Реакции и осложнения вакцинации. Осложнения после вакцинации

Необычные (патологические) реакции (поствакцинальные осложнения) - патологические процессы, развившиеся в определенные сроки после прививки. Они связаны (этиологически и патогенетически) с вакцинацией, отличаются от клинических проявлений обычных вакцинальных реакций и возникают в редких случаях.

Классификация поствакцинальных осложнений:

• I. Необычные (патологические) реакции (осложнения) на различные вакцины:
  
  
  • Токсические (чрезмерно сильные).
  • Неврологические.
  • Аллергические (местные и общие).
• II. Осложненное течение вакцинального процесса:
  
  
  • Наслоение интеркуррентных заболеваний.
  • Обострение латентных хронических очагов инфекции.

Поствакциналъные осложнения после введения вакцины БЦЖ

Согласно классификации ВОЗ, осложнения после вакцинации против туберкулеза подразделяют на четыре категории.

Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат) может возникать через 1-8 мес. после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное: при отсутствии лечения - 1-1,5 года, при применении лечения - 6-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.

Поверхностные и глубокие язвы - появляются через 3-4 недели после вакцинации (ревакцинации).

Регионарный лимфаденит - увеличение подмышечных, шейных лимфатических узлов через 2-3 мес. после вакцинации - течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1-2 лет, иногда образуются свищи.

Калъцинат в лимфатическом узле более 10 мм в диаметре.

Келоидные рубцы - развиваются в течение 1-2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.

Остеиты возникают спустя 7-35 мес. после вакцинации. Клинически протекают как костный туберкулез.

Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при регионарных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.

Редкие осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.

Третья категория - генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом; исход чаще летальный. Частота возникновения - 4,29 на 1 млн привитых.

Поствакцинальные осложнения после введения оральной полиомиелитной вакцины

Токсические осложнения отсутствуют.

Неврологигеские осложнения. Наиболее серьезное - вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), который обусловлен реверсией вакцинного штамма вируса и встречается, как правило, у детей с иммунодефицитными состояниями (с частотой 1 случай на 2,5-3 млн доз вакцины). ВАП может возникать как у вакцинированных, так и у контактных с ними лиц.

Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев, определенных ВОЗ:

а)возникновение в сроки у вакцинированных с 4-30-й день, у контактных с вакцинированными - до 60 дней;

б)развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес. болезни;

в)отсутствие прогрессирования заболевания;

г)выделение вакцинного штамма вируса и не менее чем 4-кратное нарастание титра типоспецифических антител.

Аллергигеские реакции (крапивница, отек Квинке) встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.

Поствакцинальные осложнения после введения АКДС вакцины

Токсические реакции - чрезмерно сильные (гипертермия, выраженная интоксикация) развиваются в первые двое суток после вакцинации.

Неврологические осложнения:

а)упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки. Обусловлен остро возникшим повышением внутричерепного давления. Отмечается у детей первых 6 мес. жизни, чаще после 1-й и 2-й вакцинации;

б)судорожные припадки без гипертермии в виде развернутых приступов и "малых" судорожных припадков (кивки, клевки, подергивания). Возникают на 4-е сутки после вакцинации и позднее. Афебрильные судороги свидетельствуют о предшествующем органическом поражении головного мозга;

в)судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги - тонические или клонико-тонические) развиваются в течение первых 48 ч после прививки;

г)поствакцинальный энцефалит - редкое осложнение (1 случай на 1 млн вакцинированных) возникает на 3-8-й день после прививки. Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.

Аллергигеские реакции (общие):

а)анафилактический шок, развивается в первые 5-6 ч после прививки;

б)коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, падение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания), возникает в течение 1 недели после прививки;

в)аллергические сыпи, отек Квинке;

г)астматический синдром, геморрагический синдром, гемолитикоуремический синдром, синдром крупа, токсикоаллергическое состояние (встречаются очень редко).

Аллергические реакции (местные): гиперемия кожи и отек мягких тканей в месте введения препарата (более 8,0 см в диаметре).

Поствакцинальные осложнения после введения живой коревой вакцины

Токсические реакции (гипертермия, выраженное нарушение самочувствия, рвота, носовое кровотечение, абдоминальный синдром) возникают с 6-го по 11-й день после прививки. Эти клинические проявления сохраняются 2-5 дней, затем исчезают.

Неврологигеские осложнения:

а)судорожный синдром - фебрильные тонико-клонические судороги с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, продолжаются 1-2 минуты, могут повторяться 2-3 раза. Развиваются на 5-15-й день после вакцинации;

б)поствакцинальный энцефалит является редким осложнением (1 случай на 1 млн привитых, при болезни - 1 случай на 4 тыс. заболевших, по данным ВОЗ).

Аллергигеские реакции встречаются крайне редко (геморрагическая сыпь с тромбоцитопенией и носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; астматический синдром; крапивница; отек Квинке; артралгии). Возникают с 1-го по 15-й день после вакцинации.

Поствакцинальные осложнения после введения живой паротитной вакцины

Токсические реакции (повышение температуры тела, рвота, боли в животе) возникают на 7-15 сутки после прививки.

