Неингаляционные анестетики. Неингаляционная общая анестезия

Отличительной особенностью этой группы лекарств является их способностью вызывать . Рассмотрим в данном разделе следующие группы анестетиков:

Ингаляционные анестетики

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

• Закись азота ("веселящий газ")

Закись азота - ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.

При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.

Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.

• Галотан

Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.

В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.

Учитывая выраженное угнетающее воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему, его следует с осторожностью применять у лиц с тяжелой сердечной патологией.

• Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения. Единственным противопоказанием, относящимся также и к другим ингаляционным анестетикам, является злокачественная гипертермия.

Неингаляционные анестетики

• Пропофол

Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.

Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.

Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.

• Тиопентал натрия

Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью. Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности.

• Кетамин (калипсол)

Калипсол на этапе может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.

Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом.

Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.

Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.

Подробнее про кетамин читайте в статье: " : плюсы и минусы препарата".

• Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.

Из побочных эффектов, которые могут иметь место в первые часы с применением диазепама, отмечаются заторможенность и чрезмерная сонливость.

Во время внутривенной инъекции диазепама может наблюдаться кратковременное чувство жжения в месте введения анестетика.

• Оксибутират натрия

Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.

Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других , является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.

Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.

• Дроперидол

При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации. Использование дроперидола также удлиняет процесс пробуждения от анестезии, что не совсем удобно для и пациента. По этим причинам дроперидол сегодня практически не применяется в современной анестезиологии.

Противопоказаниями к дроперидолу являются: повышенная чувствительность, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, удлинение интервала QT, ранний детский возраст, артериальная гипотензия.

Смотрите также другие препараты для наркоза и анестезии.

Неингаляционный наркоз — это методика общей анестетики, проводимая без использования ингаляционных средств.

То есть больной вводится в медикаментозный сон не при поступлении специальных лекарственных средств через дыхательную систему, а любым другим способом.

Основные методы введения

В зависимости от способа введения в наркозный сон неингаляционная анестезия может быть следующих видов:

• внутривенное введение;
• внутримышечное введение;
• через рот;
• через прямую кишку;
• эпидуральная.

Необходимо отметить, что из вышеперечисленных методов в оперативной практике чаще всего используется .

Достоинства и недостатки неингаляционного наркоза

Почему же неингаляционные методики введения анестезирующих медикаментозных средств получили широкое распространение? Вот некоторые причины:

1. Данные лекарственные вещества при введении достаточно быстро действуют на пациента, но при этом не вызывают у него неприятных ощущений.
2. В необходимое состояние можно ввести пациента непосредственно в палате, что уменьшит отрицательное психологическое воздействие.
3. При проведении такой анестезии не оказывается раздражающее влияние на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
4. Снижается риск возникновения характерных для ингаляционных наркозов побочных явлений в виде тошноты, рвотных позывов или амнезии.
5. Для проведения наркоза данными методами не нужно использовать сложное оборудование. Достаточно иметь шприц или систему для внутривенной инфузии. Именно поэтому эти методики применяются в практике медицины катастроф.

Недостатки неингаляционной методики:

1. Данный наркоз практически не поддается контролю. То есть действие препарата невозможно приостановить сразу же после того, как необходимость в нем отпала.
2. При помощи подобной анестезии не всегда удается снять некоторые рефлекторные реакции организма, например при массивных травмах.
3. Вещества, применяемые для наркоза, не рекомендуются к повторному использованию через небольшой промежуток времени у одного и того же пациента, а также при оперативных вмешательствах, выполняемых достаточно длительно. Это связано с кумулятивными способностями данных препаратов и длительным периодом циркуляции в организме продуктов их распада.
4. Чаще всего неингаляционные анестетики применяются совместно с антисудорожными медикаментами. Так как одним из неблагоприятных последствий введения этих лекарств может быть развитие судорожного синдрома.

Механизм действия

Как действуют средства для неингаляционного наркоза, до настоящего времени пока не выяснено. Специалисты считают, что основная точка приложения — это ретикулярная система центральной нервной системы. Практически все лекарственные вещества, нашедшие применения в данной области, хорошо растворяются в липидах, что помогает им проникнуть сквозь гематоэнцефалический барьер. Именно этим и объясняется скорость реакции человеческого организма на введение подобного вида наркоза. Действие барбитуратов и их аналогов зависит от следующих показателей:

1. От скорости их взаимодействия с белковыми фракциями кровеносной системы и скорости обменных процессов организма, в который вводится данное вещество.
2. Качество работы метаболической и выделительной систем, то есть насколько быстро препараты, применяемые при анестезии, разрушаются и выводятся из организма.
3. Способности быстро достигать необходимой концентрации, как в ткани мозга, так и в мышечной, жировой и костной.
4. На время начала действия анестетиков влияет и специфика работы сердечно-сосудистой системы: объем выбрасываемой в кровоток из сердца крови и объемы ее перераспределения по организму.
5. Скорость введения самих препаратов (внутривенно — струйно или капельным методом).

Внутривенная методика наркоза

Данный метод получил в современной хирургической практике наибольшее распространение. Внутривенный струйный или капельный способ введения применяется как , а так же как самостоятельные наркозы при оперативном вмешательстве в области лица или шеи. Кроме того, данный вид обезболивания применим при наличии противопоказаний для .

Противопоказаний для такой техники немного. Это, в основном, наличие у пациента тяжелейшей интоксикации организма в результате инфекционных или септических процессов, при нарушении работы жизненно важных органов, отвечающих за выведение из организма токсических веществ, печени и почек.

Чаще всего для данного наркоза применяются препараты медикаментозной группы барбитуратов. Они характеризуются практически полным отсутствием фазы возбуждения после выхода из наркоза. То есть когда действие медикаментозного средства заканчивается, пациент из стадии анальгезии плавно переходит в стадию спокойного и продолжительного сна.

В последнее время в практике амбулаторной хирургии широкое распространение получили так называемые препараты ультракороткого анальгезирующего действия.

Примером может быть средство пропанидид. Неингаляционная общая анестезия с их использованием в терапевтических дозах практически не может оказать токсического действия на организм больного человека, а кроме того, нет риска развития патологических рефлексов.

Введением медикаментозных препаратов через рот с целью погружения пациента в наркозный сон практически не используется в настоящее время. Причины:

• сложно определить точную дозу вводимого препарата;
• трудно рассчитать скорость всасывания анестетика через слизистую оболочку ротовой полости и ЖКТ;
• частые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты.

