Переливание тромбоцитов. Фибриноген. Тромбоцитарная масса. Зачем искусственно повышать тромбоциты в крови

4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре

4.5. Проба на совместимость с применением 33%-го полиглюкина

5. Причины ошибок при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их предупреждения

7. Переливание переносчиков газов крови

• 7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их применения
• 7.3. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови
• 7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии
• 7.5. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии

8. Переливание корректоров плазменно - коагуляционного гемостаза

• 8.1. Характеристика корректоров плазменно - коагуляционного гемостаза
• 8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной

10. Переливание лейкоцитного концентрата

• 10.2. Показания и противопоказания к переливанию лейкоцитного концентрата
• 10.4. Критерии эффективности переливания лейкоцитного концентрата
• 10.5. Профилактические трансфузии лейкоцитного концентрата
• 10.6. Побочные реакции при переливании лейкоцитного концентрата

11. Посттрансфузионные осложнения

• 11.1. Непосредственные и отдаленные осложнения переливания компонентов крови

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Действует Редакция от 25.11.2002

Наименование документ	ПРИКАЗ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ"
Вид документа	приказ, инструкция
Принявший орган	минздрав рф
Номер документа	363
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	25.11.2002
Номер регистрации в Минюсте	4062
Дата регистрации в Минюсте	20.12.2002
Статус	действует
Публикация	"Российская газета", N 9, 18.01.2003 "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 6, 10.02.2003
Навигатор	Примечания

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ"

9. Переливание тромбоцитных концентратов

Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.

9.1. Характеристика тромбоцитного концентрата

Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 1Е9 тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 1Е9/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 1Е9 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 x 1Е9 на 1 м2 поверхности тела.

Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300 - 500 x 1Е9. Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту тромбоцитного концентрата, полученного от 6 - 10 доноров (тромбоцитный концентрат полидонорский). Альтернативой этой методике является метод получения тромбоцитного концентрата от одного донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300 х 1Е9 тромбоцитов.

Использование метода Оптисистем (автоматические плазмоэкстракторы и особые контейнеры) позволяет получить пулированный (полидонорский) тромбоцитный концентрат более 300 х 1Е9 с минимальной примесью лейкоцитов.

Наибольшее количество тромбоцитов (800 - 900 x 1Е9) можно получить при проведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.

В тромбоцитном концентрате, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. С этой целью тромбоцитный концентрат монодонорский подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 мин. Такая методика позволяет "отмыть" почти 96% имевшихся в тромбоцитном концентрате лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20% тромбоцитов. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.

9.2. Показания и противопоказания к переливанию тромбоцитного концентрата

Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);

Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Уровень тромбоцитов 50 х 1Е9/л обычно является достаточным для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения находится в пределах нормы (2 - 8 мин. по Jvy), необходимости в переливании тромбоцитного концентрата нет даже при выполнении полостных операций.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 x 1Е9/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома - петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (желудочно - кишечный тракт, матка, почки, мочевой пузырь) переливание тромбоцитного концентрата является экстренной, жизненно показанной процедурой.

Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты.

При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критических ситуациях.

Конкретные показания к назначению тромбоцитного концентрата устанавливаются лечащим врачом на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

9.3. Критерии эффективности переливаний тромбоцитного концентрата

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 x 1Е9/л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20 x 1Е9/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.

Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1 - 2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно - кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и / или лейкоцитов.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 - 80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.

Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40 x 1Е9/л.

9.4. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрата

При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, т.е. когда имеется относительно глубокая тромбоцитопения (20 - 30 х 1Е9/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости, трансфузиолог всегда обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании тромбоцитного концентрата полидонорского. Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Показано переливание тромбоцитного концентрата у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий. Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с типированием по HLA-системе, т.к. именно HLA антигены 1-го класса, присутствующие на самих тромбоцитах, наиболее часто служат причиной сенсибилизации и рефрактерности, развивающихся при многократных переливаниях тромбоцитного концентрата.

В целом, профилактическое назначение переливаний тромбоцитного концентрата требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.

9.5. Условия переливания тромбоцитного концентрата

Донор тромбоцитов подвергается такому же обязательному предтрансфузионному контролю, как и при донации цельной крови, эритроцитов или плазмы в соответствии с действующей нормативной документацией. Кроме того, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Пара "донор - реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВ0 и резус. Несовместимость по АВ0 снижает эффективность донорских тромбоцитов. Однако в повседневной клинической практике, особенно при большом количестве реципиентов, нуждающихся в переливании тромбоцитного концентрата, и ограниченном количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(I) группы реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимых тромбоцитного концентрата.

