Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Расстройство половой идентификации представляет собой состояние стойкой идентификации себя с противоположным полом, при котором люди считают, что являются жертвами биологической ошибки и сурово заключены в тело, несовместимое с их субъективным восприятием пола. Людей с крайне выраженными формами расстройства половой самоидентификации называют транссексуалами.
Собственно половая идентификация является субъективным ощущением принадлежности к какому-либо полу, т.е. осознание того, что «Я мужчина» или «Я женщина». Половая идентификация является внутренним ощущением маскулинности или фемининности. Тендерная роль является объективным, внешним проявлением того, что человек является мужчиной, женщиной или двуполым. При этом человек говорит и ведет себя таким образом, чтобы показать окружающим или себе самому то, насколько он является мужчиной или женщиной. У большинства людей половая идентификация и роль совпадают. При расстройстве половой идентификации, однако, наблюдается в определенной степени несовпадение между анатомическим полом и половой идентификацией. Это несовпадение обычно ощущается транссексуалами как сложное, тяжелое, беспокоящее и длительное. Наименование этого состояния «расстройством» связано с часто вызываемым им дистрессом, этот термин не должен истолковываться поверхностно. Цель лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту адаптироваться, а не пытаться разубедить его в отношении половой идентификации.
Причина и патофизиология расстройства идентификации и транссексуализма
Хотя биологические факторы, такие, как генетическая составляющая и пренатальный гормональный фон, в основном определяют половую идентичность, но формирование уверенной, непротиворечивой половой идентификации и тендерной роли находится под влиянием социальных факторов, таких как характер эмоциональной связи между родителями и взаимоотношения каждого из родителей с ребенком.
Когда половая принадлежность и воспитание неоднозначны (т.е. в случае наличия гениталий обоих полов или при генетических синдромах, нарушающих внешний вид гениталий, таких как нечувствительность к андрогенам), дети могут быть неуверенными в отношении их половых идентификаций и роли, хотя степень значимости внешних факторов остается противоречивой. Однако, если обозначение пола и воспитание являются однозначными, даже наличие гениталий обоих полов не нарушает половую идентичность ребенка. У транссексуалов проблемы с половой идентификацией обычно появляются в раннем детстве. Однако у большинства детей с трудностями в половой самоидентификации транссексуализм во взрослом возрасте не развивается.
Проблемы половой идентификации у детей обычно начинаются в возрасте около 2 лет. Однако у некоторых людей расстройство половой идентификации не проявляется до подросткового возраста. Дети, испытывающие проблемы с половой идентификацией, часто предпочитают одежду другого пола, настаивают на том, что они другого пола, явно и постоянно желают участвовать в играх и занятиях, свойственных противоположному полу, и имеют негативное отношение к своим половых органам. Например, маленькая девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, она может мочиться стоя. Мальчик может мочиться сидя и желать избавиться от пениса и яичек. У большинства детей это расстройство не диагностируется до возраста 6-9 лет - того возраста, когда расстройство уже становится хроническим.
Диагностика расстройства идентификации и транссексуализма
Для постановки диагноза у детей необходимо наличие как идентификации с противоположным полом (желание быть другого пола или убежденность в том, что они принадлежат другому полу), так и ощущения дискомфорта из-за своего пола или существенного несоответствия со своей тендерной ролью. Идентификация с противоположным полом не должна быть желанием получить культуральные преимущества другого пола. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой, чтобы получить особое внимание, оказываемое младшей сестре, вряд ли имеет расстройство половой идентификации. Поведение, связанное с тендерной ролью, приходится на континуум традиционной маскулинности или фемининности, с возрастающим культуральным давлением в отношении людей, не соответствующих традиционной дихотомии на мужчин и женщин. Западная культура более терпима, когда маленькие девочки ведут себя как сорванцы (обычно не считается расстройством половой идентификации), чем к изнеженному, женоподобному поведению у мальчиков. Многие мальчики в ролевых играх играют девочек или матерей, включая примерку одежды матерей или сестер. Как правило, такое поведение является частью нормального развития. Только в крайних случаях такое поведение и ассоциированное с ним желание быть человеком другого пола сохраняется. Большинство мальчиков с расстройством половой идентификации в детстве не имеют этого расстройства во взрослом возрасте, однако многие из них гомосексуальны или бисексуальны.
Диагностика у взрослых фокусируется на определении того, имеется ли выраженный дистресс или явные нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Поведение, свойственное другому полу, такое, как переодевание в одежду противоположного пола, может не требовать никакого лечения, если наблюдается без сопутствующего психологического дистресса или нарушений функционирования либо если у человека имеются физические признаки обоих полов (т.е. врожденная гиперплазия надпочечников, гениталии обоих полов, синдром нечувствительности к андрогенам).
Редко бывают случаи, когда транссексуализм ассоциирован с наличием гениталий обоих полов или генетическими аномалиями (например, синдромы Тернера или Кляйнфельтера). Большинство транссексуалов, которые требуют лечения, являются мужчинами, принимающими женскую половую идентичность и с отвращением относящимися к своим гениталиям и признакам маскулинности. Они ищут помощи в основном не с целью получить психологическую помощь, а с целью получения гормонов и хирургической операции на половых органах, что приблизит их внешний вид к их половой идентичности. Сочетание психотерапии, назначения гормонов и операции по перемене пола часто излечивает пациентов.
Транссексуализм «от мужчины к женщине» часто проявляется впервые в раннем детском возрасте с участия в девчоночьих играх, фантазий о том, чтобы стать женщиной, избегания силовых и соперничающих игр, дистресса при физических изменениях в пубертате, часто с требования в подростковом возрасте феминизирующего соматического лечения. Многие транссексуалы убедительно принимают публичную женскую роль. Некоторые из них получают удовлетворение, после того как приобретут женоподобную внешность и получат документы, в которых указана их принадлежность к женскому полу (например, права на управление транспортным средством), что помогает им работать и жить в обществе как женщина. Другие испытывают проблемы, такие как депрессия и суицидальное поведение. Вероятность более стабильного приспособления может повышаться приемом умеренных доз феминизирующих гормонов (например, этинилэстрадиол 0,1 мг 1 раз в день), электролиза и другого феминизирующего лечения. Многие транссексуалы требуют операции по перемене пола. Решение о хирургической операции часто вызывает существенные социальные проблемы у пациента. В проспективных исследованиях показано, что операции на гениталиях помогают отобранным транссексуалам жить счастливее и более продуктивно, и это справедливо для высоко мотивированных, должным образом диагностированных и лечившихся транссексуалов, которые имели завершенный 1- или 2-летний опыт реальной жизни в роли противоположного пола. До операции пациенты обычно нуждаются в поддержке при позиционировании себя в социуме, включая жестикуляцию и модуляции голоса. Обычно помогает участие в соответствующих группах поддержки, имеющихся в большинстве крупных городов.
Транссексуализм «от женщины к мужчине» все больше рассматривается в медицинской и психиатрической практике как поддающийся лечению. Пациенты вначале требуют проведения мастэктомии, а затем гистерэктомии и овариоэктомии. Андрогенные гормоны (например, эстеризированный тестостерон в дозе 300-400 мг внутримышечно или эквивалентные дозы андрогенов трансдермально или в виде геля), назначаемые постоянно, изменяют голос, вызывают распределение подкожно-жировой клетчатки и мышечную комплекцию по мужскому типу, рост волос на лице и теле. Пациенты могут настаивать на формировании искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, трансплантированной с предплечья (фаллопластика) или создании микропениса из жировых тканей, взятых с клитора, гипертрофированного под воздействием тестостерона. Оперативное лечение может помочь некоторым пациентам лучше адаптироваться и получать удовлетворение от жизни. Как и транссексуалы «от мужчины к женщине», такие пациенты должны соответствовать критериям Международной ассоциации тендерной дисфории Гарри Бенжамина и жить в мужской тендерной роли не менее 1-го года. Анатомические результаты хирургических операций по созданию неофаллоса обычно менее удовлетворительные, чем операции по созданию влагалища у транссексуалов «от мужчины к женщине». Часто наблюдаются осложнения, особенно при процедурах удлинения уретры в неофаллосе.
К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).
Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.
Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются в целях мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывают разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пироманий встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройства влечения.
Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.
Дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству) означает, что больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройства влечений приводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.
Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройство половой идентификации и расстройство сексуального предпочтения.
К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым деянием. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132-134).
Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Однополые сексуальные взаимоотношения возникают в ситуациях длительной изоляции (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.).
Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.
Транссексуализм - желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола.
По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления.
Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.
В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронтофилия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте).
Педофилия - сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми.
Геронтофилия - расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия - сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.
Некрофилия - половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройства влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения.
Эксгибиционизм - расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные деяния типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.
Садомазохизм - достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойственны серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезадаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.
Судебно-психиатрическая оценка лиц с подобными расстройствами опирается на то, что в судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.
Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.
Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности - это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.
Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и не резко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК. Они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и признаются вменяемыми.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости, при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед деянием или находятся в стадии формирования, допустимо применение ст. 22 УК РФ. Она предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишает возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо возможности руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации деяния, соответствующей форме нарушенных влечений.
В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, нарушена критическая оценка поведения в целом, оправдано применение статьи о невменяемости.
Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего - в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo, 1992, р. 492).
Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.
Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.
Сексуальные дисфункции.
Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.
Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).
Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).
Расстройство фазы влечения.
Фаза влечения в цикле сексуального реагирования включает побуждение заниматься сексом, сексуальные фантазии и сексуальное влечение к партнеру. Две дисфункции - пониженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение - воздействуют на нарушение фазы влечения. В качестве примера можно привести пациентку по имени миссис Брайэртен, которая испытывала оба типа таких сексуальных расстройств.
Мистер и миссис Брайэртен женаты уже 14 лет и у них трое детей в возрасте от 8 до 12... Супруги [жалуются, что миссис Брайэртен] никогда не получала удовольствия от [секса] с того времени, как они поженились.
До свадьбы они всего два раза занимались сексом, и будущая миссис Брайэртен приходила в сильное возбуждение от поцелуев и петтинга, причем ей казалось, что она использовала всю свою привлекательность, чтобы «соблазнить» жениха. Эти два эпизода вызвали в ней сильное чувство вины; во время медового месяца новобрачная стала думать о сексе как об обязанности, которая не может нравиться. Несмотря на то, что миссис Брайэртен периодически пассивно соглашалась заниматься сексом она почти не испытывала спонтанного влечения. Она никогда не мастурбировала, никогда не достигала оргазма и считала все другие виды секса, например, оральный, - неприятными. Кроме того, она мучилась от фантазий о том, что ее родственники, если бы узнали о таком поведении, ни за что бы его не одобрили.
Миссис Брайэртен почти полностью уверена, что ни одна женщина старшего поколения, которую она уважает, не получает удовольствия от секса и, несмотря на «новую моду» на сексуальность, только грязные, грубые женщины ведут себя «как животные». Из-за таких представлений она регулярно, но редко занималась с мужем сексом, в лучшем случае услужливо поддавалась мужу, и такой секс не доставлял удовольствия ни ей, ни супругу. Стоит миссис Брайэртен испытать чувство, близкое к сексуальному возбуждению, как сразу ей в голову приходят бесчисленные негативные мысли, например: «Кто я - шлюха, что ли?», «Если я буду чувствовать что-то подобное, то он захочет секса еще чаще» или «Как я могу смотреть на себя в зеркало после всего этого?». Такие мысли почти неизбежно сопровождаются охлаждением и невосприимчивостью к чувственным удовольствиям. В результате секс не приносит ей никакой радости. Миссис Брайэртен пользуется любым предлогом, усталостью или занятостью, чтобы рационально обосновать свое нежелание заниматься сексом.
