Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Практическая гинекология
Руководство для врачей
Медицинское информационное агентство
УДК 618.1 ББК 57.1 Л65
Рецензенты:
Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. АА. Богомольца;
А.Я. Сенчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины;
Б. Ф. Мазорчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова.
Лихачев В.К.
Л65 Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лиха-
чев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 664 с: ил.
ISBN 5-89481-526-6
В практическом руководстве приведены современные представления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинекологических заболеваний, алгоритмы их диагностики и лечения, основанные на принципах доказательной медицины. Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблема бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; все аспекты нарушений менструального цикла, течения климактерия и постменопаузы; фоновых состояний, предраковых заболеваний и опухолей женской половой сферы; проблемы эндометриоза и трофоблас-тической болезни; методы планирования семьи; клиника, диагностика и тактика лечения в случаях «острого живота». В приложениях приведены сведения о современных фармакологических препаратах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики.
Для практикующих врачей - акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов старших курсов, врачей-интернов.
УДК 618.1 ББК 57.1
ISBN 5-89481-526-6 © Лихачев В.К., 2007
© Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007
Список сокращений.......................................................................................... 12
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных .......................... 16
1.1. Анамнез......................................................................................... 17
1.2. Объективное обследование..................................................... 17
1.3. Специальные лабораторные методы исследования........ 22
1.3.1. Цитологическая диагностика....................................... 22
1.3.2.Тесты функциональной диагностики деятельности яичников 22
1.3.3. Гормональные исследования....................................... 25
1.3.4. Генетические исследования.......................................... 27
1.4. Инструментальные методы исследования.......................... 30
1.4.1. Зондирование матки....................................................... 30
1.4.2. Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки 30
1.4.3. Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища................................................................ 31
1.4.4. Аспирационная биопсия................................................ 31
1.4.5. Эндоскопические методы исследования................... 32
1.4.6. Ультразвуковое исследование..................................... 35
1.4.7. Рентгенологические методы исследования.............. 37
1.5. Особенности обследования девочек и подростков........... 39
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов ............... 43
2.1. Механизмы развития воспалительных заболеваний
женских половых органов....................................................... 43
2.1.1. Факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов 43
2.1.2. Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции 44
2.1.3. Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины 45
2.1.4. Основные звенья патогенеза воспалительных заболеваний половой системы женщины 46
2.2. Характеристика инфекций, передаваемых
половым путем.......................................................................... 48
2.2.1. Трихомониаз................................................................... 48
2.2.2. Гонорея............................................................................. 50
2.2.3. Урогенитальный кандидоз.......................................... 54
2.2.4. Хламидиоз........................................................................ 56
2.2.5. Микоплазмоз и уреаплазмоз...................................... 60
2.2.6. Бактериальный вагиноз............................................... 63
2.2.7.Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов 66
2.2.8. Папилломавирусная инфекция.................................. 73
2.3. Клиника, диагностика и лечение отдельных форм
воспалительных заболеваний
женских половых органов..................................................... 76
2.3.1. Вульвит............................................................................... 76
2.3.2. Бартолинит...................................................................... 80
2.3.3. Кольпит............................................................................. 83
2.3.4. Цервицит........................................................................... 95
2.3.5. Эндометрит...................................................................... 98
2.3.6. Сальпингоофорит.......................................................... 102
2.3.7. Параметрит...................................................................... 118
2.3.8. Пельвиоперитонит......................................................... 119
Глава 3. Нарушения менструального цикла .................................................. 123
3.1. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной
функции женщины................................................................... 123
3.1.1. Физиология репродуктивной системы женщины.. 123
3.1.2. Нейрогуморальная регуляция
менструального цикла.................................................. 135
3.1.3.Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины 136
3.1.4. Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов
в различные возрастные периоды............................. 137
3.2. Гипоменструальный синдром и аменорея........................ 141
3.2.1. Общие принципы обследования и лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 145
3.2.2. Общие принципы лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 146
3.2.3. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи 151
3.2.4. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи 160
3.3. Дисфункциональные маточные кровотечения................ 173
3.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика дисфункциональных маточных кровотечений 175
3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК. 178
3.3.3. Общие принципы лечения больных с ДМК............ 179
3.3.4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды.... 181
3.4. Альгодисменорея..................................................................... 194
Глава 4. Климактерий и постменопауза .......................................................... 199
4.1. Физиология и патофизиология перименопаузального
и постменопаузального периодов....................................... 202
4.2. Патология пери- и постменопаузального периодов...... 206
4.2.1. Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения 207
4.2.2. Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи 211
4.2.3. Сердечно-сосудистые расстройства
и остеопороз.................................................................... 213
4.3. Диагностика климактерического синдрома..................... 217
4.4. Медикаментозная терапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 221
4.4.1. Заместительная гормонотерапия.............................. 224
4.4.2. Селективные эстроген-рецепторные
модуляторы..................................................................... 231
4.4.3. Тканеселективный регулятор эстрогенной активности - STEAR 232
4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны................................. 233
4.4.5. Андрогены........................................................................ 234
4.4.6. Системная и местная ЗГТ при урогенитальных расстройствах 234
4.4.7. Профилактика и лечение остеопороза.................... 235
4.5. Физиотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 238
4.6. Фитотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 240
Глава 5. Поликистозные яичники ................................................................... 243
5.1. Характеристика различных форм
поликистозных яичников....................................................... 243
5.1.1. Болезнь поликистозных яичников............................. 243
5.1.2. Синдром поликистозных яичников........................... 245
5.2. Диагностика ПКЯ.................................................................... 248
5.3 Лечение ПКЯ.............................................................................. 252
5.3.1. Консервативные методы лечения............................. 252
5.3.2. Хирургические методы лечения................................ 256
5.3.3. Физиотерапия.................................................................. 258
Глава 6. Бесплодие ............................................................................................. 260
6.1. Особенности клинических проявлений,
диагностики и лечения разных форм бесплодия............ 262
6.1.1. Эндокринное бесплодие.............................................. 262
6.1.2. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие..... 276
6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия.................. 282
6.1.4. Иммунологическое бесплодие................................... 283
6.1.5. Психогенное бесплодие............................................... 285
6.2. Алгоритм диагностики бесплодия....................................... 285
6.3. Алгоритм лечения различных форм бесплодия.............. 287
6.4. Современные репродуктивные технологии...................... 290
6.4.1. Экстракорпоральное оплодотворение.................... 291
6.4.2. Другие репродуктивные технологии........................ 294
6.4.3. Синдром гиперстимуляции яичников....................... 296
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания женских
половых органов ................................................................................. 300
7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки
матки............................................................................................ 300
7.1.1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки.............. 301
7.1.2. Классификация заболеваний шейки матки............. 303
7.1.3. Клиника заболеваний шейки матки.......................... 305
7.1.4.Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 316
7.1.5. Лечение фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 321
7.1.6. Клиническая тактика ведения больных
с различными формами фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 328
7.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ).......... 331
7.2.1. Этиопатогенез ГПЭ....................................................... 331
7.2.2. Классификация ГПЭ...................................................... 333
7.2.3. Клиника ГПЭ................................................................... 339
7.2.4. Диагностика ГПЭ........................................................... 340
7.2.5. Лечение ГПЭ.................................................................... 344
7.3. Гиперпластические и диспластические процессы
молочной железы (мастопатии)........................................... 359
Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников ............................ 375
8.1. Фибромиома матки (ФМ)....................................................... 375
8.1.1. Этиология и патогенез ФМ.......................................... 375
8.1.2. Классификация ФМ....................................................... 379
8.1.3. Клиника ФМ.................................................................... 381
8.1.4. Диагностика ФМ............................................................ 386
8.1.5. Лечение ФМ................... ................................................. 391
8.2. Доброкачественные опухоли яичников............................ 399
8.2.1. Эпителиальные доброкачественные
опухоли яичников.......................................................... 404
8.2.2.Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные) 409
8.2.3. Герминогенные опухоли.............................................. 411
8.2.4. Вторичные (метастатические) опухоли.................. 414
8.2.5. Опухолевидные процессы........................................... 415
Глава 9. Эндометриоз ......................................................................................... 418
9.1. Этиопатогенез эндометриоза............................................... 418
9.2. Морфологическая характеристика
эндометриоза............................................................................ 422
9.3. Классификация эндометриоза.............................................. 422
9.4. Клиника генитального эндометриоза................................ 425
9.5. Диагностика эндометриоза................................................... 431
9.6. Лечение эндометриоза............................................................ 438
9.6.1. Консервативное лечение............................................. 438
9.6.2. Хирургическое лечение................................................ 445
9.6.3. Комбинированное лечение......................................... 447
9.6.4. Алгоритмы ведения больных с различными формами эндометриоза 449
9.7. Профилактика эндометриоза............................................... 452
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии ........................................... 453
10.1 Острые кровотечения из внутренних половых
органов.................................................................................... 454
10.1.1. Внематочная беременность.................................. 454
10.1.2. Апоплексия яичника............................................... 469
10.2. Острые нарушения кровообращения в опухолях
и опухолевидных образованиях внутренних
половых органов.................................................................. 472
10.2.1. Перекрут ножки опухоли яичника...................... 472
10.2.2. Нарушение питания
фиброматозного узла............................................. 474
10.3. Острые гнойные заболевания внутренних
половых органов.................................................................. 476
10.3.1. Пиосальпинкс и пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль 476
10.3.2. Пельвиоперитонит................................................... 486
10.3.3. Распространенный перитонит............................. 486
Глава 11. Аномалии положения внутренних половых органов ................... 490
11.1. Анатомо-физиологические особенности
положения внутренних половых органов..................... 490
11.2. Аномалии положения внутренних половых
органов.................................................................................... 491
11.3. Опущение и выпадение внутренних
половых органов.................................................................. 495
Глава 12. Современные методы контрацепции ............................................. 504
12.1. Методы естественного планирования семьи............... 505
12.2. Барьерные методы контрацепции................................... 509
12.3. Спермициды........................................................................... 512
12.4. Гормональная контрацепция............................................ 513
12.4.1.Принципы назначения оральных гормональных контрацептивов 514
12.4.2.Комбинированные оральные контрацептивы. 519
12.4.3. «Чистые» гестагены....................................................... 525
12.4.4. Инъекционные контрацептивы............................ 527
12.4.5. Имплантационные методы.................................... 530
12.5. Внутриматочные контрацептивы.................................... 530
12.6. Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) 533
12.7. Неотложная контрацепция................................................ 536
12.8. Принципы выбора метода контрацепции..................... 538
Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь .................................... 543
13.1. Этиопатогенез гестационной трофобластической болезни 544
13.2.Нозологические формы гестационной трофобластической болезни 546
13.2.1. Пузырный занос....................................................... 546
13.2.2. Хорионэпителиома (хорионкарцинома)........... 553
13.2.3. Другие формы трофобластической
болезни....................................................................... 560
13.3.................................................................................................... Профилактика рецидивов гестационной
трофобластической болезни............................................. 561
Приложение 1. Антибактериальные средства................................................... 562
1.1. Классификация и краткая характеристика
антибактериальных препаратов..................................... 562
1.2. Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов 572
1.3. Дозы и способы введения некоторых антибиотиков. 578
1.4. Сочетание антимикробных препаратов........................ 583
1.5. Применение антибактериальных препаратов
во время беременности и лактации................................. 584
Приложение 2. Противовирусные средства прямого действия.......................... 589
Приложение 3. Иммуноактивные средства........................................................ 592
Приложение 4. Фитотерапия в комплексном лечении
гинекологических заболеваний................................................... 598
4.1. Нарушения менструального цикла.................................... 598
4.2. Патологический климактерический период..................... 606
4.3. Воспалительные заболевания женских половых
органов........................................................................................ 608
4.4. Сборы, улучшающие кровообращение в малом
тазу и обладающие антисептическим
и десенсибилизирующим свойствами................................ 613
4.5. Крауроз вульвы........................................................................ 615
Приложение 5. Гинекологический массаж........................................................ 616
5.1. Механизм действия ГМ.......................................................... 616
5.2. Показания, противопоказания и условия проведения
ГМ. Общая методика ГМ....................................................... 618
5.3. Особенности технических приемов ГМ в зависимости
от показаний.............................................................................. 624
Приложение 6. Лечебная гимнастика при гинекологических
заболеваниях.................................................................................... 637
6.1. Лечебная гимнастика при нефиксированной ретрофлексии матки 637
6.2. Лечебная гимнастика при опущении половых органов. 640
6.3. Лечебная гимнастика при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов 641
6.4. Лечебная гимнастика при дисменореє.............................. 644
6.5. Лечебная гимнастика при функциональном недержании мочи 645
6.6. Лечебная гимнастика в предоперационном периоде.... 646
6.7. Лечебная гимнастика при патологическом климаксе........648
Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища....................................... 650
Литература....................................................................................................... 655
– довольно распространенная в гинекологии проблема. Согласно данным медицинской статистики, теми или иными опухолями вульвы, влагалища, шейки матки, матки, яичников страдает практически каждая пятая-восьмая женщина на территории Российской Федерации.
Например, данные ВОЗ свидетельствуют, что такая распространенная доброкачественная опухоль , как миома матки, есть у каждой пятой женщины на земном шаре в возрасте 30-35 лет, более 25% хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по поводу кист яичника и т.д. В связи с часто бессимптомным течением опухолевых заболеваний они иногда диагностируются случайно при очередном осмотре по поводу какой-либо другой проблемы.
