Узкий таз при беременности: степени, течение родов. Поперечносуженный таз Поперечно суженный таз

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встречаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04-7,7 % случаев. Такой разброс показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недостаточное питание в детском возрасте , рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены - рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров замедлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации , прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

Спондилолистетический таз Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела Ly с основания крестца В случае слабовыраженного соскальзывания Ly лишь немного выступает над краем крестца При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность Sj и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз Ly Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз

Остеомалятический таз (рис 178) Эта патология в нашей стране практически не встречается Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз")

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и в других местах Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение При наличии опухолей также показаны оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвимет-рия, влагалищное исследование) При наличии возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются дополнительные методы исследования УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность

Наружный осмотр производится сначала в вертикальном положении женщины Прежде всего определяют массу тела и рост Рост 150 см и ниже с известной достоверностью свидетельствует об анатомическом сужении таза

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета - следы перенесенных заболеваний , при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др) Изучают состояние черепа (не имеет ли он квадратную форму), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походки (переваливающаяся "утиная" походка свидетельствует о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей) и т д Выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую - у многорожавших (рис 179), что характерно в конце беременности для женщин с суженным тазом

а - у первородящей (остроконечный живот), б -

В вертикальном положении обследуемой составляют представление об угле наклонения таза, точное определение которого возможно при помощи тазоугломера (гониометра) Для практических целей достаточны ориентировочные данные, полученные путем простого осмотра При угле наклонения таза, превышающем 55°, крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади, отмечается выраженный лордоз поясничной части позвоночника, внутренние поверхности бедер не соприкасаются полностью друг с другом. При меньшем угле наклонения таза (менее 55°) крестец расположен вертикально, лонное сочленение поднято вверх, наружные половые органы выступают вперед, лордоз поясничной части позвоночника отсутствует, внутренние поверхности бедер плотно соприкасаются друг с другом. По степени изменения угла наклонения таза при различных положениях беременной можно судить о подвижности сочленений таза.

Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. Он хорошо виден, если обнаженную спину женщины рассматривать при боковом освещении.

У инфантильных женщин с общеравномерносуженным тазом продольный и поперечный размеры ромба пропорционально уменьшены.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размеры полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового ромба. При уменьшении поперечных размеров расстояние между боковыми ямками сближается.

При уменьшении переднезаднего размера (уплощение таза) сокращается расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца сдвигается вперед и остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на уровне боковых ямок, вследствие этого ромб принимает форму треугольника, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки, сторонами же - сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров.

При наружном акушерском исследовании можно предположить о сужении таза в той ситуации, когда определяется высокое (над входом) стояние головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и поперечном положении плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых конъюгат - расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует об асимметрии таза.

Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного сочленения (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза При увеличении окружности лучезапяст-ного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором следует подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание на емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый, характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси, идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса, состояние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его загибания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний, шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истинной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную конъюгату и, вычтя 1,5-2 см, определять длину истинной конъюгаты.

Рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. Современная отечественная рентгенологическая аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как при трансабдоминальном сканировании можно определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, а в родах - степень раскрытия шейки матки.

Трансвагинальная эхография позволяет провести измерение прямых и поперечных размеров малого таза.

Весьма информативной при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенпельвиметрии.

При использовании магнитно-резонансной томографии обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация. Метод лимитирован из-за дороговизны и трудности обучения методике.

Течение и ведение беременности при узком тазе. Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы.

У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы беременности отражается на течении беременности. Головка плода не опускается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нормальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

(а) и анатомически узком (б) тазе Головка стоит над входом в малый таз, передние и задние воды не разграничены

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выраженных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинкли-тизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся серьезным осложнением родов (рис. 17.10). Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных пред-лежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнительно часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при данной патологии является преждевременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса прилегания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала родовой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (рис. 17.11).

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно За 1-2 нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течение родов при узком тазе. Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорди-нации Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.

При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться - "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспособливается к форме таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

Период изгнания. При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил , потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка - сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем-влагалища и наружных половых органов.

Узкий таз в современном акушерстве - серьезная проблема , в связи с чем часто для родоразрешения планируется кесарево сечение. В противном случае костное кольцо родового канала не позволит головке плода выйти наружу.

Причины того, что выявляется узкий таз при беременности:

• перенесенные в детском возрасте болезни, которые привели к нарушению физического развития девочки (рахит, дефицит витаминов, туберкулез, остеомиелит, тяжелые инфекции);
• усиленные тренировки, истощение, ношение узкой одежды в период роста девочки;
• травмы (переломы костей малого таза);
• аномалии развития скелета (кифоз, сколиоз);
• опухоли тазовых костей;
• гормональные сбои, приводящие к формированию мужеподобной фигуры.

