Пнп в неврологии. Прогрессирующий надъядерный паралич, диагностические особенности Видео: периферическая полинейропатия, программа “О самом главном”

Полинейропатия представляет собой поражение периферических нервов и кровеносных сосудов, которые обеспечивают их питанием. Этот патологический процесс иногда называют полиневропатией, изменяя одну букву, нейропатией, полирадикулонейропатией или полиневритом, однако последнее (полиневрит) воспринимается как воспаление, а для периферических нервов истинный воспалительный процесс как-то не характерен, он если и встречается, то очень редко.

Основу полинейропатий составляют другие факторы: нарушение обмена (яркий пример – диабетическая полинейропатия), ишемические факторы, механические повреждения, которые и дают морфологические изменения в нервных волокнах. И даже инфекция, попавшая в нервные волокна, не дает типичного воспаления, а проявляется, как аллергическая реакция. Вот поэтому слово «полиневриты» постепенно уходит из терминологии.

Если, помимо периферических нервов, нарушения затрагивают корешки спинного мозга, болезнь начинают называть полирадикулонейропатией. Патологический процесс наиболее заметен при поражении дистальных отделов ног (полинейропатия нижних конечностей) – его выдает характерная «петушиная походка» больного.

Причины развития данной патологии самые разнообразные, практически любой фактор, оказавший отрицательное воздействие на организм хотя бы один раз, способен привести к возникновению болезни, при этом отдельные случаи заболевания навсегда остаются загадкой.

Как понять диагноз?

В большинстве случаев пациенты в «диагнозе» видят не просто слово «полинейропатия», обычно к нему добавлено некое определение. И если слова «алкогольная» или «токсическая» более-менее понятны людям, то другие термины («аксональная» и «демиелинизирующая») вызывают вопросы. Чтобы читателю были понятны значения этих определений, придется, опираясь на данные различных источников, сделать попытку как-то классифицировать эту патологию, поскольку общепринятого варианта классификации на сегодняшний день пока не разработано.

По происхождению выделяют следующие формы полиневропатии:

• Алиментарную.
• Наследственную.
• Аутоиммунную.
• Метаболическую (печеночная, уремическая, диабетическая полинейропатия).
• Токсическую.
• Инфекционно-токсическую.

Между тем, в литературе можно встретить и другое деление болезни по этиологическому фактору, где различают: воспалительные , хотя истинное воспаление относят к разряду крайне редких, токсические, аллергические и травматические варианты.

демиелинизация при нейропатии

В зависимости от типа патологического процесса выделено две формы заболевания и, похоже, мнения здесь не расходятся:

1. Аксональная полинейропатия – она возникает при повреждении аксона;
2. Демиелинизирующая – формируется от демиелинизации нервных волокон.

Следует отметить, что эти две формы недолго, а поэтому не всегда, существуют в чистом виде: при первичном поражении аксона как вторичная патология присоединяется демиелинизирующий компонент, а при демиелинизации – аксональный.

Нет особых разногласий в отношении классификации полинейропатии по характеру течения, поэтому в описании болезни можно встретить:

• Острые процессы;
• Подострый вариант;
• Хроническое течение.

Кроме этого, в зависимости от преобладания симптомов того или иного вида нейропатии, различают моторную, сенсорную вегетативные формы, которые, однако, в изолированном виде случаются довольно редко, чаще отмечаются моторно-сенсорные или сенсорно-вегетативные типы болезни.

Описать (или только перечислить) все виды нейропатии достаточно сложно – их очень много, однако следует иметь в виду, что независимо от этиологического фактора все формы имеют общие клинические проявления, которые в такой же степени, как и происхождение, определяют терапевтический подход и прогноз заболевания.

Симптомы полинейропатии

типичные зоны поражения при полинейропатии

Системное поражение периферических нервов относят к главным клиническим проявлениям, характерным для всей группы нейропатий и не столь важно: какому типу принадлежит и в каком направлении движется патологический процесс – основные симптомы будут присутствовать:

1. Мышечная слабость и атрофия;
2. Снижение сухожильных рефлексов;
3. Периферические парезы;
4. Расстройство чувствительности в дистальных отделах конечностей (гипостезии, парастезии, гиперстезии);
5. Трофические вегетативно-сосудистые нарушения.

Демиелинизирующие ПНП проявляются, в основном, страданием крупных миелиновых (двигательных и чувствительных) нервных волокон, в то время как безмиелиновые вегетативные и чувствительные нервы, обеспечивающие поверхностную чувствительность, не вовлекаясь особо в процесс, остаются в целости и сохранности. Данный вариант болезни проявляется выпадением глубоких рефлексов и нарушением вибрационных ощущений с относительным сохранением поверхностной чувствительности. Демиелинизация, затрагивая не одни лишь дистальные отделы конечностей, с течением времени расширяет границы и начинает распространяться на корешки, проявляясь:

• Периферическими парезами;
• Слабостью конечностей (дистальных отделов);
• Утолщением нервов в случае хронического течения.

Такая полинейропатия нижних конечностей не принадлежит к необратимым процессам. При условии устранения этиологического фактора и проведения адекватного лечения миелиновые оболочки восстанавливаются и в течение 1,5 – 2 месяцев происходит регресс неврологической симптоматики.

Аксональные нейропатии могут затрагивать волокна разного вида с постепенным развитием патологического состояния. К характерным симптомам такого рода ПНП можно отнести:

1. Чувствительные (болевые, температурные) нарушения;
2. Вегетативные расстройства;
3. Отсутствие нарушений глубоких рефлексов на раннем этапе болезни.

Вряд ли можно ожидать полного восстановления утраченных функциональных способностей в случае аксонопатии. Аксоны регенерируются медленно, а отростки сохранившихся аксонов, хоть и пытаются компенсировать потерю, но не имеют возможности сделать это в полной мере.

Однако, учитывая то, что для получения хорошего эффекта от терапевтических мер, прежде всего, важен причинный фактор, его поиску уделяется особое внимание.

Какие факторы заставляют страдать периферические нервы?

