Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Начальные механизмы разных видов ком различны. Например: кетоацидоз, гипонатриемия и гипергликемия, а также дегидратация при диабетической коме; гипогликемия - при гипогликемической коме; гиперазотемия и гипохлоремия - при уремической коме; острое увеличение внутричерепного содержимого - при апоплексической коме (кровоизлияние в мозг) и т. д. Во всех случаях важнейшим результирующим патогенетическим фактором является альтерация (повреждение) клеточных мембран нейронов. Основные патогенетические механизмы ком следующие:
Автор рекомендует, чтобы пациенты потребляли хорошо приготовленную курицу и рыбу в дополнение к растительным белкам. Недостающим пациентам рекомендуется добавлять коммерчески доступные жидкие пищевые добавки в свой рацион. Пациентам редко требуется специализированное лечение оральными или энтеральными добавками, богатыми аминокислотами с разветвленной цепью.
Для оценки полезного и вредного воздействия аминокислот с разветвленной цепью по сравнению с любым контрольным вмешательством для людей с печеночной энцефалопатией Глюд и его коллеги провели систематический обзор с участием 16 рандомизированных клинических испытаний, которые включали 827 участников с печеночной энцефалопатией. Первичные результаты включали смертность, печеночную энцефалопатию и побочные эффекты. В 15 испытаниях у всех участников был цирроз.
1. Истощение энергетического субстрата (АТФ) в связи с перевозбуждением нейронов. Это ведет к инактивации ионного насоса, работающего на энергии АТФ. Результат: невозможность поддержания поляризации клетки - разницы потенциалов по обе стороны клеточной мембраны, т. е. деполяризация.
2. Быстрое накопление в мозговых клетках возбуждающих аминокислот - глютамата и аспартата.
Они деградируют кишечными бактериями до молочной кислоты и других органических кислот. Лактулоза, по-видимому, ингибирует производство аммиака в кишечнике с помощью ряда механизмов. Лактулоза также работает как катарсис, уменьшая бактериальную нагрузку на кишечник.
Начальное дозирование лактулозы составляет 30 мл перорально, ежедневно или два раза в день. Доза может быть увеличена как переносимая. Пациентам следует поручить уменьшить дозирование лактулозы в случае диареи, спазмов в животе или вздутия живота. Пациенты должны принимать достаточное количество лактулозы, чтобы иметь 2-4 сыпучих стула в день.
3. Стойкая деполяризация клеток . Возникает в связи с вышеуказанными расстройствами, а также обеспечивается еще и другим механизмом: возбуждающие аминокислоты связываются с поверхностными рецепторами клетки - агонистами кальциевых каналов и таким образом открывают неспецифические ионные каналы, способствуя втоку Са++, Na+ и С1- в клетку и выходу из нее К. Это также благоприятствует проникновению в клетку воды, т. е. внутриклеточному отеку.
При назначении лактулозы следует проявлять большую осторожность. Гиповолемия может быть достаточно тяжелой, чтобы фактически вызвать вспышку симптомов энцефалопатии. Высокие дозы лактулозы можно вводить перорально или назогастральной трубкой пациентам, госпитализированным с тяжелой печеночной энцефалопатией. Лактулозу можно вводить в качестве клизмы пациентам, которые являются коматозными и не могут принимать лекарственные средства через рот. Рекомендуемая дозировка составляет 300 мл лактулозы плюс 700 мл воды, вводимой в качестве удерживающей клизмы каждые 4 часа по мере необходимости.
4. Увеличение внутриклеточной концентрации Са++ , которое ведет к новому выделению возбуждающих аминокислот и чрезмерному расходу АТФ, т. е. создается порочный круг.
5. Следствием поломки кальциевого гомеостатического механизма является активация фосфолипаз и протеаз с последующей деградацией клеточных мембран - так называемая «кальциевая смерть клетки».
Лактулоза была предметом десятков клинических испытаний в течение почти четырех десятилетий. Многие небольшие испытания продемонстрировали эффективность лечения при лечении печеночной энцефалопатии. При оценке качественных рандомизированных исследований лактулоза была не более эффективной, чем плацебо, при улучшении симптомов энцефалопатии. В испытаниях, сравнивающих лактулозу с антибиотиком, лактулоза была фактически уступает антибиотику терапия.
В последующие годы несколько рандомизированных исследований повторно исследовали эффективность лактулозы. В среднем за 14 месяцев 12 пациентов в группе лактулозы развивали явную печеночную энцефалопатию по сравнению с 30 пациентами в группе плацебо. Авторы пришли к выводу, что лактулоза эффективно предотвращает повторение открытой печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом. Лактулоза также оказалась эффективной в качестве первичной профилактики против развития открытой печеночной энцефалопатии, хотя немногие врачи в Соединенных Штатах выступают за использование лактулозы для этого указания.
