Зондирование сосудов. Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Катетеризация сердца подразумевает введение в сердце тонкой гибкой пластиковой трубочки через артерию. Место введения обычно находится на запястье или в паху. С помощью катетеризации сердца можно проводить различные обследования, а также виды лечения. Например, можно измерить давление и скорости кровотока или оценить коронарное кровообращение.

Какие заболевания сердца можно установить и лечить с помощью его катетеризации?

Чаще всего катетеризация сердца проводится для проведения коронарной ангиографии, при которой обследуют коронарные артерии. Речь идет о кальцификации или сужениях, которые могут уменьшить кровоснабжение сердца. В таких случаях говорят об ишемической болезни сердца (ИБС). В зависимости от степени ИБС может протекать бессимптомно или, в тяжелых случаях, вызывать боль в груди и руке в состоянии покоя. Полная окклюзия коронарной артерии называется инфарктом миокарда. При коронарной ангиографии в коронарную артерию через катетер вводят контрастные вещества и одновременно делают рентгенограммы сердца. Таким образом, могут быть обнаружены узкие места и, возможно, немедленно устранены, также с помощью катетера сердца. Для этого к узкому месту от места введения через артерию продвигают свернутый баллон. Затем баллон раздувают, чтобы суженное место снова достигло достаточного диаметра. Затем вводится каркас в форме полого цилиндра (стента).

Другой вариант катетеризации сердца направлен на исследование левого желудочка и функции его клапанов. Для этого во время одновременной рентгенографии через катетер в желудочек вводят контрастное вещество. Контрастное вещество выбрасывается из сердца со следующим сокращением. С помощью таких методов визуализации врач может оценить силу выброса сердца, а также «герметичность» и пропускную способность его клапанов.

То есть с помощью катетеризации сердца можно исследовать следующие заболевания:

• Врожденные пороки сердца
• Заболевания клапанов
• Состояния после пересадки сердца
• Заболевания сердечной мышцы (кардиомиопии)

Какими преимуществами обладает катетеризация сердца?

Преимущество сердечного катетера заключается не только в том, что он обеспечивает очень точные результаты обследования. Как уже упоминалось, терапия может также проводиться непосредственно после постановки диагноза, например, путем расширения узкого места при ИБС. Катетеризация сердца является очень щадящей процедурой и также подходит для пожилых пациентов или пациентов с другими сопутствующими заболеваниями.

Продолжительность и процесс катетеризации сердца?

В лаборатории катетеризации сердца пациент лежит в сознании на диагностическом столе. Место введения на руке или в паху закрыто в стерильных условиях. Впоследствии место дезинфицируется и анестезируется. Затем врач прокалывает выбранный сосуд и вводит необходимые проводники и трубки. Расположение проводников можно проверить с помощью рентгена. Обследование безболезненно, а проводники и трубки не заметны. В случае беспокойства может быть дан легкий транквилизатор по желанию и предварительному разъяснению. Продолжительность процедуры зависит от обследования и возможной последующей терапии. Это может занять от 30 минут до нескольких часов. После осмотра все трубки и проводники снимаются, а на место введения накладывается давящая повязка.

Риски и последующий уход

При катетеризации сердца возможны осложнения, как и при любой медицинской процедуре. Серьезные осложнения встречаются редко и в основном у экстренных пациентов и людей с тяжелыми заболеваниями. Пример возможных осложнений:

• Прокол сердца
• Инфаркт миокарда
• Аритмии
• Сниженное кровоснабжение мозга
• Непереносимость контрастного вещества
• Кровотечение, воспаление, дилатация в месте инъекции

Альтернативы катетеризации сердца

В качестве альтернативы катетеризации сердца также для оценки коронарных артерий может быть использована КТ сердца . Тем не менее, если есть серьезные подозрения на высокий риск ишемической болезни сердца, катетер должен быть выведен, чтобы устранить узкие места во время обследования.

Какие врачи и клиники являются специалистами в области катетеризации сердца?

Хотя катетеризация сердца является инвазивной процедурой, формально она не является операцией, а считается интервенционной кардиологией. Поэтому обследование проводится специалистами в области кардиологии и не относится к области кардиохирургов. В запланированных случаях обследование может проводиться в кардиологическом отделении или клинике. В экстренных случаях, например, когда есть серьезные подозрения на сердечный приступ, обследование проводится в клинике.

Мы поможем вам найти специалиста для лечения вашего заболевания. Все перечисленные врачи и клиники были проверены нами на предмет их высокой квалификации в области катетеризации сердца. Они ждут ваших вопросов и пожеланий относительно лечения.

Источники:

• Кляйн и др.: Профессиональная пригодность водителя при сердечно-сосудистых заболеваниях. Немецкое общество кардиологов. По состоянию на апрель 2018 года. Получено 30.05.2018. (Klein et al.: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen. Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Stand April 2018. Abgerufen am 30.05.2018)
• Герольд и др.: Внутренняя медицина. Самостоятельная публикация 2012, ISBN 978-3-981 (Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN 978-3-981-46602-7)
• Хан: Контрольный список по внутренним болезням 6-е издание. Thieme 2010, ISBN 978-3-131-07246-7 (Hahn: Checkliste Innere Medizin. 6. Auflage. Thieme 2010, ISBN 978-3-131-07246-7)

Зондирование полостей сердца с помощью катетера - достаточно широко применяе­мая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Впервые катетеризация сердца была предложена в 1929 г. Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое использование метода началось после 1941 г., когда в клиническую практику были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.

Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование полостей сердца проводят по строгим показаниям. Обычно - это диагностика пороков сердца перед оператив­ным лечением этого порока. Летальность при этом методе - менее 0,1%. Зондирование правых полостей сердца достигается введением зонда через верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через нижнюю полую вену. Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения. Значительно сложнее провести катетер в левое сердце. С этой целью катетер вводят через артерии или непосредственно через грудную клетку - путем пункции левого предсердия.

При зондировании полостей сердца можно получать кровь для анализа из соответству­ющих полостей сердца, например, для расчета артериовенозной разницы кислорода с целью определения минутного объема крови по способу Фика. В кардиохирургии с помощью катетеров осуществляется интракардиальная манометрия – регистрация давления в различных отделах сердца. Этот метод исследования сердца особенно важен при диагностике пороков сердца. Манометрию проводят путем соединения катетера, введенного в соответ­ствующий отдел сердца, с манометром, соединенным с самопишущим прибором, например, с электрокардиографом.

5. Эхокардиография

Первые сведения о физических свойствах ультразвука были получены в 1800 г., а в кардиологии ультразвук был впервые применен уже в 1950 г. В последние годы техника ультраз­вукового исследования (УЗИ) достигла больших возможностей, и поэтому эхокардиография как метод исследования деятельности сердца широко применяется во всем мире.

Принцип метода состоит в том, что ультразвук т. е. механические колебания 2-5 мГц (обычно 2,25 мГц) - с огромной скоростью (1540 м/с) проходит через ткани организма, не повреждая их. Встречая различные структуры, часть ультразвуковых волн отражается от данного барьера и возвращается к его источнику. Это ультразвуковое «эхо» улавливается и фиксируется на экране осциллографа. В результате можно получить различные изображе­ния, в зависимости от техники «облучения» объекта ультразвуком. В частности, различают 4 варианта эхокардиографии.

М-сканировакие : в этом случае регистрируется траектория смещения какой-либо точки (например, клапана аорты, стенки желудочка) и на экране осциллографа видна траектория смещения точки на протяжении каждого кардиоцикла. Синхронная регистрация ЭКГ поз­воляет «уточнить» все моменты сердечного цикла. Для регистрации траектории смещения соответствующих точек сердца ультразвуковой датчик устанавливается в области так назы" ваемого ультразвукового окна (это область на грудной клетке, где нет легких) и, меняя положение датчика, можно послать луч ультразвука по соответствующей проекции. Например, эхокардиограмму митрального клапана получают при положении датчика во 2-й и 3-й позициях, для получения эхокардиограммы аорты и створок аортального клапана датчик располагается в 4-й позиции. Благодаря такому способу сканирования врач получа­ет информацию о смещении створок клапана во время сердечного цикла, о состоянии желу­дочков во время сердечного цикла (и на основании этого можно рассчитать конечно-систо­лический и конечно-диастолический объемы желудочка, а следовательно, и рассчитать сис­толический объем) и т.д. Таким образом, М-сканирование позволяет очень точно рассчи­тать все анатомические (морфологические) параметры работающего сердца с учетом фаз сердечного цикла.

