Развитие цнс и признаки патологии. Перинатальное поражение цнс: причины, симптомы и последствия ппцнс у новорожденных детей

В последние годы всё чаще новорожденным выставляется такой диагноз, как перинатальное поражение у ребёнка центральной нервной системы. Диагноз такого плана объединяет обширную группу разных по причине и происхождению отклонений головного и спинного мозга. Патология может возникнуть во время беременности, в родах и в первые сутки жизни малыша. О том, что представляют собой такие опасные эти патологии, и пойдёт речь ниже.

В развитии заболевания медиками выделяется три основных периода. Это острый период (1-й месяц), восстановительный (со 2-го месяца до 1 года у доношенных детей и до 2 лет у недоношенных) и конечный исход заболевания. В любом из периодов перинатальные повреждения отличаются разными клиническими проявлениями. Иногда у одного ребёнка наблюдается сочетание сразу нескольких синдромов. По их выраженности определяется тяжесть повреждений нервной системы, назначается лечение и строятся прогнозы на будущее.

Основные виды поражений ЦНС

При гипоксических поражениях ЦНС основным повреждающим фактором считается острый недостаток кислорода. При травматических поражениях повреждающий фактор - механическое повреждение главных тканей центральной системы (спинного и головного мозга) при родах и в течение первых минут и часов жизни ребенка. При дисметаболических и токсико-метаболических перинатальных поражениях основным фактором является нарушение обмена веществ у ребёнка в первичном внутриутробном периоде. При поражениях ЦНС при инфекционных заболеваниях губительное воздействие оказывает вирус. Нередко врачам приходится иметь дело с сочетанием сразу нескольких факторов.

Симптомы и проявления в остром периоде

При легком повреждении ЦНС у новорожденных чаще всего отмечается синдром высокой нервно-рефлекторной возбудимости. Он проявляется вздрагиванием, гипертонусом или, наоборот, гипотонией тонуса мышц. Также отмечается тремор (дрожание) подбородка и всех конечностей, беспокойный поверхностный сон, беспричинный плач.

При среднем поражении ЦНС в первые дни у детей и снижена двигательная активность, мышечный тонус, ослаблен рефлекс новорожденных, включая рефлексы сосания и глотания. В конце 1-го месяца угнетение ЦНС начинает постепенно исчезать или сменяться повышенным возбуждением. Средняя степень поражения ЦНС отличается нарушениями работы внутренних органов и основных систем. Также у ребёнка неравномерная окраска кожи, нарушен ритм дыхания и сокращений сердца, частые запоры, срыгивания и .

У детей на острой стадии заболевания появляются основные признаки перинатального гипертензионно-гидроцефального синдрома. Характеризуется он избыточными скоплениями жидкости в головном мозге, содержащими спинно-мозговую жидкость, что вызывает повышение внутричерепного давления. Основные симптомы, которые могут заметить родители - быстрый прирост окружности головы малыша (больше 1 см в неделю), большой размер и выбухание родничка, видимое расхождение черепных швов, общее беспокойство ребёнка, срыгивания, дрожание глазных яблок.

Симптомы и проявления в восстановительном периоде

Длительное нарушение тонуса мышц приводит к появлению у ребёнка задержки психомоторного развития. При задержке развития ребенок значительно позднее начинает самостоятельно держать головку, сидеть, ходить. Бедная мимика, позднее появление на лице улыбки, пониженный интерес к игрушкам, предметам окружающей его среды, слабый монотонный крик, позднее появление гуления и лепета - вот то, что должно насторожить родителей малыша.

Исходы заболевания

У большинства детей к годовалому возрасту проявления перинатальных отклонений ЦНС постепенно проходят, иногда сохраняются лишь их незначительные проявления. Наиболее частые последствия перинатальных поражений - это задержки психического, двигательного или речевого развития, видимый цереброастенический синдром (проявляется в перепадах настроения, двигательном беспокойстве, тревожном сне, метеозависимости).

Может развиться синдром гиперактивности и дефицита внимания. Это такое нарушение работы ЦНС, которое проявляется агрессивностью, излишней импульсивностью, проблемами с концентрацией и поддержанием внимания, невозможностью нормально учиться и запоминать информацию. Самыми неблагоприятными исходами могут стать: эпилепсия, детский церебральный паралич, гидроцефалия.