6. Немаловажную роль при коме играет нарушение перекисного окисления липидов. В норме перекисное окисление липидов и система его контроля (антиоксидантная система) образуют важный гомеостатический механизм защиты от активированного кислорода (суперок-сидант, анион-радикал О2, перекись водорода H2O2 гидроксильный радикал ОН-). Нарушение в этой системе - важнейшее слагаемое церебральных метаболических расстройств при коме. В механизме этой патологии имеют значение многие факторы, в том числе церебральная гипоксия, дестабилизация мембран, расстройство кальциевого гомеостатического механизма, интоксикация и др. Развивается сочетанная недостаточность - усиление перекисного окисления липидов и несостоятельность антиоксидантной системы: антирадикальной, ответственной за ингибирова-ние процессов перекисного окисления липидов, и ан-типерекисной, обеспечивающей метаболизирование уже образовавшихся перекисей.
Неомицин и другие антибиотики, такие как метронидазол, оральный ванкомицин, паромомицин и оральные хинолоны, вводят в целях уменьшения концентрации кишечника аммониагенных бактерий. Первоначальное дозирование неомицина составляет 250 мг перорально 2-4 раза в день. Неомицин обычно резервируется как агент второй линии после начала лечения лактулозой. Длительное лечение этим пероральным аминогликозидом сопряжено с риском вызывать ототоксичность и нефротоксичность из-за некоторой системной абсорбции.
Рифаксимин, неабсорбируемая производная рифампина, используется в Европе более 20 лет для широкого спектра желудочно-кишечных показателей. Рифаксимин имел профиль переносимости, сопоставимый с плацебо. Это было лучше переносится, чем как катарсис, так и другие неабсорбируемые антибиотики.
7. Основополагающий патогенетический фактор , объединяющий коматозные состояния, - альтерация клеточных мембран, которая является важнейшим механизмом отека мозга при коматозных состояниях. Этот механизм становится ведущим в цепи ряда патогенетических звеньев при деструктивной коме. Отек - набухание мозга - универсальная реакция на его повреждение. При деструктивной коме в ее патогенезе имеют значение и другие факторы, в частности анок-си-ишемический, повышение внутричерепного давления и падение перфузионного давления. Впрочем, при любой коме присоединяющиеся нарушения дыхания и гемодинамики могут сопровождаться аноксически-ми и ишемическими расстройствами, что обычно вызывает вазогенный отек мозга.
Потенциальным механизмом клинической активности рифаксимина является его влияние на метаболическую функцию микробиоты кишечника, а не изменение относительной численности бактерий. Басс и др. Оценивали способность рифаксимина снижать риск рецидивной печеночной энцефалопатии. Каждая группа также получала лактулозу.
Периферический отек и тошнота описаны у некоторых пациентов с рифаксимином. Есть также вопросы, может ли долгосрочное лечение рифаксимином вызвать индуцирование микробной резистентности. До сих пор устойчивость к микроорганизму не сообщалась у пациентов, принимавших лекарство.
При локальных повреждениях мозга (необширный мозговой инфаркт, нетяжелый ушиб мозга и др.) отек может быть локальным. При больших очагах повреждения (обширный инфаркт, тяжелый ушиб мозга и др.) отек распространяется на все полушарие. При генерализованном поражении головного мозга (острая гипертоническая энцефалопатия, диффузный ушиб мозга и др.) мозговой отек может быть тотальным. Драматическое последствие отека мозга - резкое повышение внутричерепного давления, уменьшение церебрального перфузионно-го давления с последующей вторичной ишемией мозга, т. е. возникновение нового порочного круга. Трагическое последствие отека головного мозга - дислокация мозгового ствола с развитием вторичного стволового синдрома (косоглазие, анизокория, снижение и выпадение корне-альных и зрачковых реакций и т. д.), включая расстройства дыхания и гемодинамики.
Лечение для увеличения очистки аммиака
Рифаксимин был также исследован у пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией. Он недоступен в Соединенных Штатах. Их введение приводит к увеличению уровня глутамата. Аммиак в дальнейшем используется для превращения глутамата в глутамин с помощью глутаминсинтетазы. Дефицит цинка распространен при циррозе. Даже у пациентов, которые не являются дефицитом цинка, введение цинка может улучшить гипераммонемию за счет увеличения активности транскарбамилазы орнитина, фермента в цикле мочевины. Последующее увеличение уреагениса приводит к потере ионов аммиака.
