Инсульт кома 2 температура каковы шансы. Степени комы - перечень лечебных мероприятий

Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться врачам практически всех профилей, является кома. По определению Н. К. Боголепова, «кома - это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов - двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов». Основными причинами коматозных состояний являются:

1. Неврологические заболевания: апоплексическая кома при инсультах, комы при черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и его оболочек;
2. Эндокринные заболевания при недостаточности или избыточной продукции гормонов, передозировке гормональных препаратов;
3. Потеря воды, электролитов, энергетических веществ;
4. Нарушения газообмена, связанные с недостаточным поступлением кислорода извне или нарушением транспорта кислорода при анемиях, острых расстройствах кровообращения и др.;
5. Эндогенные интоксикации, связанные с токсикозом при инфекционных заболеваниях или воздействием экзогенных ядов.

Степени комы

Кома 1 степени - легкая. Основные симптомы: сознание и произвольные движения отсутствуют, больной не реагирует на свет, звук, сохраняется реакция на боль, ослаблены сухожильные и кожные рефлексы, регистрируется вялая реакция на свет.

Кома 2 степени - выраженная. При ней полностью утрачена реакция на внешние раздражители, нарушено глотание, расстроена функция тазовых органов, появляется патологическое дыхание.

Кома 3 степени - глубокая. Отмечается полное угнетение рефлексов. Характерно расстройство дыхания, атония мышц. Выражены сердечнососудистые нарушения.

Кома 4 степени - запредельная. Характеризуется полной арефлексией, резким расширением зрачков, агональным дыханием, еле ощутимым пульсом.

Больной в состоянии комы должен быть обследован самым тщательным образом.

Врач обязан обратить внимание прежде всего на состояние жизненно важных функций - дыхания и кровообращения. Всякое угнетение дыхания, сопровождающееся цианозом, требует немедленно вспомогательной или искусственной вентиляции легких, необходима коррекция гидрокарбонатом натрия или трисамином. Все перенесшие кому, обусловленную травмой черепа и повреждением мозга, должны быть проконсультированы хирургом, который прежде всего должен определить показания к оперативному вмешательству или подтвердить отсутствие таковых. Лечение отека мозга можно проводить только после устранения факта отсутствия внутричерепной гематомы, ибо при наличии ее подобное лечение будет безрезультатным и даже вредным.

Развитие реаниматологии и трансплантологии заставило ввести еще одно понятие - «запредельная кома», или «смерть мозга». Это состояние характеризуется необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных вегетативных (стволовых) функциях ряда других органов и систем и определяет биологические условия для изъятия органов с целью их трансплантации.

Для подтверждения смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (седативные, наркотические и др.) и глубокая гипотермия, которые могут стимулировать смерть мозга. Диагноз смерти мозга может быть поставлен на основании четырех фундаментальных клинических признаков. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определяют их как минимум двукратно с 2часовым интервалом, чтобы исключить состояние, стимулирующее смерть мозга, и избежать ошибок.

Признаки смерти мозга

1. Полное отсутствие сознания и спонтанных движений;
2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных движений на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щипки, уколы булавкой) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движения глазных яблок. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет;
3. Отсутствие спонтанного дыхания; надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин, при этом не должно появляться никаких дыхательных движений;
4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным, минимум двукратным, с длительностью записи не менее 10 мин.

Перечень лечебных мероприятий общего характера

1. Предупреждение обструкции дыхательных путей и обеспечение эффективности дыхания (использование различных положений тела или применение воздуховодов, туалет глотки и трахеи и т. д.). При необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
2. Мониторирование и поддержание оптимального уровня системного артериального давления как единственная возможность обеспечить адекватный мозговой кровоток;
3. Поддержание нормального водноэлектролитного и белкового баланса организма. Борьба с расстройствами водно-электролитного баланса может осуществляться с помощью диуретических средств, путем оптимизации водной нагрузки и выбора инфузионных сред, а также применением ультрафильтрации и плазмы гемофильтрации;
4. Поддержание нормальной температуры тела. Применяют антипиретики (аспирин, аспизолд), вазодилататоры (аминазин), поверхностное охлаждение, краниоцеребральную гипотермию с целью снижения метаболизма мозга и защиты его от гипоксии;
5. Седативная терапия - диазепам, седуксен;
6. Ноотропы: пирацетам, постронил, энбутол.