Однако данную методику иногда применяют в педиатрической практике при терапии детей, которые панически боятся любых медицинских манипуляций. Для этого используется лекарственный препарат натрия оксибутират в небольших дозах. Подобной анестезией достигается неглубокий сон, позволяющий оказать ребенку медицинскую помощь в необходимом объеме. Нужно отметить, что глубокого наркоза таким образом достичь невозможно. Для этого данный метод введения анальгетиков необходимо сочетать с другими методиками.

Ректальный или прямокишечный наркоз

Для ректального введения можно применять уже описанные ранее барбитураты, однако чаще всего для так называемой базисной анестезии применяют нарколан. Необходимо отметить, что данный препарат достаточно опасен. Даже небольшая его передозировка может привести к остановке дыхательной системы и смерти пациента. Поэтому такая техника и не получила широкого распространения.

Однако в качестве премедикации эта методика имеет ряд преимуществ:

• быстрое достижение необходимого эффекта за счет ускорения процесса всасывания;
• наименее травматична для пациента;
• низкий процент появления аллергических реакций на вводимый медикаментозный препарат.

Необходимо заметить, что для этих целей создано большое количество фармацевтических носителей, которые, благодаря включенным в их состав биологически активным веществам, способствуют быстрому всасыванию медикаментов, обеспечивающих анестезию. Кроме того, с их помощью можно соединить даже несовместимые лекарственные вещества, чем достигается требуемый терапевтический эффект.

Эпидуральная методика в анестетике

Перидуральная или эпидуральная анестезия достигается благодаря введению наркотических веществ в перидуральную область межпозвоночного пространства в поясничном отделе на уровне между третьим и четвертым позвонками. Этот вид наркоза чаще всего применяют при оперативном вмешательстве на органах малого таза в гинекологической или урологической практике, при операциях на гениталиях и нижних конечностях. Исключением являются операции на ногах с целью их ампутации. Анестезию производят при помощи подачи лекарственного вещества посредством катетера, медленно, струйно.

Данная методика для введения в общий наркоз применяется редко. Как правило, она с успехом используется для местного обезболивания.

Существующие разновидности неингаляционного наркоза позволяют подобрать самый оптимальный вариант в каждом индивидуальном случае.

Наркоз (общая анестезия, общее обезболивание)

- (греч. nárkosis - онемение, оцепенение) - общее
обезболивание, своеобразное состояние
искусственного сна, с полной или частичной утратой
сознания и потерей болевой чувствительности.
- состояние, характеризующееся временным
выключением сознания, болевой чувствительности,
рефлексов и расслаблением скелетных мышц,
вызванное воздействием наркотических веществ на
ЦНС.

Лекарственные препараты, вызывающие наркоз – наркотические (общие анестетики)

Ингаляционные (вводятся в организм
через лёгкие)
Неингаляционные (вводятся в организм
внутривенно, внутримышечно)

Ингаляционные анестетики

Использовались на заре анестезиологии для
индукции и поддержания общей анестезии
(закись азота, эфир, хлороформ)
Эфир и хлороформ запрещены к применению изза токсичности и огнеопасности
Сейчас в арсенале 7 ингаляционных анестетиков:
закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран,
энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлюран

Ингаляционные анестетики

Течение общей анестезии подразделяют на три фазы:
индукцию, поддержание, пробуждение
Индукцию ингаляционными анестетиками
целесообразно применять у детей (т.к. они плохо
переносят катетеризацию вены)
У больных любого возраста их применяют для
поддержания анестезии
Пробуждение зависит от элиминации анестетика из
организма
Поступление анестетика в лёгкие (в лёгочные сосуды)
обеспечивает более быстрое его попадание в
артериальную кровь по сравнению с внутривенно
введённым препаратом

«Эфир»

Эфир для наркоза
(aеther pro narcosi)

«Эфир»

16 октября 1846 года –
Уильям Мортон публично
демонстрирует эфирный наркоз.
Этот день считается
профессиональным праздником
Днём анестезиолога

«Эфир»

Бесцветная, прозрачная, очень подвижная,
летучая, легко воспламеняющаяся жидкость со
своеобразным запахом и жгучим вкусом.
Температура кипения +34 - 35°С.
Растворим в воде, смешивается во всех
соотношениях со спиртом.
1 мл эфира – переходит в 230 мл пара
Пары этилового эфира легко воспламеняются,
с кислородом, воздухом, закисью азота образуют
в определённых концентрациях взрывоопасные
смеси (электрокоагуляцию не использовать!).

«Эфир»

Применяют эфир в хирургической практике
для ингаляционного наркоза.
От действия света, воздуха и влаги в эфире
образуются вредные продукты (перекиси,
альдегиды, кетоны), вызывающие
сильное раздражение дыхательных
путей.
По истечении каждых 6 месяцев хранения
эфир для наркоза проверяют на
соответствие требованиям
государственной фармакопеи.

«Эфир»

Обладает большой
наркотической мощностью.
Обладает большой
широтой терапевтического действия
(разница между дозами, которые вызывают
хирургическую стадию наркоза и
передозировку).

«Эфир»

При полуоткрытой системе 2-4 об.% эфира во
вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и
выключение сознания,
5-8 об.% - поверхностный наркоз,
10-12 об.% - глубокий наркоз.
Эффект развивается медленно, стадия
хирургического наркоза наступает через 15-20
минут (у детей младшего возраста быстрее).
Не применять при кратковременных операциях и
манипуляциях.

«Эфир»

Наркоз относительно безопасен, легко управляем.
Скелетная мускулатура хорошо расслабляется.
В отличие от фторотана не повышает
чувствительности миокарда к адреналину и
норадреналину.
Пары вызывают раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей и значительное
усиление слюноотделения и секрецию
бронхиальных желез.

«Эфир»

Раздражение дыхательных путей может
сопровождаться в начале наркоза
рефлекторными изменениями дыхания и
ларингоспазмом (не применять у больных
с заболеваниями органов дыхания).
Могут наблюдаться резкое повышение
артериального давления, тахикардия (в
связи с увеличением содержания
норадреналина и адреналина в крови),
особенно в период возбуждения.

«Эфир»

Хорошо проходит через ГЭБ, через
плацентарный барьер и создает высокие
концентрации в организме плода.
Быстро элиминируется в течение первых
нескольких минут: 85-90% выводится в
неизменённом виде лёгкими, остальное – почками.

