Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.
Лохии
Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.
Инволюция матки
Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.
Питание
При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.
Физиологическая аменорея
Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.
У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.
Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.
Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:
- применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
- у новорожденного;
- ВИЧ-инфекция у матери;
- активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
- лечение матери от рака молочной железы;
- употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.
Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).
Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.
Послеродовая контрацепция
Роженицам обычно рекомендуют половой покой в течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.
Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.
Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).
Послеродовой уход
Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.
Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.
Уход за роженицами после влагалищных родов
Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.
Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.
У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.
При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.
Уход за больными после кесарева сечения
Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).
Уход за молочными железами
Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.
У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).
Осложнения послеродового периода
Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.
Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.
Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.
Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.
Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.
Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.
Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.
Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.
В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.
Разрывы половых путей
Разрывы и гематомы влагалища
Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).
Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.
Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.
Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).
Атония (гипотония) матки
Остатки плаценты и оболочек
Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.
При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.
Приросшая плацента
Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).
Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».
При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.
Разрыв матки
Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.
Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.
Выворот матки
Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.
Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.
Оперативное лечение послеродовых кровотечений
При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.
При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).
Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.
Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.
При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.
Показания :
Задержка (или подозрение на задержку) плацентарной ткани, оболочек;
Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
После родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции).
Подготовительный период :
Обработать руки одним из способов;
Обработать наружные половые органы;
Произвести катетеризацию мочевого пузыря;
Дать наркоз;
Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер накрыть стерильными салфетками.
Техника выполнения.
· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, во влагалище, а затем в полость матки.
· Перевести левую руку на дно матки, надавливая на неё и помогая правой руке.
· Обследовать стенки матки на всем их протяжении внутренней рукой (обнаруженные обрывки плацентарной ткани, оболочек удаляются рукой).
· Извлечь правую руку из матки, как вводили.
· Положить пузырь со льдом на матку.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9
Задача № 1.
1. Диагноз: последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.
Последовый период, т.к. послед еще не родился. Частичное плотное или приращение плаценты, т.к. кровотечение началось при отсутствии признаков отделения плаценты.
2. Проблемы настоящие: последовое кровотечение.
Проблемы потенциальные: ДВС-синдром, гибель матери.
3. Тактика акушерки: вызвать анестезиолога, вывести мочу по катетеру, при отсутствии врача произвести операцию: «Ручное отделение плаценты и выделение последа». В случае приращения плаценты готовить роженицу к операции «Надвлагалищная ампутация матки». Начать инфузионную терапию.
4. Этиология многоплодной беременности : экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, оплодотворение 2-х яйцеклеток, деление 1-й яйцеклетки. Классификация: двойня однояйцовая моно- и бихориальная, двуяйцовая бихориальная. После рождения по последу определяется количество оболочек между плодами: монохориальная – нет оболочки или 2 амниотические, бихориальная – 4 оболочки (2 амниотические и 2 хориальные). Осложнения: угроза невынашивания, гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель одного из плодов, неправильное положение плодов, преждевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечение последовое и послеродовое.
Задача № 2.
Диагноз: беременность 30 недель, головное предлежание.
Тактика: акушерка взвешивает беременную, измеряет АД на обеих руках, проводит наружное акушерское исследование, выслушивает сердцебиение плода, заполняет обменную карту, высчитывает отпуск по беременности и родам для выдачи листка о нетрудоспособности, дает направление на анализ мочи, назначает следующий визит через 1 неделю.
Алгоритм манипуляции: наружное акушерское исследование.
Цели:
Определить положение;
Позицию;
Вид позиции;
Предлежание плода;
Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Наружное акушерское исследование проводится с 20 недель беременности.
Подготовительный период:
Получить информированное согласие пациентки на проведение манипуляции;
Вымыть руки;
Постелить на кушетку пеленку;
Предложить беременной лечь на спину, освободить живот от одежды, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота);
Встать справа от неё лицом к лицу пациентки.
Техника выполнения.
· Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяются уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки.
· Второй прием наружного акушерского исследования: Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит спокойно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода.
· Третий прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к лицу беременной. Одну руку положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.
· Четвертый прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определить предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз (прижата, малым сегментом, большим сегментом).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
Задача № 1.
1. Диагноз: общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.
Общеравномерносуженный таз, т.к. все размеры уменьшены на одинаковое количество см, 1 степень, т.к. размеры уменьшены на 2 см.
