Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
У новорожденного таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвздошных костей расположены вертикально и слабо S-образно изогнуты. Подвздошные ямки лишь намечены, линия входа в малый таз слабо контурируется. Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. В пубертатном возрасте тела подвздошной, лонной и седалищной костей срастаются в единую тазовую кость. С началом вставания ребенка на ноги и хождением изменяется положение таза. Угол наклона таза уменьшается и достигает в период раннего детства 45°. Подвздошные ямки углубляются, линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной, поперечно-овальной формы. Полость малого таза приближается к цилиндрической.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.
У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.
Пороки развития мочеполовых органов
Неопустившееся яичко
Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.
Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.
Пороки развития мочеиспускательного канала
Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:
1. эписпадия головки;
2. эписпадия члена;
3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.
Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.
При эписпадии операция производится в 5–6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.
Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:
1. гипоспадия головки;
2. гипоспадия ствола;
3. гипоспадия мошонки.
При гипоспадии операция производится в 1,5–2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля. Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз. Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во вла-галище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.
Особенности прямой кишки у новорожденных и детей
Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.
Пороки развития
1. атрезия анального отверстия;
2. атрезия прямой кишки;
3. атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности
Лопаточная область
Границы области соответствуют лопатке.
Послойная топография
1. Кожа толстая, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка слабо выражена.
3. Поверхностная фасция плотная
4. Собственная фаския – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц.
5. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.
Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.
Дельтовидная область
Границы области соответствуют дельтовидной мышце.
Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и п.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.
Подключичная область
Границы области:
1. верхняя – ключица;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы);
3. медиальная – край грудины;
4. латеральная – передний край дельтовидной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа подключичной области тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.
4 Собственная фасция образует футляр для большой груд, ной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.
5. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины (см. ниже).
Границы области:
1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;
2. задняя - нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;
3. медиальная - линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;
4. латеральная - линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.
При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.
Послойная топография
1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.
2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.
3. Поверхностная фасция практически отсутствует.
4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.
Стенки подмышечной впадины:
1. передняя - большая и малая грудные мышцы;
2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;
3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;
4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.
Содержимым подмышечной впадины являются:
1. рыхлая жировая клетчатка;
2. a. axillaris с ветвями;
3. v. axillaris с притоками;
4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;
5. лимфатические узлы и сосуды.
Передняя стенка подмышечной впадины
На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:
1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;
2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;
3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.
В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.
В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.
В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.
С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.
От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.
Задняя стенка подмышечной впадины
В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Четырехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – краем подлопаточной мышцы;
2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;
3. медиально - длинной головкой трехглавой мышцы;
4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.
В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.
Трехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – подлопаточной мышцей;
2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;
3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.
В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.
Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:
1. на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;
2. в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;
3. по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;
4. через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;
5. в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.
Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.
1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.
2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.
3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.
4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.
5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карманов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Последний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличивают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми местами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области.
Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.
Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопаточной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки являются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) – с другой.
Область плеча
Границы плеча:
1. верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
2. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.
Передняя область плеча
1. Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.
2. Подкожная клетчатка выражена хорошо.
3. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.
4. Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.
Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.
Задняя область плеча
1. Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.
2. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.
3. Поверхностная фасция тонкая.
4. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.
В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».
В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateral is radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).
Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:
1. в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой; переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;
2. в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.
Локтевая область
Границы области:
1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости;
2. внизу - круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости.
Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.
Передняя локтевая область
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей.
3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.
4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.
* наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator.
* медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.
* средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.
Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.
На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.
Задняя локтевая область
1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная.
2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani.
3. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).
Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).
Область предплечья
Границы области предплечья:
1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;
2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.
Передняя область предплечья
1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.
2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.
3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.
4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.
Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.
Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.
В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:
1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;
2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;
3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;
4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.
Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.
Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.
Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.
Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.
Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:
1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;
2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;
3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.
Задняя область предплечья
1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.
2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.
3. Поверхностная фасция слабо выражена.
4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.
Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.
Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.
Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.
Область запястья
Границы области:
1. верхняя - горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.
Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.
Передняя область запястья
1. Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова.
2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией.
4. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinaculum flexorum.
У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова.
В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).
Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.
Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.
В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.
Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.
Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
Задняя область запястья
Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:
1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;
3. m. extensor pollicis longus;
4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;
5. m. extensor digiti minimi;
6. m. extensor carpi ulnaris.
Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.
Область кисти
Границы области:
1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;
2. внизу – ладонно-пальцевая складка.
Различают ладонь кисти и тыл кисти.
На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).
1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.
2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.
3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.
4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.
Незрелость сустава - это замедленное развитие его структур, в частности, недоразвитие и запаздывание образования ядер окостенения. На практике это означает, что хрящ в отведенное время не перешел в состояние кости. Завершение окостенения головки бедра происходит в возрасте 3–7 месяцев.
В то время как дисплазия является врожденной патологией и подразумевает неправильное формирование и сочленение сустава с тазом. Дисплазию у новорожденных диагностируют зачастую еще в роддоме, а незрелость тазобедренных суставов, ввиду того что она менее выражена, выявляют спустя несколько недель, или даже месяцев после рождения.
Два этих диагноза тесно связаны и, по сути, описывают степень патологи ТБС. Раньше они оба относились к дисплазии, но теперь эти понятия разграничили. Такое точное диагностическое определение проблемы помогает выбрать более точное и правильное лечение. Физиологическая незрелость патология условная, и для ее лечения, по сравнению с дисплазией, применяются более щадящие методики.
Тем не менее, грань между этими заболеваниями довольно тонкая, и если у новорожденного вовремя не заметить недоразвитость тазобедренных суставов, то она может стать причиной различных форм дисплазии, вывиха головки бедренной кости и последующих проблем с ТБС.
Важность ранней диагностики
Ранняя диагностика имеет решающее значение для профилактики возможных патологий ТБС. При своевременно начатом лечении происходит правильное формирование тазобедренного сустава и сохранение всех его функций. На более же поздних сроках диагностики заболевания (6 месяцев и более), лечение занимает больше времени и усилий, потому что к этому времени хрящи окостеневают, вокруг сустава нарастают связки и фиксируют его в неправильном положении.
Доктор Комаровский считает рано начатое лечение основополагающим фактором, гарантирующим его успешность. Ведь очень важно, чтобы головка сустава правильно встала к тому времени, когда ребенок начнет ходить. Иначе может возникнуть вывих бедра и хромота, артрит и артроз, вплоть до хирургического вмешательства во взрослом состоянии.
Как показала практика, двойное обследование новорожденного (в роддоме и детской поликлинике) позволит рано выявить физиологическую незрелость и дисплазию тазобедренного сустава . Поэтому предусмотрен обязательный плановый осмотр детей у ортопеда (в 1, 3 и 6 месяцев) пропускать который нельзя ни в коем случае.
Незрелость тазобедренного сустава из физиологического отклонения в раздел патологии переходит лишь в том случае, если у ребенка в возрасте 3–5 месяцев диагностируется существенное запаздывание в развитии ядер и присутствует ярко выраженная асимметрия.
Физиологическая незрелость
Относительно новорожденных термин «физиологическая незрелость» обозначает ситуацию, когда степень зрелости органов отстает от календарного возраста. Такое чаще встречается у недоношенных детей и при тяжелом течении беременности. Врачи считают, что одной из причин патологии ТБС служит нарушение двигательной активности плода.
В частности, патология левого сустава встречается намного чаще, чем правого, в силу особого расположения плода в утробе матери, при котором подвижность левой ножки ограничена. Также нужно учесть тот аспект, что у новорожденных физиологическая незрелость обоих тазобедренных суставов является нормой, и их формирование заканчивается к 3-7 месяцам.
Причины, вызывающие недоразвитие сустава у новорожденного
Большинство врачей-ортопедов считают, что причиной различных патологий ТБС служит нарушение закладки тканей еще на уровне эмбрионогенеза. Однако же, существует достаточно много предрасполагающих факторов, которые приводят к незрелости или дисплазии:
- генетическая предрасположенность;
- остро протекающий токсикоз;
- крупный плод;
- ягодичное предлежание плода;
- поздняя беременность;
- неполноценное питание и лечение будущей матери сильнодействующими лекарствами;
- ограниченная подвижность плода, причиной которой может быть маловодие;
- сложные роды.