«Эфир»

Пробуждение наступает через 20-40 минут
после прекращения подачи, в
последующий период длительно
сохраняется угнетение ЦНС, сонливость и
анальгезия (функции мозга полностью
восстанавливаются через несколько часов)

«Эфир»

Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения
секреции перед наркозом необходимо вводить атропин или
другие холинолитические средства (метацин).
С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто
применяют после вводного наркоза барбитуратами:
введение в наркоз не сопровождается удушьем, страхом и
другими неприятными ощущениями, потенцируется
миорелаксация.
Возможность использования в военнополевых условиях.

«Закись азота»

Закись азота (nitrogenium oxydulatum, N2O,
«веселящий газ») - при нормальной
температуре это бесцветный негорючий
газ с приятным запахом и сладковатым
привкусом, тяжелее воздуха.
Иногда называется «веселящим газом», изза опьяняющего эффекта, производимого
этим газом.

«Закись азота»

Открыта английским учёным Джозефом Престли и
впервые синтезирована Хампфри Деви в 1776
году.
Назван веселящим газом английским химиком Х.
Дэви, который, изучая на себе её действие
(1799 г.), обнаружил в начальной фазе
возбуждение, сопровождающееся смехом и
беспорядочными телодвижениями, в
последующем - потерю сознания.

«Закись азота»

Растворима в воде (1:2).
При 0°C и давлении 30 атм, а также при обычной
температуре и давлении 40 атм сгущается в
бесцветную жидкость.
Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 литров
газа.
Не воспламеняется, но поддерживает горение.
В смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом в
определённых концентрациях взрывоопасна.

«Закись азота»

Используется как средство для
ингаляционного наркоза, в основном в
сочетании с другими препаратами (из-за
недостаточно сильного обезболивающего
действия).
В то же время это соединение можно назвать
самым безопасным средством для наркоза,
так как после его применения почти не
бывает осложнений.

«Закись азота»

Не вызывает раздражения дыхательных
путей.
В организме она почти не изменяется, с
гемоглобином не связывается; находится в
растворенном состоянии в плазме. После
прекращения вдыхания выделяется
(полностью через 10-15 минут) через
дыхательные пути в неизмененном виде.

«Закись азота»

Увеличивает мозговой кровоток, вызывая
некоторое повышение внутричерепного давления
Не вызывает заметной миорелаксации
Не провоцирует злокачественную гипертермию
Снижает почечный кровоток, клубочковую
фильтрацию и диурез
Вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном
периоде

«Закись азота»

Применяют в смеси с кислородом при помощи
специальных аппаратов для газового наркоза.
Обычно начинают со смеси, содержащей 70-80%
закиси азота и 30-20% кислорода, затем количество
кислорода увеличивают до 40-50%.
Если не удается получить необходимую глубину
наркоза, при концентрации закиси азота 70-75%,
добавляют более мощные наркотические средства.

«Закись азота»

Обладает очень небольшой наркотической
мощностью:
40-50 об.% - анальгезия
60-70 об.% - выключение сознания
75-80 об.% - поверхностный наркоз

«Закись азота»

После прекращения подачи закиси азота
следует, во избежание гипоксии, продолжать давать
кислород в течение 4 - 5 минут.
Для обезболивания родов пользуются методом
прерывистой аутоанальгезии с применением при
помощи специальных наркозных аппаратов смеси
закиси азота (40-75%) и кислорода. Роженица
начинает вдыхать смесь при появлении
предвестников схватки и заканчивает вдыхание на
высоте схватки или к её окончанию.

«Фторотан»

Летучая бесцветная жидкость с нерезким
запахом. Не горит, не взрывается. Под
действием света медленно
разлагается, но в темной посуде
препарат стоек и при хранении
токсических продуктов в нем не
образуется.
Синтезирован между 1950 - 1955 годами.

«Фторотан»

Является мощным наркотическим средством, что
позволяет его использовать самостоятельно (с
кислородом или воздухом) для достижения
хирургической стадии наркоза или использовать в
качестве компонента комбинированного наркоза в
сочетании с другими наркотическими средствами.
Маленькая широта терапевтического действия!

«Фторотан»

При применении состояние наркоза
развивается быстро, стадия возбуждения
практически отсутствует.
Наркоз быстро углубляется.
С прекращением подачи происходит
быстрый выход из наркоза.
Сознание обычно восстанавливается через
5 - 15 минут.

«Фторотан»

Фармакологически отличается легкой
всасываемостью из дыхательных путей и
быстрым выделением легкими в
неизмененном виде; лишь небольшая
часть метаболизируется в организме.

«Фторотан»

Пары не вызывают раздражения слизистых
оболочек.
Дыхание во время наркоза, как правило, бывает
ритмичным.
Тахипноэ не сопровождается повышением
сопротивления дыхательных мышц, поэтому при
необходимости легко осуществить управляемое и
вспомогательное дыхание.
При наркозе происходит расширение бронхов и
угнетение секреции слюнных и бронхиальных
желез, поэтому возможно применение у больных
бронхиальной астмой.

«Фторотан»

Во время наркоза обычно развивается
умеренная брадикардия и понижение
артериального давления.
Снижение давления усиливается при
углублении наркоза.
Повышает чувствительность миокарда к
катехоламинам, поэтому на его фоне не
следует вводить адреналин, норадреналин.

«Фторотан»

При внутричерепных объемных образованиях
повышает риск развития внутричерепной
гипертензии.
Вызывает миорелаксацию, что снижает
потребности в недеполяризующих миорелаксантах.
Является провоцирующим фактором
злокачественной гипертермии.

«Фторотан»

Снижает почечный кровоток, скорость
клубочковой фильтрации и диурез - за счет
снижения артериального давления и
сердечного выброса.
Снижает кровоток в печени. Не следует
применять у больных с дисфункцией печени.

«Фторотан»

Противопоказания:
- гиперчувствительность, острые поражения
печени, желтуха, злокачественная гипертермия,
феохромоцитома, аритмия, миастения, черепномозговая травма, повышение внутричерепного
давления.
- необходимость локального применения
адреналина в ходе операции.
-гинекологические операции, при которых
релаксация матки противопоказана.
- I триместр беременности (до 13 недели).