Непосредственно перед переливанием тромбоцитного концентрата врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также необходима, если же переливаются тромбоциты, разногруппные по резус - принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.

При многократных переливаниях тромбоцитного концентрата (иногда уже после 6 - 8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора (доноров) и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут нуждаться в длительных повторных переливаниях тромбоцитного концентрата (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров - родственников или от донора костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного "мягкого" центрифугирования должны быть использованы специальные фильтры, позволяющие уменьшить количество лейкоцитов в тромбоцитом концентрате.

Тромбоцитный концентрат содержит также примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.

В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВ0 и резус. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары "донор - реципиент" по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.

9. Переливание тромбоцитных концентратов

9.1. Характеристика тромбоцитного концентрата

9.2. Показанияипротивопоказаниякпереливаниютромбоцитного

концентрата

9.3. Критерии эффективности переливаний тромбоцитного концентрата

9.4. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрата

9.5. Условия переливания тромбоцитного концентрата

Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее.

9.1. Характеристика тромбоцитного концентрата

Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 10(9) тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 10(9)/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 10(9) тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 х 10(9) на 1 м2 поверхности тела.

Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300 - 500 х 10(9). Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту тромбоцитного концентрата, полученных от 6 - 10 доноров (тромбоцитный концентрат полидонорский). Альтернативой этой методике является метод получения тромбоцитного концентрата от одного донора с помощью 4-х кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300 х 10(9) тромбоцитов.

Использование метода Оптисистем (автоматические плазмоэкстракторы и особые контейнеры) позволяет получить пулированный (полидонорский) тромбоцитный концентрат более 300 х 10(9) с минимальной примесью лейкоцитов.

Наибольшее количество тромбоцитов (800 - 900 х 10(9)) можно получить при проведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.

В тромбоцитном концентрате, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. С этой целью тромбоцитный концентрат монодонорский подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 мин. Такая методика позволяет "отмыть" почти 96% имевшихся в тромбоцитном концентрате лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20% тромбоцитов. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.

9.2. Показания и противопоказания к переливанию тромбоцитного концентрата

Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);

Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Уровень тромбоцитов 50 х 10(9)/л обычно является достаточным для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения находится в пределах нормы (2 - 8 мин по Jvy), необходимости в переливании тромбоцитного концентрата нет даже при выполнении полостных операций.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 х 10(9)/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома - петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, матка, почки, мочевой пузырь) - переливание тромбоцитного концентрата является экстренной, жизненно показанной процедурой.

Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты.

При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критических ситуациях.

Конкретные показания к назначению тромбоцитного концентрата устанавливаются лечащим врачом на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

9.3. Критерии эффективности переливаний тромбоцитного концентрата

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 х 10(9)/л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20 х 10(9)/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.

Другим критерием эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1 - 2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно-кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 - 80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.

Оптимальным режимом переливания тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40 х 10(9)/л.

9.4. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрата

При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, т.е. когда имеется относительно глубокая тромбоцитопения (20-30 х 10(9)/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости, трансфузиолог всегда обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании тромбоцитного концентрата полидонорского. Профилактические переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Показано переливание тромбоцитного концентрата у больных острыми лейкозами для профилактики геморрагий. Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с типированием по HLA-системе, т.к. именно HLA антигены 1-го класса, присутствующие на самих тромбоцитах, наиболее часто служат причиной сенсибилизации и рефрактерности, развивающихся при многократных переливаниях тромбоцитного концентрата.

В целом, профилактическое назначение переливаний тромбоцитного концентрата требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.

9.5. Условия переливания тромбоцитного концентрата

Донор тромбоцитов подвергается такому же обязательному предтрансфузионному контролю, как и при донации цельной крови, эритроцитов или плазмы в соответствии с действующей нормативной документацией. Кроме того, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Пара "донор-реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВ0 и резус. Несовместимость по АВ0 снижает эффективность донорских тромбоцитов. Однако в повседневной клинической практике, особенно при большом количестве реципиентов, нуждающихся в переливании тромбоцитного концентрата, и ограниченном количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(I) группы реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимых тромбоцитного концентрата.

Непосредственно перед переливанием тромбоцитного концентрата врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также необходима, если же переливаются тромбоциты, разногруппные по резус-принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.

При многократных переливаниях тромбоцитного концентрата (иногда уже после 6 - 8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора (доноров) и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут нуждаться в длительных повторных переливаниях тромбоцитного концентрата (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров-родственников или от донора костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного "мягкого" центрифугирования, должны быть использованы специальные фильтры, позволяющие уменьшить количество лейкоцитов в тромбоцитном концентрате.