В-сканироваине позволяет получить своеобразный «срез» сердца - подобие тому, как получал срезы тела Н.И. Пирогов, используя замороженные трупы. В определенный мо­мент сердечного цикла луч проходит через все точки сердца, лежащие на его пути, и отража­ется от них, давая возможность на экране с длительным послесвечением получить пред­ставление о топографии всех отделов сердца, как бы проецируя их на плоскость. (Иначе говоря - это плоскостное представление о морфологии работающего сердца).

V- сканирование, или секреторное сканирование, позволяет получить объёмное представление о соответствующем отделе сердца, как бы получить слепок с данного отдела сердца(предсердие, желудочек) в соответствующие моменты сердечного цикла.

Доплер- кардиография- это ещё один вариант эхокардиографии, основанный на регистрации частоты отражённого звука. Известно, что отражённый ультразвук имеет разную частоту колебаний в зависимости от скорости движения границы, от которой луч отражается. Таким образом, Доплер- кардиография позволяет получить информацию о скоростных процессах, происходящих в сердце. На эффекте Доплера основаны также регистрация частоты сердечных сокращений, например, у плода в период внутриутробного развития, или определение места расположения плаценты.

Это исследование позволяет измерять кровяное давление и изучать газовый состав крови в отдельных полостях сердца и магистральных сосудах, выявлять аномальные сообщения между ними при врожденных пороках сердца, регистрировать ЭКГ и ФКГ непосредственно в полостях сердца, проводить ангиокардиографию.

Зондирование сердца проводят в условиях строгой асептики, в специальных операционных, оборудованных рентгеновскими установками. Чаще производят зондирование правых отделов сердца и легочного ствола. Для этого делают секцию одной из периферических вен (наиболее часто - основной вены левого плеча) и в ее просвет вводят специальный катетер. Под рентгеновским контролем катетер осторожно проводят в полость правого предсердия, правый желудочек, легочный ствол и далее в одну из ветвей легочной артерии. Во всех отделах измеряют давление и берут пробы крови для газового анализа.

Левые отделы сердца чаще зондируют путем транссептальной пункции левого предсердия, т. е. зонд из правого предсердия проводят через межпредсерд-ную перегородку в левое предсердие.

Другой путь катетеризации левых отделов сердца - введение зонда в периферическую артерию (например, бедренную) и продвижение его в аорту и далее через аортальный клапан в полость левого желудочка; проникнуть через левое предсердно-желудочковое (митральное) отверстие в левое предсердие таким путем не удается.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы величина давления в полостях сердца и магистральных сосудах может изменяться. Например, при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия затрудняется ток крови во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек, поэтому диастоличе-ское давление в левом предсердии повышается, а в желудочке падает. Эта разница в диастолическом давлении будет тем выше, чем больше степень стеноза. При сужении устья легочного ствола будет возрастать систолическое давление в правом желудочке, в то же время систолическое давление в легочной артерии будет оставаться нормальным.

Исследование газового состава крови, взятой из разных отделов сердца,

Рис. 63. Расположение отделов сердца в прямой проекции (а), в первом косом (б) и во втором косом (в) положениях при рентгенологическом исследовании.

1 - аорта; 2 -легочный ствол; 3 -правое предсердие; 4 -правый желудочек; 5 -левый желудочек; 6 - левое предсердие.

имеет большое значение в диагностике врожденных пороков сердца, выявлении патологических сообщений между полостями и крупными сосудами. Так, при наличии сообщения между желудочками и сбросе крови из левого желудочка в правый насыщение крови кислородом в правом желудочке будет выше, чем в правом предсердии. Если же нет разницы в насыщении кислородом крови в правом предсердии и правом желудочке и в то же время повышено содержание кислорода в крови, взятой из легочной артерии, следует думать об открытом артериальном протоке, по которому артериальная кровь из аорты поступает в легочный ствол.

Для контрастного изображения грудной и брюшной аорты в большинстве случаев достаточно ангиокардиографического исследования с внутривенным введением контрастного вещества. Однако в большинстве случаев ангиокардиографические снимки не бывают столь четкими по сравнению с контрастным изображением сердца и легочной артерии, так как контрастное вещество, введенное в периферическую вену, поступает в аорту уже в значительно пониженной концентрации.

Для более отчетливого контрастного изображения грудной аорты и отходящих от нее сосудов были рекомендованы следующие методы, при которых контрастное вещество вводится непосредственно в просвет аорты: 1. прямая грудная аортография с введением контрастного вещества в пентоталовом наркозе через толстую иглу, введенную в восходящую аорту путем прокола через грудину, грудную стенку во втором левом межреберном промежутке, или через яремную впадину (Менезес Гойос и Гомэз Дель Кампо). Метод не вошел в практику, так как многие авторы считают его опасным; 2. ретроградная аортография путем наполнения контрастным веществом через зонд, введеный под скиаскопическим контролем в аорту через обнаженную и подвязанную артерию верхней конечности (через плечевую, локтевую или лучевую артерии). (Кастелланос и Переирас, Раднер, Броден, Енсон). Быстрое введение необходимого количества контрастного вещества в артерию конечности часто бывает связано с затруднениями; 3. ретроградная аортография с введением контрастного вещества через толстую канюлю, проводимую в дугу аорты через обнаженную общую или наружную сонную артерию (Бэрфорд и Карсон). При применении этого метода обыкновенно удается достаточно быстро ввести в аорту необходимое количество контрастного вещества. Недостатком метода является возможность развития более или менее тяжелых осложнений со стороны мозга, спастического или эмболического характера. Поэтому исследование бывает показано только в тех случаях, когда клиническое и стандартное ангиокардиографическое исследования оказываются недостаточными.

Схематическое изображение разных положений зонда при зондировании сердца, а - в задне-передней проекции, б - в косой проекции. I. Прохождение зонда из правого желудочка в легочную артерию и в ее левую ветвь. II. Прохождение зонда в легочную вену, аномально впадающую в верхнюю полую вену. III. Прохождение зонда через левую верхнюю полую вену в правое предсердие, правую верхнюю полую вену и в v. thoracica longitudinalis dextra. IV. Проникновение кончика зонда через коронарный синус в большую вену сердца (v. cordis magna). V. Прохождение зонда из правого предсердия через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие и в легочную вену. VI. Прохождение зонда из правого желудочка прямо в аорту, сидящую «верхом» над дефектом межжелудочковой перегородки при комплексе Эйзенменгера. VII. Прохождение зонда из легочной артерии через открытый артериальный проток в нисходящую аорту. VIII. Прохождение зонда через аортальнолегочное соустье в восходящую аорту. В боковой проекции заметно вентральное расположение зонда в отличие от дорзального расположения зонда при его проникновении в аорту через открытый артериальный проток. IX А. Изображение нормального расположения зонда, введенного в легочную артерию. IX Б. Изображение прохождения зонда из правого предсердия через дефект межжелудочковой перегородки в левое предсердие и в легочную вену у того же больного. X. Прохождение зонда в левую печеночную вену. А. Расположение зонда при выдохе. Б. Во время глубокого вдоха обнаруживается, что кончик зонда располагается более каудально от тени сердца, а не в правом желудочке.

Зондирование сердца

Зондирование сердца с измерением давлений в исследуемых отделах системы кровообращения и со взятием образцов крови для определения кислородного насыщения является по существу физиологическим методом исследования. Оно помогает постановке анатомического и физиологического диагноза. Диагноз и точный анализ порока развития в некоторых случаях бывают невозможными без применения этого метода исследования. Зондирование сердца имеет большое значение при отборе больных врожденным пороком сердца для хирургического метода лечения. Его применение бывает обосновано только после исчерпывающего клинического исследования и когда от результатов исследования можно ожидать пользу для больного. Исследование бывает уместным только с согласия больного, или отвечающего за него лица, после ознакомления с опасностью, сопряженной с его осуществлением. По этой причине зондирование сердца необходимо производить с соблюдением всех предосторожностей в учреждениях, специально оборудованных с этой целью.

