Принципы реанимационных мероприятий и интенсивная терапия. Интенсивная терапия и реанимация. Инструментальное обеспечение оитр перинатальных центров

Лекция 5

Кома – состояние выключения сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя.

Кома является самой тяжелой, финальной стадией заболеваний, травм, интоксикаций. Она характеризуется глубоким поражением центральной нервной системы – потерей сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушениями жизненно важных функций организма.

Причины комы многообразны: нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, травма и опухоли головного мозга, сахарный диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, отравления.

В основе любого вида комы лежит кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей.

Несмотря на большое количество причин, которые обусловливают развитие комы, клинические проявления всех ее видов в определенный момент становятся подобными. Самые характерные клинические признаки: отсутствие сознания, разные неврологические синдромы, мышечная ригидность, снижение или повышение рефлексов, судороги, нарушения дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля). Кроме этого, коматозное состояние сопровождается расстройствами вводно-электролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно- щелочного состояния, терморегуляции (гипо- или гипертермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (часто образуются пролежни), присоединением инфекции и т.д.

Степень тяжести коматозного состояния оценивается по шкале Глазго. Критериями оценки являются 3 группы признаков: открывание глаз, двигательные реакции, речевые реакции. По этой шкале – оценка состояния сознания от 3 до 15 баллов. При коме – не больше 8 баллов.

Легкая кома – сознание отсутствует, защитные реакции, корнеальные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены.

Умеренная кома – сознание отсутствует, защитные реакции резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются. Умеренное нарушение витальных функций

Глубокая кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики

Терминальная кома – критическое расстройство жизненно важных функций. Для поддержания жизнедеятельности необходимо осуществление специальных мероприятий(ИВЛ, кардиостимулирующая терапия).

При госпитализации больного в коме в ОРИТ его тщательно обследуют, проводят дифференциальную диагностику. В особенно тяжелых случаях обследование может проводится на фоне мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций. При осмотре уточняют данные анамнеза, выявляют наличие органических заболеваний, которые могут привести к коме (сахарный диабет, заболевание почек, печени, щитовидной железы и т.д.)

Постоянное наблюдение – самый важный принцип лечения больных в коме.

Одним из основных направлений лечения больных в коме является профилактика и устранение гипоксии мозга. Поскольку у этих больных отсутствует сознание, часто нарушены глотание и кашлевой рефлекс, очень важно поддержание проходимости дыхательных путей. Больному придают горизонтальное положение на спине без подушки. При западении языка используют воздуховод. Мокроту немедленно отсасывают. Если прогрессирует гиповентиляция, нарастает цианоз, выполняют интубацию трахеи.

Чтобы предупредить развитие аспирационного синдрома, в желудок вводят зонд. У больных, длительное время пребывающих в коме, зонд используют также для ентерального питания.

Для адекватного обеспечения потребности мозга в кислороде необходимо поддерживать кровообращение. При артериальной гипотензии вводят кардиостимулирующие препараты, плазмозаменители, по показаниям – гормональные препараты. Для борьбы с артериальной гипотензией больным в коме назначают дофамин (до 10 мкг/кг/мин), который обеспечивая выраженный гемодинамический эффект, способствует улучшению почечного кровотока.

Для борьбы с отеком мозга проводят дегидратационную терапию. В/в струйно вводят 100-150 мл 10% раствора манитола. Используют также салуретики (40-80 мг фуросемида), эуфиллин (240-480 мг). Поскольку этим больным нередко делают спинно-мозговую пункцию, медсестре необходимо иметь наготове стерильные наборы для ее выполнения, а также средства для измерения ликворного давления.

При развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания вводят сибазон (5-10 мг), оксибутират натрия (50-100 мг/кг массы тела) или барбитураты. Если судороги не удается купировать и возникает нарушение дыхания, вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и проводят ИВЛ.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома.

Представляет собой осложнение декомпенсированного сахарного диабета. Ее развитие обусловлено влиянием на мозг находящихся в крови кетоновых тел, тяжелым обезвоживанием организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Диабетическая кома возникает вследствие нарушения режима питания (несвоевременное выполнение инъекции или уменьшение дозы инсулина), психической или физической травмы, хирургического вмешательства, инфекционных заболеваний, алкогольной интоксикации, приема глюкокортикоидов.

Основными патогенетическими факторами развития комы являются абсолютная или относительная недостаточность инсулина, а также гиперсекреция глюкагона и других контринсулярных гормонов. Нарушается утилизация глюкозы клетками. Это приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Резкий кетоацидоз приводит к выраженному угнетению ферментативных систем головного мозга и снижению утилизации глюкозы мозговыми клетками, а также к гипоксии мозга и развитию комы.

Клиника. Чаще диабетическая кома развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Различают три стадии комы: компенсированного кетоацидоза, декомпенсированного кетоацидоза (прекомы), кетоацидотической комы. Первая стадия характеризуется общей слабостью, утомляемостью, головной болью, жаждой, тошнотой, полиурией.

При прекоме общее состояние еще больше ухудшается. Нарастают апатия, сонливость, одышка (дыхание Куссмауля), жажда становится неутолимой, рвота неоднократной. В воздухе, который выдыхает больной, ощущается запах ацетона.

Без лечения прекома переходит в кому. Кожа сухая, сморщенная, черты лица заострены, тонус глазных яблок резко снижен. Тонус мышц снижен. Тахикардия, снижение АД. Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля).

Лечение начинают с проведения мероприятий, направленных на устранение гипергликемии, дегидратации, гиповолемии, нарушений гемодинамики. С этой целью проводят в/в инфузии физраствора, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки. После устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием.

Контроль уровня глюкозы и калия в крови осуществляют через каждые 2 часа до момента их нормализации.

Гипогликемическая кома.

Развивается вследствие выраженного снижения уровня сахара в крови, что приводит к ухудшению метаболических процессов в мозге и развитию гипогликемии.

Чаще развивается у больных сахарным диабетом с повышенной чувствительностью к инсулину. Причиной развития гипогликемической комы может быть прием недостаточного количества еды после инъекции инсулина, передозирование препаратов, снижающих уровень сахара в организме. ГК может также возникать вследствие физического перенапряжения, алкогольной интоксикации, заболеваний пищеварительного канала и нейроэндокринной системы.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к ухудшению метаболических процессов в ЦНС. Особенно тяжелая гипоксия развивается в клетках КГМ (быстро возникает отек, дегенеративные изменения, некроз).

Клиника. ГК может развиваться быстро (на протяжении нескольких минут или часов). Сначала появляется головная боль, усиление чувства голода, возбуждение, агрессивность, потливость, побледнение кожи, парестезия кончика языка, губ, тахикардия. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором. Могут развиться тонические судороги, которые переходят в большой эпилептический припадок. Язык влажный, нет признаков обезвоживания. Сознание отсутствует. Артериальная гипотензия. Поверхностное дыхание. Арефлексия. Такое состояние может привести к летальному концу.

Лечение. При сохранении сознания для улучшения состояния иногда достаточно дать выпить больному 1-2 стакана сладкого чая, съесть несколько конфет, 100-150 г варенья. В более тяжелых случаях немедленно вводят в/в 40-100 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно. Если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл). Назначают витамины, сердечные средства, проводят оксигенотерапию. Для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата. При выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама.

Печеночная кома - поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате токсического воздействия, обусловленного болезнью печени, сопровождающейся повреждением ее дезинтоксикационных функций. Основной причиной (80-85%) печеночной комы считается гепатит и цирроз печени. Печеночная кома может развиваться при любой тяжести заболевания, но чаще при тяжелой. В развитии комы выделяют три стадии: 1 - прекому; 2 -угрожающую кому и 3 - собственно кому.

Характерными признаками комы служат появление “печеночного запаха” - сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного. Желтуха. Нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы в зависимости от стадии. При 1 стадии – нарушение цикла сна и бодрствования, эйфория или заторможенность, головная боль.

При 2 стадии – бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки. Тремор мышц лица и конечностей.

111 ст. – глубокая кома из-за интоксикации аммиаком. Отсутствие сознания. Зрачки расширены и неподвижны. Брадикардия.

Развиваются нарушения функции дыхания (экспираторная одышка, гипервентиляция), гемодинамические расстройства (брадикардия, экстрасистолия, гипотензия, отек легких, расширение вен пищевода), нарушение функции почек, ЖКТ (рвота, вздутие живота, эрозии ЖКТ, кровотечения), нарушения метаболизма, КЩС, водно-электролитного обмена.

Интенсивная терапия:

Устранение этиологического фактора

Остановка гепатонекроза

Улучшение функции печени

Лечение печеночной энцефалопатии

Корригирующая терапия.

Протезирование функций.

Улучшение печеночного кровотока (оксигенация, коррекция гиповолемии), кортикостероиды, противоотечная терапия (диуретики), ингибиторы протеаз, витаминотерапия, гепатопротекторы, энтеро-, гемосорбция, плазмофорез. Корригирующая терапия (см. выше).

Острая почечная недостаточность (ОПН). Состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.).

Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия причины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза) и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина. Второй период - резкого уменьшения или полного прекращения диуреза. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Если больные не погибают, то через 3-5 дней возникает полиурия, свидетельствующая о наступлении III стадии – восстановления диуреза.

Интенсивная терапия:

Точное измерение количества вводимой и выводимой жидкости. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, не должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей более, чем на 400 мл.

Лечение гиперкалиемии: применение антагонистов действия калия (глюконат или хлорид кальция в/в), усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в до 2000 мг/сутки), введение глюкозы с инсулином, внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза (сода 4%- 200мл).

Методы, искусственно корригирующие основные константы внутренней среды организма: внутрикишечный диализ (промывание желудка и кишечника), перитонеальный диализ, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Механизмы нарушения мозгового кровообращения:

Разрыв мозговых артерий, вен, аневризмы, что проявляется кровоизлиянием в мозг, в желудочки, под оболочки мозга

Закупорка сосудов тромбом или эмболом. Развивается ишемический инфаркт мозга

Развитие ангиопареза или ангиоспазма. Развивается ишемия и некроз нервной ткани. Это ишемическое размягчение мозга.

Геморрагический инсульт.