При судорожном припадке вводят барбитураты, а в тяжелых случаях применяют релаксанты. Одним из важных элементов борьбы с отеком головного мозга, и следовательно с комой, является диуретическая терапия фуросемидом, доза которого, в зависимости от эффекта, может колебаться от 40-60 мг до 400-800 мг в сутки, осмодиуретиками (маннит, мочевина).

В дополнение к изложенной общей программе лечения больного в состоянии комы необходимо подчеркнуть следующее. Всем больным, которые не реагируют на обращение и болевые раздражения, должна быть проведена интубация трахеи и введен назогастральный зонд. Необходима по возможности ранняя коррекция по его восстановлению, только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают обследование с целью выяснения причины комы. Наличие повышенной температуры может свидетельствовать об инфекционном процессе (менингит, пневмония или септицемия). Гипертермия указывает на возможность теплового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может наблюдаться при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, отравлением барбитуратами. Как очень редкий, так и очень частый пульс (свыше 160) могут быть сами по себе признаком комы.

Тахипноэ и гиперпноэ характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) наблюдается при диабете, уремии и ацидозе, а также при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем. При заболеваниях центральной нервной системы, кровоизлияниях и опухолях мозга чаше можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна-Стокса. Важную информацию для оценки состояния и поисков причин комы дает внешний осмотр больного. Цианоз свидетельствует о гипоксии, яркоалый цвет крови характерен для отравления окисью углерода, метаном. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке указывают на возможность цирроза печени и печеночной комы. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройстве теплового баланса, но и при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.

При подозрении на отравление у больного с комой надо исследовать желудочное содержимое на наличие токсических веществ. Для этого в желудок вводят зонд и полученное содержимое отправляют на анализ, после чего производят тщательное промывание желудка с лечебной целью. Катетеризуют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез для оценки функции почек. Диурез на уровне 50 мл/ч считается нормальным. При коме неясной этиологии обязательно надо исследовать содержимое сахара крови.

Термин «кома» происходит из греческого языка и дословно означает «глубокий сон», что отражает главный признак этого патологического состояния – угнетение функции центральной нервной системы (ЦНС) с утратой сознания

Однако существует немало степеней комы, характеризующихся более или менее выраженными нарушениями со стороны не только ЦНС, но и дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем жизнеобеспечения. При глубокой коме с полным отсутствием сознания наблюдается также арефлексия - отсутствие рефлексов, даже болевых, и расстройства регуляции всех жизненно важных функций организма: от самостоятельного дыхания (подключают к аппарату искусственной вентиляции легких) до поддержания нормальной температуры тела. За такой комой практически неизбежно следует смерть мозга, а затем и тела.

Еще страшнее ситуация, когда мозг мертв, но тело живет благодаря специальной аппаратуре, «заставляющей» легкие дышать и насыщать кровь кислородом, зонду, по которому в желудок поступает пища, внутривенному катетеру для введения лекарств и корригирующих обменные процессы веществ. Много раз поднимался вопрос об эвтаназии, кажущейся благом в такой ситуации, ведь даже если пациент и выходит из такой комы, то он становится «овощем» - человек бодрствует, но не мыслит: все его познавательные функции утрачены. Он дышит, спит и просыпается, у него бьется сердце и работают все прочие органы, но двигаться, говорить и реагировать на словесные стимулы «очнувшийся» не может. Так он может жить долгие месяцы и годы, изматывая переживаниями психику близких людей и родственников, но, в конце концов, все равно умирает от инфекций и пролежней. Страдает ли такой пациент? Этого не знает никто. Есть ли у него надежда вернуться к обычной жизни? Нет. Так может ли сын, дочь, мать, отец, муж, жена этого человека решать, что для него лучше: существовать или умереть? В нашей стране ответ однозначен: не может.

А еще в России на сегодняшний день нет ни одного профильного учреждения, занимающегося лечением пациентов в вегетативном состоянии и коме, поэтому в основной своей массе они обречены на мучительную смерть, не сумев дожить до возможного улучшения и выхода из коматозного состояния, принося при этом невыносимые страдания своим близким. Но шансы у больных в коме на самом деле есть.

