Национальные рекомендации по сердечной недостаточности. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2013)

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин .

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача - распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: (ИБС), инфаркт , ревматиче­ские пороки, эндокардит, (гипертония), а также , поражения сердеч­ной мышцы при , диабете, и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Основная задача лечения - продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга - за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто - 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, . Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари - 150-200 г;

супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;

мясо постное тушеное или отварное;

рыба (нежирная) - судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;

омлет белковый - не более двух раз в неделю;

овощи в любом виде - сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;

фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;

сыры нежирных сортов;

кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается - дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио , появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов - веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, - это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе - улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,- это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН - не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз «Хроническая сердечная недостаточность». Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Мареев В. Ю.1, Агеев Ф. Т. 1, Арутюнов Г. П.1, Коротеев А. В.1, Мареев Ю. В.3, Овчинников А. Г.4
Беленков Ю. Н.2, Васюк Ю. А.2, Галявич А. С.2, Гарганеева А. А.2, Гиляревский С. Р.2, Глезер М. Г.2, Козиолова Н. А.2,
Коц Я. И.2, Лопатин Ю. М.2, Мартынов А. И. (президент РНМОТ), Моисеев В. С.2, Ревишвили А. Ш.2,
Ситникова М. Ю.2, Скибицкий В. В.2, Соколов Е. И.2, Сторожаков Г. И.2, Фомин И. В.2, Чесникова А. И.2,
Шляхто Е. В. (президент РКО)
– Комитет по подготовке текста, члены Правления ОССН
– Комитет экспертов, члены Правления ОССН
3
– раздел «Электрофизиологические методы лечения ХСН»
4
– раздел «Диагностика СН»
Список экспертов–рецензентов приведен в конце текста.
1
2

Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года,
на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года
УДК 616.12–008.46–036.12 (083.13)
диагностика, лечение, рекомендации, ХСН
diagnostics, treatment, guidelines, CHF

1. Введение*

1.0.0.0.0.1
В короткой преамбуле хочется предпослать этому
документу несколько определяющих позиций. Принятие
в 2003, 2006 и 2009 годах съездами ОССН и ВНОК (РКО)

ХСН (первый, второй и третий пересмотры) позволило
реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России.
Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться
к международным стандартам и технологиям лечения
декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути
все еще имеется немало резервов. С 2010 года ОССН
стало ассоциированным членом РНМОТ, что вполне
естественно, так как большинство пациентов с ХСН
впервые попадают в поле зрения терапевтов. Поэтому
при создании четвертого пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности,
важной для реальной клинической практики не только
кардиологов, но и терапевтов, и врачей общей практики.
1.0.0.0.0.2
Основные положения Рекомендаций базируются
на результатах крупных международных рандомизированных исследований (МРКИ), в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных

Нацио­
нальных программ, исследований и регистров,
а также мнениях комитетов экспертов.
1.0.0.0.0.3
Рекомендации обобщают и анализируют имеющиеся на сегодняшний день данные в отношении диагностики, профилактики и лечения сердечной недостаточности, для того чтобы представить врачу краткое, ясное
и доступное их изложение и дать «путеводную нить»
в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах). Таким образом, Рекомендации
являются не догмой, а руководством к действию.
1.0.0.0.0.4
Поскольку изложенные в рекомендациях выводы
основываются на результатах исследований, полученных в определенных выборках пациентов, они не могут
заменить индивидуальный подход к лечению отдельных
больных, уникальных по своим личностным, генетическим, медицинским и другим характеристикам. В каждом клиническом случае врач вправе сделать самостоятельный выбор: целесообразно ли точно следовать
рекомендациям, или, с учетом существенных факторов,
требуется выбрать иное решение, отличное от усредненного подхода. Высшим критерием такого выбора
всегда должна оставаться ожидаемая польза для конкретного пациента.

* – Для удобства работы с текстом рекомендаций каждому абзацу присвоен уникальный номер.
Номер абзаца состоит из 6 цифр, где первые пять цифр относятся к номеру раздела, а последняя к номеру абзаца в разделе.

