Медицинская сортировка.

Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего".

В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.

Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:

¨ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)

¨ эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:

1. опасность для окружающих

2. лечебный

3. эвакуационный

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

· нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)

· подлежащие временной изоляции

· не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

· нуждающихся в неотложной медицинской помощи

· не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)

· пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

· подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта

· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода

· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:

* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.

* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации

* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют

V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.

Сортировка медицинская - это распределение пораженных и больных при их массовом поступлении в зависимости от характера и тяжести поражения (заболевания) на группы нуждающихся в однородных лечебно-профилактических или эвакуационных мероприятиях с определением очередности и места оказания помощи каждой группе или очередности и способа эвакуации.

С тех пор как ведение боевых действий начало сопровождаться значительными санитарными потерями (см. ), появилась необходимость применять медицинскую сортировку с целью своевременного оказания медпомощи наиболее нуждающимся. Впервые теоретически обосновал учение и методику медицинской сортировки и блестяще претворил их в практику Н. И. Пирогов. Приехав в 1854 г. в осажденный Севастополь, он начал свою деятельность не с хирургических пособий, а с наведения порядка на перевязочных пунктах и в первую очередь с проведения медицинской сортировки. Н. И. Пирогов писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия и заняться неотлагательно их сортировкой».

Без медицинской сортировки нельзя обойтись во всех тех случаях, когда в лечебное учреждение даже в мирное время одновременно поступает большое число пораженных или больных. Если, например, в больницу в результате стихийного бедствия или железнодорожной катастрофы доставляется одновременно большое число пострадавших, перед врачами прежде всего возникает задача проведения медицинской сортировки. В условиях же боевой обстановки, когда массовое поступление пораженных является правилом, медицинская сортировка приобретает особо важное значение.

При проведении медицинской сортировки на этапах (см.) прежде всего из общего потока пораженных выявляются опасные для окружающих (зараженные РВ, стойкими ОВ, инфекционные или подозрительные на инфекцию больные) в целях недопущения контактов с ними и для принятия возможных мер к их обезвреживанию (дезактивация, и пр.). Устанавливаются группы пораженных, которым необходимо оказать медпомощь на данном этапе и которым ее можно отложить до следующего. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания) и общим состоянием пострадавшего устанавливается, в какой медпомощи (по объему, характеру) он нуждается и в какой очередности она должна быть оказана. В зависимости от этого определяется и то функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, и пр.), в котором эта помощь должна быть ему оказана. Далее решаются вопросы о показаниях к задержке пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания). Так, оставляются нетранспортабельные до появления возможности их дальнейшей эвакуации и легкопораженные - до выздоровления. В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте, в каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или вторую).

Медицинская сортировка осуществляется только на основе диагноза и прогноза. В зависимости от диагноза решаются вопросы о необходимости оказания помощи пораженному (больному) на данном этапе, ее характере и месте, определяется очередность оказания этой помощи, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, срочность и очередность этой эвакуации. В зависимости от прогноза решается вопрос о возможности излечения пораженного или больного на данном этапе с последующим возвращением его в строй или же необходимости дальнейшей его эвакуации в тыл (в связи с длительностью срока излечения).

Медицинскую сортировку принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую порядок прохождения пораженных (больных) внутри медпункта, при этом устанавливается очередность и место оказания помощи на данном этапе; и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, при этом решается вопрос об очередности и способе их эвакуации, а также, куда они должны быть эвакуированы (место назначения).

Для организации медицинской сортировки создаются определенные условия. На каждом в этих целях отводится специально оборудованное приемно-сортировочное отделение, включая сортировочную площадку. Поступление на этап в короткие сроки большого количества пораженных заставляет врача, производящего медицинскую сортировку, как правило, осуществлять ее без снятия повязки и тщательного сбора анамнеза, руководствуясь чаще всего лишь внешним осмотром пострадавшего. В силу этого медицинскую сортировку следует возлагать на наиболее опытных врачей.

Результаты медицинской сортировки фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), которые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок (рис.). Маркировка позволяет младшему медперсоналу без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, направлять в те или иные подразделения или осуществлять погрузку пораженных на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.

Элементы медицинской сортировки применяются уже на поле боя. Средний и младший медперсонал при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу медицинскую сортировку.

Значение медицинской сортировки особенно возрастает в войне с применением противником ядерного оружия, характеризующейся одномоментностью и массовостью возникновения санитарных потерь и поступлением на этапы медицинский эвакуации в короткие сроки большого количества пораженных.

Медицинская служба ГО должна быть готова к осуществлению лечебно-эвакуационного обеспечения больших масс пострадавшего населения. В силу этого медицинский персонал, призванный осуществлять это обеспечение, должен знать принципы и методы проведения медицинской сортировки. Каких-либо существенных отличий в проведении медицинской сортировки в условиях гражданской обороны нет. Следует лишь подчеркнуть, что, помимо диагноза и прогноза, медперсонал, осуществляющий медицинскую сортировку в данных условиях, обязан руководствоваться некоторыми социальными аспектами. Так, например, роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право для первоочередной эвакуации.