Наиболее частый диагноз, который ставит невролог ребенку на первом году жизни, это перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС) . Раньше использовался другой термин: перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Синонимы (по причине, вызвавшей заболевание): гипоксически-ишемеческая энцефалопатия (ГИЭ), гипоксически- токсическая энцефалопатия. Данный диагноз вызывает очень много вопросов у родителей. Серьезное ли это заболевание? Причины его? Можно ли обойтись без лекарственного лечения? Каковы последствия ПЭП?

Развитие нервной системы начинается и проходит очень интенсивно во внутриутробный период. Для ее полноценного роста и формирования необходимо достаточное количество кислорода. Наиболее частая причина повреждений головного мозга – гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Это повреждение нервной системы, вызванное гипоксией (недостатком кислорода, поступающего к тканям) и ишемией (нарушением кровоснабжения тканей, ведущего в свою очередь к кислородному голоданию). Ишемия вызывает гибель нервных клеток.

Кроме этого разные токсические и инфекционные факторы могут также повреждать формирующуюся нервную систему.

Основные факторы, приводящие к кислородному голоданию плода:

• Гестозы беременности (повышение артериального давления, прибавка в весе более 12 кг, отеки, многоводие, преэклампсия, эклампсия и др.)
• Анемия (недостаток железа)
• Переношенная беременность
• Преждевременные роды, недоношенный ребенок
• Многоплодная беременность
• Угроза прерывания беременности
• ВСД, низкое артериальное давление, пороки сердца у беременной
• Задержка внутриутробного развития ребенка (по данным УЗИ)
• Кесарево сечение
• Роды в тазовом предлежании (также высока вероятность повреждения спинного мозга на шейном уровне)
• Длительные роды
• Стремительные (до 2 часов) и быстрые (до 4 часов) роды
• Использование акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или акушерских пособий в родах
• Тугое обвитие пуповины вокруг шеи

Токсические факторы (никотин, алкоголь, наркотики, многие лекарства, различные химические вещества и др.) могут вызывать пороки развития нервной системы.

При внутриутробном инфицировании плода также может поражаться нервная система. Ребенок внутриутробно может перенести менингоэнцефалит и родиться с последствиями этого (кисты головного мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричерепного давления).

Таким образом, много причин могут приводить к поражению нервной системы во время беременности и родов. В зависимости от того, какой отдел мозга наиболее пострадал, перинатальная энцефалопатия может проявляться в виде различных синдромов.

Наиболее часто диагностируется синдром двигательных нарушений (или мышечной дистонии). Синдром двигательных нарушений может быть с преобладанием повышенного мышечного тонуса (гипертонус) либо с преобладанием пониженного мышечного тонуса (гипотонус). Мышечный гипертонус наблюдается как в ручках (ручки в кулачках, опора на кулачки, патологическая установка рук), так и в ножках (опора на «цыпочки», сгибание пальчиков). Гипертонус в руках нарушает развитие хватательной способности, при повышении мышечного тонуса в ногах задерживается становление опорной реакции ног, а дальнейшем умение ходить. При гипертонусе разгибателей мышц шеи ребенок запрокидывает голову назад и длительно удерживает ее в таком положении.

Синдром мышечной гипотонии клинически проявляется локальным или диффузным (общим) снижением мышечного тонуса. При осмотре такого ребенка может отмечаться характерная поза «лягушки» и снижение двигательной активности. При подтягивании ребенка за руки его голова свисает назад, при взятии подмышки он провисает на руках. Еще одной разновидностью синдрома двигательных нарушений является асимметрия мышечного тонуса. Мышечный тонус в одной стороне тела может быть выше, чем в другой.

В дальнейшем у детей с синдромом двигательных нарушений может отмечаться темповая задержка моторного развития: дети поздно поворачиваются со спины на живот, поздно садятся, поздно начинают ходить.

Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления) проявляется беспокойством ребенка, немотивированным плачем, частыми срыгиваниями, рвотой «фонтаном», напряжением большого родничка, избыточным ростом окружности головы. Подтверждается при обследовании УЗИ (нейросонография) головного мозга.

Синдром гипервозбудимости – повышенная возбудимость ребенка, трудность засыпания, короткий период сна, частые пробуждения ночью, дрожание подбородка и ручек, повышение рефлексов.