III
Очевидные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно, полезно и эффективно у всех больных
Конфликтные или спорные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

I
II
IIA

Превалирует вес доказательств / точек зрения о пользе
(эффективности) предлагаемого лечения / воздействия

Не очевидные доказательства о пользе (эффективности)
предлагаемого лечения / воздействия

Доказательства или общее соглашение, что лечение не полезно / неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

Применение
ДОЛЖНО быть
рассмотрено
Применение
МОЖЕТ быть
рассмотрено
НЕ рекомендовано

Уровни доказанности (достоверности данных)
А

Факты получены, по меньшей мере, из двух рандомизированных исследовании

Факты получены из одного рандомизированного исследования или мета-анализа нерандомизированных исследовании
Совместная точка зрения специалистов

1.0.0.0.0.5
Учитывая, что РКО, его секция по СН и ОССН
являются частью Европейского общества кардиологов
(ЕОК), данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005,
2008 и 2012 гг.) . При подготовке текста учитывались и положения рекомендаций Американской коллегии
кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) (2005 и 2009 гг.) . В дополнение учтены
некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА)
2006 и 2010 годов, в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН . Естественно,
имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности,
так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь
не бесспорных положений крупных многоцентровых
исследований.
1.0.0.0.0.6
При подготовке первой версии Национальных рекомендаций они были открыты для широкого обсуждения,
что позволило существенно уточнить многие позиции,
упростить и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией по СН ВНОК (РКО) и ОССН, в быстро
меняющемся мире необходим своевременный пересмотр
текста рекомендаций каждые 2–3 года. В соответствии
с этим представляется проект четвертого пересмотра
Национальных рекомендаций по диагностике и лечению
ХСН 2009 года, который является эволюцией рекомендаций 2003, 2006 и 2009 годов .
1.0.0.0.0.7
Как обычно, проект четвертого пересмотра Нацио­
нальных рекомендаций также был открыт для свободного обсуждения, и те замечания и дополнения, которые
были конструктивными и способствовали реальному

Улучшению документа, мы использовали при подготовке его окончательной редакции. Кроме того, впервые
по всем спорным вопросам рекомендаций было проведено обсуждение и тайное голосование всех принципиальных и спорных положений Комитетом экспертов, членов
Президиума ОССН. Это позволило наиболее демократическим и независимым путем обосновать важнейшие
положения Рекомендаций.
1.0.0.0.0.8
При оформлении основных положений Рекомендаций
использована общепринятая шкала оценки их значимости, предусматривающая классы рекомендаций (I, IIA,
IIB, III) и уровни доказанности положений, представленная в таблице 1.

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

2. Эпидемиология СН в Российской Федерации

2.0.0.0.0.1
По данным эпидемиологических исследований по­след­
них 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно,
что :
A) В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК
составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически
выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 %
населения (5,1 млн. человек). Распространенность
терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек);
B) Распространенность ХСН с возрастом значительно
увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет
составляет только 0,3 % случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше,

Чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет,
что ассоциируется с более ранней заболеваемостью
АГ и ИБС у мужчин . За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН,
в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против
28 %). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития,
и достоверных гендерных различий в этой возрастной группе не обнаружено ;
C) В результате 10-летнего наблюдения за популяцией
обнаружено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой заболеваемости ХСН
мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом
это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС.
Можно предполагать, что продолжительность жизни
больных ХСН несколько возрастает за счет увеличения числа пациентов, которые принимают основные
лекарственные средства для лечения ХСН. На популяционном уровне появление более тяжелого ФК
ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каждые 10 лет;
D) В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся
в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое внимание было уделено появлению большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систолической функцией сердца . По данным исследования
ЭПОХА–О–ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной
ХСН имеют практиче­ски нормальную сократимость
миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) . Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное
увеличение числа таких больных, что позволило определить проблему ХСН с сохранной систолической
функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфекционных эпидемий XXI века . К этой категории
больных ХСН в основном относятся женщины более
старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД.
При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ
достигает 68 % ;
E) Годовая смертность от ХСН достоверно выше,
чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди
пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность
составляет 6 % . При этом однолетняя смертность
больных с клинически выраженной ХСН достигает
12 % (даже в условиях лечения в специа­лизированном
стационаре), то есть за один год в РФ умирают
до 612 тыс. больных ХСН . Был получен временной
показатель достоверного ухудшения прогноза жизни
больных ХСН по сравнению с выборкой респондентов
без ССЗ, который составил всего 90 дней ;

