Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.
В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.
Целью сличения является установление:
Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;
Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;
Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.
Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.
Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.
Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.
Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.
При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:
А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;
Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;
В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:
1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;
2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;
3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;
4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.
После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.
К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.
2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.
В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:
А) недостаточность обследования больного;
Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);
В) недоучет клинических данных;
Г) недоучет анамнестических данных;
Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;
Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;
Ж) переоценка диагноза консультантов;
З) неправильное оформление и построение диагноза;
И) прочие причины.
Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить
Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:
1) своевременное распознание;
2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;
3) отсутствие распознания;
4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).
Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.
Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.
Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.
● Объективныепричины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.
● Субъективныепричины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.
Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.
В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.
◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.
◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: «Подозрение на рак желудка». При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: «Рак тела желудка, метастазы в печень». На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.
● Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.
Например, в отделении лечится пациент с диагнозом «интерстициальная пневмония», но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.
Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.
Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. Последние годы наметилась тенденция к его снижению.
Патологоанатомическая служба при Департаменте здравоохранения Москвы проанализировала, насколько правильные диагнозы ставят столичные медики. Диагноз бывает клинический - его ставят врачи, когда пациент жив. И есть диагноз патологоанатомический - его ставят при вскрытии тела умершего пациента. Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. В Москве показатели такие.
Как видим, число неправильно поставленных медиками диагнозов снижается, но всё равно остаётся довольно значительным. Получается, что сейчас каждому двенадцатому умершему пациенту диагноз был поставлен неверно. А раньше врачи неправильно лечили каждого седьмого.
Какие бывают ошибки
Интересны и детали. Ошибки делят на три типа. Первый тип - объективные причины. Например, пациента доставили в больницу уже в очень тяжёлом состоянии, и времени на постановку диагноза было мало. Или случай был очень сложный, запутанный, болезнь протекала не по правилам.
Возможен такой вариант: больному ставили неправильный диагноз на предыдущих этапах лечения. Из-за этого лечение затянулось и не дало эффекта. А в больнице, где он умер, просто вписали в карту этот неправильный предыдущий диагноз, потому что времени разобраться не было. Как бы то ни было, ошибки первого типа составили в Москве в 2016 году 74% от всех случаев.
Второй тип - субъективные причины (недостаточное обследование, неверная формулировка диагнозов и т.д. - в общем, недоработки). Это может не повлиять существенно на исход заболевания, то есть больной всё равно бы умер (в 2016 году 26% случаев). А может повлиять - то есть больной умер именно из-за неправильного диагноза.
По данным Патологоанатомической службы, таких случаев в 2016 году не было. Но есть и другая организация, которая ведёт такую же статистику, - Бюро судебно-медицинской экспертизы при том же столичном департаменте здравоохранения. По их данным, в 2016 году всё-таки было 2 случая (1,4%), когда больные умерли именно из-за неправильно поставленного диагноза. А в 2015 году было 15 таких случаев.
Всего специалисты службы проводят в год около 40 тысяч вскрытий (в 2015 году - 43,7 тысячи, это 36% от всех умерших).
Искажённая статистика
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что расхождение прижизненных и патологоанатомических диагнозов доходит до 25%.
При экспертизах ФОМС (Фонда обязательного медицинского страхования. - Прим. Лайфа ) на каждые 10 проведённых экспертиз 6 показывают нарушения при постановке диагноза. Порядка 50 тысяч смертей ежегодно происходят по вине врачей . Процент инвалидизации по вине системы здравоохранения оценивается в 10–35% разными экспертами.
Все расхождения в диагнозах врачей и патологоанатомов делятся на три категории: объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз; возможности такие были, но неправильный диагноз существенную роль не сыграл в смерти больного; и третья категория - расхождение диагнозов привело за собой неправильные лечебные действия и летальный исход, - сообщил эксперт.