Опухоли женских половых органов представляют собой патологические образования вследствие нарушения механизма деления клеток. Специалисты различают доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов.
Причины возникновения опухолей женских половых органов
На настоящий момент причины возникновения и развития доброкачественных и злокачественных опухолей до конца не выяснены. Известно, что в основе лежит дефект генетического материала клетки (ДНК), в результате чего механизм роста и деления клеток претерпевает патологические изменения, развивается апоптоз (самоуничтожение клетки в результате программирования на гибель). Предрасполагающими к возникновению опухолей факторами называются следующие:
- Генетические факторы (наследственная предрасположенность – ведущий фактор)
- Химические факторы (влияние ароматических веществ на ДНК)
- Физические факторы (ультрафиолетовое излучение, другие виды радиации)
- Механические травмы, перегрев организма
- Биологические факторы (вирусы и инфекции)
- Снижение иммунной защиты организма, аутоиммунные процессы
- Патологии эндокринной системы, нарушение гормонального баланса
Некоторые виды опухолей могут вообще не давать никаких симптомов, другие – в зависимости от характера, размера, локализации опухоли – могут проявляться местными или общими симптомами. Местными симптомами опухолей являются увеличенные регионарные лимфатические узлы, пальпируемая опухоль.
Общие симптомы опухолей женских половых органов иначе называются «малыми признаками» опухолей. Опухоли тех или иных органов могут иметь индивидуальные симптомы, например, при раке матки женщины могут жаловаться на маточные кровотечения вне цикла, дисфункцию яичников и т.д. При длительно существующей опухоли больших размеров могут отмечаться боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, промежность, прямую кишку и другие органы.
Общими симптомами раковых опухолей служат быстрая утомляемость, быстрое прогрессирующее снижение массы тела, ухудшение аппетита, снижение работоспособности и настроения, субфебрильная температура.
Виды доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний женских половых органов
Миома матки, фибромиома матки
– одно из наиболее распространенных в гинекологической практике опухолевых заболеваний женских половых органов. В большинстве случаев может не иметь выраженной клинической симптоматики и определяться случайно при бимануальном исследовании.
Диагноз устанавливается на основании данных трансвагинального УЗИ, гистероскопии, кольпоскопии, лапароскопии, биопсии, цитологического или гистологического исследования.
В ГУТА-КЛИНИК проводятся все виды эффективного оперативного лечения миомы матки с помощью лапароскопической и гистероскопической миомэктомии – неинвазивного хирургического лечения миомы без разрезов, а также лапаротомия с миомэктомией, гистерэктомия по показаниям.
Консервативная терапия может быть применена у молодых пациенток с небольшими размерами медленно растущей миомы и отсутствием противопоказаний к назначаемым лекарственным препаратам. Фибромиома нуждается в обязательном хирургическом лечении вследствие возможности перехода в саркому – злокачественную опухоль.
Киста яичника
представляет собой полость, заполненную жидкостью (точный характер содержимого устанавливается непосредственно при детальном обследовании). Чаще всего киста яичника обнаруживается у молодых женщин репродуктивного возраста, у пожилых она встречается крайне редко.
Различают эндометриоидную, параовариальную, муцинозную, серозную, дермоидную, фолликулярную кисту, кисту желтого тела и т.д.
Киста яичника может не беспокоить женщину и выявляться случайно при осмотре у гинеколога. В ряде случаев киста яичника может сопровождаться нарушениями менструального цикла, обильными и длительными менструациями, болями внизу живота, ановуляцией, бесплодием и т.д.
В настоящее время «золотым стандартом» лечения кисты яичника является лапароскопия, позволяющая пациентке быстрее восстановиться и полностью сохранить свою репродуктивную функцию. Кисты яичника подлежат обязательному оперативному лечению, т.к. способны озлокачествляться, приводить к развитию серьезных осложнений (развитию перитонита, нагноению кисты и др.)
Киста шейки матки
, называемая ошибочно пациентами «кистой матки» – частое осложнение псевдоэрозий, являющихся, в свою очередь, частым осложнением истинных эрозий. Размеры кисты шейки матки чаще всего составляют несколько миллиметров, сама киста выглядит как круглое образование желтовато-белого цвета.
В отношении кист шейки матки выбирается тактика наблюдения: если кисты маленькие и не влияют на здоровье шейки матки, их оставляют без лечения, если кисты множественные, деформируют шейку матки, рекомендуется лечение радиоволновым способом аппаратом «Сургитрон» – данный метод может быть рекомендован даже нерожавшим девушкам в силу свой атравматичности.
Рак вульвы – злокачественная эпителиальная опухоль, встречающаяся достаточно редко. Характеризуется образованием узелков с дальнейшим поражением паховых лимфатических узлов, метастазированием. Рак вульвы чаще развивается у женщин менопаузального периода. В отсутствие лечения неизбежен летальный исход вследствие кахексии, уросепсиса, кровотечений, тромбофлебита тазовых вен и др. осложнений.
Рак влагалища – злокачественная эпителиальная опухоль, по виду напоминает папилломатозные разрастания. Развивается чаще у женщин старше 40 лет, перенесших много родов. Проявляется кровянистыми выделениями и белями с примесью гноя. Лечение – хирургическое с проведением рентгенотерапии и других методов.
Рак шейки матки – наиболее распространенная злокачественная опухоль женских половых органов. Причинами могут являться некоторые виды ВПЧ (вируса папилломы человека, нелеченная эрозия и др.). Ранее считалось, что раком шейки матки страдают в основном рожавшие женщины старше 40 лет, однако в последнее время значительно увеличилась тенденция распространения заболевания среди молодых, даже нерожавших девушек, что объясняется повсеместным распространением папилломавирусной инфекции.
Рак шейки матки может протекать бессимптомно, ранними признаками могут быть бели и кровянистые выделения иногда с неприятным запахом. При отсутствии лечения рака шейки матки наступает летальный исход от перитонита, сепсиса, кахексии, кровотечений и т.д.
Рак тела матки – менее распространен, чем рак шейки матки, причиной являются гормональные нарушения в организме, может сочетаться с миомой матки, опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, сахарным диабетом, ожирением и другими обменными нарушениями. В основном развивается у женщин старше 45-50 лет, часто протекает бессимптомно, женщины жалуются на слабость и быструю утомляемость.