Внезапная потеря сознания. Рвота. Не реагирует на внешние раздражения. Цианоз и гиперемия лица. Дыхание громкое, хриплое, Чейн- Стокса. Пульс напряжен, может быть аритмия. Зрачок шире на стороне кровоизлияния. Плавающие движения глазных яблок. Паралич взора. Угол рта опущен. Гемиплегия. Положительные менингеальные симптомы.

Ишемический инсульт. Возникает обычно ночью или под утро, после предвестников (головная боль, головокружение, потемнение в глазах, дезориентация). Очаговые симптомы развиваются постепенно, без потери сознания. Гемипарез. Сглаженность носогубной складки, отклонение языка. При очаге в левой гемисфере – афазия.

При поступлении больного в стационар необходимо обеспечить 3 группы мероприятий:

Нормализация дыхания

Нормализация кровообращения

Защита мозга от гипоксии

Интубация, ИВЛ по показаниям. Восстановление нормальных показателей гемодинамики. Поддержание уровня церебрального кровотока не ниже 30 мл/мин на 100г ткани мозга, т.е. систолического АД на уровне 160-140 мм рт.ст. Обязательно применение трентала – 200 мг в сутки.

Суточный водный баланс должен быть нулевым или умеренно отрицательным (-10мл/кг веса в сутки).

Блокада медиаторов воспаления (контрикал – по 50 тыс.х 2 раза, гордокс).

Блокаторы кальциевых каналов (финоптин – по 2 мл х 2 раза в сутки, нимодипин).

При ишемическом инсульте – гепарин (по 5 тыс.х 4 раза в сутки под контролем времени свертывания крови)

Черепно-мозговая травма.

Делятся на открытые и закрытые:

Открытые – повреждения, при которых имеются раны мягких покровов с повреждением апоневроза или с переломом костей свода черепа, или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением из носа или уха.

Закрытые – повреждения, при которых отсутствует нарушение целостности кожных покровов головы, или имеется повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

По механизму получения ЧМТ делятся на:

Ударно-противоударная (ударная волна от места приложения травмирующего агента идет через мозг к противоположному полюсу. Происходит быстрый перепад давления в местах удара и противоудара)

Травма ускорения-замедления (происходит перемещение и ротация полушарий относительно ствола мозга)

Сочетанная (1 и 2)

Диффузное (аксональное) повреждение мозга.

Клинические формы ЧМТ:

Сотрясение мозга

Ушиб головного мозга легкой степени

Средней степени тяжести

Тяжелой степени

Диффузное аксональное повреждение мозга

Сдавление мозга

При сотрясении мозга наступает потеря сознания (при легкой степени на несколько минут, при тяжелой до 3 часов), после чего больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Как правило, больные не могут вспомнить события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется.

При ушибе мозга наблюдается глубокое угнетение сознания, нередко сочетающееся с двигательным возбуждением. При тяжелых ушибах мозга расстройство сознания может длиться несколько суток, после его восстановления больные вялые, сонливые, характерна ретроградная амнезия. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми симптомами (определяются локализацией основного поражения мозга). Часто при обследовании больного наблюдаются парезы или параличи мышц, расстройства чувствительности, нарушения речи, поражения отдельных черепных нервов, менингеальные симптомы. При тяжелых ушибах мозга определяются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Сдавление мозга может быть обусловлено кровоизлиянием из сосудов оболочек мозга, реже обломками костей свода черепа, отеком мозга. Признаки нарастающего сдавления головного мозга - усиление головной боли, упорная рвота, возбуждение, потеря сознания. Наблюдаются брадикардия, учащенное поначалу дыхание становится шумным редким и неравномерным. При субдуральных гематомах отмечается характерный "светлый промежуток", когда от нескольких часов до 2-3 суток больной чувствует себя хорошо, а затем наступает сопор или коматозное состояние и развиваются очаговые симптомы. На стороне очага обычно расширен зрачок. При люмбальной пункции отмечается повышение давления спинномозговой жидкости, в которой содержится примесь крови. При острых эпидуральных гематомах большинство больных практически сразу находятся в бессознательном состоянии. Светлый промежуток до наступления комы составляет обычно от минут до нескольких часов. Все остальные симптомы сходны с субдуральной гематомой, но развиваются быстрее.

При переломах костей свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, при которых удаление отломков предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).

При переломах костей основания черепа наблюдаются кровотечения из носа, рта или ушей, симптом "очков" - кровоподтеки в клетчатку век, поражения отдельных черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха. Наблюдаются менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского).

Неотложная помощь при всех формах травматических поражений центральной нервной системы состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

1. При открытой черепно-мозговой травме неотложная помощь состоит в наложении асептической повязки, и немедленной транспортировке больного в хирургическое отделение, где производится первичная обработка раны.

2. На догоспитальном этапе при необходимости проводится коррекция дыхательных расстройств (включая трахеостомию и искусственную вентиляцию легких), обеспечивается стабильность гемодинамики (гипотензивная либо гипертензивная терапия).

3. Купирование рвоты - метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг в/м.

4. При возникновении эпилептических припадков рекомендовано введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг внутривенно струйно. При отсутствии эффекта от введения реланиума, возникновении повторных эпилептических припадков и эпилептического статуса к лечению добавляют оксибутират натрия 20% раствор в дозе 10 мл внутривенно струйно.

5. Противоотечная терапия (см. ниже).

При появлении признаков внутричерепной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики. Назначают маннитол в дозе 100-200 мл 20% раствора, при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 часа. В острых случаях для быстрого снижения внутричерепного давления в дополнение к маннитолу назначают фуросемид в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) внутривенно струйно. Для проявления лучшего эффекта осмодиуретиков их целесообразно вводить вместе с реополиглюкином в дозе 400мл. Мнения о применении кортикостероидов по данным различных авторов противоречивы. Их назначают строго по показаниям. Обычно используют дексаметазон - 10 мг внутривенно, затем по 4 мг каждые 6 часов.

Если все меры, перечисленные выше, не принесли результата, то внутривенно струйно вводят тиопентал натрия из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела в течение 8-10 сут после тяжелой черепно-мозговой травмы. Кроме этого применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции.

6. - Борьба с церебральной гипоксией. Мощным антигипоксическим эффектом обладают также барбитураты (см. выше) и оксибутират натрия (ГАМК). Для устранения постгипоксических реакций его вводят из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в час (20% раствор) на протяжении такого же, как для барбитуратов времени.

7 - Противосудорожная терапия. Для профилактики судорожных припадков можно использовать сульфат магния 25% в дозе 2500 мг внутривенно струйно, кроме противосудорожного эффекта препарат оказывает и противоотечный эффект. Сибазон, оксибутират натрия, тиопентал натрия.

8 - В случаях геморрагического синдрома применяются следующие лекарственные препараты: а) Дицинон (этамзилат) 12,5% раствор 2 мл в/м или внутривенно струйно 2-3 раза в день.

Б) Антифибринолитическая терапия e-аминокапроновой кислотой в виде 5% р-ра с интервалом 6 часов, в дозе 20-30 г/сут). Ингибиторы фибринолиза животного происхождения - трасилол в суточной дозе 25000-75000 ЕД (1-3 ампулы) внутривенно капельно дробно каждые 12 часов в течение 4-7 дней или контрикал внутривенно капельно по 10000-20000 ЕД (до 40000 ЕД/сут).

Судорожный синдром.

Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический и эпилептический. Неэпилептические приступы могут в дальнейшем стать эпилептическими. Судороги могут быть связаны с асфиксией новорожденных, внутричерепной родовой или бытовой травмой, гипогликемией, гипокальциемией, гемолитической болезнью новорожденных. Судороги наблюдаются в начале острых инфекционных заболеваний, при эндогенных и экзогенных интоксикациях и отравлениях (уремия, печеночная кома, токсический синдром, бытовые отравления).

Причиной судорог могут быть врожденные дефекты развития ЦНС, наследственные заболевания обмена, а также очаговые поражения головного мозга (опухоль, абсцесс). Они наблюдаются также при патологии сердечно-сосудистой системы и сердца (врожденные пороки сердца, коллапс), при некоторых заболеваниях крови (гемофилия, капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз). У детей раннего возраста судороги могут быть связаны с высокой температурой.

Клиническая картина. Судороги клинически выражаются клонико-тоническими непроизвольными кратковременными сокращениями скелетных мышц. Они могут быть локальными или генерализованными. Характерны острое начало, возбуждение, изменения сознания. При повторяющихся приступах, в промежутках между которыми сознание не возвращается, говорят о судорожном статусе.

Лечение. Устраняется причина судорог - при фебрильных судорогах назначают антипиретики, при гипокальциемии -10% раствор глюконата кальция, по показаниям устраняют гипоксию, дыхательную и сердечную недостаточность, проводят дезинтоксикацию. Противосудорожные средства: седуксен (0,05-1 мл/кг 0,5% раствора), ГОМК (100- 150 мг/кг) в/в или в/м; 0,5% раствор гексенала-0,5 мл/кг в/м.

По показаниям выполняют спинномозговую пункцию с выведением 5-15 мл жидкости, что снижает внутричерепное давление.

Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксизмальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутробное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая травма), а также черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жизни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии.

Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура" - дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройствами, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного, оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким головокружением, появлением необычных запахов и т. д. После ауры больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полусогнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается дыхание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица, рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинктеров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких часов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не приходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом. Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми соматическими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный исход.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гексамидин, хлоракон.. Практически при всех видах пароксизмов эффективен финлепсин. В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс). Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя.

Тиреотоксический криз.

Тиреотоксикоз - заболевание, характеризующееся стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов, вызывающей нарушения всех видов обмена веществ и энергии, а также функций различных органов и систем.

Тиреотоксический криз может развиться после психической травмы, острой инф. болезни, операции, лечения радионуклидами йода. Тиреотоксический криз характеризуется быстрым и резким нарастанием тяжести тиреотоксикоза, повышением температуры тела, ухудшением деятельности сердца и усилением симптомов гипокортицизма (снижения функциональной активности коры надпочечников), понос и упорная рвота приводят к обезвоживанию организма. При тиреотоксическом кризе могут наблюдаться парезы, параличи, бульбарные симптомы (поперхивание при глотании, трудность в произношении некоторых звуков и т. п.).