Доктор Комаровский одним из факторов, предрасполагающих к развитию патологии суставов считает первые самостоятельные роды, во время которых в организме женщины вырабатывается максимальное количество гормона релаксина. Он отвечает за расслабление связок малого таза для облегчения родов и опосредованно вызывает ослабление связочного аппарата ребенка.
Группа риска
Если предрасполагающих факторов для возникновения патологии суставов набирается достаточно много, новорожденного ставят на учет у ортопеда и проводят УЗИ. Одним из них является пол ребенка.
Так, доктор Комаровский отмечает, что у девочек незрелость ТБС встречается в 5-9 раз чаще, чем у мальчиков. Это связано с тем, что физиологически у женщин связки таза обладают высокой эластичностью и больше подвержены растяжению.
К негативным факторам, ухудшающим процесс окостенения, относятся рахит, отсутствие грудного вскармливания, эндокринные заболевания у ребенка.
Признаки незрелости
Существует несколько характерных признаков, наличие которых может свидетельствовать о недоразвитии тазобедренного сустава :
- асимметричность паховых или ягодичных складок;
- разная длина ножек или высота коленей при сгибании ног;
- согнутые ножки разводятся в стороны не одинаково;
- щелчки при движении ногой в сторону.
Если вы заметили у ребенка хоть один из перечисленных признаков, сразу же обратитесь к врачу-ортопеду.
Профилактика незрелости
Является доказанным тот факт, что тугое пеленание способствует усугублению ортопедической патологии. Почему грудничков нельзя туго пеленать наглядно покажет доктор Комаровский в программе, посвященной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.
Прекрасным средством для профилактики и лечения недоразвития является широкое пеленание. Оно помогает зафиксировать суставы в разведенном положении, что способствует их правильному формированию.
Поскольку у девочек патология ТБС встречается чаще, в целях профилактики доктор Комаровский советует использовать самые толстые подгузники, которые родители смогут найти, и желательно, еще на размер больше.
Лечение недоразвития
Используют комплексный подход:
- поливитамины;
- лечебная гимнастика;
- широкое пеленание;
- физиопроцедуры;
- массаж.
У новорожденных таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвдошных костей расположены более вертикально, их гребни хрящевые (слабо, S-образно изогнутые). Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками. Каждая безымянная кость состоит из трех частей: ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей, соединенных между собой прослойкой хряща.
Копчик состоит из 4-5 хрящевых позвонков. В толще I—III крестцовых позвонков имеется по пять ядер окостенения. В период раннего детства ядра окостенения крестца значительно увеличиваются в размерах, а в предшкольном периоде они начинают сливаться между собой, формируя отдельные позвонки (сегменты) крестца. Параллельно с ростом отдельных костей изменяется строение таза, происходит изменение положения таза. В предшкольном периоде I крестцовый позвонок смещается в вентральном, а П-Ш в дорсальном направлении. Вследствии этого крестец приобретает кифоз, а мыс образуется между V поясничным и I крестцовым позвонками.
Параллельно изменяется положение подвздошных костей, тела которых испытывают поворот вокруг сагиттальной оси. Вследствии чего их крылья начинают расходиться в стороны и таз теряет свою воронкообразную форму. Линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной. Изменяются размеры входа в малый таз. В пубертатной периоде таз приобретает черты, характерные для таз взрослого человека. Полость малого таза приобретает у девушек цилиндрическую форму. Тазовая поверхность крестца теряет фрагментарное строение.
У новорожденных не дифференцирована мышца, поднимающая заднепроходное отверстие на основные свои части и представляет собой тонкую (0,8-1 мм) мышечную пластинку. В период раннего детства и предшкольном возрасте мышца утолщается и дифференцируется на две части: m rubococygeus и m iliococygeus, переходящие одна в другую.