Зондирование сердца у лиц с врожденным пороком позволяет произвести определение следующих данных:

1. определение топографии отделов сердца и магистральных сосудов благодаря введению зонда под рентгенологическим контролем;

2. выявление порочных внутрисердечных и внесердечных сообщений. Оно может производиться двумя способами: а) определением прохождения зонда из правого в левое предсердие или в легочную вену через дефект межпредсердной перегородки; из правого желудочка в левый или прямо в аорту через дефект межжелудочковой перегородки; из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток или через дефект аорто-пульмональной перегородки; б) путем определения патологически повышенного содержания кислорода в крови, взятой из какого-нибудь отдела правого сердца или из легочной артерии. Эти данные свидетельствуют о наличии шунта слева направо;

3. измерение и регистрацию давления в отдельных отделах сердца и больших сосудов;

4. получение образцов крови из разных отделов сердца для вычисления объема крови, протекающей через большой и малый круг кровообращения в единицу времени, или же для определения присутствия, расположения, направления и размеров шунта;

5. проведение прямого ангиокардиографического исследования благодаря введению контрастного вещества через зонд непосредственно в полость сердца.

При зондировании сердца у лиц с врожденным пороком сердца часто обнаруживается необычное положение зонда в результате прохождения через порочное сообщение из одного круга кровообращения в другой (рис. 20, I-X). Расположение зонда при некоторых пороках развития может быть настолько типичным, что оно само по себе может быть решающим для диагноза врожденной аномалии.

Прохождение зонда при врожденных аномалиях сердца может обнаружить следующие отклонения от нормы: 1. с самого начала зондирования зонд может очутиться в периферической вене, например, в сохранившейся левосторонней верхней полой вене; 2. из верхней полой вены зонд может проникнуть: а) в легочную вену, впадающую в периферическую вену, б) при сохранившейся левой верхней полой вене, впадающей в левое предсердие, а не в коронарный синус, впадающий в правое предсердие, возможно прохождение зонда в левое предсердие и оттуда в легочную вену или в левый желудочек; 3. из правого предсердия зонд может проникнуть: а) в легочную вену, впадающую в правое предсердие, б) в сохранившуюся левую верхнюю полую вену, в) в левое предсердие через дефект межпредсердной; перегородки, а затем в легочную вену или в левый желудочек; 4. из правого желудочка зонд может проникнуть через дефект межжелудочковой перегородки в левый желудочек или прямо в «сидящую верхом» аорту; 5. из легочной артерии зонд может проникнуть через открытый артериальный проток в аорту или в редких случаях пройти через легочную артериовенозную аневризму в легочную вену.

Некоторые картины аномального прохождения зонда являются типичными для того или иного порока развития. Так например, наблюдается:

а) внезапное вертикальное нисхождение зонда вдоль левого края позвоночника и сосудистого пучка при сохранившейся левой верхней полой вене; б) внезапное выхождение зонда из тени сердца несколько ниже области корня легких в горизонтальном направлении или по направлению вверх в одно или другое легкое при проникновении зонда в легочную артерию; в) прохождение зонда в дистальном направлении в полости аорты к диафрагме или даже ниже ее уровня. При этом возможны два варианта аномального расположения зонда в зависимости от прохождения зонда в аорту через дефект межжелудочковой перегородки из правого желудочка или через открытый артериальный проток из легочной артерии (рис. 21).

Рис. 21. Схематическое изображение расположения зонда, прошедшего в нисходящую аорту. А. После введения зонда непосредственно из правого желудочка прямо в «сидящую верхом» аорту: I., II. в задне-передней проекции. III. В левой передне-косой проекции, IV. В левой боковой проекции. Б. После введения зонда из правого желудочка в легочную артерию и через артериальный проток в нисходящую аорту. I. в задне-передней проекции, II. в левой передне-косой проекции, III. в левой косой проекции.

Газометрические анализы при зондировании сердца

Определение насыщения крови кислородом, взятой во время зондирования из разных отделов сердца и магистральных сосудов, имеет важное значение: а) для определения шунта, его расположения и направления; б) для измерения скорости тока крови в большом и малом кругу кровообращения; в) для ориентировочного определения размеров шунтов. При помощи оксиметрического исследования образца крови, взятой при помощи зонда в полиэтиленовую кювету, включенную в фотоэлектрическую систему, можно моментально определить степень насыщения крови кислородом в абсолютных величинах.

Выявление артерио-венозного шунта и его топографии. Патологически повышенное насыщение крови кислородом в образцах из полой вены, правого предсердия, правого желудочка или легочной артерии свидетельствуют о том, что к венозной крови примешивается артериальная кровь {артерио-венозный шунт). При этом важным руководством для определения местонахождения порочного сообщения являются изменения содержания кислорода в образцах крови, взятых из двух соседних отделов правого сердца. Однако были обнаружены физиологические отклонения состояния насыщения крови кислородом в отдельных отделах правого сердца и даже в разных частях того же отдела. Поэтому следует брать для анализа образцы крови из разных мест того же отдела сердца и определять средний показатель насыщения крови кислородом. Кровь из нижней полой вены обычно содержит больше кислорода, чем кровь из верхней полой вены; существует также разница по сравнению с содержанием кислорода в крови коронарного синуса. Следовательно, кровь в правом предсердии не представляет собой хорошо промешанную венозную кровь и степень ее насыщения кислородом бывает разной в зависимости от места взятия образца. Смешивание венозной крови начинается в правом предсердии, продолжается в правом желудочке и, по всей вероятности, нормально оно бывает полным в стволе легочной артерии. Согласно Декстеру, физиологическая разница содержания кислорода в крови правого предсердия и в крови полых вен может достигать даже 2 об. %, в крови правого желудочка и правого предсердия - даже 1 об.%, а в легочной артерии и в правом желудочке - даже 0,5 об.%. Курнан в подавляющем большинстве наблюдений установил, что физиологическая разница в насыщении крови кислородом в той же полости не достигает 1 об. %. Содержание кислорода в образцах крови, взятых из ствола легочной артерии, при артериовенозном сбросе через открытый артериальный проток обыкновенно отличается от содержания кислорода в крови, взятой из ветвей легочной артерии на стороне устья артериального протока в легочную артерию.

Патологически повышенное содержание кислорода в крови полой вены свидетельствует о том, что полая вена получает обогащенную кислородом кровь из одной или нескольких впадающих в нее легочных вен. Патологически повышенное содержание кислорода в крови из правого предсердия, по сравнению с содержанием кислорода в крови полой вены (превышающее 2 об. %), является признаком примешивания артериальной крови к венозной крови правого предсердия. Причиной этого явления могут быть следующие аномалии: а) дефект межпредсердной перегородки с направлением сброса крови слева направо; б) в более редких случаях впадение одной или нескольких легочных вен в правое предсердие; в исключительно редких случаях разрыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие; г) дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью трехстворчатого клапана; патологически повышенное содержание кислорода в крови правого желудочка по сравнению с содержанием кислорода в крови правого предсердия (больше, чем на 1 об. %) свидетельствует о примешивании артериальной крови к венозной крови правого желудочка. Это явление может быть вызвано: а) дефектом межжелудочковой перегородки; б) разрывом аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек; в) прямым сообщением между аортой и инфундибулярным отделом правого желудочка; г) порочным сообщением между аортой и легочной артерией в сочетании с недостаточностью клапанов легочной артерии. Патологически повышенное содержание кислорода в крови легочной артерии по сравнению с кровью правого желудочка (более, чем на 0,5 об.%) может служить в качестве признака артериовенозного сброса крови через артериальный проток или через аорто-пульмональное сообщение. Постепенное повышение патологически увеличенного содержания кислорода в крови, прослеживаемого от одного участка кровообращения к другому, свидетельствует о наличии большего количества шунтов. Так например, патологически повышенное насыщение крови кислородом в правом желудочке по сравнению с кислородным насыщением крови в правом предсердии и в свою очередь патологическое повышение содержания кислорода в крови правого предсердия по сравнению с кислородным насыщением крови полой вены могут вызываться наличием сообщений между предсердиями, и кроме того, между желудочками.