Неврологигеские осложнения:

а) судорожный синдром - фебрильные судороги;

б) серозный менингит - крайне редкое осложнение, возникает на 5-30-й день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением.

Алпергигеские реакции (сыпи, отек Квинке, анафилактический шок) возникают на 1-16-е сутки после вакцинации, чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом.

Редкие осложнения: синдром Рея, развитие острого паротита и сахарного диабета.

Поствакцинальные осложнения после введения вакцины против гепатита В

Токсические и неврологигеские реакции обычно отсутствуют.

Алпергигеские реакции (анафилактический шок, крапивница, экзантема, артрал-гии, миалгии, узловатая эритема) встречаются редко.

Нередко бывает трудно определить, является ли развившееся после прививки состояние патологической реакцией на вакцинацию или обусловлено наслоением интеркуррентных заболеваний. Повышение температуры тела или ухудшение общего состояния позже 2-го дня после прививки инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М), а также в течение 4-5 дней после вакцинации или через 15 дней от введения живых вирусных вакцин (коревая, паротитная, краснушная), как правило, обусловлено присоединением острых инфекционных заболеваний. В неясных случаях рекомендуется госпитализация в стационар для уточнения диагноза.

Лечение поствакцинальных осложнений

Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города. Лечение проводят с учетом ведущего клинического синдрома. Детям с гипертермией назначают жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Больные с судорожным синдромом подлежат обязательной госпитализации. Для купирования судорог применяют реланиум (внутривенно или внутримышечно), ГОМК, проводят дегидратационную терапию. При развитии аллергических реакций назначают антигистаминные препараты, которые целесообразно вводить парентерально, по показаниям применяют глюкокортикоидные гормоны.

Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению.

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы.

Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев - и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

Вакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Вакцинальные реакции. Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка не нарушается.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес, а иногда и больше. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. При атипичной реакции ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т. е. через 4-7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфоаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалических) реакций составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что значительно меньше, чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. По-видимому, это связано с внутричерепной гипертензией.

При сильных общих реакциях назначают симптоматическую терапию.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 18.12.97 № 375 температурная реакция на дозу вакцины, превышающая 40 °С, является противопоказанием к последующему введению данного препарата.

К числу наименее реактогенных препаратов национального календаря профилактических прививок относятся полиомиелитная, паротитная, краснушная, гепатитная В вакцины и анатоксины.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения в виде вакцинно-ассоциированного полиомиелита, генерализованной БЦЖ-инфекции, энцефалита после коревой прививки встречаются с частотой 1 и менее на 1 млн вакцинированных. Возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

Местные неблагоприятные явления (абсцесс в месте введения, гнойный лимфоаденит, тяжелая местная реакция);

Неблагоприятные явления со стороны центральной нервной системы (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);

Прочие неблагоприятные события (аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ-инфекция, остит/ остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока). В табл. 2 приведены основные клинические формы осложнений после

применения вакцин национального календаря прививок и время их развития после иммунизации.

Таблица 2. Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

Кроме того, различают:

Осложнения, вызванные программными ошибками, т. е. связанные с нарушениями правил и техники вакцинации;

Осложнения, вызванные вакциной как таковой (поствакцинальные осложнения);

События, косвенно связанные с вакцинацией (например, фебрильные судороги в результате температурной реакции, вызванной вакциной);

Случайные совпадения (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде).

Осложнения вследствие ошибок. К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, относят холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Необходимо строго соблюдать сроки и условия хранения препаратов во вскрытых ампулах (флаконах), определенные инструкциями по их применению. Особое внимание при этом должно быть уделено вакцинам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается преждевременное вскрытие ампул (флаконов) независимо от наличия в препарате консерванта.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что происходит или в результате ошибки, или при плохом перемешивании адсорбированного препарата.

При выявлении факта введения увеличенной дозы инактивированной вакцины необходимо однократно парентерально ввести один из антипиретиков и антигистаминный препарат, а при увеличении дозы живых бактериальных вакцин - провести курс терапии соответствующим антибиотиком (4-5 дней при введении живых вакцин против особо опасных инфекций, более длительный срок - при введении вакцины БЦЖ).

При увеличении дозы живых вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полиомиелитной) достаточно ограничиться наблюдением за привитым.

Причиной развития аллергических осложнений немедленного типа может служить нарушение «холодовой цепи». При повышении температуры или замораживании-оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к их быстрому поступлению в систему циркуляции. В случае высокого титра антител у прививаемого может произойти реакция антиген-антитело. На нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов указывает образование быстро оседающих агломератов.

Аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактический шок, не исключены при введении сенсибилизированным лицам гетерологичных сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных инструкциями. Инструкции предусматривают:

Обязательную предварительную внутрикожную пробу с разведенным 1:100 препаратом;

Последующее подкожное введение (в область плеча) лицам с отрицательной кожной пробой (размер гиперемии и/или отека через 20 мин менее 1 см) 0,1 мл неразведенного препарата;

При отсутствии через 30-60 мин общей и местной реакции - внутримышечное введение всей дозы препарата.

Положительная реакция на внутрикожное введение разведенного препарата или 0,1 мл неразведенной сыворотки является противопоказанием к их применению в профилактических целях.