Тромбоцитный концентрат содержит также примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.

В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВ0 и резус. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары "донор-реципиент" по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.

Источниками тромбоцитов являются свежая цельная кровь и тромбоцитная масса. Свежая цельная кровь малоэффективна при тромбоцитопении, так как требуется слишком большой объем ее. Значительно более эффективна тромбоцитная масса, которая содержит до 70% тромбоцитов цельной крови в небольшом объеме Blajchman et al., 1983.

Срок хранения тромбоцитной массы 48—72 ч, однако уже через 6 ч активность тромбоцитов начинает снижаться, чем дольше срок хранения, тем большее число упаковок требуется для достижения гемостаза. Тромбоцитная масса используется с целью купирования геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией.

Введение тромбоцитов может потребоваться при массивной гемотрансфузии в случае кровопотери, приближающейся к 4—5 л, а также при лечении тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Необходимо поддерживать число тромбоцитов в пределах от 50 до 70 . 10/л, так как падение его ниже этого уровня ведет к повышению кровоточивости.

Если нет возможности использовать тромбоцитную массу, то производят переливание крови или применяют свежую цельную кровь первых часов хранения.

Тромбоцитную массу получают центрифугированием. Она содержит небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов и плазмы. Введение ее столь же опасно, как и применение цельной крови.

В первую очередь следует помнить о возможности посттрансфузионного гепатита. Вероятность его развития возрастает пропорционально объему перелитой тромбоцитной массы.

Тромбоциты содержат Н и А антигены на клеточной мембране. У больных с антителами к этим антигенам донорские тромбоциты разрушаются, что проявляется отсутствием терапевтического эффекта. В таких случаях необходимо переливание типоспецифических по Н и А тромбоцитов.

Замороженная плазма содержит почти все факторы свертывания в нормальных концентрациях, исключая тромбоциты. Риск вирусного гепатита такой же, как и при использовании цельной крови. Плазма должна храниться в специальных условиях при низкой температуре. Перед применением ее необходимо оттаять.

Замороженную плазму готовят из свежей цельной крови в пределах 12 ч после взятия. Быстрое замораживание сохраняет лабильные факторы свертывания (V и VII плазменные факторы) на исходном уровне. Такая плазма используется для лечения легкой и средней степени недостаточности факторов свертывания, приобретенного типа или от разведения.

Она очень дорога и поэтому редко применяется в качестве плазмозаменителя, является источником термолабильных факторов при массивных гемотрансфузиях, при лечении синдрома ДВС.

«Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери»,
Е.А. Вагнер, В.С. Заугольников

Смотрите также на тему:

Переливание тромбоцитов Переливание тромбоцитов. Переливание донорских тромбоцитов зачастую необходимо для поддержания свертываемости крови у пациентов, которых лечат от острого лейкоза. Тромбоциты можно взять у нескольких неродственных доноров и перелить реципиенту в виде смеси. Для существенного увеличения количества тромбоцитов у реципиента ему нужно перелить смесь тромбоцитов не менее чем от шести доноров, сдавших по одной порции крови. Вместе с тем с помощью афереза достаточное количество тромбоцитов можно получить от одного донора. Посредством этого метода из крови донора на специальном аппарате выделяют большое количество тромбоцитов, а эритроциты и плазму возвращают в его кровяное русло. Преимущество переливания тромбоцитов от одного донора состоит в том, что реципиент не подвергается воздействию различных антигенов, присутствующих на тромбоцитах большого числа разных доноров, и благодаря этому снижается вероятность выработки в организме реципиента антител против донорских тромбоцитов. Можно переливать также Н1_А-совместимые тромбоциты от родственного донора с идентичным или очень близким HLA-типом. У таких доноров тромбоциты берут с помощью афереза. Благодаря этому реципиент получает тромбоциты от меньшего числа доноров или же может получать HLA-совместимые тромбоциты от одного родственного донора. Этот метод используют также для выделения из крови стволовых клеток, которые можно заморозить, хранить и использовать позднее для трансплантации вместо стволовых клеток костного мозга. Аферез можно использовать для лечения больных хроническим миелоидным лейкозом, удаляя белые кровяные клетки у пациентов с чрезмерно высоким их количеством (гиперлейкоцитоз), а также у пациенток в первом триместре беременности, когда химиотерапия может вызвать гибель плода.

Источник: "Медицинский словарь"

Медицинские термины . 2000 .