При дальнейшем развитии криза возможно наступление коматозного состояния. Клиническая картина тиреотоксической комы очень характерна. Первыми признаками, указывающими на угрозу развития тиреотоксической комы, являются прогрессирующая заторможенность, спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве и времени. Больной принимает характерную позу (разведенные и полусогнутые ноги, разбросанные руки), отмечаются частые и беспорядочные движения конечностей, через 12-24 ч развивается резкая мышечная слабость до полной адинамии, прострации и потери сознания. Температура тела повышается до 41-42°, пульс исчезает, АД падает. Тиреотоксическая кома часто ведет к летальному исходу.

Диагноз тиреотоксического криза основывается на данных анамнеза (наличие диффузного токсического зоба, стрессовая ситуация, операция и др.), характерной клин, картине и результатах биохим, исследований, в первую очередь - на концентрации в крови тиреоидных гормонов.

Дифференциальный диагноз проводят с острой недостаточностью коры надпочечников, диабетической и печеночной комой. Психические нарушения при тиреотоксическом кризе могут напоминать галлюцинаторный, кататонический синдромы.

Лечение неотложного состояния, каким являются тиреотоксический криз и тиреотоксическая кома, требует принятия немедленных мер, направленных в основном на снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов, борьбу с недостаточностью коры надпочечников, обезвоживанием, сердечно-сосудистыми и нервно-вегетативными нарушениями. Внутривенно вводят 1000 мг гидрокортизона в сутки, 5-10 мл р-ра Люголя, в котором йодид калия замещен на йодид натрия, капельно с глюкозой; осторожно в малых дозах применяют сердечные гликозиды (коргликон или строфантин), при выраженной тахикардии и аритмии - бета-адреноблокаторы (анаприлин или обзидан), внутривенно вводят 5% р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера-Локка. Как правило, больному необходимо ввести 1, 5-2 л, иногда до 3 л жидкости (количество вводимой жидкости контролируется диурезом и интенсивностью потоотделения). На область магистральных кровеносных сосудов бедер, печени можно прикладывать пузыри со льдом. Больной должен быть обязательно госпитализирован

Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Интенсивная (неотложная) терапия - способ лечения заболеваний, угрожающих жизни. Реанимация - процесс восстановления функций, частично утраченных или блокированных в результате болезни. Данные виды лечения позволяют наладить постоянный контроль восстановления функций и вмешиваться в процесс в случае быстрых нарушений в работе органов и систем. В общем, реанимация и интенсивная терапия являются наиболее эффективными и последними из имеющихся на сегодняшний день методов предупреждения развития смертельного исхода при тяжелых (жизнеугрожающих) заболеваниях, их осложнениях, травмах.

Основные понятия

Интенсивная терапия - это способ круглосуточного лечения, требующий применения инфузионных вливаний или методов детоксикации с постоянным контролем показателей жизнедеятельности. Они выясняются посредством проведения анализов крови и биологических жидкостей, которые часто повторяются для быстрого отслеживания ухудшений и улучшений соматических функций организма пациента. Второй способ контроля - это мониторирование, который реализуется аппаратно путем использования кардиомониторов, газоанализаторов, электроэнцефалографа и прочей типовой аппаратуры.

Реанимацией называется процесс применения медикаментозных и аппаратных методик возвращения организма к жизни при возникновении Если пациент находится в состоянии, которое подразумевает угрозу жизни, возникающую из-за заболевания или его осложнения, то для его стабилизации проводится интенсивная терапия. Если пациент пребывает в состоянии клинической смерти и не будет жить без скорого восстановления утерянных функций, то процесс их компенсации и возвращения называется реанимационным мероприятием.

Занимается данными вопросами врач-реаниматолог. Это узкий специалист, местом работы которого является отделение реанимации и интенсивной терапии. Чаще всего врачей с единственной профессией реаниматолога не существует, так как специалист получает диплом анестезиолога и реаниматолога. По месту работы, в зависимости от профильности учреждения, он может занимать три вида должностей: «анестезиолог-реаниматолог», а также отдельно «реаниматолог» или «анестезиолог».

Врач в отделении интенсивной терапии

Врач интенсивной терапии - это анестезиолог-реаниматолог. Он занимается вопросами выбора типа анестезии у предоперационных пациентов и отслеживанием их состояния после проведения хирургических операций. Такой специалист работает в любом многопрофильном медицинском центре (чаще областном или районном), а отделение носит названия ОИТР. Здесь могут находиться пациенты, у которых функции компенсированы, но требуется контроль показателей жизнедеятельности. Кроме того, в ОИТР лежат пациенты с угрожающими жизни травмами и заболеваниями, а также с их осложнениями. Послеоперационные больные аналогично могут наблюдаться в ОИТР у врача анестезиолога-реаниматолога.

Врач-реаниматолог

Врач-реаниматолог занимается только вопросами восстановления витальных функций, и зачастую его местом работы является станция или подстанция скорой помощи. Имея доступ к оборудованию, которым снаряжается реанимационная карета скорой медицинской помощи, он может реанимировать пациента на выезде, что полезно при всех ситуациях, имеющих отношение к медицине катастроф. Чаще всего врач-реаниматолог не занимается интенсивной терапией в ОИТР, но налаживает контроль витальных функций пациента в карете скорой помощи. То есть занимается медикаментозным лечением и аппаратным контролем функций пациента с угрозой

Врач-анестезиолог

Врач-анестезиолог - это пример должности специалиста в узкопрофильном медицинском центре, к примеру, в онкологическом диспансере или в перинатальном центре. Здесь основной работой специалиста является планирование типа наркоза в отношении больных, которым предстоит перенести хирургические вмешательства. В случае с перинатальным центром задачей анестезиолога является подбор типа анестезии пациенткам, которым будет выполнено кесарево сечение. Важно, что интенсивная терапия у детей также проводится в данном центре. Однако отделения реанимации и интенсивной терапии для пациенток и для новорожденных структурно разделены. В ОИТР для детей (новорожденных) работают неонатологи, а взрослых обслуживает анестезиолог-реаниматолог.

ОИТР стационаров хирургического профиля

Отделение реанимации и интенсивной терапии в стационарах, имеющих хирургический уклон, планируется в зависимости от количества пациентов, которым требуется вмешательство, и от тяжести операций. При вмешательствах в онкологических диспансерах среднее время пребывания пациента в ОИТР выше, чем в общехирургических. Интенсивная терапия здесь занимает больше времени, так как в ходе выполнения операций неизбежно повреждаются важные анатомические образования.

Если рассматривать онкохирургию, то абсолютное большинство вмешательств отличаются высокой травматичностью и большим объемом резецируемых структур. Это требует длительного времени на восстановление пациента, так как после операции все равно остается риск ухудшения самочувствия и даже смерти от ряда факторов. Здесь важна профилактика осложнений наркоза или вмешательства, поддержка жизнедеятельности и восполнение объема крови, часть которой неизбежно теряется в ходе вмешательства. Эти задачи наиболее важны в ходе любой послеоперационной реабилитации.

ОИТР стационаров кардиологического профиля

Кардиологические и терапевтические стационары отличаются тем, что здесь находятся как компенсированные пациенты без угроз жизни, так и нестабильные больные. За ними требуется наладить контроль и поддерживать их состояние. В случае с заболеваниями кардиологического профиля наиболее пристального внимания требует инфаркт миокарда с его осложнениями в виде кардиогенного шока или внезапной сердечной смерти. Интенсивная терапия инфаркта миокарда позволяет снизить риски смерти в приближенной перспективе, ограничить объем поражения путем восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии, а также улучшить прогноз для пациента.

Согласно протоколам Минздрава и международным рекомендациям, при острой коронарной патологии требуется помещение пациента в отделение интенсивной терапии для выполнения неотложных мероприятий. Помощь оказывает сотрудник скорой помощи на этапе доставки, после чего требуется восстановление проходимости по коронарным артериям, которые окклюзированы тромбом. Затем лечением пациента до стабилизации занимается реаниматолог: проводится интенсивная терапия, медикаментозное лечение, аппаратный и лабораторный контроль состояния.

В ОИТР кардиологического профиля, где проводятся хирургические операции на сосудах или клапанах сердца, задачей отделения является ранняя послеоперационная реабилитация и отслеживание состояния. Данные операции относятся к виду высокотравматичных, которые сопровождаются длительным периодом восстановления и адаптации. При этом всегда высока вероятность тромбоза сосудистого шунта или стенда, имплантированного искусственного или натурального клапана.

Оборудование ОИТР

Реанимация и интенсивная терапия - это отрасли практической медицины, которые направлены на устранение угроз жизни пациента. Эти мероприятия проводятся в специализированном отделении, которое неплохо оборудовано. Оно считается наиболее технологичным, потому как за функциями организма пациента всегда нужен аппаратный и лабораторный контроль. Более того, интенсивная терапия подразумевает налаживание постоянного или частого

Принципы лечения в ОИТР

В традиционных отделениях, пациентам которых не угрожает смерть от заболевания или его осложнения в краткосрочной перспективе, для этих целей применяется инфузионная капельная система. В ОИТР чаще она заменяется инфузоматами. Это оборудование позволяет постоянно вводить определенную дозу вещества, не прибегая к необходимости пунктировать вену каждый раз, когда требуется введение препарата. Также инфузомат позволяет вводить лекарственные средства постоянно в течение суток и более.

Современные принципы интенсивной терапии заболеваний и неотложных состояний уже сложились и представляют собой следующие положения:

• первая цель лечения - стабилизация пациента и попытка детального диагностического поиска;
• определение основного заболевания, которое провоцирует ухудшения и отражается на самочувствии, приближая вероятный летальный исход;
• лечение основного заболевания, стабилизация состояния посредством симптоматической терапии;
• устранение жизнеугрожающих состояний и симптомов;
• осуществление лабораторного и инструментального контроля состояния пациента;
• перевод больного в профильное отделение после стабилизации состояния и устранения жизнеугрожающих факторов.