Есть немало счастливых примеров выхода людей из длительной комы, причем некоторые из них смогли вернуться к нормальной жизни. Но почти все эти случаи произошли почему-то не в России…В 2007 году поляк Ян Гжебски, пострадавший в железнодорожной катастрофе и пребывавший в коме 18 лет, пришел в себя и узнал, что за время своего отсутствия обрел 11 внуков от четырех, ставших взрослыми, детей. Благодаря ежедневному уходу любящей жены он очнулся без пролежней, атрофии мышц и достаточно быстро восстановился. Вы только представьте себе, на протяжении 18 лет каждый день она делала массаж всего тела, мазала специальными мазями, кормила, мыла, убирала фекалии и мочу…Не менее потрясающая история произошла в Китае, где в 2008 году вышла из 30-летней (!) комы Чжао Гуйхуа, муж которой все эти годы не просто самоотверженно находился рядом и ухаживал, но и поддерживал с ней словесный контакт - говорил ласковые слова, рассказывал обо всем, что происходит в жизни. Вполне вероятно, именно это и сыграло ключевую роль в выздоровлении - последние исследования в области коматозных состояний показали, что некоторые больные сохраняют способность слышать и понимать услышанное. Это в корне подрывает устоявшееся классическое определение, что человек в коме лишен сознания.

Группа ученых под руководством профессора С. Лориза смогла заглянуть в глубины мозга человека обездвиженного и, будто бы, полностью отрешенного от реальности при помощи новейшей программы компьютера, считывающей и анализирующей энцефалограммы пациентов в коме и здоровых людей в сознании. Испытуемым из этих двух групп задавали простые вопросы, на которые существовал только один правильный вариант ответа. Каждый мог выбрать только «да» или «нет». Результаты были шокирующими и сенсационными. Естественно, что группа здоровых людей на все вопросы ответила правильно, но и трое из десяти «коматозников» также дали большинство верных ответов. Выводы: врачи знают о коме далеко не все, у некоторых пациентов есть возможность внешнего контакта, что позволяет поставить точный диагноз, просчитать прогноз на полное выздоровление, да просто выяснить у них - что они чувствуют, в чем нуждаются. То есть образно можно сказать: «В изучении вегетативных состояний и комы наука все еще стоит на берегу безбрежного океана. Ученые лишь стопы замочили. Соответственно никаких решений о судьбах больных врачи принимать не могут».

Теперь вы понимаете, почему большинство людей, да и самих врачи практически во всем мире против эвтаназии? Связывать неизлечимые болезни, кому с эвтаназией аморально для любого нормального доктора и человека - она претит основополагающему принципу медицины: «Non nocere — не навреди». Даже если шанс пациента равен одному на миллион, вероятность ошибки все равно исключить нельзя. Да и кто мы такие, чтобы решать, быть или не быть, жить или умереть. Призвание врача - бороться со смертью до последнего, даже если надежды нет.

Стадии и признаки комы

Итак, что же известно о коме традиционной медицине? Справедливости ради следует сказать - немало. Существуют неотложные состояния, где кома не выносится в диагноз, так как является обязательным симптомом. Например, клиническая смерть или анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа. Когда же кома развивается как характерное осложнение патологического процесса, определяющее прогноз основной болезни и тактику врачебной помощи, то большое значение приобретает определение ее стадии. В таких случаях кома выносится в основной диагноз: «Отравление барбитуратами, кома II степени».

Во многих случаях кома имеет четкую стадийность, которую определяют по специальной шкале Глазго, учитывающей множество признаков: открывание глаз, реакцию зрачков на свет, на болевой раздражитель, сохранность речевой и двигательной функции, различные рефлексы. Каждому параметру в шкале комы Глазго приписывается определенное количество баллов, по сумме которых и определяется степень коматозного состояния.

1.Прекома - спутанность сознания, дезориентация, умеренная оглушенность, сонливость и заторможенность либо, напротив, психомоторное возбуждение вплоть до психоза, некоординированность движений, все рефлексы, как правило, сохранны (могут быть изменены при повреждении головного мозга и отравлении нейротоксическими ядами).