Истинные поствакцинальные осложнения. Они могут быть обусловлены:

Инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины);

Сенсибилизацией;

Аутосенсибилизацией;

Реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств;

Влиянием на генетический аппарат клетки.

На практике достаточно часто встречается сочетание перечисленных механизмов, при этом благодаря первым 4 вакцинация может спровоцировать проявление вялотекущей или латентной инфекции или послужить причиной первого проявления заболевания неинфекционной природы.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Присутствие этих веществ в прививочной дозе вакцин национального календаря прививок отражено в табл. 3.

Современная технология производства вакцин, методы, применяемые для контроля их качества (в том числе на этапах изготовления) требования, предъявляемые к результатам контроля, гарантируют выпуск отличных препаратов. Российские фармакопейные статьи, определяющие вышеуказанное качество, полностью соответствуют стандартам ВОЗ, и все отечественные вакцины национального календаря прививок по эффективности и реактогенности не отличаются от лучших зарубежных препаратов, а в ряде случаев и превосходят их.

Таблица 3. Вещества, входящие в состав вакцин

* Перепелиного - отечественные вакцины; куриного - зарубежные вакцины.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг, а гетерологичной ДНК - 100 пкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков с высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины). Применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне (см. табл. 1).

Дифференциальная диагностика поствакцинальной патологии

Афебрильные судороги, возникшие в поствакцинальном периоде, надо дифференцировать с эпилепсией, опухолью мозга, прогрессирующей энцефалопатией, лейкодистрофией и др. Их следует также отличать от спазмофилических судорог, развивающихся при активном рахите с гипокальциемией. При установлении диагноза спазмофилии нужно учитывать избыточную массу тела ребенка, клинические признаки рахита, преобладание в рационе каш, снижение уровня кальция в крови.

Из заболеваний неинфекционной природы, возникающих из-за инъекции вакцины в область ягодицы, возможно травматическое повреждение седалищного нерва, признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой была сделана инъекция, наблюдаются с 1-го дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакцинноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число вероятных осложнений после введения краснушной вакцины. Фебрильные судороги в поствакцинальном периоде могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (грипп, ОРВИ и др.).

При возникновении на фоне фебрильной температуры общемозговых симптомов, судорог и менингеальных знаков необходимо в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.

Своевременное распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы ребенка. Если начало клинических проявлений генерализованной инфекции пришлось на вакцинальный период, то можно ошибочно предположить, что резкий подъем температуры до 38- 40 °С, часто с ознобом и рвотой, является реакцией на прививку. При сохранении этих симптомов более 2-3 дней и/или появлении менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, выбухание родничка и др.), потере сознания, а также при геморрагической сыпи следует немедленно госпитализировать больного и сделать спинномозговую пункцию. Однако даже при отсутствии этих симптомов необычная реакция на прививку в виде резкого угнетения или возбуждения ребенка, бледности, адинамии должна насторожить врача. При менингококковом менингите на первый план выступают гиперестезия, упорная церебральная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, клонико-тонические судороги и пронзительный монотонный плач у детей грудного возраста, а также менингеальные знаки.

Наряду с менингококковым менингитом в поствакцинальном периоде могут развиться гнойные менингиты другой этиологии, а также серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита и др.

Общемозговой симптоматикой порой сопровождаются токсические формы гриппа, пневмония, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), развитие которых также не исключено в поствакцинальном периоде.

Для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений с интеркуррентными заболеваниями необходимо учитывать не только клинические проявления, но и время их развития. Так, после прививок АКДС, АДС, АДС-М и других инактивированных вакцин повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, судорожный синдром возникают в первые 2 дня, чаще в 1-е сутки после вакцинации.

Побочные реакции после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), связанные с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 5-го по 15-й день после прививки. В эти сроки могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Обычно эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии, если же они наблюдаются до 4-5-го дня или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, то, как правило, не связаны с прививкой. Что касается относительно редкой формы вакцинальной патологии после применения паротитной вакцины, - серозного менингита, то его развитие наступает в более поздние сроки: от 10-го до 25-го дня после прививки.

Чтобы выяснить, явилось ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением прививки, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, по возможности установить других заболевших со схожими клиническими симптомами.

У детей раннего возраста интеркуррентными заболеваниями чаще всего являются ОРЗ (моно- и микст-инфекции), грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, они могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

Необходимо исключить интеркуррентную энтеровирусную инфекцию (ЕСНО, Коксаки) с острым началом (подъем температуры до 39- 40 °С, головная боль, боль в глазных яблоках, рвота, головокружение, расстройство сна), герпетическую ангину, экзантему и симптомы поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, когда общая интоксикация сочетается с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта, что несвойственно прививочной патологии. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциальной диагностики с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевых путей. Она начинается остро, с высокой температуры и изменений в анализах мочи. При этом нередко удается обнаружить врожденную патологию мочевых путей.

Таким образом, развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Диагноз поствакцинального осложнения правомерно устанавливать только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальной патологии

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивное лечение этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких значений дают обильное дробное питье, применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (панадол, тайленол, парацетамол, бруфен-сироп и др.). В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуют использовать ибупрофен и ацетоминофен (парацематол) - препараты с высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций.