F) Декомпенсация ХСН является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН
фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары . В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН
(по Фрамингемским критериям) явилась основной
причиной госпитализации у 16,8 % пациентов ;
G) Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев) .
При высокой распространенности среди пациентов
с ХСН стабильной стенокардии отмечается наличие
низкой распространенности перенесенного острого
ИМ (ОИМ) среди них (13,3 % случаев), что говорит
о низкой эффективности лечения данного осложнения ИБС. Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ХСН ;
H) В РФ можно отметить еще три важных причины развития ХСН: хроническую обструктивную болезнь
легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев
и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 10,3 % случаев. Наличие большого количества ФР становится базисом для формирования СН в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни больных
в последующие десятилетия . Для больных
ХСН наличие ОИМ или СД определяет значительно более плохой прогноз жизни, кроме того, тяжесть
ХСН обусловлена сочетанием множества этиологических факторов;
I) Классические причины ХСН в XXI веке встречаются реже. Наличие пороков сердца, как причины декомпенсации, отмечено только у 4,3 % больных, миокардитов у 3,6 % пациентов, а ДКМП всего
лишь в 0,8 % случаев ХСН. Даже при ХСН III–IV ФК
ДКМП, как причина заболевания, регистрировалась
в 5 % (Российская выборка исследования EuroHeart
Survey) – 5,4 % (исследование ЭПОХА–ХСН) случаев . Это может быть связано с низкой эффективностью лечения и высоким риском смертельного
исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП;
J) В популяции больных ХСН были обнаружены гендерные различия в причинах возникновения декомпенсации. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного
ОИМ, перенесенного ОНМК в качестве причин развития ХСН более приоритетно. Наоборот, наличие
АГ, СД, пороков сердца и перенесенного миокардита
выявлено чаще среди женщин ;
K) Хроническая (постоянная) форма фибрилляции
предсердий утяжеляет течение ХСН в 10,3 % случаев
среди общей выборки больных ХСН . С увеличением тяжести ХСН встречаемость фибрилляции

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

Предсердий (ФП) неуклонно возрастает, достигая
45 % у пациентов с III–IV ФК .

3. Терминология, используемая
при описании СН

3.0.0.0.0.1
Различают острую и хроническую СН. Под острой
СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием
легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые,
как правило, являются следствием острого повреждения
миокарда, прежде всего ОИМ.
3.0.0.0.0.2
Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды
обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.
3.0.0.0.0.3
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее
тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть
больных СН имеет нормальную или почти нормальную
ФВ ЛЖ (>45–50 %) . В таких случаях целесообразно
говорить о СН с сохраненной систолической функцией
(СН–ССФ) или, что более правильно – о СН с сохраненной
ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных
c СН–СФВ ЛЖ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля СН–СФВ
ЛЖ, как правило, не превышает 20 % . Среди всех
больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–СФВ ЛЖ может достигать 30–50 %
. В обсервационных популяционных исследованиях, например, в российском исследовании ЭПОХА–О–
ХСН , среди всех больных СН, верифицированной
по Фрамингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели
ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные (84,1 %) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ .
3.0.0.0.0.4
Патофизиология СН–СФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной
жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД,
СН–СФВ ЛЖ может быть обусловлена собственно диа382

Столической дисфункцией , но у отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью
артериального сосудистого русла. Наличие у больного
СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами
диастолических расстройств позволяет говорить о нем,
как о больном с диастолической СН (ДСН).
3.0.0.0.0.5
Небходимо учитывать, что если диастолическая СН
бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами , то есть чаще носит
смешанный характер.
3.0.0.0.0.6
Среди других терминов встречаются деление ХСН
на право- и левожелудочковую в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге
кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным
выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия
и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению
миокарда.
3.0.0.0.0.7
В отечественной практике часто используются термины «застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает
оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является
синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой
симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать,
как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически
призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой
связи (исключительно для унификации терминологии) рекомендуется не применять иной термин, кроме
как ХСН, при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.