Лабораторный и инструментальный контроль

Контроль состояния пациента основывается на оценке трех информационных источников. Первый - опрос пациента, установление жалоб, выяснение динамики самочувствия. Второй - данные лабораторных исследований, выполненных до поступления и в ходе лечения, сравнение результатов анализов. Третий источник - информация, полученная посредством проведения инструментальных исследований. Также к этому типу источника сведений о самочувствии и состоянии пациента относятся системы мониторирования пульса, оксигенации крови, частоты и ритма сердечной деятельности, показателя артериального давления, деятельности мозга.

Анестезиологическое и специальное оборудование

Такие отрасли практической медицины, как анестезиология и интенсивная терапия, неразрывно связаны. Специалисты, которые работают по данным направлениям, имеют дипломы с формулировкой «врач анестезиолог-реаниматолог». Это означает, что вопросами анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии может заниматься один и тот же специалист. Более того, это означает, что для обеспечения нужд многопрофильных учреждений здравоохранения, включающих стационарные отделения хирургического и терапевтического уклона, достаточно одного ОИТР. Оно оснащается оборудованием для реанимации, лечения и анестезии перед хирургическим вмешательством.

Реаниматология и интенсивная терапия требуют наличия монофазного (или бифазного) дефибриллятора или кардиовертер-дефибриллятора, электрокардиографа, системы аппарата искусственного кровообращения (если это требуется определенному учреждению здравоохранения), датчиков и анализаторских систем, необходимых для слежения за показателями сердечной и мозговой деятельности. Также важно наличие инфузоматов, необходимых для наладки систем постоянных инфузионных вливаний лекарственных средств.

Анестезиология требует наличия оборудования для подачи ингаляционного наркоза. Это замкнутые или полуоткрытые системы, посредством которых обеспечивается поступление наркозной смеси в легкие. Это позволяет наладить эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз. Важно, что для нужд анестезиологии требуются ларингоскопы и эндотрахеальные (или эндобронхиальные) трубки, катетеры для мочевого пузыря и катетеры для пункции центральных и периферических вен. Это же оборудование требуется и для интенсивной терапии.

ОИТР перинатальных центров

Перинатальные центры - это учреждения здравоохранения, где протекают роды, которые потенциально могут пройти с осложнениями. Сюда должны направляться женщины, которые страдают невынашиванием беременности или имеют потенциально способные навредить здоровью в родах. Также здесь должны находиться женщины с патологиями беременности, требующие раннего родоразрешения и выхаживания новорожденного. Интенсивная терапия новорожденных - это одна из задач таких центров наряду с обеспечением анестезиологической помощи пациенткам, которым будут выполняться хирургические операции.

Инструментальное обеспечение ОИТР перинатальных центров

Отделение интенсивной терапии перинатального центра оборудуется в зависимости от планируемого количества пациентов. Здесь требуются анестезиологические системы и реанимационное оборудование, перечень которого указан выше. При этом ОИТР перинатальных центров имеют и неонатологические отделения. Они должны располагать особым оборудованием. Во-первых, взрослые аппараты искусственного дыхания и кровообращения не подходят тел которых минимальны.

Сегодня неонатологические отделения занимаются выхаживанием новорожденных весом 500 грамм, появившихся на свет на 27 неделе беременности. К тому же нужно особое ведь младенцам, родившимся значительно раньше положенного срока, требуется назначение препаратов сурфактанта. Это дорогостоящие лекарственные вещества, без которых выхаживание невозможно, так как новорожденный появляется с развитыми легкими, но без сурфактанта. Это вещество не позволяет альвеолам легких спадаться, что лежит в основе процесса эффективного внешнего дыхания.

Особенности организации работы ОИТР

ОИТР работает круглосуточно, а врач дежурит без выходных. Это обусловлено невозможностью отключения аппаратуры в случае, когда она отвечает за жизнеобеспечение определенного пациента. В зависимости от количества пациентов и нагрузки на отделение, формируется коечный фонд. Каждая койка также должна быть оборудована и мониторами. Допускается наличие меньшего, чем число коек, количества аппаратов ИВЛ, мониторов и датчиков.

В отделении, которое рассчитано на 6 пациентов, работают 2-3 врача реаниматолога-анестезиолога. Им необходимо меняться на вторые сутки после 24 часов дежурства. Это позволяет следить за пациентом круглосуточно и по выходным, когда наблюдение за больными стандартных отделений ведет только дежурный врач. Анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за пациентами, которые находятся в ОИТР. Также он обязан принимать участие в консилиумах и оказывать помощь пациентам общесоматических отделений вплоть до госпитализации в ОИТР.

Помогают в работе врачу анестезиологу-реаниматологу медсестра интенсивной терапии и санитар. Расчет количества ставок ведется в зависимости от числа пациентов. На 6 коек требуется наличие одного врача, двух медсестер и одного санитара. Такое количество сотрудников должно присутствовать на каждом дежурстве в течение суток. Затем персонал сменяет другая смена, а его, в свою очередь, - третья.

Год выпуска: 2007

Жанр: Анестезиология, реаниматология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Интенсивная терапия (реаниматология) является составной частью единой специальности «Анестезиология и реаниматология», которая в свою очередь входит в медицину критических состояний (МКС), куда также можно отнести неотложную медицину (скорую и неотложную помощь) и медицину катастроф. Различие между анестезиологией и реаниматологией состоит лишь в объекте коррекции жизненно важных функций: в анестезиологии критическое состояние связано с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической и терапевтической процедурой, а в реаниматологии - возникает в результате утяжеления патологии или травмы, не требующей оперативного вмешательства. Реанимацию следует рассматривать как интенсивную терапию, начинающуюся с момента остановки сердца и дыхания.
В большинстве учебников по анестезиологии и реаниматологии эти два раздела МКС разбирают последовательно. Традиционно гораздо больше внимания уделяют проблемам анестезиологии, которая раньше возникла и глубже разработана. Однако в повседневной клинической практике хирургов, терапевтов, педиатров и других клиницистов проблемы критических состояний, относящиеся к деятельности врачей-интенсивистов (так в зарубежных странах называют реаниматологов), встречаются, пожалуй, чаше, чем сугубо анестезиологические. С учетом этого авторы предприняли попытку более подробно, чем в других учебниках, представить основные теоретические и практические вопросы интенсивной терапии (включая реанимацию) в соответствии с действующей учебной программой.

Глава 1. Краткая история интенсивной терапии и реаниматологии
Глава 2. Специфика, структура и организация медицины критических состояний
2.1. Понятие «критическое состояние»
2.2. Структура и специфика медицины критических состояний
2.3. Организация медицины критических состояний
Глава 3. Полиорганная дисфункция и недостаточность как основа критического состояния
3.1. Характеристика полиорганной дисфункции и недостаточности
3.2. Патогенез и танатогенез полиорганной недостаточности
3.3. Ведение больных с полиорганной недостаточностью

Глава 4. Принципы и методы интенсивной терапии
4.1. Общая характеристика методов интенсивной терапии
4.2. Мониторинг критического состояния

4.3. Общая и регионарная аналгезия
Глава 5. Дыхательная недостаточность и гипоксия
5.1. Понятие «дыхательная недостаточность»
5.2. Классификация дыхательной недостаточности
5.3. Неизбежное поражение дыхания при критических состояниях
5.4. Клиническая картина острой дыхательной недостаточности
5.5. Диагностика острой дыхательной недостаточности
5.6. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
Глава 6. Общие принципы длительной инфузионной терапии и гемотрансфузии
6.1. Краткая история инфузионной терапии
6.2. Способы введения инфузионных растворов
6.3. Виды инфузионной терапии
6.4. Важнейшие растворы для инфузионной терапии
6.5. Водно-электролитный баланс и водно-солевой обмен
6.6. Построение инфузионных программ
6.7. Гемотрансфузии
Глава 7. Первичная сердечно-легочная реанимация
7.1. Общая характеристика первичной сердечно-легочной реанимации
7.2. Основные этапы первичной сердечно-легочной реанимации
Глава 8. Критические состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
8.1. Внезапная коронарная смерть
8.2. Острый инфаркт миокарда
8.3. Тромбоэмболия легочной артерии
8.4. Гипертонический криз
Глава 9. Критические состояния при поражении органов дыхания
9.1. Синдром острого легочного повреждения
9.2. Астматический статус
9.3. Острый стенозирующий ларинготрахеит
9.4. Послеоперационная дыхательная недостаточность
Глава 10. Острая кровопотеря и геморрагический шок
10.1. Клиническая физиология острой кровопотери
10.2. Принципы интенсивной терапии кровопотери
Глава 11. Острая недостаточность печени и почек
11.1. Острая печеночная недостаточность
11.2. Острая почечная недостаточность
11.3. Гепаторенальный синдром
Глава 12. Острая недостаточность иммунореактивной системы
12.1. Современные представления о функциях иммунореактивной системы
12.2. Синдром общего реактивного воспаления. Критическое состояние как синдром дисиммунитета
12.3. Проблема апоптоза и аутокоррекция иммунореактивной системы
12.4. Иммунореактивная система при критических состояниях
12.5. Анафилактический шок
Глава 13. Сепсис и септический шок
Глава 14. Коматозные состояния
Глава 15. Острые отравления
15.1. Общая характеристика отравлений
15.2. Терапия при отравлениях
Глава 16. Несчастные случаи
Глава 17. Острая патология беременности и родов
17.1. Преэклампсия и эклампсия
17.2. Амниотическая эмболия
17.3. Асфиксия новорожденных
Глава 18. Этические и юридические проблемы в условиях медицины критических состояний
18.1. Этическая ответственность медицинского работника
18.2. Юридическая ответственность медицинских работников
18.3. Ятрогения
18.4. Убийство и эйтаназия
Приложение 1. Деловые игры (ситуации для размышления)
Приложение 2. Растворы для инфузионной терапии

Сердечно-легочная реанимацияпри клини­ческой смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусствен­ного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в неко­торых технических приемах. Верхние дыха­тельные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содер­жимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошколь­ного возраста укладывают животом на согну­тое колено человека, проводящего реанима­цию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.

ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26-40 в минуту, детям более старшего возраста - 20 - 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорож­денных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим паль­цем или двумя пальцами с частотой 80- 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5-2 см. В процессе сердеч­но-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 - 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 - 2 мл/кг.