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (зиртек, фенкарол, тавегил, перитол, диазолин) 1-3 раза в день в возрастной дозе в течение 2-3 дней.

Некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ требуют этиотропной терапии.

К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне гранулематозной болезни или иных нарушений клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препарата (изониазид и пиразинамид или тизамид) из расчета 20-25 мг/ (кг. сут) на срок не менее 2-3 мес.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфоаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае делают пункцию пораженного узла с удалением казеозных масс и последующим введением в его полость 5% раствора салюзида в возрастной дозе или стрептомицина. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезную терапию назначают в зависимости от распространенности поражения групп лимфатических узлов и фазы воспалительного процесса. При поражении одной группы лимфатических узлов (например, подмышечных) в фазе инфильтрации назначают изониазид внутрь из расчета 10-15 мг/ (кг. сут), в качестве местного лечения применяют аппликации водного раствора рифампицина с димексидом или 10% фтивазидовую мазь.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводится по синдромному принципу.

Для профилактики интеркуррентных заболеваний у часто болеющих детей перед плановой вакцинацией целесообразно использовать профилактические курсы топических иммуномодуляторов (ИРС 19, Имудон).

Лечение экстренных состояний. Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Поствакцинальный энцефалит требует восстановительной терапии в зависимости от остаточных явлений.

При коллаптоидной реакции со спазмом периферических сосудов назначают вазодилататоры и спазмолитики: папаверин, эуфиллин, никотиновую кислоту, но-шпу (0,2 мл на год жизни внутримышечно), растирания кожи 50% спиртом или уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуется седуксен внутрь 1,25-5 мг детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена, который вводят внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05 мг/кг. При достижении эффекта дозу седуксена снижают, затем переходят на прием внутрь. Хороший противосудорожный эффект дает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, который назначают в разовой дозе 0,005 г 2 раза в сутки, детям от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

В комплексную терапию энцефалитического синдрома наряду с противосудорожной терапией включают дегидратацию, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства и ведут борьбу с дыхательной недостаточностью. При возникновении поствакцинального коревого энцефалита назначают внутривенное введение нормального иммуноглобулина человека.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов - 1% раствора димедрола 0,5 мг/ (кг. сут) внутримышечно, тавегила 0,025 мг/ (кг. сут) внутримышечно, 2% раствора супрастина 2-4 мг/ (кг. сут) внутримышечно.

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии, которая может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого внутривенно или внутримышечно вводят 100- 200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии дают внутрь перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/ (кг. сут), дексаметазон 0,15- 0,3 мг/ (кг. сут) с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

При развитии анафилактического шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением артериального давления, возникают удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент введения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть вбок для предупреждения аспирации рвотных масс, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести адреналина гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15-0,75 мл 0,1% раствора адреналина). Выше места инъекции накладывают жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, рекомендуются инъекции глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг), которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.).

Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3 разовые дозы глюкокортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации артериального давления, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин противопоказан детям с аллергией к эуфиллину.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину внутримышечно вводят раствор эуфиллина из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы тела. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4% раствора эуфиллина в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл.

После оказания неотложной помощи больного обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика поствакцинальной патологии

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок включают перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические нарушения, анемию, увеличение рентгенологической тени тимуса, аллергию, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, а также указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию у родственников, эпилепсию, внезапную смерть в семье.

В настоящее время абсолютные противопоказания к вакцинации сведены до минимума (табл. 4).

Таблица 4. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок*

*Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

**Сильной реакцией считаются температура выше 40 °С, в месте введения вакцины - отек, гиперемия диаметром более 8 см.

Более всего противопоказаний имеется к применению АКДС-вакцины: помимо реакций на предыдущие дозы вакцины, к ним относятся также аллергия, неврологические расстройства только в острой фазе.

Для введения коревой и паротитной вакцины единственным противопоказанием является иммунодефицитное состояние. В зависимости от метода производства вакцин отвод от прививок могут получить лица с анафилактическими реакциями на куриное яйцо и чувствительные к неомицину. Противопоказаниями для введения туберкулезной вакцины являются недоношенность и первичный иммунодефицит.

Согласно современным представлениям, профилактика поствакцинальной патологии проводится по направлениям создания минимально реактогенных вакцин, рационализации прививочного календаря, правильного отбора детей для прививки, разработки наименее травматичного способа введения вакцинных препаратов.

Существенную роль в предупреждении поствакцинальных осложнений играют общие профилактические мероприятия. К ним относится прежде всего правильный отбор детей для вакцинации. Детей, подлежащих иммунизации, должны отбирать квалифицированные медицинские работники, способные адекватно оценить состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей без вреда их здоровью.

Важно учитывать, что современные вакцины имеют минимум противопоказаний и применяются без специального обследования, но обязательно после беседы с матерью и объективного осмотра ребенка.

Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает состояние, может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

При квалифицированном отборе детей для вакцинации, включающем при необходимости лабораторное обследование и консультацию специалистов, выявляют противопоказания к прививкам (чаще всего временные). Выявленные противопоказания позволяют назначить соответствующее лечение, использовать для вакцинации менее реактогенные вакцины и прививать ребенка по индивидуальному календарю.

