 2) по 150-100 мг/сут через день; всего назначают 7-10 доз.
Поддерживающие дозы составляют 100-50 мг в неделю. Дли-тельность курса от 1 мес до 1 года и более*
Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза у некоторых больных декарис применяется в сочетании с небольшими дозами преднизолона.
Прием левамизола может сопровождаться развитием следующих осложнений: 1) аллергические; 2) неврологические реакции; 3) из-менения со стороны желудочно-кишечного тракта; 4) гематологи-ческие - агранулоцитоз (чаще у женщин с НЬА-В27), нейтропения, тромбоцитеми я.
Препараты тимуса (тималин, тимозин, Т-активин) имеют те же показания, что и левамизол.
Использование препаратов тимуса в лечении хронических ак-тивных заболеваний печени приводит к улучшению клинико-био-химических показателей у больных, что обусловлено, по-видимому, иммунорегулирующим эффектом этих препаратов: подъемом коли-чества Т-лимфоцитов, улучшением функции макрофагов, сниже-нием цитопатического действия лимфоцитов, повышением супрес-сорной активности клеток. Не исключено, что эти препараты займут существенное место в лечении активных заболеваний печени.
Э-пеницилламин. Отмечен положительный эффект при длительном лечении Э-пеницилламином хронических активных за-болеваний печени, что проявлялось в улучшении общего самочув-ствия, нормализации функциональных показателей, снятии призна-ков активности патологического процесса при гистологическом ис-следовании. Важно подчеркнуть, что О-пеницилламин эффективен в случаях раннего фиброза, действие препарата на зрелую соеди-нительную ткань при циррозе малоэффективно.
При ХАГ вирусной этиологии О-пеницилламин оказывает кол- лагенингибирующее и иммунорегулирующее действие. Влияние препарата на систему иммунорегуляции заключается в увеличении количества Т-супрессоров и снижении соотношения Т-хелпер/Т- супрессоры, ингибиции аутоиммунных реакций, что и способствует снижению активности патологического процесса.
Показаниями к назначению являются наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток. Доза препарата 600-900 мг/сут. Длительность лечения 1-6 мес.
Противовирусные препараты. При ХАГ вирусной этиологии продолжается изучение лечебного эффекта ряда противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вирусных частиц: интерферона, ад е н и н а -а ра б и н о зида и его деривата - арабинозида монофосфата, ацикловира, видарабина.
Интерферон - препарат, обладающий широким диапазоном дей-ствия, оказывает влияние не только на репликацию вируса, но и на клетки иммунной системы. Наряду с ингибирующим эффектом человеческого лейкоцитарного интерферона на репродукцию вируса [Копс1о М. е! а!., 1980] отмечено его регулирующее влияние на Т-лимфоциты, ЫК-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки [Раре С. К. &Х а1., 1980]. Эффективность терапии определяется ее своевременностью; рано начатое лечение способст-вует полной элиминации вируса. В ряде исследований отмечается нестойкий противовирусный эффект интерферона, поэтому целесо-образна его комбинация с иммуностимулирующими препаратами [Сгапаага 1. е1 а1., 1984].
Успешные результаты получены при лечении инъекциями лимфобластного альфа-интерферона не только хронического активного гепатита В, но и С. Бета-интерферон способен подавлять репликацию не только вирусов В и С, но и дельта-инфекцию, хотя эффективность лекарства в отношении НОУ явно невелика. Аденин-арабинозид и его растворимая форма для внутримышечных инъекций аденин-ара- бинозид-5 - монофосфат, как и интерферон, обладают нестойким противовирусным эффектом. Во время лечения отмечается снижение уровня ДНК вируса гепатита В и ДНК-полимеразной активности, реже снижение НВ&А^» сероконверсия НВеАё, однако после отмены препаратов вновь появляются маркеры вирусной репликации. Про* тивовирусная терапия эффективна лишь у больных с высоким уровнем репродукции вируса. Лечение аденин-арабинозидом и аденин- арабинозид-^-монофосфатом может осложняться развитием мналги й, пол и нейропатий, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопенией.
Иммунодепрессивныс препараты. Наиболее спорным вопросом в лечении ХАГ вирусной этиологии является использование глюкокортикостероидных гормонов. Сторонники назначения пред- низолона исходят из положительного воздействия иммунодепрессантов на иммунопатологические реакции, принимающие участие в патогенезе заболевания. Во-первых, уменьшается продукция лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов в ответ на печеночно-специфический липопротеин и НВ&А§. Прием пред- низолона приводит к снижению активности К-клеток, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Имеются сообщения о снижении репликации вируса гепатита В под влиянием преднизолона. Снижение уровня НВеА§ и ДНК-полимеразной активности в сыворотке крови и исчезновение НВСА§ из ткани печени сопровождается улучшением гистологических показателей
[ОаУ18 С. Ь. е{ а!., 1981; Кишада Н., 1982; М1уака^а Н. е! а!., 1983].