Прямая кишка у новорожденных относительно длинная (50-60 мм), ее отделы слабо дифференцированы. Тазовый отдел короткий, растянут и полностью занимает полость малого таза. Ампулярный, отдел как правило, отсутствует. Анальный отдел имеет значительную длину (30-40 мм), суженый ее поперечник в промежностной части не превышает 15 мм (В. Фроловский). На месте перехода тазового отдела в анальный находится выраженная поперечная складка слизистой - plica transversalis interior. Уровень расположения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый позвонок. Стенка прямой кишки не полностью сформирована, мышечная стенка ее развита слабо. Слизистая оболочка недостаточно фиксирована, что может привести к ее выпадению. На протяжении анальной части слизистая оболочка образует высокие продольные складки (columna anales), между которыми лежат глубокие sinus analis. Геммороидальная зона индивидуально различна, у части новорожденных она хорошо выражена, в других случаях только намечена в виде узкой полоски.
С ростом ребенка изменяется строение прямой кишки и ее топография. На первом году жизни жизни ребенка значительно увеличивается ее диаметр, при этом кишка укорачивается (до 37-47 мм) Во второй половине периода младенчества у кишки намечается крестцовый изгиб, в период раннего детства он становится отчетливо выраженным.
У детей 1-3 лет переходная форма прямой кишки встречается значительно чаще, а в предшкольные годы наблюдается ампулярная форма rectum (Л.В. Логинова-Катричева).
- Хирургическая анатомия врожденных пороков, органов малого таза и промежности.
- Экстрофия и дивертикул мочевого пузыря относятся к аномалиям развития мочевого пузыря.
- Экстрофия мочевого пузыря возникает в результате нарушения эмбриогенеза, вследствии нарушения развития полового бугорка и особенно передней брюшной стенки, развивается тяжелый порок, сопровождающийся отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующей части передней брюшной стенки. В нижних отделах живота у таких детей видна слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря с гипертрофированными складками, края ее спаяны с кожей передней брюшнлй стенки. В нижних отделах выпячивания видны отверстия мочеточников. С возрастом рубцуется и покрывается папиломотозными разрастаниями. Для порока характерно расхождение лобковых костей, врожденная паховая грыжа, крипторхизм; у девочек — расщепление клитора и др.
Причину возникновения дивертикулов объясняют наличием «слабых» мест в стенках мочевого пузыря, или неполным обратным развитием урахуса.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д.
В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза.
ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА
Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз.
Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на
2 см и более.
Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см.
При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.
Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды);
Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода.
Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза.
В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:
Разгибательные вставления головки плода;
Быстрые или стремительные роды;
Разрывы мягких родовых путей;
Внутричерепные кровоизлияния у плода.
Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку.
Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.
В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.
Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см , то таз считается узким.
Причины анатомически узкого таза многочисленны.
Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.
В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.
В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.
Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы.
Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечносуженный таз.
2. Общеравномерносуженный таз.
3. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.
3. Кифотический таз.
4. Другие формы таза.
В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации -
поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.
Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:
I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;
III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.
Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.
За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще.
По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера.
О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см.
Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.
Поперечносуженный таз (рис. 13.1) имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.
Рис. 13.1. Поперечносуженный тазПо данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.
I степень - 12,4 см - 11, 5 см.
II степень - 11,4 см - 10, 5 см.
III степень - менее 10,5 см.
Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза.
При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей.
Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией.
Общеравномерносуженный таз (рис. 13.2) имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.
Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.
Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены (табл. 13.1). Ромб Михаэлиса (рис. 13.3) имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.
Таблица 13.1. Основные наружные размеры узкого таза в сантиметрах
Плоский таз - укорочение только прямых размеров малого таза.
Различают две разновидности плоского таза : простой плоский таз и плоскорахитический таз.
Простой плоский таз (рис. 13.4) - смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.
Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий.
Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза (см. табл. 13.1). Форма ромба Михаэлиса (см. рис. 13.3) изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.
Плоскорахитический таз (рис. 13.5) является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину (рис. 13.5). Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.
Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки.
Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен.
Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены.
Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза:
Уменьшение разницы между d . cristarum и d . spinarum ;
Уменьшение conjugata diagonalis ;
Уплощение крестца и отклонение его кзади:
Ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);
Копчик подвернут внутрь в виде крючка;
Уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.
Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины.
К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее.
Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии.
При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см).
Редко встречающиеся формы узкого таза. Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь (рис. 13.6), половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки. Роженицы, имеющие такой таз, принимают во время родов положение, обычно наиболее выгодное в каждой конкретной ситуации.
Кифотический таз . Кифоз, как правило, образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении позвоночника. Кифоз в шейном и грудном отделах позвоночника уравновешивается лордозом поясничной части и на таз не влияет. Роды могут протекать без осложнений.
При горбе в нижних отделах позвоночника крестец смещается кзади, поворачиваясь вокруг поперечной оси. Верхние отделы подвздошных костей расходятся, нижние вместе с седалищными буграми сближаются. Подобные деформации приводят к увеличению прямого размера плоскости входа в таз и выраженному уменьшению размеров выхода, особенно поперечных. Таз приобретает воронкообразную форму с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для прохождения головки возникает в узкой части полости малого таза и в полости выхода.
ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА
Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию.
При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии.
Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).
При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый (рис. 13.7). Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди.
Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров (см. рис. 13.3).
У женщины с узким тазом в горизонтальном положении обращает на себя внимание выпячивание брюшной стенки над лоном, так как головка не может прижаться ко входу в малый таз и располагается над ним.
Важную информацию о размерах таза получают при наружной пельвиметрии. При этом обращают внимание не только на абсолютные значения наружных размеров таза, но и на их взаимоотношения.
Наряду с такими классическими размерами таза, как d . spinarum , d . cristarum , d . cristarum , d . externa , для уточнения диагноза можно измерять боковые и косые конъюгаты. О сужении таза свидетельствует уменьшение боковых конъюгат до 13 см (в норме расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости равны 14-15 см).
Разница между следующими косыми размерами указывает на асимметрию таза:
От передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см);
От середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;
От надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.
Для подтверждения сужения таза и определения его формы важное значение имеют прямой и поперечный размеры выхода из малого таза.
Уменьшение наружных размеров таза не всегда свидетельствует о сужении емкости малого таза, которая определяется толщиной костей. О толщине костей косвенно судят по объему руки в области лучезапястного сустава -
индексу Соловьева. Индекс Соловьева 16 см и более указывает на большую толщину костей и уменьшение вместимости малого таза даже при нормальных наружных размерах. Наоборот, величина индекса 14 см и менее может свидетельствовать о емком тазе при уменьшенных размерах большого таза.
Наиболее точно форму и степень сужения таза определяют при сопоставлении наружных размеров таза с данными влагалищного исследования .
Если размер диагональный, а следовательно, и истинной конъюгаты меньше нормы на 2 см и более, то следует думать о сужении таза.
Кроме измерения диагональной конъюгаты, определяют емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый в нормальном тазу; плоский и отогнутый назад по оси), наличие двойного мыса, состояние копчика (нет ли крючкообразного загибания его вперед), состояние лонной дуги (выпячивания, шипы и наросты на внутренней поверхности лонных костей, высота и изогнутость лонной дуги, лонный угол), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, ширина лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.
Для диагностики стертых форм сужения таза применяют рентгенопельвиметрию. Современная рентгенологическая аппаратура с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки снижает лучевую нагрузку в 20-40 раз по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.
При рентгенопельвиметрии определяют уменьшение размеров малого таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскости таза и др.
Точность измерения таза повышается при проведении магнитно-резонансной томографии , к которой должны быть обоснованные показания.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Течение беременности до середины III триместра, как правило, какими-либо особенностями не отличается.
Перед родами у беременных с узким тазом возможны:
Высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих;
Неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);
Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз (рис. 13.8). В связи с этим головка остается подвижной над входом в таз до начала родовой деятельности. В результате высота стояния дна матки при узком тазе в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. Вследствие высокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.
Отсутствие плотного пояса прилегания между подвижной головкой и костями таза может стать причиной неправильных положений и разгибательных предлежаний, преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины (рис. 13.9).
Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. В 39-40 нед беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода.
В периоде раскрытия шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод; первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8).
Несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также инфицирование плода.