Правильная оценка данных, полученных при зондировании сердца, бывает возможной только при условии, что во время получения образцов из отдельных отделов сердца не происходит изменений в динамике сердечной деятельности. Любое изменение минутного объема сердца может исказить результат исследования. С целью достижения минимальной потери времени образцы крови берутся сначала из легочной артерии, а затем при обратном прохождении зонда постепенно из правого желудочка, правого предсердия и наконец - из полой вены. На своем пути зонд может пройти мимо тока насыщенной кислородом крови, протекающей через шунт с направлением сброса крови слева направо; смешивание этой крови с большим количеством венозной крови может быть причиной необнаружения патологического сообщения, если оно небольших размеров. В некоторых случаях опять-таки, сбрасывание насыщенной кислородом крови в одну из полостей может проявиться только в образце крови, взятой из следующего отдела по направлению тока крови кровообращения. Примером может служить дефект межжелудочковой перегородки, который при оценке результатов зондирования сердца может ошибочно приниматься за открытый артериальный проток. Предотвращение этих ошибок возможно благодаря получению и анализу большого числа образцов крови. Рекомендуется, по возможности, пользоваться образцами крови из ствола легочной артерии, обеих легочных артерий, из легочных капилляров при максимальном продвижении зонда, далее из 3-4 разных мест полости правого желудочка, т. е. из отдела оттока, из области верхушки, из средней и верхней частей поблизости от трехстворчатого клапана, далее из трех мест правого предсердия, т. е. нижнего, среднего и верхнего отделов и наконец - из обеих полых вен.

Для определения локализации артерио-венозных шунтов в прошлом применялись различные цветные индикаторы, например, синька Эванса, которые вводились в кровь в разных отделах системи кровообращения. Нормальная кривая разведения после введения индикатора в левый желудочек и патологическая кривая после введения в левое предсердие свидетельствуют о наличии шунта на уровне предсердий. Нормальная кривая после введения индикатора в аорту и патологическая кривая после введения в левый желудочек свидетельствуют о наличии шунта на уровне желудочка. Патологическая кривая после введения индикатора в аорту наблюдается при открытом артериальном протоке и при дефектах перегородки между аортой и легочной артерией (Суон и Вуд).

Венозно-артериальный шунт может проявляться пониженным насыщением крови кислородом в периферических артериях. Степень понижения кислородного насыщения крови до известной меры пропорциональна размеру шунта, за исключением случаев нарушения кислородного обогащения крови в легких вследствие какого-нибудь патологического состояния. Зондирование сердца обыкновенно указывает на место расположения шунта только в тех случаях, когда зонд проникает через дефект перегородки, благодаря чему получаются образцы крови из полостей левого сердца.

Руководством для определения локализации венозно-артериального шунта являются, во-первых, типичное изменение пути прохождения зонда, во-вторых, результаты газометрического анализа образцов крови, полученных при помощи зонда. Понижение кислородного насыщения крови в леном предсердии по сравнению с нормальным насыщением крови в легочной вене, как правило, свидетельствует о примешивании венозной крови к артериальной в полости левого предсердия. Такое явление чаще всего вызывается венозно-артериальным шунтом вследствие дефекта межпредсердной перегородки, а в редких случаях аномальным впадением полой вены в левое предсердие. Пониженное кислородное насыщение крови левого желудочка по сравнению с нормальным кислородным насыщением крови левого предсердия свидетельствует о венозно-артериальном шунте при дефекте межжелудочковой перегородки.

Донзело и сотр. для доказательства венозно-артериального шунта рекомендуют введение эфира в различные отделы правого сердца во время исследования сердца при помощи зонда (т. наз. селективная эфирная проба). Соответствующая доза эфира насасывается в шприц, содержащий 2 мл физиологического раствора. Шприц присоединяется к зонду таким образом, чтобы эфир, который легче физиологического раствора, был введен перед физиологическим раствором. Рекомендуется вводить сперва 0,1 мл эфира в легочную артерию, при отрицательном результате - 0,2 мл, а в случае необходимости даже 0,4 мл. Если проба даже после введения такого количества эфира дает отрицательный результат, то венозно-артериальный шунт из легочной артерии или ее ветвей скорее всего отсутствует. После отрицательного результата пробу повторяют, вводя эфир аналогичным методом в правое предсердие, а при отрицательном результате ее повторяют, вводя эфир в правый желудочек, а в случае необходимости, также в полую вену. При получении положительного результата прекращается дальнейшее введение эфира. Селективная эфирная проба может только обнаружить наличие венозно-артериального шунта, но она не способна определить его локализацию. Селективная эфирная проба при впадении сохраненной верхней полой вены в левое предсердие, встречающемся крайне редко в виде изолированного порока развития - может дать отрицательный результат во всех отделах правого сердца, в то время как эфирная проба при внутривенном методе может быть положительной. Это может наблюдаться в том случае, когда зонд вводится через вену правой руки, в то время как эфир вводится в вену левой руки, так как обе верхние полые вены не всегда сообщаются друг с другом.

Направление тока крови через порочные внутрисердечные и внесердечные сообщения зависит от давления в обоих патологически сообщающихся отделах и от сосудистого сопротивления в обеих системах кровообращения дистально от места шунта. Раньше существовало общепринятое мнение, что при изолированных дефектах перегородок с нормальным соотношением давлений крови в малом и большом кругах кровообращения происходит сбрасывание крови в направлении слева направо до тех пор, пока в правом сердце не развивается значительное повышение давления, как это иногда имеет место при сердечной недостаточности, причем обыкновенно артериовенозный шунт меняется в венозно-артериальный. Однако физиологические. исследования показали, что нередко наблюдается перекрестный шунт, т. е. шунт, функционирующий в обоих направлениях. В таком случае обыкновенно преобладает сбрасывание крови в одном направлении, определяющем патологическо-физиологическую картину порока развития. Это наблюдается в особенности при изолированных неосложненных дефектах межпредсердной перегородки, когда результирующее направление шунта бывает обыкновенно слева направо, но по краям дефекта происходит взаимное смешивание крови из обоих предсердий. Такое явление обнаруживается при помощи зонда с двойным просветом, причем отверстие одного открывается на кончике зонда, а второго сбоку на расстоянии 10 см от конца зонда. Благодаря применению такого зонда можно производить одновременное исследование обоих предсердий. Дальнейшим доказательством наличия венозно-артериального шунта бывает более низкое кислородное насыщение крови в периферической артерии, чем кислородное насыщение крови, взятой из легочной вены. Обыкновенно при изолированном небольшом дефекте межжелудочковой перегородки зондирование сердца, кроме обычного артерио-венозного шунта, не обнаруживает поступления крови из левого желудочка в правый, при условии отсутствия перегрузки правого сердца. Однако при более крупных дефектах межжелудочковой перегородки обыкновенно находят понижение насыщения кислородом периферической артериальной крови. При дефекте межжелудочковой перегородки с венозно-артериальным шунтом, как например, при тетраде Фалло или комплексе Эйзенменгера, удается обнаружить и артерио-венозный шунт, который обыкновенно бывает незначительных размеров. Постоянное сбрасывание крови через шунт главным образом в одном направлении при полной транспозиции больших сосудов несовместимо с жизнью. В таких случаях сбрасывание крови происходит в обоих направлениях, причем преобладающее направление тока крови через шунт поочередно меняется. Измерение минутного объема сердца. При помощи зондирования сердца можно получить хорошо промешанную венозную кровь, пригодную для измерения минутного объема сердца по принципу Фика, по следующей формуле:

Мин. объем в мл = колич. О 2 , поступив. в кровь в легких (мл/мин.) x 100 / (О 2 в крови лев. сердца (об.%) - О 2 в крови прав, сердца (об.%))

Принцип Фика применим не только ко всей системе кровообращения, - как к легочному, так и к большому кругу кровообращения, - но также к определенному участку кровообращения. Минутный объем правого сердца при нормальных гемодинамических условиях равняется минутному объему левого сердца. Это равенство нарушается при врожденных пороках сердца с наличием шунта. Как было отмечено раньше, количество крови, нагнетаемое в аорту левым желудочком, может отличаться от количества крови, фактически проходящего через большой круг кровообращения. Таким образом, показателем минутного объема крови в большом круге кровообращения является количество венозной крови, поступающей в правое сердце в течение одной минуты через полые вены, впадающие в правое предсердие. При измерении минутного объема сердца по прямому методу Фика можно для определения содержания кислорода в смешанной венозной крови воспользоваться кровью, взятой из легочной артерии только в случае отсутствия какого-либо аномального сообщения между большим и малым кругами кровообращения. При пороках развития с шунтом между обоими кругами кровообращения необходимо для исследования пользоваться венозной кровью, полученной из полости, расположенной проксимально от отдела с порочным сообщением, т. е. из правого желудочка при открытом артериальном протоке, из правого предсердия при наличии сообщения между желудочками и из полой вены при сообщении между предсердиями.