«Фторотан»

Побочные действия:
- аритмия, брадикардия, артериальная
гипотензия, угнетение дыхания, головная боль,
тремор после пробуждения, постнаркозный
озноб, тошнота, желтуха, гепатит (при
повторном вдыхании), злокачественный
гипертермический криз, постнаркозный
делирий.

«Фторотан»

Взаимодействие:
- усиливает эффект антидеполяризующих
миорелаксантов.
- аминогликозиды углубляют нейромышечную
блокаду (могут вызвать апноэ).
- «Кетамин» увеличивает T1/2.
- вероятность развития злокачественной гипертермии
повышает дитилин.

«Фторотан»

Передозировка:
- выраженная брадикардия, аритмия,
гипотензия, гипертермический криз, угнетение
дыхания.
Лечение:
- ИВЛ чистым кислородом.

«Фторотан»

Способ применения и дозы:
- поддержание хирургической стадии
наркоза - в концентрации 0,5 - 2 об.%;
- для введения в наркоз концентрацию
постепенно увеличивают до 4 об.%.

«Севоран»

Жидкое
невоспламеняющееся
средство для общей
анестезии, которое
применяют с помощью
специального
испарителя

«Севоран»

Не воспламеняется и не взрывается.
Не содержит добавок или химических
стабилизаторов, неедкий.
Смешивается с этанолом, эфиром,
хлороформом и очень слабо растворим в
воде.
Сохраняет стабильность, если его хранить
при нормальном комнатном освещении.

«Севоран»

Ингаляционное применение препарата для
вводного наркоза вызывает быструю потерю
сознания, которое быстро восстанавливается
после прекращения анестезии.
Вводный наркоз сопровождается
минимальным возбуждением и признаками
раздражения верхних дыхательных путей и не
вызывает избыточную секрецию в
трахеобронхиальном дереве.

«Севоран»

Не вызывает стимуляцию ЦНС.
Оказывает минимальное действие на
внутричерепное давление.
Не оказывает клинически значимого действия
на функцию печени или почек и не вызывает
нарастания почечной или печеночной
недостаточности.

«Севоран»

Показания:
– вводная и поддерживающая общая анестезия у
взрослых и детей при хирургических
операциях в стационаре и в амбулаторных
условиях.
Режим дозирования:
- при проведении общей анестезии необходимо
знать концентрацию Севорана, поступающего
из испарителя.
- для этого нужно использовать испаритель,
специально калиброванный для севофлурана.

«Севоран»

Дозу подбирают индивидуально и
титруют до достижения необходимого
эффекта с учетом возраста и состояния
больного.
Для введения в общую анестезию
можно применять с кислородом или в
смеси кислорода и закиси азота.

«Севоран»

Необходимый уровень общей анестезии
можно поддерживать путем ингаляции в
концентрации 0,5 – 3 об.%.
Больные обычно быстро выходят из общей
анестезии.
В связи с этим может раньше потребоваться
послеоперационная анальгезия.

«Севоран» (побочное действие)

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость
после выхода из общей анестезии, головокружение.
Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение
дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после
интубации, ларингоспазм).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое
угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД,
брадикардия, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота,
повышенное слюноотделение;
Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь,
крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические реакции.
Со стороны лабораторных показателей: возможны
преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов.
Прочие: озноб, лихорадка.

«Севоран»

Противопоказания:
– подтвержденная или подозреваемая генетическая
предрасположенность к развитию злокачественной
гипертермии,
– повышенная чувствительность к препарату.
Беременность и лактация:
- применение при беременности возможно только в
случаях крайней необходимости.
В клиническом исследовании продемонстрирована
безопасность для матери и новорожденного при
применении для наркоза при кесаревом сечении.

«Севоран»

Могут применять только врачи, имеющие опыт
проведения общей анестезии.
Необходимо иметь наготове оборудование для
восстановления проходимости дыхательных путей,
искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и
реанимации.
Препарат следует применять с осторожностью у
больных с почечной недостаточностью.
При поддерживающем наркозе повышение
концентрации вызывает дозозависимое снижение АД.

«Севоран»

Условия и сроки хранения:
Список Б.
Препарат следует хранить при
температуре не выше 25°C.
Срок годности - 3 года.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

1. Могут использоваться для вводного наркоза,
когда поддержание общей анестезии
обеспечивается другим видом обезболивания
(ингаляционным или неингаляционным).
2. Для выключения сознания при сочетанном
обезболивании, в том числе и на основе
местной, проводниковой или региональной
анестезии.
3. Как основной компонент анестезии.

Неингаляционные (требования)

быстрота наступления медикаментозного сна,
без психического и двигательного
возбуждения;
достаточный анальгетический эффект;
отсутствие неблагоприятных влияний на
функцию дыхания и кровообращения,
состояние внутренней среды и органы
жизнеобеспечения организма;

Неингаляционные (требования)

управляемость анестезии при использовании
простых критериев ее глубины;
быстрота выхода из анестезии с минимальным
угнетением сознания с первых часов
посленаркозного периода, без нежелательных
постнаркотических эффектов - стимуляции секреции
слюнных и бронхиальных желез, тошноты и рвоты,
озноба, угнетения на длительный срок дыхательного
и сосудодвигательного центров и др.

Тиопентал натрия

Желтоватый гигроскопический
порошок, хорошо растворимый в
воде.
Выпускается в закатанных
флаконах или ампулах,
содержащих 1 г сухого вещества
(максимальная доза на
операцию)

Тиопентал натрия (лат. Thiopentalumnatrium) - средство для неингаляционной
общей анестезии ультракороткого
действия. Производное барбитуровой
кислоты. Оказывает снотворное и
общеанестезирующее действие.

Тиопентал натрия

Сухая пористая масса или порошок
желтоватого или желтовато-зеленоватого
цвета со своеобразным запахом.
Гигроскопичен. Легко растворим в воде.
Водный раствор имеет щелочную
реакцию (рH около 10,0). Растворы
тиопентал - натрия нестойки, поэтому их
готовят непосредственно перед
употреблением в асептических условиях.

Тиопентал натрия

Оказывает угнетающее влияние на
дыхательный и сосудодвигательный центры, а
также на миокард. В результате понижается АД
и ударный объем сердца с одновременным
компенсаторным повышением ЧСС, а также
периферической вазодилатацией. Степень этих
изменений возрастает по мере углубления
наркоза.
После однократной дозы наркоз продолжается
20-25 мин.
Относится к списку сильнодействующих
веществ.