При узком тазе относительно часто диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке, расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки замедляется.
В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным.
При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения:
Длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;
Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;
Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;
Травмы костей таза;
Разрывы матки;
Травматические повреждения и гипоксия плода.
При уменьшении размеров таза для продвижения головки по плоскостям таза во втором периоде родов необходима хорошая родовая деятельность. Даже при этих условиях головка может длительно находится в одной плоскости, прижимая мягкие ткани к костям таза. Спереди могут сдавливаться мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Пребывание головки в одной плоскости более 2 ч: нарушает кровообращение с развитием гипоксии, ишемии и некроза в тканях. На 5-7-е сутки после отторжения некротических тканей образуются мочеполовые и прямокишечновлагалищные свищи. Одновременно с тканями могут сдавливаться нервы с последующим развитием пареза мышц нижних конечностей.
При значительном несоответствии между размерами таза и головки и ведении родов через естественные родовые пути, особенно при использовании утеротоников, возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и в конечном итоге ее разрыв. Кроме нарушения целостности матки, могут наблюдаться разрывы лонного сочленения, особенно при использовании дополнительной силы, направленной на рождение плода (прием Кристеллера, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
В последовом периоде относительно часто наблюдается кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты и выделения последа в результате гипотонии матки. Нарушение сократительной деятельности матки в III периоде родов обусловлено длительными и затяжными родами со снижением энергетического потенциала матки, неспособного обеспечить оптимально последовые схватки.
Враннем послеродовом периоде гипотония матки проявляется кровотечением. Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.
Впослеродовом периоде часто развивается эндометрит. При неправильном ведении родов могут проявиться мочеполовые или кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.
При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены. Причинами осложнений у детей при узком тазе являются:
Значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли;
Травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг;
Нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
Механизм родов при узких тазах определяется формой таза и степенью его сужения.
Механизм родов при поперечносуженном тазе зависит от степени сужения. При нормальном прямом размере плоскости входа головка вставляется в таз асинклинически передней теменной костью, в результате чего стреловидный шов смещается кзади. Если головка опускается в полость таза, то в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе: внутренний поворот головки, ее разгибание и наружный поворот.
При сочетании уменьшенных поперечных размеров таза с увеличением прямых размеров, в частности истинной конъюгаты, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в прямом размере, чаще затылком кпереди. Сгибаясь и не производя внутреннего поворота, головка опускается на тазовое дно до плоскости выхода, после чего разгибается и рождается с последующим изгнанием туловища из матки. При несоответствии размеров таза и головки может образоваться высокое прямое стояние головки. Это осложнение чаще появляется при заднем виде плода. Высокое прямое стояние головки осложняет ее продвижение по родовому каналу.
Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:
Выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;
Максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза;
Выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.
В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму (рис. 13.10). В области малого родничка образуется большая родовая опухоль, которую необходимо распознать. Иначе могут быть такие ситуации, когда головка большим сегментом располагается в широкой части полости малого таза или даже выше, а родовая опухоль может доходить до плоскости выхода и даже показываться из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно расположения головки. Рано появляющиеся потуги в данной ситуации чреваты осложнениями как для матери, так и для плода.
Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Особенности механизма родов при плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз.
В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса сзади и лонных костей спереди, не способна вставиться в один из косых размеров. Она вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера таза головка длительно находится над входом в таз.
При небольшом разгибании головки через прямой размер входа в таз (наименьший размер в плоскости входа) головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) головки отходит в сторону от истинной конъюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа, где больше пространства. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка помещается во входе в таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см.
При плоских тазах, несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере входа в таз, головка нередко не может опуститься в полость. Конфигурируя, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс (рис. 13.11). Стреловидный шов отклонен к мысу (негелевский передний асинклитизм). Под влиянием схваток, воздействующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, последняя заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.
Реже наблюдается задний асинклитизм (лицмановский), который является еще более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно.
Таким образом, особенности механизма родов при вступлении головки во вход плоскорахитического таза заключаются в:
Длительном стоянии головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;
Разгибании головки;
Асинклитическом (внеосевом) вставлении головки.
