Под ангиографией с подразумевается рентгенологическое контрастное исследование кровеносных сосудов. Данная методика используется в компьютерной томографии, рентгеноскопии и рентгенографии, основной целью является оценка окольного кровотока, состояния сосудов, а также протяженности патологического процесса.

Данное исследование должно проводиться только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может регистрировать и обрабатывать полученные изображения.

Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.

Данный диагностический метод может быть использован в диагностике ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения.

Виды аортографий

С целью контрастирования аорты и ее ветвей в случае сохранения пульсации бедренной артерии наиболее часто применяется метод чрескожной катетеризации аорты (ангиография по Сельдингеру), с целью визуальной дифференциации брюшной аорты применяют транслюмбальную пункцию аорты.

Это важно! Методика подразумевает под собой введение йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества путем прямой пункции сосуда, чаще всего через катетер, который вводится в бедренную артерию.

Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

• пункционная игла;
• дилататор;
• интродьюсер;
• металлический проводник с мягким концом;
• катетер (размер 4−5 F по French).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией.

В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.

Это важно! Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение катетера через данные артерии чаще выполняется в случаях, когда имеется непроходимость бедренных артерий.

Ангиография по Сельдингеру во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего.

Транслюмбальная пункция аорты

С целью проведения визуальной дифференциации брюшной аорты или артерий нижних конечностей, например, при их поражении аорто-артериитом или атеросклерозом, предпочтение отдается такому методу, как прямая транслюмбальная пункция аорты. Пунктируется аорта посредством специальной иглы со стороны спины.

При необходимости получения контрастирования ветвей брюшной аорты, то высокая транслюмбальная аортография с пункцией аорты проводится на уровне 12 грудного позвонка. Если же в задачу входит процесс контрастирования бифуркации артерии нижних конечностей или брюшной аорты, то транслюмбальная пункция аорты проводится на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка.

Во время проведения данной транслюмбальной пункции очень важно особенно тщательно отнестись к методике исследования, в частности, проводится двухэтапное удаление иглы: сперва ее необходимо извлечь из аорты и лишь по истечению нескольких минут - из парааортального пространства. Благодаря этому возможно избежать и предупредить процесс образования больших парааортальных гематом.

Это важно! Такие методики, как транслюмбальная пункция аорты и ангиография по Сельдингеру являются наиболее широко применяемыми процедурами для проведения контрастирования артерий, аорты и ее ветвей, это позволяет получить изображение практически любого участка артериального русла.

Использование данных методик в условиях специальных медицинских учреждений позволяет добиться минимального риска осложнений и в то же время является доступным и высокоинформативным методом диагностики.

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

с выходом катетера из вены;

с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);

с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).

Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневротические инъекции 0,25% раствора новокаина (500-800 мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступает в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболивающий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей.

Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва. Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% Р-ром новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20-30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.

9.Пункция сосудов по Сельдингеру .

Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприц, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;

б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют v.saphena magna и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.

(катетеризация по Сельдингеру) применяют для получения безопасного доступа к кровеносных сосудов и других полых органов. Его используют для ангиографии, катетеризации центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) или катетеризации артерий, постановки гастростома по методу чрескожной эндоскопической гастростомии некоторых методик коникостомии, постановки электродов искусственных водителей ритма и кардиовертер-дефибрилляторов, других интервенционных медицинских процедур.

История изобретения

Метод предложен Свеном Иваром Сельдингеру (1921 — 1998) — шведским врачом-радиологом, изобретателем в области ангиографии.

Ангиографические обследования основаны на технике, в сосуд с помощью иглы вводят катетер для дозированного введения контрастного вещества. Проблема заключалась в том, чтобы с одной стороны необходимо доставить вещество в необходимое место, но при этом минимально повредить сосуды, особенно в месте исследования. До изобретения Свена Сельдингера использовали две методики: катетер на игле и катетер через иглу. В первом случае возможно повреждение катетера при прохождении через ткани. Во втором случае необходимо большое игла, вызывает гораздо больше повреждения сосуда в месте катетеризации. Свен Сельдингера, родившись в семье механиков, старался найти способ, чтобы улучшить ангиографическую технику путем постановки наибольшего катетера при наименьшей игле. Техника по сути заключается в том, что сначала устанавливают иглу, проводник вводят через нее, в дальнейшем иглу вынимают, а катетер заводят по проводнику. Таким образом, отверстие не более самого катетера. Результаты были представлены на конференции в Хельсинки в июне 1952 г., а затем Сельдингера опубликовал эти результаты.