Как рассказал президент Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский, расхождения первой категории (когда были объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз) составляют 50–60%, второй - 20–35% (возможности поставить правильный диагноз были, но неправильный диагноз существенную роль в смерти больного не сыграл). Говоря о третьей категории (когда именно неправильный диагноз привёл к смерти больного), он отметил, что по сравнению с СССР число таких расхождений снизилось: раньше было 5–10%, сейчас в Москве - меньше 1%, а по России их число колеблется от 2 до 5%. Но многие случаи врачебной халатности, из-за которых умер пациент, могут так и остаться тайной, добавил эксперт.
Есть приказ ФОМС, согласно которому при расхождении второй и третьей категории учреждению не выплачиваются средства, затраченные на больного, и налагается штраф, - пояснил Лев Кактурский . - Это ужасный приказ, который под корень рубит всю контрольную функцию вскрытия. Патологоанатом просто подчиняется распоряжению главврачей, которые не хотят портить показатели. Сейчас львиная доля всех расхождений в диагнозах - это расхождения первой категории, самой безнаказанной. Но это искажённая статистика.
Вскрытие покажет
Метод вскрытия остаётся самым достоверным при определении причин смерти. Но он проводится не всегда: нередки случаи, когда родственники умерших по разным причинам (религиозным, эстетическим и т.д.) отказываются от вскрытия - а значит, точно узнать, от чего умер пациент, не получится. Сейчас, согласно закону об охране здоровья , вскрытие проводится в обязательном порядке в 12 случаях. Среди них подозрения на смерть от передозировки лекарств, подозрения на насильственную смерть и смерть от онкологических заболеваний.
По словам Льва Кактурского, в советское время вскрывали 90–95% пациентов, умерших в стационаре, сейчас этот показатель по России - около 50%.
С одной стороны, плохо, что вскрытий стало меньше, но, с другой стороны, для этого есть объективные причины, а именно улучшение возможностей диагностики заболеваний пациента при жизни. Медицина совершенствуется, и там, где при жизни был установлен точный диагноз, наверное, нет смысла проводить вскрытие, - пояснил эксперт.
Дорогие пациенты
Если пациенту удалось выжить после того, как ему поставили неправильный диагноз, он может обратиться в суд. Яркий пример - случай с москвичом Максимом Дорофеевым, про который Лайф. Он подал в суд на врачей из Института хирургии им. А.В. Вишневского. Два года назад он обратился в клинику с жалобами на бессонницу и повышенное давление. Медики сказали, что у Максима злокачественная опухоль в головном мозге, и назначили операцию. После неё выяснилось, что опухоль была доброкачественной и диагноз был неверным. Медики приняли за злокачественную опухоль врождённое образование, которое полностью удалили.
По словам пострадавшего, в операции он на самом деле не нуждался и она нанесла тяжёлый вред его здоровью. Хирургическое вмешательство привело к тому, что мужчина два года не мог ходить и передвигаться самостоятельно. Сейчас он стал инвалидом первой группы.
Чем тяжелее диагноз, тем выгоднее для больницы пациент. Тем больше больница получит денег от страховой компании, - объясняет директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджм ента Давид Мелик-Гусейнов. - В каких-то направлениях преодолели эту проблему - изменили тарифы. Например, раньше осложнённые роды стоили дороже, чем обыкновенные. Сейчас их уравняли. И количество осложнённых родов стало снижаться, потому что нет никакого интереса и выгоды писать, что роды прошли с разрывами. По другим пунктам сейчас тоже пытаются найти решение.
По мнению Мелик-Гусейнова, проблема с неправильными результатами вскрытия ради заработка существует из-за того, что в России патологоанатомическая служба напрямую подчинена клинической. В Америке, например, ситуация другая: патологоанатомы ведут свою работу, получают деньги отдельно. И случаев расхождения диагнозов там меньше - две службы контролируют работу друг друга, соответственно, врачи лучше диагностируют, а патологоанатомы предоставляют правдивые данные о вскрытии.