После прохождения в полость таза головка сгибается, ее дальнейшее продвижение может происходить по типу нормального механизма родов (внутренний поворот и разгибание).
В полости таза бывают и другие варианты механизма родов. Роды могут проходить по типу заднего вида затылочного предлежания. Головка может остаться также в разогнутом виде, тогда плод рождается в переднеголовном предлежании.
Из-за относительно увеличенных прямых размеров полости таза и плоскости выхода после задержки головки во входе в таз ее прохождение полости таза может быть чрезвычайно быстрым ("штурмовые" роды), что чревато травматическими повреждениями головки плода. Конфигурация головки ближе к брахицефалической с большой родовой опухолью на теменной кости, левой или правой в зависимости от позиции.
Механизм родов при простом плоском тазе. В плоскости входа в малый таз механизм вставления головки аналогичен родам при плоскорахитическом тазе.
В дальнейшем, после вступления в полость таза, могут быть следующие варианты: рождение по типу затылочного предлежания; низкое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза при затруднении внутреннего поворота головки. Головка доходит до плоскости выхода стреловидным швом в поперечном размере; если не происходит поворота, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, острая гипоксия плода).
ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Ведение родов при узком тазе менялось от возможности "пробных родов" у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода.
В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.
Показания к кесареву сечению :
Анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);
Сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);
Экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;
Резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;
Разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.
Аномалии развития половых органов;
Возраст первородящих 30 лет и более;
Рубец на матке после операции;
Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;
Перенашивание беременности;
Крупный плод (3800-4000 г и более);
Тазовое предлежании;
Хроническая гипоксия плода;
Разгибательные предлежаниях головки плода.
Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.
Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании плода.
При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности.
При ведении родов необходимо контролировать:
Функцию жизненно важных органов;
Характер родовой деятельности;
Конфигурацию и механизм рождения головки;
Скорость продвижения головки по родовым путям;
Сердечную деятельность плода;
Состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца.
Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы.
Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой.
Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.
Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов.
При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.
Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.
О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.
При влагалищном исследовании необходимо определить, соответствует ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли.
При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить расположение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования помогают составить истинную картину нахождения головки и ее продвижения.
Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний.
В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения.
Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными.
Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отечный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении головки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения.
Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высокое и косое расположение концентрационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению.
Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки.
Симптом Вастена (рис. 13.12) дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии околоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.
Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:
Симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;
Симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;
Симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.
При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.
Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.
Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки должны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.
При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.
В конце второго периода родов производится перинеоили эпизиотомия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к концу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, производимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнительными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.
В последовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кровотечения используют окситоцин.
В послеродовом периоде осуществляется контроль инволюции матки, функции мочевого пузыря, состояния лонного сочленения. Может развиваться
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Клинически узкий тазподразумевает несоразмерность таза и головки плода.
Причины клинически узкого таза:
Анатомически узкий таз;
Крупный плод;
Неспособность головки к конфигурации;
Неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).
Несоответствие между размерами таза и головки можно заподозрить в начале родовой деятельности. О возможности развития клинически узкого таза свидетельствует подвижная головка над входом в малый таз, особенно у первородящих.
В первом периоде родов о развивающемся несоответствии таза и головки свидетельствует отсутствие синхронности между степенью раскрытия шейки матки и продвижением головки.
Окончательно клинически узкий таз формируется в конце первого и во втором периоде родов. Симптомы клинически узкого таза:
Положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;
Выраженная конфигурация головки;
Большая родовая опухоль;
Замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.
Несоответствие размеров таза и головки в родах нередко сопровождается вторичной слабостью или дискоординацией родовой деятельности.
При запоздалой диагностике клинически узкого таза и продолжении родов через естественные родовые пути появляются симптомы угрожающего разрыва матки, связанные с перерастяжением нижнего сегмента матки.
Ведение родов у рожениц с риском развития клинически узкого таза. При крупном плоде или узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза.
Для функциональной оценки таза определяют:
Наружные и внутренние размеры, форму и степень его сужения;
Индекс Соловьева;
Предполагаемую массу плода;
При фиксированной головке ко входу в малый таз - признаки Вастена и Цангемейстера,
При влагалищном исследовании - особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
Появление симптомов клинически узкого таза является показанием для кесарева сечения.