Метод Сельдингера уменьшил количество осложнений при ангиографии, что способствовало большему распространению последней. Это также означало, что катетер можно легче сориентировать в необходимое место в теле. Изобретение заложил основу последующего развития интервенционной радиологии.

Классификация методов катетеризации

На данный момент существует как минимум три методики катетеризации:

• катетер на игле;
• катетер уши;
• катетеризация по Сельдингеру;

Методика «катетер на игле» широко применяют для катетеризации периферических сосудов. На данный момент разработано много различных периферических венозных катетеров. Иглой с катетером на ней пунктируют сосуд, игла удерживают в одном положении, а катетер продвигают. Игла вынимают полностью. При использовании для пункции глубоко расположенных органов (в частности, центральных вен), возможно повреждение катетера при прохождении через ткани.

Методика «катетер в игле» используют для катетеризации эпидурального пространства при проведении эпидуральной анестезии (оперативные вмешательства) и анальгезии (роды, острый панкреатит, определенные случаи кишечной непроходимости, обезболивания в послеоперационном периоде и онкологических больных), для проведения удлиненной спинальной анестезии. Заключается в том, что сначала орган пунктируют иглой, а внутри нее проводят катетер. Позже иглу вынимают. При этом игла существенно толще чем катетер. Если используют катетеры большого диаметра, при применении такой методики происходит травмирование тканей.

Собственно Катетеризация по Сельдингеру.

Техника метода

Катетеризация по Сельдингеру здийнюють в следующем порядке:

• a. Орган пунктируют иглой.
• b. В иглу проводят гибкий металлический или пластиковый проводник, продвигают дальше в орган.
• c. Игла вынимают.
• d. На проводник надевают катетер. Катетер по проводнику продвигают в орган.
• e. Проводник вынимают.

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Введение катетера

Рисунок 5 Удаление проводника

Чем тоньше игла, тем меньше повреждения тканям. Если катетер существенно толще иглу, перед его надеванием на проводник, по проводнику проводят расширитель, что увеличивает диаметр прохода в тканях. Расширитель забирают, а потом по проводнику вводят собственно катетер.

Рисунок 1 пункция органа иглой

Рисунок 2 Введение проводника в иглу

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Использование расширителя

Рисунок 5 Введение катетера

Рисунок 6 Удаление проводника

Особенно часто расширитель применяют при постановке центральных венозных катетеров с несколькими просветами. Каждый просвет катетера заканчивается портом для введения лекарств. Один из просветов начинается на кончике катетера (обычно его порт маркируют красным цветом), а другой / другие стороны (обычно его порт маркируют синим или другим цветом, отличным от красного). Двухпросветные катетеры применяют для введения различных препаратов (максимально предупреждают их смешивания) и для проведения методов экстракорпоральной терапии (например гемодиализа).

Возможные осложнения

В зависимости от условий проведения катетеризация по Сельдингеру можно проводить как без методов дополнительной визуализации, так и под ультразвуковым или радиологическим контролем. В любом случае, с разной частотой возможно развитие следующих осложнений:

• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером стенки соответствующего органа.
• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером окружающих структур (в зависимости от места катетеризации это могут быть артерии, нервы, легкие, лимфатический проток и т.д.) с последующим развитием соответствующих осложнений.
• Введение катетера за пределы нужного органа с последующим введением туда соответствующего вещества.
• Инфекционные осложнения.
• Потеря частей поврежденных проводника или катетера в органе, например. частей центрального венозного катетера.
• Другие осложнения, обусловленные уже длительным пребыванием катетеров в сосудах и органах.

Осложнения при трансфеморальной аортографии по сельдингеру - реферативное обозрение книги Ю.А.Пытеля и И.И. Золотарева "Ошибки и осложнения в рентгендиагоностике урологических заболеваний".

Осложнения при трансфеморальной аортографии по Сельдингеру.