Наибольшая эффективность иммунодепрессивной терапии отмечена у больных с наличием антител к НВе (анти-НВе-позитивных),
В значительном числе исследований отмечается отрицательный эффект терапии иммунодепрессивными препаратами у больных ХАГ: выявлено усиление репликации вируса гепатита В, неблагоприятное течение заболевания, отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктатов печени. Следует обратить внимание и на тот факт, что глюкокортикоидные гормоны подавляют функцию макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма.
Учитывая вполне обоснованную опасность задержки персистиро- вания вируса гепатита В под влиянием терапии преднизолоном, мы считаем, что следует резко ограничить показания к назначению иммунодепрессантов у этих больных.
Показанием к назначению преднизолона служит лишь тяжелое клиническое течение заболевания с резкими изменениями функци-ональных проб и активности ферментов, выявлением при гистоло-гическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некро-зов гепатоцитов.
Н. С. Асфандиярова (1988) отметила индуцирующий эффект на супрессорные клетки средних доз преднизолона у больных хроническим вирусным гепатитом с высокой степенью активности. Эти данные позволяют объяснить снижение активности патологического процесса подавлением иммунопатологических реакций.
Доза преднизолона 20-30 мг/сут. Отсутствие явного эффекта в течение 3-4 нед от применения средних доз преднизолона служит показанием к постепенному снижению дозы и последующей отмене препарата. При улучшении состояния больного лечение можно продолжить от 6 мес до 2 лет.
При умеренной и малой активности патологического процесса, сопровождающейся значительным иммунодефицитом с повышением супрессорной функции, назначение преднизолона, делагила, азатиоприна не показано, поскольку это приводит к дальнейшему углублению дефекта иммунорегуляции и, следовательно, потенцированию активации вируса и к активности патологического процесса. Противопоказано назначение преднизолона и при ХАГ, вызванном вирусом С.
Больным хроническим вирусным гепатитом показано периоди-ческое назначение препаратов, повышающих неспецифическую им-мунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат на-трия, комплевит, флакозид), дающих выраженный тонизирующий эффект.
В настоящее время пересмотрено отношение к назначению ге- патопротективных средств (эссенциале, легалон, карсил, айка-фос- фат, катерген) при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают воспалительную активность, кроме того, могут способствовать усилению или появлению внутрипеченочного холестаза, поэтому их применение при ХАГ не показано.
Диспансеризация больных составляет основу лечения данной формы. Врачебные осмотры проводятся регулярно, не реже 1 раза в полгода, с определением показателей наиболее информативных биохимических проб печени.
Появление нарастающей слабости, снижения работоспособности даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови является показанием для госпитализации и выдачи листка нетрудоспособности. Больные с высокоактивной формой ХАГ вирусной этиологии по существу являются инвалидами III группы. Необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связан-ной с тяжелыми физическими нагрузками, частыми и длительными командировками, вождением транспорта. Желательно предоставле-ние работы с укороченным рабочим днем.
Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Многолетний клинический опыт использования глюкокортикостероидов (ГК) и новые данные о патогенезе заболевания позволяют считать их препаратами выбора для лечения хронического активного аутоиммунного гепатита.
Один из основных препаратов глюкокортикоидных гормонов - преднизалон - обладает широким спектром действия, оказывая влияние на все виды обмена веществ; он оказывает ярко выраженный противовоспалительный эффект.
Снижение активности патологического процесса под влиянием преднизолона обусловлено не только его прямым иммунодепрессив- ным действием на К-клетки. Решающее значение имеет, по-види- мому, индуцирующее влияние препарата на супрессорную активность Т-лимфоцитов, что способствует ингибиции реакций иммунитета. К. Иоип и соавт. (1982), добавляя т УЙГО преднизолон, отметили восстановление функции Т-супрессоров у больных аутоиммунным ХАГ и отсутствие этого эффекта при вирусных поражениях. Иммунорегулирующее воздействие преднизолона проявляется при назначении высокой дозы препарата.
К. А№апс1$ (1975), Ь. М. Ьее и соавт. (1975) выявили снижение частоты и интенсивности иммунопатологических реакций, направленных против собственных антигенов ткани печени при лечении преднизолоном. Установлено снижение частоты и степени сенсибилизации лимфоцитов к специфическому печеночному липопро- теину, уменьшение титра антител к специфическому печеночному липопротеину и уровня 1^0.