Смотреть что такое "Переливание тромбоцитов" в других словарях:

I Переливание крови (haemotransfusio, transfusio sanguinis; синоним: гемотрансфузия, трансфузия крови) лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или… … Медицинская энциклопедия

- (гемотрансфузия), лечебный метод введения крови или её компонентов (лейкоцитной или эритроцитной массы и др.), а также кровезаменителей при больших кровопотерях, заболеваниях крови и других болезнях. Переливание крови может быть прямым… … Энциклопедический словарь

Свидетели Иеговы … Википедия

Жидкость, циркулирующая в кровеносной системе и переносящая газы и другие растворенные вещества, необходимые для метаболизма либо образующиеся в результате обменных процессов. Кровь состоит из плазмы (прозрачной жидкости бледно желтого цвета) и… … Энциклопедия Кольера

В Викисловаре есть статья «трансфузиология» Трансфузиология (от лат. … Википедия

I (sanguis) жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в т.ч. кислорода), благодаря которому происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в различных клетках и межклеточных пространствах, в единую систему … Медицинская энциклопедия

- (leucoscs; греч. leukos белый + ōsis; синоним лейкемия) заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения: опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга. Заболеваемость Л. неодинакова в различных … Медицинская энциклопедия

ТРАНСФУЗИЯ КРОВИ - ТРАНСФУЗИЯ КРОВИ. Содержание: История.....................,. 687 Физиологическое действие перелитой крови... 688 Показания к переливанию крови......... 690 Противопоказания к переливанию крови.... 694 Техника переливания крови........... 695… … Большая медицинская энциклопедия

Тромбоцит Тромбоциты (от греческого θρόμβος, сгусток и κύτος, клетка) – это небольшие (2 4 мкм диаметром) дискообразные безъядерные клеточные фрагменты, циркулирующие в кровотоке, чутко реагирующие на повреждения сосуда и играющие критически… … Википедия

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ - мед. Тромбоцитопения пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении числа тромбоцитов менее 100х109/л удлиняется время кровотечения. В большинстве случаев пе техии или пурпура… … Справочник по болезням

Тромбоконцентрат относится к группе корректоров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Он представляет собой взвесь тромбоцитов, полученную из донорской крови путем отделения их от плазмы и эритроцитарной массы.

Тромбоциты выполняют важные функции в организме человека. Они поддерживают гемостаз (формируя первичный тромб), участвуют в процессах свертывания крови, а также обеспечивают нормальное состояние и целостность сосудистой стенки. Эти клетки циркулируют в крови около 10 дней в виде небольших, лишенных ядра и покрытых клеточной мембраной клеточных фрагментов. В спокойном состоянии они имеют дискоидную форму, которую поддерживает сеть актиновых нитей. При активации форма клетки изменяется в результате полимеризации актина. Кроме обычных органелл в тромбоцитах содержатся плотные тельца и α-гранулы с различными белками, факторами свертываемости, антикоагулянтами. Разрушаются тромбоциты в селезенке.

Клиническое использование

Переливание тромбоконцентрата показано лицам с тромбоцитопенией либо с нормальным уровнем функционально неполноценных тромбоцитов.

Нормальное содержание этих клеток в крови составляет 180-300×10⁹/л. При снижении их уровня ниже 150×10⁹/л правомочен диагноз «тромбоцитопения». Она может быть связана:

• с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге;
• ускоренным их разрушением или повышенным потреблением;
• аномальным перераспределением в периферической крови.

Именно такое состояние является показанием к переливанию тромбоконцентрата. Трансфузии последнего применяются с профилактической и лечебной целью при умеренной и глубокой степени тромбоцитопении. Но иногда даже при достаточном количестве тромбоцитов пациенты нуждаются в переливании. Это обусловлено их функциональной неполноценностью. Ниже рассмотрим подробнее показания к данной процедуре.

В основе принятия решения о необходимости трансфузии концентрата тромбоцитов лежит анализ клинических и лабораторных данных:

• оценка общего состояния больного и выявление патологических симптомов (петехиальные высыпания на коже, наличие лихорадки, очагов воспаления);
• получение сведений об эффективности предыдущих трансфузий гемокомпонентов;
• определение времени кровотечения, уровня тромбоцитов в крови и оценка их функциональной полноценности.

Вопрос о необходимости и целесообразности проведения трансфузии тромбоконцентрата является достаточно сложным. В каждом конкретном случае он решается индивидуально с учетом характера основного заболевания и показателей гемостаза. Считается, что уровень тромбоцитов 5-10×10⁹/л и ниже в сочетании с высоким риском развития или клиникой требует назначения переливания тромбоцитарной массы.

Основными показаниями к трансфузии концентрата тромбоцитов являются следующие состояния:

• кровоточивость;
• тромбоцитопатии ( , тромбастения Гланцмана и др.);
• недостаточность костномозгового кровообращения;
• угнетение тромбоцитопоэза на фоне приема цитостатиков;
• хронические тромбоцитопении при дестабилизации состояния.