Вегето-висцеральный синдром – повышенная потливость, «мраморный» рисунок кожи, метеозависимость, частые срыгивания.

Синдром задержки речевого развития – диагностируется ближе к году. К году ребенок должен говорить 10-12 простых слов. Задержка речевого развития может быть обусловлена не только перинатальной энцефалопатией (при поражении речевого центра мозга), но и отсутствием у родителей навыков стимулирования развития речи у ребенка. Консультация невролога поможет выяснить причину задержки речевого развития в каждом конкретном случае. Ранняя диагностика и лечение задержки речевого развития, обусловленной ПЭП, предотвращает формирование дизартрии и других речевых расстройств.

Лечение перинатальной энцефалопатии назначается в зависимости от диагностируемого синдрома и от тяжести течения. В одних случаях достаточно назначения немедикаментозных методов лечения (массаж, ЛФК, ФТЛ), в других случаях без назначения лекарств не обойтись.

К-сожалению, в настоящее время родители в некоторых случаях отказываются от медикаментозного лечения. Какие же последствия этого могут быть?

Диагноз перинатальной энцефалопатии правомочен только на первом году жизни ребенка. В этом возрасте организм ребенка имеет огромные восстановительные ресурсы, и при правильном лечении в большей части случаев к году наступает выздоровление от ПЭП. Однако при недостаточном лечении в возрасте 1 года выздоровление может не наступить, и тогда ставится неврологический диагноз, с которым ребенок будет наблюдаться на протяжении жизни. Легкие же формы энцефалопатий при недостаточном лечении могут клинически компенсироваться к году. Однако при определенных условиях может наступить декомпенсация и вновь появиться неврологическая симптоматика. Чаще всего это происходит в возрасте 7-8 лет, ребенок начинает учиться в школе, возрастают нагрузки, ответственность, меняется режим. Второй возрастной период риска – период пубертата, полового созревания.

Как исход плохо леченной на первом году энцефалопатии могут возникнуть:

• снижение остроты зрения,
• астенический синдром, быстрая утомляемость,
• трудность усвоения учебного материала,
• головные боли напряжения,
• синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ),
• вегето-сосудистая дистония,
• церебральная ангиодистония и другие заболевания.

Что такое ППЦНС?

Само словосочетание перинатальный период говорит о том, что перинатальное поражение ЦНС развивается у еще не родившегося или только появившегося на свет ребенка.
Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) - это не один, а несколько диагнозов, которые подразумевают нарушение функций работы в головном мозге новорожденного ребенка и могут привести к стойким неврологическим последствиям в более старшем возрасте (например, ДЦП, ЗПРР).

Весь перинатальный период условно делится на три этапа:

– с 28 недели и до момента родов длится антенательный период ;

– сам процесс родов называется интранатальным периодом ;

– неонатальный период это промежуток времени с момента рождения до 7 дня жизни включительно.

В современной медицине нет точного названия заболевания при поражении ЦНС плода, есть только сборное, его называют ППЦНС или же перинатальная энцефалопатия . Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных, проявляется нарушениями в работе двигательного аппарата, нарушением речи и психики.

С развитием медицины, перестали данный диагноз употреблять для детей старше одного месяца. По истечении месяца врач должен поставить точный диагноз ребенку. Именно в этот период невролог с точностью определяет, насколько сильно повреждена нервная система. Назначает лечение и следит за тем, чтобы оно было подобрано правильно.

Каковы причины и факторы риска ППЦНС?

Причины, по которым может развиться перинатальное поражение центральной нервной системы достаточно разнообразны, среди самых популярных:

– соматическое заболевание матери, которое сопровождается хронической интоксикацией;

– наличие острых инфекционных заболеваний или хронических очагов инфекции, в то время когда будущая мать вынашивала ребенка;

– в случае, если у женщины нарушен процесс питания, или же она не созрела для беременности и родов;

– нарушение маточно-плачцентарного кровотока во время беременности;

– изменения в обмене веществ также влечет за собой расстройство нервной системы у будущего ребенка (повышение уровня биллирубина, неонатальная желтуха);

– в случае сильного токсикоза, как на ранней стадии, так и на поздней, или появление иных проблем с вынашиванием ребенка;

– окружающая среда выступает немаловажным фактором в развитии заболевания;

– появление патологии во время родов - это может быть слабая родовая деятельность, ускоренные роды;

– если ребенок рождается недоношенным, то и его организм не развит полностью, поэтому на данном фоне может появиться нарушение в работе ЦНС;

– наибольшему риску развития поражений ЦНС подвержены малыши, у которых присутствует наследственный фактор.