4. Определение СН

4.0.0.0.0.1
Сердечная недостаточность может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца,
в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно
лишь ценой повышения давления наполнения сердца
. С практической точки зрения СН – это синдром,
для которого характерны определенные симптомы
(одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические
признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые
хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево),
возникшие в результате нарушения структуры или функISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

Таблица 2. Причины СН (данная классификация не является всеохватывающей;
кроме того, многие причины в значительной мере пересекаются друг с другом)
Заболевания миокарда
1. ИБС
2. АГ1
3. Кардиомиопатия2
a. Наследственная
1) Гипертрофическая
2) Дилатационная

Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Торасемид: рекомендации для клинического применения при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии

Карпов Ю.А.

Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-блокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов (БКК), относятся к препаратам первой линии для лечения АГ .

В начале 60-х гг. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики - фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия - на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2-3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН . Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2-6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС .

Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2-3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности .

В 80-е гг. XX в. в клинической практике появился новый петлевой диуретик - торасемид . Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. В отличие от фуросемида, диуретика короткого действия, для торасемида не характерен «феномен рикошета», что связано не только с его большей продолжительностью действия, но и присущей ему антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и снижением секреции альдостерона в надпочечниках (экспериментальные данные).

Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Установлено, что фуросемид дополнительно влияет на проксимальные извитые канальцы нефрона, где происходит реабсорбция большей части фосфатов и бикарбонатов. Торасемид не оказывает влияния на проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой.

Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности . По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2-2,5 ч и торасемида - около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4-6 ч, торасемида - более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек).

Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения - Бритомар . Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3-6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля . Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев.

Хроническая сердечная недостаточность

В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН . Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН .

Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, иАПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН .

Согласно современным клиническим рекомендациям . применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом . Торасемид - первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В исследовании B. Lopes и соавт. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза . В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена .

В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН . В этом исследовании были проанализированы результаты 9-месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. ч. метаболических и электролитных .

Недавно И.В. Жиров и соавт. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II-III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-проМНП . В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II-III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая - фуросемид. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. Лечение и наблюдение продолжались 3 мес. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида - 54,2 мг. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения была тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более выраженное снижение уровней NT-проМНП (р<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Схема применения торасемида при ХСН. У больных с ХСН обычная стартовая доза препарата - 2,5-5 мг 1 р./сут, которую при необходимости увеличивают до 20-40 мг до получения адекватного диуретического ответа.

Как уже отмечалось ранее, диуретики относятся к группам антигипертензивных препаратов первой линии в лечении пациентов с АГ . Согласно новым американским рекомендациям . они остаются препаратом приоритетного назначения для контроля АД у всех больных, если у пациентов нет клинических ситуаций или состояний для преимущественного назначения какого-либо из классов антигипертензивных препаратов . Все это указывает на значительные позиции диуретиков как в моно-, так и особенно в комбинированной терапии АГ. Диуретики как класс стали практически идеальными средствами при необходимости назначения второго препарата, поскольку они потенцируют действие препаратов всех других классов. Вместе с тем следует отметить, что речь идет в первую очередь о тиазидных и тиазидоподобных диуретиках (гидрохлоротиазид, бендрофлюметиазид, хлорталидон, индапамид и др.). Эти диуретики были изучены в крупномасштабных длительных клинических исследованиях, продемонстрировавших эффективность не только в контроле АД, но и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании большинства из них. Во многих исследованиях последних лет эффективность диуретиков сравнивали с эффективностью более новых групп препаратов - БКК (исследования INSIGHT, STOP-2), иАПФ (CAPPP, STOP-2), БКК и иАПФ (ALLHAT). Критика в адрес тиазидных диуретиков сводится в основном к негативным метаболическим нарушениям (липидный и углеводный обмен), что наиболее ярко проявилось в исследовании ASCOT (при присоединении к БАБ атенололу), а также к возможным нарушениям электролитного обмена (гипокалиемия).