У некоторых больных концентрацию тромбоцитов необходимо поддерживать на уровне более 20×10⁹/л. Такие лица входят в группу риска в связи с высоким риском кровотечений. К ним относятся пациенты:

• получающие системные ;
• с гиперлейкоцитозом;
• с острым промиелоцитарным лейкозом;
• с ДВС-синдромом;
• с тяжелым поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
• с осложненным течением гемобластоза.

Тромбоконцентрат назначается больным с тромбоцитопенией на этапе подготовки к операции и инвазивным вмешательствам (биопсии или люмбальной пункции). При этом уровень тромбоцитов должен поддерживаться более 50×10⁹/л. При планировании хирургических вмешательств на головном мозге и глазах такой концентрации недостаточно, она должна составлять 100×10⁹\л и более.

Иногда тромбоконцентрат используют в качестве дополнения к введению других компонентов крови при массивной трансфузионной терапии. Это связано с опасностью кровотечений вследствие разведения крови.

При множественных травмах и поражении центральной нервной системы считается необходимым не допускать падение уровня тромбоцитов ниже 100×10⁹/л.

Определение дозы

Эффективность переливания тромбоконцентрата оценивается:

• по клиническим признакам (уменьшение или прекращение кровоточивости);
• увеличению количества циркулирующих тромбоцитов в крови и адекватному их приросту через 1 и 24 часа.

Доза тромбоконцентрата для каждого реципиента должна подбирается в индивидуальном порядке в соответствии с его массой, площадью поверхности тела и тяжестью его состояния.

Средняя терапевтическая доза для человека массой 60 кг составляет 3,0×10¹¹/л. При выявлении у человека с тромбоцитопенией факторов, увеличивающих опасность кровотечения, необходимо дозу вводимого гемопрепарата увеличить в 2 раза. В роли таких факторов могут выступать:

• тяжелые инфекции;
• лихорадка;
• ДВС-синдром;
• интенсивная химиотерапия;
• лучевая терапия;
• уремия;
• аллоиммунизация и др.

Методы заготовки тромбоконцентрата

Доза тромбоконцентрата подбирается индивидуально и зависит от массы, площади поверхности тела и тяжести состояния больного.

В медицине существует несколько методов заготовки концентрата тромбоцитов:

1. Дифференциальное центрифугирование и разделение одной дозы крови на компоненты в системе стерильных контейнеров.
2. Объединение (пулирование) нескольких доз крови различных доноров, центрифугирование и получение единого продукта.
3. Полуавтоматический метод с использованием специального оборудования (объединение 4-6 доз донорской крови).
4. Дискретный тромбоцитоферез с применением рефрижераторных центрифуг и полимерных контейнеров (позволяет получить до 4 доз за один сеанс).
5. Автоматический тромбоцитоферез с использованием фракционаторов клеток крови.
6. Замораживание тромбоконцентрата с помощью криопротектора (хранится в течение 2 лет при температуре -196 градусов).

Осложнения

Трансфузии концентрата тромбоцитов могут сопровождаться развитием осложнений:

• бактериальный шок;
• заражение инфекционными заболеваниями;
• рефрактерность к донорским тромбоцитам.

Последнее осложнение является специфической реакцией у реципиентов тромбоконцентрата. При этом отсутствует гемостатический эффект от такой трансфузии и не наблюдается адекватного прироста тромбоцитов в крови. Причиной данного состояния может быть образование антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител в крови больного (аллоиммунизация).

Для профилактики посттрансфузионных реакций тромбоконцентрат подвергают:

• облучению γ-лучами (вызывает повреждение ДНК лимфоцитов донора, подавляя их митотическую активность);
• лейкоредукции (использование специальных фильтров для удаления лейкоцитов на этапе заготовки препарата или его инфузии больному; применение методов полуавтоматической заготовки и цитафереза);
• вирусной и бактериальной инактивации (включает тщательный отбор доноров и их обследование, карантинизацию плазмы и методы обезвреживания вирусов с помощью тепловой обработки, химического и физического воздействия).

Заключение

Современное развитие гематологии невозможно без полноценного обеспечения гематологических больных концентратом тромбоцитов. Этому способствует активное применение в клинической практике агрессивных схем химиотерапии и трансплантации костного мозга. Следует отметить, что сама по себе тромбоцитопения, без геморрагического синдрома не является показанием к переливанию тромбоцитов, так как повторные трансфузии последних могут приводить к аллоиммунизации и развитию рефрактерности к введению донорских тромбоцитов.