Все остальные причины возникновения ППЦНС ситуативные и в большей степени предугадать их появление просто нельзя.
Выделяют несколько путей развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей в зависимости от причины и последующей симптоматики, анализ которых позволяет поставить первоначальный диагноз:

– Если четко зафиксирован недостаток кислорода, во время нахождения малыша внутри организма матери (гипоксия), то диагностируют гипоксическое поражение ЦНС.

– Во время родов у младенца может быть повреждена тканевая структура (это может быть как головной мозг, так и спинной). В этом случае, уже идет речь о травматическом поражении ЦНС, в результате чего появляются изменения в работе головного мозга.

– В случае нарушения обмена веществ могут появиться метаболические и токсико-метаболические поражения. Это может быть связано с употреблением во время беременности алкоголя, лекарственных препаратов, никотина.

– Изменения в ЦНС при наличии инфекционных заболеваний перинатального периода.

Какие бывают разновидности синдромов ППЦНС?

ППЦНС условно делится на несколько периодов, в зависимости от того, на какой стадии было выявлено нарушение и как оно проявилось.

– Острый период длится от 7 до 10 дней, крайне редко, но он может растянуться и до месяца.

– Период, в которым происходит восстановление (восстановительный период ), может длиться до 6 мес. Если организм ребенка восстанавливается медленно, то данный период может занять до 2 лет.

Детские неврологи выделяют следующие разновидности перинатальных поражений ЦНС в зависимости от сопутствующих симптомов и синдромом:

– Нарушение мышечного тонуса . Этот синдром диагностируется согласно отклонениям от нормы в зависимости от возраста грудного ребенка. В начальный период времени жизни ребенка, достаточно сложно диагностировать данный синдром, так как помимо этого встречается физиологический гипертонус (физиологическая скованность мышц новорожденного).

– Синдром нервно-рефлекторной возбудимости - синдром, связанный с нарушением сна, дрожанием подбородка, вздрагиваниями ребенка на любой шорох или прикосновение. Данный синдром можно диагностировать только в том случае, когда будет исключены соматические заболевания новорожденного (например, кишечные колики). При осмотре такого ребенка невролог определяет повышение сухожильных рефлексов, а также усиление (оживление) автоматизмов новорожденного (рефлекс Моро).

– Синдром угнетения нервной системы . Такой синдром по своим характеристикам противоположен предыдущему. Его диагностируют у детей, которые в первые месяцы своей жизни не активны, они много спят, у них понижен тонус, они не могут удерживать голову, плохо цепляются своими ручками.

– Неблагоприятный прогноз для ребенка, если развился синдром внутричерепной гипертензии . Основными его признаками являются повышенная возбудимость и нервозность, при этом начинает набухать и уплотняться родничок. Появляются частые срыгивания. При осмотре невролог замечает избыточный рост окружности головы, возможно расхождение швов черепа, симптом Грефе (симптом «заходящего солнца»).

– Одним из наиболее опасных и тяжелых состояний при ППЦНС является судорожный синдром , именно он является одним из наиболее серьезных проявлений при перинатальном поражении ЦНС.

Кроме того, любая внимательная мама может заметить отклонения в состоянии здоровья у своего ребенка намного быстрее, чем врач невролог, хотя бы потому, что она наблюдает за ним круглосуточно и не один день.

В любом случае, малыш, живя первый год с любыми (даже минимальными, но не проходящими) отклонениями в состоянии здоровья требует неоднократных консультаций у специалистов медицинского центра, включение его в программу диспансеризации (т.е. пристального наблюдения неврологом и при необходимости - дополнительного обследования, такого как УЗИ головного мозга, электроэнцефалография, исследование крови для определения компенсаторного потенциала нервной системы и т.д.). На основании полученных заключений специалистами центра разрабатывается план развития такого ребенка, подбирается индивидуальная схема профилактических прививок, введения прикормов в рацион питания, а также проведения лечебных мероприятий при необходимости.

Какие симптомы и диагностические критерии у ППЦНС?