Азатиоприн. Зарегистрированы два механизма влияния азатиоприна на иммунный ответ: подавление активно пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток и элиминация специфических воспалительных клеток.
Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у экспериментальных животных и человека. Азатиоприн вызывает снижение числа В-лимфоцитов, уровня 1§С и Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.
Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации азатиоприна или ускорением его разрушения при заболеваниях печени. Преднизолон может способствовать активации азатиоприна; азатиоприн в дозе 100 мг может оказаться совершенно неэффективным, однако если его назначать вместе с преднизолоном, то даже в дозе 50 мг он дает терапевтический эффект. В настоящее время предпочитают комбинированное введение азатиоприна с преднизолоном при ХАГ.
Можно сформулировать следующие показания (критерии) для назначения иммунодепрессивнон терапии: клинические - тяжелое течение заболевания с ярко выраженными симптомами (желтуха, системные проявления, прекома, кома); биохимические - увеличение содержания гамма-глобулинов выше 30-40%, повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, повышение показателей тимоловой пробы более чем в 3 раза; иммунологические - повышение содержания 1§С выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к 8МА, нарушение иммунорегуляции (повышенная хелпер- ная активность, дефект супрессорной активности); морфологические - наличие ступенчатых, мостовидных или мультиформных некрозов.
Используют одну из двух схем.
Схема 1. Высокая начальная суточная доза преднизолона, составляющая 30-40 мг (редко 50 мг) при аутоиммунном гепатите. Длительность лечения 4-10 нед с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-10 мг.
Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохими-ческих показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые
2 нед до поддерживающей дозы, которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ре-миссии. Если при попытке снижения дозы появляются признаки рецидива заболевания, дозу вновь увеличивают. Терапия поддер-живающими дозами ГК должна быть длительной - от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных аутоиммунным гепатитом - до 4 лет или в течение всей жизни. При достижении поддерживающей дозы преднизолона целесообразна, по мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987), альтернирующая терапия, т. е. прием препарата через день в двойной дозе, что предотвращает развитие недостаточности функции надпочечников.
При назначении других ГК можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона (1 таблетка) - 4 мг триамсинолона (1 таблетка) = 4 мг метилпреднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).
При выборе дозы ГК целесообразно учитывать содержание альбумина сыворотки. Давно замечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГК и уровнем сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты развиваются в 2 раза чаще при назначении той же дозы препарата. Это объясняется тем, что обычно более 55% гормона в крови связано с альбумином. При гипоальбуминемии его большая часть остается свободной.
Побочные эффекты ГК хорошо освещены в литературе. По мере увеличения дозы препарата и длительности лечения возрастает риск развития изъязвлений пищеварительного тракта, кортикостероидного диабета, остеопороза, синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром снижении суточной дозы ГК, особенно в конце продолжительных курсов, возможно развитие «синдрома отмены». Предполагают, что «синдром отмены» связан с развитием недостаточности функции коры надпочечников и нарушением аутоиммунных реакций. По нашим наблюдениям, существенное значение для предупреждения «синдрома отмены», как и других побочных действий ГК, имеет их комбинация с азатиоприном или делагилом, позволяющая использовать меньшие дозы ГК.
Абсолютные противопоказания для применения ГК при хрони-ческом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными про-тивопоказаниями являются тяжелые формы почечной недостаточ-ности, очаговая инфекция, сахарный диабет, язвенная болезнь, де- компенсированная гипертония, выраженное (2-3-й степени; см вы-ше) варикозное расширение вен желудка и пищевода, остеопороз, спонтанный бактериальный перитонит.
Схема 2. Преднизолон можно назначать в сочетании с азатиоприном с самого начала лечения или при уменьшении дозы преднизолона с целью предотвращения побочных эффектов стероидов. Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15-25 мг/сут, азатиоприн - в дозе.50-100 мг/сут.
Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона - 10 мг. Длительность лечения такая же, как при применении одного преднизолона.
Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона и азатиоприна в 4 раза меньше, чем при применении только преднизолона. При таком сочетании косметические дефекты развиваются у большинства больных к 2-летнему сроку лечения. Более тяжелые осложнения развиваются в 50%, а по нашим данным, в 20% случаев спустя 5 лет от начала терапии. Следует помнить об угнетающем влиянии азатиоприна на костный мозг. Частота цитопении составляет 11 % при приеме обычных терапевтических доз. Однако в отличие от циклофосфамида и метотрексата, азатиоприн никогда не вызывает генерализованной депрессии костномозгового кроветворения. В на-чале лечения часто уменьшается число лейкоцитов^ особенно ней- трофилов. При снижении числа лейкоцитов до 4*10 -3*10 /л дозу уменьшают, а при 3*10 -2*109/л препарат отменяют. Кроме того, при лечении азатиоприном могут развиваться такие побочные эффекты, как кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства, ак-тивизация очаговой инфекции, поражения печени.