Мин. объем больш. круга в мл = расход О 2 (объем/мин.) x 100 / О 2 в крови периф. артерии - О 2 в венози. крови (выше шунта)

При измерении минутного объема крови легочного кровообращения необходимо учитывать следующие три величины.

1. Минутный объем легочной артерии, т. е. количество крови, протекающей через устье легочной артерии в минуту:

Мин. объем легочного кровообращения в мл = расход О 2 (мл/мин.) x 100 / О 2 в крови легочных вен (об.%) - О 2 в легочной артерии (об.%)

Кровь в легочных венах принимается за насыщенную кислородом на 95%. Только в тех случаях, когда можно проникнуть зондом через дефект межпредсердной перегородки в легочную вену, производится анализ насыщения крови кислородом. Вышеуказанное предполагаемое насыщение почти соответствует действительности в тех случаях, когда в легких не бывает нарушено обогащение крови кислородом. В тех случаях, когда бывает невозможно получить кровь из легочной артерии, берется кровь из правого желудочка. Формула бывает действительной за исключением тех случаев, когда обнаруживается коллатеральное кровообращение между малым кругом и артериями большого круга дистально от места взятия смешанной венозной крови из правого сердца. При отсутствии какого-либо внутри-сердечного и внесердечного шунта минутный объем легочной артерии у лиц с врожденным пороком сердца равняется минутному объему левого сердца, как это наблюдается у нормальных лиц.

2. «Эффективный» легочный минутный объем, т. е. минутный объем всей венозной крови, поступившей в правое предсердие, прошедшей через правое сердце в легочное русло, обогатившейся кислородом после достижения альвеол и попавшей в легочные вены, определяется по следующей формуле:

Эффект. легочный минутный объем в мл = расход О 2 (мл./мин.) x 100 / О 2 в крови лег. вен (об.%) - О 2 в крови прав. предс. (об.%)

Эффективный легочный минутный объем при отсутствии какого-либо порочного сообщения равняется минутному объему большого и малого круга кровообращения.

3. Капиллярный легочный минутный объем, т. е. минутный объем всей крови, прошедшей через легочные капилляры. При нормальных условиях этот объем крови соответствует минутному объему правого и левого сердца Ток крови через легочные капилляры при пороках развития с шунтом между аортой и легочной артерией может быть меньше, чем ток крови, прохо,-дящей через устье легочной артерии, если часть крови переходит через

артериальный проток в аорту или через какой-либо другой шунт между легочной артерией и аортой. И наоборот, если в легочные сосуды поступает кровь через артериальный проток или через прямое сообщение между аортой и легочной артерией, или же через коллатеральное кровообращение из бронхиальных артерий, то ток крови через легкие может быть больше, чем ток крови, проходящей через устье легочной артерии. Если легочное сосудистое русло получает кровь также через коллатеральное кровообращение, то объем крови, протекающей через капилляры легких, можно выразить формулой, рекомендуемой Бингом:

Капил. легочн. мин.объем в мл = выдыхаемый СО 2 (мл/мин.) x 100 / СО 2 в крови, проникшей к альвеолам (об.%) - СО 2 в крови легочных вен (об.%)

Если легочные сосуды получают всю кровь из артерий большого круга кровообращения, то можно воспользоваться следующей формулой:

Капил. легочн. минуты, объем в мл = расход О 2 (мл/мин.) . 100 /О 2 в крови лев. предсердия (об.%) - О 2 в периф. арт. крови (об.%)

Если легочный капиллярный минутный объем известен, то легочный коллатеральный минутный объем, т. е. количество крови, поступающей в минуту в легочное кровообращение через обходные пути из артерий большого круга кровообращения, можно определить вычитанием минутного объема легочной артерии из легочного капиллярного минутного объема:

Колатеральный легочный минутный объем = капиллярный легочный мин. объем - минутный объем легочной артерии

Определение размера шунтов

При нормальных условиях кровообращения минутный объем легочной артерии, эффективный легочный минутный объем, капиллярный легочный минутный объем и минутный объем большого круга кровообращения равны между собой. Если обнаруживается, что минутный объем большого круга кровообращения больше, чем минутный объем легочной артерии, то разница между объемами кровообращения указывает на размер шунта с направлением тока крови справа налево. Если минутный объем легочной артерии оказывается больше, чем минутный объем большого круга кровообращения, то разница указывает на размер шунта с направлением тока крови слева направо.

Объем шунта при артерио-венозном шунте между предсердиями или желудочками определяется по разнице между минутным объемом легочной артерии и эффективным легочным минутным объемом, или же по разнице между минутным объемом легочной артерии и минутным объемом большого круга кровообращения. Артерио-венозный шунт между аортой и легочной артерией, например, через открытый артериальный проток, определяется путем вычитания минутного объема правого желудочка из капиллярного легочного минутного объема. При венозно-артериальном шунте минутный объем большого круга кровообращения бывает больше, чем минутный объем легочной артерии. Ввиду того, что зачастую кровообращение в малом кругу увеличивается за счет крови, сбрасываемой из артериальной системы, как например, через шунт между аортой и легочной артерией или через коллатеральное кровообращение из бронхиальных артерий или других вспомогательных артерий большого круга кровообращения, то вычисление необходимо производить с учетом не только минутного объема легочной артерии, но и эффективного и капиллярного легочных минутных объемов.

Оценка смешанного шунта бывает гораздо более сложной. Как уже было сказано, один из шунтов, как правило, значительно преобладает над другим, причем второй бывает гораздо меньшего объема. Артерио-венозный шунт не меняет эффективного легочного минутного объема, в то время как венозно-артериальный его уменьшает по сравнению с минутным объемом большого кровообращения. Если кроме преобладающего венозно-артериального шунта имеется также небольшой артерио-венозный шунт, то он определяется по патологическому повышению кислорода в крови правого предсердия или правого желудочка, или по расположению шунта, или, если шунт находится на уровне легочной артерии, благодаря тому, что минутный объем легочной артерии больше, чем эффективный легочный минутный объем. Если кроме преобладающего артерио-венозного шунта существует также небольшой венозно-артериальный шунт, то он проявляется понижением насыщения периферической артериальной крови кислородом.

Регистрация давлений в полостях сердца и в больших сосудах (рис. 22). Регистрация кривых давления в разных отделах сердца и сосудов при зондировании сердца позволяет получить представление о динамике сердца. Она помогает выявлению шунтов слева направо и способствует распознаванию стеноза легочной артерии и его локализации.

При исследовании лиц с нормальным кровообращением в состоянии покоя, при положении нулевого деления манометра на высоте 4-го ребра на 5 см ниже angulus Ludovici, т. е. приблизительно на высоте сродней подмышечной линии, иначе говоря, на высоте приблизительно 10 см над уровнем койки, были обнаружены в правом сердце и в легочной артерии следующие показатели кровяного давления. - Показатель систолического давления в правом предсердии, как правило, не превышает давления 4-5 мм рт. ст., показатель диастолического давления обыкновенно равняется нулю. Систолическое давление в правом желудочке, как правило, не превышает 20-25 мм рт. ст., диастолическое давление обыкновенно равняется нулю. Систолическое давление в легочной, артерии приблизительно равняется систолическому давлению в правом желудочке, диастолическое давление составляет приблизительно 7-8 мм рт. ст. (Лагерлеф и Верке).