2. Проблемы настоящие: сужение таза.
Проблемы потенциальные: преждевременное излитие вод, клинически узкий таз, травмы родовых путей, образование свищей, родовая травма плода, разрыв матки, кровотечение.
3. Тактика акушерки: роды вести с функциональной оценкой таза, постельный режим, профилактика слабости родовых сил, при излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование и профилактику гипоксии плода, при появлении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во 2 периоде не допускать стояния головки плода более 2-х часов в одной плоскости, профилактика кровотечения, рассечение промежности.
4. Узкие тазы: часто встречающиеся (общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный) и редко встречающиеся (кососуженный, кососмещенный, остеомалятический). Диагностика по наружным размерам, диагональной конъюгате, размерам выхода таза, боковым конъюгатам.
Задача № 2.
Диагноз: высокая промежность, угрожающий разрыв промежности.
Тактика : перинеотомия, перинеоррафия.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
| Параметр | |||||||||||
| 1. Проверил положение родильницы (удобная расслабленная поза, положение лежа) | + | - | |||||||||
| 2. Обработал руки раствором антисептика 3. Надел перчатки на руки | + | - | |||||||||
| + | - | ||||||||||
| 4. Расположил кисть руки на молочной железе (кисть расположил параллельно поверхности молочной железы, пальцы, начиная с II по V располагаются вместе, а I палец отведён) | + | +/- | - | ||||||||
| 5. Пропальпировал область ареолы подушечками и фалангами пальцев по часовой стрелке | + | +/- | - | ||||||||
| 6. Пропальпировал периферические отделы молочной железы (последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем – от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту, таким образом, совершая движение по окружности) | + | +/- | - | ||||||||
| 7. Оценил отделяемое из соска (I и II пальцы кисти расположил на наружных границах ареолы и умеренно сблизил, совершая давление) | + | - | |||||||||
| 8. Приступил к проведению осмотра противоположной молочной железы. | + | - | |||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА)
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 9. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища). | + | - | |||||||||
| 10. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | - | |||||||||
| 11. Выполнил I прием: ладони обеих рук расположил на дне матки, охватывая его, чтобы пальцы рук встречались осторожно. | + | - | |||||||||
| 12. Развел руки и, осторожно пальпируя, определил часть плода, которая расположена в дне матки. | + | +/- | - | ||||||||
| 13. Выполнил II прием: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка. | + | - | |||||||||
| 14. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки | + | +/- | - | ||||||||
| 15. Выполнил III прием: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки. | + | - | |||||||||
| 16. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода. | + | - | |||||||||
| 17. Выполнил IV прием: встал сбоку (справа или слева) от беременной, повернулся лицом к ее ногам. | + | - | |||||||||
| 18. Положил ладони обеих рук на боковые поверхности нижнего сегмента матки справа и слева так, чтобы концы пальцев доходили до симфиза. | + | +/- | - | ||||||||
| 19. Продвинул кончики вытянутых пальцев вглубь в направлении полости малого таза между предлежащей частью плода и входом в малый таз и определил отношение предлежащей части ко входу в малый таз. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРОВЕДЕНИЕ ПЕЛЬВИОМЕТРИИ
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 20. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе) | + | - | |||||||||
| 21. Встал справа от беременной, лицом к ней | + | +/- | - | ||||||||
| 22. Взял ветви тазомера в руки, большие и указательные пальцы удерживают пуговки | + | +/- | - | ||||||||
| 23. Шкала тазомера с делениями обращена кверху | + | - | |||||||||
| 24. Измерил distantia spinarum: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал передневерхние ости гребней повздошных костей и прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 25. Измерил distantia cristarum: передвинул пуговки тазомера с остей по внешнему краю гребней повздошных костей до тех пор, пока на шкале не определилось наибольшее расстояние между гребнями. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 26. Измерил distantia trochanterica: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал наиболее выступающие точки больших вертелов бедренных костей. Прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 27. Попросил пациентку лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытянуть | + | +/- | - | ||||||||
| 28. Измерил conjugate externa: указательным или средним пальцем правой руки пропальпировал середину верхненаружнего края симфиза и установил на нем пуговку тазомера. | + | +/- | - | ||||||||