Однако сама миссис Брайэртен задает вопрос: «Может быть, я не вполне нормальна?» (Spitzer et al., 1994, р. 251.)
Сексуальная дисфункция - расстройство, при котором человек не способен нормально функционировать в некоторых фазах цикла сексуального реагирования.
Фаза влечения - фаза цикла сексуального реагирования, состоящая из сексуального импульса, сексуальных фантазий и сексуального влечения к другим людям.
Расстройство пониженного сексуального влечения - расстройство, вызванное нехваткой интереса к сексу.
Рисунок 11.1. Цикл нормального сексуального реагирования. Исследователи обнаружили схожую последовательность фаз у мужчин и женщин. Иногда все же женщины не испытывают оргазма; в этом случае фаза удовлетворения не столь внезапна. Порой женщины переживают два и более оргазма подряд до фазы удовлетворения. (Adapted from Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970, 1966.)
Пониженное сексуальное (половое) влечение - это недостаток интереса к сексу, приводящий к низкому уровню сексуальной активности (см. список из справочника DSM-IV в Приложении). Когда человек с пониженным сексуальным влечением все-таки занимается сексом, он или она ведут себя вполне нормально или даже испытывают удовольствие. Несмотря на то, что в нашей культуре часто изображают мужчин, которые всегда хотят заниматься сексом, если у них есть такая возможность, около 15% мужчин испытывают пониженное сексуальное влечение (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), и за последнее десятилетие количество мужчин, пользующихся услугами терапевтов, значительно увеличилось. Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 20-35% женщин (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).
В справочнике DSM-IV отсутствие или потеря полового влечения определяется как «недостаток или отсутствие сексуальных фантазий и желаний заниматься сексом», однако в справочнике не указывается конкретно, какой именно уровень считается «недостаточным» (LoPiccolo, 1995). В одном исследовании счастливых женатых пар супругов попросили ответить, как часто они занимаются сексом. Почти все из них - 93% сказали, что они хотят заниматься сексом по крайней мере раз в неделю. Около 85% отметили, что хотят заниматься сексом несколько раз в неделю или больше. На основании этого опроса сексуальное влечение может считаться пониженным, только когда человек проявляет желание заниматься сексом менее одного раза в две недели (LoPiccolo & Friedman, 1988). Многие люди проявляют нормальный сексуальный интерес и возбуждение (рис. 11.2), однако их образ жизни таков, что они не стремятся к сексуальным взаимоотношениям. Такие люди не проявляют пониженного сексуального влечения.
Люди с сексуальным отвращением считают секс неприятным или отталкивающим (смотри список в справочнике DSM-IV). Сексуальные предложения вызывают у них тошноту, отвращение или пугают. Некоторых отталкивают отдельные аспекты секса, например введение пениса в вагину; другие испытывают общее отвращение ко всяким сексуальным стимулам, в том числе к поцелуям и прикосновениям. Отвращение к сексу довольно редко встречается у мужчин и больше распространено у женщин.
Рисунок 11.2. Нормальная структура женских половых органов во время совокупления. Во время каждой фазы цикла сексуального реагирования происходят изменения в гениталиях женщины. (Adapted from Hyde, 1990, p. 200.)
Сексуальное влечение обусловливается сочетанием биологических, психологических и социокультурных факторов и может быть ослаблено любым из них (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). В большинстве случаев пониженное сексуальное желание или сексуальное отвращение вызвано главным образом социокультурными и психологическими факторами, однако биологические условия могут также в значительной степени ослабить влечение (Kresin, 1993).
Сексуальное отвращение - расстройство, характеризующееся отвращением к сексу и стремлением к уклонению от половой активности.
Биологические причины
В проявлении полового влечения и в сексуальном поведении важную роль играют гормоны. Отклонение уровня гормонов может ослабить влечение (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). Как у мужчин, так и у женщин на снижение сексуального влечения влияет повышенный уровень пролактина, низкий уровень тестостерона и резкие отклонения уровня женского сексуального гормона эстрогена. Так, пониженный сексуальный импульс, в частности, связан с высоким уровнем эстрогена, содержащегося в некоторых противозачаточных таблетках, и наоборот - с низким уровнем эстрогена у женщин в период после менопаузы и сразу после родов. Продолжительное заболевание также может снизить влечение (Schiavi et al., 1995; Kresin). Болезнь может непосредственно понизить сексуальный импульс или вызвать стресс, боль и последующую депрессию, что порой также отражается на сексуальной жизни.
Сексуальный драйв может понизиться из-за применения обезболивающих средств, психотропных веществ и запрещенных наркотиков, таких как кокаин, марихуана, амфетамины и героин (Beck, 1995; Segraves, 1995). Алкоголь иногда усиливает сексуальный драйв, находящийся на низком уровне, так как ослабляет запреты, однако если человек и так сильно возбужден, то алкоголь может ослабить возбуждение (Roehrich & Kinder, 1991). Несмотря на многовековые поиски, людям не удалось найти настоящий афродизиак, вещество, усиливающее сексуальное желание (Henderson, Boyd & Whitmarsh, 1995; Bancroft, 1989).
Психологические причины
Общее усиление тревоги или гнева может ослабить сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин (Beck & Bozman, 1996; Bozman & Beck, 1991). Теоретики отмечают, что у людей с пониженным половым влечением и сексуальным отвращением часто сохраняются определенные установки, страхи или воспоминания, которые и приводят к дисфункции, например представление о том, что секс аморален или опасен (LoPiccolo, 1995). Другие люди настолько боятся утратить контроль своих сексуальных импульсов, что совершенно подавляют их, а некоторые женщины панически боятся беременности.
Определенные психологические расстройства могут привести к снижению сексуального влечения и сексуальному отвращению. Даже слабый уровень депрессии может повлиять на половое влечение, а некоторым людям, страдающим навязчивыми состояниями и фобиями, крайне неприятен любой физический контакт с чужим телом.
Социокультурные причины
Установки, страхи и психологические расстройства, определяющие пониженное половое влечение и сексуальное отвращение, формируются в определенном социальном контексте и, таким образом, некоторые социокультурные факторы также служат причиной расстройств. Многие пациенты с пониженным сексуальным импульсом сталкиваются с давлением ситуации - они переживают развод, смерть в семье, потерю работы или стрессы на работе, бесплодие, беременность (Burns, 1995; Letourneau & O"Donohue, 1993). У других людей могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях (LoPiccolo, 1997; Beck, 1995). Зачастую утрачивают сексуальный интерес люди, у которых сложились несчастливые взаимоотношения в паре - партнеры не чувствовали влечения друг к другу или один из них ощущал собственную беспомощность и доминирование другого. Но даже у счастливых пар, если один из партнеров оказывается неумелым и неэнергичным любовником, то другой перестает интересоваться сексом. Иногда у партнеров различаются потребности в близости. Тот партнер, кому нужно больше личного пространства, может испытывать пониженное сексуальное влечение, сохраняя таким образом дистанцию (LoPiccolo 1997, 1995).
Культурные стандарты также подготавливают почву для ослабления полового влечения или формируют сексуальное отвращение. Некоторые мужчины принимают двойной стандарт нашей культуры и поэтому не чувствуют сексуального влечения к женщине, которую любят и уважают. Мужчина может утратить сексуальный интерес к своей жене после того, как она родит первого ребенка, поскольку он не может представить себе мать как сексуально привлекательную женщину. Кроме того, поскольку в нашем обществе сексуальная привлекательность приравнивается к юности, многие стареющие мужчины и женщины утрачивают интерес к сексу и с возрастом их образ «я» становится менее ярким и влечение к партнеру идет на убыль (LoPiccolo, 1995).
Травма после сексуального нападения или изнасилования чаще всего вызывает установки и воспоминания, приводящие к сексуальным дисфункциям. Сексуальное отвращение очень часто встречается у жертв изнасилований и может сохраняться на протяжении нескольких лет и даже десятилетий (Jackson et al., 1990; McCarthy, 1990). Когда человек во время занятий сексом внезапно вспоминает о нападении на него, это приводит к экстремальному проявлению дисфункций.
Расстройства фазы возбуждения.
Фаза возбуждения в цикле сексуального реагирования характеризуется изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усиленным сердцебиением, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащенным дыханием. У мужчин кровь приливает к тазу и вызывает эрекцию пениса; у женщин в этой фазе происходит набухание клитора и малых половых губ и увлажнение вагины. Дисфункции фазы возбуждения - это расстройство полового возбуждения женщин (фригидность) и эректильное расстройство у мужчин (импотенция).
Расстройства, связанные с сексуальным возбуждением у женщин
У женщин, подверженных расстройству полового возбуждения, во время занятий сексом постоянно перестает выделяться смазка или не набухают гениталии (см. список из справочника DSM-IV). Понятно, что большинство этих женщин испытывают также расстройство оргазма и другие сексуальные дисфункции (Segraves & Segraves, 1991). В разных исследованиях неоднозначно оценивается распространенность расстройства сексуального возбуждения, однако большинство из ученых соглашаются, что более 10% женщин страдают от этого типа нарушений (Laumann et al., 1994; Rosen et al., 1993) Поскольку недостаток сексуального возбуждения у женщин часто связывается с нарушением оргазма, исследователи обычно изучают и объясняют эти две проблемы вместе. Мы также рассмотрим причины обеих проблем, когда обратимся к нарушениям оргазма у женщин.
Крупным планом
Этот поцелуй обсуждала вся Америка
В сентябре 1996 года 6-летний Джонатан Приветт возвратился домой из школы в Лексингтоне, Северная Каролина, и признался матери, что у него неприятности. Что же он сделал? Он не подрался и не проявил неуважение к учителю. Миссис Приветт просто не поверила, когда ей сказали, что ее сына Джонатана обвинили в сексуальном преследовании, потому что он поцеловал другого мальчика в щеку, и за это на день отстранили от занятий. В школе позднее объяснили, что своим поцелуем он нарушил правило о том, что нельзя, чтобы один ученик трогал другого без всякой причины.
В тот день фотография маленького Джонатана появилась во всех ведущих газетах страны. Повсюду люди интересовались, как можно было обвинить шестилетнего ребенка в столь серьезном преступлении. Со своей стороны, Джонатана, по-видимому, смутило отстранение от занятий - и он грустил чуть больше обычного, потому что пропустил школьный праздник и остался без мороженого.
Нарушение мужской эрекции
Мужчины с нарушением эрекции (эректильным расстройством) постоянно не достигают эрекции или у них пропадает эрекция во время занятий сексом (см. список из справочника DSM-IV). С этой проблемой сталкивается около 10% мужского населения, столкнулся с ней и Роберт, чей случай мы описывали в начале главы (Feldman et al., 1994). Карлос Домера - еще один мужчина с такими же нарушениями.
Карлос Домера - 30-летний портной, приехавший в США из Аргентины в возрасте 22 лет. Он женат на американке Филлис, своей ровеснице. Детей у них нет. Проблема мистера Домера состояла в том, что он уже год не мог заниматься сексом из-за отсутствия эрекции. В течение последних пяти месяцев он избегал сексуальных контактов со своей женой, а две предпринятые им попытки заняться любовью оказались неудачными, эрекция так и не наступила.
Эта пара развелась месяц назад по взаимному согласию, причиной развода стала напряженность, окружавшая их сексуальные отношения, и взаимный дискомфорт. Оба они признались, что любят и беспокоятся друг о друге, однако серьезно сомневаются в том, что смогут разрешить свои сексуальные проблемы.
Мистер Домера следовал стереотипу «страстного латиноамериканского любовника-мачо», он считал, что «должен легко достигать эрекции и быть всегда в состоянии заниматься любовью». Поскольку он не мог «одержать успех», то чувствовал себя униженным и неадекватным и стал избегать не только секса, но и любого выражения привязанности к своей жене.