поражение НК при диабете

Сахарный диабет – главная причина

Чаще всего нейропатию имеют в виду, когда говорят об осложнениях весьма распространенного по всему земному шару заболевания – сахарного диабета (диабетическая нейропатия, ), поэтому нельзя не подчеркнуть его главенствующее положение в списке причин. Поражение мелких сосудов при сахарном диабете отмечается у половины и более пациентов, страдающих сахарным диабетом. Когда проявит себя болезнь – прогнозировать сложно, это может случиться еще в начале заболевания и стать первыми симптомами СД, или развитие заболевания может отложиться на неопределенный срок, исчисляемый многими годами.

Главным фактором, запускающим механизм развития диабетической нейропатии выступает ишемический компонент и метаболические расстройства в нервном волокне.

Появление первых неврологических признаков диабетической полинейропатии (ощущение вибрации на лодыжках укорачивается, ахилловы рефлексы снижаются) не дает основания полагать, что болезнь начнет стремительное развитие. С этими симптомами диабетик может прожить долгие годы, не предъявляя иных жалоб до начала прогрессирования процесса, когда клиническая картина приобретает типичную для нейропатии окраску:

• Появляется сильная, очень мучительная болезненность в стопах и голенях, которая в тепле и в покое приобретает еще большую остроту;
• Стопы становятся слабыми;
• Начинает страдать вегетативная иннервация;
• Интенсивность болей с течением времени продолжает нарастать – они становятся нестерпимыми;
• Одновременно с нарастанием болей появляется зуд (не всегда, но очень часто), изменяется цвет кожных покровов (от фиолетового до черного);
• Формируется диабетическая стопа, что приводит не только к снижению функциональных возможностей нижних конечностей, но нередко является причиной их ампутации.

Полинейропатия нижних конечностей, развивающаяся на фоне сахарного диабета – это наиболее частое серьезное осложнение «сахарной» болезни 2 типа и головная боль эндокринологов, поэтому установленный диагноз (СД) уже является поводом для профилактики поражения нервных волокон, а появление первых признаков – для пересмотра терапии в сторону повышения эффективности. Помимо мероприятий, направленных на компенсацию основного заболевания (СД), назначается лечение, предусматривающее улучшение кровоснабжения, снимающее отечность, препятствующее проникновению инфекции (антибактериальная терапия местно).

Диабетическая нейропатия, видео – программа “Жить здорово!”

Запустить механизм формирования нейропатии и сделать ее сопутствующей, кроме могут и другие заболевания : гематологическая патология, коллагенозы, билиарный цирроз, новообразования, гипотиреоз, множественная миелома и пр.

Дефицит витаминов группы В

Дефицит отдельных витаминов из группы В (В1, В12, В6), которые от природы обладают нейротропным эффектом (положительно влияют на ЦНС и периферические нервы), поэтому в медикаментозной форме используются в качестве важных средств патогенетического лечения. Естественно, если в организме по каким-либо причинам сложится недостаток этих витаминов, который не будет быстро восполнен, то в скором времени заявят о себе симптомы хронической аксональной полинейропатии.:

1. Дефицит витамина В1 (тиамин) вызывает нейропатию нижних конечностей, напоминающую диабетическую или алкогольную;
2. Недостаток В6 (пиридоксин) – формирует преимущественно сенсорные нарушения, проявляющиеся онемением и покалыванием;
3. (цианокобаломин) – чаще всего приводит к дегенерации спинного мозга и поражению задних канатиков, иногда – к развитию сенсорных нарушений с онемением и покалыванием.

Основным методом лечения полинейропатии подобного типа является введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты в терапевтических дозах, а также диета, насыщенная данными полезными веществами.

Токсическая форма

Токсическая форма заболевания с поражением черепных нервов может развиваться, как осложнение инфекционного процесса, вызываемого такими агентами, как бацилла Леффлера (дифтерийная палочка – дифтерийная нейропатия), вирус герпеса, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Тяжелые интоксикации, развивающиеся вследствие проникновения в кровь чуждых человеческому организму веществ, которые попадают туда случайно или преднамеренно с целью свести счеты с жизнью: мышьяк, метанол, который путают с этанолом, угарный газ, дихлофос и другие фосфорорганические (или просто ядовитые) химические соединения. Токсическую полинейропатию формирует и хроническое употребление алкогольных напитков, разница лишь в том, что вышеперечисленные яды действуют очень быстро и поражают нервы за 2-4 дня, вызывая острую аксональную полинейропатию, а алкоголик травит свой организм месяцами и годами, создавая почву для прогрессирования патологического процесса. В большинстве случаев в течение полугода страдающий алкоголизмом человек «использует свои шансы» получить данную болезнь.

Алкогольная полинейропатия развивается у 2 – 3% людей, не знающих меры в горячительных напитках, и находится на втором месте после диабетической. Основную роль в формировании патологического процесса играют 2 фактора: 1) токсическое действие этанола на нервную систему, 2) метаболические нарушения в нервах. От влияния алкоголя страдают не только периферические нервы, определенные изменения затрагивают также головной и спинной мозг.

Симптомы алкогольной полинейропатии развиваются постепенно:

• Боли в икрах, усиливающиеся при надавливании, и парестезии в дистальных отделах появляются первыми;
• Несколько позже приходит слабость и параличи, которые касаются как верхних конечностей, так и нижних;
• Паретичная мускулатура быстро начинает атрофироваться;
• Глубокие рефлексы повышаются, зоны их расширяются;
• Начинает проявляться нарушение поверхностной чувствительности по типу носков и перчаток;
• Углубление клинических проявлений при отсутствии лечения может привести к тому, что внешние признаки ПНП начинают напоминать спинную сухотку при сифилисе, однако отсутствие характерных симптомов (RW – положительная, нарушение мочеиспускания, «прострелы») указывает на иной причинный фактор и другой тип нейропатии, ничего общего с сифилисом не имеющей.

Иногда алкогольная полинейропатия развивается стремительно и происходит это обычно после сильного переохлаждения. Для такого типа характерен широкий диапазон изменений в нервной системе, больные, как правило, имеют «красноречивый» внешний вид и предъявляют массу жалоб. Вазомоторные, секреторные и трофические нарушения являются причиной усиленного потоотделения, отечности дистальных отделов нижних и верхних конечностей, изменению температуры и цвета кожных покровов.