Нередко размеры таза являются нормальными, но естественные роды все равно невозможны. Это может происходить по следующим причинам:

• крупный плод (от 4 кг);
• миома матки, крупные кисты, полипы;
• переношенность беременности;
• разгибательное предлежание плода;
• водянка головы у плода.

Размеры таза: нормальные значения

Классификация отклонений в параметрах таза беременной женщины, прежде всего, основывается на подразделении на 2 понятия:

1. клинически узкий таз;
2. анатомически узкий таз.

В первом случае размеры являются нормальными, но они не соответствуют размерам головки и тела плода. Анатомически узкий таз изначально имеет патологически малые габариты, что может привести к необходимости выполнять кесарево сечение в родах. После постановки на учет в карточку женщины обязательно вносятся цифры, означающие размеры большого и малого таза. Учитываются следующие параметры:

1. Расстояние, измеряемое между верхней частью выступающих - подвздошных - костей. Норма показателя - 25-26 см.
2. Расстояние между самыми дальними точками гребня подвздошных костей. Норма - 27-28 см.
3. Расстояние между вертелами бедренных костей. Норма 30-31 см.
4. Расстояние между лобковым симфизом и надкрестцовой ямкой, или наружная конъюгата. Норма 20-21 см.
5. Самое короткое расстояние от мыса до наиболее выступающей по направлению к малому тазу точки по внутренней поверхности симфиза, или истинная конъюгата. Норма - 11 см.

Исходя из этих размеров устанавливаются внутренние габариты малого таза, для чего предназначена специальная акушерская таблица данных. Также размеры пересчитываются с учетом массы тазовых костей, для чего потребуется так называемый «индекс Соловьева»: если окружность запястья выше 14 см, считается, что кости массивные, а таз будет узким даже после получения нормальных цифр в ходе проведения измерений. Кроме того, есть косвенные данные, свидетельствующие о такой патологии, как узкий таз при беременности. Например, если рост женщины менее 160 см, размер обуви - до 36-го, а длина кисти при этом составляет меньше 16 см, с большой долей вероятности ее таз является узким.

Помимо прочего, существует классификация форм таза женщины, от которой также будет зависеть возможность провести естественные роды:

1. гинекоидный (норма);
2. андроидный (вход в таз имеет треугольную форму);
3. антропоидный (вход продольно-овальный);
4. платипеллоидный (вход поперечно-овальный).

Анатомически узкий таз

Таз признается узким, если основные размеры (один или несколько) меньше нормы на 1,5 и более сантиметров, а истинная конъюгата составляет менее 11 см. Но иногда естественные роды при узком тазе все же возможны, если его параметры соответствуют расположению и размерам плода. Анатомически узкий таз выявляют еще при беременности, при этом устанавливают тип отклонений от нормы и степень сужения таза. Классификация узкого таза включает такие виды:

1. плоский простой;
2. плоский рахитичный;
3. общеравномерно суженный;
4. поперечно суженный.

Изредка встречаются другие виды узкого таза, которые также включает вышеуказанная классификация:

1. кососмещенный таз;
2. таз, деформированный опухолями, переломами;
3. спондилолистетический таз (на фоне аномалий строения позвоночника один позвонок входит в полость малого таза);
4. кифотический таз.

Классификация по степени узости таза тоже очень важна, ведь она позволяет спрогнозировать течение родов и помогает определить метод родоразрешения. Дифференцирование по степеням учитывает размеры истинной конъюгаты:

• первая степень (наиболее распространенная), 9-11 см;
• вторая степень 7-9 см;
• третья степень 5-7 см;
• четвертая степень - меньше 5 см.

Анатомически узкий таз 1 степени позволяет провести естественные роды, равно как и 2 степень при небольших размерах плода. 3,4 степени всегда становятся однозначным показанием, чтобы планировалось кесарево сечение.

Клинический узкий таз

Обычно клинически узкий таз выявляется незадолго до родов после проведения УЗИ, либо уже во время родоразрешения. Именно в этом периоде может обнаружиться несоответствие размеров головки родовому каналу, что способно, теоретически, случиться с любой женщиной. Таким образом, клинически узкий таз в большей степени обусловлен размерами плода, а таз матери при этом может быть анатомически правильным. Обычно трудности в родах возникают, если вес малыша более 4 кг. Иногда встречается гигантский плод (от 5 кг.), что становится показанием для операции кесарево сечение. Кроме прочего, при переношенной беременности обнаружение клинически узкого таза встречается намного чаще. Это связано с тем, что кости головки уже успели затвердеть, в результате чего не могут правильно расположиться в родах.