Тиопентал натрия

Обладает противосудорожной активностью, блокируя
проведение и распространение судорожного импульса
по головному мозгу.
Снижает интенсивность метаболических процессов в
головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и
кислорода. Оказывает снотворное действие, которое
проявляется ускорением процесса засыпания и
изменением структуры сна.
Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное
действие: уменьшает УОК, МОК и АД. Увеличивает
ёмкость венозной системы, снижает печёночный
кровоток и скорость клубочковой фильтрации.
Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

Тиопентал натрия

Приготовляемые по мере надобности растворы
тиопентала, не отличаются стойкостью. Они
гидролизуются под влиянием углекислого газа
окружающего воздуха. В герметически закрытом
сосуде они сохраняют свою активность в течение
48 часов в условиях комнатной температуры и 5-7
дней в холодильнике.
Тиопентал-натрия нельзя смешивать с дитилином,
пентамином, аминазином, морфином, дипразином,
кетамином (выпадает осадок).

Тиопентал натрия

Водные растворы тиопентала характеризует
щелочная реакция, они несовместимы со
многими лекарственными препаратами,
применяемыми в анестезиологии.
Средняя доза тиопентала в соответствии с
силой наркотического действия составляет 4-5
мг/кг МТ, максимальная - 8 мг/кг МТ больного.

Тиопентал натрия

Вводят медленно.
Сначала вливают 1-2 мл раствора, а затем через 30-40
секунд все остальное количество, необходимое для
достижения наркоза. Для внутривенного болюсного
введения используют 1-2,5% раствор.
После однократного введения, действие начинает
проявляться через 10-15 секунд и продолжается
всего 15-20 минут.
Окончательное освобождение организма
больного от продуктов расщепления заканчивается
лишь к 6-7 дню после инъекции.

Тиопентал натрия

Сознание угасает быстро и почти незаметно для
больного после короткого периода
галлюцинаций.
Лишь иногда, особенно у лиц, злоупотреблявших
алкогольными напитками, можно наблюдать
возбуждение.
Так же как и ингаляционные анестетики,
барбитураты подавляют деятельность всех
отделов центральной нервной системы.

Тиопентал натрия

Относительная редкость рвоты у больных, во
время индукции в наркоз и после пробуждения,
свидетельствует о торможении рвотного
центра.
Способность снимать судороги самой
различной этиологии хорошо известна, а
потому они находят широкое применение как
симптоматические противосудорожные
средства при эпилепсии и столбняке.

Тиопентал натрия

Анальгезирующее действие выражено
слабо.
Не обладая собственным анальгезирующим
действием, они заметно потенцируют
эффекты истинно болеутоляющих средств
(опиатов, опиоидов и даже ненаркотических
анальгетиков).

Тиопентал натрия

Тиопентал натрия противопоказан при органических
заболеваниях печени, почек, диабете, сильном
истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме,
воспалительных заболеваниях носоглотки,
лихорадочных состояниях, при резко выраженных
нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на
наличие у больного или его родственников приступов
острой порфирии служит абсолютным
противопоказанием к применению тиопентала натрия.
Легенда о сыворотке правды:
В художественных произведениях, тиопентал натрия
часто упоминается в роли «сыворотки правды» -
вещества, под воздействием которого человек будто бы не
может лгать.

В США передозировка тиопентала
натрия используется для казни через
смертельную инъекцию в тех штатах, где
применяется такая мера наказания.
Первая казнь с использованием
тиопентала натрия произведена 8
декабря 2009 года в штате Огайо
(осуждённый Kenneth Biros).

Кеннет Бирос Kenneth Biros
Дата рождения: 24 июня 1958 года
Место рождения: США
Дата смерти: 8 декабря 2009 год (51 год)
Место смерти: Огайо, США
Причина смерти: казнь смертельной инъекцией
Преступления: убийство, разбой, попытка изнасилования
Мотив: гнев
Наказание: смертная казнь
Статус: исполнена

Тиопентал натрия

Даже при глубоком тиопенталовом
наркозе остаются активными глоточные,
гортанные и трахеобронхиальные
рефлексы, что может быть немалой
помехой при интубации трахеи.

«ГОМК»

Оксибутират натрия (натриевая соль gоксимасляной кислоты, ГОМК).
Введен в клинику Н. Laborit в начале 60-х
годов.
В первозданном состоянии кристаллический гигроскопичный порошок,
легко растворимый в воде и спирте.
Выпускается в виде 20% раствора (ампулы
по 10 мл).

«ГОМК»

Не обладает первичной общей токсичностью:
даже ежедневный прием препарата в дозе 5-8 г
в течение 100 сут не вызывал каких-либо
изменений в организме испытуемых.
Около 90% всего количества окисляется в
организме до углекислоты и воды, и
значительно меньшая часть выделяется
почками.

«ГОМК»

Действие наступает достаточно медленно,
примерно через 10-15 мин после введения в
кровь всей дозы наркотика.
Близость к естественным метаболитам мозга,
малая токсичность, отсутствие выраженных
побочных угнетающих влияний на
гемодинамику и дыхание обеспечивают
перспективу его применения у самых
критических пациентов.

«ГОМК»

Глубина наркоза зависит от начальной дозы:
- при введении в дозе 50-60 мг/кг МТ больной чаще всего
засыпает в течение 30-40 минут, но его можно разбудить.
- в дозе 100-150 мг/кг МТ обычно через 15-25 минут вызывает
наркотический сон, который продолжается 1,5-2 часа.
Произвольное пробуждение здесь исключено, хотя анальгезия
недостаточна, и возникают тонические реакции напряжения
скелетных мышц в ходе травматичных манипуляций.
- для достижения стадии полноценного "хирургического сна"
необходимо от 150 до 600 мг/кг МТ больного.

«ГОМК» (недостатки наркоза)

Медленность введения в анестезию и небольшая
управляемость анестезии сдерживают симпатии
анестезиологов. На фоне быстрых внутривенных
введений наркотика (попытка ускорить индукцию в
анестезию) иногда развивается дрожь языка и
конечностей, двигательное возбуждение, тонические
судороги, рвота и даже остановка дыхания.
Определенным, но не решающим, недостатком следует
считать медленность полного пробуждения, хотя
посленаркозная седатация может оказаться полезной
при необходимом для некоторых хирургических
больных продолженном выведении из анестезии.