Болевые ощущения при алкогольной полинейропатии могут нарастать в течение нескольких месяцев. Между тем, своевременное лечение, которое включает витаминотерапию, ноотропы, физиотерапевтические процедуры, прозерин, способно повернуть развитие процесса вспять.

В заключение данного раздела следует вспомнить о нейропатии, развивающейся от употребления веществ, предназначенных для лечения и профилактики болезней. Медикаментозная полинейропатия развивается на фоне лечения препаратами, которые трудно отнести к простым: соли золота, висмут, сульфаниламиды, противосудорожные, антибактериальные и химиопрепараты. В иных случаях периферические нервы могут поражаться после похода на прививку (введение вакцин и сывороток).

Травмы, компрессия, переохлаждение и неизвестный фактор

В этом подразделе мы собрали несколько похожие причины, ведь нередко можно слышать, что проявления болезни развились после ушиба или переохлаждения, иногда признаки полинейропатии появились в результате инфекции или вследствие компрессионных синдромов, которыми так богат .

Таким образом, причиной нейропатии нередко выступают:

Особый интерес вызывает полинейропатия, которую первоначально назвали послеродовым полиневритом. При дальнейшем изучении этого патологического состояния выяснилось, что оно не настолько послеродовое и способно развиваться на любом сроке беременности, поэтому сейчас болезни дано другое название – полинейропатия беременных.

Происхождение ПНП беременных связывают:

• С недостатком витаминов (группы В – в особенности) во время беременности;
• С повышенной чувствительностью к белкам, которые попадают в организм женщины от плаценты и плода и являются для нее чужеродными;
• С токсическим влиянием продуктов обмена на периферические нервы.

Симптомы полинейропатии нижних конечностей (парестезии, парезы, параличи и боли) появляются на фоне полного благополучия, однако нередко развитие болезни на этом не заканчивается и к симптомам ПНП присоединяются признаки интоксикации (общая слабость, тошнота, рвота и пр.).

Основное лечение данной патологии – назначение витаминных комплексов, содержащих витамины группы В, десенсибилизирующая терапия.

Наследственность

Наследственные нейропатии представляют неоднородную группу патологических состояний: некоторые мутации генов обусловливают один единственный признак, а другие, наоборот, дают массу различных симптомов, среди которых проявляет себя поражение периферических нервов.

К метаболическим нейропатиям относят амилоидозы, полученные по наследству, а также порфирии и нарушения липидного обмена того же происхождения. Загадочные формы представляют наследственные моторно-сенсорные (синдром Шарко-Мари-Тута) и сенсорно-вегетативные типы (болезнь Фабри). В качестве примера наследственных ПНП приведем болезнь Фабри (признак, сцепленный с полом, лизосомная болезнь накопления), при которой нейропатия выступает как один из многочисленных симптомов. Поскольку ген, контролирующий данную патологию, находится в Х-хромосоме, преимущественно болеют мужчины, что объяснимо – они имеют только одну Х-хромосому и, если она оказалась дефектной, болезнь неизбежна. Однако известны случаи заболевания женщин, но почему это происходит – от генетиков до сих пор однозначного ответа не последовало. Заболевание имеет богатую симптоматику (непереносимость нагрузок, снижение потоотделения, поражение внутренних органов) и характерный внешний вид больного (акромегалия). Проявления нейропатии в одинаковой мере могут затрагивать и нижние и верхние конечности: ступни и ладони испытывают постоянное жжение, онемение, болезненность. Симптомы усугубляются при кризе, который провоцируется стрессом, холодовым или тепловым воздействием.

Лечение

Хотя лечение полинейропатии определяется с учетом причинного фактора и предусматривает воздействие на основное заболевание, вызвавшее поражение периферических нервов, терапевтические меры должны быть комплексными с одновременной направленностью на ликвидацию симптомов ПНП.

Проблема лечения метаболических форм ПНП, коими в первую очередь являются самые распространенные типы: диабетическая полинейропатия (осложнение сахарного диабета 2 типа) и алкогольная полинейропатия (следствие хронической алкогольной интоксикации). Как правило, эти, а нередко и другие, нейропатии сопровождаются интенсивным болевым синдромом и выраженным нарушением чувствительности. Для уменьшения клинических проявлений современная медицина предлагает различные методы лечения:

Полинейропатия (в зависимости от своего происхождения и клинических проявлений) иногда надолго может приковать пациента в кровати. И он сам, и, особенно, его близкие должны помнить, что не все во власти химических соединений, называемых лекарствами. Немалую роль играет правильное питание, реабилитационные мероприятия и, особенно – уход и забота.

Видео: периферическая полинейропатия, программа “О самом главном”

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

Полинейропатия (ПНП) – болезнь периферической нервной системы (ПНС), при которой изменяется чувствительность, снижается мышечная сила в конечностях, возникают боли и трофические нарушения в руках и ногах. ПНП трудно лечится, часто носит хроническое, прогрессирующее
течение.

Периферическая нервная система (ПНС)

Это часть нервной системы, состоящая из длинных о тростков нейронов. Т ела этих нейронов находятся в ядрах спинного мозга и мозгового ствола. Как только отростки покидают твердую мозговую оболочку, они становятся периферическими нервными волокнами. К ним присоединяются и с ними переплетаются вегетативные волокна - таким образом образуется периферическая нервная система.

При полинейропатии (ПНП) страдают дистальные участки периферических нервов. Наблюдаются изменения дистальных отделов нижних и верхних конечностей. Они поражаются диффузно, симметрично (слева и справа).

Симптомы полинейропатии

Проявляется полинейропатия комплексом чувствительных, двигательных и вегетативных проблем. Симптомы могут быть изолированными, но чаще, они находятся в различной комбинации и, имеют степень выраженности - от незначительных, до резко выраженных.
К основным проявлениям ПНП относятся — боль, выпадение или снижение рефлексов, слабость в руках и ногах, изменение чувствительности в конечностях, вегетативные расстройства.

По течению, процесс бывает острым, подострым и хроническим.
В зависимости от этиологического начала, ПНП делят на 2 группы – первичные и вторичные.

Первичные возникают в результате прямого поражения нервов. Это ПНП травматические, наследственные и с неизвестной причиной возникновения (идиопатические).
Вторичные полинейропатии встречаются гораздо чаще первичных. Они формируются в результате болезней, патогенез которых не связан с нервной системой. Либо вследствие различных интоксикаций, инфекций.