Как казалось миссис Домера, «он и не пытается ничего сделать; пожалуй, он не любит меня, а я не могу жить без секса, без любви, с его плохим настроением». Она попросила мужа о временном разводе и он с готовностью согласился.
Тем не менее до последнего времени они виделись два раза в неделю...
Во время обследования мистер Домера сообщил, что его проблемы с эрекцией начались одновременно с напряженным периодом в бизнесе. После нескольких «неудач» в сексе он пришел к выводу, что «бесполезен как муж» и поэтому «полный неудачник». Тревога, которую он чувствовал, пытаясь заниматься любовью, была слишком сильна, и он не мог с ней справиться.
Мистер Домера нехотя признался, что время от времени он в одиночестве мастурбировал и достигал полной эрекции и оргазма. Тем не менее ему было стыдно и он чувствовал детскую вину оттого, что занимается мастурбацией, и ему казалось, что он «обманывает» свою жену. Он также сообщил, что просыпаясь по утрам, он испытывал сильную эрекцию. Этот пациент не принимал никаких лекарств, кроме антидепрессантов, и не употреблял алкоголь. У него не было никаких симптомов физической болезни (Spitzer et al., 1983, p. 105-106).
В отличие от мистера Домера, большинство мужчин страдают нарушениями эрекции после 50 лет, в основном потому, что во многом эти нарушения связаны с другими болезнями пожилых людей (Siedman & Rieder, 1995; Bankroft, 1989). Около 5% всех сорокалетних мужчин страдают от этого расстройства, а для семидесятилетних это соотношение составляет более 15% (Feldman et al., 1994). Кроме того, согласно опросам, половина всех взрослых мужчин по меньшей мере раз в жизни испытывает проблемы с эрекцией во время совокупления (Feldman et al., 1994). Трудности с эрекцией заставляют более 400 000 мужчин в США ежегодно обращаться к врачу и более 30 000 мужчин - ложиться в больницы (Ackerman & Carey, 1995).
В большинстве случаев нарушение эрекции вызвано сочетанием биологических, психологических и социокультурных причин (Ackerman & Carey, 1995; Rosen et al., 1994). Как показало одно из исследований, только в 10 из 63 случаев это расстройство обусловлено исключительно психосоциальными факторами и лишь 5 случаев были результатом одних физиологических факторов (LoPiccolo, 1991).
Фаза возбуждения - фаза цикла сексуального реагирования, характеризующаяся изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усилением сердцебиения, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащением дыхания.
Расстройство полового возбуждения у женщин - дисфункция, для которой характерна неспособность женщины выделять необходимое количество смазки или достигать и поддерживать адекватное набухание гениталий во время сексуальной активности.
Нарушения мужской эрекции (эректильное расстройство) - дисфункция, при которой мужчине не удается во время занятий сексом достигать состояния эрекции и поддерживать его.
Биологические причины
То же нарушение гормонального баланса, которое вызывает снижение сексуального влечения, может привести и к нарушениям эрекции (Morales et al., 1991). Все же для нарушения эрекции более характерны сосудистые заболевания (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Так как эрекция возникает, когда полости пениса наполняются кровью, то этот тип нарушений может вызывать любая ситуация, при которой снижается приток крови к пенису, например, болезни сердца или закупорка артерий (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994). Причиной нарушения эрекции могут также стать сахарный диабет, поражения нервной системы, повреждения позвоночника, рассеянный склероз, почечная недостаточность или терапия с использованием аппарата искусственной почки (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Кроме того, на эрекцию, так же как и на снижение сексуального влечения, может повлиять применение определенных медикаментов и различные злоупотребления - от пристрастия к алкоголю до курения (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).
Для диагностики биологических причин расстройства эрекции разработаны специальные медицинские процедуры, в том числе ультразвуковые исследования и анализы крови (Ackerman & Carey, 1995) Для оценки органических причин расстройства особенно полезно измерить возбуждение пениса во время сна (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Мужчины, как правило, испытывают эрекцию в так называемой фазе быстрого сна (эта фаза характеризуется наличием сновидений и быстрыми движениями зрачков). Здоровый мужчина каждую ночь переживает от двух до пяти периодов быстрого сна и эрекции возникают в течение двух-трех часов (рис. 11.3). Если мужчина испытывает мало эрекций или не испытывает их совсем, то можно говорить о какой-то органической причине нарушения эрекций (Mohr & Beutler, 1990). В качестве оценивающего прибора иногда используют ленту «разрывного манометра», которую надевают перед сном и проверяют на следующее утро. Разорванная лента показывает, что ночью была эрекция (Mohr & Beutler, 1990).
Возбуждение пениса ночью (NPT) - эрекции во время сна.
Психологические причины
Любая из психологических причин может привести к снижению сексуального влечения, повлиять на возбуждение и привести к нарушению эрекции. Почти 90% всех мужчин, испытывающих тяжелую депрессию, в той или иной степени переживают дисфункцию, связанную с эрекцией (Leiblum & Segraves, 1995).
Когнитивная теория, разработанная Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (1970), дает обоснованное психологическое объяснение расстройств эрекции. В объяснении психологов особое внимание уделяется тревоге, связанной с совершением полового акта, и ролью наблюдателя. Когда у мужчины по какой-либо причине возникают проблемы с эрекцией, он начинает опасаться, что ему не удастся достичь эрекции, и беспокоится за каждый новый сексуальный акт. Вместо того чтобы расслабиться и получать сексуальное удовольствие, он отчужденно наблюдает за собой, смотрит на себя со стороны и весь сосредоточивается на достижении эрекции. Из возбужденного участника он превращается в судью и наблюдателя. Какова бы не была первоначальная причина дисфункции, связанная с эрекцией, роль наблюдателя приводит к столкновению с постоянной проблемой. В этом порочном круге первоначальная причина неудач, связанных с эрекцией, имеет меньше значения, чем страх перед будущим.
Рисунок 11.3. Измерение эрекций во время сна. Испытуемый А, мужчина, не испытывающий проблем с эрекцией, у него возникают нормальные эрекции в тот период сна, когда зрачки у человека двигаются и он видит сновидение. У испытуемого Б есть проблемы с эрекцией, но вызваны они, по крайней мере отчасти, психогенными факторами - иначе этот мужчина не испытывал бы никаких эрекций во время периода быстрого сна. Проблемы с эрекцией у испытуемого В - органические, эта интерпретация подтверждается отсутствием эрекции во время сна. (Adapted from Bankroft, 1985.)
Социокультурные причины
Те же социокультурные факторы, которые влияют на пониженное половое влечение, могут вызывать и нарушение эрекции. Мужчины, потерявшие работу, и те, кто испытывает финансовые трудности, чаще сталкиваются с проблемой эрекции (Morokoff & Gillilland, 1993). Стресс в супружеских отношениях тоже связан с этой дисфункцией. К нарушению эрекции могут привести две модели отношений между мужем и женой (LoPiccolo, 1991). В одной из них жена слишком мало стимулирует своего стареющего мужа, которому, как это бывает в старости, теперь для эрекции требуется более интенсивная и длительная стимуляция пениса. Во второй модели взаимоотношений оба партнера считают, что жена может испытать оргазм только во время совокупления. Такое представление усиливает давление на мужчину, вынуждая его к эрекции, и он с большей вероятностью может приобрести этот вид дисфункций. Если жена достигает оргазма во время ручной или оральной стимуляции, то напряженность мужа, связанная с совершением полового акта, ослабляется.
Расстройства фазы оргазма.
В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.
Тревога, связанная с выполнением полового акта - страх перед неадекватным выполнением действия и повышенное напряжение во время занятий сексом.
Роль наблюдателя - состояние сознания, которое испытывают некоторые люди во время секса, когда они полностью сосредоточиваются на выполнении действия и их удовольствие от секса снижается.
Фаза оргазма - фаза цикла сексуального реагирования, во время которой сексуальное удовольствие человека достигает высшей точки и сексуальное напряжение спадает, по мере того как мышцы таза ритмически сокращаются.
Крупным планом
Паттерны сексуального поведения
Сексуальные дисфункции по определению отличаются от нормы или по крайней мере от обычных моделей сексуального функционирования человека. Однако что можно считать нормальным в сексуальной сфере? Удивительно, но этот вопрос до недавнего времени не исследовался. В середине 80-х врачи обнаружили, что их усилия предотвратить распространение СПИДа наталкиваются на нехватку данных. Они начали проводить обширные исследования сексуального поведения. В целом, исследования прошлых десятилетий дали достаточно полезной информации, которая говорит много нового о сексуальных паттернах «нормальной» части населения (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).
Тинейджеры
В конце подросткового возраста начинают мастурбировать более 90% мальчиков и всего 50% девочек. Для подавляющего числа девочек мастурбация начинается в возрасте 14 лет. Мужчины говорят о том, что мастурбируют в среднем один или два раза в неделю, а женщины - что раз в месяц.
Около 20% тинейджеров в возрасте 15 лет уже занимаются сексом и 80% занимаются сексом к 19 годам. Современные тинейджеры начинают заниматься сексом в более раннем возрасте, чем подростки прошлых поколений. Большинство сексуально опытных тинейджеров занимаются сексом только с одним партнером. Тем не менее, взрослея, большинство тинейджеров обзаводятся по крайней мере двумя сексуальными партнерами, а 10% имеют пять партнеров и больше.
По-прежнему часто бывает, что у тинейджеров складываются длительные отношения без занятий сексом. Половина сексуально опытных девочек-подростков занимаются сексом раз в месяц или меньше. Сексуально опытные мальчики в среднем шесть месяцев в году не занимаются сексом.
В последнее десятилетие тинейджеры стали чаще использовать презервативы, отчасти из-за угрозы СПИДа. Тем не менее по большей части только половина опрошенных подростков говорит о том, что они пользовались презервативом в прошлый раз, когда занимались сексом. Менее трети тинейджеров постоянно пользуются презервативом.
Ранняя зрелость (возраст 18-24 года)
Более 80% неженатых молодых взрослых в течение года вступают в сексуальные отношения. Из сексуально активных взрослых около трети совершают половые акты два-три раза в месяц и еще треть занимается сексом два-три раза в неделю. Многие молодые взрослые мастурбируют: мастурбацией занимается около 60% мужчин, из них одна треть по крайней мере раз в неделю, и 36% женщин, из них каждая десятая мастурбирует по крайней мере раз в неделю.
Средний возраст (25-59 лет)
В возрасте от 25 до 59 лет сексуальные взаимоотношения длятся дольше и люди начинают склоняться к моногамии. В течение года в этом возрасте занимаются сексом более 90% людей. У половины холостых мужчин и у четверти незамужних женщин бывают по два или более партнера.
Среди сексуально активных взрослых около 60% мужчин совершают половые акты около трех раз в неделю и около 60% женщин занимаются сексом один-два раза в неделю. И в среднем возрасте взрослые занимаются мастурбацией. Половина мужчин среднего возраста мастурбирует по меньшей мере раз в месяц. Половина женщин в возрасте 25-50 лет мастурбирует раз в месяц и только треть продолжает мастурбировать в возрасте от 51 до 64 лет.
Пожилые люди (старше 60 лет)
С возрастом люди постепенно перестают заниматься сексом - 10% сорокалетних, 15% в возрасте пятьдесят лет и старше, 30% тех, кому за шестьдесят, и 45% тех, кому за семьдесят. Снижение мужской сексуальной активности обычно происходит не сразу по мере того, как мужчины стареют и их здоровье ухудшается. Сексуальная активность пожилых женщин часто прекращается внезапно, как правило, из-за смерти или болезни партнера. Пожилые женщины также, по-видимому, утрачивают интерес к сексу раньше мужчин. Половина женщин и лишь менее 10% мужчин, которым за шестьдесят, сообщают, что поддерживают к сексу ограниченный интерес.