– Не каждая мама, которая не имеет медицинского образования, сможет на первый взгляд отличить и определить, что у ее ребенка перинатальное поражение ЦНС. Но, неврологи с точностью определяют заболевание по появлению симптомов, которые не свойственны другим нарушениям.

– при осмотре малыша может быть обнаружен гипертонус или гипотонус мышц;

– ребенок чрезмерно беспокоен, тревожен и возбужден;

– возникновение дрожания в области подбородка и конечностей (тремор);

– появление судорог;

– при осмотре с молоточком заметно нарушение рефлекторной сферы;

– появление неустойчивого стула;

– меняется частота сердечных сокращений; появление неровностей на коже ребенка.

Как правило, после года данные симптомы пропадают, но затем появляются с новой силой, поэтому запускать данную ситуацию просто нельзя. Одним из наиболее опасных проявлений и последствий ППЦНС при отсутствии реакции на симптоматику является приостановка развития психики ребенка. Не развивается речевой аппарат, наблюдается задержка развития моторики . Также одним из проявлений заболевания может стать церебрастенический синдром.

Как лечат ППЦНС?

Для восстановления основных функций ЦНС, а также для снижения проявления неврологических симптомов малышу назначаются целый комплекс лечебных препаратов. В лечении могут применяться, например, ноотропные препараты, которые смогут восстановить трофические процессы в работе головного мозга - пирацетам, церебролизин, кортексин, пантокальцин, солкосерил и многие другие. Для того чтобы простимулировать общую реактивность новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа, специальной гимнастики, а при необходимости комплекс физиотерапевтических процедур (напрмер, электрофорез и микротоки).

В случае, если родители обнаружили хотя бы один из признаков поражений ЦНС необходимо срочно обратиться к врачу. Не стоит забывать о том, что развитие каждого ребенка процесс индивидуальный. Такие индивидуальные особенности новорожденного ребенка в каждом конкретном случае играют немаловажную роль в процессе восстановления функций высшей нервной деятельности.

В чем опасность и последствия ППЦНС?

Среди специалистов бытует мнение о том, что в случае, если была поражена центральная нервная система плода, то полностью восстановлена она быть не может. Но неврологи-практики утверждают обратное. Они говорят о том, что если правильно и своевременно лечить заболевание, то можно добиться частичного или полного восстановления функций нервной системы. Но даже несмотря на такой оптимистический прогноз, если смотреть на все возможные заболевания ребенка, связанные с нервной системой, то к инвалидности приводит 50 % от их общего количества, при этом около 80 % от него отведено на перинатальное поражение центральной нервной системы.

Патологические изменения в головном мозге ребенка, сформировавшиеся во время внутриутробного развития или при прохождении через родовые пути называют перинатальным поражением ЦНС. Существует много причин перинатального поражения ЦНС у новорожденных, наблюдается разнообразие клинических проявлений и последствий.

Современная медицина обладает большими возможностями для диагностики и лечения таких состояний. Поражение ЦНС у новорожденных и последствия — есть ли причины у матерей бояться этой патологии?

Разновидности патологии

Существует множество видов морфологического повреждения вещества мозга в периоде внутриутробного развития и родов. Они различаются по механизму возникновения, по клиническому течению, по возможным последствиям. Перинатальные поражения центральной нервной системы, возникшие в результате кислородного голодания клеток мозга:

• трех степеней тяжести;
• кровоизлияния в головной мозг;
• травматические и нетравматические повреждения вещества мозга.

Поражения, возникшие как следствие метаболических нарушений:

• гипогликемические повреждения;
• повреждения вследствие дисбаланса минералов;
• токсические поражения лекарственной и инфекционной природы.

Иногда может наблюдаться перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза - при сочетании нескольких факторов одновременно.

Особенности клинической картины

Симптомы поражения ЦНС у новорожденных зависят от механизма их возникновения. При кислородном голодании выделяют три степени тяжести патологии.

Первая степень характеризуется:

• чрезмерной возбудимостью ребенка;
• увеличением двигательной активности;
• беспокойным сном;
• постоянным срыгиванием при кормлении.

Это состояние полностью обратимо, все признаки исчезают через две недели. При второй степени тяжести:

• нарушения дыхания в виде частых поверхностных движений грудной клетки;
• цианоз кожи; учащенное сердцебиение;
• снижение силы физиологических рефлексов;
• гипотония мышц и снижение двигательной активности.