К болезням, при которых развиваются вторичные полинейропатии, относятся - сахарный диабет (чаще всего), диффузное поражение соединительной ткани, онкологические процессы.
Интоксикации могут быть алкогольными (чаще всего), лекарственными, вызванными воздействием различных токсических веществ, тяжелых металлов, при инфекционном поражении нервов.

Вследствие многочисленных причин, при полинейропатии страдают осевые цилиндры периферических волокон. Это основная часть нерва. Они представляют собой длинные отростки находящихся в спинном мозге нейронов. Называются отростки аксонами и дендритами. Некоторые аксоны достигают очень большой длинны - до одного метра. Осевой цилиндр содержит аксоплазму. По ней течет аксоплазматический ток (импульс). Многие метаболические и токсические ПНП связаны именно с нарушениями аксоплазмы и этого аксоплазматического тока.

Но, не реже, вследствие полинейропатии страдают и миелиновые оболочки. Они образованы шванновскими клетками. Эти клетки содержат вещество - миелин. Отдельная шванновская клетка закручивается округ аксона, окутывает его, подобно изоляционному материалу электрического провода.
Между клетками наблюдаются участки, которые ими не защищены, немиелинизированы. Немиелинизированный отрезок называется перехватом Рванье. Ток по аксону распространяется "скачками" от одного перехвата к следующему. Благодаря скачкообразному течению, достигается очень высокая скорость его продвижения.
Нарушение миелиновой оболочки при ПНП приводит к затрудненному проведению импульсов. Способствует двигательным и чувствительным нарушениям.
При полинейропатии наблюдается, чаще всего, сочетанное поражение и самого нервного ствола, и его оболочки.

Болевой синдром

Боль - самый главный симптом полинейропатии, частый и значимый. Она становится преобладающей жалобой пациентов и значительно влияет на качество жизни. Полинейропатическая боль плохо лечится, часто устойчива к традиционным анальгетикам.
По характеру, боль может быть разнообразной, в зависимости от остроты процесса, калибра страдающих волокон. Она имеет жгучий, стойкий характер. Начинается со стоп (подошвы), затем распространяется в проксимальном направлении (вверх по голеням).

Боль возникает спонтанно (самостоятельно), либо вызывается в ответ на различные раздражители. И называется соответственно - спонтанная или вызванная.
Спонтанная появляется в покое, усиливается ночью,

Вызванная образуется при внешних раздражениях. Это гипералгезия. На слабый болевой раздражитель при гипералгезии возникает интенсивный, неадекватный раздражителю, болевой ответ.
Также, при ПНП может отмечаться аллодиния. Она характеризуется тем, что неболевые раздражители — прикосновение, поглаживание, легкое давление, обычное движение, незначительное температурное воздействие вызывают интенсивную болевую реакцию и приносят тоже достаточно страдания человеку.
Гипералгезия и аллодиния могут достигать такой степени интенсивности, что больной часто с трудом переносит прикосновение одеяла и даже простыни.

Но, в последующем, начинает прогрессировать гипестезия (сниженная чувствительность). Она тоже развивается с дистальных отделов стоп, кистей. Участки гипералгезии (повышение болевой чувствительности) при развитии сниженной чувствительности смещаются вверх (проксимально). И гипестезия распространяется по следам территории бывших болевых зон.
При хронических полинейропатиях, по мере прогрессирования процесса, при расширении зоны других симптомов (чувствительные, трофические, двигательные), боль может регрессировать, но не всегда.

Условно, нейропатическую боль разделяют на 2 основных группы:
поверхностную, жгучую, напоминающую ожог кожи, сопровождающуюся гипералгезией (при повреждении, в основном, тонких волокон)
глубинную, ломящую боль, иногда она носит крампиподобный (типа судорог) характер - при вовлечении в процесс толстых волокон.

В изолированном виде такие виды боли встречаются редко. Один ее вид обычно просто значительно преобладает над другим.
При длительно сохраняющейся боли, вследствие усиленной импульсации от страдающих нервов, происходит функциональная перестройка нейронов на уровне спинного мозга и ствола мозга.
Такой процесс связан с пластичностью нервной системы.
Поэтому, болевой синдром при ПНП может сохраняться при использовании обычных аналгетиков, что создает определенные трудности при лечении.
Механизмы этого процесса полностью не изучены.

Транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия

Редкая, пргрессирующая, генетически обусловленная, дегенративная полинейропатия. Возникает на фоне мутации белка транстиретина, который переносит витамин А и гормоны щитовидной железы.
В первые годы болезни проявления болезни незначительны, мало влияют на качество жизни, но, из года в год, постепенно нарастая, приводят к тяжелым двигательным, чувствительным и вегетативным нарушениям.
Поэтому, важно провести диагностику на ранней стадии.
Для уточнения диагноза проводят ДНК - анализ. Сделать его бесплатно можно в Центре Молекулярной Генетики, в Москве. Получить направление следует у лечащего врача.

Синдром беспокойных ног


В среднем и пожилом возрасте бывает состояние, связанное с неприятными болевыми ощущениями в ногах. Боли возникают - в стопах и голенях. Боль имеет суточный ритм своего возникновения. Она появляется вечером, в покое, когда человек уже готов ко сну. Состояние облегчается и боль уменьшается при совершении движения ногами. Больные сгибают, разгибают конечности, растирают, массируют их, ходят по комнате, не могут уснуть.
Поэтому, такое состояние образно, названо – "синдром беспокойных ног" (СБН). К утру боль проходит, человек может о ней забыть, но, перед сном проблема возникает снова и снова.
C"cиндрома беспокойных ног" часто дебютирует
Таким образом, полинейропатия - полиэтиологична, чаще носит хронический прогрессирующий характер, требует обязательного обращения к врачу на начальной стадии.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) - это одна из не очень редких форм группы двигательных расстройств, которые сопровождаются синдромом паркинсонизма (распространенность ПНП составляет 5 - 6 случаев на 100 тыс. населения и достигает 14,7 на 100 тыс. населения у лиц старше 80 лет; составляет около 5% всех случаев паркинсонизма в популяции). С ПНП должны быть знакомы практические неврологи, которые часто оказываются перед необходимостью проведения дифференциального диагноза синдрома паркинсонизма ([!!! ] ПНП - наиболее частый тип атипичного паркинсонизма). Знания об этой форме ПНП помогут не только правильно сформулировать диагноз, но и адекватно судить о прогнозе этого заболевания.

