Анамнез - что это. История болезни (пример составления)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

Сколько времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствовавшие началу заболевания?

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая дея­тельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая тем­пература, промышленные интоксикации).

Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая вни­мание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколь­ко папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Паспортная часть

История развития ребенка

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 ᴦ.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 ᴦ.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия :

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ ᴦ., 24 года, место работы: ООО ʼʼХʼʼ, менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ ᴦ., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителœей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии - ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета͵ умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета͵ рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта͵ конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределœен равномерно по всœем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спинœе 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Желœезы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объёме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всœей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селœезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета͵ зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12 (попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы - Окружность груди = 41 – 42 = -1 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития : т.к. всœе показатели находятся в одном ʼʼкоридореʼʼ (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста͵ индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Анамнез жизни - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Анамнез жизни" 2017, 2018.

Anamnesis vitae (анамнез жизни) - это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

План сбора информации о жизни больного

Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Биографические данные:

• место рождения - имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
• в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
• как протекала беременность - использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
• родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
• естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
• условия жизни в детском и подростковом возрасте - регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
• физическое и умственное развитие - какие особенности;
• половая зрелость - время наступления;
• факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни - неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.

Перенесенные инфекции:

• дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
• простудные болезни;
• врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Данные о работе на вредных производствах.

Пагубные пристрастия - токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.

Семейно-наследственный анамнез - выясняют ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез - есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.

Каждый раздел описывается доктором подробно.

Сбор сведений о жизни

Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:

• пренатальный - внутриутробное развитие;
• интранатальный - от начала родов до рождения;
• ранний постнатальный - от рождения до самостоятельного кормления;
• сведения о жизни в младенчестве.

Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:

• об особенностях воспитания;
• о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
• бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
• вскармливание - искусственное, естественное или смешанное;
• какие прививки были сделаны и реакция на них;
• эпидемиологическая обстановка.

Сбор сведений о жизни детей раннего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:

• Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
• Течение беременности - были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
• Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
• Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
• Развитие в первые три года жизни - физическое, статики и моторики, психическое.
• Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
• Продолжительность сна.
• Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
• Назначался ли витамин D и когда.
• Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
• Какие и когда были операции, заболевания.
• Вакцинация - какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
• Аллергические реакции.
• Инфекционные контакты.

Сбор сведений о жизни детей старшего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:

• По счету какое дитя в семье.
• Развитие в раннем детстве.
• Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
• Пагубные пристрастия.
• Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
• Вакцинопрофилактика.
• Аллергоанамнез.
• Инфекционные контакты.

Семейный анамнез

Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:

• Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
• Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
• Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
• Вредные привычки родителей - табакокурение, алкоголизм.
• Профессиональные вредности.
• Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.

Некоторые особенности заполнения истории болезни

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:

• Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
• Антенатальный период - состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
• Течение родов - преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
• Реакция малютки - когда закричал, громкий или слабый крик.
• Вес и рост при рождении.
• Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
• На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
• Болезни в период новорожденности.
• Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
• Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
• Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
• Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
• Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
• Наличие аллергии.
• Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:

• По счету какой ребенок в семье.
• Развитие в раннем детстве.
• Поведенческие характеристики.
• Перенесенные болезни, травмы, операции.
• Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
• Аллергические реакции.
• Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни в терапии

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:

• Утоняются факторы риска возникновения патологии почек - длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
• Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
• Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
• Наследственность - были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

• Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
• Сведения о здоровье родителей.
• Течение беременности и родоразрешения.
• Вредные привычки.
• Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
• Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
• Учитывается акушерский анамнез.
• Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.

При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Заполнение медицинской документации

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

• Некоторые сведения биографии о больном.
• Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
• Пагубные пристрастия.
• Наследственные факторы.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.

Схема сбора анамнеза

Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:

• Где родился.
• Возраст родителей в момент рождения.
• Характер протекания беременности.
• Информация о родах.
• Тип вскармливания.
• Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
• Физическое и умственное развитие.
• Сроки полового созревания.
• Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
• Детские инфекционные заболевания.
• Частота простудных болезней.
• Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
• Условия труда и наличие профессиональной вредности.
• Вредные пристрастия.
• Самочувствие близкой родни.