Постреанимационные нарушения мета­болизма корригируются различными метода­ми, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсив­ности обмена, нормализацию КЩС, обеспе­чение энергетического баланса, защиту био­логических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие меро­приятия: оксигенотерапию постоянными ин­галяциями кислородом в смеси с воздухом (40 - 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5-15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устой­чивости к гипоксии с помощью КЦТ, вве­дения ГОМК в дозе 200 - 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.

Энергетический резерв обеспечивается час­тичным или полным парентеральным пи­танием, в сутки ребенок должен получать не менее 120-150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 -14 г/кг, жировые эмуль­сии по 2 - 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3-0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 - 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 - 0,8 ати в течение 40 - 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20-30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 - 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 - 5 мг/100 ккал и вита­мин К по 0,5-1 мг/кг, гепарин по 150- 250 ЕД/(кг-сут).

Защита биологических мембран осуще­ствляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2-4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном . Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1-0,2 мл 10% раствора), ре­тинола (5000-10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 - 2 мг/100 ккал), анаболическими сте­роидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3-4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 - 10 мл/(кг-сут).

Гиповолемия и анемия корригируются пря­мым переливанием крови по 10 - 15 мл/кг через 1-2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50-80 мл через 2 - 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.

Спонтанное дыхание с положи­ельным давлением в дыхатель­ных путях (СДППД) - один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточ­ности.

Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при неболь­шом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шун­тирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное ды­хание с положительным давлением в дыха­тельных путях выполняет роль биологи­ческого проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает ве­нозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими спо­собами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннек­тор. Один его патрубок соединяют с труб­кой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий па­трубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый - с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси дол­жен в 3 - 4 раза превышать МОД ре­бенка. Регулируя зажимом Мора обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из сис­темы, на манометре устанавливают необ­ходимое давление. Вдыхаемую смесь га­зов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и стенками мешка было 7 - 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вы­тесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не по­догревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2-3 ту­рами поролоновой ленты шириной 3 - 4 см. Иногда вместо мешка применяют специаль­ные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10-12 см. вод. ст.

Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7-10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то дав­ление несколько снижают. В течение 20 - 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50-60% кислорода.

В тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 - 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 - 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 - 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50-55 мм рт. ст.

Противопоказаниями к примене­нию этого метода служат тяжелая сердеч­но-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Искусственная вентиляция лег­ких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспор­ные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрес­сии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного ды­хания и поддержания ИВЛ при ряде опера­тивных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).

При сохранении спонтанного дыхания пока­заниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их ста­билизация с некоторой тенденцией к улуч­шению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.

У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респи­раторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями организма новорож­денного - малая масса тела, узость верхних и нижних воздухоносных путей, спавшиеся легкие, нередко спазмированная голосовая шель, обтурация воздухоносных путей около­плодными водами, сгустками крови, слизью. Наиболее частыми причинами общей депрес­сии новорожденного и длительного апроэ являются наркотические анальгетики, нейро­лептические, атарактические и наркотизирующие средства, применяемые для обезбо­ливания в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного может быть и различная патология в родах - чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином и другими сокращающими матку сред­ствами, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, нарушение маточно-плацентарного кровооб­ращения различного генеза и ряд других непредвиденных осложнений.

Объем реанимационной помощи и длитель­ность последующей интенсивной терапии у до­ношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии, которая оценивается в баллах к концу 1-й и 5-й минуты по общепри­нятой шкале Апгар.

Легкой асфиксии соответствуют 6 - 5 бал­лов, асфиксии средней тяжести - 4-3 балла, тяжелой - 2 балла и менее. Новорожденные, получившие при рождении 10-7 баллов (к концу 1-й минуты), не нуждаются в спе­циальных мерах оживления.

Легкая асфиксия обычно требует следующих мероприятий: сразу после рож­дения у ребенка восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей путем аспирации содержимого из ротовой полости, глотки и носовых ходов с помощью элект­роотсоса или специальной груши, осуществ­ляют ингаляцию кислородом с помощью ли­цевой маски, при необходимости производят кратковременную вспомогательную вентиля­цию или ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью (50 % кисло­рода и 50 % воздуха) масочным способом. При легкой асфиксии успешно применяется метод оживления по Л. С. Персианинову: в артерию пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6 - 7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины вводят 4 -5 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. У большинства новорожденных на фоне этих лечебных мероприятий появляются рефлексы, ускоряется первый вдох, начинается громкий крик и устанавливается стойкий ритм ды­хания.

Среднетяжелая асфиксия требует расширенного комплекса лечебных меро­приятий по оживлению. Вначале последова­тельно выполняют все мероприятия, указан­ные для легкой асфиксии. Если в течение 2 - 3 мин они не дают стойкого эффекта и быстро нарастают признаки гипоксии, то немедленно производят интубацию трахеи с помощью ларингоскопа. Акушеры и педиатры предпочитают производить интубацию трахеи «вслепую» по методике Снегирева, что анестезиологи не поддерживают. Сразу же после интубации трахеи начинают ИВЛ ап­паратным способом, используя детские рес­пираторы («Вита-1», ДП-5) или дыхательные приборы типа «Амбу», ДП-1 и др. Главное - быстро и атравматично осуществить инту­бацию трахеи, расправить легкие и начать их адекватную вентиляцию.

При среднетяжелой асфиксии в вену пупо­вины дробно вводят 1-2 мл аналептической смеси, предложенной А. Н. Кудриным. Ее состав: кофеин-бензоат натрия - 0,01 г, коразол - 0,01 г, стрихнина нитрат - 0,00005 г, пикротоксин - 0,00005 г, вода для инъекций - 1 мл. Аналептическая смесь вводится вместе с 4 - 5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, появления рефлексов и двигательной активности производят экстубацию трахеи с последующей ингаляцией кислородом или гелий-кислородной смесью (1:1 или 2:1) масочным способом до стойкой нормализации функции дыхания, га­зообмена и кровообращения.

Тяжелая асфиксия. Очередность про­ведения реанимационных мероприятий дикту­ется тяжестью состояния новорожденного. Возникает необходимость одновременного восстановления и поддержания функции ды­хания и кровообращения. Срочно производят аспирацию слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей, вставляют рото­вой воздуховод, осуществляют ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью ручным или аппаратным способом с помощью лицевой маски. Одновременно производят закрытый массаж сердца по мето­дике, принятой в детской реаниматологии.

Если через 1 - 2 мин с момента начала реанимационных мероприятий кожные покро­вы ребенка остаются цианотичными или блед­ными (остановка сердца), то немедленно производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ ручным или аппаратным способом одновременно с закрытым массажем сердца. В сосуды пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 - 6 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 1-2 мл аналептической смеси. По показаниям внутрисердечно вводят 0,1-0,2 мл адреналина или норадреналииа вместе с 2-3 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Реанима­ционные мероприятия продолжают до пол­ного восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, устойчивого ритма сер­дечных сокращений, нормализации газообме­на и КЩС. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 15 - 20 мин сердечную деятельность не удалось восстано­вить и нет признаков спонтанного дыхания. Дальнейшее проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца, как правило, беспер­спективно. В случае успешной реанимации в ближайшем постреанимационном периоде для профилактики вторичного ателектазирования легких или расправления оставшихся участков ателектаза осуществляют ингаляцию гелием с кислородом (50 %гелия и 50 % кислорода) по 10-20 мин через каждые 3 - 4 ч на протяжении суток. По мере нор­мализации функции дыхания, газообмена и кровообращения для профилактики гипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показана КЦГ. Наиболее эффективна КЦГ в первые 2-3 ч с момента рождения ребенка. Однако ее можно с успехом применять и в более поздние сроки - в течение первых суток. Температура в пищеводе снижается до 30 - 32 °С, в прямой кишке - до 32-34 °С. В целях нейровегетативной блокады и защиты ново­рожденного от холодового воздействия при­меняют нейролептические (дроперидол) и дру­гие нейротропные средства в индивидуально подобранных дозах с учетом массы тела и состояния ребенка. КЦГ предпочтительнее осуществлять с помощью специальных аппа­ратов с воздушным охлаждением при од­новременном согревании тела.

Для ускорения реабилитации новорожден­ного, перенесшего тяжелую асфиксию в родах, применяют ГБО в специальных детских баро­камерах (КВ-2) или барокамерах для взрослых типа ОКА-МТ. Наиболее приемлемы следующие параметры: давление в барокамере в пределах от 0,25 до 0,5 ати, длительность сеанса 20 - 30 мин, влажность 60-80 %. Общее число сеансов 4-5, по одному сеансу в те­чение 4 - 5 дней.

Большинство злокачественных новообразо­ваний у детей встречается в возрасте до 7 лет. Независимо от локализации опухоли проявляются такие общие симптомы, как вялость, отсутствие аппетита, повышение тем­пературы, обнаруживаются лейкоцитоз, уве­личение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, калийурия, калышурия, азотемия.

При опухолях средостения, больших (не­сколько килограммов) опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства отме­чается синдром компрессии легких, органов брюшной полости, нижней полой вены с одышкой, нарушением газообмена, гипок­сией, респираторным ацидозом, нарушениями венозного оттока, асцитом, рвотой. У детей с опухолью Вильмса частыми симптомами являются артериальная гипертония (систоли­ческое АД может повышаться до 140 - 160 мм рт. ст.) и гипохромная анемия. При нейробластомах превалируют симптомы катехоламиновой интоксикации: бледность, потливость, рвота, диарея.

Выраженная катаболическая реакция и иммунодепрессия, характерные для злокачест­венных опухолей любой локализации, зна­чительно увеличивают риск операции и нар­коза. Специальное предоперационное лече­ние (химиотерапия, облучение) оказывает побочное отрицательное действие на орга­низм: угнетает кроветворение, углубляет анемию, приводит к лейкопении, тромбоцитопении, нарастанию катаболизма.

Целями предоперационной инфузионной те­рапии являются: поддержание белкового и водно-электролитного обмена на уровне, приближенном к возрастной норме; поддер­жание тканевого метаболизма и обеспечение нулевого (положительного) азотистого балан­са; поддержание гемопоэза; активная десен­сибилизация. Вливание растворов осуществляют через катетер, введенный в под­ключичную вену под контролем ЦВД. Тера­пия включает ежедневные переливания 10% раствора глюкозы, крови, неокомпенеана, электролитных смесей, важной составной частью трансфузионной терапии является парентеральное питание.