Выявить клинически узкий таз врач может и до родов, после проведения УЗИ. Причиной этого явления может стать опухоль матки, неправильное вставление головки малыша, пороки развития плода и т.д. Есть классификация клинического типа патологий, которая дифференцирует их по степеням. Это подразделение основывается на учете таких показателей, как размеры, форма головки плода, особенности ее вставления в родовой канал, специальные признаки несоответствия. Классификация такова:

1. первая степень, или легкое несоответствие;
2. вторая степень, или значительное несоответствие;
3. третья степень, или полное несоответствие.

Диагностика узкого таза

Чтобы проблем с развитием и рождением ребенка не возникло, анатомически узкий таз должен быть выявлен еще при беременности. При постановке диагноза женщину следует госпитализировать за 14 дней до даты предполагаемых родов, чтобы вовремя провести родоразрешение. Есть несколько методов диагностики этой патологии, которые применяются в комплексе. К ним относятся:

1. Сбор анамнеза, уточнение тяжелых детских заболеваний, которые могли бы вызвать уменьшение размеров таза;
2. Осмотр внешней формы живота: обычно при узком тазе он может быть островатым на вид, либо, у беременных не первым ребенком - отвислый;
3. Измерение роста, веса, окружности кисти, выяснение размера стопы;
4. Проведение всех необходимых измерений при помощи тазомера (пельвиометрия);
5. Выполнение УЗИ, которое поможет установить размеры истинной конъюгаты, а также размеры головки плода. Иногда первый показатель определяется путем влагалищного исследования;
6. В сложных случаях , например, при аномалиях строения костей, может потребоваться выполнение рентгеновского исследования (в крайних ситуациях, так как это исследование негативно влияет на плод). Процедура называется рентгенопельвиометрия, и она выполняется с применением микродозной цифровой рентгеновской аппаратуры.

Важным инструментом диагностики патологии становится тазомер - циркуль с сантиметровой шкалой. Кроме измерения параметров таза, с его помощью выясняют длину плода, ориентировочные размеры головки.

Помимо вышеуказанных параметров, отражающих наличие нормального таза при беременности, вычисляют такие показатели:

• Ромб Михаэлиса. Его углы - ямки над копчиком, по бокам. Норма продольного размера ромба - 11 см, поперечного - 10 см.
• Индекс Франка. Представляет собой расстояние от отростка 7 шейного позвонка до яремной ямки. Оба показателя соответствуют замерам истинной конъюгаты.

Обязательно проводится измерение запястья для определения индекса Соловьева (массивности костей), так как этот показатель может повлиять на настоящие размеры костей таза. За 2 недели до родов (на 38 неделе), иногда уже после госпитализации, все замеры повторяют, а также выполняют УЗИ-фетометрию (определение размеров головы, живота, бедренных костей плода).

Течение беременности при узком тазе: есть ли опасность для малыша

Из-за узости костей плод может вынужденно принимать неестественные положения внутри матки. Чаще всего регистрируется тазовое предлежание плода, реже - поперечное, косое предлежания. Кроме того, при диагностике предродового состояния беременной и ребенка врач может заметить, что головка не подходит к родовому каналу, а находится гораздо выше. В результате в последнем триместре у женщины часто развивается одышка, аритмия (из-за смещения сердца, легких), а беременность обретает тенденцию к перенашиванию. В итоге получается замкнутый круг : переношенный малыш, кости которого уже отвердели, не может появиться на свет самостоятельно, либо травмируется в родах.

Роды и узкий таз

Если сужение легкое (1-2 степени), а размеры плода нормальные, то часто роды проводятся естественным путем. То, как пройдут роды при узком тазе, во многом зависит от развития плода, его состояния, предлежания, правильности входа головки в родовые пути, формы и размеров головки. Возможными осложнениями естественных родов могут быть:

• раннее излитие амниотической жидкости;
• прижатие головки плода к тазу;
• медленное раскрытие шейки матки;
• затягивание первого периода родов;
• крайняя болезненность схваток;
• слабость родовой деятельности;
• выпадение ручки, ножки;
• нарушение мозгового кровообращения;
• черепные, спинальные травмы плода;
• пережатие головкой пуповины, ишемия и гибель плода;
• перерастяжение, разрыв матки.