Сведения о жизни пациентов мужского пола

Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:

• Жизнеописание - место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
• Образование.
• Служба в армии, участие в боевых действиях.
• Находился ли в местах лишения свободы.
• Имеются ли интимные проблемы.
• Семейное положение.
• Трудовой анамнез - с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
• Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
• Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
• Рацион, режим питания.
• Пагубные пристрастия - с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
• Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
• Вакцинопрофилактика - какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
• Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.

• Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
• Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
• Пример анамнеза жизни эпидемиологический - возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
• Половой анамнез - случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
• Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.

Пример анамнеза жизни женщины

Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:

• Жизнеописание, начиная с младенчества.
• Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
• Операции и травмы.
• Гинекологический анамнез - сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
• Наличие аллергии и тип аллергена.
• Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
• Были ли переливания крови и когда, причина.
• Семейное положение.
• Условия трудовой деятельности и быта.
• Вредные привычки - прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
• Наследственные патологии.

Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.

Заключение

Анамнез жизни - это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Особенности сбора анамнеза жизни

Собирание общего анамнеза, или анамнеза жизни, лучше всего начинать с общебиографических сведений. Прежде всего выясняют возраст больного. Далее, собирают краткие данные о его жизни в детстве: как родился, каким по счету в семье, нормально ли рос и развивался, когда начал учиться, как проходило учение. Потом идут сведения о дальнейшей жизни - в зрелом и старческом возрасте. Обращают внимание и на место рождения больного, на место его жительства и на перемены его. Известно, что в определенных местностях встречаются некоторые болезни, которых не бывает в других (например, малярия, зоб и др.); кроме того, климат местно¬сти иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприим¬чивость к некоторым болезням.

Жилищно-бытовые условия

Огромное значение имеют домашние условия жизни. Следует выяснить состав семьи и обстановку семейной жизни больного. Известно, какое большое влияние оказывает на нервно-психическую сферу человека все то, что связано с его семейной жизнью. Далее должны идти вопросы о материальной обеспеченности больного и его семьи (заработок и т. д.). Особое значение имеют те санитарно-гигиенические условия, в которых находится больной дома, и прежде всего условия питания (недостаточность питания и чрезмерность его; одностороннее питание; пристрастие к определенным блюдам - мясным, жирным; недостаток в пище определенных веществ, в частности, витаминов; способы приготовления пищи - например, привычка к пикантным, острым приправам; неправильности режима питания - прием пищи слишком редко, беспорядочно, большие промежутки между приемами пищи, еда всухомятку, наспех и т. д.).

Не меньшую роль играют и сведения, касающиеся жилищных условий - величина занимаемого больным и его семьей помещения, отопление, освещение (известно, что теснота и скученность способствуют передаче некоторых инфекций, плохая вентиляция благоприятствует развитию туберкулеза, малокровия, ухудшает самочувствие сердечных больных; недостаток солнца предрасполагает к некоторым детским болезням, например, рахиту; сырость и холод в помещении усиливают наклонность к ревматическим заболеваниям).

Необходимо поинтересоваться, далее, прочими гигиеническими условиями жизни больного: отдыхом (достаточен ли сон, отдыхает ли больной в выходной день и как проводит его, давно ли был больной в отпуску); одеждой (как больной одевается - тепло или легко; при некоторых заболеваниях больные испытывают зябкость, а при других, напротив, плохо переносят жару; как известно, в холодное время года недостаточно теплая одежда может способствовать простуде и тем послужить одним из поводов к заболеванию); обувью (промачивание ног нередко играет роль в развитии воспаления почек и болезней суставов); личными гигиеническими мероприятиями (прогулки, спорт, физкультура, купанье, ванны и другие меры, способствующие закаливанию).

Условия труда и производственные вредности

Потом переходят к выяснению профессиональных занятий больного. При этом следует ознакомиться с условиями производственной обстановки и выяснить детальную профессию больного, т. е. конкретную квалификацию, специальность, должность. Не подлежит сомнению, что обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний (заболевания, связанные с условиями труда), но в неменьшей мере они влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, а иногда и накладывая известный отпечаток на их течение.

Среди отрицательных условий труда выявляют три группы: 1) связанную с трудовым процессом - вынужденное неправильное положение тела или конечностей, как, например, у рабочих некоторых шахт; 2) связанную с обстановкой рабочего места - пыль, шум, например, в цехах текстильных фабрик, чрезмерно высокая температура в горячих цехах металлообрабатывающих заводов и т. п.; 3) связанную с материалами, применяемыми в производстве,- промышленные интоксикации (свинцовая, ртутная; окисью углерода и многие другие).