Общее количество жидкостей и их ингре­диентов рассчитывают по номограмме Абер­дина, за исключением полного парентерального питания. Медикаменты рас­считывают с учетом «дозис-фактора». Вводят инсулин в/в из расчета 1 еД на 4 г глю­козы. Назначают витамины.

Для лучшего усвоения введенных препара­тов 1 раз в неделю вводят анаболи­ческие стероидные гормоны (нероболил в/м). Для новорожденных и грудных детей доза этого препарата составляет 5 мг (0,2 мл).

После 7-10-дневной подготовки общее состояние ребенка улучшается: поведение становится более активным, улучшается аппе­тит, стабилизируются гематокрит и пока­затели КЩС. При высоком АД в подго­товку к операции включают дроперидол (детям до 1 года 0,2 мл/кг; старше 1 года от 0,18 до 0,16 мл/кг, следствием чего является снижение АД и уменьшение пери­ферического сосудистого сопротивления (обычные гипотензивные средства - фенотиазины, раувольфия неэффективны).

В послеоперационном периоде независимо от локализации опухоли и вида операции у детей развивается однонаправленная не­специфическая катаболическая реакция, явля­ющаяся следствием предшествующего заболевания, операционной травмы, кровопотери, наркоза и иммунодепрессии. Реакция ребенка на операционно-наркозную травму неадекват­на. Удаление объемных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения создает необычные условия кровообращения. Вследствие дли­тельного послеоперационного приспособительного периода и иммунодепрессии неред­ко возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности кровообращения, несостоятельности швов анастомоза, перито­нита, эвентрации. При переливании донор­ской крови во время и после операции воз­никает реальная угроза нарушений свертыва­ющей системы крови. В связи с этим стара­ются как можно больше использовать заме­нители крови (плазма, декстран и т. д.).

Непосредственно после онкологических опе­раций общее состояние ребенка, как правило, бывает тяжелым: выраженная тахикардия (до 130 уд/мин, пульс слабого наполнения), одышка (более 20 в 1 мин, иногда с участием вспомогательных мышц), умеренная артери­альная гипертензия по сравнению с исходом, умеренная гипотермия. При неосложненной операции и восстановленном ОЦК (контроль гематокрита и ЦВД!) - это обычное состоя­ние ребенка.

Необходимо непрерывное наблюдение и до­полнительное обезболивание уже через 30- 40 мин после выхода из наркоза (даже при НЛА). С целью обезболивания вводят смесь промедола (1 мг на год жизни) и пи польфена (1 мг/кг) в/м в одном шприце через каждые 4 ч на протяжении суток. При продолжающейся артериальной гипертензии (исключить дыхательную недостаточ­ность и гипоксию!) вводят дроперидол (0,2- 0,18 мл/кг) через каждые 8 ч (противопока­зано при артериальной гипотонии!). Наряду с этим проводят запланированную инфузионную послеоперационную терапию: плазма, декстран, 10% раствор глюкозы с инсули­ном, при необходимости гемотрансфузия. Под непрерывным контролем ЦВДчерез каждые 2-3 ч определяют гематокрит и КЩС, измеряют кожную (при необходимости рек­тальную) температуру. У грудных детей, особенно после удаления внутрибрюшных и забрюшинных опухолей, наблюдение за температурной реакцией на протяжении пер­вых 10-12 ч особенно важно, как и контроль КЩС. Особенно опасен метаболический аци­доз, который может быть обусловлен рядом факторов: всасыванием продуктов распада тканей, невосполненной кровопотерей, ком­пенсаторной реакцией в результате гипервентиляции при управляемом дыхании, низ­кой температурой в операционной. Метаболи­ческий ацидоз может привести к артери­альной гипотонии, олигурии, гипертермии. Последняя особенно опасна, поскольку быстро приводит к отеку головного мозга с развитием судорог, комы и остановкой кровообращения.

При гипертермии проводят интенсивную терапию антипиретиками (1 % раствор амидопирина в/м в дозе 0,5 мл/кг; 50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни), дегидратационными средствами (6 % раствор маннитола), щелочными растворами (4% раствор бикарбоната натрия или ТНАМ). Применение больших доз антибиотиков на фоне метаболического ацидоза для снижения температуры является ошибкой.

К концу первых суток после операций на брюшной полости и в забрюшинном про­странстве развивается парез кишечника с яв­лениями интоксикации, к которым дети крайне чувствительны. Следует заранее начать профилактическую дезинтоксикационную тера­пию. При стойком парезе кишечника и бе­зуспешной антипаретической терапии обыч­ными средствами (гипертонические растворы в/в, гипертонические клизмы, прозерин и др.) как крайняя мера показана эпидуральная анестезия. При острой дыхательной недоста­точности, тяжелых нарушениях кровообращения, остановке сердца проводят весь ком­плекс реанимации.

001. Исход реанимации является наиболее благоприятным

а) при первичной остановке кровообращения

б) при первичной остановке дыхания

в) при первичном поражении центральной нервной системы

г) при первичном поражении нейроэндокринной сферы

д) при остановке сердца и дыхания как следствия множественной травмы

002. Оживление с полным восстановлением функций ЦНС

возможно при длительности клинической смерти

1) 3-4 мин при гипертермии

2) 3-4 мин при нормотермии

3) 5-6 мин при нормотермии

4) 20-30 мин при понижении температуры тела до 31-32°С

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 2, 4

д) верно 1, 3

003. К преимуществам проведения искусственной вентиляции легких

методом "рот в рот" относится все перечисленное, кроме

а) возможности применения этого метода в любых условиях

б) нервно-рефлекторной стимуляции дыхательного центра

в) нервно-рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистого центра

г) обеспечения дыхательного объема,

превышающего нормальный в 2-3 раза

004. При неэффективности искусственной легочной вентиляции следует

а) запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть

и продолжать реанимационные мероприятия

б) опустить головной конец

в) приподнять головной конец

г) позвать другого реаниматора

005. При проведении искусственной вентиляции легких методом "рот в рот"

могут наблюдаться все перечисленные осложнения, кроме

а) вывиха нижней челюсти

б) фибрилляции желудочков

в) регургитации

г) разрыва альвеол легких, пневмоторакса

006. Основными признаками остановки сердца являются

1) судороги

2) отсутствие пульса на сонной артерии

3) отсутствие самостоятельного дыхания

4) узкие зрачки

5) широкие зрачки

а) верно 1, 2, 3

б) верно 2, 3, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 2, 3, 5

д) верно 1, 4, 5

007. Перед началом легочно-сердечной реанимации

больному следует придать положение

а) горизонтальное на спине

б) на спине с приподнятым головным концом

в) на спине с резко опущенным головным концом

008. При проведении взрослым наружного массажа сердца

ладони следует расположить

а) на верхней трети грудины

б) на границе верхней и средней трети грудины

в) на границе средней и нижней трети грудины

г) в пятом межреберном промежутке слева

009. Об эффективности наружного массажа сердца

свидетельствуют все перечисленные признаки, кроме

а) сужения зрачков

б) появления пульса на сонной артерии

в) уменьшения цианоза кожи

г) появления отдельных спонтанных вдохов

д) сухости склеры глазных яблок

010. Срочная фаза легочно-сердечной реанимации

состоит из всех перечисленных приемов, кроме

а) обеспечения проходимости дыхательных путей

б) проведения искусственной вентиляции легких

в) восстановления кровообращения

г) промывания желудка

011. Среди перечисленных состояний к прекращению кровообращения

не относится

а) асистолия

б) фибрилляция желудочков

в) мерцание предсердий

г) "неэффективное" сердце

012. При лечении асистолии применяют

а) наружный массаж сердца

б) внутривенное введение адреналина

в) внутривенное струйное вливание бикарбоната натрия

г) все перечисленное

013. Фибрилляция желудочков устраняется

а) электрической дефибрилляцией

б) внутривенным введением лидокаина

в) внутривенным введением атропина, хлорида кальция, хлорида калия

г) всем перечисленным

014. При отсутствии самостоятельного дыхания

в отсроченную фазу легочно-сердечной реанимации необходимо

а) продолжать искусственную вентиляцию легких

б) ввести цититон

в) наложить трахеостому

г) ввести бемегрид

015. При проведении открытого массажа сердца могут возникнуть осложнения

1) ранение внутренней грудной артерии

2) разрыв легкого

3) кровотечение из раны

4) повреждение мышцы сердца

5) кровоизлияние в мышцу сердца

а) верно 1, 2, 3

б) верно 2, 3, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 4, 5

д) верно 2, 4, 5

016. Тяжесть течения постреанимационного периода определяется

а) продолжительностью периода умирания

б) продолжительностью клинической смерти

в) глубиной и длительностью перенесенной гипоксии

г) характером основного заболевания

д) всем перечисленным

017. Синдром низкого сердечного выброса развивается в результате

а) снижения объема циркулирующей крови

б) расстройства различных видов обмена

в) нарушения нейроэндокринной и гуморальной регуляции тонуса сосудов

г) нарушения микроциркуляции

018. Причинами развития синдрома избыточного кровотока мозга

могут быть все перечисленные, кроме

а) снижения сопротивления сосудов мозга

б) повышения потребности ткани мозга в кислороде

в) обтурации капиллярной сети

г) повышения давления крови

019. При остановке кровообращения развивается

а) метаболический алкалоз

б) метаболический ацидоз

в) респираторный алкалоз

г) респираторный ацидоз

д) смешанный метаболический и респираторный ацидоз

020. Насыщение кислородом артериальной крови

резко изменяется при гипоксии

а) циркуляторной

б) анемической

в) гипоксической

г) тканевой

021. Выживаемость больного после гипоксемии увеличивают

а) барбитураты

в) фторотан

г) гипертермия

д) гелий-терапия

022. Экстренная трахеостомия показана

1) при переломе шейного позвонка и параличе межреберных мышц

2) при бульбарном полиомиелите

3) при бронхоспазме при анафилактическом шоке

4) при апноэ у больного с фибрилляцией желудочков

5) при астматическом статуса

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 4, 5

д) верно 1, 5

023. Больная бронхиальной астмой в астматическом статусе

возбуждена, испытывает чувство страха.