Диагностика и лечение опухолей женских половых органов
В большинстве случаев диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов осуществляется с помощью следующих методов:
- Гинекологический осмотр
- Бимануальное исследование влагалища
- Трансвагинальное УЗИ (УЗИ органов малого таза)
- Компьютерная томография (КТ) органов малого таза
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза
- Эндоскопическое обследование органов малого таза
- Гистероскопия, лечебно-диагностическая лапароскопия
- Кольпоскопия
- Биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием
В зависимости от выявленного заболевания, его формы, стадии, характера, особенностей течения, индивидуальных показаний пациентки назначается хирургическое или консервативное лечение. Как правило, оперативное лечение опухолей женских половых органов
проводится при обильных кровотечениях, быстром росте опухоли или больших размерах выявленной опухоли и т.д.
Объем хирургического лечения различен – это может быть органосохраняющая лапароскопия (при кистах и кистомах яичников) или радикальная ампутация (экстирпация) матки – при больших фибромиомах или раке матки без метастазов. Предпочтение, как правило, отдается первому – малоинвазивному – способу лечения опухолей женских половых органов.
Параллельно с хирургическим лечением по показаниям назначается противовирусная или антибактериальная терапия, иммуномодулирующие и биостимулирующие препараты.
Специалисты ГУТА-КЛИНИК напоминают пациенткам о том, что в отсутствие лечения даже некоторые доброкачественные виды опухолей
способны переходить в рак, приводя в ряде случаев к довольно быстрому летальному исходу за счет развивающихся осложнений и распространения метастазов.
Именно поэтому подлежат обязательному лечению, в некоторых случаях – наблюдению (пассивная миома матки). Учитывая, что развитие большинства видов опухолей отличаются невыраженной, стертой клинической симптоматикой, врачи гинекологи ГУТА-КЛИНИК рекомендуют регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов даже в том случае, если женщину ничего не беспокоит.
– группа врожденных и приобретенных патологических состояний, предшествующих развитию онкологического поражения, но не всегда трансформирующихся в злокачественную опухоль. Может быть факультативным или облигатным. Группа предраков включает в себя большое количество заболеваний воспалительного, невоспалительного и дистрофического характера, пороки развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии. Диагностируется на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения и меры профилактики озлокачествления определяются видом и локализацией патологического процесса.
- Предраки кожи : болезнь Педжета, дискератоз Боуэна , пигментная ксеродерма , кожный рог, старческий кератоз, лучевой дерматит , длительно существующие свищи, посттравматические и трофические язвы , послеожоговые рубцы , поражения кожи при СКВ , сифилисе и туберкулезе , врожденные пороки развития и приобретенные заболевания кожи.
- Предраки красной каймы губ : дискератоз, папилломы .
- Предраки слизистой полости рта : трещины, язвы, лейкокератоз.
- Предраки носоглотки и гортани : папилломы, дискератозы, базальный фиброид, хондрома , аденома, контактная фиброма.
- Предраки молочной железы : узловатая и диффузная дисгормональная гиперплазия.
- Предраки женских половых органов : гиперкератозы , эрозии и полипы шейки матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, аденоматоз, пузырный занос , некоторые кистомы яичников .
- Предраки ЖКТ : послеожоговые рубцы пищевода, лейкоплакия пищевода, гастрит, язва желудка, аденоматозные полипы пищевода , желудка и кишечника, язвенные колиты, свищи и трещины заднего прохода, рубцы различной локализации.
- Предраки печени и желчевыводящих путей : цирроз , желчнокаменная болезнь , гепатома.
- Предраки мочевыводящих путей, семенников и простаты : лейкоплакия слизистой мочевого пузыря , папилломы, аденомы, крипторхизм , гиперплазия предстательной железы, тератоидные опухоли яичка, специфические поражения придатка яичка при гонорее и туберкулезе.
Предрак – изменения органов и тканей, сопровождающиеся повышением вероятности развития злокачественных новообразований. Их наличие не означает обязательной трансформации в рак, малигнизация наблюдается всего у 0,5-1% пациентов, страдающих различными формами предрака. Начало исследованию этой группы заболеваний было положено в 1896 году, когда дерматолог Дюбрейль предложил рассматривать кератозы, как патологические состояния, предшествующие раку кожи . В последующем теория предраков стала предметом исследований врачей различных специальностей, что привело к формированию цельной концепции, учитывающей клинические, генетические и морфологические аспекты образования раковых опухолей.
Современная версия этой концепции основывается на идее, что злокачественные неоплазии практически никогда не возникают на фоне здоровых тканей. Для каждого вида рака существует свой предрак. В процессе трансформации от здоровой ткани к злокачественной опухоли клетки проходят определенные промежуточные этапы, и эти этапы можно выделить при изучении морфологической структуры пораженного участка. Ученым удалось определить предраки для многих раков различной локализации. Вместе с тем, предшественники других групп онкологических поражений пока в большинстве случаев остаются не установленными. Лечение предопухолевых процессов осуществляют специалисты в сфере онкологии , дерматологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии, маммологии и других областей медицины.
Классификация предраков
Различают два типа предраков: факультативные (с низкой вероятностью малигнизации) и облигатные (перерождающиеся в рак при отсутствии лечения). Специалисты рассматривают эти патологические процессы, как две начальные стадии морфогенеза рака. Третьей стадией является неинвазивный рак (carcinoma in situ),четвертой – ранний инвазивный рак. Третья и четвертая стадия рассматриваются, как начальные этапы развития злокачественного новообразования и не включаются в группу предраков.
С учетом локализаций выделяют следующие типы предраков:
Факультативными предраками являются хронические заболевания и состояния с относительно низким риском малигнизации. Такие патологические процессы сопровождаются дистрофией и атрофией тканей, а также нарушением процессов клеточной регенерации с образованием участков гиперплазии и метаплазии клеток, которые в последующем могут стать источником злокачественной опухоли. В группу факультативных предраков включают хронические неспецифические и специфические воспалительные процессы, в том числе – эзофагит , атрофический гастрит , язву желудка, язвенный колит, эрозию шейки матки и многие другие заболевания. Кроме того, в эту группу относят некоторые аномалии развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии.
Облигатные предраки рассматриваются, как патологические состояния, которые при отсутствии лечения рано или поздно трансформируются в рак. Вероятность малигнизации у таких поражений выше, чем у факультативных предраков. Большинство облигатных предраков обусловлено наследственными факторами. К числу таких заболеваний относят аденоматозные полипы желудка , дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, семейный полипоз толстого кишечника и т. д. Особенностью облигатных предраков является дисплазия, характеризующаяся изменением формы и внешнего вида клеток (клеточной атипией), нарушением процесса дифференцировки клеток (образованием клеток различного уровня зрелости с преобладанием менее специализированных форм) и нарушением архитектоники тканей (изменением нормальной структуры, появлением участков асимметрии, нетипичного взаиморасположения клеток и т. д.).