Другие диуретики (петлевые) обычно назначаются вместо тиазидных, если у больного АГ креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Антигипертензивная эффективность

и безопасность торасемида

Большинство исследований с оценкой эффективности торасемида были проведены еще в 90-х гг. ХХ в. В 12-недельном двойном слепом исследовании у 147 больных АГ торасемид в дозах 2,5-5 мг/сут по антигипертензивной активности достоверно превосходил плацебо . Диастолическое АД нормализовалось у 46-50% больных, получавших торасемид, и 28% больных группы плацебо. Препарат сравнивали с различными тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, в т. ч. в различных схемах комбинированной терапии. По данным одного из исследований, натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в суточных дозах от 2,5 до 5 мг сравнимы с эффектами 25 мг гидрохлоротиазида, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходили действие фуросемида, назначенного в дозе 40 мг 2 р./сут. Торасемид в значительно меньшей степени снижал концентрацию калия в сыворотке, чем гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики, и практически не вызывал нарушений углеводного и липидного обмена .

В другом плацебо-контролируемом исследовании 2,5 мг торасемида и 25 мг хлорталидона в сутки по сравнению с плацебо на протяжении 8 нед. лечения вызывали одинаковое снижение систолического и диастолического АД. Не было выявлено заметного влияния торасемида на концентрации калия, магния, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке. В этом исследовании в группе хлорталидона было отмечено значительное снижение уровня калия в крови и достоверное повышение уровней мочевой кислоты, глюкозы и холестерина .

В 12-недельном рандомизированном исследовании в условиях двойного слепого метода сравнивали эффекты 2,5 мг торасемида и 2,5 мг индапамида у 66 больных АГ с 1-й и 2-й степенью повышения АД. Дозы препаратов удваивали, если через 4 нед ДАД оставалось выше 100 мм рт. ст. Оба диуретика вызывали одинаковое и значительное снижение ДАД, причем максимальное снижение наблюдалось через 8-12 нед. после начала терапии. Удвоение дозы диуретика потребовалось 9 (28%) из 32 больных, получавших торасемид, и 10 (29%) из 32 больных, принимавших индапамид. ДАД снизилось <90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Были проведены и более длительные наблюдения за эффективностью торасемида. В 24-недельном рандомизированном исследовании изучались эффекты 2,5 мг торасемида и 25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 50 мг триамтерена с удвоением доз через 10 нед. при недостаточном снижении ДАД у 81 больного с АГ. В обеих группах было получено одинаковое и значительное снижение АД, хотя антигипертензивный эффект комбинации диуретиков был несколько более выраженным. Аналогичные результаты были продемонстрированы в другом исследовании такой же продолжительности со сходным дизайном у 143 больных с АГ. При одинаковой антигипертензивной эффективности торасемида и комбинации гидрохлоротиазида с триамтереном (или амилоридом) оба вида терапии не вызывали существенных изменений ни концентрации электролитов в сыворотке крови, ни показателей углеводного и липидного обмена .

В работе О.Н. Ткачевой и соавт. изучили влияние торасемида 5-10 мг в комбинации с 10 мг эналаприла и 12-25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 10 мг эналаприла на электролитный баланс, углеводный, липидный и пуриновый виды обмена у женщин с неконтролируемой АГ в постменопаузальном периоде . Было отмечено значительное снижение уровня калия и магния через 24 нед. терапии гидрохлоротиазидом на 11 и 24% соответственно (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Следовательно, торасемид в дозах до 5 мг/сут, которые используются при лечении АГ, сравним по антигипертензивной эффективности с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид), однако значительно реже вызывает гипокалиемию. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль за содержанием электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Таким образом, торасемид в низких дозах является эффективным антигипертензивным препаратом, который при приеме 1 р./сут вызывает длительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. В отличие от всех других петлевых и тиазидных диуретиков торасемид редко вызывает гипокалиемию и оказывает незначительное влияние на показатели пуринового, углеводного и липидного метаболизма. При лечении торасемидом реже требуется повторный лабораторный контроль за биохимическими показателями, что позволяет уменьшить общие расходы на лечение АГ.

Сравнение клинических эффектов обычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества показало, что последний оказывал не меньший эффект на снижение ДАД, и степень снижения САД у обоих препаратов также была сходной.