За привитыми в поствакцинальном периоде организуют постоянное медицинское наблюдение, оберегают их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание на питание детей перед вакцинацией и после нее. Это особенно важно для тех, кто страдает пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употреблявшиеся ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение имеет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс. Все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Для проведения прививок определенное значение может иметь сезон года. В теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно. Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой; а вакцинировать их весной и летом нежелательно, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в нашей стране закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением. Цель мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью вакцин при использовании их в медицинской практике и совершенствовании системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений. В задачи мониторинга входят выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.

Приказом Минздрава России от 31.12.96 № 433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в департамент Госсанэпиднадзора в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию. Эти акты и выписки из истории болезни направляются в адрес Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. На необходимость информации ГИСК о случаях повышенной реактогенности препарата и развития поствакцинальных осложнений указано также во всех инструкциях по применению вакцин.

Вышесказанное распространяется как на осложнения, перечисленные в табл. 2, так и на другие формы заболеваний в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведенной прививкой.

Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также с летальным исходом расследуется комиссией с составлением акта расследования.

Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, у которого временная утрата трудоспособности связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).

Мониторинг с целью предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:

Соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации;

Соблюдение правил хранения и введения вакцин;

Подготовка детей по группам риска к вакцинации;

Составление индивидуального календаря прививок;

Использование вакцин с уменьшенным содержанием антигенов;

Выбор времени года для введения вакцин;

Соблюдение сроков наблюдения, диеты и охранительного режима в поствакцинальном периоде.

В отдельных, относительно редких случаях после иммунизации вакцинами возникают патологические процессы, не свойственные обычному течению вакцинальной реакции и известные как поствакцинальные осложнения. Они обусловливают выраженные, иногда тяжёлые нарушения функций организма, подчас угрожающие жизни человека. Выделяют следующие виды поствакцинальных осложнений:

Поствакцинальный (генерализация вакцинного штамма;

Прочие - острые реакции гиперчувствительности, обмороки, , синдром токсического шока.

Источники вакцинальных осложнений разделяют на три типа.

Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, регистрируют срав-

нительно редко. Нарушения стерильности приводят к развитию гнойного процесса в месте введения. Подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов. Введение подкожно обычно приводит к развитию абсцесса, при этом часто происходит вовлечение лимфатических узлов.

Осложнения, связанные с качеством вакцины, могут быть местными (нестерильность) или общими (токсические). Появляются у некоторых привитых одной серией вакцины. Для исключения подобных осложнений все медицинские иммунобиологические препараты подлежат строгому контролю в процессе их производства и хранения.

Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических.

Все случаи осложнений и необычных реакций, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учёту и расследованию. В работе комиссии по расследованию принимают участие эпидемиологи и квалифицированные клиницисты - в зависимости от характера осложнения и возраста заболевшего (например, педиатр и невропатолог - в случае развития поствакцинального энцефалита у ребёнка, терапевт и дерматолог - при развитии генерализованной вакцинии у взрослого). В случае смерти ребёнка в результате развившегося осложнения вскрытие и просмотр гистологических препаратов должен осуществлять опытный патологоанатом. Расследование должно быть направлено на выяснение причин и условий, способствовавших возникновению осложнения, правильности назначения вакцинации и техники её проведения, соблюдения режима в поствакцинальном периоде, своевременности госпитализации, правильности проводимой терапии, степени реактогенности серии препарата, вызвавшего осложнение. По окончании расследования составляют акт.

– различные стойкие или тяжелые нарушения здоровья, развившиеся вследствие проведения профилактической вакцинации. Поствакцинальные осложнения могут быть местными (абсцесс в месте инъекции, гнойный лимфаденит, келоидный рубец и др.) или общими (анафилактический шок, БЦЖ-инфекция, энцефалит, менингит, сепсис, вакцино-ассоциированный полиомиелит и др.). Диагностика поствакцинальных осложнений основана на анализе клинических данных и их связи с недавно проведенной прививкой. Лечение поствакцинальных осложнений должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую общую и местную терапию.

Общие сведения

Поствакцинальные осложнения – патологические состояния, имеющие причинную связь с профилактической прививкой, нарушающие состояние здоровья и развитие ребенка. Проведение профилактической вакцинации в педиатрии направлено на формирование протективного иммунитета, не позволяющего развиться инфекционному процессу при повторном контакте ребенка с патогенном. Кроме индивидуального типоспецифического иммунитета, массовая вакцинация детей преследует цель создания коллективного (популяционного) иммунитета, призванного прекратить циркуляцию возбудителя и развитие эпидемий в обществе. С этой целью в России принят Национальный календарь профилактических прививок, регламентирующий перечень, сроки и порядок проведения обязательной и дополнительной вакцинации детей от рождения и до совершеннолетия.

В некоторых случаях у ребенка возникает неожидаемый, патологический ответ организма на вакцинацию, который расценивается как поствакцинальное осложнение. Частота поствакцинальных осложнений сильно варьируется в зависимости от вида прививки, используемых вакцин и их реактогенности. Согласно имеющимся в литературе данным, «лидером» по развитию поствакцинальных осложнений является прививка против коклюша, дифтерии и столбняка – частота осложнений составляет 0,2-0,6 случаев на 100 тыс. привитых. При вакцинации против полиомиелита , против кори , против паротита нежелательные последствия наступают в 1 и менее случае на 1 млн. вакцинированных.