Среди пожилых людей, остающихся сексуально активными, те, кому за шестьдесят, занимаются сексом в среднем около четырех раз в месяц, те, кому за семьдесят, совершают половые акты два или три раза в месяц. Около 70% пожилых мужчин и 50% пожилых женщин по-прежнему предаются сексуальным фантазиям. Около половины мужчин и одна четверть женщин продолжает мастурбировать в возрасте за 90. Очевидно, что сексуальный интерес и поведение остаются важной частью жизни для многих людей, даже когда они стареют и их сексуальное реагирование в некоторой степени изменяется.
Преждевременная эякуляция
Переживания Эдди типичны для мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции.
Эдди, 20-летний студент, пришел на лечение после того, как прекратил встречаться со своей девушкой, потому что эякуляция возникала у него слишком рано и девушка испытывала постоянную сексуальную фрустрацию. Раньше у Эдди был только один сексуальный опыт - во время учебы в старших классах школы. Со своими друзьями он отправился в соседний город и нашел проститутку. Они взяли ее с собой, отъехали в пустынное место и по очереди занимались с ней сексом, пока другие ждали рядом с машиной. И проститутка, и его друзья заставляли Эдди поторопиться, потому что боялись, что их застигнет полиция. Кроме того, была зима и очень холодно. Когда Эдди вступил в сексуальные отношения со своей подругой, то вся его сексуальная история состояла из этого поспешного совокупления, практически без эротического стимулирования. Когда он ласкал грудь своей девушки и ее гениталии, а она прикасалась к его пенису, то его это настолько возбуждало, что Эдди иногда эякулировал, не успев ввести пенис во влагалище или через минуту после начала коитуса (LoPiccolo, 1995, р. 495).
Психологические или органические факторы? Разрывной нанометр надевают на пенис ночью, это фабричная лента с тремя пластиковыми нитями. Если нити с утра порваны, то мужчина знает, что он испытывал нормальную эрекцию во время сна и, скорее всего, отсутствие эрекции во время совокупления связано с психологическими факторами. Если пластиковые нити остаются нетронутыми, то проблемы с эрекцией вызваны органическими причинами.
Преждевременная эякуляция - дисфункция, в которой мужчина достигает оргазма и эякулирует до или вскоре после проникновения пениса, или раньше, чем этого желает.
Мужское оргазмическое расстройство - мужская дисфункция, при которой мужчина постоянно оказывается не в состоянии достичь оргазма или оргазм наступает через длительный промежуток времени после нормального сексуального возбуждения.
Мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, постоянно достигает оргазма и эякулирует при очень слабой сексуальной стимуляции до или вскоре проникновения или до того, как он этого захочет (см. список DSM-IV). У 25-40% мужчин в США порой происходит преждевременная эякуляция (Laumann et al., 1994; St. Lawrence & Madakasira, 1992). Средняя продолжительность коитуса в нашем обществе за прошедшие несколько десятилетий увеличилась, и расстройства мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции, участились. Как правило, такому типу расстройства подвержены мужчины в возрасте до 30 лет (B
В каких бы форматах не работал детский и семейный психотерапевт - со всей семьей, с супружескими парами, с родительско-детскими парами, индивидуально с семейными проблемами взрослых, - психотерапия осуществляется в значительной степени благодаря инициативе, заинтересованности женщины.
Женщина гораздо более активна в поиске психотерапевтической помощи, чем мужчина, она больше доверяет психологу, согласна тратить время и деньги на работу - с точки зрения мужчины вполне бесполезную. Именно женщина обращается за помощью к психологу в случае конфликтов в семье и проблем с детьми. Женщина способна рефлексировать причины своих любовных неудач, распавшихся союзов, одиночества в пожилом возрасте.
Опыт детского и семейного психотерапевта показывает, что супружеские и семейные конфликты, проблемы родительско-детских отношений нередко порождаются нарушениями половой идентичности женщин. Женщина не предъявляет это как запрос или жалобу. Психотерапевт вскрывает этот источник в процессе работы по поводу того, в чем женщина ищет помощи.
Может показаться, что дважды-трижды усмотрев причину проблем женщины в нарушениях половой идентичности, психотерапевт в дальнейшем станет искать ее именно здесь, «под фонарем». На самом деле соблазн невелик в силу сложности предмета. Прежде чем понять, как влияют нарушения половой идентичности на судьбу женщины, на ее супружескую и семейную жизнь, надо попытаться определить, в чем состоят эти нарушения.
Представления о природе женской половой идентичности, ее нарушениях и проявлении этих нарушений отражают профессиональный опыт автора как детского и семейного психотерапевта, а также следуют из его наблюдений за жизнью множества женщин вокруг. Автор позволяет себе исходить из своего понимания пола и половой идентичности человека, хотя и опирается на зафиксированные в литературе данные и концепции. Из литературных источников он по своему усмотрению отбирал лишь те данные или суждения, которые безусловно разделяет.
Проблема психологического пола
Прежде всего, необходимо прояснить содержание понятий «пол» и «половая идентичность», с помощью которых разные науки описывают феномены, связанные с полом. Проблема пола изучается дифференциальной психологией, социальной психологией, социологией, антропологией. Каждая из этих наук выделяет аспекты проблемы пола, соответствующие ее предмету.
Дифференциальная психология рассматривает пол как комплекс телесных, репродуктивных, социальных и поведенческих признаков, определяющих индивида как мужчину или женщину, мальчика или девочку (Ильин, 2003; Каган, 1991). До 80-х годов прошлого века исследователи пола исходили из представлений о биологической детерминации половых особенностей мужчин и женщин. Затем эти особенности получили обозначение гендерных различий, которые могут вообще не иметь биологической подосновы. В этом направлении развиваются общественные науки и антропология.
Введение в научный оборот понятие «гендер» имело целью перевести анализ «мужского» и «женского» начал с биологического уровня на уровень социальный, раз и навсегда отказаться от постулата о «природном назначении полов», показать, что понятие «пол» принадлежит к числу таких же значимых категорий, как «класс», «раса» (Бердяев, 1991).
Понятие «гендер» по-разному интерпретируется в зависимости от социальной теории или исследовательской парадигмы, в рамках которой изучаются отношения мужественности-женственности. В исследованиях гендерных отношений в отечественной социологии выделяются две ветви.
Первая рассматривает отношения мужественности-женственности в современном российском контексте, вторая является аналогом западных исследований женщин, апеллирующих к категории различия, - особенностям женского опыта как связанного с неравенством, угнетением, патриархатом (Здравомыслова, Темкина, 2001).
Среди социологов существует мнение о невозможности разделения гендерных исследований и феминизма, и что гендерные исследования вообще не существуют вне феминизма. По мнению этой группы ученых, исследование нельзя считать гендерным, если исследователь не считает нужным признавать факт асимметрии мужского и женского статуса в обществе, наличие мужских и женских половых ролей (Кашина, 2004).
Если социологи, социальные психологи, культурологи настаивают на исторической и культурной детерминации различий между мужчинами и женщинами, то дифференциальные психологи, опираясь на экспериментальные данные, утверждают, что различия между мужчинами и женщинами обусловлены не только исторически и культурно, но и биологически.
Поскольку научная терминология в изучении мужчин и женщин разными науками не установилась, нередко «пол» и «гендер» употребляют как синонимы (если ученый не разделяет крайние точки зрения, приведенные выше). Базовое чувство принадлежности мужчины и женщины к своему полу называют то половой, то гендерной идентичностью. Нормативные предписания и ожидания, которые культура предъявляет «правильному» половому поведению и которые служат оценкой фемининности и маскулинности ребенка или взрослого, определяются то как гендерная, то как половая роль (Каган, 1991; Кон, 2003).
Психологи, исследующие психологические различия между мужчинами и женщинами, вряд ли будут оспаривать представления гендерных психологов о том, что гендерная идентичность вырабатывается в результате сложного взаимодействия природных задатков человека и соответствующей социализации, типизации, кодирования. Индивид выступает активным началом в этом процессе, и сам принимает или отвергает предлагаемые ему роли и модели поведения (Кон, 2003).
С понятиями «пол» и «гендер» связано понятие сексуальности. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения сексуальность - это стержневой аспект человеческого бытия на протяжении всей жизни, от рождения до смерти. Она включает в себя пол, гендерные идентичности и роли, сексуальную ориентацию, эротизм, удовольствие, интимность и репродукцию (Кон, 2003). Как видно, в определении сексуальности пол используется как биологическая категория, а гендер как социокультурная и тем самым подчеркивается вклад в природу сексуальности биологических, психологических, социальных и культурных факторов.
В психоанализе оппозиция мужественности-женственности мыслится в нерасчлененности биологического, психологического и социального. Индивид обладает биологическим полом, цивилизация (или культура) предписывают ему (ей) определенные роли. Мужское и женское имеет еще и психосексуальное значение, связанное и с биологическим, и с социальным в человеке. При оценке поведения человека с точки зрения мужественности или женственности решающее значение имеют его глубинные фантазмы (Лапланш, Понталис, 1996).
Среди отечественных психоаналитиков нет единства в отношении к понятиям «мужчина», «женщина». Здесь возможны два подхода. Первый исходит из того, что основные аналитические теории (топографическая модель личности, теория объектных отношений) не рассматривают человека как мужчину или женщину, процесс становления половой идентичности следует анализировать либо в контексте диадических отношений ребенка с матерью, либо триадических отношений ребенка с родителями. Другие психоаналитики используют понятия гендера, половой роли, маскулинности и фемининности, мужской и женской идентичности, интерпретируя глубинные процессы на языке психодинамики (Мужчина и женщина, 2005).
В антропологии и культурологии дифференциация мужских и женских половых ролей объясняется их взаимодополнительностью. Мужской стиль жизни считается по преимуществу инструментальным, а женский экспрессивным. Мужчина - кормилец, добытчик, осуществляет общее руководство семьей, несет главную ответственность за дисциплинирование детей, тогда как эмоциональная по своей природе женщина поддерживает групповую солидарность и обеспечивает необходимое семье эмоциональное тепло (Ильин, 2003; Каган, 1991; Кон, 2003).
Эти представления подкрепляются данными дифференциальной психологии, согласно которым женщины чувствительнее мужчин к человеческим отношениям и их мотивам, мужчины больше тяготеют к предметной деятельности, связанной с преодолением физических трудностей или с развитием абстрактных идей, тогда как у женщин более выражены художественные интересы и т.д. (Ильин, 2003).
Дифференциально психологические исследования обнаруживают между мужчинами и женщинами, между мальчиками и девочками морфологические, физиологические различия в темпах моторного развития, в проявлении свойств нервной системы и темперамента, в асимметрии полушарий.
В широком круге работ доказано, что существуют различия между мужчиной и женщиной в проявлении эмоций и переживаний, в распознавании эмоциональных состояний, в природе способностей, памяти, мышления, креативности. Выявлены различия в ценностях, мотивации, особенностях общения, в мужской и женской сексуальности (Ильин, 2003; Каган, 2000).
При всем разнообразии и часто несовместимости результатов исследований личности мужчин и женщин просматривается определенная последовательность в направленности и выборе сфер самореализации мужчин и женщин, отчасти совпадающей с различием мужчин и женщин по признакам инстументальности и экспрессивности: более очевидный интерес мужчин к работе, карьере, социальному успеху, познанию, творчеству, а женщин - к семье, общению, любви, поддержанию здоровья. Различия в направленности и ценностных ориентациях обнаруживаются у мальчиков и девочек уже в младшем школьном возрасте, а затем отчетливо оформляются в подростковом и юношеском возрастах (Каган, 1991).
Исследователи семьи и семейных взаимоотношений выявили различия в отношении отцов и матерей к детям, в стиле взаимодействия отцов и матерей с детьми. Получены достоверные данные о зависимости супружеских, родительскодетских отношений, вклада мужчины и женщины в семью от того, является семья эгалитарной или патриархальной. Какой бы ни была модель семьи, различия в содержании мужской и женской половых ролей остаются (Ильин, 2003).