Эти признаки также регрессируют полностью, но через более длительное время - в течение двух месяцев.

При третьей степени тяжести состояние ребенка критичное:

• нарушены дыхание и сердцебиение;
• кожа бледная с серым оттенком;
• атония мышц конечностей;
• отсутствие физиологических рефлексов;
• начинается очаговая симптоматика в виде нистагма глаз;
• возможно развитие комы.

Что наблюдается по мере роста ребенка

Последствия перинатального поражения ЦНС в первую очередь зависят от степени тяжести состояния.

1. Легкая степень при условии полноценного лечения не оставляет после себя никаких последствий.
2. Вторая степень тяжести - симптоматика может полностью регрессировать, но в дальнейшем при присоединении тех или иных соматических заболеваний возможны неврологические проявления, которые являются следствием перенесенной в периоде новорожденности патологии. Наиболее частым проявлением становится астеноневротический синдром - нарушения нервной системы, проявляющие изменением поведения. Ребенок становится излишне капризным, повышается двигательная активность, нарушается сон, наблюдается чрезмерная раздражительность.
3. Тяжелые поражения - при гипоксии третьей степени, кровоизлияниях, тяжелой билирубиновой энцефалопатии - впоследствии проявляются серьезными дефектами развития. Среди них можно отметить:

• позднее физическое развитие ребенка;
• нарушения двигательной функции;
• задержка умственного развития;
• нарушения речи;
• снижение обучаемости навыкам.

Принципы лечения

Лечение перинатального поражения ЦНС - основной принцип заключается в незамедлительном его начале, сразу после уточнения диагноза. Сразу после рождения должна проводиться коррекция нарушенных жизненно важных функций организма - дыхания и сердечной деятельности.

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия для восстановления деятельности нервных клеток. После устранения основных симптомов должно осуществляться восстановительное лечение. Используется противоотечная, инфузионная терапия, седативные препараты, противосудорожные и ноотропные средства.

Заключение

Патология нервной системы в периоде новорожденности - состояние не всегда благополучное. Некоторые мамы должны приготовиться воспитывать ребенка с отклонениями в развитии различной степени тяжести. Однако правильное воспитание и лечение позволит максимально скорректировать эти отклонения и добиться хорошей обучаемости ребенка.

Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) — один из основополагающих этапов онтогенеза, то есть индивидуального развития организма, "события" которого влияют на возникновение и течение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. Наибольший интерес для родителей, очевидно, представляют методы реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), то есть восстановления нарушенных функций. Но сначала мы считаем важным познакомить вас с теми причинами, которые могут приводить к перинатальным поражениям ЦНС у ребенка, а также с диагностическими возможностями современной медицины. О реабилитации речь пойдет в следующем номере журнала.

Современная классификация перинатальных поражений ЦНС основана на причинах и механизмах, приводящих к нарушениям в работе ЦНС у ребенка. Согласно этой классификации, выделяют четыре группы перинатальных поражений ЦНС:

1. гипоксические поражения ЦНС , при которых основным повреждающим фактором является недостаток кислорода,
2. травматические поражения , в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка,
3. дисметаболические и токсико-метаболические поражения , при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде,
4. поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода : основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).

Здесь нужно заметить, что часто врачи имеют дело с сочетанием нескольких факторов, поэтому данное разделение в известной степени условно.

Расскажем поподробнее о каждой из вышеуказанных групп.

1 группа перинатальных поражений ЦНС

Прежде всего, нужно сказать, что гипоксические поражения ЦНС встречаются наиболее часто. Причинами хронической внутриутробной гипоксии плода являются:

• заболевания беременной (диабет, инфекция, анемия, повышение артериального давления и др.),
• многоводие,
• маловодие,
• многоплодная беременность и др.

Причинами острой гипоксии (т.е. возникающей во время родов) являются:

• нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты,
• тяжелые кровотечения,
• замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.

Длительность и выраженность гипоксии, и, соответственно, степень поражения ЦНС определяются степенью токсикоза, обострением у матери во время беременности сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. ЦНС плода наиболее чувствительна именно к нехватке кислорода. При хронической внутриутробной гипоксии запускается целый ряд патологических изменений (замедление роста капилляров головного мозга, увеличение их проницаемости), которые способствуют развитию тяжелых расстройств дыхания и кровообращения в родах (это состояние называется асфиксией). Таким образом, асфиксия новорожденного при рождении в большинстве случаев является следствием гипоксии плода.