Причины поствакцинальных осложнений

Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с реактогенностью препарата, индивидуальными особенностями организма ребенка, ятрогенными факторами (техническими погрешностями и ошибками при проведении иммунизации).

Реактогенные свойства той или иной вакцины, т. е способность при введении в организм вызывать поствакцинальные реакции и осложнения, зависят от ее компонентов (бактериальных токсинов, консервантов, стабилизаторов, растворителей, адъювантов, антибиотиков и др.); иммунологической активности препарата; тропности вакцинных штаммов к тканям организма; возможного изменения (реверсии) свойств вакцинного штамма; контаминации (загрязнения) вакцины посторонними веществами. Различные вакцины значительно отличаются по количеству и тяжести побочных реакций; наиболее ректогенными из них считаются БЦЖ и АКДС-вакцины, наименее «тяжелыми» - препараты для прививок против полиомиелита , против гепатита В , против паротита, против краснухи и др.

Индивидуальные особенности организма ребенка, обусловливающие частоту и тяжесть поствакцинальных осложнений, могут включать фоновую патологию, обостряющуюся в постпрививочном периоде; сенсибилизацию и изменение иммунной реактивности; генетическую предрасположенность к аллергическим реакциям, аутоиммунной патологии, судорожному синдрому и пр.

Как показывает практика, частой причиной поствакцинальных осложнений выступают ошибки медицинского персонала, нарушающего технику прививки. К их числу может относиться подкожное (вместо внутрикожного) введение вакцины и наоборот, неправильное разведение и дозировка препарата, нарушение асептики и антисептики при проведении инъекции, ошибочное использование в качестве растворителей других лекарственных веществ и т. д.

Классификация поствакцинальных осложнений

К числу патологических состояний, сопровождающих вакцинальный процесс, относятся:

• интеркуррентные инфекции или хронические заболевания, присоединившиеся либо обострившиеся в поствакцинальном периоде;
• вакцинальные реакции;
• поствакцинальные осложнения.

Повышенная инфекционная заболеваемость в поствакцинальном периоде может быть обусловлена совпадением болезни и прививки во времени либо транзиторным иммунодефицитом, развивающимся после вакцинации. В этот период у ребенка может возникать ОРВИ , обструктивный бронхит , пневмония , инфекции мочевыводящих путей и др.

К вакцинальным реакциям относятся различные нестойкие расстройства, возникающие после прививки, сохраняющиеся кратковременно и не нарушающие жизнедеятельность организма. Поствакцинальные реакции однотипны по клиническим проявлениям, обычно не нарушают общего состояния ребенка и проходят самостоятельно.

Местные вакцинальные реакции могут включать гиперемию, отек, инфильтрат в месте инъекции и пр. Общие вакцинальные реакции могут сопровождаться повышением температуры, миалгией, катаральными симптомами, кореподобной сыпью (после вакцинации против кори), увеличением слюнных желез (после вакцинации против паротита), лимфаденитом (после вакцинации против краснухи).

Поствакцинальные осложнения делятся на специфические (вакциноассоциированные заболевания) и неспецифические (чрезмерно сильные токсические, аллергические, аутоиммунные, иммунокомплексные). По выраженности патологического процесса поствакцинальные осложнения бывают местными и общими.

Характеристика поствакцинальных осложнений

Чрезмерные по силе токсические реакции расцениваются как поствакцинальные осложнения, если развиваются в первые трое суток после вакцинации, характеризуются выраженным нарушением состояния ребенка (подъемом температуры выше 39,5°С, ознобами, вялостью, нарушением сна , анорексией , возможно – рвотой, носовыми кровотечениями и др.) и сохраняются в течение 1-3 суток. Обычно такие поствакцинальные осложнения развиваются после введения АКДС, Тетракока, живой коревой вакцины, противогриппозных сплит-вакцин и др. В отдельных случаях гипертермия может сопровождаться кратковременными фебрильными судорогами и галлюцинаторным синдромом.

Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций, делятся на местные и общие. Критериями локального поствакцинального осложнения выступает гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров. Наиболее часто местные аллергические реакции развиваются после введения вакцин, содержащих сорбент гидроксид алюминия (АКДС, Тетракок, анатокисны).

Среди поствакцинальных осложнений также встречаются общие аллергические реакции: анафилактический шок , крапивница , отек Квинке , синдром Лайелла , синдром Стивенса-Джонсона , многоморфная экссудативная эритема , манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей . Иммунизация может вызвать инициацию иммунокомплексных поствакцинальных осложнений - сывороточной болезни , геморрагического васкулита , узелкового периартериита , гломерулонефрита , тромбоцитопенической пурпуры и др.

К поствакцинальным осложнениям с аутоиммунным механизмом развития относятся поражения центральной и периферической нервной системы (поствакцинальный энцефалит , энцефаломиелит, полиневрит, синдром Гийена-Барре), миокардит , ювенильный ревматоидный артрит , аутоиммунная гемолитическая анемия , системная красная волчанка , дерматомиозит , склеродермия и др.