Сортировочные марки: Э - эвакуация, СО - санитарная обработка, (цифры обозначают очередность).

В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;

характер и тяжесть поражения.

При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.

Основные сортировочные признаки :

Лечебный;

Эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:

1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащие временной изоляции.

3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).

Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.

1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.

2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.

Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:

1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.

2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)

Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.

1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.

2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.

Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.

После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.

При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:

Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;

Локализация травмы;

Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.

ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:

1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.

2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

медицинской эвакуации.

ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).

При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.

На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.

От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

В чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие, между потребностью в медицинской помощи и возможностью её оказания. Следует иметь в виду, что 25-30% среди поражённых нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Одним из административных приёмов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки.

К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас (1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др.

Опыт работы медицинского персонала в районах катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи поражённым. Оказывая медицинскую помочь первому попавшему на глаза поражённому или подряд всем поражённым, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели поражённых, которых можно было бы спасти. В этом случае природа сама выполняет жестокую работу врача по сортировке.

Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации в выявлении среди поражённых "...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна" (Е.И. Смирнов).

Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки.

Цель сортировки , её основное назначение, служебная функция, состоит в том, чтобы обеспечить поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию .

Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражённому и предупреждает развитие опасных осложнений.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении поражённых в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объёма медицинской помощи и лечения до окончательного исхода.

Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза . Она определяет объём и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад службы медицины катастроф) сортировка продолжается и углубляется.

Опыт работы в войнах и районах катастроф мирного времени показал, что конкретная группировка поражённых в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объёма оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и главным образом условиями обстановки.

^ 1. Виды медицинской сортировки

В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

Внутрипунктовой;

Эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:

Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);

Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);

Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.

Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.

^ 2. Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:

А) опасность для окружающих;

Б) лечебный признак;

В) эвакуационный признак.

^ Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащих временной изоляции.

3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

^ Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.

Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.

Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).

^ Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :

- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;

- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в соста­ве врача, медицинской сестры и регистратора.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.

^ После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.

При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

^ При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;

Возможности самостоятельного передвижения и др.;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.

^ 3. Медицинская сортировка на догоспитальном этапе.

В процессе медицинской сортировки при оказании первой медицинской помощи выделяются следующие группы поражённых:

Во-первых , нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь - наличие горящей одежды, наружного или внутреннего артериального кровотечения (при повреждении органов груди, живота, таза), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра; выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки и т. п.

Во-вторых , помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение - тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражённые с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может отяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

В-третьих , - все остальные поражённые.

В-четвёртых , нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют поражённых, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь, или отсрочена, всех остальных - во вторую очередь. Определяется положение поражённого транспорте (сидя или лежа).

В-пятых , легко поражённые (ходячие) следуют из бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (родственников и др.).

Врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады) выявляют в местах (в очаге или вне очага) сосредоточения поражённых, нуждающихся в кардиопульмональной реанимации, устранении асфиксии, в контроле правильности наложенных ранее жгутов, во внутривенном введении по жизненным показаниям кровезаменяющих жидкостей, во введении сердечных, обезболивающих и других лекарственных средств подкожно, купирование первичной реакции на облучение, в даче антидотов и т. п. в порядке спасения жизни и подготовки к эвакуации в ближайшие лечебные учреждения с учетом профиля поражения (с хирургической травмой - в хирургические, травматологические, с терапевтической - в терапевтические, гинекологические - в родильные, дети - в детские лечебные учреждения и т. п.). Медицинские отряды, прибывшие для работы в очаге, на границе очага, проводят сортировку поражённых и оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации.

При прочих равных условиях предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.

^ 4. Медицинская сортировка на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

На госпитальном этапе поражённым обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Среди доставленных поражённых выделяют следующие сортировочные группы:

^ I сортировочная группа - поражённые с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма - глубокое нарушение сознания, стойкое снижение САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации в другие больницы не подлежат.

^ II сортировочная группа - поражённые с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций.

К этой группе относятся:

Тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы;

Поражённые АХОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем.

Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны. Эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.

Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния поражённого в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи.

^ III сортировочная группа - поражённые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений).

^ IV сортировочная группа - поражённые средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства (расселения) населения. Общее состояние поражённых четвёртой сортировочной группы удовлетворительное. Гемодинамических и серьёзных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического лечения или потребуется медицинское наблюдение в течение 1- 2 суток.

В настоящее время внимание уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации.

В основу одной из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов её проявления. Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме, при травме живота и груди (таблица №1), при острой лучевой болезни (таблица №2), при гнойно-септических осложнениях. Однако эти методы в условиях массового поступления пораженных не находят применения.

Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных, по-прежнему, руководствуется клинико-диагностическими симптомами, выявленными при внешнем осмотре пораженных и использованием простейших методов обследования.

Для работы в зоне бедствия рекомендованы диагностические алгоритмы, алгоритмы первичного осмотра пострадавшего (В.Г. Теряев, А.И. Потапов); воздушные пути (ревизия и механическая очистка полости рта); функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц); состояние (целостность) кровеносных сосудов; сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается; так наличие пульса на локтевой артерии радиалис предполагает, что АД равна 80 мм. рт. ст., отсутствие – меньше 80 мм. рт. ст. Наличие пульса на мм. рт. ст на локтевой артерии соответствует 60 – 80 мм. рт. ст., отсутствие – менее 60 мм. рт. ст.); состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде,или на болевое раздражение); речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом); сознание спутанное; ориентировка в пространстве; двигательные реакции (по команде, осмысленно, определяет локализацию боли и т.п. Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС.

^ 5.Простой метод оценки исходов у пострадавших с механической травмой.

Этод метод можно использовать для оценки прогноза в очаге поражения и в медицинском отряде при массовом поступлении пораженных.

В этом случае определение показателей АД не производится, что имеет большое значение при проведении медицинской сортировки, особенно в условиях зимнего времени. Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечается нарушение сознания. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами. Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс составляет 10 – 20 баллов (2 – 3 сортировочные группы, - таблица №1).
^

Таблица №1

Учитываются три видимых (визуальных) признака:

• 
  повреждения, определяемые при осмотре;
• 
  состояние сознания;
• 
  примерный (биологический) возраст.

1. 
   Оценка состояния пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой:

1. 
   видимые повреждения:

Груди (позвоночника) – 3 балла

Живота – 4 балла

Перелом бедренной кости стопы – 5 балла

Перелом костой голени – 3 балла

Перелом плечевой кости 3 балла

Перелом костей предплечия (кисти) – 3 балла

Состояние сознания: отсутствие – 5 баллов

Возраст старше: 50 лет – 2 балла

60 лет – 5 баллов

70 лет – 7 баллов

80 лет – 10 баллов

2. Расчет прогноза:

При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 группы (таблица №1).

Прогностический индекс свыше 20 баллов с большей вероятностью указывает на безнадежное сос тояние пораженного, особенно в условиях массового поступления.

Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определяется по способу “девяток” Уоллеса) добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

Таблица №2

Табличный метод определения степени тяжести острой лучевой

Болезни в скрытом периоде (основные показатели)

В условиях массового поступления пораженных для облегчения и ускорения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием, на заднюю крышку рекомендуется наклеить шкалу с оценками повреждений в баллах – например,”голова – 2”,”бедро – 5” и т.д.

Важнейшим условием, обеспечивающим чёткую реализацию этапного лечения пораженных (пострадавших) в ЧС мирного и военного времени, и последующей их эвакуации по назначению является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Иначе говоря, медицинская сортировка является важным организационным элементом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, обязательным при его организации по типу этапного лечения .

Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (пострадавших) на группы попризнаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятияхв соответствии с медицинскими показаниями и объёмом медицинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Некоторые авторы заменяют в определении окончание «в конкретных условиях обстановки» на словосочетание «и принятым порядком эвакуации» (Комаров Ф.И.) или «возможностями оказания его на данном этапе» (Мусалатов Х.А.). В этих моментах нет никакого принципиального противоречия, так как вполне закономерна зависимость порядка эвакуации от складывающихся условий обстановки. Более того, именно условия обстановки определяют динамизм медицинской сортировки, делая ее проведение то более жестким, то наоборот более мягким. Вполне очевидно, что конечная цель организации и проведения медицинской сортировки на любом этапе медицинской эвакуации заключается в увеличении его пропускной способности в зависимости от потребности в этом, определяемой обстановкой.

Цель медицинской сортировки – обеспечение раненым и больным (пораженным) своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Указывая на значимость своего метода, Н.И. Пирогов писал: «хорошо организованная сортировка раненых … есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядице».

Медицинская сортировка пораженных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.

Это важная задача и ответственная задача, к решению которой привлекаются наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками , сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значения в наши дни:

Признак опасности для окружающих (признак нуждаемости в специальной обработке и изоляции);

Лечебный признак (признак нуждаемости в медицинской помощи);

Эвакуационный признак (признак нуждаемости в эвакуации).

Принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить, поступающих пораженных, на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения в определённой очерёдности (определение нуждаемости и очерёдности поступления в функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации.)

Эвакуационно-транспортная сортировка определяет эвакуационное предназначение (куда?), очередность эвакуации, вид транспорта и положение на нем.