| 29. Указательным или средним пальцем левой руки пропальпировал надкресцовую ямку и прижал к ней вторую пуговку тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведение родов в головном предлежании
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 30. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)). | + | +/- | - | |||
| 31. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 32. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором. | + | +/- | - | |||
| 33. Встал справа от роженицы, приступил к оказанию пособия при прорезывании головки. | + | - | ||||
| 34. Положил ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев расположил на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. | + | +/- | - | |||
| 35. Сдержал разгибание головки легким давлением, предупредил быстрое ее продвижение по родовому каналу. | + | - | ||||
| 36. Положил ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. | + | - | ||||
| 37. Развел пальцами мягкие ткани промежности, низводя их книзу, уменьшая при этом напряжение промежности. | + | - | ||||
| 38. Придавил ладонью правой руки ткани промежности к прорезывающейся головке, поддерживая их. | + | - | ||||
| 39. Определил, что головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение. | + | - | ||||
| 40. Предложил роженице во время потуги глубоко и часто дышать открытым ртом (озвучил). | + | - | - | |||
| 41. Осуществил выведение головки вне потуги. Снял правой рукой соскальзывающими движениями ткани промежности с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднял головку кпереди, разгибая ее. | + | +/- | - |
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 42. Расположил ладони обеих рук на височно-щечных областях головки, осуществил тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подошла под лонное сочленение. | + | +/- | - | ||||||||
| 43. Приподнял головку левой рукой вверх, правой рукой снял ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его. | + | +/- | - | ||||||||
| 44. Ввел указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, туловище приподнял кпереди, соответственно проводной оси таза. Извлек ребенка. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Специальность ___________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 45. Проверил положение пациентки на гинекологическом кресле (удобная расслабленная поза, руки на груди) в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах) | + | - | ||||
| 46. Обработал руки дезинфицирующим раствором | + | +/- | - | |||
| 47. Надел перчатки | + | +/- | - | |||
| 48. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором | + | - | ||||
| 49. Выбрал инструментарий для осмотра (ложкообразные зеркала Симпса) | + | +/- | - | |||
| 50. Ввел первое зеркало (большие половые губы развел I и II пальцами левой руки, ложкообразное зеркало Симпса ввел боком, далее - разворачивая по задней стенке влагалища до влагалищного свода) | + | +/- | - | |||
| 51. Ввел второе зеркало или подъемник (по зеркалу до переднего влагалищного свода, приподнял, обнажая шейку матки) | + | +/- | - | |||
| 52. Осмотрел шейку матки (величина, форма, положение и состояние шейки матки, форма и состояние наружного зева, наличие патологических процессов (полипы и др.), характер выделений из цервикального канала) | + | +/- | - | |||
| 53. Осмотрел стенки влагалища при постепенном извлечении зеркал (цвет слизистой оболочки влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов) | + | +/- | - |
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Чисто-ягодичном предлежании
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 1. Проверил положение роженицы на родовом столе в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах | + | +/- | - | |||
| 2. Обработал руки дезинфицирующим раствором | + | +/- | - | |||
| 3. Надел перчатки | + | - | ||||
| 4. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором | + | - | ||||
| 5. Встал справа от роженицы | + | - | ||||
| 6. После прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза расположил руки на тазовом конце плода таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца - на поверхности крестца | + | +/- | - | |||
| 7. Перемещал руки по туловищу плода вверх поочередно, прижимая ножки по мере рождения тазового конца плода, так, чтобы они находились на промежности роженицы | + | +/- | - | |||
| 8. Опустил туловище вниз для образования точки фиксации (между нижним краем лонного сочленения и верхней частью плечевой кости переднего плечика) к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток | + | +/- | - | |||
| 9. Приподнял туловище плода вверх для рождения заднего плечика | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 10. Проверил положение роженицы (находится на гинекологическом кресле или жесткой кушетке, в положении больной на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря) | + | - | ||||