Специалисты обычно выделяют три степени дисплазии при предраке: слабую, умеренную и выраженную. Основным критерием, определяющим степень дисплазии, является уровень атипии клеток. Прогрессирование дисплазии сопровождается нарастанием клеточного полиморфизма, увеличением ядер, появлением гиперхромности и увеличением количества митозов. Появление участков дисплазии при предраке не обязательно завершается образованием клона злокачественных клеток. Возможны стабилизация процесса, уменьшение или увеличение выраженности патологических изменений. Чем сильнее выражена дисплазия – тем выше вероятность малигнизации.
Предопухолевые состояния (предраки)
Предраки кожи
Предраковые заболевания кожи являются широко распространенной и хорошо изученной группой предраков. Ведущее место в списке факторов, провоцирующих такие патологические состояния, занимают неблагоприятные метеорологические воздействия, в первую очередь – избыточная инсоляция. Кроме того, имеют значение повышенная влажность, ветер и низкая температура окружающей среды. Предраки кожи могут провоцироваться длительным контактом с химическими канцерогенами, в том числе – дегтем, мышьяком и смазочными материалами. Лучевой дерматит возникает при получении высокой дозы ионизирующего излучения. Причиной возникновения трофических язв становятся нарушения кровоснабжения. Посттравматические язвы могут образовываться на месте обширных гнойных ран . В развитии некоторых заболеваний важную роль играет неблагоприятная наследственность.
Риск малигнизации кератоакантомы составляет около 18%, кожного рога – от 12 до 20%, послеожоговых поражений кожи – 5-6%. Диагноз предрака кожи выставляется с учетом данных анамнеза и внешнего осмотра. При необходимости выполняют забор материала для цитологического исследования. Лечение обычно заключается в иссечении измененных тканей. Возможны оперативное удаление, криодеструкция , лазеротерапия, диатермокоагуляция. При некоторых предраках требуются терапия основного заболевания, перевязки , кожная пластика и т. д. Профилактика заключается в минимизации вредных воздействий, соблюдении правил техники безопасности при работе с химическими канцерогенами, своевременном адекватном лечении травматических повреждений и воспалительных заболеваний кожи. Пациенты из группы риска должны регулярно осматриваться дерматологом.
Предраки ЖКТ
К предракам ЖКТ относят большое количество хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеют атрофический гастрит, опухольстимулирующий гастрит (болезнь Монетрие), язвенная болезнь желудка , аденоматозные полипы желудка и кишечника, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит . Причины развития предраков могут различаться. Важными факторами являются неблагоприятная наследственность, инфицирование Helicobacter pylori, нарушения пищевого режима (нерегулярный прием пищи, употребление острого, жирного, жареного) и аутоиммунные нарушения.
Вероятность малигнизации предраков ЖКТ существенно различается. При семейном полипозе толстой кишки озлокачествление наблюдается в 100% случаев, при крупных аденоматозных полипах желудка – в 75% случаев, при болезни Монетрие – в 8-40% случаев, при атрофическом гастрите – в 13% случаев. При язвенной болезни желудка прогноз зависит от размера и расположения язвы. Крупные язвы малигнизируются чаще мелких. При поражении большой кривизны (очень редкой локализации язвы) злокачественное перерождение отмечается у 100% больных.
Ведущую роль при постановке диагноза обычно играют эндоскопические методы исследования. При проведении гастроскопии и колоноскопии врач оценивает размер, локализацию и характер предрака и осуществляет эндоскопическую биопсию . Тактика лечения определяется видом патологического процесса. Пациентам назначают специальную диету, проводят консервативную терапию. При высоком риске малигнизации осуществляют хирургическое иссечение предраков. Профилактические меры включают в себя соблюдение режима питания, своевременное лечение обострений, коррекцию иммунных нарушений, раннее выявление лиц с наследственной предрасположенностью, регулярные осмотры гастроэнтеролога в сочетании с инструментальными исследованиями.
Предраки женской репродуктивной системы
В группу предраковых заболеваний женской репродуктивной системы специалисты объединяют предраки женских половых органов и молочных желез. В числе факторов риска развития предраков исследователи указывают неблагоприятную наследственность, возрастные обменные и эндокринные расстройства, раннее начало половой жизни, многочисленные роды и аборты , отсутствие родов, венерические заболевания, некоторые вирусные инфекции (вирус папилломы человека, вирус герпеса 2 типа), курение, использование химических противозачаточных средств и профессиональные вредности.
При диагностировании предрака учитывают данные гинекологического осмотра, кольпоскопии , гистероскопии , УЗИ органов малого таза, Шиллер-теста , исследования соскобов шейки матки, маммографии , гистологического исследования и других методик. Лечение может включать в себя диету, физиопроцедуры, гормональные препараты, противозудные и противомикробные средства и т. д. Для удаления различных видов предрака используются химическая коагуляция, диатермокоагуляция, радиодеструкция, криохирургия и традиционные хирургические методики. Показания к операции и объем вмешательства определяются индивидуально с учетом анамнеза заболевания, риска злокачественной трансформации, возраста пациентки и других факторов.
Лекция 11.
В шейке матки различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища, и надвлагалищную часть, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую в основном из соединительной и мышечной тканей, в которой располагаются сосуды и нервы. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, носит название – экзоцервикс. Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно-расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических и коллагеновых волокон, функциональную активность которых обеспечивает симпатическая и парасимпатическая иннервации. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки; в течении беременности, при родах она формирует нижний отрезок родового канала. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму, длина его от наружного зева до перешейка не более 4 см и ширина не более 4 мм, наружный зев круглый или в виде поперечной щели. Ц.к. покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервиксом. Многослойный плоский эпителий влагалищной части ш.матки представляет собой высокодифференцированную ткань, имеющую сложное строение и определенные функциональные особенности. Эпителий, покрывающий шейку матки, состоит их 4 слоев:
1) базального, представляющий собой незрелые эпителиальные клетки, расположенные на базальной мембране в один ряд. Эти клетки имеют неровные контуры и различную величину. Базальная мембрана отделяет плоский многослойный эпителий от подлежащей соединительной ткани;
2) над базальными клетками располагается слой парабазальных клеток, расположенных несколькими рядами. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью;
3) слой промежуточных клеток состоит из 6-7 слоев умеренно дифференцированных клеток;
4) поверхностный слой представлен 2-3 рядами поверхностных клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются десквамации в зависимости от фазы менструального цикла.
Основная функция многослойного плоского эпителия как и любого эпителия, расположенного на границе с внешней средой – защитная. Глыбки кератина обеспечивают прочность слизистой оболочки и тем самым создают механический барьер, иммунологический барьер создается за счет молочной кислоты, которая образуется благодаря метаболизму гликогена с участием лактобацилл. В шейке матки границей 2 генетически различных типов эпителия является область перехода между плоским многослойным эпителием влагалищной части и высоким цилиндрическим эпителием слизистой оболочки ц.к. Эта область имеет сложную гистоархитектонику.