2.Кома I - ступор (выраженная оглушенность - контакт с больным сильно затруднен, практически невозможен), слабая реакция на сильные раздражители (например, на значительную боль при движении сломанной конечности реагирует лишь едва слышным стоном), может выполнять простейшие движения по команде, глотать воду. У пациента повышен мышечный тонус (трудно разогнуть согнутую конечность), сухожильные рефлексы (например, коленный при ударе неврологическим молоточком), а кожные ослаблены (не чувствует прикосновений, покалывания иголочкой). Реакция зрачков на свет сохранена, но могут наблюдаться маятникообразные движения глазных яблок и расходящееся косоглазие.

3.Кома II - сопор (контакт с больным не устанавливается никаким способом), реакция на боль резко ослаблена (только открывание глаз). Характерны хаотичные редкие спонтанные движения конечностей, патологический тип дыхания (частый и поверхностный или редкий), непроизвольная дефекация и мочеиспускание, горметония - резкое напряжение мышц, сменяющееся полным их расслаблением. Зрачки сужены, реакция на свет вялая, появляются патологические сухожильные рефлексы при полном отсутствии кожных.

4.Кома III - сознание, реакция на боль и зрачков на свет отсутствуют. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, возможно периодическое подергивание отдельных групп мышц или генерализованные судороги. Артериальное давление и температура тела понижены, мочеиспускание и дефекация непроизвольны («под себя»), дыхание угнетено до редкого поверхностного.

5.Кома IV - полное отсутствие каких-либо рефлексов (арефлексия), и мышечного тонуса (атония), гипотермия (очень низкая температура тела), резкое снижение артериального давления с прекращением спонтанных дыхательных движений.

Кома может развиться почти мгновенно (секунды), быстро (минуты-часы), постепенно (до нескольких дней). При этом чем медленнее развивается кома, тем больше у врачей шансов установить ее первопричину и предотвратить ее углубление (увеличение степени), а то и вовсе вернуть больного в состояние ясного сознания. Тут есть маленькая оговорка - при своевременном обращении к медикам, конечно же.

Этиологическая классификация

В зависимости от причинного фактора различают следующие виды комы:

1.Первичная церебральная при поражении головного мозга (черепно-мозговая травма, эпилептический припадок, инсульт, инфекционный менингит, опухоль, вторичное нарушение мозгового кровообращения при инфаркте миокарда);

2.Эндокринная при избыточной или недостаточной продукции гормонов в организме, либо передозировке гормональных препаратов (гипер- и гипогликемическая при сахарном диабете, гипокортикоидная при недостаточности коры надпочечников, гипотиреоидная (микседематозная) и тиреотоксическая при патологии щитовидной железы, гипофизарная при повреждении или заболевании гипофиза);

3.Токсическая при действии экзогенного яда (извне) или эндоинтоксикациях при болезнях поджелудочной железы, почек, печени и разнообразной инфекционной патологии (алкогольная, барбитуровая, угарная (отравление угарным газом), холерная (при тяжелой форме холеры), гиперосмолярная и гиперкетонемическая при сахарном диабете, уремическая при почечной недостаточности, печеночная при печеночной недостаточности);

4.Гипоксическая при недостаточном поступлении кислорода в ткани мозга (удушение, анемия, бронхиальная астма);

5.Термическая при перегревании организма (тепловой удар);

6.Кома при потере энергетических веществ, воды и электролитов (голодание, массивный гемолиз (гибель) эритроцитов при малярии, неукротимая рвота и профузный понос при кишечных инфекциях).

Вышеприведенный список содержит лишь самые часто встречаемые разновидности ком и все они в какой-то мере отличаются по патогенезу - механизму возникновения патологии, структурным и биохимическим изменениям в центральной нервной системе и организме в целом и, соответственно, каждая из них нуждается в разном подходе к лечению.

Диагностика и лечение комы

Иногда установить причину комы бывает очень просто. Например, когда угнетение сознания происходило постепенно и сопровождалось раздражительностью, дрожью в руках, потливость, учащенным сердцебиением, снижением давления, бледностью, чувством голода и потливостью, то приехавший врач может заподозрить гипогликемическую кому. После расспроса родственников и экспресс-анализа крови на уровень глюкозы доктор совершает «чудо» - вводит внутривенно струйно 40 % раствор глюкозы и…больной буквально «на игле» выходит из коматозного состояния.