У нас главврач у патологоанатома непосредственный начальник, поэтому может в корыстных целях влиять на результаты вскрытия, - добавил эксперт. - Такая проблема есть, поэтому статистика действительно ведётся не совсем корректно. А важно всё, даже один случай. За любым таким случаем стоит человеческая жизнь.
случаи ошибочной трактовки основного заболевания в качестве сопутствующего;
нераспознание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (поскольку при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное);
нераспознание одной из нозологических единиц, входящих в состав полипатии
Категории расхождения
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 №375.
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
I категория – заболевание не было распознано на предыдущих этапах диагностики и лечения, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и пр.).
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
II категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания; однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
III категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну.
Объективные причины:
кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть поставлен незамедлительно, в остальных случаях – не позднее первых трёх суток – В.В.Серв и соавт., 1987; Д.С.Саркисов и соавт., 1988);
трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести состояния;
атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость;
недостаточность материально-технической базы учреждения здравоохранения.
Субъективные причины:
Субъективные причины:
недостаточное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.);
неправильная интерпретация клинических данных;
недооценка или переоценка результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, цитологических и других методов обследования;
переоценка заключения консультантов;
неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);
прочие субъективные причины.
Случай смерти мужчины 35 лет
Основное заболевание.
Грипп, осложненный двухсторонней полисегментарной пневмонией, тяжелое течение.
Осложнения основного
Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная). ДВС-синдром
(геморрагии на коже, в желудке, бронхах, мозг?)
Сопутствующие заболевания.
ВПС: дефект МПП (операция в 1989 г.), брадикардия. Вирусный гепатит.
(1995 г.) Хронический алкоголизм.
Макроскопические находки
Макроскопические находки
1) Легкие:
масса 2730 г (норма – 1050 г);
признаки отека;
серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит;
в плевральных полостях по 150 мл розовой прозрачной жидкости.
2) Шоковые почки.
4) Селезенка - 260 г (норма – 150г), рисунок белой пульпы не определяется.
5) Кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, серозные покровы, клетчатку средостения и малого таза, полушария большого мозга, геморрагическое пропитывание щитовидной железы.
7) Тромбы в венах клетчатки малого таза, сосудах легких.
8) Пустые камеры сердца и крупных сосудов.
9) Сердце: 470 г, миокард дряблый,
толщина ЛЖ 1, 5 см ПЖ 0,4 см
Основное заболевание
(J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией: геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, положительное вирусологическое исследование материала бронхов методом ПЦР; отрицательное бактериологическое исследование легких; пролиферация и накопление клеток типа макрофагов в синусах трахеобронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, красной пульпе селезенки, костном мозге, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки, серозно-геморрагический катаральный гастроэнтероколит.
Осложнения
Осложнения
(R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, нефронекроз с развитием острой почечной недостаточности; респираторный дистресс-синдром взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (точечные кровоизлияния в белом веществе полушарий большого мозга, в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеточников, мочевой пузырь,
в серозные оболочки грудной и брюшной полости, кожу, забрюшинную и медиастинальную клетчатку, геморрагическое пропитывание щитовидной железы, тромбоз вен тазовой клетчатки, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких с 06.11.2009 г., катетеризация центральных вен, бедренной артерии, сеанс гемодиализа, непрямой массаж сердца.
Инфекционно-токсический шок.
Сопутствующие заболевания.
(В18.2) Хронический порто-лобулярный вирусный гепатит С малой степени активности, фиброз I степени.
(F10.1) Пагубное употребление алкоголя: данные анамнеза, фиброз поджелудочной железы и мягких мозговых оболочек.
(Q20.8) Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, операция пластики дефекта межпредсердной перегородки в 1989 г.