Гепатотоксическое действие проявляется преходящей тошнотой, потерей аппетита, небольшим повышением содержания билирубина. Однако по сравнению с другими иммунодепрессантами гепатоток- сический эффект азатиоприна выражен значительно слабее. Соче-тание азатиоприна с преднизолоном, по нашим наблюдениям, умень-шает токсический эффект азатиоприна.
Отмечено, что длительное применение иммунодепрессантов может способствовать возникновению злокачественных новообразований, в основном лимфопролиферативного типа. Онкогенное действие иммунодепрессантов, в частности азатиоприна, продемонстрировано на ряде экспериментальных моделей. Так, у мышей, леченных азатиоприном, лимфомы обнаруживались в 80% случаев, а у не-леченых - крайне редко. При заболеваниях печени осложнения не описаны. Однако потенциальная возможность развития опухолей в настоящее время увеличивается в связи с длительностью лечения и более широким применением иммунодепрессантов.
Клиническое улучшение, по нашим наблюдениям, развивается у большинства (юльных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия - у /4 больных к концу 1-го года. Гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХАГ или хронический перси-стирующий гепатит развивается позже и выявляется у /з больных спустя 2 года.
Наблюдения за выздоровевшими больными, перенесшими хронический аутоиммунный гепатит, показали, что хорошие результаты биопсии трудно ожидать, если не снизились или не нормализовались показатели активности аминотрансфераз. У половины больных, реагировавших на лечение, рецидив развивается в течение 6 мес после прекращения терапии. Цирроз печени выявляется в тех случаях, когда при лечении не достигнута полная ремиссия, а иногда даже после успешного лечения, сопровождающегося клинико-лабораторной ремиссией. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее перспективна в ранние сроки заболевания.
Неудачи при лечении хронического аутоиммунного НВ^А^нега- тивного гепатита развиваются у 20% больных; у 15-20% наступает улучшение без развития полной ремиссии, и больные нуждаются в поддерживающей терапии.
Отсутствие эффекта при применении ГК можно объяснить недостаточными дозами препарата. Важно отметить, что о неблагоприятном эффекте сообщают именно исследователи, использовавшие 10-20 мг преднизолона.
Делагил (хлорохин, хингамин, резохин, арален) обладает выраженным неспецифическим противовоспалительным действием.
Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Это послужило основанием для применения делагила при остром и хроническом вирусном ге-патите.
Делагил назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита. Суточную дозу делагила 0,25-0,5 г сочетают с 10-15 мг преднизолона. В последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг, а затем назначают только делагил.
Длительность курса лечения от 1 /2 до 6 мес, а у некоторых больных - до 1 /2-2 лет.
Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом, по имеющимся наблюдениям, гораздо лучше влияет на биохимические показатели, чем лечение только преднизолоном. При оценке отдаленных результатов лечения оказалось, что процесс значительно чаще стабилизируется у больных, получающих сочетанную терапию.
Делагил позволяет использовать меньшие дозы преднизолона. Прием делагила внутрь в указанных дозах больные обычно хорошо переносят. В литературе описаны следующие побочные эффекты при длительном применении делагила: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, лейкопения. Обычно эти явления проходят самостоятельно при уменьшении дозы или отмене препарата. Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом в дозе 0,25-0,5 г ухудшения функции печени не вызывала.
Диспансеризация. Больные хроническим аутоиммунным гепа-титом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусмат-ривает контроль за правильным режимом с ограничением физи-ческих и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с учетом кли-нической формы заболевания и характера производственной дея-тельности.
Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.
Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы им- мунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В, липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные осмотры и лабораторное обследование проводят каждые
4 мес, а при продолжении иммунодепрессивной терапии - 1-2 раза в месяц.
Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, ги- пергаммаглобулинемия) указывает на необходимость возобновления терапии по приведенным выше схемам в условиях стационара.
Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия существенно не влияет на судьбу плода.
Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А. С. Логинова и Ю. Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной гипертензии. Наш опыт показывает, что беременность представляет огромный риск для плода и матери, страдающей хроническим аутоиммунным гепатитом.

– воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Общие сведения

Диагностика

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии . Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости , реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени .

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и характерны маркеры только одного типа - anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С - Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин . Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.