«ГОМК» (противопоказания)

Возможность развития гипокалиемии:
осторожно у больных с дефицитом калия,
миастенией.
Необходима осторожность в использовании у
женщин с токсикозом беременности, особенно
с гипертензионным синдромом, у пациентов с
выраженными явлениями тиреотоксикоза и при
кризах.
Не рекомендуют применять у больных с
эпилепсией.

«Калипсол»

Анальгетическое средство быстрого действия
при внутривенном и внутримышечном введении.
Выпускается в водных растворах кислой
реакции в ампулах в концентрациях,
эквивалентных 50 мг в 1 мл раствора.
Имеет консервант, что обеспечивает сохранение
стерильности раствора при повторных заборах
препарата.

«Калипсол» Токсичность кетамина невелика. Доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше анестетической, а остановку сердца в

эксперименте - в 12 раз.

«Калипсол»

После попадания в ток крови
накапливается в высокоперфузируемых тканях,
включая головной мозг. При этом его уровень в
головном мозге в 4-5 раз превышает его
концентрацию в плазме крови.
В организме быстро окисляется, продукты
его окисления выводятся почками.

«Калипсол»

Психотические нарушения в связи с наркозом
могут быть самого широкого плана: от легкого
беспокойства и дезориентированности до резко
выраженной тревоги и ажитации, иллюзий и
галлюцинаций.
Обеспечивает надежную анальгезию при
нормальной активности защитных гортанных,
глоточных и глазных рефлексов.

«Калипсол»

Разовая доза колеблется от 1,5 до 4 мг/кг МТ,
когда его используют внутривенно и до 6-13 мг/кг
при внутримышечном применении.
После внутривенного введения одной дозы кетамина
анестезия наступает через 15-30 секунд (иногда
немного больше) и длится 15-20 минут, а после
внутримышечного введения - через 4-5 минут и
действует 20-25 минут.

«Калипсол»

Переживаемые больным галлюцинации и
сновидения, нередко устрашающего характера,
надолго запечатлеваются в его сознании и
оставляют резко отрицательное впечатление об
этом способе анестезии.
Психическое состояние таких пациентов
приближалось к исходному уровню спустя 7-8
часов после окончания наркоза.

«Калипсол»

Оказывает стимулирующее действие на
кровообращение.
Одновременно возрастает ЦВД, систолическое
и диастолическое системное АД.
Улучшает состояние атривентикулярной
проводимости (рекомендуется использовать у
больных с нарушениями внутрисердечной
проводимости и ритма сердца).
Повышает внутричерепное давление при
резком снижении мозгового кровотока.

«Калипсол» (показания)

Имеются достоинства этого анестетика в различных хирургических
ситуациях от аппендэктомии до широкой лапаротомии с ревизией органов
брюшной полости.
Использование для вводного наркоза не составляет предмета для
обсуждения, и он с успехом соперничает с барбитуратами.
Его главной сферой применения у взрослых остаются диагностические
и лечебные вмешательства, требующие анальгезии и выключения сознания
с минимальным воздействием на жизненно важные функции: различные
эндоскопии, катетеризация магистральных сосудов, кардиоверсия,
кюретаж полости матки, экстракции зубов, репозиция переломов,
ларингеальные вмешательства с использованием инжекционной ИВЛ, а
также экстренные операции у жертв различных катастроф с
повреждениями органов живота, не оставляющих времени для подготовки
больных и ингаляционного наркоза, - все эти вмешательства могут быть
выполнены под мононаркозом на спонтанном дыхании.

«Калипсол» (показания)

Один из лучших анестетиков для обеспечения
безопасности различных педиатрических хирургических
вмешательств.
Быстро наступающий наркотический сон после
внутримышечной инъекции адекватных доз препарата
позволяет усыплять маленьких детей прямо в палате,
избавляя их от излишних психомоторных реакций,
затрудняющих пункцию вены, накладывание маски
наркозного аппарата, оставляющих глубокий след в
сознании ребенка.
Мононаркоз успешно используется у детей с задержкой
умственного развития.

«Калипсол» (недостатки)

Нежелательные побочные эффекты в виде
галлюцинаций и неприятных снов, затрудняющие
полное пробуждение пациента.
Непроизвольные движения конечностей и
мышечный гипертонус в момент индукции, а после
анестезии затруднение речи и диплопию.
Стимулирующее гемодинамику влияние
кетамина у больных с артериальной гипертензией,
с падением мозгового кровотока и повышением
внутричерепного давления.
Повышение внутриглазного давления.

«Калипсол» (противопоказания)

повышение внутричерепного и внутриглазного давления любой
природы, как острое, так и длительное;
гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии
(тиреотоксикоз, гормоноактивные опухоли другой природы);
заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией;
наркомания (кетамин близок к галлюциногенам) и алкоголизм.
Многие из этих противопоказаний приобретают
относительный характер, когда кетамин используют на фоне
специфической премедикации или сочетают с препаратами,
корригирующими недостатки анестетика (диазепины,
дроперидол, клофелин и т. д).

«Диприван»

«Диприван»

Выпускается в форме изотонической жировой эмульсии
(основа-соевое масло и глицерол, эмульгатор - яичный
лецитин), очень плохо растворяется в воде.
Препарат прекрасно сохраняется при комнатной
температуре, но не подлежит замораживанию.
Форма выпуска - ампулы 20 мл и флаконы по 50 и 100
мл с содержанием 10 мг активного вещества в 1 мл
препарата.

«Диприван»

Совместим со всеми кристаллоидными
инфузионными средами.
Не должен вводиться через тот же
инфузионный тракт, через который
переливается кровь или плазма, из-за
опасности деэмульгирования препарата.

«Диприван»

Придерживаться строгой асептики при
заборе препарата из флакона, он не
должен храниться до следующей
анестезии, учитывая возможность
быстрого роста микроорганизмов,
несмотря на наличие консервирующих
добавок к препарату.

«Диприван»

Мощный гипнотик, обеспечивающий
анестетическое и седативное действие,
которое зависит от дозы и техники
назначения.
Метаболизируется главным образом в
печени в неактивные метаболиты,
которые экскретируются почками.

«Диприван»

Представить высшую суммарную дозу
невозможно, в силу особенностей его
кинетики (высокий клиренс и
неактивные метаболиты). Поэтому он
может использоваться для поддержания
анестезии любой продолжительности.