| 11. Обработал руки | + | - | ||||
| 12. Надел стерильные перчатки | + | - | ||||
| 13. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 14. Осмотрел наружные половые органы (оценил тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности). | + | +/- | - | |||
| 15. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, затем ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V- прижал к ладони, упираясь в промежность | + | +/- | - | |||
| 16. Одну руку расположил во влагалище, вторую руку - на передней брюшной стенке | + | +/- | - | |||
| 17. Оценил, (озвучил) состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур, образований) | + | +/- | - | |||
| 18. Оценил, (озвучил) состояние шейки матки: а) сохранена (длина, консистенция, расположение, проходимость цервикального канала); б) сглажена | + | +/- | - | |||
| 19. Оценил, (озвучил) степень раскрытия маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные) | + | +/- | - | |||
| 20. Оценил, (озвучил) состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки) | + | - | ||||
| 21. Оценил, (озвучил) характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей м/таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли | + | +/- | - | |||
| 22. Оценил, (озвучил) состояние костного таза, измерил диагональную конъюгату | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 23. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом и поясничной областью, ноги сведены вместе и вытянуты). | + | - | ||||
| 24. Взял сантиметровую ленту. | + | - | ||||
| 25. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | +/- | - | |||
| 26. Пропальпировал указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижал к нему нулевую отметку. | + | +/- | - | |||
| 27. Развернул левой рукой сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота. | + | - | ||||
| 28. Отыскал ребром ладони левой руки дно матки (осторожно нажимая на живот, двигаясь от симфиза к мечевидному отростку). | + | +/- | - | |||
| 29. По ребру ладони определил цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком (озвучил). | + | +/- | - | |||
| 30. Взять сантиметровую ленту в левую руку, попросил беременную приподнять таз, упершись стопами ног в кушетку. | + | - | ||||
| 31. Подал левой рукой, а правой рукой перехватил начало сантиметровой ленты под беременной, протянул определенное количество ленты, разместив ее посередине поясничной области. | + | +/- | - | |||
| 32. Положить начало ленты на живот на уровне пупка, что бы части ленты перекрестились. | + | +/- | - | |||
| 33. Определил величину окружности живота (озвучил). | + | +/- | - | |||
| 34. Вычислил предполагаемую массу плода путем умножения числового значения окружности живота на числовое значение высоты стояния дна матки (озвучил). | + | +/- | - |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 35. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, таз роженицы на краю кровати. Головной конец кровати опущен (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)). | + | +/- | - | |||
| 36. Врач анестезиолог дает роженице в/в наркоз. | + | - | ||||
| 37. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 38. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором. | + | +/- | - | |||
| 39. Положил стерильную пеленку на живот роженицы. | + | - | ||||
| 40. Встал у ножного конца родового стола перед роженицей (между ногами женщины), приступил к проведению операции. | + | - | ||||
| 41. Развел большим и указательным пальцами левой руки половые губы роженицы. | + | - | ||||
| 42. Сложил правую руку в виде конуса, захватил материнской остаток пуповины и перемещаясь по пуповине, ввел руку во влагалище, повернув ее тыльную стороной к крестцу. Одновременно перенес левую руку на дно матки, осторожно фиксируя дно матки. | + | +/- | - | |||
| 43. Достигнул правой рукой места прикрепления пуповины к плаценте и отыскал край плаценты. | + | - | ||||
| 44. Ввел правую руку ввести между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность руки была повернута к плаценте, а тыльная - к стенке матки и пилообразными движениями постепенно отделил всю плаценту. | + | +/- | - | |||
| 45. Отделил послед и свел его до нижнего сегмента матки, не вытягивая руки из полости матки. Левой (внешней) рукой вытянул послед за пуповину. | + | +/- | - | |||
| 46. Провел ревизию полости матки и массаж матки, вытянул правую руку из родовых путей. | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 52. Надел стерильные перчатки. | + | - | ||||
| 53. Положил послед (плацента вместе с оболочками плода) на лоток материнской поверхностью вверх. | ||||||
| 54. Разорвал плодные оболочки руками, чтобы материнская поверхность стала доступной для исследования. | + | - | ||||
| 55. Протер промокательными движениями с помощью ватных шариков материнскую поверхность от кровяных сгустков. 56. Осмотрел плацентарную ткань одну дольку за другой на наличие всех долек плаценты и отсутствие их дефектов. 57. Осмотрел края плаценты. | + | - | ||||