И дифференциальные и социальные психологи не могут не признавать биологическую природу полового диморфизма. Концепция В.А. Геодакяна, объясняющая половой диморфизм с позиций эволюционной биологии, достаточно прочно утвердилась в науке. Не было даже попыток оспорить ее. В.А. Геодакян видит целесообразность наличия полов в их специализации по двум главным альтернативным направлениям эволюционного процесса: консервативному (сохранение свойств вида) и прогрессивному (приобретение видом новых свойств).
Мужской пол, по В.А. Геодакяну, реализует «прогрессивную» тенденцию, а женский - «консервативную», обеспечивая неизменность вида от поколения к поколению. Женский пол более филогенетически устойчив (ригиден), но зато онтогенетически более пластичен. Мужской - наоборот: филогенетически более пластичен, но онтогенетически ригиден. Мужской пол - «авангард эволюции», берущий на себя функцию столкновения человека с новыми условиями существования (Ильин, 2003; Кон, 2003).
Эти представления соответствуют данным отечественных биологов, обнаруживших более высокую генетическую обусловленность ряда морфологических и физиологических характеристик у лиц мужского пола и большую зависимость этих признаков от средовых влияний у женщин (Никитюк, 1977). Социальные психологи и социологи настаивают на том, что теория В.А. Геодакяна при всей ее стройности и неопровержимости не может объяснить процесс половой дифференциации и связанные с ним индивидуальные различия между мужчинами и женщинами.
Понимание филогенетических функций полового диморфизма не проясняет, как и почему он проявляется в различных сферах человеческой деятельности, почему множество свойств присуще и мужчине и женщине, и почему мужчина и женщина обладают свойствами, присущими противоположному полу. Отчасти ответы на эти вопросы можно получить, если внимательно вглядеться в процесс становления половой идентичности.
Уклад жизни обществ, которые изучала М. Мид, убедил ее в том, что становление половой идентичности у детей следует рассматривать в свете «реинтерпретируемого ими собственного телесного опыта», развивающегося в процессе восприятия тел окружающих мужчин и женщин. В процессе вскармливания мать своим отношением и обращением показывает дочери, что они существа одного пола, а сыну, что он иной, что он мужчина. С пяти лет девочка знает, что в будущем она станет матерью и должна оберегать свою женственность, чтобы потом выйти замуж.
Мальчик, осознавая свое отличие от матери, оборачивается лицом к внешнему миру, чтобы исследовать его и действовать в нем. Таким образом, по мнению М. Мид, идентификация женщины со своим полом происходит довольно рано, а мужчине постоянно приходится подтверждать свою маскулинность и определять ее для себя заново (Мид, 2004).
В становлении половой идентичности детей психологи выделяют несколько стадий. На втором году жизни ребенок относит себя к тому или иному полу, и эта базовая половая идентичность складывается к трем годам. К пяти-шести годам оформляется полоролевая идентичность. Серьезные изменения в половой идентичности у подростков происходят в пубертатный период (Каган, 2000). Не будет ошибкой утверждать, что становление половой идентичности завершается в юношеском возрасте, когда отношения с противоположным полом, первый любовный или сексуальный опыт определяет переживание и осознание себя юношей или девушкой как мужчиной или женщиной.
Исследователями половой идентичности у детей показано, что ее развитие зависит от наличия в семье одного или обоих родителей, образов отца и матери у детей как мужчины и женщины, взаимоотношений родителей, от их отношения к детям (Ильин, 2003; Каган, 1991). На становление половой идентичности детей оказывают влияние их сверстники, сиблинги, значимые для них взрослые из их окружения, персонажи книг, фильмов, актеры, спортсмены и другие публичные фигуры. Все это разнообразие влияний приводит к тому, что мальчики и девочки воспринимают, усваивают роли и способы поведения, соответствующие не только их, но и противоположному полу.
В различных подходах к объяснению механизмов усвоения ребенком половой роли принимается во внимание либо значение бессознательного подражания ребенка родителям, либо подкрепление правильного или неправильного полового поведения ребенка, либо самосознание ребенка, когда он сам стремится сообразовать свое поведение с усвоенными представлениями (Ильин, 2003; Каган, 2000). Повидимому, в процессе становления половой роли у детей действуют все три фактора, но на разных этапах онтогенеза выступает в качестве ведущего то один, то другой, то третий.
Согласно Р. Столлеру, человек идентифицирует себя не только с лицами своего, но и противоположного пола, и его половая идентичность представляет собой сочетание мужских и женских черт (2001). Несмотря на обилие точек зрения и подходов, одним из самых непроясненных вопросов остается вопрос о том, как мужчина и женщина осознают и переживают наличие признаков своего и другого пола.
Мысль о двойственной природе мужчин и женщин утвердилась в немецкой философии неоплатонизма и нашла свое воплощение в знаменитой книге О. Вейнингера. Он утверждал, что мужчина и женщина не представляют собой существа, которое можно было бы отнести к тому или иному полу. В жизни встречаются лишь индивидуумы, приближающиеся к этим полюсам. О. Вейнингер считал, что открыл закон «полового притяжения»: для соединения полов нужен совершенный мужчина и совершенная женщина, находящиеся в двух индивидуумах в совершенно различных частях (Вейнингер, 1991).
Принцип андрогинии лег в основу неоплатонической философии любви Н. Бердяева, В. Соловьева, З. Гиппиус, концепции христианской любви С. Булгакова. По словам С. Булгакова, каждая личность представляет собой «индивидуальное своеобразие, смешение стихий мужского и женского, и этим обусловлено напряжение эротического духа» (Булгаков, 1991). Взаимодействие мужского и женского в любви - это стремление «мужеженского существа к соединению с другим женомужским. Эрос строит двойной мост от мужественности одного человеческого существа к женственности другого и от женственности первого - к мужественности второго (Гиппиус, 1991, с.193).
Для К. Юнга человек в его целостности - двуполое существо. В мужском бессознательном воплощается женское начало (анима), в женском - мужское (анимус). В аниме сливаются представления матери, женщины, души, в анимусе - представления отца, мужчины, героя. Осознание мужчиной своей внутренней женственности, а женщиной мужественности приводит к открытию человеком своей истиной сущности и интеграции личности (Джонсон, 2005а; 2005б).
В 70-е года прошлого века андрогиния стала предметом исследования. В концепции С. Бем андрогиния рассматривается как оптимальное сочетание мужских и женских черт. С. Бем показала, что андрогиния обеспечивает мужчине и женщине большие возможности адаптации, чем крайние проявления женственности и мужественности, маскулинности и фемининности. Получены данные о связи андрогинии с ситуативной гибкостью, высоким самоуважением, мотивацией к достижению, хорошим исполнением мужчинами и женщинами родительской роли, субъективным ощущением благополучия. В парах, где оба супруга - андрогины, более высокая удовлетворенность браком, чем в парах, где один из супругов или оба полотипизированы (Берн, 2004).
Гендерная концепция С. Бем получила широкое признание, хотя и подверглась критике со стороны представителей гендерной психологии. Сама С.Бем сокрушалась, что ей пришлось построить свою концепцию на различии мужских и женских качеств вопреки намерению гендерных психологов уменьшить гендерную поляризацию (там же, 2004).
Анализируя половую идентичность, будем придерживаться психологической точки зрения на природу личности, пола, полового поведения. Половая идентичность - одна из важнейших составляющих личностной идентичности человека, тесно связанная с его Я-образом, Я-концепцией и самоотношением. Естественно предположить, что самоотношение, Я-образ и Я-концепция в значительной мере определяют половую идентичность и наоборот - половая идентичность определяет различные аспекты самосознания. Это предположение, разумеется, требует специального изучения, но в настоящее время литературных свидетельств о подобных исследованиях нет.
Женская идентичность и андрогиния
Как стало ясно из предыдущего изложения, автор понятию «гендер» предпочитает понятие «пол». Поскольку целостность пола включает в себя биологическое, социальное и культурное, «пол» может быть использован как психологическая категория. Психологический пол осознается и переживается человеком, определяет его самосознание, поведение, его сексуальную и любовную жизнь. Чтобы понять, как половая идентичность определяет личную жизнь человека, его судьбу, позволим себе более расширительно, чем это принято, рассматривать половую идентичность, расчленив ее на несколько компонентов.
Как это принято в психологии пола, или гендерной психологии, будем считать конституирующим элементом половой идентичности половую роль. Для носителя половой роли не имеет значения, детерминирована она биологически, навязана культурно или присвоена им по собственному выбору. Для мужчины и женщины половая роль - его (ее) собственный ориентир, по которому он (она) действуют как лица определенного пола.
Мужчина и женщина могут выполнять роли, соответствующие своему и противоположному полу, преимущественно роли своего или противоположного пола. Характер половой идентичности зависит от того, как человек относится к мужскому и женскому в себе. Можно предположить несколько вариантов: принятие и мужского и женского, отвержение и того, и другого, принятие части, соответствующей своему полу и отвержение противоположной, и наоборот - принятие части, соответствующей противоположному полу и отвержение своей.
Установки мужчин и женщин в любовной и сексуальной жизни, присущий им способ поведения будем называть мужским и женским эросом. Используемое здесь понятие «эрос» не описывает сексуального поведения человека. Эрос характеризует мужчину и женщину с точки зрения их готовности к любовным и сексуальным отношениям, значимость для них этих отношений, степень активности и инициативы в возникновении и развитии этих отношений.
Природа человека как мужчины и женщины не может быть понята, по словам Н. Бердяева, «по ту сторону вопроса любви», вне представлений мужчины и женщины о ценности любви. Под любовью здесь имеется в виду особый тип переживаний и взаимоотношений (в отличие от таких форм интимной жизни, как страсть, влюбленность, влечение и т.д.). Любовь как переживание адресовано уникальному и единственному «другому», он любим независимо от того, любит ли он в ответ, присутствует ли вообще в жизни любящего. Во взаимоотношениях любви каждый подтверждает бытие другого, сам реализуется во всей полноте и своим отношением создает для другого условия для самореализации.
Качество эротических, любовных и супружеских отношений зависит от того, на какого партнера настроены мужчина и женщина и какой выбор они делают. Они могут быть ориентированы на реального человека, из тех, кого они встречают в жизни, или на идеального, созданного их воображением. Для некоторых людей жизнь в мечтах заменяет реальность и позволяет избегать риска интимных и глубоких контактов.
Осознание и переживание мужчиной и женщиной своего пола включает и их восприятие своей телесности. Оценка мужчиной и женщиной своей телесности основана на их собственных представлениях об эталонах, принятых в данное время в данной культуре, и соответственно переживается ими как приемлемая или отвергаемая, гармоничная или дисгармоничная. Мужчины и женщины, неудовлетворенные своей телесностью, различными способами стараются изменить ее, в том числе, и с помощью одежды (а женщины косметики) создают определенный образ себя и транслируют его окружающим.
Есть элементы телесности, которые в минимальной степени контролируются людьми. Экспрессия, жесты, походка, голос, темп речи - полосоотнесенные свойства человека (Крейдлин, 2005). В этих элементах телесности, в невербальных средствах коммуникации, которые используют мужчина и женщина, внимательный наблюдатель способен усмотреть даже те особенности половой идентичности, которые человек не осознает или пытается скрыть. Упомянутые выше признаки телесности, а также имидж, создаваемый мужчиной и женщиной с помощью внешних средств, будем называть обликом.
На основании выделенных компонентов идентичности обратимся к ее оптимальной модели. Очевидно, что речь пойдет об андрогинных мужчинах и женщинах.