У женщин репродуктивного возраста она в большинстве случаев совпадает с областью наружнего зева. Однако она может располагаться и на влагалищной части ш.матки, что связывают с возрастом, а также гормональным балансом в организме.
Диагностика патологии шейки матки:
1. осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
3. Цервикоскопия
Эрозия шейки матки – дефект эпителия ш.матки с обнажением субэпителиальной ткани.
Этиология : по этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии ш.матки:
1) воспалительные; ее развитие считают результатом мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах
2) специфическую, результат специфичекого воспаления (сифилис, туберкулез)
3) травматическую, может быть следствием травмы гинекологическими инструментами
4) ожоговая; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия.
5) трофическую; обычно сопутствует выпадению матки или бывает следствием проведения лучевой терапии.
6) раковую, злокачественная опухоль ш.матки.
Патогенез :
Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного эпителия влагалищной части ш.матки.
Клиническая картина.
При развитии э. пациентки иногда отмечают появление кровянистых выделений из половых путей.
Даигностика.
О.з. – глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по ее краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия.
С целью определения плотности шейки применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.
Для сифилитической эрозии характерно: 1)небольшие размеры 5-10мм, 2) округлая или овальная форма, 3) блюдцеобразные, неотвесные края, 4) ровное блестящее дно; 5) красный, иногда с сероватым оттенком цвет.
В основании сифилитической эрозии определяют видимое невооруженным глазом уплотнение, приподнимающее эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненная, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательна. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого.
Для туберкулезной эрозии характерны подрытые края, возможно также множественность поражения.
Для раковой эрозии характерно: 1) неровные приподнятые валикообразные края; 2) кратерообразное дно, покрытое некротическим налетом; 3) легкая кровоточивость при контакте.
Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной ш. матки деревянной плотности. Проба Кробака положительна: зонд легко проникает в ткань опухоли.
Декубитальная язва резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом.
2. Кольпоскопия (простая, расширенная)
3. Цервикоскопия
4. Цитологический метод ислледования.
При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию – дерматовенеролога, на туберкулезное поражение ш.матки – фтизиатра.
Лечение.
Немедикаментозное – при наличии показаний к стимуляции репаративных процессов с целью эпителизации эрозии травматического и воспалительного генеза используют низкоинтенсивное излучение гелий-неонового сеанса (10 сеансов по 5-10 минут).
Медикаментозное лечение – с целью эпителизации широко применяют тампоны с мазями, обладающими антибактериальным, противовоспалительным и регенирирующим действиями (левосин, левомеколь).
При лучевой эрозии – местно применяют мази, ускоряющие процессы клеточной регенерации и стимулирующие клеточной и гуморальный иммунитет (метилурациловая мазь 10%).
При раковой эрозии и при э. специфической этиологии стимуляция репаративных процессов в комплекс лечебных мероприятий не входит.
Эктопия шейки матки – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть ш.матки.
Этиология: приобретенную эктопию рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Выделяют 1) экзогенные и 2) эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят инфекционные, вирусные и травматические. К эндогенным – нарушение гормонального гомеостаза (менархе раннее 12 лет, нарушение менструального цикла и репродуктивной функции), изменение иммунного статуса (наличие хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей).
Фактор наследственной предрасположенности, возможное влияние КОК и курение на развитие эктопий ш.матки еще обсуждают.
Клиника. Неосложненные формы эктопий ш.матки не имеют специфических клинических проявлений, и чаще всего ее диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.
Осложненную форму эктопий шейки матки наблюдают более чем в 80 % случаев. При осложненной форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами ш.матки.
Диагностика патологии шейки матки:
1.осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
2. Кольпоскопия (простая, расширенная)
3. Цервикоскопия
4. Цитологический метод ислледования.
Диф.диагностика проводится с РШМ; истинными эрозиями ш.матки.
Лечение:
Цели лечения: ликвидация сопутствующего воспаления, коррекция гормональных и иммунных нарушений, коррекция микробиоценоза влагалища, деструкция патологических изменений тканей шейки матки.
Немедикаментозное лечение. Криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургия. Выбор метода зависит от патологии, с которой сочетается эктопия ш.матки.
Диатермокоагуляция.
В основе диатермокоагуляции лежит использование высоко частотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки.
Возможные осложнения: 1) кровотечение,2) стеноз и стриктура канала шейки матки, 3) экстравазаты, телеангиоэктазии и субэпителиальные гематомы 4) эндометриоз 5) нарушение трофики тканей 6) образование грубых рубцов 7) нарушение репродуктивной функции: а) бесплодие б) самопроизвольные выкидыши в) преждевременные роды г) дистоции шейки в родах 8) обострение воспалительных процессов внутренних половых органов 9) нарушение менструального цикла 10) болевой синдром 11) длительное течение репаративных процессов 12) рак шейки матки 13) лейкоплакия 14) рецидивы заболевания 15) термические ожоги.
Криодеструкция
В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азота, закись азота, углекислого газа.
Степень, быстроту и глубину охлаждения можно регулировать, падавая разное количество паров газа и изменяя длительность кроивоздействия. Криозонды различной формы, которые можно подбирать в зависимости от размера патологического участка, замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2-2,5 мм. При этом обрабатывается и часть ц.к. Под действием низких температур в тканях происходят следующие процессы:1) кристаллизация 2) концентрация электролитов 3) денатурация 4) нарушение микроциркуляции и ишемия.
Как следствие этих изменений наступает крионекроз, формирующийся в течение 1-3 суток. Зона некроза, как вглубь ткани, так и на поверхности всегда меньше зоны промерзания. Достоинством метода является безболезненность, объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний, бескровность, возможность применения в амбулаторных условиях.
Недостатки:
Незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления локального участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей, высокая частота рецидивов. При изучении отдельных результатов у 13 % женщин выявлены следы коагуляции шейки матки.
Лазерокоагуляция
Особенности заживления:
После удаления патологического очага на границе формируется зона поверхностного коагуляционного некроза. Вследствие малой проникающей способности зона некроза не превышает 0,5-0,7 мм. Образование струпа имеет существенные отличия от других методов: вся патологическая ткань полностью испаряется и зона некроза образуется в пределах здоровой ткани.Это способствует быстрому отторжению коагуляционной пленки, рыхло связанной с подлежащими тканями и более раннему началу регенерации. Кроме того, отсутствие или минимальное повреждение окружающих тканей, незначительная лейкоцитарная инфильтрация, сокращение фазы экссудации и пролиферации способствует быстрому заживлению ш.матки с отсутствием грубого рубцевания и стенозов.
Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Этиология. У молодых женщин, не имевших беременностей и родов эктропион имеет функциональное происхождение. Врожденный эктропион встречается редко. Причиной приобретенного э. считают послеродовые разрывы ш.матки.