«Диприван»

- для индукции разовое введение в дозе 2 - 2,5 мг/кг МТ.
По ходу индукции следует титровать (приблизительно
40 мг - 4 мл каждые 10 секунд), наблюдая за состоянием
больного и клиническими признаками, указывающими на
начало засыпания.
У пожилых больных, ослабленных и истощенных
пациентов титрационная доза анестетика должна составлять
20 мг каждые 10 секунд.
У пациентов с хроническим алкоголизмом отмечается
устойчивость к действию стандартных индукционных доз:
засыпание может даже не наблюдаться при введении 4 мг/кг
МТ.

«Диприван» (показания)

Может использоваться как
внутривенный анестетик для введения в
наркоз и (или) для поддержания
анестезии, как компонент
сбалансированной анестезии у
госпитальных и амбулаторных
пациентов.

«Диприван» (недостатки)

Достаточно часто возникает преходящая
болезненность в месте введения препарата во
время болюсной инъекции, которая может
быть уменьшена предварительным введением
небольшой дозы лидокаина (100-200 мг
либо перед введением препарата, либо в
смеси с ним) и использованием для инъекции
крупной вены в локтевом сгибе или венозного
катетера.
Последствия такой реакции (флебиты и
тромбозы) редки (не более 1%).

«Диприван» (противопоказания)

- С осторожностью использовать у пациентов с гиповолемией различного
происхождения или при неполностью компенсированном дефиците
эффективного ОЦК или плазмы (дегидратация)
- Осторожно применять у пожилых пациентов с коронарным и
церебральным атеросклерозом, у которых выявляется существенное
снижение показателей кровообращения
- Не рекомендуется использовать у пациентов с повышенным
внутричерепным давлением или нарушенным мозговым
кровообращением в связи с тем, что он может вызвать снижение
мозгового перфузионного давления
- Относительным противопоказанием к применению следует считать
ранний детский возраст (до 3-х лет).
- Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая
анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных
данных о действии на плод.

Принципы фармакокинетики

Рисунок 14.1. Неингаляционные анестетики.

Неингаляционные анестетики - гидрофобные вещества, молекулы которых имеют небольшой размер и отличаются наличием замещенных ароматических колец или гетероциклов (рис. 14.1). Гидрофобность - основное свойство, определяющее фармакокинетику препаратов этой группы (Bischoffand Dedrick, 1968; Burch and Stans-ki, 1983; Shafer and Stanski, 1992). После однократного быстрого в/в введения эти препараты легко проникают в хорошо кровоснабжаемую и липофильную ткань головною и спинного мозга и вызывают анестезию в пределах времени полного кругооборота крови. Затем сывороточная концентрация препарата быстро снижается; в результате он снова выходит из ЦНС в кровь и затем диффундирует в ткани с меньшим кровотоком - мышцы, внутренние органы и несколько медленнее - в плохо кровоснабжаемую, но высоко липофильную жировую ткань. Прекращение анестезии после однократного быстрого введения таких препаратов обусловлено главным образом их перераспределением и выведением из ЦНС, а не метаболизмом (рис. 14.2). Скорость дальнейшего снижения сывороточной концентрации препарата определяется сложным взаимодействием между интенсивностью метаболизма и количеством и липофильностью препарата, депонированного в периферических органах и тканях(Hughes etal., 1992; Shafer and Stanski, 1992).

Рисунок 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения.

Таким образом, T1/2 неингаляционного анестетика зависит от условий его введения, причем степень этой зависимости существенно различается у разных препаратов и определяется их гидрофобностью и интенсивностью метаболизма (табл. 14.2, рис. 14.3). Например, после однократного быстрого в/в введения тиопентала анестезия обычно заканчивается через 10 мин. Однако после медленного в/в капельного введения препарата сон может продолжаться более суток. Различная чувствительность к неингаляционным анестетикам в значительной степени определяется особенностями их фармакокинетики (Wada et al., 1997; Wulfsohn and Joshi, 1969). Так, при снижении сердечного выброса возрастает относительный мозговой кровоток, и количество анестетика, поступающее в головной мозг, увеличивается; поэтому в этих условиях требуется меньшая доза анестетика. Более низкие дозы необходимы также пожилым, прежде всего из-за меньшего начального объема распределения (Arden etal., 1986; Homer and Stanski, 1985). Фармакокинетика гидрофобных ингаляционных анестетиков (см. ниже) напоминает таковую неингаляционных препаратов, хотя поступление веществ в кровь при ингаляции происходит сложнее.

Описание к рис. 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения. Снижение сывороточной концентрации тиопентала происходит в 2 фазы (α и β), которым соответствуют начальный и конечный Т 1/2 (Т 1/2α и Т 1/2β). Сначала концентрация снижается быстро (Т 1/2 <1 < 10 мин), что обусловлено перераспределением тиопентала из плазмы и хорошо кровоснабжаемых головного и спинного мозга в менее кровоснабжаемые ткани, такие, как мышечная и жировая. Во время этой фазы сывороточная концентрация тиопентала снижается до того уровня, при котором больной просыпается, или уровня пробуждения (на врезке представлено изменение сывороточной концентрации тиопентала у 12 больных после быстрого в/в введения в дозе 6 мг/кг). Дальнейшие метаболизм и выведение препарата происходят намного медленнее. Этой фазе соответствует конечный Т 1/2 (Т 1/2β) превышающий 10 ч. УП - уровень пробуждения, С - сывороточная концентрация тиопентала. Burch and Stanski, 1983.

Таблица 14.2. Фармакокинетические свойства неингаляционных анестетиков

Препарат		Доза для вводной анестезии, мг/кг в/в	Минимальный уровень наступления сна, мкг/мл	Продолжительность действия дозы для вводной анестезии, мин		мл/мин/кг	Связывание с белками, %	Объем распределения, л/кг
Тиопентал	25 мг/мл в водном растворе + 1,5 мг/мл Na 2 C0 3 ; pH 10-11
Метогекси	10 мг/мл в водном растворе + 1,5 мг/мл Na 2 C0 3 ; pH 10-11
Пропофол	10 мг/мл в 10% соевом масле, 2,25% глицерине, 1,2% яичных фосфолипидах с добавлением 0,005% ЭДТА или 0,025% метабисульфита натрия; pH 4,5-7
Этомидат	2 мг/мл в 35% пропиленгликоле; pH 6,9
	10, 50 или 100 мг/мл в водном растворе; pH 3,5-5,5

Рисунок 14.3. Зависимость Т,/2 неингаляционных анестетиков от условий введения.