Андрогинные мужчина и женщина выполняют по преимуществу роли соответствующие их полу, но также и роли противоположного пола. Они принимают в себе и мужское и женское, с определенностью осознавая и переживая себя как мужчину или женщину. Андрогинная женщина может громко говорить, ходить твердым шагом, но в диалоге она ведет себя по-женски: точно выражает свои чувства, сконцентрирована на партнере, быстро переключается и меняет роли. Даже если андрогинный мужчина тихо говорит, с легкостью входит в тактильный контакт, в диалоге он ведет себя по-мужски: удерживает внимание к основной теме беседы, погружен в собственные мысли и мысли собеседника, придает большее значение словам собеседника, чем его чувствам (Крейдлин, 2005).
В семье андрогинные мужчина и женщина исполняют свои «естественные» половые роли: женщина - матери и жены, мужчина - мужа и отца. Они могут на равных главенствовать в семье, и если один из них доминирует, то другой признает за ним право лидерства. Если андрогинный мужчина заботлив, эмоционален, экспрессивен, это совмещается с его стремлением принимать на себя ответственность за других, решительно действовать в сложных ситуациях. Если мужские мотивации андрогинной женщины побуждают ее к профессиональному росту, карьерным достижениям, то на этом пути она не утратит женского такта, гибкости и не станет соперничать с мужчиной. Андрогинные мужчина и женщина переживают и осознают свой пол как целостный, принимая в себе черты и свойства как своего, так и противоположного пола.
Эротическая установка андрогинного мужчины и андрогинной женщины соответствует их половой роли и их представлениям о поведении мужчины и женщины в любовных и сексуальных отношениях. Они различаются по характеру поискового поведения, по степени инициативы, формам активности, способам установления контакта с противоположным полом. В поведении мужчины реализуется установка на завоевание и обладание, а в поведении женщины - на выжидание и обольщение, хотя при этом женщина может открыто демонстрировать свою заинтересованность в мужчине, а мужчина добиваться женщину неотступным ухаживанием.
В основе личности андрогинных мужчин и женщин - принятие себя, положительное отношение, способствующее становлению гармоничной половой идентичности. Принимая себя и других людей, в том числе и лиц противоположного пола, андрогинные мужчины и женщины опытом взаимоотношений в семье, дружбы, романтических юношеских влюбленностей предуготовлены к встрече с любовью.
Любовь для них высокая ценность, необходимое условие счастья как «переживания полноты бытия». «Андрогины», как правило, счастливы в личной жизни, удовлетворены браком, своим родительством и супружеством. Они умеют без больших потерь проходить критические периоды в жизни семьи и ее членов, конструктивно разрешать конфликты. В семье, созданной «андрогинами», есть все условия для развития здоровой и нормальной личности у детей и усвоения ими модели собственной семьи.
Нарушения половой идентичности женщин
Нарушения половой идентичности могут быть самого широкого диапазона. Медики относят к нарушениям половой идентичности индивидуальные вариации маскулинности и фемининности, сопровождающиеся адаптивными реакциями: полоролевой конфликт на личностном уровне как переживание реального или мнимого несоответствия полоролевым стандартам с личностными реакциями невротического типа; конфликт половой идентичности как осознаваемое противостояние, переживание себя в качестве представителя противоположного пола и существующих полоролевых стандартов вопреки паспортному полу (Каган, 1991).
От нарушений половой идентичности следует отличать расстройства половой идентичности: состояние, когда половое самосознание индивида не совпадает с его биологическим полом, вызывая желание изменить его (Кон, 2003).
Будем считать нарушениями половой идентичности вариации конфликтного - осознаваемого или неосознаваемого - соотношения маскулинности и фемининности у мужчин и женщин, которые определенным образом проявляются в их поведении и вызывают различные трудности и проблемы в личной и семейной жизни их носителей.
Конфликты маскулинности и фемининности поэтапно формируются в процессе становления личностной дезинтеграции. Чем раньше в онтогенезе складывается половая идентичность и чем теснее она связана с негативным (или низко позитивным) самоотношением, тем глубже конфликт в сфере маскулинного-фемининного и тем грубее нарушение.
Нарушения половой идентичности в значительной степени определяются конфликтностью взаимоотношений ребенка (подростка, юноши) с объектами идентификации и их ролью в его жизни.
В процессе формирования половой идентичности конфликты в сфере маскулинного и фемининного могут совпадать или сопровождаться конфликтами в структуре самосознания, специфичными для тех этапов онтогенеза, на которых формируется половая идентичность. Наличие базового (центрального для личности) конфликта в структуре самосознания повышает вероятность неблагоприятного для индивида прохождения через эти этапы.
Нельзя понять причины возникновения и развития личных и семейных проблем женщины без анализа природы ее половой идентичности: половой роли, характера маскулинности и фемининности, отношения к женскому и мужскому в себе, ее отношения к мужчине, к любви, и того, как половая идентичность проявляется в поведении женщины как матери, жены, возлюбленной.
Не всегда и не во всех случаях в работе с проблемами женщин требуется исследование всех сторон половой идентичности. Женщина может сама интуитивно набрести на то, что лежит в основе ее проблем. Остальное психотерапевт восстановит по мере самораскрытия клиентки. В процессе психотерапии женщина - и без психотерапевта - обращается в свое детство, отрочество, юность, находит события, определяющие ее становление как женщины, вместе с психотерапевтом связывает эти события с тем, что следовало за ними - немедленно или отсрочено.
Психотерапевт не стремится привести клиентку к осознанию того, как влияет половая идентичность на жизнь ее семьи, детей, на собственную судьбу. Это важно для самого психотерапевта. Ему нужно собрать воедино осколки воспоминаний, впечатлений, отголоски боли женщины в единую картину, чтобы знать, куда идти вместе с клиенткой. Он соотносит три бытийные пласта: опыт жизни клиентки в родительской семье, становление ее как женщины и опыт ее жизни в собственной семье, с мужем и детьми. В его представлении эти пласты должны обрести целостность, внутри которой он может двигаться в поисках мишеней психотерапевтической работы.
Случай Елены К. демонстрирует, как нарушение половой идентичности женщины порождает ее супружеские и родительские проблемы. Елена К. обратилась за психотерапевтической помощью по поводу домашнего воровства тринадцатилетней дочери от второго брака. Холодность, с которой Елена рассказывала о своей дочери, контрастировала с теплотой и нежностью при упоминании имен сыновей от первого брака. Клиентка призналась, что не ласкала девочку даже в ее детские годы, а когда дочь вошла в подростковый возраст, Елена стала относиться к ней с некоторой враждебностью.
Ее раздражала непоследовательность мужа в воспитании дочери: он то потакает ей, то чрезмерно строг. Муж Елены делал все возможное, чтобы восполнить девочке недостаток материнского тепла, восхищался ее прелестным женским существом, мечтал, чтобы в девочке со временем воплотился его идеал женщины. Девочка, тем не менее, вела себя как подобает подростку, переживающему подростковый кризис: старалась настоять на своем, ссорилась с близкими, грубила и своими повадками походила на мальчика, огорчая этим отца.
Родители Елены развелись, когда ей было восемь лет. Мать Елены, занятая наукой, мало внимания уделяла дочери, была строга и критична к ней, и девочка чувствовала себя одинокой. Отчим почти не замечал Елену, и это ранило ее, особенно когда она видела, как он обращается со своим сыном. Ей хотелось походить на мальчика, чтобы быть ближе «к ним». В конце концов, уже взрослой, она подружилась с отчимом. Женственная, она отвергла свою женственность - как и позднее пол дочери.
Елена мечтала быть счастливой во взаимной любви. Она воображала рядом благородного человека, настоящего мужчину. Ей хотелось иметь большую семью, родить двоих или троих детей. Ее реальные мужья были очень далеки от идеала, и Елена относилась к ним снисходительно, в обоих браках она была несчастлива и от мужей этого не скрывала. В полной мере она была счастлива только тогда, когда оставалась с сыновьями.
В ее присутствии муж сказал, что она только в них видит мужчин. Елена не возражала и, видимо, это так и есть. Она образовала с ними коалицию в противовес коалиции муж-дочь. На семейную дисгармонию девочка ответила тем, что стала тайком брать деньги из дома. Как видно, домашнее воровство здесь не только симптом семейной дисфункции, но и результат нарушений половой идентичности Елены, определившей ее женскую судьбу: компромиссный выбор брачных партнеров и как следствие - разлад супружеских и семейных взаимоотношений.
Во взаимоотношениях одиноких матерей с мальчиками-подростками, в развитии личности мальчиков особенно ярко проявляются нарушения половой идентичности женщин. Обычно они либо разведены, либо вообще не состояли в браке, не имеют позитивного любовного и сексуального опыта, не понимают особенностей мужской психологии. Это довольно энергичные, деятельные женщины, склонные к директивному стилю обращения с детьми. Необходимость выполнять мужские роли, заменять мальчикам отца сводит на нет их женственность.
Конфликт в сфере маскулинности-фемининности, переживание женщиной своей родительской некомпетентности приводят к падению ее авторитета в глазах сына. Образец мужского поведения, авторитетную фигуру мальчики ищут вне семьи и, если находят такого человека, то попадают под его влияние, нередко губительное для развития их личности. Если в подростковом возрасте взаимоотношения мальчиков с матерями принимают форму либо конфронтации, либо открытых столкновений, то в юношеском возрасте с началом сепарации борьба с матерью опосредована алкоголем, наркотиками, сексом и т. д.
Проблемы детей деловых женщин, особенно девочек, ведут психотерапевта к рассмотрению женской природы их матерей. Идентифицируясь с мужской половой ролью, они ориентированы на высокие достижения, власть, большие деньги. О них можно сказать, что они используют свое женское, чтобы реализовать свое мужское. Женские ухищрения в создании имиджа, безупречность облика доведены у них до совершенства и пускаются в ход с жесткой мужской расчетливостью.
Эти женщины по-женски пользуются мужчинами для своих неженских целей. Брак несовместим с образом жизни деловых женщин, но они не хотят оставаться бездетными. Вместо занятой матери их детей растят и воспитывают няни, гувернантки и другие замещающие фигуры. Дети знают, что у них есть отцы, но они присутствуют в их жизни в основном деньгами. В младшем школьном возрасте дети деловой женщины перестают быть послушными и воспитанными, у них начинаются серьезные проблемы со сверстниками, с учителями, с учением. Они страдают от отсутствия нормальной семьи и отказываются быть хорошими, старательными и успешными, чтобы вернуть мать к ее родительским обязанностям.
Когда детский и семейный психотерапевт встречается в своей практике с фемининностью мальчиков и маскулинностью девочек, это не означает, что необходимо обращаться к анализу половой идентичности матери. Если на прием к психологу мать приводит мальчика одиннадцати лет с жалобой на то, что одноклассники задирают, дразнят его, не дружат с ним, то вероятнее всего, сверстники не принимают женственности в его облике и поведении.
Матерью мальчика может быть вполне нормальная женственная женщина, по тем или иным причинам образовавшая коалицию с сыном (в противовес, скажем, коалиции отца со старшим сыном). Когда коалиция матери с сыном приобретает характер симбиоза, у мальчика развиваются женские способы поведения, и он раздражает не только одноклассников, но и отца и брата. Симбиоз матери с сыном укрепляется, а конфликт маскулинности-фемининности у мальчика усиливается.
Маскулинные проявления девочек-подростков тоже не всегда коренятся в модели материнского поведения. Грубостью и самовольством, подчеркнутой независимостью девочки нередко утверждают свою подростковую взрослость. Однако это еще не означает, что они развиваются по маскулинному типу, идентифицируя себя с маскулинной матерью (или даже отцом).
Родители могут и не быть источником половой идентификации. Подростковое негативное самоутверждение девочек реализуется в мужском рисунке поведения и носит защитный характер. Если конфликты девочки с родителями разрешатся или семья обратится за психологической помощью, маскулинные черты девочки по мере выхода из подросткового возраста могут исчезнуть, но закрепятся в хронических конфликтах со взрослыми и прежде всего с отцом и матерью.