Давление, зарегистрированное при максимальном продвижении зонда в дистальном направлении в ветви легочной артерии - вплоть до блокирования зондом артериолы, из которой добывается насыщенная кислородом кровь, - принимается за «капиллярное легочное давление» (Геллемс, Гвинее и Декстер). Оно приближается к уровню давления крови в левом предсердии. Показатели, полученные у нормальных лиц, составляют в среднем приблизительно 10 мм рт. ст. (6-19 мм рт. ст.). Показатели «капиллярного легочного давления», полученные при измерении со стороны легочных вен при максимальном продвижении зонда через дефект межпредсердной перегородки в легочную вену по направлению к венулам, бывает более высокими по сравнению с полученными при измерении со стороны легочных артерий и составляют 13-24 мм рт. ст.

При нормальных условиях давление в левом предсердии, как правило, бывает приблизительно на 2-3 мм рт. ст. выше давления крови в правом предсердии.

Повышенные показатели давления в правом желудочке и низкие показатели в легочной артерии, определяемые при сужении легочной артерии, представляют важные данные, так как разница между обоими этими давлениями является в известной мере показателем степени стеноза. Непрерывная регистрация кривой давления во время медленного обратного прохождения зонда из ствола легочной артерии в правый желудочек, производимая под скиаскопическим контролем, может способствовать дифференциальному диагнозу между клапанным и инфундибулярным стенозом, и комбинацией обоих типов стеноза. Определение повышенного давления в правом желудочке само по себе недостаточно для доказательства стеноза легочной артерии, так как повышенное давление в правом желудочке наблюдается также при комплексе Эйзенменгера и других пороках развития, сопряженных с легочной гипертонией. В тех случаях, когда давление в правом желудочке выше, чем давление в большом кругу кровообращения, то это скорее всего вызывается тяжелым стенозом легочной артерии при закрытой межжелудочковой перегородке. Повышение давления в правом желудочке приблизительно до высоты давления в аорте может вызываться стенозом легочной артерии или тетрадой Фалло. При комплексе Эйзенменгера наблюдается высокое давление в правом желудочке и в легочной артерии. Повышенное давление в правом предсердии без признаков сердечной недостаточности встречается при дефекте межпредсердной перегородки, при стенозе и атрезии трехстворчатого клапана, но также при повышенном давлении в правом желудочке вследствие стеноза легочной артерии или легочной гипертонии.

Определение сопротивления в сосудах, площади суженных устьев сердца и работы желудочков. Зная величину минутного объема крови и одновременно величину давления в отдельных участках системы кровообращения, можно приблизительно определить размер периферического сопротивления в сосудах и работы желудочка, производимой для преодоления этого сопротивления. Из физики известно, что сопротивление оттоку жидкости в системе трубок пропорционально соотношению между разницей давлений на обоих концах системы и объемом тока крови в единицу времени. Это сопротивление можно выразить также в единицах или в дин. см~5. Ввиду того, что давление измеряется в мм рт. ст., то для перевода показателей на дины необходимо применить коэффициент - 1332. Применяются следующие формулы:

Рб.к. = (Тао - Тпп в мм рт. ст. x 1332) / МО сердца (мл/сек.)

Rб.к. = сопротивление в сосудах большого круга кровообращения,

Тао = среднее давление в аорте,

Тпп = среднее давление в правом предсердии.

Rлc = (Тла - Тлп В мм рт. ст. x 1332) / МО сердца (мл/сек.)

Rлс = сопротивление в легочных сосудах, Тла = среднее давление в легочной артерии, Тлп = среднее давление в левом предсердии.

Рис. 22а. Кривая нормального давления в правом предсердии. (По Фоно и Литману).

Рис. 22б. Кривая нормального давления в правом желудочке (по Фоно и Литману).

Нормально сопротивление в периферических сосудах может составлять, например, 1100 дин см"5, сопротивление в легочных сосудах, например, 60 дин см-5.

Сопротивление, оказываемое току крови, суженным устьем легочной артерии, можно выразить следующей формулой:

R = (Тпж - Тла 1332) / М.О (мл/сек.) дин/см"5

R = сопротивление,

Тпж = среднее давление во время систолического периода выбрасывания

крови в правом желудочке в мм рт. ст., Тла = среднее систолическое давление легочной артерии в мм рт. ст.

Представление о степени стеноза легочной артерии можно получить путем определения индекса стеноза, который представляет собой соотношение между градиентом давлений правого желудочка и легочной артерии и током крови:

индекс стеноза = (Мх в правом желудочке - Мх в легочн. артерии (мм рт. ст)) / Минутный объем сердца в мл

Рис. 22в. Кривая нормального давления в легочной артерии (По Фоно и Литману).

>Рис. 22г. Кривая нормального «капиллярного легочного давления» (по Фоно и Литману).

В общем можно отметить, что стеноз легочной артерии не имеет существенного влияния на гемодинамику и обыкновенно хорошо переносится, если индекс стеноза не превышает 10.

Для вычисления площади суженного устья легочной артерии можно воспользоваться формулой Р. Герлина и С. Г. Герлина для вычисления площади стеноза в любом месте системы кровообращения. Формула имеет следующий вид:

А = F / К. |/2gh.

А = площадь устья в см2, F = ток крови в мл/сек., К = эмпирическая константа, g = ускорение земного притяжения, h = градиент давления

Таблица 3. Результаты физиологических исследований некоторых пороков развития сердца

Тип порока развития	Давление в мм рт. ст.		Насыщение крови кислородом
	прав, желуд.	легочн. артерия	прав, предсерд.	прав, желуд.	легочн. артерия
Тетрада Фалло	повышено	ниже, чем в правом желудочке	нормальное	нормальное или больше, чем в прав, желудочке	прибл. такое же, как в прав, желудочке	Зонд останавливается в инфундибул. части прав. желудочка или у устья легочн. артерии, легко входит прямо в сидящую верхом аорту
Чистый стеноз легочной артерии	повышено	нише, чем в правом желудочке	нормальное	нормальное	нормальное
Неосложненное незаращение артер. протока	нормальное или только немного повышено	нормальное или немного повышено	нормальное	нормальное	выше, чем в прав. желудочке	типичное расположение зонда после его проникновения в нисходящ. аорту через открытый артер. проток
Болезнь Роже	нормальное	нормальное	нормальное		прибл. такое же, как в прав. желудочке
Более крупные изолированные дефекты, располож. высоко в межжелуд. перегородке	повышено	повышено	нормальное	больше, чем в прав, предсердии	прибл. такое же, как в инфундибул. части прав. желудочка
Комплекс Эйзенменгера	повышено	повышено	нормальное	больше, чем в прав, предсердии		зонд входит в сидящую верхом аорту
Дефект межпредсердной перегородки		в небольшой или средней степени повышено	больше, чем в полой вене	прибл. такое же, как л правом предсердии	прпбл. такое же, как в прав. желудочке	зонд может пройти через дефект из правого предсердия в левое

		44,5 |/Трк - ТРl

через отверстие. Для сужения устья легочной артерии эта формула приобрела следующий вид:

АР1 = РР1 / 44,5 |/Трк - ТРl Арl = площадь устья легочной артерии, Трк = среднее систолическое давление в правом желудочке, Tpl = среднее систолическое давление в легочной артерии, РРl = ток крови через легочную артерию, который вычисляется путем деления минутного объема на период систолического опорожнения за 1 минуту. Это время определяется по сфигмограмме. Измеряется расстояние от начала систолического подъема до начала дикротической волны, причем этот отрезок времени умножается на количество сокращений в минуту. Показатель 44,5 представляет собой произведение эмпирической константы 1 и квадратного корня из двукратного ускорения земного притяжения .

Результаты исследований указывают, что существенные изменения кровообращения обыкновенно наступают только тогда, когда площадь суженного устья легочной артерии бывает меньше 1 м2. Если размеры устья становятся ниже этой предельной величины, то с дальнейшим уменьшением площади устья резко повышается сопротивление, причем оно может достигнуть значительных величин. Этим можно объяснить причину того, что даже небольшое оперативное увеличение пути оттока правого желудочка может улучшить состояние кровообращения.