Клиника
Эктропион не имеет специфических клинических проявлений и обычно его выявляют при профилактическом осмотре.
Диагностика.
1.осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
2. Кольпоскопия (простая, расширенная)
3. Цервикоскопия
4. Цитологический метод ислледования.
Лечение.
Цели лечения.
1) восстановление анатомии и архитектоники ш.матки
2) ликвидация сопутствующего воспаления
3) коррекция микробиоценоза влагалища
Хирургическое лечение показано всем пациенткам с эктропионом ш.матки. Выполняют эксцизию или конизацию ш.матки. Реконструктивно-пластические операции рекомендованы при выраженных разрывах ш.матки.
Лейкоплакия – патологический процесс, связанный с кератинизацией многослойного плоского эпителия. Термин лекоплакия (в переводе с греч.) – белая бляшка, была предложена Швиммером в 1887 г. и до настоящего времени в отечественной литературе и клинической практике остается общепринятым, но за рубежом клиницисты и патоморфологи предпочитают термин «дискератоз».
Классификация.
В настоящее время считают общепринятой клинико-морфологическую классификацию И,А, Яковлевой и Б.Г. Кукутэ, согласно которой простую ЛШМ относят к фоновым процессам, а ЛШМ с атипией – предраковым состояниям.
Этиология изучена не достаточно.
Выделяют эндогенные и экзогенные факторы:
1) к эндогенным факторам относят нарушение гормонального гомеостаза, изменение иммунного статуса
2) экзогенные факторы – инфекционные, вирусные, химические и травматические воздействия.
Установлено, что возникновению ЛШМ у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков с нарушением менструальной функции. ПВИ половых органов выявляют более чем у 50 % пациенток с ЛШМ. Доказана роль гиперэстрогении в патогенезе ЛШМ.
В возникновении ЛШМ важную роль играют химические и травматические воздействия: более трети больных с ЛШМ раннее получали интенсивное и неадекватное лечение по поводу эктопий ш.матки, 33 % пациенток с ЛШМ раннее была проведена диатермокоагуляция ш. матки.
Клиническая картина . Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.
Диагностика
1.осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.
2. Кольпоскопия (простая, расширенная)
3. Цервикоскопия
4. Цитологический метод ислледования.
Лечение .
Немедикаментозное – используют диатермокоагуляцию, криогенное воздействие, лазерную деструкцию.
Медикаментозное лечение: проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепризнанным схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений.
Хирургическое лечение. При сочетании ЛШМ с резко выраженной деформацией и гипертрофией ш. матки целесообразно применение хирургических методов лечения: диатермокоагуляция, ножевой, лазерный, ультразвуковой или радиоволновый эксцизии, или конизации, ампутации ш. матки, реконструктивно - пластических операций.
В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням «цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN)». CIN I соответствует легкой эпителиальной дисплазии, CIN II – умеренной, CIN III – тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. В группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ. Этиологические факторы: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. ВПЧ 16, 18 – канцерогенные факторы, а типы 31,33,35 – возможные канцерогены.
Курение табака играет важную роль, некоторые ингридиенты табака обнаруживаются в повышенной концентрации в содержимом влагалища. Они обладают способностью превращаться в канцерогенные агенты – нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции.
Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают: ВПГ2, ЦМВ, гарднереллы, кандиды, микоплазмы, хламидии. Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом.
1. Легкая (простая) дисплазия. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется в объеме, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.
2. Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.
3. Тяжелая дисплазия характеризуется тем, что помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев, появляются гиперхромные ядра, нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.
При внутриэпителиальном преинвазионном раке ш.матки весь пласт эпителия представлен клетками, не отличимыми от клеток истинного инвазивного рака.
Клинические проявления не являются патогномоничными. Почти у половины больных отсутствовали выраженные признаки поражения шейки матки, имеющаяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Жалобы на бели, кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и в области поясницы.
Эпителиальные дисплазии могут наблюдаться на визуально неизмененной шейке, но более часто они встречаются на фоне различных поражений, обнаруживаемых при использовании дополнительных методик, включающих цитологическое исследование мазков, кольпоскопию, прицельную биопсию с одновременным изучением соскоба слизистой оболочки ц.к. Основную роль в диагностике предраковых состояний ш.матки играет гистологическое исследование патологически измененных участков ш.матки.
Лечение.
Вид терапии определяется индивидуально в зависимости от вида патологии, возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процесс поражает преимущественно экзоцервикс, а в пожилом возрасте – цервикальный канал. У молодых больных лечебные мероприятия носят преимущественно органосохраняющий характер.
При воспалительном процессе необходимо проведение бактериологического и бактериоскопического исследования влагалищной флоры. При выявлении герпетической инфекции, хламидий, гарднереллеза, целесообразно проведение бактериальной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища путем применения различных биопрепаратов в виде лакто- и бифидобактерий.
Больные, у которых при обследовании выявлена легкая дисплазия могут быть подвергнуты динамическому наблюдению с проведением консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациентам показано вмешательство типа диатеромкоагуляции, криодеструкции или лазерного выпаривания патологичских изменений участков шейки матки.
Дата публикования: 2015-09-17 ; Прочитано: 2168 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.01 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным (хроническим) течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. К морфологическим предраковым процессам относятся очаговые пролиферации (без инвазии), атипичные разрастания эпителия, атипизм клеток. Не всякий предраковый процесс обязательно переходит в рак. Предраковые заболевания могут существовать в течение очень длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение осуществляется сравнительно быстро. На фоне одних заболеваний, например папиллярных кистом, рак возникает сравнительно часто, на фоне других (крауроз и лейкоплакия вульвы) -значительно реже. Выделение предраковых заболеваний оправдано и с той точки зрения, что своевременное и радикальное"лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака. В зависимости от локализации патологического процесса принято различать предраковые заболевания наружных половых органов, шейки, тела матки и яичников.
Предраковые заболевания женских половых органов. К ним относятся гиперкератозы (лейкоплакия и крауроз) и ограниченные пигментные образования с тенденцией к росту и изъязвлению.
Лейкоплакия вульвы встречается обычно в климактерическом периоде или в менопаузе. Возникновение этой патологии связано с нейроэндокринными нарушениями. Заболевание характеризуется появлением на коже наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, которые могут иметь значительное распространение. Наблюдаются явления повышенного ороговения (гиперкератоз и паракератоз) с последующим развитием склеротического процесса и сморщиванием ткани. Основной клинический симптом лейкоплакии - упорный кожный зуд в области наружных половых органов. Зуд вызывает расчесы, ссадины и небольшие ранки. Кожа наружных половых органов сухая.