читайте также лекцию «Атипичный паркинсонизм » В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2015) [читать ]
ПНП (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) - спорадическое нейродегенеративное заболевание позднего возраста, для которого в типичных случаях характерны: [1 ] надъядерное нарушение движений глаз - нарушения взора [по вертикали] (особенно характерен парез взора вниз), [2 ] дистоническая ригидность аксиальных мышц, в основном мышц-разгибателей с акцентом в мышцах шеи - ретроколлис (своеобразная «горделивая осанка»), [3 ] постуральные нарушения, [4 ] псевдобульбарный синдром (главным образом дизартрия) и [5 ] деменция. Заболевание быстро прогрессирует и через 3 - 5 лет, такие пациенты оказываются прикованными к постели. Продолжительность жизни составляет после постановки диагноза от 5 до 15 лет и погибают такие пациенты от интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии или апноэ во сне.

ПНП принадлежит к семейству 4R-таупатий, которые характеризуются избыточным накоплением изоформы гипер-фосфорилированного тау-белка с 4 повторами в доменах микротрубочек нейронов и глиоцитов с образованием в них патологических внутриклеточных включений - нейрофибриллярных клубков и нейропилевых нитей. В основе ПНП лежит селективная гибель (причины которой остаются неизвестными) отдельных групп нейронов и глиальных клеток в различных областях мозга (из-за накопления указанных выше патологических внутриклеточных включений), чаще всего в стволе и базальных ганглиях. Наиболее грубо нейродегенеративный процесс при ПНП затрагивает полосатые тела, черное вещество, бледный шар, верхние бугорки четверохолмия, красные ядра, таламус, субталамические ядра, медиобазальные лобные отделы, голубое пятно, зубчатые ядра мозжечка, ядра моста, срединные ядра шва, нижние оливы и другие церебральные образования (в т.ч. неокортекс).

Обратите внимание ! Хотя заболевание традиционно считается спорадическим, в связи с широким внедрением в практику молекулярно-генетических методов исследования сегодня интенсивно изучается генетическая основа болезни. Например, выявлена роль мутаций в гене MAPT (кодирующем тау-белок микротрубочек) в развитии заболевания, также в редких случаях с ПНП могут быть ассоциированы мутации в гене LRRK2.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) у таких пациентов можно визуализировать атрофию среднего мозга («симптом колибри» [син.: клюв колибри]) с расширением межножковой цистерны и III желудочка, сагиттальный размер среднего мозга составляет обычно менее 16 мм. (обнаружение на МРТ головного мозга признаков дисциркуляторной энцефалопатии по типу перивентрикулярного лейкоареоза, единичных сосудистых очагов - не противоречит диагнозу ПНП [при наличии «симптома колибри»]).

Обычно заболевают ПНП лица среднего и пожилого возраста (наиболее часто дебют заболевания приходиться на возраст от 55 до 70 лет). Как правило, ПНП начинается с неспецифических симптомов: повышенная утомляемость, угнетение настроения (в т.ч. депрессия), головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, снижение работоспособности. Нередко ПНП дебютирует с дизартрии, наряду с которой могут иметь место непроизвольные глубокие вдохи, похожие на стон. Постепенно на первый план выходят основные симптомы ПНП.

В связи с поражением нигростриарного сегмента при ПНП развиваются мышечная ригидность (характерная для ПНП) и прогрессирующая олигобрадикинезия. Паркинсонизм при ПНП симметричен, манифестирует рано, и его проявления более выражены в аксиальной мускулатуре, нежели в руках и ногах; типично характерное повышение тонуса в разгибателях шеи и спины («горделивая осанка»). Тремор покоя обычно отсутствует, и наиболее часто синдром паркинсонизма представлен акинетико-ригидной формой, не поддающейся терапии леводопой. Также характерно редкое мигание, но более редкое, чем при болезни Паркинсона (БП), иногда - менее 3 в минуту). Ходьба при ПНП может значительно отличаться от таковой при БП и носит скорее характер «паркинсонической атаксии»: больной не может правильно скоординировать движения туловища и ног по отношению к центру тяжести, что приводит к падениям назад без попыток удержать равновесие. Дисбазия обусловлена несколькими факторами: постуральными нарушениями, аксиальной дистонией и нарушениями вертикального, а затем и горизонтального взора (см. далее).

Одним из самых важных диагностических признаков ПНП является надъядерный паралич (или парез) взора по вертикали, который может развиваться уже на ранних стадиях заболевания (вследствие поражения специфических образований среднего мозга). Сначала развивается паралич взора вниз («симптом грязного галстука»), а потом - вверх (ограничение движения глазных яблок вниз считается наиболее специфичным диагностическим признаком ПНП); горизонтальные движения глазных яблок сохраняются или нарушаются на более поздних стадиях болезни (с формированием полной офтальмоплегии с ретракцией верхних век и появлением характерного «удивленного» выражения лица).

К другим глазным симптомам, которые могут наблюдаться у больных с ПНП, относятся расплывчатость зрения вследствие нарушения конвергенции, блефароспазм и апраксия век. Следует обратить внимание на то, что у большинства больных с ПНП ограничение движений глазных яблок возникает через несколько лет после начала заболевания - в среднем через 2 - 4 года (а у небольшой части больных не развивается совсем, что существенно осложняет его раннюю диагностику). В начале же болезни может иметь место выраженное замедление движений глаз, своеобразный застывший взор, жжение глаз и ощущение «песка в глазах» из-за очень редкого моргания характерного для ПНП.

Обратите внимание ! Надъядерный паралич (или парез) взора (надъядерную офтальмоплегию [парез]) можно диагностировать, когда больной не в состоянии произвольно изменить направление взора, тогда как синкинетические и рефлекторные движения глаз сохранены. Например, при ПНП больной не может произвольно переместить глазные яблоки вверх и/или вниз, но при этом сохранен феномен Белла – отведение глазных яблок вверх при закрывании глаз; окулоцефалический рефлекс (при фиксированном на одной точке взоре во время поворота или наклона головы в какую-либо сторону глазные яблоки содружественно отводятся в противоположную).