На фоне повреждения тканей шейки после родов нередко развивается эндометрит, в родах - амнионит, плацентит, заражение плода. Иногда на фоне компрессии окружающих тканей впоследствии на прямой кишке, мочевыводящих путях возникают свищи. Все эти риски часто вызывают необходимость проведения кесарева сечения при узком тазе. Абсолютными показаниями являются 3, 4 степени сужения, наличие опухолей, деформаций костей. Также в большинстве случаев назначается кесарево сечение, если беременная старше 30 лет (даже при легких степенях узости). Иногда вынуждает проводить кесарево сечение и клинически узкий таз, что может выясниться в самом процессе родов.

Профилактика патологии

Во многих случаях родители могут предотвратить формирование патологии у девочки и не допустить больших проблем в будущем. До 18-ти лет нужно тщательно следить за питанием, которое должно быть полноценным и достаточным. Также, по возможности, стоит не допускать тяжелых инфекционных болезней, травм, исключать занятия тяжелыми видами спорта, соблюдая умеренную физическую активность , лечить все хронические патологии , вести здоровый образ жизни.

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.

Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

• плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
• прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

• истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
• истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
• истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
• истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены.

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем.

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

• расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
• расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
• расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
• расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
• расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

• возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
• высокий риск перинатальной патологии:
• неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
• эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
• невынашивание и бесплодие в анамнезе;
• сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
• подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Протекание беременности при узком тазе

Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода.

В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.

Роды при узком тазе

Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.

Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.

В решении данного вопроса учитывается множество факторов:

• размеры таза;
• наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
• возраст представительницы прекрасного пола;
• наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод . Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.

Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил , сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности . Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.

Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

• узкий таз 3 и 4 степени;
• выраженные деформации таза;
• повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
• костные опухоли малого таза.

Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

• узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
• крупным плодом;
• тазовым предлежанием;
• перенашиванием беременности;
• гипоксией плода;
• рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
• аномалиями половых органов и др.
• узкий таз 2 степени.

При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.

Мне нравится!

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более.

Таз считается анатомически узким , когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0.5 см Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза. принято считать 2 см

Отсюда возникает необходимость различать :

1) анатомически узкий таз.

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз

В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения.

По форме сужения таза различают :

1) часто встречающиеся (поперечносуженный таз: тазы с уменьшением прямых размеров а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры) б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости: 3) общеравномерносуженный таз

Величина истинной конъюгаты

1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или >14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, вычитают из ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

3) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса;

4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

По степени укорочения истинной конъюгаты таз (по Литцману) может быть :

1) I степени сужения (истинная конъюгата меньше 11 см больше 9 см);

2) II степени сужения (истинная конъюгата от 9 см и менее, но более 7,5 см);

3) III степени сужения (истинная конъюгата от 7,5 см и менее. но более 5,5 см);

4) IV степени сужения (истинная конъюгата 5,5 см и менее).

По степени сужения поперечносуженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

1) I степени сужения (поперечный размер входа менее 12,5 до 11,5 см);

2) II степени сужения (поперечный диаметр менее 11,5 до 10,5 см);

3) III степени (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные :

1. Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2. Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

3. Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела. подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.

4. Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза, см

Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгенопельвиметрия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних размеров малого таза.

Роды при поперечносуженном тазе

Поперечносуженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа

Размеры поперечносуженного таза такие :

Dist. spinarum - 23 см

Dist. cristarum - 26 см

Dist. trochanterica - 28 см

Conjugata externa - 20 см

Conjugata diagonalis - 13 см

Conjugata vera - 11 см.

особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе

В первом моменте биомеханизма родов при поперечносуженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высокое прямое стоячие стреловидного шеи. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза. не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечносуженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Для часто встречающегося поперечносуженного таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5-1 см при нормальных или даже увеличенных прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза. Уменьшен поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Частота поперечносуженного таза составляет 30-35 % от всех случаев анатомически узких тазов.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.

Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18-20 %). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.

Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем - детский церебральный паралич).

Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном - биомеханизм родов не нарушен.

Плоские тазы

Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет.

У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Примерные размеры простого плоского таза: D. spinarum - 26 см, D. cristarum - 29 см, D. trochanterica - 30 см, С. externa - 18 см, С. diagonalis - 11 см, С. vera - 9 см.

Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является: длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание головки, вследствие чего наиболее узкую часть входа головка проходит самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки - асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям, сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой передняя теменная кость, сагиттальный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен.

При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5-18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2-3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками S I и S II . Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми).

Таким образом, для плоскорахитического таза характерны:

1) уменьшение главного размера - истинной конъюгаты;

2) деформация костей таза (крестца);

3) изменения формы входа в таз;

4) относительное увеличение выхода таза. Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная голова», S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины («куриная грудь») и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз.

Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.