Анокси-ишемические расстройства в мозговой ткани (локальные или более генерализованные) при деструктивной коме сопровождаются каскадом неблагоприятных нарушений, описанных выше. Кроме того, церебральная гипоксия приводит к переключению аэробного дыхания на анаэробное, следствием чего является лактат-ацидоз. Последний сопровождается вазопарезом, что, в свою очередь, ведет к отеку мозга. При вазопарезе в очаге поражения возникает феномен «роскошной перфузии мозга»: мозговой кровоток, в том числе и объемный, возрастает, но это не сопровождается полезным метаболическим эффектом из-за истощения энергетического субстрата и ферментов мембранного транспорта.
Сульфат цинка и ацетат цинка использовали в дозе 600 мг перорально каждый день в клинических испытаниях. Печеночная энцефалопатия улучшилась в 2 исследованиях; в 2 других исследованиях улучшения психической функции не наблюдалось. Бензоат натрия, фенилбутират натрия, фенилацетат натрия, глицеринфенилбутират.
Бензоат натрия взаимодействует с глицином с образованием гиппурата. Последующая почечная экскреция гиппурата приводит к потере ионов аммиака. Дозирование бензоата натрия при 5 г перорально два раза в день может эффективно контролировать печеночную энцефалопатию. Использование препарата ограничено риском перегрузки солей и его неприятным вкусом. Лекарство, также используемое в качестве консерванта для пищевых продуктов, доступно у многих специализированных химических производителей по всей территории Соединенных Штатов.
Начальная - психическое беспокойство
Прекома - спутанность сознания
Неглубокая кома
Глубокая кома - полная утрата сознания, арефлексия, вегетативные расстройства
Общий патогенез коматозных состояний
Кома является далеко зашедшей стадией развития ряда заболеваний, когда ведущим в их патогенезе становится поражение центральной нервной системы. Особую роль в развитии комы играют нарушение функции ретикулярной формации с выпадением активирующего влияния на кору головного мозга и угнетение функции подкорковых образований и центров вегетативной нервной системы.
Автор ограничил свое применение пациентам с тяжелой формой энцефалопатии. Однако, по мнению автора, дозы бензоата натрия до 5 г перорально три раза в неделю значительно улучшали психическую функцию у амбулаторных пациентов, у которых были стойкие симптомы энцефалопатии, несмотря на терапию лактулозой и рифаксимином.
Фенилбутират натрия превращают в фенилацетат. Фенилацетат, в свою очередь, реагирует с глутамином с образованием фенилацетилглютамина. Это вещество впоследствии выводится с мочой с потерей ионов аммиака. Последний в настоящее время находится в клинических испытаниях у пациентов с циррозом с печеночной энцефалопатией.
Ведущие патогенетические звеньями комы: гипоксия мозга, ацидоз, нарушения баланса электролитов и образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС, расстройство мозгового кровообращения, ликвородинамические нарушения.
Морфологически эти нарушения проявляются в виде набуханий и отека мозга и мозговых оболочек, мелких кровоизлияний и очажков размягчения.
Лечение для улучшения сна
Независимо от того, работает ли препарат путем улучшения уровня аммиака в крови или он работает централизованно, возможно, путем уменьшения поглощения аммиака мозгом остается неясным. Нарушения сна чаще встречаются у пациентов с циррозом, чем у контрольных субъектов. Неясно, связано ли это с печеночной энцефалопатией. Эффективность сна и пациенты субъективное качество сна улучшилось у пациентов, получавших гидроксизины перед сном.
Однако не было сопутствующего улучшения в познании, измеряемом нейрофизиологическими тестами. Печеночная энцефалопатия наблюдается у примерно 1 из 3 пациентов, которые подвергаются созданию трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. Эти пациенты впоследствии подверглись размещению в оригинальном шунтировании стент-трансплантата из политетрафторэтилена с аэрозольным баллончиком в виде песочных часов. Конечно, такая процедура, как ожидается, не улучшит общее состояние пациента. В конце среднего периода наблюдения за 74 неделями только 5 из 12 пациентов остались в живых и в хорошем клиническом состоянии.
Рис.6 - Основные звенья патогенеза коматозных состояний
Патогенез гипергликемической кетоацидотической комы
Дефицит инсулина и преобладание эффектов контринсулярных гормонов→ неэффективность или блокировка всех путей метаболизма ацетил-КоА, кроме тех которые ведут к образованию кетоновых тел (КТ) → гиперкетонемия.