II группа перинатальных поражений ЦНС

Травматический фактор играет основную роль в повреждениях спинного мозга. Как правило, здесь имеют место травмирующие плод акушерские пособия (напомним, что акушерские пособия — это ручные манипуляции, которые осуществляет принимающие роды акушерка с целью облегчения выведения головки и плечиков плода) при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головы, тазовом предлежании, неоправданное применение приемов защиты промежности (приемы защиты промежности направлены на сдерживание быстрого продвижения головы плода по родовым путям; с одной стороны, это предохраняет промежность от чрезмерного растяжения, с другой — увеличивается время пребывания плода в родовых путях, что, при соответствующих условиях, усугубляет гипоксию), чрезмерные повороты головы при ее выведении, тяга за голову при выведении плечевого пояса и пр. Порой такие травмы возникают даже при проведении кесарева сечения с так называемым "косметическим" разрезом (горизонтальный разрез на лобке по линии роста волос и соответствующий горизонтальный разрез в нижнем сегменте матки), как правило, недостаточным для щадящего выведения головы ребенка. Кроме того, медицинские манипуляции в первые 48 часов (например, интенсивная искусственная вентиляция легких), особенно с маловесными недоношенными, также могут приводить к развитию перинатальных поражений ЦНС.

III группа перинатальных поражений ЦНС

К группе нарушений обмена веществ относятся такие метаболические нарушения, как алкогольный синдром плода, никотиновый синдром, наркотический абстинентный синдром (то есть нарушения, развивающиеся вследствие отмены наркотиков, а также состояния, обусловленные действием на ЦНС вирусных и бактериальных токсинов или введенных плоду или ребенку лекарственных препаратов.

IV группа перинатальных поражений ЦНС

В последние годы фактор внутриутробного инфицирования приобретает все большее значение, что объясняется более совершенными методами диагностики инфекций. В конечном итоге, механизм повреждения ЦНС во многом определяется видом возбудителя и тяжестью заболевания.

Как проявляются перинатальные поражения ЦНС?

Проявления перинатальных поражений ЦНС варьируют в зависимости от тяжести болезни. Так, при легкой форме вначале отмечается умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов, симптомы нерезкого угнетения обычно через 5-7 дней сменяются возбуждением с тремором (дрожанием) рук, подбородка, двигательным беспокойством. При средней тяжести вначале чаще отмечается угнетение (более 7 дней) в виде мышечной , ослаблении рефлексов. Иногда отмечаются судороги, нарушения чувствительности. Часто наблюдаются вегетативно-висцеральные нарушения, проявляющиеся дискинезиями желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, срыгиваний, метеоризма, нарушением регуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (увеличенной или уменьшенной частотой сердечных сокращений, приглушенностью сердечных тонов, нарушением ритма дыхания и т.д.). При тяжелой форме преобладают выраженное и длительное угнетение ЦНС, судороги, выраженные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Конечно, еще в роддоме врач-неонатолог при осмотре новорожденного должен выявить перинатальные поражения ЦНС и назначить соответствующее лечение. Но клинические проявления могут сохраняться и после выписки из роддома, а иногда и усиливаться. В этой ситуации мама может сама заподозрить "неполадки" в работе ЦНС ребенка. Что может ее насторожить? Мы перечислим несколько характерных признаков: частое беспокойство ребенка или его необъяснимая постоянная вялость, регулярные , дрожание подбородка, ручек, ножек, необычные движения глаз, замирание (ребенок как бы "застывает" в одной позе). Частым синдромом в случае поражения ЦНС является и гипертензионно-гидроцефальный синдром — в этом случае должны насторожить признаки повышения внутричерепного давления, быстрое увеличение окружности головы (более 1 см за неделю), раскрытие черепных швов, увеличение размеров родничков, при этом могут отмечаться и разнообразные вегето-висцеральные нарушения.

Если у вас появились хоть малейшие подозрения, непременно проконсультируйтесь у невропатолога — ведь чем раньше начато лечение или проведена его коррекция, тем больше вероятность полного восстановления нарушенных функций.