Сравнительно рано у больных ПНП также развиваются тяжелые псевдобульбарные проявления - дизартрия, дисфагия, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач. У значительной части пациентов уже на развернутой стадии заболевания присоединяются эмоционально-личностные и когнитивные расстройства (которые достаточно быстро достигают выраженности деменции), отражающие дисфункцию лобных долей. В 10 - 30% случаев симптомы когнитивной дисфункции бывают первым проявлением заболевания. Через 3 года от начала заболевания деменция развивается у 60% пациентов. Тяжесть когнитивных нарушений может превосходить тяжесть двигательных расстройств, однако примерно у 15 - 20% когнитивный дефект остается умеренным даже у прикованных к постели пациентов. Основные клинические проявления когнитивной дисфункции аналогичны таковым при БП, но развиваются быстрее и более выражены в количественном отношении. Ядро когнитивных нарушений составляют интеллектуальные расстройства, зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия и нарушения памяти, которые связаны с недостаточностью самостоятельного воспроизведения информации.

подробнее о когнитивных нарушениях при ПНП в руководстве для врачей «Деменции» Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян, 3-е издание, Москва, «МЕДпресс-информ», 2011 (стр. 160 – 162) [читать ]
При постановке диагноза должна быть учтена вся клиническая картина в целом, а также особенности ее развития во времени. МРТ помогает исключить состояния, клиническая картина которых напоминает ПНП. На протяжении ряда лет широко применяются критерии NINDS-SPSP (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Society for Progressive Supranuclear Palsy - Национальный институт неврологических заболеваний и инсультов [США] и общество прогрессирующего надъядерного паралича): согласно этим критериям, ПНП - спорадическое заболевание, при котором симптомы развиваются в возрасте 40 лет и старше и имеют прогрессирующее течение. Для диагностики ПНП клиническая картина должна включать 4 группы симптомов: [1 ] глазодвигательные нарушения, [2 ] постуральную неустойчивость, [3 ] акинезию и [4 ] когнитивную дисфункцию. К характерным для ПНП глазодвигательным нарушениям, кроме пареза вертикального взора и замедления вертикальных саккад, также относится апраксия открывания глаз - неспособность самостоятельно инициировать открытие век после их закрытия при отсутствии блефароспазма.

Обратите внимание ! В последнее время показан значительный фенотипический полиморфизм ПНП с выделением нескольких самостоятельных и заметно отличающихся друг от друга клинических вариантов заболевания (клиническая картина вариантов ПНП зависит от уровня поражения). Так, в вариантах заболевания с лобно-височной деменцией, кортикобазальным синдромом и апраксией речи наблюдается более высокая кортикальная патология, в то время как преимущественное вовлечение стволовых и подкорковых структур приводит к развитию типичной картины ПНП с чистой акинезией и постуральными нарушениями.

Варианты ПНП :

Классический вариант ПНП (или синдром Ричардсона), в соответствии с критериями MDS-PSP, проявляется глазо-двигательными нарушениями, которые могут быть представлены в виде надъядерного паралича вертикального взора или замедления вертикальных саккад. Постуральные расстройства при данном варианте болезни могут включать эпизоды спонтанной потери равновесия в течение 3 лет после появления симптоматики ПНП либо определяться положительной толчковой пробой. Паркинсонизм при синдроме Ричардсона отличается симметричностью и преобладанием акинетико-ригидного синдрома в аксиальной мускулатуре, отсутствием реакции на препараты леводопы.

ПНП-паркинсонизм имеет более продолжительное течение по сравнению с синдромом Ричардсона, в клинике преобладают асимметричные проявления паркинсонизма, возможно наличие тремора, а также положительного ответа на препараты леводопы, что создает на ранних этапах клиническое сходство с БП. Однако при БП на развернутой стадии характерно развитие симптоматики, вегетативной недостаточности и (особенно на фоне противопаркинсонической терапии) зрительных галлюцинаций, которые при ПНП-паркинсонизме выявляются значительно реже.

ПНП с прогрессирующими застываниями при ходьбе включен в диагностические критерии MDS-PSP и требует, помимо постуральной неустойчивости, наличия внезапных и преходящих двигательных «блоков» или нарушений инициации ходьбы, которые развиваются в течение 3 лет после появления симптомов ПНП. Этот вариант ПНП характеризуется отсутствием мышечной ригидности и тремора, а препараты леводопы практически не влияют на проявления гипокинезии.

ПНП с кортикобазальным синдромом (КБС) - это сравнительно редкий вариант, затрагивающий преимущественно префронтальную и премоторную области головного мозга. Фенотип КБС характеризуется фокальной или симметричной идеомоторной апраксией, ригидностью, а также миоклониями, дистонией, корковыми нарушениями чувствительности и феноменом « ». Могут наблюдаться когнитивные нарушения по типу лобной деменции с расстройством личности, поведенческими нарушениями, снижением внимания и т.д. Для установления диагноза ПНП с КБС, согласно критериям MDS-PSP, необходимо наличие по крайней мере одного из корковых (апраксия, кортикальный сенсорный дефицит, феномен «чужой руки») и моторных признаков (ригидность, акинезия, миоклонус).

Пяточно-коленная проба (в неврологическом осмотре часто использует аббревиатура ПКП ) является одной из методик оценки функций экстрапирамидной системы. Основная цель проведения данного теста – выявление атаксии. Методика проведения следующая :

• Больной лежит на кушетке и закрывает глаза.
• Врач-невролог просит пациента поднять одну ногу и попасть пяткой в колено другой.
• После этого, не отрывая пятки, следует провести по ноге от колена к стопе.
• После этого данные команды выполняются другой ногой.

Атаксия указывается в том случае, если пятка ведущей ноги во время проведения пробы соскальзывает с другой, также возможны раскачивающиеся движения в начале выполнения теста. Следует отличать атаксию от неуверенности при проведении пробы. Необходимо помнить о том, что плохое выполнение команд может быть связано со слабостью в нижних конечностях, также затруднение пациент испытывает при наличии суставной патологии.