Типология нарушений женской идентичности
В результате изучения личных и семейных проблем женщин по описанным выше параметрам было выделено пять типов женщин с нарушениями женской половой идентичности: «маскулинная», «женственная», «псевдомаскулинная», «спутанная». Оказалось возможным внутри маскулинного типа выделить два подтипа: «высоко» и «умеренно» маскулинные. Посмотрим, какова специфика каждого из выделенных типов.
Выбранная высоко маскулинной женщиной половая роль по преимуществу мужская. Она ориентирована на мужские профессии, достижения, познание, профессиональный успех, высокий служебный или профессиональный статус. В ее облике отчетливо видны мужские признаки: в походке, жестах, позах, тембре голоса. В отношениях с мужчиной как с сексуальным и любовным партнером она довольно напориста, активна, берет на себя инициативу и в завязывании отношений и в разрыве.
«Высоко маскулинная» принимает в себе мужское начало и отвергает «женские заморочки» (слезы, проявление слабости, эмоциональность, специфические средства обольщения). Она надеется встретить «настоящего» мужчину, с которым она могла бы почувствовать себя женщиной: подчиниться, быть окруженной заботой, вниманием. Чаще всего ей не удается осуществить свой идеал, и она довольствуется тем, что посылает ей жизнь, хотя и переживает брак как компромисс с тем, кто не равен ей. Именно такой конфликт и называется «комплексом Брунгильды» (по имени великанши из германского эпоса, не имеющей себе равных среди мужчин).
Высоко маскулинная женщина не станет всю жизнь ждать любви. Мужское начало подталкивает ее к разумно организованному браку, и она предпочитает иметь в мужьях недостойного партнера, а не остаться одной. В семье высоко маскулинная женщина доминирует по властному типу: стремится утвердить свои представления о должном и установить свои правила. Она постоянно выражает свое недовольство членам семьи и делает это в резкой форме. Обычно мужья уступают таким женщинам лидерство в семье, стараются не вступать с ними в конфликты и в результате почти не участвуют в воспитании детей.
Если дети, зависимые от властной матери, подчиняются ей, то и в отношениях с другими они уступчивы, конформны, не умеют постоять за себя. Если дети зависят от матери, но это проявляется в протестно-конфликтной форме, они в любых ситуациях и в любых отношениях ведут себя конфликтно. Протестующие девочки обычно развиваются по маскулинному типу. Властная мать редко оказывает давление на сына - только если он похож на отца. С сыном, похожим на нее, она как с равным образует коалицию против других членов семьи.
Можно думать, что половая идентичность высоко маскулинной женщины складывается в эдиповой фазе через идентификацию с властной матерью, если она наследует ее психотип. В подростковом и юношеском возрасте маскулинность девочки усиливается за счет ее успехов в спорте или лидерства в группе сверстников. В семье высоко маскулинная женщина устанавливает те взаимоотношения и взаимодействия, которые она усвоила в родительской семье по модели поведения матери.
«Высоко маскулинная» уверена в себе, не склонна к рефлексии и самоизменению, хотя способна ставить цели и достигать их. Она примиряется со своей нереализованностью в семье и в любви, может много достичь в профессии и в карьере.
Умеренно маскулинная женщина ближе всего к андрогинной. В ее половой роли сочетаются и мужские и женские тенденции, они легко просматриваются в ее облике. Чаще всего она охотно наряжается, с удовольствием украшает себя, но ей не всегда удается найти свой стиль из-за довольно сильного мужского начала. В отношениях с мужчиной она может быть активной - как в выборе партнера, так и в установлении отношений с ним, но если она чувствует, что зашла далеко, быстро меняет тактику на более женственную.
Умеренно маскулинная женщина принимает в себе и мужское и женское начало, и с легкостью демонстрирует свои мужские черты в поведении и самопрезентации. У такой женщины умеренные требования к мужчине как к брачному и любовному партнеру, но она не согласится на любого, лишь бы быть в браке, и готова ждать того, кто ей подойдет. Любовь представляет для нее высокую ценность и ради любви она пожертвует браком, если потребуется (например, быть любимой женщиной женатого мужчины).
Семейная жизнь умеренно маскулинной женщины может сложиться благополучно в двух случаях. В первом - если она встретит адрогинного мужчину, он оценит в ней женщину, и в этом счастливом союзе она преодолеет свою излишнюю маскулинность. Хотя этот вариант возможен, в жизни он встречается редко. Более вероятно, что ее брачным партнером станет мужчина, которому не мешает ее маскулинность. Он даже извлечет из нее выгоду для себя: уступит жене лидерство в семье, первенство в воспитании детей и в принятии решений.
Такие женщины удобны для мужчин, поглощенных своим делом. Умеренно маскулинная женщина уважает профессиональную или деловую занятость мужа, берет на себя ответственность за семью и руководит ею на основе своего авторитета. Она хорошо справляется с ролью матери мальчика, поощряет в нем мужские качества, по возможности привлекая мужа к воспитанию сына. С похожей на нее дочерью «умеренно маскулинная» обычно конфликтует в подростковом и юношеском возрасте девочки. Если умеренно маскулинная женщина попытается совместить поглощенность семьей с занятостью на работе, ей придется столкнуться с проблемами в учебе и поведении детей уже в их младшем школьном возрасте.
Половая идентичность «умеренно маскулинной», как и «высоко маскулинной» складывается в эдиповой фазе. Для нее тоже мать является моделью усвоения половой роли. Отец не оказывает на развитие девочки большого влияния в силу своей занятости или невключенности в воспитание. «Умеренно маскулинная» сходна с матерью по психотипу, и у них довольно близкие отношения, хотя авторитарность и требовательность матери вызывает протест девочки на разных этапах ее развития.
Маскулинные черты девочки по мере взросления могут приводить к конфликтам со сверстниками в подростковом возрасте и любовным неудачам в юношеском. Эти конфликты и неудачи оставляют следы в личности «умеренно маскулинной» и сказываются в ее недостаточной уверенности в себе. В семье умеренно маскулинной женщины благодаря ее усилиям устанавливаются гораздо более демократичные и уважительные отношения, чем в семье «высоко маскулинной». Гибкость «умеренно маскулинной», ее готовность к развитию составляют ее потенциал в движении к андрогинии.
В практике консультирования и психотерапии встречаются женские типы с особенностями половой идентичности, которые правомерно отнести к нарушениям, хотя эти женщины являются крайне женственными. У читателя может возникнуть вопрос, почему этот тип называется женственным, а не фемининным. Женственной и мужественным следует обозначать женщину и мужчину, если они соответствуют своему полу, фемининными и маскулинными - тех, у кого сильно выражены черты противоположного пола (фемининный мужчина и маскулинная женщина).
Несмотря на то, что у женственной женщины есть мужские мотивации, она в целом идентифицирует себя с женской половой ролью. Она знает, что женское в ней доминирует, а свое мужское воспринимает как нейтральное по полу, как общечеловеческое. Эротически она классическая женщина: может быть кокетливой, вдохновляется в присутствии мужчин, ей нравится нравиться, у нее есть свой стиль, и она поддерживает его. Женственная женщина ориентирована на идеального партнера, но не в браке, а в любви. Любовь для нее высокая ценность, но она живет с убеждением, что недостойна любви. Она глубинно не принимает себя, хотя знает себе цену как женщина.
Чаще всего такие женщины реализуются в профессии, особенно если в профессии востребованы их женские качества (воспитателя, врача, психолога, педагога). «Женственная» не может не быть в браке: отдавать себя другим ее предназначение. В супружестве она чаще всего несчастлива и несет его как бремя само собой разумеющегося и нерушимого долга. Женственная женщина - самоотверженная мать, и дети отвечают ей любовью.
Если она вынуждена материально обеспечивать семью, то воспринимает это как принуждение жизнью к тому, что противоречит ее природе. Мальчики-сыновья охотно поддерживают такую женщину, ее женственность вызывает у них желание помогать и заботиться о ней. Даже если такая мать решается иметь ребенка без отца, ее женственность не только не мешает развитию мужских черт у сына, а, наоборот, способствует. Парадоксально, но сыновья женственных женщин более мужественны, чем сыновья маскулинных женщин.
В основе описанного женского типа - конфликтная структура Я, которая восходит в своем развитии к дошкольному возрасту. В детстве женственные женщины переживают развод родителей, появление в семье отчима, трудности в поддержании отношений с разведенным отцом. Их матери чаще всего красивы, эгоцентричны и вызывают всеобщее восхищение. Для девочки эта недоступная прекрасная женщина - объект неразделенной любви, потому что мать или холодна или небрежна в обращении с дочерью. Любящему отцу не удается компенсировать дочери недостаток материнской любви. Подростковый и юношеский возраст, каждый по-своему, усугубляют внутренний конфликт женственной девочки-девушки. Даже успех у молодых людей не может переубедить ее в том, что счастье в любви - не для нее.
Псевдомаскулинная женщина обнаруживает себя по преимуществу в мужских мотивациях и в мужских формах поведения, и в этом она сходна с высоко маскулинной женщиной. В ее облике есть и мужские и женские черты, но в нем нет отчетливых признаков пола. Эротически псевдомаскулинная женщина не проявляется: она ведет себя так, как будто эта сторона жизни не для нее. С мужчинами она старается дружить, в юности играет в «своего парня». И мужское и женское начало она в себе, по-видимому, вытесняет, чтобы не соотносить себя с полом. Ценности любви и брака ею бессознательно отвергаются, а мужчина как любовный и брачный партнер обесценивается. Для нее он скорее опасен, непонятен, чем привлекателен. Если такая женщина порой и мечтает о любви, то не верит, что она может быть взаимной.
У псевдомаскулинных женщин есть высокий шанс остаться старыми девами - они очень редко выходят замуж. В случае романа «псевдомаскулинная» может решиться иметь ребенка, но в воспитании она испытывает большие трудности.
Она плохо понимает женскую природу, но еще хуже - мужскую. Такая женщина хочет воспитать человека, а не ребенка определенного пола. С детьми у «псевдомаскулинной» возникают проблемы уже на третьем году их жизни. В младшем школьном возрасте детей она уже ощущает себя неэффективным родителем и постоянно прибегает к помощи детских психологов. Особенно трудно справиться псевдомаскулинной женщине с воспитанием мальчика: она бессознательно подавляет его мужскую природу, не позволяет ей раскрыться. С девочкой у нее тоже много проблем, особенно в ее подростковом и юношеском возрасте. Она тяжело переживает сепарацию детей, взрослые дети обычно дистанцируются от таких матерей.
У псевдомаскулинной женщины в детстве - холодная отвергающая ее маскулинная мать авторитарного склада, подчиняющийся матери отец, который не может (или не хочет) создать для девочки в семье атмосферу тепла и заботы. Девочка не принимает себя, свою женскую природу и обучается у матери мужским способам поведения, чтобы быть ближе к ней. Псевдомаскулинный тип идентичности складывается у девочки в подростковом возрасте, закрепляется в юношеском и окончательно оформляется в ранней молодости: в 20-22 года. Девушка развивается по невротическому типу с мужскими формами самоутверждения, и это носит у нее защитный характер.
Среди женских типов с нарушениями половой идентичности особое место занимает «запутанный» тип. Он представляет наибольшую трудность и для описания и для диагностики. Такая женщина ближе всех остальных к «псевдомаскулинной»: она так же неопределенна по полу, но более женственна. У нее есть и мужские и женские мотивации, но она не знает, какова ее половая роль. Если ее спросить, принимает ли она в себе свое мужское или женское, она была бы в затруднении, потому что не задумывалась об этом.