Схема применения торасемида для лечения АГ. Препарат рекомендуется в начальной дозе 5 мг 1 р./сут. Если целевое АД (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с рекомендациями врач может повысить дозу до 10 мг 1 р./сут или в схему лечения добавить гипотензивный препарат другой группы, лучше всего из группы препаратов, блокирующих РАС (иАПФ или БРА), или БКК. Таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 р./сут, обычно утром, независимо от приема пищи.

В исследованиях у пациентов с АГ торасемид пролонгированного действия незначительно снижал уровень калия после 12 нед. лечения. Препарат практически не влиял на такие биохимические показатели, как мочевина, креатинин и мочевая кислота, а заболеваемость подагрой была аналогична в группе плацебо. В длительных исследованиях назначение торасемида пролонгированного действия в дозе 5 и 20 мг на протяжении года значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению с исходными значениями, не вызывало.

Заключение

Торасемид - это петлевой диуретик, который рекомендуется больным с ХСН и АГ. При лечении больных с ХСН препарат не уступает по диуретическому эффекту фуросемиду, дополнительно оказывает антиальдостероновое и антифибротическое действие. Препарат может успешно применяться при нарушении функции почек и ухудшении всасывания фуросемида у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. При АГ торасемид снижает АД при применении 1 р./сут в дозе 5-10 мг в течение 4 нед.; при необходимости может использоваться в комбинации с препаратами, блокирующими РАС. Имеются данные об эффективности в лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде в комбинации с иАПФ. Терапия торасемидом хорошо переносится и крайне редко приводит к метаболическим и электролитным нарушениям.

Литература

1. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.

2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 3-е изд. М. 2005. 1527 c.

3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.

5. Бритомар. Монография. Феррер Интернасьональ, 2011. 26 с.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.

8. Агеев Ф.Т. Жубрина Е.С. Гиляревский С.Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда // Сердечная недостаточность. 2013. № 14(2). С. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.

10. Мареев В.Ю. Выгодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия Эффективными дозами перорАльных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2011. № 12(3). С. 3-10.

11. Жиров И.В. Горюнова Т.В. Осмоловская Ю.Ф. и др. Место торасемида замедленного высвобождения в лечении ХСН // РМЖ. 2013.

12. Go A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory An Effective Approach to High Blood Pressure Control // Hypertension. 2013. Nov. 21.

13. Achhammer I. Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41(Suppl. 3). P. 80-91.

14. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug. Res. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.

17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова И.М. и др. Применение петлевого диуретика торасемида в комбинированном лечении гипертонической болезни у женщин в период постменопаузы // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.

при Международной федерации клинической химии:

аналитические проблемы определения биохимических маркеров острых коронарных синдромов

“This document has been translated with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.

NACB is not responsible for the accuracy of the translation. Th e views presented are those of the authors and not necessarily those of the NACB.” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry and Terra Medica

У. Г. Уилсон Танг, Гэри С. Фрэнсиз, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Кристофер П. Кэннон, Роберт Л. Джесс, Алан Х. Б. Ву6, Алан Б. Сторроу, Роберт Г. Кристенсон

Члены комитета НАКБ

Председатель . Роберт Г. Кристенсон

Фред С. Эппл, Кристофер П. Кэннон и Гэри Фрэнсиз, Роберт Л. Джесс, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Ян Равкилд, Алан Б. Сторроу, У. Г. Уилсон Танг, Алан Х. Б. Ву

Все взаимоотношения членов Комитета с промышленностью можно выяснить на сайте http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Материалы этой публикации выражают мнение авторов и членов Комитета и не представляют официальную позицию Национальной академии клинической биохимии (НАКБ). Национальная академия клинической биохимии является академией Американской ассоциации клинической химии.

А. Условия определения маркеров при сердечной недостаточности.

Б. Предпосылки и определение терминов.

В. Превращения и определение натрийуретического пептида мозгового типа (НПМТ) и аминоконцевого предшественника натрийуретического пептида мозгового типа (про-НПМТ).

II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ

ДЛЯ ИСХОДНОЙ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А. Диагностика сердечной недостаточности.

1. НПМТ или про-НПМТ в диагнозе острой декомпенсированной сердечной недостаточности.