| + | - | |||||
| + | - | |||||
| 58. Расправил оболочки, восстанавливая яйцевую камеру, обратил внимание на количество оболочек, наличие между оболочками оборванных сосудов, отходящих от плаценты. | + | +/- | - | |||
| 59. Осмотрел оболочки, выяснил отношение плаценты к месту разрыва оболочек. | + | +/- | - | |||
| 60. Оценил цвет последа. | + | - | ||||
| 61. Осмотрел место прикрепления пуповины (центральное, боковое, краевое, оболочечное). | + | +/- | - | |||
| 62. Выяснить наличие узлов (истинные, ложные), длину пуповины (короткая, нормальная, длинная). | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 63. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища). | + | - | ||||
| 64. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | - | ||||
| 65. Выполнил II прием Леопольда: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка. | + | - | ||||
| 66. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки | + | +/- | - | |||
| 67. Выполнил III прием Леопольда: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки. | + | - | ||||
| 68. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода. | + | - | ||||
| 69. Зафиксировал результат (озвучил). | + | - | ||||
| 70. Взял в правую руку стетоскоп, в левую секундомер/часы. | + | - | ||||
| 71. Поставил стетоскоп более широким отверстием перпендикулярно передней брюшной стенки в месте вероятного выслушивания тонов плода. 72. Плотно прижал к другому концу стетоскопа ушную раковину, и передвигая статоскоп, нашел место наиболее четкого выслушивания сердечных тонов плода. | + | +/- | - | |||
| + | +/- | - | ||||
| 73. Определил ясность и ритмичность сердечных тонов плода, и использую секундомер/часы. | + | - | ||||
| 74. Подсчитал частоту сердечных сокращений в течение 1 мин. |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 75. Проверил положение пациентки (пациентка находится на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении на спине с раздвинутыми ногам, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки)). | + | +/- | - | |||
| 76. Обработал руки, одел стерильные перчатки | + | +/- | - | |||
| 77. Осмотр наружных половых органов (озвучил). | + | - | ||||
| 78. Раздвинул I и II пальцами левой руки половые губы, осмотрел преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений. | + | +/- | - | |||
| 79. Проведение влагалищного исследования (озвучил). | + | - | ||||
| 80. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V - прижал к ладони, упираясь в промежность. | + | +/- | - | |||
| 81. Определил состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, объем, растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, подвижность). | + | +/- | - | |||
| 82. Проведение бимануального исследования (озвучил). | + | - | ||||
| 83. Расположил слегка согнутые пальцы кисти левой руки на передней брюшной стенке. Пропальпировал матку, определяя ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. | + | +/- | - | |||
| 84. Переместил наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища, пропальпировал придатки матки, тазовую брюшину, параметральную клетчатку. | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________
Обратное развитие половых органов . Используя метод пальпации через брюшную стенку и измерение высоты стояния дна матки над лоном, можно в динамике проследить за обратным развитием (инволюцией) матки. Наблюдение необходимо проводить до дня выписки родильницы. Тотчас после родов матка имеет шаровидную форму. Дно ее стоит несколько ниже пупка, а при измерении циркулем - на 12 см выше верхнего края симфиза. Длина полости матки 15-20 см. На высоту стояния дна влияет степень наполнения пузыря, почему исследование и измерение следует производить после опорожнения мочевого пузыря. Ширина матки у дна 12 см, вес - около 1000 г. К концу первых суток после родов дно матки находится на уровне пупка, на 5-е сутки- между пупком и симфизом, на 10-е - на высоте симфиза, на 12-е - в малом тазу. При измерении сантиметровой лентой в конце первых суток дно матки определяется выше лона на 13-15 см, на 7-е сутки - на 10 см, на 9-е - на 6-7 см.
Вес матки к концу первой недели уменьшается наполовину, после двух недель равен 350-400 г, через 5 недель - 200 г, к концу послеродового периода - 50-80 г.
Формирование нижнего отдела матки начинается с первых дней послеродового периода и идет сверху вниз. В первые часы послеродового периода шейка матки представляет собой растянутый дряблый мешок; в нижней части она широко зияет, свисая в виде двух мясистых лоскутов во влагалище. Инволюция шейки матки протекает медленнее, чем тела: внутренний зев через 10-12 часов после родов пропускает 2-3 пальца, на 3-й день - один палец, на 10-й - непроходим. Наружный зев закрывается с 15-го дня, начинает восстанавливаться и слизистая пробка.