Своеобразным посвакцинальным осложнением у детей первого полугодия жизни является пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер. Обычно пронзительный крик развивается после введения коклюшной вакцины и обусловлен связанным с этим изменением микроциркуляции в головном мозге и острым приступом внутричерепной гипертензии .

Наиболее тяжелые по своему течению и последствиям поствакцинальные осложнения представляют так называемые вакциноассоциированные заболевания – паралитический полиомиелит, менингит , энцефалит, клиническая симптоматика которых не отличается от таковых заболеваний с другим механизмом возникновения. Вакциноассоциированные энцефалиты могут развиваться после вакцинации против кори, против краснухи, АКДС. Доказана вероятность заболевания вакциноассоциированным менингитом после получения прививки против эпидемического паротита.

Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ включают локальные поражения, персистирующую и диссеминированную БЦЖ-инфекцию. В числе локальных осложнений наиболее часто встречаются подмышечный и шейный лимфадениты , поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы , келоидные рубцы . Среди диссеминированных форм БЦЖ-инфекции описаны остеиты (оститы, остеомиелиты), фликтенулезные конъюнктивиты , иридоциклиты , кератиты . Тяжелые генерализованные поствакцинальные осложнения обычно возникают у детей с иммунодефицитом и нередко заканчиваются летальным исходом.

Диагностика поствакцинальных осложнений

Поствакцинальное осложнение может быть заподозрено педиатром на основании появления в разгар вакцинального процесса тех или иных типичных клинических признаков.

Обязательным для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений и осложненного течения вакцинального периода является лабораторное обследование ребенка: общий анализ мочи и крови, вирусологические и бактериологические исследования крови, мочи, кала. Для исключения внутриутробных инфекций (. Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений в этих случаях осуществляется с эпилепсией , гидроцефалией , и пр.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается только после того, как исключаются все другие возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальных осложнений

В рамках комплексной терапии поствакцинальных осложнений проводится этиотропное и патогенетическое лечение; организуется щадящий режим, тщательный уход и рациональная диета. С целью лечения локальных инфильтратов назначаются местные мазевые повязки и физиотерапия (УВЧ , ультразвуковая терапия).

При выраженной гипертермии показано обильное питье, физическое охлаждение (обтирания, лед на голову), жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацематол), парентеральное введение глюкозо-солевых растворов. При аллергических поствакцинальных осложнениях объем помощи диктуется тяжестью аллергической реакции (введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, адреномиметиков, сердечных гликозидов и пр.).

В случае поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы назначается посиндромная терапия (противосудорожная, дегидратационная, противовоспалительная и т. п.). Лечение поствакцинальных БЦЖ-осложнений проводится с участием детского фтизиатра .

Профилактика поствакцинальных осложнений

Профилактика поствакцинальных осложнений предусматривает комплекс мероприятий, среди которых первое место занимает правильный отбор детей, подлежащих вакцинации, и выявление противопоказаний. С этой целью проводится предвакцинальный осмотр ребенка педиатром, при необходимости – консультации детских специалистов, наблюдающих ребенка по основному заболеванию (детского аллерголога-иммунолога , детского невролога, детского кардиолога, детского нефролога, детского пульмонолога и др.). В поствакцинальном периоде за привитыми детьми должно быть организовано наблюдение. Важное значение имеет соблюдение техники иммунизации: к проведению вакцинации детей должен допускаться только опытный, специально обученный медперсонал.

Детям, перенесшим поствакцинальное осложнение, вакцина, вызвавшая реакцию, больше не вводится, однако в целом плановая и экстренная иммунизация не противопоказаны.

Выявить причинно-следственную связь между вакцинацией и патологией, появившейся в вакцинальный период, бывает трудно. Связь может быть кажущейся, совпадающей по времени.

Патологические процессы, регистрируемые при вакцинации, могут быть следствием:

низкого качества вакцин или нарушением правил вакцинации;

обострения хронических инфекций и проявления латентных заболеваний (обострение ревматизма, туберкулеза, хронического гепатита, нефрита, хронической дизентерии, бронхиальной астмы, обострение нейровирусной и бактериальной инфекции при наличии у привитого носительства);

присоединение интеркуррентных инфекций, появлению которых может способствовать вакцинация;

особенности реактивности организма.

Особенности реактивности привитого, которые могут способствовать развитию поствакцинальных осложнений, связаны с конституционными генетическими факторами, с понижением сопротивляемости вследствие предшествующих заболеваний, нарушениями питания, с наличием специфической (аллергия) и неспецифической повышенной чувствительности к действию вакцин, а также первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.

Индивидуальная реакция на прививку является наиболее частой причиной поствакцинальных реакций. Установлена связь между антигенами гистосовместимости HLA системы человека и предрасположенностью к различного рода патологии, в том числе к поствакцинальным реакциям. Например, HLA-B12 антигены ассоциированы с более частыми судорожными реакциями, HLA-B7 - с аллергической предрасположенностью, HLA-B18 - с острыми респираторными заболеваниями. Вакцинация может выступать в качестве фактора стимуляции генетической предрасположенности прививаемого.