Описание к рис. 14.3. Зависимость Т 1/2 неингаляционных анестетиков от условий введения. Продолжительность действия неингаляционных анестетиков при однократном быстром в/в введении невелика и определяется скоростью перераспределения. Однако при длительном введении Т 1/2 и продолжительность действия препарата зависят от сложного взаимодействия между скоростью его перераспределения, количеством препарата, накопившегося в жировой ткани, и интенсивностью метаболизма. В результате T 1/2 может существенно меняться в зависимости от условий введения (общей дозы препарата и времени введения). Следует отметить, что Т 1/2 некоторых препаратов (например, этомидата, пропофола и кетамина) при длительном введении увеличивается незначительно, тогда как других (например, диазепама и тиопентала) возрастает очень существенно. Reves et al., 1994.

Неоспоримые преимущества, которыми обладает неингаляционный наркоз, позволяют использовать этот способ обезболивания все чаще в медицинской практике. По мере выработки новых анестетиков круг его применения неуклонно расширяется.

Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами:

• внутримышечно;
• внутривенно;
• ректально;
• перорально;
• эпидурально.

Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется . Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве.

Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза

Основное преимущество неингаляционного наркоза состоит в том, что обезболивающие препараты вводятся, минуя дыхательные пути. Поэтому пациент не испытывает проблем и неприятных ощущений, сопряженных с недостатком кислорода. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей защищены от раздражающего действия анестетиков, как это происходит во время применения масочного наркоза.

Среди других достоинств данного способа обезболивания следует назвать:

Внутривенная анестезия и другие способы неингаляционного наркоза имеют некоторые недостатки. Следует назвать невозможность контролировать действие вводимых препаратов. То есть прекратить этот процесс не получится. Придется подождать, пока действие не закончится. При обезболивании пациентов с множественными травмами, полученными, например, при ДТП, полностью прекратить рефлекторные реакции организма удается не всегда.

Подобные препараты не подлежат повторному введению до истечения определенного срока. Он определяется временем циркуляции в крови пациента самого средства и продуктов его распада. Поэтому для особо длительных полостных операций предпочтительнее будет масочный наркоз.

В числе побочных действий обезболивающих средств, используемых для неингаляционного наркоза, следует назвать возможность развития судорожного синдрома. Поэтому пациенту обязательно вводятся противосудорожные препараты.

Как действуют неингаляционные анестетики

Действие неингаляционных анестетиков пока не до конца ясно даже специалистам. Достоверно известно, что основное количество препаратов этой группы полностью растворяется липидами, молекулы которых состоят из спирта и жирных кислот. Благодаря этому свойству обезболивающие вещества, вводимые не в дыхательные пути, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) между ЦНС и системой кровообращения. Основная функция этой физиологической преграды – обеспечение саморегуляции головного мозга и защита нервных тканей от опасных веществ, попадающих в организм.

Быстрое преодоление ГЭБ обеспечивает высокую скорость воздействия анестетиков на организм пациента. Дополнительно их полезные свойства поддерживаются следующими факторами:

• скоростью взаимодействия с белковыми и другими составляющими кровеносной системы;
• функционированием системы обмена веществ в организме;
• скорым достижением высшей концентрации в мозговой, жировой, мышечной, костной тканях.

Момент начала действия анестетиков на организм конкретного пациента зависит от функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь, от объема крови, выбрасываемой единовременно в кровоток и количество ее перераспределения по системе кровообращения.

Начало и скорость действия препарата определяется и способом его введения. Чем скорее анестетик поступил в организм в полном объеме, тем раньше проявятся его обезболивающие свойства.

Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему.

Такой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым . Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы.

Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее.

Основные противопоказания для внутривенной анестезии:

• крайне тяжелая степень интоксикации организма;
• дисфункция выделительной системы;
• нарушение в работе почек и печени.

Виды внутривенного обезболивания

Основные стадии внутривенной анестезии следующие:

• центральная анальгезия;
• нейролептанальгезия;
• атаралгезия.

Для достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности.

Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли.

Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается.

Пероральный наркоз

Пероральная анестезия – это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что:

• точно дозировать препарат очень сложно;
• не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика;
• прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ.

Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии.

В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза.

Ректальное обезболивание

Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.

В числе плюсов данной методики следует назвать:

• ускоренное всасывание вводимого препарата;
• быстрое достижение желаемого результата;
• минимум травматичности для пациента;
• практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.

Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.

осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно.

Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. часто используется при ампутации нижних конечностей.

Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты отличаются плавным воздействием на центральную нервную систему. Фаза возбуждения при их применении полностью отсутствует. Спокойный и длительный сон по окончании действия лекарственного средства позволяет организму пациента вернуться к нормальному функционированию. Побочных эффектов при использовании барбитуратов чаще всего не наблюдается.

Болеутоляющее действие барбитуратов совсем слабое. Для анестезии их используют благодаря глубокому сну и легкому наркотическому воздействию на пациента.

Основные барбитураты, применяемые для наркоза:

• натриевая соль барбитуровой кислоты (Гексенал);
• натриевая соль тиобарбитуровой кислоты (Тиопентал натрий);
• метогекситал (Бриетал).

Все указанные препараты выпускаются в порошкообразной форме. Непосредственно перед применением их разводят дистиллированной водой до получения абсолютно прозрачной жидкости.

Для внутривенного введения в качестве анестетика используется также:

• Кетамин;
• Натрия оксибутират;
• Диприван, Пофол, Рекофол, Пропофол;
• Дормикум, Реланиум.

Кроме указанных средств применяются миорелаксанты двухфазного (деполяризующего) и однофазного (недеполяризующего) действия. Эти препараты способствуют расслаблению мышечных тканей путем блокирования нервно-мышечной передачи.

К миорелаксантам однофазного действия относятся:

• Тубарин (Тубокурарин);
• Павулон (Панкуроний);
• Ардуан (Пипекуроний);
• Атракуриум (Тракриум);
• Цисатракуриум (Нимбекс).

Основными мышечными релаксантами двухфазного действия являются Дитилин и Листенон.