Еще раз подчеркнем, что диагноз вашему ребенку поставит врач. В диагнозе будет отражено наличие перинатального поражения ЦНС, по возможности — группа факторов, вызвавших его развитие, и названия синдромов, к которым относятся клинические проявления поражения ЦНС, выявленные у ребенка. Например: "Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза: синдром мышечной дистонии, синдром вегето-висцеральных нарушений". Это значит, что основной причиной развившегося у малыша поражения центральной нервной системы являлась нехватка кислорода (гипоксия) во время беременности, что при осмотре у ребенка выявлены неравномерный тонус мышц в руках и/или в ногах (дистония), кожа ребенка имеет неравномерную окраску вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов (вегето-) и у него отмечается дискинезия желудочно-кишечного тракта (задержка стула, или, наоборот, усиленная моторика кишечника, метеоризм, упорные срыгивания), нарушения ритма сердца и дыхания (висцеральные нарушения).

Фазы развития патологического процесса

Выделяют четыре фазы развития патологического процесса при поражениях нервной системы у детей в течение первого года жизни.

Первая фаза — острый период болезни, продолжительностью до 1 месяца жизни, непосредственно связанный с и нарушением кровообращения, клинически может проявляться в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения ЦНС.

Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2-3-й месяцы жизни, происходит уменьшение выраженности неврологических расстройств: улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, рефлексов. Улучшаются электроэнцефалографические показатели. Это объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению, но продолжительность второй фазы невелика и вскоре (к 3-му месяцу жизни) может наступить нарастание спастических явлений. Фаза "неоправданных надежд на полное выздоровление" завершается (она может быть названа фазой ложной нормализации).

Третья фаза — фаза спастических явлений (3-6-й месяцы жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии (т.е. повышением мышечного тонуса). Ребенок запрокидывает голову, сгибает в локтях руки и приводит их к груди, ноги перекрещивает и при опоре ставит на носки, выражен тремор, нередки судорожные состояния и др. Смена клинических проявлений болезни может быть обусловлена тем, что в этом периоде идет процесс дегенерации (увеличивается число дистофически измененных нейронов). В то же время у многих детей с гипоксическим поражением нервной системы наметившийся прогресс во второй фазе болезни закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств.

Четвертая фаза (7-9 месяцы жизни) характеризуется разделением детей с перинатальным поражением нервной системы на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). Эта фаза условно может быть названа фазой завершения болезни.

Методы лабораторной диагностики перинатальных поражений нервной системы у детей

Согласно экспериментальным исследованиям, мозг новорожденного ребенка в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны. Ранняя диагностика и своевременное лечение — это залог восстановления функций пораженных органов и систем, так как патологические изменения у маленьких детей лучше поддаются обратному развитию, коррекции; анатомо-функциональное восстановление происходит полнее, чем при запущенных изменениях с необратимыми структурными изменениями.

Восстановление функций ЦНС зависит от степени тяжести первичного повреждения. В лаборатории клинической биохимии Научного центра здоровья детей РАМН были проведены исследования, которые показали: для лабораторной диагностики степени тяжести перинатальных поражений нервной системы у детей можно определять в сыворотке крови содержание особых веществ — "маркеров поражения нервной ткани" — нейронспецифической енолазы (НСЕ) которая содержится в основном, в нейронах и нейроэндокринных клетках, и миелин-основного белка, входящего в состав оболочки, окружающей отростки нейронов. Увеличение их концентрации в крови у новорожденных при тяжелых нервной системы объясняется поступлением этих веществ в ток крови в результате процессов разрушения в клетках мозга. Поэтому, с одной стороны, появление НСЕ в крови позволяет подтвердить диагноз "перинатального поражения ЦНС", а с другой — установить степень тяжести этого поражения: чем больше концентрация НСЕ и миелин-основного белка в крови малыша, тем о более тяжелом поражении идет речь.

Кроме того, мозг каждого ребенка имеет свои, генетически детерминированные (только ему свойственные) структурные, функциональные, метаболические и другие особенности. Таким образом, учет степени тяжести поражения и индивидуальных особенностей каждого больного ребенка играет важнейшую роль в процессах восстановления ЦНС и разработке индивидуальной программы реабилитации.

Как уже было сказано выше, методы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС будут освещены в следующем номере журнала.

Ольга Гончарова, cтарший научный сотрудник
отделения для недоношенных детей
Научного центра здоровья детей РАМН, к.м.н.