Своеобразное выполнение выявляется также при радикулопатии и иной патологии с имеющимися нарушениями чувствительности нижних конечностей. Пациент достаточно хорошо попадает пяткой в колено, однако дальнейшее движение ноги происходит неуверенно.

Иногда имеет место и функциональный компонент, как и при пальценосовой скрининговой пробе. Однако данный вариант встречается реже. Диагностическое значение ПКП имеет при гередо-дегенеративных заболеваниях,

Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) - хроническое прогресси рующее дегенеративное заболевание нервной системы, клиническая картина которого включает надъядерный паралич вертикального взора, акинетикоригидный синдром, нарушения равновесия и ходьбы, псевдобульбарный синдром, аксиальную дистонию и нервно-психические расстройства. Как самостоятельное заболевание ПНП был описан в 1963–1964 гг. неврологами J. Steel и J.Richardson совместно с патоморфологом J.Olszewski . В отечественной литературе первое описание заболевания было сделано в 1980 г. в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова . По данным различных исследований, частота ПНП составляет 4–6% от всех случаев паркинсонизма.

Этиология, патогенез, патоморфология и клиническая картина. Этиология и патогенез ПНП остаются на сегодняшний день неизученными. Однако предполагается, что молекулярной основой данного заболевания является нарушение метаболизма одного из основных структурных белков нейрональной мембраны - таупротеина. Это позволяет отнести ПНП к группе так называемых таупатий, к которой также принадлежат лобно-височная лобарная дегенерация и кортико-базальная дегенерация. Характерным гистохимическим признаком ПНП является наличие в цитоплазме нейронов и глиальных клеток нейрофибриллярных клубочков, которые содержат тау-протеин и убиквитин .

Патологическая анатомия ПНП характеризуется широкой диссеминацией нейрофибриллярных клубочков и гибелью нейронов в различных подкорковых и корковых структурах центральной нервной системы. Наиболее грубо страдают полосатые тела, черное вещество, бледный шар, верхние бугорки четверохолмия, красные ядра, таламус, субталамические ядра, медиобазальные лобные отделы, голубое пятно, зубчатые ядра мозжечка, ядра моста, срединные ядра шва, нижние оливы и другие церебральные образования .

Клиническая картина ПНП складывается из глазодвигательных нарушений в виде прогрессирующего ограничения и паралича произвольного взора вверх и вниз, атипичного паркинсонизма с преобладанием ригидности в аксиальной мускулатуре с характерной разгибательной позой, нарушений равновесия и ходьбы, частых падений, псевдобульбарного синдрома и когнитивных расстройств . В отличие от БП, для ПНП нехарактерен тремор покоя, отсутствует или незначителен эффект дофаминергической терапии. Современные диагностические критерии ПНП приведены в таблице 3.23.

Когнитивные функции. У подавляющего большинства больных ПНП выявляются когнитивные нарушения, которые достаточно быстро достигают выраженности деменции. Следует отметить, что именно ПНП послужил моделью для первого описания так называемой подкорковой деменции. В 10–30 % случаев симптомы когнитивной дисфункции бывают первым проявлением заболевания. Через 3 года от начала заболевания деменция развивается у 60 % пациентов. Тяжесть когнитивных нарушений может превосходить тяжесть двигательных расстройств, однако примерно у 15–20 % Когнитивный дефект остается умеренным даже у прикованных к постели пациентов .

Таблица 3.23

Диагностические критерии прогрессирующего надъядерного паралича (Litvan I. еt al., 1996)

Основные клинические проявления когнитивной дисфункции аналогичны таковым при БП, но развиваются быстрее и более выражены в количественном отношении. Ядро когнитивных нарушений составляют интеллектуальные расстройства, зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия и нарушения памяти, связанные с недостаточностью самостоятельного воспроизведения информации. В основе данных нарушений лежат патология полосатых тел и других подкорковых структур с развитием вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга и, возможно, первичная заинтересованность коры преимущественно в передних отделах .

Нарушения мышления при ПНП носят дизрегуляторный характер, т. е. связаны с нарушением программирования и контроля деятельности. Они представлены замедленностью интеллектуальных процессов (брадифрения), уменьшением гибкости мышления, что приводит к персеверациям, и повышенной импульсивностью в процессе принятия решения. Уже на ранних стадиях заболевания у пациентов выявляются затруднения при выполнении сложных многоэтапных заданий, особые трудности возникают на этапе планирования деятельности, а также при переключении с одного этапа на другой. Постепенно признаки дисфункции префронтальной коры становятся более выраженными, снижается речевая активность, нарушается мышление. По мере прогрессирования болезни когнитивный дефект усугубляется, присоединяются трудности абстрактного мышления, пациенты не могут интерпретировать смысл пословиц и поговорок. При этом ПНП характеризуется более значительной недостаточностью критики и контроля по сравнению с БП, что определяется уже на ранних стадиях заболевания.

Как и БП, ПНП характеризуется значительной выраженностью зрительно-пространственных нарушений в виде трудностей восприятия и воспроизведения сложных трехмерных изображений, нарушения конструирования, трудностей ориентировки в пространстве, в особенности в незнакомой местности. Зрительно-пространственные нарушения при ПНП формируются как в результате нарушения программирования и контроля лобного характера, так и вследствие первичных трудностей пространственного анализа и синтеза из-за поражения подкорковых базальных ганглиев. Особенностью ПНП является нарушение уже на ранних стадиях выполнения задач, связанных со зрительной нагрузкой, зрительно-пространственной ориентацией и зрительной памятью. По нашим наблюдениям, зрительно-пространственные дисгностические и диспрактические нарушения наиболее характерны для пациентов с ПНП и деменцией и могут служить одним из основных индикаторов развития выраженных когнитивных расстройств в целом.

Расстройства памяти при ПНП обычно выражены меньше по сравнению с БА. Преимущественно страдает кратковременная память, т. е. способность оперировать информацией для решения текущих когнитивных задач, в то время как память на события жизни остается достаточно сохранной. Зрительная память страдает в большей степени по сравнению со слухоречевой. Нарушения памяти с самого начала заболевания сочетаются с дефектами внимания, нарушением критики и поведения. Качественный нейропсихологический анализ свидетельствует, что в основе нарушений памяти при ПНП лежит недостаточность поиска и активного воспроизведения информации при относительной сохранности запоминания и хранения . Такой характер мнестических расстройств свидетельствует об их дизрегуляторной (лобно-подкорковой) природе при относительной сохранности мнестических функций, связанных с гиппокампом.