Важнейшей группой поствакцинальных осложнений являются вакциноассо-циированные инфекции , обусловленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе.

Примером такого осложнения являются лимфадениты и остеомиелиты , которые развиваются при введении БЦЖ-вакцины. Варианты вакцины БЦЖ, приготовленные из разных вакцинных штаммов и по разной технологии, обладают неодинаковой способностью вызывать осложнения.

Вторым примером этой группы осложнений является вакцино-ассоциированный полиомиелит , который развивается у привитых и у лиц, контактирующих с привитыми. Частота возникновения вакциноассоциированного полиомиелита при введении живой полиомиелитной вакцины не должны превышать одного случая на 1 млн привитых.

Благоприятным фоном для возникновения вакцино-ассоциированных инфекций являются иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия у детей при вакцинации живой полиомиелитной вакциной или хронический гранулематоз при введении БЦЖ вакцины. Одним из путей решения проблемы вакциноассоциированных осложнений является подбор генетически однородных и генетически стабильных вакцинных штаммов.

Существует три группы наиболее частых поствакцинальных осложнений:

токсические,

аллергические реакции,

поражение нервной системы.

Наиболее серьезные реакции после введения вакцин связаны с нарушениями со стороны центральной нервной системы и нарушениями аллергического характера. Такие реакции в единичных случаях могут привести к летальному исходу.

На характер поствакцинальных осложнений влияют свойства вакцин. При введении сорбированных вакцин иногда появляются инфильтраты , стерильные абсцессы , а в случае эндогенного или экзогенного проникновения гноеродной флоры в участки инъекции могут возникать гнойные абсцессы , флегмона , рожа . В редких случаях развиваются септические состояния и генерализованная инфекция. При внутрикожном методе введения вакцин против туберкулеза развиваются инфальтраты , холодные абсцессы , лимфадениты .

К аллергическим осложнениям относятся:

полиморфная сыпь,

отек Квинке,

атралгии,

общие аллергические реакции,

анафилактический шок.

Аллергические осложнения развиваются чаще после повторного введения вакцин, при первичном введении препарата возникающие реакции являются чаще всего проявлением парааллергии («ложной аллергии»).

Эндотоксиновый шок возникает после первичного или вторичного введения убитых бактериальных вакцин в результате повышенной чувствительности организма к эндотоксину. Неврологические осложнения развиваются вследствие поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит и т.п.) и периферической (мононеврит, полиневрит, полирадикулоневрит и пр.). Клинически различают два типа неврологических осложнений:

кратковременные приступы судорог без остаточных явлений;

энцефалитоподобный синдром с потерей сознания, длительными судорогами, тяжелым течением, остаточными явлениями, иногда с летальным исходом.

Реже при введении различных по характеру вакцин могут возникать поражения других систем и органов:

астматический синдром,

ложный круп,

тромбопеническая пурпура,

геморрагический васкулит,

пиелонефрит,

гломерулонефрит.

Неврологические осложнения встречаются в 2 раза чаще, чем аллергические. Коклюшный компонент АКДС вакцины, коревая и полиомиелитная вакцины вызывают преимущественно осложнения первой группы, анатоксины и вакцины, содержащие гетерологичный белок, - осложнения второй группы.

Чуть меньше половины всех случаев осложнений связаны с введением БЦЖ и БЦЖ-М вакцин и возникновением лимфаденитов . На долю АКДС- и АДС-вакцины приходится примерно треть всех случаев осложнений. Наиболее тяжелой и частой формой побочных реакций являются неврологические поражения, причиной которых в большинстве случаев являются интеркуррентные инфекции.

Основными причинами возникновения патологии, связанными с вакцинацией лишь по времени, являются:

обострение вяло текущей или латентной инфекции;

совпадение прививки с началом острого заболевания;

присоединение интеркуррентного заболевания.

В некоторых случаях заболевание развивается вследствие контакта прививаемого с инфекционным больным незадолго до вакцинации.

С целью профилактики поствакцинальных осложнений применяют вакцины с уменьшением содержания (АДС-М, БЦЖ-М) и инактивированные (химические) вакцины вместо живых (инактивированная полиомиелитная вакцина, бесклеточная коклюшная вакцина). Для предупреждения аллергических осложнений проводят сбор анамнестических данных о наличии анафилактических реакций на прививку, устанавливают чувствительность прививаемого к гетерологичному белку, вводят антигистаминные препараты и пр. При необходимости проводят лабораторный анализ крови, мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, организуют консультацию специалистов и пр.

В поствакцинальный период следует соблюдать щадящий режим труда, обеспечить полноценное питание и не допускать контакта привитых с инфекционными больными.

К сожалению, пока невозможно полностью избежать появления поствакцинальных осложнений. Поствакцинальные осложнения всегда были предметом острых дискуссий и основным аргументом позиции противников вакцинации. Многолетний мировой опыт вакцинопрофилактики указывает, что вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения массовых инфекций. Ущерб от инфекционных заболеваний в значительной степени превосходит ущерб от вакцинации. Об этом свидетельствуют многочисленные данные ВОЗ о частоте осложнений при вакцинации по сравнению с появлением аналогичных патологических признаков при заболевании у детей и подростков.