Уменьшение объема и веса матки происходит под влиянием сокращения ее мускулатуры, уменьшения и частичной гибели мышечных волокон (образовавшихся во время беременности), обратного развития соединительной ткани и сосудов матки, гормональных факторов и рефлекторных воздействий со стороны молочных желез в процессе кормления. Следует настойчиво рекомендовать матери кормление своего ребенка, что необходимо как в интересах ребенка, так и родильницы.
Инволюция одновременно происходит и в других органах и тканях полового аппарата. Восстанавливается тонус, укорачиваются растянутые связки матки. Уменьшаются маточные трубы и яичники; начинает восстанавливаться их генеративная функция. Сокращаются мышцы брюшной стенки. Влагалищная трубка приобретает нормальный тонус. Созревание первого фолликула может начаться с первых дней послеродового периода, хотя кормящие женщины все же обычно не менструируют (функционирование молочных желез тормозит процесс овуляции).
В послеродовом периоде происходит заживление ран, возникших во время родов (на шейке матки, стенках влагалища, промежности). Частота травм, особенно шейки матки и промежности, сравнительно высока: разрывы шейки матки наблюдаются в 25-28% случаев у первородящих и в 15,3% при вторых родах; разрывы промежности - в 6 -12% случаев. Необходим тщательный осмотр после родов не только наружных половых органов, но и шейки матки. При разрывах шейки с учетом степени разрыва следует накладывать швы и при отсутствии кровотечения, восстанавливая нормальную топографию тканей.
Внутренняя поверхность матки представляет собой после родов сплошную рану, особенно в области плацентарной площадки. В процессе обратного развития эпителиальный покров слизистой оболочки матки образуется из остатков железистого слоя отпадающей оболочки (decidua). На 10-й день послеродового периода эндометрий имеет уже эпителиальный покров. К 20-му дню слизистая оболочка полностью восстанавливается морфологически (функционально - лишь к концу послеродового периода). Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается в 3-4 дня.
В начале послеродового периода родовые пути родильницы открыты, что создает условия для проникновения микробов в глубокие отделы полового тракта, тем более что отсутствуют защитные барьеры на их пути (щелочная реакция влагалищного содержимого, слизистая пробка в шеечном канале и пр.). Поэтому, хотя до 7-8-го дня полость матки при нормальном течении послеродового периода стерильна, следует проводить все необходимые профилактические мероприятия, чтобы исключить всякую возможность заноса экзогенной инфекции в половые пути родильницы и тем самым обеспечить нормальное течение послеродового периода.
Маточная рана отделяет раневой секрет - лохии (lochia), которые содержат большое количество лейкоцитов, остатки децидуальной оболочки, кровь, сыворотку. В первые 3-4 дня послеродового периода лохии имеют чисто кровянистый характер (lochia cruenta, s. rubra), с 4-го дня они буровато-коричневые (lochia fusca), затем желтовато-белые (lochia alba), с 10-го дня - светлые (lochia serosa). Через 3-4 недели при нормальном течении послеродового периода лохии превращаются в нормальные влагалищные выделения. Реакция лохий резко щелочная. Нормальный характер лохий свидетельствует о нормальном течении послеродового периода, и наоборот. При слабом тонусе матки, при смещении ее лохии могут задерживаться в полости матки, нарушая ее инволюцию (лохиометра).
Молочные железы . Секреторная деятельность молочных желез резко усиливается после родов. Считают, что наличие плаценты задерживает молокообразование до наступления послеродового периода. Во второй половине беременности из молочных желез удается выжимать капли молозива (см.). На 2-3-й день после родов молозиво заменяется молоком, количество которого увеличивается с каждым днем, а с 3-4-го дня лактация (см.) достигает полного развития. Суточное количество молока в первую неделю колеблется в пределах 200- 320 мл.
Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.
Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.
В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.
Инволюция половых органов
Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).
Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.
Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.
В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.
Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.
Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.
Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.
Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.
При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.
Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.
Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.
Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.
Ведение послеродового периода
Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.
Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.
Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.
Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.
Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.
Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.
Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.
Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.
Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.
Потенциальные проблемы:
Кровотечение
Послеродовые септические заболевания
Гипогалактия
Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.
Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.
Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.
При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.
Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.