Признаки первичной заинтересованности задних отделов коры головного мозга, такие как афазия, кинестетическая апраксия и зрительно-предметная агнозия, нехарактерны для ПНП. Однако на развернутой стадии болезни могут отмечаться снижение речевой активности, затруднение подбора слов, обеднение экспрессивной речи, но, в отличие от болезни Альцгеймера, без нарушения понимания речи. У части пациентов могут выявляться признаки динамической (трудности усвоения и автоматизации последовательностей движений), оральной (трудности выполнения целенаправленных действий языком и периоральными мышцами) или пространственной (трудности конструирования, рисования) апраксии .

Эмоциональные и поведенческие нарушения. Эмоциональные и поведенческие нарушения обращают на себя внимание уже на ранних стадиях ПНП. У подавляющего числа больных отмечаются апатия, снижение мотивации и инициативы, безразличие, замкнутость. Данные нарушения являются ведущими в эмоциональной и поведенческой сфере, что существенно отличает ПНП от БП, при которой преобладают депрессивные расстройства. У части пациентов наряду с этим возникают также расторможенность с утратой критики и контроля и игнорирование социальных норм поведения. Иногда отмечаются приступы агрессии.

В отличие от БП, при ПНП депрессивные расстройства наблюдаются относительно редко. По нашим данным, в развитии депрессии при ПНП более значительную роль играют психотравмирующие факторы. Об этом говорят более сильные корреляции выраженности депрессии с двигательными расстройствами и ограничением бытовых способностей по сравнению с БП.

Еще одним существенным отличием нервно-психического статуса пациентов с ПНП от БП является отсутствие зрительных иллюзий и галлюцинаций, а также преходящих состояний спутанности сознания, в том числе на продвинутых стадиях заболевания. При этом галлюцинаторные расстройства обычно не возникают даже на фоне применения дофаминергической терапии, которая малоэффективна при этом заболевании. Вероятно, это объясняется относительной сохранностью ацетилхолинергических связей между педункулярными ядрами и ядрами ретикулярной формации ствола мозга.

Лечение. Как и другие нейродегенеративные заболевания, ПНП характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью. Поэтому для симптоматической терапии когнитивных и других нервно-психических нарушений могут использоваться препараты, влияющие на разные нейротрансмиттерные системы. Однако масштабных клинических исследований эффективности тех или иных препаратов при ПНП не проводилось, что связано с относительной редкостью данного заболевания. В литературе приводятся отдельные наблюдения применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы для лечения когнитивных нарушений при ПНП . С точки зрения механизмов действия, для этой цели оправдано также использование мемантина. В лечении эмоциональных и поведенческих нарушений используются антидепрессанты с дополнительным психоактивирующим эффектом, такие как флуоксетин, пароксетин и др. Однако в целом эффективность существующей на сегодня терапии в отношении как двигательных, так и нервно-психических симптомов ПНП невелика.

Клинический случай . Больной Г., 62 лет, художник. Жалуется на нарушение зрения, неустойчивость и падения при ходьбе, скованность и замедленность движений, снижение памяти.

Считает себя больным в течение последних 4 лет. Первым симптомом заболевания было нарушение точности движений в руках, что затрудняло профессиональную деятельность. В дальнейшем присоединились глазодвигательные расстройства, неустойчивость и падения при ходьбе, мнестико-интеллектуальные нарушения. В течение последних 2 лет принимал наком в дозе 125 мг 3 раза в день без какого-либо терапевтического эффекта.

Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Семейный анамнез по двигательным и когнитивным нарушениям не отягощен. Клинически значимой соматической патологии не выявляется.

При осмотре: сознание ясное, контактен, правильно ориентирован в месте и времени. Поведенчески не всегда адекватен, критика снижена. Нуждается в посторонней помощи при сборе анамнеза, оценке настоящего состояния, что говорит об ограничении самостоятельности пациента.

В неврологическом статусе: парез взора вверх и вниз, выраженное ограничение взора в сторону, отсутствие конвергенции. Выраженная гипомимия, речь большую часть времени неразборчива, голос монотонный, глотание свободное. Оживлены рефлексы орального автоматизма: хоботковый, Маринеску-Радовичи с обеих сторон. В конечностях: парезов нет, умеренная гипокинезия, без разницы сторон. Мышечный тонус повышен по пластическому типу в конечностях и в аксиальной мускулатуре. Разгибательная установка шеи. Тремор, другие гиперкинезы отсутствуют. Чувствительность интактна. Сухожильные рефлексы повышены, D=S, патологических пирамидных знаков не выявляется. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга неустойчив, независимо от закрывания глаз, из-за грубого нарушения постуральных рефлексов. Походка: ходьба возможна только с посторонней помощью из-за выраженного нарушения постуральной устойчивости, трудности инициации ходьбы, шаг укорочен, шарканье, про-, ретро- и латеропульсии. Тазовые органы контролирует.

Нейропсихологическое исследование: обращают на себя внимание значительная замедленность темпа мыслительных процессов, быстрая истощаемость. При этом больной жалуется на то, что «устал», часто отказывается от выполнения тех или иных заданий. КШОПС - 21 балл: в пробе на серийный счет смог выполнить только первое действие, не вспомнил ни одного слова из трех, вместо предложения написал словосочетание «хорошая погода», не смог перерисовать пятиугольники. Память о событиях жизни в целом сохранна, но затрудняется при вспоминании точных дат. Выраженные нарушения конструктивного праксиса, которые выявляются при перерисовывании сложных геометрических фигур, рисовании часов. Выраженные нарушения усвоения двигательных серий в пробе на «динамический праксис», нарушения реципрокной координации. Речь редуцирована, сводится к односложным ответам на вопросы, самостоятельно разговор не поддерживает. Повторение фраз за врачом не нарушено.

МРТ головного мозга: умеренное расширение желудочков и субарахноидальных борозд. Очаговых изменений белого вещества не обнаружено.

Диагноз: прогрессирующий надъядерный паралич. Синдром легкой деменции.