Такое деление на виды является во многом условным, так как нередко оба эти вида совмещаются, что позволило отдельным специалистам усомниться в целесообразности такого деления (Сахно И.И., Гончаров С.Ф., 2002).

Суммируя вышеизложенные положения, можно определить основные требования к медицинской сортировке:

Непрерывность (проводится на всех этапах и во всех функциональных подразделениях);

Преемственность (проведение сортировки проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации);

Конкретность (означает, что в каждый конкретный момент группировка раненых и пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке).

На этапе медицинской эвакуации медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, основной задачей которых является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

1-я группа – опасные для окружающих : заражение РВ выше допустимых норм и заражение стойкими ОВ (нуждаются в специальной обработке); лица в состоянии психомоторного возбуждения, с признаками инфекционного заболевания или с подозрением на него (подлежат изоляции). Эти раненые и пораженные сразу отделяются от общего потока и направляются в отделение (на площадку) специальной обработки или в соответствующие изоляторы.

2-я группа – нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (нуждающиеся в оказании неотложной помощи и в оказании помощи в порядке очереди). Эти пораженные направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочная, операционная, противошоковая и т.п.).

3-я группа – подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе). Направляются в эвакуационное отделение (подразделение) для проведения подготовки и эвакуации на следующий этап.

4-я группа – легкопораженные . Эти пораженные остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение (после получения помощи и кратковременного отдыха).

5-я группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями и поражениями (агонирующие). Эвакуации такие пораженные не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Выделение такой категории пораженных является одновременно первостепенной (приоритетность сортировки) и сложной задачей. Как ни в одном другом случае, выделение пораженных в эту сортировочную группу так не зависит от складывающейся обстановки. Чем сложнее обстановка, чем резче диспропорция между количеством нуждающихся в оказании медицинской помощи и возможностями по ее оказанию имеющимися силами и средствами, тем жестче проводится медицинская сортировка, направленная на выделение групп пораженных, имеющих перспективы на выживание и выздоровление, тем очевиднее становится неизбежность выделения группы бесперспективных пораженных.

На этапе медицинской эвакуации сортировка начинается на сортировочном (распределительном) посту, где из общего потока пораженных выделяются представляющие опасность для окружающих. Они направляются на санитарную обработку и в изоляторы. Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с распределительного поста направляются на сортировочную площадку или в приемно-сортировочную (сортировочную). Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку (в приемно-сортировочную), в отдельных случаях, тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки (отделения) специальной обработки.

На сортировочной площадке и в помещениях приёмно-сортировочного (сортировочно-эвакуационного) отделения медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, создаваемыми за счёт личного состава приёмно-сортировочных и других функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации. В состав сортировочной бригады включается врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. В сортировочных подразделениях врачами продолжается выделение лиц опасных для окружающих и их направление на специальную обработку и в изоляторы. Врачами сортировочных бригад осуществляется выделение пораженных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. В ходе выборочной сортировки в первую очередь выделяются лица нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому из них («пироговские ряды»). Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру раненых и пораженных с определением в их отношении сортировочного решения.

Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза и прогноза поражения(медицинская сортировка носит диагностический и прогностический характер).

Бригадный метод работы в приемно-сортировочном (сортировочно-эвакуационном) отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. Врач быстро с использованием физикальных методов обследует пораженного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома, отдает указания медицинской сестре или фельдшеру по выполнению мероприятий неотложной помощи, принимает решение о нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе. В случае если пораженный нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе, определяется очередность ее оказания и функциональное подразделение, где она должна быть оказана. Если пораженный подлежит дальнейшей эвакуации, то определяются компоненты эвакуационно-транспортного сортировочного решения. Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия санитарного транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следующие варианты сортировки:

Эвакуация возможна и осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;

Эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

Эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех пораженных, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки пораженного определяются его состоянием и наличием транспортных средств. Этот принцип может быть нарушен только в исключительных случаях при угрожающей боевой обстановке. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых и пораженных.

За один час работы сортировочная бригада проводит сортировку около 10 поступивших, а за день работы около 150-180 пораженных. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ «переката» - последовательного обслуживания двух раненых или пораженных – можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.

Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа : первичная медицинская карточка ГО, первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (форма №167/у-96), история болезни. Записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрирует пораженного в книге учета пораженных (больных). Таким образом, в названных документах фиксируются результаты медицинской сортировки. Санитары доставляют раненых и пораженных в соответствующие функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к их одежде на груди, сортировочными марками. Цветные сортировочные марки позволяют санитарам без дополнительных указаний врача перемещать пораженного в функциональное отделение для оказания медицинской помощи или для погрузки на транспортные средства. Сортировочные марки заменяются на другие при резком ухудшении состояния пораженного или после оказания медицинской помощи и снимаются совсем при погрузке на эвакуационный транспорт.