Для лечения этого заболевания применяют мази или глобули, содержащие эстрогенные препараты. При резко выраженных изменениях и сильном зуде допустимо применение небольших доз эстрогенов внутрь или в виде инъекции. Наряду с применением эстрогенов большое значение имеет соблюдение диеты (легкая растительная пища, уменьшение потребления поваренной соли и пряностей). Успокаивающее действие оказывают гидротерапия (теплые сидячие ванны перед сном) и лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему.
Крауроз вульвы - дистрофический процесс, который приводит к сморщиванию кожи наружных половых органов, исчезновению жировой клетчатки больших половых губ, последующей атрофии кожи, сальных и потовых желез. В связи со сморщиванием тканей вульвы вход во влагалище резко суживается, кожа делается очень сухой и легкоранимой. Заболевание обычно сопровождается зудом, что приводит к расчесам и вторичным воспалительным изменениям тканей. Крауроз наблюдается чаще в климактерическом периоде или менопаузе, но иногда возникает и в молодом возрасте. При краурозе происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, склерозирование соединительнотканных сосочков кожи с истончением покрывающего их эпителия, изменение нервных окончаний.
Этнология крауроза вульвы изучена недостаточно. Предполагают, что возникновение крауроза связано с нарушением химизма тканей, выделением гистамина и гистаминоподобных веществ. В результате воздействия этих веществ на нервные рецепторы появляются зуд и боли. Большое значение имеет нарушение функции яичников и коры надпочечников, а также изменение обмена витаминов (особенно витамина А). Существует нейротрофическая теория возникновения крауроза вульвы.
Для лечения рекомендуют применять эстрогенные гормоны в сочетании с витамином А. У некоторых больных в менопаузе отмечаются хорошие результаты при использовании эстрогенов и андрогенов. Для нормализации трофической функции нервной системы в подкожную клетчатку вульвы вводят раствор новокаина по методу тугого ползучего инфильтрата, производят пресакральную новокаиновую блокаду, денервацию вульвы путем рассечения срамного нерва. В особенно тяжелых случаях заболевания при безуспешности всех описанных методов терапии прибегают к экстирпации вульвы. В качестве симптоматического средства, уменьшающего зуд, можно применять 0,5% преднизолоновую мазь или мазь с анестезином. При обнаружении участков, подозрительных на рак, показана биопсия.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Дискератозы характеризуются более или менее выраженным процессом пролиферации многослойного плоского эпителия, уплотнением и ороговением (кератинизация) поверхностных слоев эпителия. В отношении малигнизации представляют опасность лейкоплакии с выраженным процессом пролиферации и начинающимся атипизмом клеток. При лейкоплакии слизистая оболочка обычно утолщена, на ее поверхности образуются отдельные беловатые участки, которые иногда без ясных границ переходят в неизмененную слизистую оболочку. Лейкоплакия имеет иногда вид беловатых бляшек, выступающих на поверхности слизистой оболочки. Эти участки и бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Лейкоплакия шейки матки очень часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. У некоторых женщин заболевание может сопровождаться повышенной секрецией (бели). В случаях присоединения инфекции" выделения из половых путей приобретают гноевидный характер.
Для эритроплакии типична атрофия поверхностных слоев эпителия влагалищной части шейки матки. Пораженные участки обычно имеют темно-красный цвет в связи с тем, что через истонченные (атрофированные) слои эпителия просвечивает сосудистая сеть, расположенная в подэпителиальном слое. Особенно хорошо эти изменения удается наблюдать при исследовании с помощью кольпоскопа.
Полипы шейки матки редко переходят в рак. Онкологическую настороженность должны вызывать рецидивирующие полипы шейки матки или же их изъязвление. Полипы шейки удаляют и обязательно подвергают гистологическому исследованию. При рецидивирующих полипах рекомендуется диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.
Эрозии шейки матки (железисто-мышечные гиперплазии) могут быть отнесены к предраковым процессам при длительном течении, рецидивах, усилении процессов пролиферации, наличии атипических клеток. Эрозированный эктропион также может создать условия для развития рака. Эктропион возникает в результате повреждения шейки матки во время родов (реже абортов и других вмешательств) и деформации ее при рубцевании. При эктропионе вывернутая слизистая оболочка цервикального канала соприкасается с кислым содержимым влагалища, а в ее железы проникают патогенные микробы. Возникающий воспалительный процесс может существовать долго, распространяясь за пределы наружного зева и способствуя появлению эрозии. Лечение эрозиропанного эктропиона проводится по правилам терапии эрозий. Проводится лечение сопутствующего воспалительного процесса, кольпоскопия, при наличии показаний - прицельная биопсия с гистологическим исследованием удален ткани. При эрозии производятся диатермокоагуляция и электропунктуры I круг зияющего зева. После отторжения струпа и заживления раневой поверхности нередко наблюдаются сужение зияющего зева и исчезновение эрозии. Если после диатермокоагуляции деформация шейки не исчезла, можно прим нить пластическую операцию. При отсутствии стойкого эффекта и рецидивах эрозии возникают показания к хирургическому вмешательству (коиусовидвд электроэксцизия, ампутация шейки матки).
Предраковые заболевания тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием желез и стромы. Не всякая железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки является предраковым состоянием; наибольшую опасность в этом отношении представляет рецидивирующая форма железистой гиперплазии, особенно у женщин пожилого возраста.
Аденоматозные полипы отличаются большим скоплением железистой ткани. При этом железистый эпителий может находиться в состоянии гиперплазии. Предраковые заболевания эндометрия выражаются в удлинении и усилении менструаций, а также возникновении ациклических кровотечений или кровянистых выделений. Подозрительным симптомом следует считать появление! кровянистых выделений в менопаузе. Обнаружение гиперплазии эндометрии или аденоматозных полипов у больной в этот период всегда следует рассматривать как предраковый процесс. У женщин более молодого возраста гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы можно считать предраковым состоянием только в тех случаях, когда эти заболевания рецидивируют после1 выскабливания слизистой оболочки матки и последующей правильной консервативной терапии.
Особое место среди предраковых заболеваний матки занимает пузырный занос, который часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клиникеоморфологическим особенностям принято различать следующие три группы пузырного заноса: «доброкачественный», «потенциально злокачественный» и, «повидимому, злокачественный». В соответствии с данной классификацией к предраковому состоянию следует отнести только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом,"" должны в течение длительного времени находиться под наблюдением. У таких: больных следует периодически ставить иммунологическую или биологическуин реакцию с цельной и разведенной мочой, что позволяет своевременно поста»! вить диагноз хорионэпителиомы.
Предраковые заболевания яичников. К ним следует отнести некоторые виды кистом яичников. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кистомы, значительно реже - псевдомуцинозные. Следует помиить что рак яичников наиболее часто развивается именно на почве указанных видов кистом.
21) предраковые заболевания женских половых органов см вопрос 20.