Минимальная печеночная энцефалопатия
Субъект минимальной печеночной энцефалопатии, также известный как скрытая печеночная энцефалопатия, привлекает все большее внимание. Минимальная печеночная энцефалопатия описывает состояние низкоуровневой когнитивной дисфункции, которая присутствует у 70% пациентов с циррозом. Это может быть отмечено снижением внимания и исполнительной функции, а также депрессивной психомоторной скоростью и визуомоторной активностью. Как правило, пациент и пациенты, в том числе врачи, не знают, что это состояние.
Гиперкетонемия → Р осм межклеточного пространства → внутриклеточная дегидратация.
Гиперкетонемии → кетоацидоз → угнетение гликолиза → лактат ацидоз.
Угнетение гликолиза →↓ 2,3-дифосфоглицерата →сродства Hbк О 2 и ↓диссоциации →гипоксия.
Глюкоза, КТ (связывающие ионы Na+) выводятся с мочой → Р осм первичной мочи → потеря ионов Na + и полиурия →внеклеточная дегидратация (гиповолемия) → гемоконцентрация.
Минимальная печеночная энцефалопатия, скорее всего, является результатом гипераммонемии. У большинства пациентов обнаружены повышенные уровни аммиака. Точно так же тонкие неврологические изменения минимальной печеночной энцефалопатии могут быть улучшены путем введения лактулозы. Минимальная печеночная энцефалопатия является важным диагностическим фактором у пациентов с циррозом.
В двух статьях отмечается, что рифаксимин может быть полезен у пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией. Сидху и др. Обнаружили, что лечение рифаксимином привело к улучшению качества жизни, связанного со здоровьем. Баджай и др. Отметили, что рифаксимин приводит к снижению ошибок вождения по сравнению с плацебо, когда пациенты с минимальной печеночной энцефалопатией управляют симулятором вождения.
Гемоконцентрация → недостаточность периферического кровообращения вплоть до гипотензии. Сердечные аритмии (вследствие потери электролитов с мочой) способны усугубить недостаточность кровообращения →→ гипоксия
Вследствие катаболизма белков → аммиак и мочевина→ гиперазотемия, но из-за дефицита кетокислот используемых для ГНГ в мозгу ↓ способность к нейтрализации аммиака → токсическое действие на нейроны.
В настоящее время нет рекомендаций по тестированию и лечению минимальной печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом. Нейропсихометрические тесты, обычно используемые для диагностики минимальной печеночной энцефалопатии, могут быть трудоемкими и громоздкими для работы в офисе занятого врача. Точно так же не было достигнуто консенсуса относительно того, как врачи должны подходить к вопросу о пригодности пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией для вождения автомобилей.
Углеводы. Биохимия. 4-е изд. Рифаксимин, не рассасывающийся рифамицин, для лечения печеночной энцефалопатии. Что бы вы хотели напечатать? Изучение аммиака крови при заболеваниях печени. . Существует несколько форм сахарного диабета. Классификация несколько раз менялась.
Гипоксия пневмотаксического центра→ дыхание Куссмауля (редкое, глубокое, шумное) → потеря СО 2 → истощение НСО 3 - .
В целом гипоксия нейронов приводит к расстройству дыхания, сосудистому коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению ВНД.
Патогенез гипогликемической комы
Дефицит глюкозы → снижение выработки АТФ → снижение активности Na+/K+ иCa 2+ /Mg 2+ насосов → утрата ионных градиентов → деполяризация клеток ЦНС → клонические судороги (имеют определенное компенсаторное значение из-за гликогенолиза в мышцах и усиления поступления лактата в ГНГ).
Многие диабетики типа 2 не имеют никаких симптомов в течение многих лет! Частое мочеиспускание апатия слабость помутнение зрения плохо заживающие раны инфекций половых органов Инфекции мочевых путей потери веса с проблемами продолжение стопы, тяжелой гипергликемии диабетиков 1 типа: запах ацетона. Нарушения зрения Нарушения концентрации Расстройства речи Спазмы увеличивают облачность сознания, вплоть до гипогликемии с бессознательностью. необратимый урон от головного мозга до апаллического синдрома или даже смерти. Пушистые потные поты Мягкие колени. . Диабет типа 1: самоатак в отношении островковых клеток поджелудочной железы.
Нарушения функций организма при коматозных состояниях
Нервная и эндокринная системы : расстройства сознания, потеря сознания, гипо‑и арефлексия, дисбаланс БАВ и их эффектов.
ССС: с ердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.
Лёгкие: д ыхательная недостаточность.
Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.
Печень: печёночная недостаточность.
Почки : почечная недостаточность.
Пищеварение: недостаточность полостного и мембранного пищеварения, кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция.