Она осознает свои женские потребности (нравиться мужчинам, выйти замуж, иметь детей), но ей не вполне ясно, как этого достичь. Для нее важна и профессиональная жизнь и общение с окружающими, но у нее нет определенного знания о том, чем отличаются мужские способы реализации в профессии и во взаимоотношениях с людьми от женских. В ее облике совпадают и природная женственность и мужские черты: в походке, жестах, позах, голосе. В ее эротическом поведении сочетаются женские способы привлечения мужчины и прямолинейная неженская активность. Как и другие женщины, «запутанная» мечтает о счастье в любви - для нее любовь высокая ценность, но из-за неуверенности в себе она сомневается, может ли это случиться с ней. Она ищет партнера, равного себе, но ее романы и браки оканчиваются неудачно, поскольку ее избранники оказываются недостаточно мужественными с ее точки зрения.
«Запутанная» способна реализоваться в профессии, если она не требует определенности в половой идентичности, но ей сложно найти такую профессию и увидеть в ней возможность самореализации.
Становление половой идентичности женщины запутанного типа сходно с тем, как оно происходит у «псевдомаскулинной». У нее тоже властная мать, подчиненный отец, но чаще всего родители в разводе, и отец почти не общается с девочкой. «Запутанную» в детстве воспитывает либо бабушка, либо старшая сестра, либо тетя. Они заботятся о ней и восполняют холодность матери. В эдиповой фазе ее половая идентичность развивается вполне благополучно. В пубертате «запутанная» самоутверждается по мужскому типу, и у нее закрепляются мужские черты в поведении и облике. Любовные неудачи в юности и в ранней молодости все больше оттесняют ее женское и усиливают мужское.
«Запутанная» в своей материнской роли утверждает свою «выученную властность» - по образцу авторитарной матери. Она, не обладая авторитетом, пытается добиться послушания от детей директивными средствами, но при этом может неожиданно переходить к мягкости и дружелюбию. Дети не слушают ее и часто конфликтуют с ней. Ей вряд ли удастся сформировать у детей нормальную половую идентичность - тем более в отсутствие в семье мужчины.
Женщины с нарушением половой идентичности обращаются за помощью к психологу, но их готовность к работе различна, как различны их ожидания. «Высоко маскулинная» приходит к психологу по поводу поведения подростка, обучения младшего школьника. Она охотно воспринимает психолого-педагогические рекомендации, но уклоняется от психотерапевтической помощи, уверенная, что со всеми своими трудностями справится сама.
«Умеренно маскулинная» готова к изменению и, если потребуется, работает с психотерапевтом в любом формате: со всей семьей, в супружеской паре, в родительско-детской паре, индивидуально.
«Псевдомаскулинная» обращается к психологу, чтобы разрешить свои проблемы с детьми. Она, как и «высоко маскулинная», ждет от него советов и рекомендаций, но если видит, что проблема требует работы с ней лично, посещения психолога прекращает. Псевдомаскулинная женщина боится заглянуть в себя и встретиться со своими проблемами лицом к лицу.
«Запутанная» охотно общается с психологом, легко возвращается в прошлое, вместе с психотерапевтом исследует настоящее, хочет понять истоки проблем своей семьи и детей, способна работать во всех форматах.
«Женственная» ищет помощи в преодолении своей базовой неуверенности, с последствиями которой она постоянно сталкивается, тем более что она напоминает о себе психосоматическими заболеваниями. Проблем с детьми у нее нет, а изменить свою супружескую жизнь она считает невозможным, поскольку муж не будет участвовать в психотерапии.
Причины нарушения половой идентичности женщин
Как видно, нарушения половой идентичности женщин разнообразны по содержанию составляющих ее компонентов, по степени осознания женщинами своей роли, мужского и женского начала, по характеру представления женщин о своей женственности.
В основе почти всех типов нарушенной половой идентичности - отвержение или недостаточное принятие девочки матерью в сочетании с отсутствием надлежащей опоры и поддержки со стороны отца. Конфликтность осознания и переживания себя женщиной как носителя своего пола усиливает конфликтность ее Я-концепции, а защиты, с помощью которых она ограждает себя от этих конфликтов, усложняют структуру ранее сложившихся защит. Нарушения половой идентичности - одна из важнейших сторон личностной дезинтеграции женщины, показатель невротического развития ее личности.
Очевидно, что в описанных вариантах нарушений половой идентичности явно преобладают мужские признаки - либо как рано сложившаяся ориентация на мужскую роль, либо как защитное поведение по мужскому типу. К. Хорни полагает, что защитное поведение женщин по мужскому типу развивается в случае конфликтности женской половой роли или при восприятии ее как дезадаптивной (Хорни, 1993). Этим, по-видимому, объясняется защитная маскулинизация девочек в подростковом возрасте, а девушек - в юношеском.
Защиты по женскому типу в практике автора не встречались. Одно из объяснений - нечувствительность русских мужчин к беззащитности и эмоциональной чувствительности женщин. Мужчины приучены к тому, что женщина сама может себя защитить - и ни кем иным, как самой женщиной.
Не будет преувеличения утверждать, что в советской и в постсоветской культуре женственность не является ценностью (в отличие от культуры дореволюционного периода). Советская власть освободила женщину от всех видов угнетения, предоставив ей разнообразные возможности самореализации: в труде, в образовании, в профессиональной и общественной деятельности. Реализуя себя как гражданку и труженицу, женщина в значительной степени утратила свою женскую природу. Неся тяготы строительства социализма, войны и послевоенного восстановления, она выполняла самые разные мужские роли.
Из поколения в поколение русских девочек воспитывают маскулинные матери. Исторически, социально и культурно детерминированная маскулинизация женщин совпала с тенденциями мирового процесса. К. Хорни видела причину «ухода женщин от женственности» в их желании самоутвердиться рядом с мужчинами, которым принадлежит цивилизация, преодолеть через маскулинность чувство своей женской неполноценности (1993).
Сферы жизни и роли мужчин и женщин были строго закреплены в течение столетий, а протест женщин против ее традиционного места в семье и в обществе начался в конце девятнадцатого века - только тогда, когда и сама женщина и социальные условия созрели для этого. Все нарастающие тенденции феминизма говорят о том, что женщина хочет быть равной в правах с мужчиной, но не желает быть особым женским существом. Она борется не за свободную себя-женщину, а за человека женского пола, одноприродного с мужчиной.
Особое внимание следует обратить на «запутанный» тип нарушения половой идентичности женщин: отсутствие у таких женщин четкого полового самоопределения, вытеснение мужского и женского начала, неопределенность в полосоотнесенном поведении. У описанного здесь женского типа «запутанность» в половой идентичности связана со всем процессом развития личности и имеет невротическую природу.
Размывание границ между мужским и женским, спутанность ролей, смещение в сторону мужского эроса не только невротический, но и цивилизационный феномен. В настоящее время в различных культурах наблюдается все усиливающаяся неопределенность полового самоопределения у мужчин и женщин, все усиливающееся число лиц нетрадиционной сексуальной ориентации (Шмыгун, 2004).
Процессы маскулинизации женщин и рост неопределенности в половой идентичности мужчин и женщин каким-то образом сосуществуют в современном мире и, возможно, имеют общие корни. Можно ожидать, что в недалеком будущем психология, культурология, антропология дадут объяснение этим явлениям, удовлетворяющее всех заинтересованных лиц.
В полной мере проанализировать закономерности становления половой идентичности женщин и найти причины ее нарушений нельзя без знаний того, как формируется половая идентичность мужчин, что вызывает ее нарушения и как они проявляются. Поскольку эти процессы неотделимы друг от друга, они могут быть поняты только в единстве.
Половая дисфория, то есть гендерное расстройство – психическое заболевание, при котором у человека нарушена самоидентификация по половому признаку, то есть, он ощущает себя не в той половой принадлежности, что заложена природой.
Уже в момент соединения яйцеклетки и сперматозоида, то есть оплодотворения, определяется пол будущего ребенка. Далее все происходит под влияние сначала предродовых, а потом послеродовых факторов. Половая идентичность индивида и соответствующая ей роль (поведение), формируется при продуцировании гормонов в утробе матери, а также воспитании по общепринятым нормам согласно тому, какого пола ребенок у них родился. То есть, детей надевают в одежду, соответствующую их полу, покупают игрушки, учат манерам поведения, свойственным либо девочкам, либо мальчикам.
Существует теория: развитие расстройства половой идентичности происходит именно потому, что родители, которые очень хотели, к примеру, девочку, а у них появился мальчик, одевают его в платья, покупают куклы и все время твердят: «ты хорошенький». Подросший представитель мужского пола, несмотря на половые органы, ощущает себя женщиной, хочет наряжаться, вести себя, как они. То есть, человек не принимает свой гендерный статус.
Но также бытует мнение, что сбой происходит еще в пренатальный период, то есть в процессе формирования плода. Некоторые исследования позволяют утверждать, что и психологические травмы могут коренным образом нарушить осознание личностью собственной половой принадлежности. При этом все же точной причины половых отклонений никто назвать не может.
Гендерное отклонение: симптомы
Половая дисфория на уровне переодеваний носит название гендерной некомфортности. Но все это может со временем перерасти в более глубокую форму – транссексуализм. В этом случае человек полностью отвергает свой половой статус и страстно желает поменять пол на тот, в котором он себя чувствует, путем гормональной терапии и хирургической операции.
Не следует путать транссексуализм с гомосексуализмом. Кроме того, такое поведение может быть признаком психической болезни, поэтому при желании смены пола проводятся тщательное исследование пациента.
Симптомы гендерного расстройства таковы:
Нежелание носить одежду своего пола, а только противоположного;
Стремление иметь игрушки и играть в игры, свойственные другому полу;
Желание мочеиспускание производить только так, как это делают представители другого пола;
неприязнь к собственным половым органам, желание их скрыть или избавиться.
Появление признаков половой зрелости становится трагедией.
Нарушенная половая идентичность не позволяет человеку нормально адаптироваться в обществе, мешает в личной жизни, работе, семейных отношениях, приводит к депрессиям, попыткам отвлечься от проблемы с помощью алкогольных напитков, наркотиков. Возможны и суициды.
Транссексуализм считается заболеванием, которое должно лечиться. Для оказания помощи таким пациентам разработан комплексный подход, в котором участвуют врачи-сексологи, психиатры, психоэндокринологи, косметологи, хирурги, психологи.
Лечение и смена пола
Специализированные центры оказывают медико-психологическую помощь по таким направлениям:
Диагностика состояний, предполагающая распознавание и признание нарушения гендерной идентичности;
Назначение гормонозаместительной терапии, при которой женщины принимают препараты мужских половых гормнонов, а мужчины – женских.
В настоящее время существуют методики, помогающие поменять пол, если для этого есть весомые причины и соблюдены следующие правила:
1. Полное осознание несоответствия половой принадлежности в течение нескольких лет.
2. Наблюдение у сексопатолога.
3. Поставлен диагноз «транссексуализм».
4. Жизнь и социальная адаптация в выбранной половой роли некоторое время.
5. Прохождение всех положенных исследований и этапов подготовки к смене пола.
6. Исключена возможность наличия гомосексуализма, шизофрении, поражений головного мозга.
8. «Утрясены» юридические вопросы по смене документов.
После операции пациент проходит реабилитационные мероприятия, психотерапию, продолжает принимать гормоны.
Однако иногда после опыта жизни в другой половой роли транссексуалы передумывают менять пол операционным путем и останавливаются на стадии приема гормональных препаратов. Бывают и случаи, когда человек, получив желаемый пол и пожив в таком образе, не становится счастливым и хочет опять все переделать. Но вернуть себя прежнего, получив обратно потерянные органы, уже невозможно. Поэтому каждому трансгендеру, решившемуся лечь под нож, следует тщательно взвесить преимущества и отрицательные стороны смены пола.