При ведении родов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику клинически узкого таза и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Использование окситоцина в данной ситуации возможно только при отсутствии признаков несоответствия размеров таза и головки.
При несвоевременном родоразрешении рожениц с функционально узким тазом могут появиться симптомы угрожающего разрыва матки, а в последующем может произойти разрыв матки. Его вероятность особенно высока при использовании окситоцина у многорожавших.
Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время кесарева сечения и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка.
В настоящее время выжидательная тактика при затрудненном продвижении головки считается нецелесообразной.
1. Крестцово-подвздошный сустав - тугой сустав, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Кровоснабжение из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Иннервация: ветви поясничного и крестцового сплетений.
2. Лобковый симфиз соединяет обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу поверхностями этих костей заложена волокнисто-хрящевая пластинка, в которой находится синовиальная щель.
3.Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки -крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - с седалищным бугром, вторая - соседалищной остью. Описанные связки превращают большую и малую седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
4. Запирательная мембрана - фиброзная пластинка, закрывающая собой запирательное отверстие таза. Прикрепляясь к краям запирательной борозды лобковой кости, она превращает этот желобок в запирательный канал.
Таз как целое
Обе тазовые кости образуют таз, который служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний- большой таз, и нижний, более узкий - малый таз. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, седалищными буграми, копчиком.
Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму и шире, женский крестец относительно шире и вместе с тем более плоский. Копчик меньше выдается вперед.Полость малого таза по своим очертаниям приближается к цилиндру. Женский таз низок, но зато более широк и емок.
Половые различия:
Женский таз ниже и шире, а мужской - выше и уже. Крылья подвздошных костей у женщин развернуты в стороны, а у мужчин расположены более вертикально. У мужчин полость малого таза сужается книзу. В области верхней апертуры вперед резко выступает мыс крестца, полость малого таза сужается близко расположенными седалищными остями и буграми, симфиз узкий, высокий, выход из малого таза также ограничивается выступающим копчиком. В целом полость малого таза у мужчин кажется сдавленной с боков
Возрастные особенности:
Таз у новорожденного развит значительно хуже, чем грудная клетка, брюшная полость и голова. Мыс крестца отсутствует и форма таза напоминает воронку с верхним диаметром 2,7 см. Крестец располагается на 1 см выше входа в таз. К 3 годам жизни пограничная линия (linea terminalis) сравнивается с мысом. Переднезадний размер больше, чем поперечный. Только к концу 2-го года поперечный размер становится больше. До периода полового созревания таз растет медленно.
У пожилых в губчатом веществе тазовых костей уменьшается число костных пластинок и появляются полости. Кости становятся более легкими и хрупкими. Хрящ лобкового сращения частично атрофируется и теряет эластичность.
13. Тазобедренный сустав. Строение, форма, движения в суставе и мышцы, действующие на него
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок. Тазобедренный сустав имеет две внутрисуставные связки: поперечную связку вертлужной впадиныи связку головки, связка головки бедренной кости. Тазобедренный сустав - чашеобразный, допускает движения вокруг трех осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение. Соответственно трем основным осям располагаются наружные связки: три продольные связки – подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно -бедренная - перпендикулярно фронтальной и сагиттальной осям, и круговая, перпендикулярная вертикальной оси.
Отведение:
o Большая ягодичная
o Малая ягодичная
o Средняя ягодичная
Приводящие мышцы бедра (приведение)
o длинная приводящая мышца.
o короткая приводящая мышца.
o большая приводящая мышца.
o тонкая мышца,
Передняя группа- сгибатели
o четырехглавая мышца бедра.
o портняжная мышца
Задняя группа мышц бедра (разгибатели)
o полусухожильная мышца.
o полуперепончатая мышца.
o двуглавая мышца бедра
o подколенная мышца.
Кровоснабжение: из retearticulare, образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедро (из a. profundafemoris)и запирательной артерии. От последней отходит вертлужная ветвь к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna.
Иннервируетсяиз nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