Наиболее рациональные назначения

1) 0.1 мг/кг седуксена

2) 10 мл 2.4% раствора эуфиллина

в 250 мл 10% раствора глюкозы внутривенно

3) амитриптилин перорально

4) 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида подкожно

5) 40 мг лазикса

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 4, 5

д) верно 1, 5

024. При астматическом статусе необходимо

а) реоксигенация подогретым и увлажненным чистым кислородом

б) внутривенное введение раствора бикарбоната натрия

в) внутривенное введение гидрокортизона

г) отсасывание слизи

д) все перечисленное

025. При остановке сердца в результате большой кровопотери необходимо

а) искусственная вентиляция легких

б) наружный массаж сердца

в) массивные переливания крови и кровезаменителей

г) введение адреналина и бикарбоната натрия

д) обеспечение гемостаза

е) все перечисленное

026. При осложнении острого инфаркта миокарда

полной атриовентрикулярной блокадой показано введение

а) атропина

б) норадреналина

в) изадрина

г) зонда-электрода в правый желудочек

д) всего перечисленного

027. К признакам шока относятся все перечисленные, кроме

а) бледности кожных покровов

б) гиперемии лица

в) снижения артериального давления

г) похолодания кожных покровов

д) адинамии, заторможенности

028. При анафилактическом шоке показано

а) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидных гормонов

б) подкожное введение аминазина

в) внутримышечное введение кофеин-бензоата натрия и кордиамина

г) интубация трахеи для снятия бронхоспазма

д) дегидратационная терапия

029. Для купирования судорог

могут быть использованы следующие из перечисленных препаратов

1) барбитураты

2) седуксен

3) трихлорэтилен

4) мышечные релаксанты

5) дроперидол

а) верно 1, 2, 3, 4

б) верно 2, 3, 4, 5

в) верно 1, 2, 4, 5

г) верно 3, 4

030. При лечении кардиогенного шока на догоспитальном этапе

применяют все перечисленное, кроме

а) гипотензивных средств

б) препаратов, повышающих артериальное давление

в) реополиглюкина

г) антикоагулянтов

д) анальгетиков

031. К срочным мероприятиям при тромбоэмболии легочной артерии

относятся все перечисленные, кроме

а) обезболивания

б) проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии

в) усиления депрессивного влияния блуждающего нерва

г) снятия спазма сосудов (но-шпой, эуфиллином, папаверином)

032. Для инфекционно-токсического шока характерно все перечисленное, кроме

а) малого частого пульса

б) резкой вазодилатации

в) снижения диуреза

г) лихорадки, озноба, поноса

д) бледности и похолодания кожных покровов

033. Интенсивная терапия при инфекционно-токсическом шоке включает

1) плазмаферез

2) искусственную вентиляцию легких

3) дренирование лимфатического протока, лимфодренаж и лимфосорбцию

4) искусственное кровообращение

а) верно 2, 3, 4

б) верно 1, 4

в) верно 1, 2, 3

г) верно 1, 2, 3, 4

034. Осторожность при применении больших доз аскорбиновой кислоты

необходимо соблюдать в случаях

а) отравления цианидами

б) гипоксической гипоксии

в) гиперкоагуляции крови

г) септического шока

035. Оценка степени комы по шкале Глазго основана

а) на активности пациента, возможности контакта с ним, открывании глаз

б) на оценке коленного рефлекса

в) на оценке размера зрачка и его реакции на свет

г) на оценке адекватности функции внешнего дыхания

036. Больной ориентирован, приоткрывает глаза только в ответ на просьбу,

в ответ на боль совершает целенаправленные защитные действия,

при обращении дает правильные, но замедленные ответы.

а) ясное сознание

б) оглушение

д) смерть мозга

037. Больной в ответ на болевое раздражение иногда приоткрывает глаза,

при сильном раздражении - непостоянная защитная реакция,

при обращении произносит бессвязные слова.

Ваша оценка глубины общемозговых расстройств по шкале Глазго

а) ясное сознание

б) оглушение

д) смерть мозга

038. Больной на словесные обращения не реагирует,

при сильном болевом раздражении области носоглотки

появляются тонические сгибательные и разгибательные движения

в конечностях, дыхание сохранено.

Ваша оценка глубины общемозговых расстройств по шкале Глазго

а) ясное сознание

б) оглушение

д) смерть мозга

039. У нейрохирургических больных

внутривенное введение 5% раствора глюкозы

а) является лучшим методом инфузионной терапии

б) может вызвать чрезмерный диурез

в) может привести к отеку мозга

г) ведет к задержке воды в организме

040. Укажите характерную и раннюю гемодинамическую реакцию

на гипоксемию

а) снижение АД и учащение пульса

б) снижение АД и урежение пульса

в) повышение АД и учащение пульса

г) повышение АД и урежение пульса

041. Артериальная гипотензия со снижением пульсового давления,

снижением центрального венозного давления и тахикардией возникает

а) при кровопотере, не превышающей 10% объема циркулирующей крови

б) при кровопотере, превышающей 20% объема циркулирующей крови

в) при отравлении фосфорорганическими соединениями

г) при декомпенсации миокарда

д) при тромбоэмболии легочной артерии

042. При предоперационном осмотре выявлено,

что при ритмичности пульса частота сердечных сокращений

у пациента составляла 44 в мин, а после нагрузки снизилась до 40 в мин.

Вероятно, это признак

а) полной поперечной блокады

б) выраженной гипертрофии желудочков

в) ничего не значащий

г) выраженной легочной гипертензии

043. Признаком недостаточности правых отделов сердца является

а) снижение артериального давления

б) повышение центрального венозного давления (ЦВД)

в) снижение ЦВД

г) анемия

д) полицитемия

044. При правожелудочковой недостаточности развивается

а) системный венозный застой

б) снижение центрального венозного давления (ЦВД)

в) артериальная гипертензия

г) отек легких

045. Укажите правильное определение понятия "обморок"

а) постепенно развивающаяся и длительно сохраняющаяся утрата сознания

б) внезапная и кратковременная утрата сознания,

часто сопровождающаяся падением

в) внезапно наступившая и длительная потеря сознания

г) верно все перечисленное

046. Минимальная величина кровопотери,

которая чаще всего проявляется клинической картиной шока

047. Наибольшим "волемическим коэффициентом"

(при переливании одного и того же объема

увеличивает на большую величину объем циркулирующей крови) обладает

а) полиглюкин

б) реополиглюкин

в) гемодез

г) сухая плазма

д) желатиноль

048. Больной доставлен с ножевым ранением груди в тяжелом состоянии.

Беспокоен, кожные покровы цианотичны, тоны сердца глухие,

вены шеи переполнены, пульс - 130 в минуту, АД - 70/55 мм рт. ст.

Причиной тяжести состояния, вероятно, является

а) ранение легкого

б) геморрагический шок

в) гемоперикард с тампонадой сердца

г) кардиогенный шок

049. Пульсовое давление при кардиогенном шоке

а) увеличивается

б) уменьшается

в) уменьшается, а затем увеличивается

г) остается неизменным

050. Гиповолемический шок в результате травмы сопровождается

а) артериальной гипотензией и брадикардией

б) венозной гипертензией и тахикардией

в) артериальной и венозной гипотензией с тахикардией

г) артериальной гипотензией и венозной гипертензией

051. Пациент поступил через 1 час после травмы, полученной в автокатастрофе.

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Тоны сердца не прослушиваются.

Пульс - 116 в минуту, АД - 75/40 мм рт. ст.

При перкуссии справа над грудной клеткой - тимпанит.

При аускультации дыхание справа отсутствует.

Ваш диагноз

а) черепномозговая травма

б) внутриплевральное кровотечение справа

в) напряженный превмоторакс справа

г) инфаркт миокарда

052. У пациента на фоне нормального состояния

остро развилось стридорозное дыхание.

Сознание отсутствует. Выражены симптомы гипоксии.

Наиболее вероятная причина

а) приступ бронхиальной астмы

б) острый стенозирующий ларинготрахеит

в) опухоль гортани или трахеи

г) инородное тело гортани или трахеи

053. Основной рентгенологический симптом пневмоторакса

а) коллапс легкого

б) наличие воздуха в плевральной полости

в) смещение средостения в здоровую сторону

г) повышение прозрачности легочного поля

054. Оксигенотерапия неэффективна при гипоксии

а) гипоксической

б) циркуляторной

в) гемической

г) гистотоксической

055. Для выраженной гипоксической гипоксии

характерны все перечисленные симптомы, кроме

а) нарушения сознания

б) цианоза кожных покровов

в) снижения альвеолярного рО2

г) снижение артериального рО2

д) увеличения разницы в содержании кислорода

в артериальной и венозной крови

056. Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационная пневмония)

обусловлен аспирацией

в) кислого желудочного содержимого

057. В лечении аспирационной пневмонии не рекомендуется

а) лаваж трахеобронхиального дерева

большим количеством 0.5% раствора гидрокарбоната натрия

(питьевой соды)

б) назначение кортикостероидов

в) назначение антибиотиков широкого спектра действия

г) искусственная вентиляция легких

с положительным давлением на выдохе

058. Цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек

уже можно обнаружить при насыщении кислородом артериальной крови

059. Наиболее выраженные нарушения водно-электролитного обмена

возникают при острой кишечной непроходимости на уровне

а) толстого кишечника

б) тощей кишки

в) подвздошной кишки

г) дуоденоеюнального соединения

060. У пациентов с нелеченой кишечной непроходимостью

наиболее вероятной причиной смерти является

а) только потеря воды

б) только потеря натрия

в) потеря и натрия, и воды

г) гипокалиемия

д) нарушения кислотно-основного состояния

061. Основным буфером внеклеточной жидкости является

а) гидрокарбонатный

б) фосфатный

в) протеиновый

г) гемоглобиновый

062. Респираторный алкалоз

может приводить ко всем перечисленным расстройствам, кроме

а) повышения возбудимости миокарда и нарушения ритма сердца

б) увеличения мозгового кровотока

в) нарушения транспорта кислорода к тканям

г) снижения концентрации ионизированного кальция плазмы

063. При поступлении больного с отравлением неизвестным ядом в коме

выявлено рН - 7.02, артериальное рСО2- 75.5 мм рт. ст.,

избыток оснований (ВЕ) - 14.5 ммоль/л.