Внедрение в практику чрескожной катетеризационной вазографии привело к значительному упрощению техники ангиографии и более широкому использованию данного метода. В последние годы все чаще появляются сообщения о различных осложнениях при вазографии. Это понятно, так как неизмеримо возросло число исследований и многие наблюдают осложнения при освоении этого метода.

Помимо общих реакций, обусловленных введением контрастного вещества в кровяное русло, возникают осложнения местного характера, среди которых наиболее часто встречаются:

1. подкожная гематома и вторичное кровотечение из места пункции сосуда;
2. забрюшинная гематома;
3. тромбоз артерии;
4. перфорация сосуда;
5. образование аневризмы в месте пункции;
6. экстравазаты контрастного вещества;
7. отламывание кончика проводника, катетера.

Р. М. Langsjoen и Е. В. Best, ссылаясь на статистические данные, указывают, что летальность при ангиографии достигла 16,1%, а несмертельные осложнения отмечаются в 27,2% случаев.

Осложнения, связанные с пункцией артерии и проведением катетера в сосудистое русло (местные гематомы, повторное кровотечение из места пункции, паравазальное введение катетера), И. А. Биличенко и соавт. наблюдали в 5% случаев. По их мнению, причина осложнений заключается в грубых манипуляциях при пункции артерии и неправильной компрессии места пункции после удаления катетера.

Одним из наиболее опасных осложнений при исследовании брюшной аорты и ее магистральных сосудов является нарушение целости стенок аорты и сосудов с последующим тромбообразованием. Е. К. Lang , изучив исходы 11402 ангиографии пришел к выводу, что даже местная гематома может привести к венозному спазму, а последний - к тромбофлебиту и затем к эмболии легочной артерии. Такое осложнение он зарегистрировал у одного из 7 умерших больных. М. Hettler при выполнении 1090 катетеризационных аортографии наблюдал в 1,46% случаев местную гематому, в 0,65% - тромбоэмболию, в 0,18% - образование ложной аневризмы.

По данным Р. Heinrich и R. Oschatz, у 14 из 1000 больных возникли осложнения, потребовавшие оперативного вмешательства: у 8 - обширная гематома, у 5 - тромбоз артерии, у одного - сосудистый спазм. У 2 больных пришлось прибегнуть к ампутации конечности. У 4 больных спустя 25 мес после исследования оставалась перемежающаяся хромота.

При тромбозе артерии требуется срочная тромбэктомия. Если тромбоз артерии трудно дифференцировать от спазма, то также показано обнажение сосуда.

Серьезным осложнением является образование больших забрюшинных гематом. Это связано с неправильной (косой) пункцией бедренной артерии. Пункционное отверстие на передней стенке артерии располагалось ниже паховой связки, а отверстие на задней - выше связки. При компрессии места пункции кровотечение останавливается лишь из отверстия на передней стенке артерии, а из пункционного отверстия на задней - оно продолжается, что приводит к образованию обширной забрюшинной гематомы

В случае возникновения обширной забрюшинной гематомы не следует ограничиваться консервативными мерами, а целесообразно предпринять оперативное лечение, направленное на эвакуацию кровяных сгустков, что является профилактикой нарушения венозного оттока из конечности.

В литературе имеются сообщения об отломе металлических проводников. В. В. Виноградов и Г. Г. Шаповальянц (1966) отметили такое осложнение в 3 случаях на 54 исследования.

Подинтимальное введение металлического проводника и катетера чаще происходят в подвздошных артериях и в области бифуркации аорты. Большинство исследователей считают, что подобные повреждения стенок сосуда связаны со склеротическими изменениями.

Нередко тяжелые осложнения возникают при ошибочной пункции вены. Г. Г. Арабидзе описал пункцию вены вместо бедренной артерии с последующей катетеризацией нижней полой вены, перфорацией ее, внутренним кровотечением и летальным исходом. С. Ш. Хундадзе сообщает об ошибочной пункции бедренной вены во время трансфеморальной аортографии.

Спинальные осложнения при трансфеморальной аортографии встречаются редко. У одного больного развился спинальный инсульт в бассейне большой корешковой артерии (Иванов А. В. и др.). Очевидно, осложнение возникло вследствие введения контрастного вещества в просвет артерии. Аналогичное осложнение наблюдали Е. Schindler и соавт..