Простая формула, приведенная для стеноза устья, не пригодна для оценки инфундибулярного стеноза легочной артерии.

Основную формулу Р. Горлина и С. Горлина можно применить также для вычисления площади сечения других устьев сердца и для вычисления площади сечения порочных сообщений. Так например, площадь сечения открытого артериального протока можно вычислить по следующей формуле:

44,5 |/Тао - ТРl

Ad = площадь сечения артериального протока в см2,

Pd = объем тока крови через артериальный проток в мл/сек.

44,5 = К V2; К = 1,0 (для артериального протока) Тао = среднее давление в аорте в мм рт. ст. (обыкновенно берут показатель среднего давления в плечевой артерии)), ТРl = среднее давление в легочной артерии.

При оценке результатов необходимо иметь в виду, что вычисления дают только приблизительные результаты.

Работу желудочков можно выразить только приблизительно в джоулях в минуту, а именно путем умножения величин минутного объема сердца на давление в соответствующем кругу кровообращения. Нормально работа левого желудочка может равняться, например, 80 джоуль/мин., работа правого желудочка, например, 10 джоуль/мин. Работа левого желудочка, согласно Курнану и сотр., равняется среднему давлению в аорте (в мм рт. ст.), помноженному на минутный объем сердца (л/мин.), помноженному на 0,1332; работа правого желудочка равняется среднему давлению легочной артерии (мм рт. ст.), помноженному на минутный объем сердца (л/мин.) и на 0,1332. Марэст с сотрудниками из школы Бинга выражает работу правого желудочка в единицах: работа правого желудочка равняется = Мх в правом желудочке X на минутный объем легочной артерии (л/м2/мин.). Нормально эта работа может равняться, например, 25.3 = 75 ЕД.

Зондирование сердца показано

главным образом в тех случаях, когда диагноз не удается при помощи более простых методов исследования или, когда на основании таких данных невозможно решение вопроса о целесообразности и способе операции. Отнюдь но считается желательным, чтобы все больные с врожденным пороком сердца до операции подвергались зондированию сердца. Для диагноза неосложненной тетрады Фалло, изолированного незаращения артериального протока или коарктации аорты в большинстве случаев бывает достаточно общего клинического кардиологического исследования. Зондирование сердца бывает показанным в особенности у больных с morbus coeruleus. Диагноз простого стеноза легочной артерии с нормально расположенным основанием аорты удается с уверенностью определить обыкновенно только при помощи зондирования сердца, которое может в значительной мере облегчить определение степени или локализации стеноза. При незаращении артериального протока, проявляющимся атипичными клиническими симптомами как, например, при аускультации только систолическим шумом - исследование сердца при помощи зонда равным образом имеет важное значение для доказательства тока крови, насыщенной кислородом из аорты в легочную артерию.

Зондирование сердца противопоказано

при тяжелой степени сердечной недостаточности, при отравлении дигиталисом, при серьезных расстройствах ритма и проводимости, при наличии признаков; грубого поражения сердечной мышцы, при бактериальном эндокардите, при тяжелой нейроциркуляторной астении и тревожном неврозе. Зондирование сердца не рекомендуется у больных после недавно перенесенной эмболии легких или страдающих активным ревматическим кардитом. Рекомендуется повышенная осторожность у больных со значительным увеличением сердца.

Из осложнений, возникающих вследствие зондирования сердца

чаще всего отмечаются расстройства сердечного ритма в особенности при некоторых врожденных пороках сердца, отличающихся повышенной склонностью к этим расстройствам. Это в особенности относится к болезни Эбштейна, чистому стенозу легочной артерии, сопровождающимся значительным увеличением правого сердца, к более выраженным изменениям сердечной мышцы независимо от типа порока развития. Согласно опыту, приобретенному благодаря неперерывному наблюдению за электрокардиографической кривой во время зондирования сердца, обычным явлением бывают экстрасистолы желудочков. Они появляются обыкновенно при прохождении зонда через правое венозное устье или при более продолжительном пребывании зонда в правом желудочке. В большинстве случаев наблюдаются также экстрасистолы предсердий либо одиночные, - которые легко остаются незамеченными при клиническом наблюдении, так как они существенно не нарушают сердечного ритма, - либо в виде нагроможденных гомотопных или гетеротопных преждевременных сокращений. Нагроможденные экстрасистолы желудочков могут перейти в мерцание желудочков. Кроме того, иногда наблюдается появление преждевременных узловых сокращений, временного мерцания предсердий, предсердной или желудочковой пароксизмальной тахикардии. Реже наблюдаются нарушения проводимости, сравнительно чаще всего картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Иногда наблюдается обморочное состояние Особенно часто возникают нарушения ритма при прохождении зонда в левое предсердие. Они вызываются раздражением внутренней поверхности стенки сердца, особенно в области перегородки, гораздо более чувствительной к механическим раздражениям, чем эпикард. Поэтому при зондировании сердца рекомендуется наблюдать за деятельностью сердца при помощи кардиоскопа. Если появляется тахисистолия, продолжающаяся в течение более 4-6 ударов, то следует немного вытянуть зонд обратно, хотя бы в предсердие, и по мере надобности ввести через него 5 мл 2% раствора прокаинамида. При тяжелом стенозе легочной артерии необходимо соблюдать повышенную осторожность, так как зонд, введенный в легочную артерию, еще больше препятствует оттоку крови и таким образом может увеличивать гипоксемию. Кончик зонда допустимо оставлять в суженной области только в течение короткого времени, не более 10 минут. Смертельная опасность грозит со стороны появления мерцания желудочков, которое угрожает особенно при значительно увеличенном сердце. При пороках развития с шунтом справа налево может образоваться воздушная эмболия мозга. Однако воздух обыкновенно отфильтровывается при прохождении крови через легочные капилляры. При попадании воздуха в полость сердца обыкновенно выслушивается типичный шум. В таких случаях рекомендуется положить больного на левый бок.

После зондирования сердца, особенно у больных с цианозом, может появиться повышение температуры в результате введения пирогенных веществ в систему кровообращения. Тромбоз вен после зондирования сердца встречается сравнительно часто, однако, он обыкновенно не бывает опасным. Во время исследования зондом может произойти прободение сосуда или стенки сердца. Опасность смертельного исхода во время зондирования сердца, производимого с соблюдением всех предосторожностей, бывает сравнительно незначительной и, судя по данным опубликованным некоторыми медицинскими учреждениями с богатым опытом, она составляет менее 0,1%. Так например, из числа 7 511 исследований, произведенных в 10 кардиологических стационарах в США, сообщается о 7 смертельных случаях. Сцэба и сотр. приводят 12 смертельных случаев на 2300 исследований. Согласно общепринятому мнению, исследование сердца при помощи зонда у грудных детей и младенцев связано с большей опасностью, чем у лиц более старшего возраста. Циглер сообщает о смертности в 1,7% у детей и возрасте младше одного года.

При проведении диагностических мероприятий, направленных на выявление сердечных заболеваний, специалист выбирает наиболее безопасные и эффективные методы сбора информации о прогрессирующей болезни. Перед проведением осуществляется сбор лабораторных анализов и анамнеза. На выбор метода диагностики будут напрямую влиять результаты анализов, первичный осмотр пациента. Каждый метод обследования обладает своими отличительными особенностями, а инвазивные методики и вовсе отличаются некоторыми противопоказаниями. Зондирование сердца - инвазивный метод исследования, который используется при диагностике сердечных заболеваний: катетеризации сосудов, полостей сердца, а также его правых и левых отделов.

Основные виды процедуры

Специалисты выделяют следующие методы зондирования:

• обширная катетеризация (либо катетеризация левых отделов сердца) проводится чаще всего, катетер для зондирования сердца специалисты продвигают по аорте к левому желудочку до достижения коронарных сосудов;
• малая катетеризация (либо катетеризация правых отделов сердца) - катетер в правые отделы сердца и легочные артерии проходит через специальные вены, находящиеся в области паха либо в локтевом сгибе, но в некоторых случаях используют плавающие катетеры, которые попадают в сердце совместно с венозной кровью.