Нарушение кислотно-основного состояния заключается

а) в некомпенсированном метаболическом ацидозе

б) в некомпенсированном респираторном ацидозе

в) в смешанном респираторно-метаболическом ацидозе

г) в метаболическом ацидозе средней степени выраженности

064. Гиперкапния вызывает спазм сосудов

а) головного мозга

б) миокарда

в) малого круга кровообращения

065. При гипофибриногенемии, сопровождающейся анемией,

наиболее показано применение

а) свежей крови

б) фибриногена

в) тромбоцитной массы

г) полиглюкина

д) трасилола

066. При массивных гемотрансфузиях

для сохранения коагулирующих свойств крови следует применять

а) теплую кровь

б) глюконат кальция

в) оксигенотерапию

г) кровь двухнедельной давности

д) свежую кровь

067. Во время анафилактической реакции

освобождаются все перечисленные вещества, кроме

а) гистамина

б) медленнореагирующей субстанции анафилаксии

в) гепарина

г) адреналина

068. У больной при внутрикожной пробе на пенициллин возникли

боли в груди, потеря сознания, судороги, артериальная гипотензия.

Ваш вероятный диагноз

а) тромбоэмболия легочной артерии

б) эпилептический припадок

в) анафилактический шок

г) токсикоинфекционный шок

069. При развитии анафилактического шока

наиболее эффективным препаратом для неотложной терапии является

а) норадреналин

б) преднизолон

в) хлористый кальций

г) димедрол

д) адреналин

070. После первичной остановки сердца спонтанное дыхание

обычно прекращается не позднее, чем через

071. После первичной остановки сердца сознание исчезает через

072. Перед проведением реанимационных мероприятий

при воздушной эмболии артерии целесообразно положить пациента

а) на спину

б) на левый бок

в) на правый бок

г) в любое положение

Раздел 27

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

001. При неполном разрыве связок голеностопного сустава

с целью оказания первой помощи следует наложить

а) круговую (циркулярную) повязку

б) давящую повязку

в) восьмиобразную фиксирующую повязку

г) спиральную повязку

д) ползучую повязку

002. При кровотечении из раны кисти следует наложить

а) возвращающуюся повязку

б) давящую повязку

в) черепашью повязку

г) мазевую повязку

д) повязку с гипертоническим раствором поваренной соли

003. При переломах ключицы, плеча

с целью оказания первой помощи наиболее удобна

а) неаполитанская повязка

б) Т-образная повязка

в) повязка Дезо

г) колосовидная повязка

д) крестообразная повязка

004. При ожогах II степени с целью оказания первой помощи следует

а) наложить повязку с гипертоническим раствором поваренной соли

б) наложить повязку с физиологическим раствором

в) наложить повязку с мазью Вишневского

г) наложить асептическую повязку

д) вообще не накладывать повязку

005. При открытом пневмотораксе накладывается

а) давящая повязка

б) фиксирующая повязка

в) окллюзионная повязка

г) повязка Дезо

д) повязка Вельпо

006. Для остановки наружного капиллярного кровотечения

необходимо применить

а) наложение жгута

б) тампонаду раны

в) внутримышечное введение витамина К

г) наложение давящей повязки

д) перевязку магистральной артерии на протяжении

007. При ножевом ранении сонной артерии

для временной остановки кровотечения следует применить

а) давящую повязку

б) пальцевое прижатие артерии

к поперечному отростку IV шейного позвонка

в) наложение жгута Эсмарха определенным способом

г) максимальное сгибание головы

д) аппликацию на рану гемостатической губки

008. У больного ножевое ранение подвздошной артерии

сразу же над пупартовой связкой, массивное кровотечение.

Методом временной остановки кровотечения в данной ситуации является

а) наложение давящей повязки

б) тампонирование раны

в) прижатие брюшной аорты к позвоночнику

давлением на брюшную стенку

г) наложение жгута Момбурга

д) максимальное сгибание бедра (приведение бедра к животу)

с аппликацией на рану плотного ватно-марлевого тампона

009. Для остановки носового кровотечения у больного с гемофилией следует

а) ввести в носовой ход ватный тампон,

смоченный раствором перекиси водорода

б) применить переднюю тампонаду носа

в) применить переднюю и заднюю тампонаду носа

г) применить заднюю тампонаду носа

д) придать больному положение с опущенным головным концом

010. При переломах бедра, осуществляя транспортную иммобилизацию, следует

а) обездвижить коленный и тазобедренный суставы

б) обездвижить голеностопный и коленный суставы

в) обездвижить коленный сустав

г) обездвижить голеностопный, коленный и тазобедренный суставы

д) ограничиться наложением импровизированной шины

от тазобедренного до коленного сустава

011. При переломах костей таза транспортная иммобилизация заключается

а) в наложении шины Дитерихса

б) в укладывании больного на щит

и подкладывании жесткого валика под поясницу

в) в укладывании больного на спину

с согнутыми и разведенными бедрами

и подкладывании в подколенные области валика

из одеяла, подушки, одежды

г) в укладывании больного на щит и фиксации к последнему

012. Вагосимпатическая блокада показана

а) при переломе ключицы

б) при множественных переломах ребер

со значительным расстройством дыхания

в) при переломе одного ребра

г) при травматическом разрыве селезенки

д) при переломе костей таза

013. Показанием к венесекции является

а) необходимость длительного введения лекарственных средств

внутривенно

б) клиническая смерть

в) необходимость переливания крови

г) техническая невозможность венепункции

д) сепсис

014. Противопоказанием к массивной инфузионной терапии является

а) коллапс

б) высокая температура тела

в) учащенный пульс

г) венозная гипертензия

д) застойные явления в малом круге кровообращения

е) верно г) и д)

015. При определении группы крови

оказалась положительной реакция изогемагглютинации

со стандартными сыворотками О(I) и В(III) групп.

Следовательно

а) исследуемая кровь относится к группе О(I)

б) исследуемая кровь относится к группе А(II)

в) исследуемая кровь относится к группе В(III)

г) исследуемая кровь относится к группе АВ(IV)

д) подобная реакция невозможна

016. При определении группы крови

реакция изогемагглютинации оказалась положительной

со стандартными сыворотками А(II) и В(III) групп

и отрицательной - с О(I) и АВ(IV) групп.

Подобный результат свидетельствует

а) о первой группе исследуемой крови

б) о четвертой группе

в) о панагглютинации

г) о непригодности стандартных сывороток

д) о резус-несовместимости

017. Проба на индивидуальную совместимость крови проводится между

а) сывороткой донора и кровью реципиента

б) сывороткой реципиента и кровью донора

в) форменными элементами крови реципиента и кровью донора

г) форменными элементами крови донора и кровью реципиента

д) цельной кровью донора и цельной кровью реципиента

018. Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются

а) отсутствие спонтанного дыхания

б) клиническая смерть

в) клапанный пневмоторакс

г) эмпиема плевры

д) тахипноэ (дыхание чаще 40 в минуту)

при нормальной температуре и исключении гиповолемии

019. Место расположения сложенных рук реаниматора

при непрямом массаже сердца

а) левая половина грудной клетки

б) рукоятка грудины

в) нижняя треть грудины

г) мечевидный отросток

д) средняя часть грудины

020. Непрямой массаж сердца проводится в ритме

а) 10-20 надавливаний в минуту

б) 30-50 надавливаний в минуту

в) 60-70 надавливаний в минуту

г) 90-120 надавливаний в минуту

а) свыше 120 надавливаний в минуту

021. При выполнении реанимационных мероприятий одним человеком

соотношение между числом нагнетаний воздуха в легкие

для искусственного дыхания и числом нажатий на грудную клетку

при массаже сердца должно быть

022. Критерием эффективности непрямого массажа сердца является

а) сужение зрачков

б) появление пульсации на сонных артериях

в) максимальное расширение зрачков

г) непроизвольная дефекация

д) костная крепитация ребер и грудины

е) верно а) и б)

023. Искусственное дыхание без использования аппаратов

следует проводить в следующем ритме

а) 3 раздувания легких в минуту

б) 6 раздуваний легких в минуту

в) 12 раздуваний легких в минуту

г) 24 раздувания легких в минуту

д) 48 раздуваний легких в минуту

024. Универсальным противоядием при проглатывании яда является

а) молоко и яйца

б) кофе с молоком

в) дубильная кислота, окись магния и древесный уголь

г) древесный уголь, смешанный с молоком

д) оливковое масло, смешанное с белком

025. Установите соответствие яда и противоядия

Яд Противоядие

1) мышьяк а) вода с уксусом

2) окись углерода б) 2, 3-димеркаптопропанол

3) щелочь в) кислород

4) ртуть г) молоко

5) свинец д) вода с крахмалом

6) соль цианисто-водородной ж) амилнитрит

(синильной) кислоты

Эталоны ответов

Раздел 13

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

	001 - г	018 - г	035 - а	052 - в	069 - г	086 - в	103 - г
	002 - д	019 - д	036 - в	053 - в	070 - в	087 - а	104 - а
	003 - г	020 - в	037 - б	054 - в	071 - б	088 - б	105 - г
	004 - в	021 - д	038 - б	055 - а	072 - д	089 - г	106 - в
	005 - в	022 - г	039 - б	056 - в	073 - г	090 - в	107 - д
	006 - в	023 - в	040 - б	057 - г	074 - б	091 - в	108 - в
	007 - б	024 - в	041 - б	058 - д	075 - б	092 - б	109 - б
	008 - г	025 - в	042 - г	059 - г	076 - в	093 - б	110 - а
	009 - б	026 - в	043 - г	060 - а	077 - д	094 - г	111 - б
	010 - г	027 - в	044 - б	061 - в	078 - г	095 - б	112 - б
	011 - б	028 - г	045 - а	062 - б	079 - а	096 - г	113 - в
	012 - а	029 - в	046 - г	063 - б	080 - в	097 - б	114 - б
	013 - а	030 - д	047 - б	064 - г	081 - б	098 - б
	014 - в	031 - г	048 - б	065 - в	082 - а	099 - в
	015 - а	032 - б	049 - д	066 - в	083 - в	100 - б
	016 - б	033 - а	050 - в	067 - а	084 - д	101 - а
	017 - в	034 - г	051 - б	068 - г	085 - в	102 - в