Гораздо труднее поставить диагноз, когда скорая помощь подбирает человека без сознания и документов на улице. В такой ситуации проводят самое полное и тщательное обследование: скрининг мочи и крови на содержание лекарственных и отравляющих веществ, КТ или МРТ головы, люмбальную пункцию, электроэнцефалографию, ЭКГ и т.д. Чаще всего эти меры позволяют выявить первопричину коматозного состояния и начать лечение.

Оно будет существенно различаться в зависимости от вида комы. Так, при гипергликемической кетоацидотической коме (сахарный диабет) целесообразно введение инсулина, при передозировке наркотиков - налоксона, при эпилепсии - противосудорожных препаратов. При почечной недостаточности показан гемодиализ, при гнойном менингите - лечение антибиотиками, при отравлениях - плазмаферез. И так далее и тому подобное.

Но все же самое главное и первостепенное, что делают врачи реанимационного отделения, а именно туда и госпитализируют больного в коме, - поддерживают и корригируют основные жизненно важные функции организма пострадавшего. Обеспечивают нормальную вентиляцию легких (при необходимости интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ), поддерживают кровообращение (общее и в головном мозге), лечат гипоксию и отек мозга, улучшают клеточный метаболизм в организме и водно-электролитный обмен, восстанавливают кислотно-основное состояние, удовлетворяют энергетические потребности тела и др. Одновременно осуществляют контроль за функционированием организма при помощи его подключения к специальной аппаратуре и профилактику осложнений, возникающих по мере выхождения человека из комы.

Это далеко не полный перечень лечебно-диагностических мероприятий при коме. В заключение можно сказать лишь одно - специфического лечения комы не существует. То есть лежит человек без сознания - врачи сделали все возможное и его тело работает абсолютно нормально, но мозг не просыпается. И нет такого лекарства, чтобы ввел препарат - человек очнулся. Его долго искали и пытались стимулировать мозговую деятельность самыми разными веществами, но вскоре поняли, что «подхлестывание» коматозного мозга только истощает его ресурсы. Поэтому сейчас используют неспецифические методы: музыкотерапию, общение с родственниками (одностороннее, естественно), массаж и т.п.

, острые экзогенные отравления (алкогольные, наркотические комы), метаболические комы ( , гиперосмолярная, тиреотоксикоз), гипоксия (повешение, утопление)

Клиника комы

1. Отсутствие сознания
2. Повышение или понижение уровня рефлексов
3. Нарушение или угроза нарушения функций жизненно важных органов (дыхание: западение языка, остановка дыхания; сердце: , остановка сердца)

Виды нарушения сознания:

• Обнибуляция (оглушение)
• Сомнолентность (сонливость)
• Сопор (больной спит)

Степени комы

При коме утрачивается вербальный контакт

Кома 1 степени. Реакция на болевые раздражители - целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы.

Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители - не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания

Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители - изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное

Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено

Первая медицинская помощь при комах

1. Недифференцированный подход

• воздуховод, ингаляции кислородом, ИВЛ
• при применяют Sol Magnii sulf. 25% 5-10 ml в/в, в/м (при остановке дыхания Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0 в/в) или другие

Если артериальное давление повышено несильно, то применяют:

• Sol. Euphyllini 2,4%-5-7,0 - в/в (если ЧСС не более 100 в минуту)
• При низком артериальном давлении применяют Sol. Dexamethazoni 8-20 mg. При неэффективности - полиглюкин - 50-100 мл в/в струйно, остальное капельно. При их неэффективности Sol. Dofammi 4% 5,0 ml на физиологическом растворе в/в капельно
• При любом подозрении на необходимо использовать воротник Шанца
• Для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком головного мозга применяют Sol. Furosemidi 1%-4,0 и в/в, Sol. Dexamethazoni 8 mg в/в
• При высокой температуре тела её снижают
• При реланиум
• При рвоте церукал

2. Дифференцированный подход:

• : Sol Glucosi 40% 40-60 ml, но не более 120мл - в/в после в/в болюсного введения тиамина (2 мл), Sol. Dexamethazoni 4-8 mg - в/в