Изучение всех этих факторов служит предметом специальных медицинских дисциплин - профессиональной гигиены и клиники так называемых профессиональных болезней. Надо заметить, что вред здоровью рабочего, занятого на определенном производстве, причиняет не сам труд, а несовершенство трудового процесса; с развитием техники безопасности и охраны труда в нашей стране профессиональные вредности устраняются все больше и больше. При выяснении условий работы больного надо спросить о стаже и о перемене профессии в течение жизни.

Вредные привычки

Обычно врач интересуется, нет ли у больного и так называемых привычных интоксикаций (или, как это неудачно называют, «вредных привычек»). Речь идет, во-первых, о злоупотреблении алкоголем и, во-вторых, о курении. В отношении спиртных напитков надо уточнить, сколько выпивает их больной и в каком виде (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании; какое количество, какого напитка, с какого времени и т. д.). Отнести больного к числу алкоголиков можно только при наличии очевидных для этого оснований, а лаконическое «пьет» может ничего не означать. Что касается табака, то следует уточнить, много ли курит больной (сколько папирос в день), давно ли и т. д. Необходимо уделять особенное внимание психической стороне жизни больного, так как она может иметь большое значение в развитии и течении многих внутренних заболеваний. Поэтому при собирании анамнеза необходимо выяснять важнейшие моменты эмоционально-душевной жизни больного, характер его, отношение к окружающему, те или иные события личного, семейного и служебного порядка, которые могли повлиять на его психический склад (в том числе так называемые психические травмы). Сюда же относятся сведения о состоянии нервной системы в разные периоды жизни, о перенесенных в прошлом ее нарушениях.

Перенесенные заболевания

Важнейшим этапом собирания общего анамнеза является восстановление в памяти больного всех тех заболеваний, которые он перенес в прошлом. Обычно сначала расспрашивают о детских заболеваниях, из которых для внутренней патологии особенно большое значение имеет скарлатина (осложнение воспалением почек), а также различные формы ревматизма и туберкулеза, своеобразно протекающие в детском возрасте (хорея, золотуха и т. д.). Тут же выясняют и врожденные аномалии, те или иные дефекты физического и психического развития. Часто хронические болезни, которыми страдают больные, имеются у них уже с ранних лет; в таком случае анамнез жизни будет сливаться с анамнезом настоящего заболевания.

Далее расспрашивают о важнейших, и наиболее распространенных общеинфекционных болезнях, как тифы, грипп, ангина, дизентерия, малярия и др. Выясняют их течение, тяжесть, осложнения, повторность. Особое место уделяется туберкулезу и сифилису, причем по возможности подробнее выясняются данные об эволюции этих болезней и об их лечении. Задают вопросы и о других венерических болезнях, тем более что сифилис (твердый шанкр) подчас ошибочно диагносцируется как мягкий шанкр; имеет значение и указание на гоноррею (например, для выяснения природы заболевания суставов).

Не подлежит сомнению, что между настоящим заболеванием и перенесенными в прошлом очень часто имеется прямая внутренняя связь. Так, наклонность к повторным ангинам заставляет предполагать подверженность данного больного стрептококковой инфекции, и это может в свою очередь объяснить врачу природу того или иного заболевания, например, заболевания почек. Указание на множественное острое поражение суставов (ревматизм) в анамнезе расшифровывает причину порока сердца. Сифилис в анамнезе позволяет понять причину многих внутренних болезней - сосудов, печени и других органов. Заметим, что не всегда больной может точно назвать перенесенные болезни, и поэтому нередко целесообразно расспросить больного об основных проявлениях, характерных для интересующей врача болезни в прошлом. Так, чтобы узнать, не перенес ли больной ревматизма, врач может спросить, не было ли у него острого поражения многих крупных суставов с припуханием их, болью и повышением температуры (это целесообразно еще и потому, что под словом «ревматизм» еще до сих пор понимают не всегда одно и то же). Такой окольный путь расспроса о перенесенных заболеваниях особенно важен при выяснении вопроса о заболевании, в частности, сифилисом; с одной стороны, больной может не знать, болел ли он сифилисом, с другой стороны, он может скрывать это. Вопросы о характерных признаках сифилиса (сыпи, ночные боли в костях и т д.) до известной степени помогают выяснить положение.