Общее с другими исследованными случаями
Молодой возраст (17-35 лет)
Наличие фоновых состояний: в данном случае - алкогольная болезнь, хронический вирусный гепатит С
В начале заболевания при объективном наличии одышки субъективно состояние было удовлетворительным
Внезапное молниеносное развитие инфекционно-токсического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых
Явления тромбо-геморрагического синдрома
Женщина 27 лет
Женщина 27 лет
Заключительный клинический диагноз
(внесен в протокол с лицевой стороны истории родов)
Диагноз заключительный
Своевременные оперативные роды I в 37 нед при сочетанном гестозе (нефропатия л/ст на фоне гестац. анемии л/ст эндокринопатии (АКО I ст)
Осложнения в родах, после родов
ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Инфекционно-токсический шок. ДВСК РДС взрослых. Полиорганная недостаточность
Название операций и пособий
Нижнесрединная лапаротомия кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Продленная ИВЛ.
Макроскопические находки
Макроскопические находки
1) Легкие:
масса 1800 г (норма – 1050 г);
«большое пестрое гриппозное легкое»;
признаки отека;
серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит.
2) Шоковые почки.
3) Пустые камеры сердца и крупных сосудов, жидкое состояние крови.
4) Селезенка - 220 г (норма – 150г), в соскобе кровь.
5) Серозно-геморрагический катаральный гастроэнтерит.
6) Кровоизлияния в клетчатку средостения и малого таза.
7) Сердце:
- миокард дряблый;
- толщина стенки левого желудочка 1,4 см (норма 1,1 см).
Патологоанатомический диагноз:
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание
(0.99.5 / J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией при беременности 37 недель: положительное вирусологическое исследование материала бронхов и легких методом ПЦР отрицательное бактериологическое исследование легких серозно-геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, вирусная трансформация альвеолоцитов, очаговый лимфоцитарный эпинефрит, накопление клеток типа макрофагов в красной пульпе селезенки, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки. Операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Послеродовый период 3 сутки.
Осложнения
Осложнения
(О75.1 / R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, респираторный дистресс-синдром взрослых (гиалиновые мембраны в легких), кортикальный нефронекроз.
Непосредственная причина смерти. Инфекционно-токсический шок
Сопутствующие заболевания
(О12.2) Вызванные беременностью отеки и протеинурия (протеинурия 0,027 г/л); эндосклероз миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.
(О99.2 / Е66.0) Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (индекс массы тела 30, индекс Брока 127 %).
Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозовприменимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти).
Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по
смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).
При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины - неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).
При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.
Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии -гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.
При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).
Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
I категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.
II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.
Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.
III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.
Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.
Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.
Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:
1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.
2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.
3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).
Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:
1. Недостаточное обследование больного.
2. Недоучет анамнестических данных.
3. Недоучет клинических данных.
4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.
5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.
6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.
7. Прочие причины.
Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.
Вопросы для контроля и повторения
1. Дайте определение таким понятиям как этиология, патогенез, нозология, синдром, нозологическая единица.
2. Какова структура клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. Дайте определение основному заболевания.
4. Как вы понимаете термин конкурирующие заболевания и сочетанные заболевания, к какой рубрике диагноза они относятся.
5. Что такое осложнение основного заболевания.
6. Следует ли указывать в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе осложнения реанимации и интенсивной терапии.
7. Как вы понимаете термин «ятрогенные заболевания».
8. Перечислите типы ятрогений и их место в структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
9. Охарактеризуйте цели клинико-анатомического анализа проводимого в лечебно-профилактических учреждениях.
11. Назовите «унитерм» для учета нозологических единиц.
Литература
Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секционному курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. - М.: Медицина, 2004. – 256 с. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).
Пальцев, М. А. Патология человека. В 3 т. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, П. Ф. Литвицкий. - М.: Медицина, 2007. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).
Рыков, В. А. Справочник патологоанатома. - Ростов н/Д: Феникс, 2004.- 256 с.
Руководство по частной патологии человека. В 2 т. / под ред. Н. К. Хитрова, Д. С. Саркисова, М. А. Пальцева. - М.: Медицина, 2005.
Саркисов, Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии / Д.С. Саркисов // Арх. пат. - 1996. - № 3. – С. 3-7.