Помимо этого, врач может назначить проведение синхронной (либо симультанной) катетеризации, при которой в сердце по артерии и вене вводят сразу несколько катетеров. При проведении обследования катетеры могут располагать напротив друг друга так, чтобы их разделял только сердечный канал (к примеру, митральный либо аортальный). Такой способ диагностики помогает определить градиент давления, который возникает в отверстиях сердечных клапанов.

Кому следует проводить?

Зондирование сердца ребенку и взрослому проводится в целях диагностики в том случае, если специалисту нужно получить детальную информацию о коронарных сосудах и сердце, а остальные способы исследования не могут дать полноценные сведения о степени развития заболевания, его причинах и отличительных чертах.

После получения результатов исследования врач сможет поставить точный диагноз и назначить правильное и эффективное лечение (к примеру, проведение операции зондирования полостей сердца).

Когда назначается?

Диагностическая катетеризация сердца может быть назначена при наличии следующих заболеваний:

• врожденные пороки сердца;
• заболевания сердечной системы (поражение клапанов);
• ишемические заболевания;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легкая форма гипертензии;
• сердечный амилоидоз.

Диагностическое мероприятие помогает точно выявить тип поражения коронарных сосудов, тканей миокарда и сердечных клапанов, который нельзя определить при использовании более простых обследований (либо когда они показывают неточный результат). Помимо этого, процедура зондирования сосудов сердца помогает полноценно оценить тяжесть повреждений и обследовать патофизиологические механизмы изменений работы миокарда. Чаще всего такой способ диагностики назначается пациентам, которым предстоит кардиохирургическая операция.

Заболевания, требующие диагностики

Катетеризация сердца может проводиться при:

• лечении порока сердца;
• необходимости раскрытия узких каналов;
• интракоронарном тромболизисе;
• проведении стентирования либо же ангиопластики больных артерий.

Катетеризация сердца может проводиться как у взрослых, так и у детей при условии отсутствия противопоказаний к процедуре.

Основные противопоказания

Существуют случаи, когда проводить зондирование сердца пациенту запрещено. Сюда относят следующие противопоказания:

• лихорадка;
• судороги в конечностях;
• опасные инфицирования;
• системные поражения;
• отечность в легких;
• при наличии у пациента дигиталисной интоксикации либо гипокалиемии;
• тяжелая форма периферического атеросклероза;
• наличие аритмии либо гипертензии;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• тяжелая форма анемии;
• коагулопатия;
• наличие аллергии при приеме некоторых лекарственных средств;
• кровотечение в ЖКТ;
• острая почечная недостаточность;
• вынашивание ребенка либо период лактации.

Необходимость проведения операции зондирования сердца при наличии вышеописанных поражений устанавливается каждому пациенту индивидуально, при этом учитывается общая клиническая картина заболевания. Как правило, диагностика может проводиться после устранения противопоказания либо после предварительной подготовки организма человека.

В некоторых случаях врачам приходится не проводить катетеризацию по причине того, что пациент самостоятельно отказывается от ее выполнения.

При назначении венозного зондирования сердца пациент должен в обязательном порядке сообщить врачу о следующих факторах:

• вынашивание ребенка, в особенности на ранних сроках;
• употребление медикаментов либо БАДов;
• прием сахароснижающих лекарств;
• наличие аллергии на йод, рентгеноконтрастные препараты, морепродукты, резину или же латекс;
• употребление «Виагры» и остальных лекарственных средств, которые направлены на восстановление состояния половой системы.

Важность подготовки

Особо тщательно важно подготовить пациента к проведению обследования в следующих случаях:

• наличие опасных патологических заболеваний (инсулинозависимый диабет, легочная и почечная недостаточность, серьезные заболевания мозговых и периферических сосудов);
• сердечная недостаточность;
• выраженные нарушения в левом желудочке;
• детский либо пожилой возраст.

При наличии описанных состояний проводить катетеризацию сердца важно с особой аккуратностью, при наличии таких поражений риск наступления летального исхода сильно увеличивается.

Как подготовиться к процедуре?

После назначения сердечного зондирования специалист в обязательном порядке рассказывает больному все техники выполнения обследования и предупреждает о возможных осложнениях и побочных реакциях.

После этого пациенту даются документы о согласии на катетеризацию и все основные рекомендации о подготовке к диагностической процедуре.

В подготовку будут входить следующие правила:

1. За две недели до проведения процедуры пациенту назначают сдачу крови, мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях врач назначает дополнительные исследования.
2. При необходимости врач перед проведением процедуры изменяет схему приема некоторых лекарственных препаратов и медикаментов.
3. Пациент может прийти на диагностику в назначенный день ее проведения либо госпитализироваться за несколько дней до катетеризации. При оформлении в клинику больному нужно взять с собой все требуемые вещи (тапочки, чистую и удобную одежду, средства гигиены). Эти же предметы будут нужны и в том случае, если пациент после проведения диагностики будет оставаться в клинике по медицинским показаниям. Именно по этой причине перед посещением клиники нужно взять с собой все необходимое.
4. В некоторых случаях врач назначает пробу на местный анестетик, который используется для обезболивания при процедуре, либо контрастное средство. Это важно для предотвращения аллергической реакции.
5. Важно перед процедурой вовремя принять выписанные врачом препараты.
6. В вечернее время перед диагностикой следует принять душ и устранить волосы с зоны введения катетера.
7. За 6-8 часов до процедуры важно прекратить прием пищи и воды.
8. Если после проведения катетеризации больной собирается отправиться домой, то вместе с ним должен обязательно находиться сопровождающий.
9. Перед проведением зондирования сердца пациент должен оставить в палате зубные протезы, очки, телефон, слуховой аппарат и другие средства, которые не дадут полноценно провести исследование.

Особенности проведения

Пациент должен помнить, что катетеризация сердечных сосудов - безболезненная процедура, которая не приносит никакого дискомфорта. При проведении диагностики больной будет находиться в сознании, может разговаривать со специалистом и выполнять те действия, которые ему укажет врач.

В некоторых случаях при проведении исследования пациент ощущает свое сердцебиение, небольшое жжение в области введения катетера либо чувствует жар. Такие неприятные ощущения не должны сильно беспокоить и заставлять пациента нервничать, так как они не говорят ни о каких осложнениях при проведении процедуры. После окончания обследования весь дискомфорт сразу проходит.

Техника выполнения процедуры

Как делают зондирование сердца? Особенности проведения процедуры:

1. За один час до исследования пациенту вводится седативное средство.
2. После пациента доставляют в кабинет, оборудованный специальной техникой. Ему предлагают сменить одежду и укладывают на врачебный стол.
3. Медсестра пунктирует вену пациента для введения нужных лекарственных средств.
4. При необходимости дополнительно вводится катетер в мочевой пузырь.
5. Лечащий специалист обрабатывает место введения катетера (локтевой сгиб либо пах) с помощью антисептиков и проводит местную анестезию. После получения нужного обезболивающего эффекта врач выполняет маленький надрез для введения катетера либо пунктирует сосуд толстой иглой.
6. Далее вводится катетер в выбранный кровеносный сосуд, при этом используется специальное рентгеноскопическое устройство, которое помогает продвинуть катетер к желудочкам сердца либо коронарным сосудам.
7. После проведения устройства к левому либо правому желудочку к катетеру присоединяют специальный манометр, который следит за давлением пациента. При необходимости проводят дополнительные процедуры.
8. Для антиграфии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, которое помогает определить на мониторе желудочки и коронарные сосуды. Врачи внимательно осматривают орган, изучают его состояние, делают снимки и нужные заключения.
9. В конце процедуры врач устраняет сердечный катетер и при необходимости накладывает швы.

После зондирования сердца пациент может отправиться домой после полной стабилизации состояния (чаще всего это происходит по прошествии пары часов) либо остается в больнице до следующего дня.

Стоимость за проведение процедуры зондирования будет доходить до 15 000 рублей, но дополнительное лечение в эту стоимость входить не будет.