III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В СКРИНИНГЕ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА

А. НПМТ или про-НПМТ в скрининге сердечной недостаточности и дисфункции сердца.

Б. Подходы к скринингу дисфункции сердца.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А. Терапевтический мониторинг под контролем результатов определения НПМТ или про-НПМТ.

Литература

I. Общий обзор аналитических проблем определения лабораторных маркеров сердечной недостаточности

A. Условия определения лабораторных маркеров при сердечной недостаточности

В последнее десятилетие совершилась революция в определении ряда лабораторных маркеров и подходах к диагностике и лечению сердечной недостаточности. Медицинское сообщество надеется, что значительный прогресс в понимании доступных в настоящее время сердечных маркеров будет способствовать улучшению выделения вариантов сердечной недостаточности и индивидуализации лечения этих состояний, и не только их. Однако, как и у большинства новых диагностических методов, несморя на многообещающие результаты ключевых испытаний, в клинических условиях встречается множество проблем.

Материал, обсуждаемый в этом руководстве, относится к определению НПМТ, про-НПМТ и сердечного тропонина в связи с выявлением, стратификацией риска и лечениемсердечной недостаточности, включая лечебные показания для взрослых больных (старше 18 лет). Вместе с сопутствующим документом «Практические указания Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации по клинической химии: аналитические проблемы определения биохимических сердечной недостаточности» данные рекомендации направлены на надлежащее использование результатов этих исследований врачами и лабораторным персоналом. Комитет считает, что распространение этих указаний среди клиницистов и сотрудников лабораторий должно улучшить их взаимопонимание и, в конечном счете, уход за больными и исходы лечения сердечной недостаточности. Хотя конкретизация в такой ситуации затруднена, руководство задумано как краткое пособие, которое может быть полезным в конкретных ситуациях. Комитет считает, что получение и распространение знаний об определении натрийуретических пептидов является основной проблемой на пути применения результатов таких анализов. По этой причине существуют планы по широкому распространению данных рекомендаций. Комитет считает, что это поможет ознакомить пользователей с преимуществами и недостатками определения НПМТ и про-НПМТ. Например, что касается стоимости, прямые затраты на анализ НПМТ или про-НПМТ составляют примерно 50 долларов США (по курсу 2007 г.). Получены свидетельства, хотя и несколько противоречивые, что использование определения НПМТ в целом снижает затраты на лечение сердечной недостаточности без повышения риска для больных . Затраты учитывались комитетом при разработке рекомендаций, однако сочтены умеренными в сравнении с общими затратами на лечение сердечной недостаточности, и эта точка зрения находит документальное подтверждение .

Важно подчеркнуть, что ценность результатов анализа состоит в том, что они дополняют клинические наблюдения о ходе заболевания. Таким образом, определение биохимических маркеров (таких как НПМТ или про-НПМТ) важно не само по себе и должно использоваться и истолковываться в более широком клиническом контексте с учетом сопутствующих факторов. При правильном использовании выгоды тестирования для здоровья намного перевесят побочные эффекты и риски, связанные с получением информации об уровне НПМТ и про-НПМТ. Использование результатов определения сердечного тропонина в связи с популяционными исследованиями сердечной недостаточности также обсуждается, главным образом, в связи с их ролью в стратификации риска.

Б. Предпосылки и определение терминов

Сердечная недостаточность является комплексным клиническим синдромом, который может быть результатом любого структурного или функционального нарушения в сердце, приводящего к расстройству способности желудочков наполняться кровью или выталкивать кровь . Значение этой проблемы, затрагивающей 2–3% населения США, непрерывно возрастает вместе со связанными с ней затратами. По оценкам ряда авторов, только 50% таких больных живут дольше 4 лет . Возрастание распространенности сердечной недостаточности является следствием постарения населения, а также заметного увеличения числа людей, переживших инфаркт миокарда. По самым скромным оценкам, 50% случаев сердечной недостаточности имеют ишемическое происхождение, в 75% случаев главным этиологическим фактором является гипертензия. Затраты, связанные с сердечной недостаточностью, в Европе и США оцениваются в 100 млрд долларов, при этом в США 70% затрат приходится на госпитализацию .