Кроме инфекций, нас интересуют и другие болезни: кровотечения (например, для понимания имеющегося у больного в данное время малокровия), расстройства питания и пищеварения, травмы и т. п. Наконец, общий анамнез включает еще и данные о половой жизни больного: живет ли больной половой жизнью, с каких пор, имеются ли дети, нет ли ненормальностей в отношении половой функции. Женщин расспрашивают о сроке первого появления менструаций, об их течении (регулярны ли менструации, не чрезмерно ли обильны или скудны, не болезненны ли), нет ли белей, о числе беременностей и родов, о сроках их, об абортах естественных и искусственных (на каком месяце), о мертворожденных (часто наблюдаются у больных сифилисом), о кормлении детей, о времени прекращения менструаций - так называемом климаксе и о сопутствующих ему симптомах, как-то: приливы к голове, бросание в жар и т п (эти симптомы имеют большое значение для объяснения развития некоторых сосудистых заболеваний)

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.

Характеризуется профессиональная деятельность с учетом возможных профессиональных вредностей, наличия подобных клинических проявлений у других работников данного производства.

Среди профессиональных факторов следует иметь в виду вдыхание пыли, в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и др., вибрацию, лучевую нагрузку, воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров и их полноту.

Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению . При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).

Общий анамнез должен включать сведения о половой функции . Женщин расспрашивают о течении менструаций (регулярность, обильность, болезненность), течении беременностей и родов, времени прекращения менструаций - климаксе и сопутствующих ему проявлениях (приливы, проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце. Здесь же следует спрашивать о контрацептивных мерах, в частности о приеме гормональных препаратов, длительное использование которых может приводить к серьезным осложнениям.

Наследственность может играть роль фактора, предрасполагающего к болезни, которая развивается обычно под влиянием также внешних воздействий. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеют, например, заболевание и особенно смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца или мозгового инсульта, а также наличие у родственников таких болезней, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, подагра, туберкулез. Выясняется семейное положение больного , какие отношения в семье, кто ведет хозяйство, кто оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.

Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.

При оценке психологического состояния больного учитываются манера рассказывать (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакция больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящую болезнь - вызывает ли она излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или имеет место недооценка серьезности ситуации, что влечет нарушение режима, неаккуратный прием или даже скрытое прекращение приема лекарственных препаратов и т. п. Желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, веры во врача.

По-особому могут складываться отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а желательно (хотя бы кратко) - и анамнеза заболевания. Затем проводится обследование, иногда избирательно того или другого органа. В любом случае больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь.

Анамнез настоящего заболевания

Изучение жалоб больного тесно переплетается с историей развития настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Цели изучения анамнеза больного:

1. Установить контакт с больным.
2. Получить информацию, необходимую для диагностики.
3. Оценить вероятную тяжесть заболевания.
4. Установить другие возможные источники информации (родственники, другие врачи и т. д.).
5. Оценить личность больного и его реакцию (отношение) на развивающуюся болезнь (т.е. внутреннюю картину болезни).

«С какого времени считаете себя больным?» - нередко именно такой вопрос является первым. Врач и больной стремятся проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени. Характеризуются периоды обострений, включается информация о результатах проводившегося обследования и лечения, в том числе по выпискам из историй болезни. Все это, безусловно, заслуживает пристального внимания, но и критического отношения, проверки.

Особенно важно оценить результаты проводившейся терапии, желательно знать эффективные дозы некоторых лекарственных средств, например такого мочегонного, как фуросемид.

Важно уточнить у больного возможные причины, вызвавшие заболевание или его обострение (перенесенная инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). Обязательно задаются вопросы о переносимости лекарственных препаратов, вероятных аллергических проявлениях.

Данные анамнеза целесообразно обобщить и вместе с жалобами представить в виде графика.

Как и изучение жалоб больного, уточнение анамнеза требует достаточного знания соответствующей патологии, закономерностей ее развития. Нередко, особенно при трудном и неясном диагнозе, к истории настоящего заболевания приходится возвращаться, отыскивая новую информацию, которая может стать решающей. В процессе знакомства с анамнезом врач должен дать больному возможность высказаться, однако рассказ больного должен постоянно сопровождаться вопросами, ответы на которые важны для врача. Особо обращается внимание на последний период, предшествующий госпитализации, причины ее и цель. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, - не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.