Диагноз сердечной недостаточности у постели больного ставится на основании клинических признаков и симптомов, а не на основании результатов каких-либо анализов. Однако значительная часть больных обращаются к кардиологу после того, как врач общей практики ошибочно поставил иной диагноз, чем сердечная недостаточность. В связи с этим определение биомаркеров при сердечной недостаточности имеет три важные цели: 1) выяснить возможные (и, вероятно, обратимые) причины сердечной недостаточности; 2) подтвердить наличие или отсутствие синдрома сердечной недостаточности и 3) оценить тяжесть сердечной недостаточности и риск ее прогрессирования.

В последние десять лет показано, что натрийуретические пептиды, особенно НПМТ и его аминоконцевой пропетид про-НПМТ, высокоинформативны в подтверждении или опровержении диагноза сердечной недостаточности, а также в определении отсроченного риска. Кроме того, в литературе стали упоминаться несколько новых сердечных, воспалительных и метаболических биомаркеров, таких как натрийуретический пептид типа С , эндотелин-1 , С-реактивный белок , сердечный тропонин , апелин , миотрофин , уротензин-II , адреномедуллин и средний фрагмент проадреномедуллина , кардиотропин-1 , урокортин , растворимый рецептор ST2 , миелопероксидаза (МПО) , копептин , ростовой дифференцировочный фактор-15 (GDF-15) , лимфоцитарные киназы связанных с G-белками рецепторов (GRK-2) , галектин-3 , средний фрагмент и другие циркулирующие формы натрийуретического пропептида типа А и многие другие. Их клиническое значение предстоит установить и подтвердить (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Некоторые лабораторные маркеры, известные или изучаемые в настоящее время для клинической диагностики, лечения и стратификации риска сердечной недостаточности

Стандартные лабораторные маркеры

В медицинской практике одним из часто встречающихся заболеваний считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это патология, при которой частично теряется способность сердечной мышцы обеспечивать поступление крови в полном объеме, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам.

Болезнь диагностируется как у взрослых, так и у детей. Если своевременно не лечить ее, начинают развиваться осложнения, что часто заканчивается летальным исходом.

Описание заболевания

Когда ткани сердца подвергаются патологическим явлениям, клетки начинают меняться, что приводит к их дисфункции. Такое состояние негативным образом сказывается на способности миокарда к сокращениям.

Неповрежденные ткани, в свою очередь, еще на протяжении длительного времени работают в привычном режиме и перекачивают кровь в человеческом теле. Однако через некоторое время и они перестают нормально функционировать.

В стадии декомпенсации сердце не в состоянии произвести нужное количество сокращений для обеспечения организма кислородом. Это провоцирует гипоксию, начинают страдать важные системы и органы.

Таким образом, ХСН - это состояние, развитию которого способствует потеря сердцем способности обеспечивать правильное кровообращение.

Стадии развития, формы и классы

Если рассматривать стадии нарушения деятельности сердца, то ХСН имеет следующие виды:

• систолическая, которая объясняется дисфункцией систолы, то есть принимается во внимание период сокращений желудочков;
• диастолическая, когда нарушается диастола - расслабление;
• смешанная.

По результатам физикального исследования болезнь классифицируется на такие классы:

• 1 - признаки отсутствуют;
• 2 - хрипы незначительные, СН выражается слабо;
• 3 - количество хрипов растет, недостаточность также выражается в большей степени;
• 4 - развивается , показатель систолического давления достигает отметки ниже 90 мм рт. ст.

По зоне застоя крови разработали следующую классификацию:

• правожелудочковая ХСН, когда кровяная жидкость застаивается в малом круге, непосредственно в легочных сосудах;
• левожелудочковая, при которой застой в большом круге, во всех органах, исключая легкие;
• бивентрикулярная, в этом случае кровь застаивается в обоих кругах.

Патология в своем развитии проходит 3 стадии:

1. 1 степень - начальная. Сердцебиение и одышка появляются при высоких физических нагрузках. В спокойном состоянии не происходит нарушения гемодинамики и функций внутренних органов. Незначительно снижается работоспособность.
2. При 2 степени (выраженной) наблюдается недостаточность кровообращения и нарушение гемодинамики в малом круге не только при незначительных нагрузках, но и в обычном состоянии. Данная стадия имеет два периода:
   • А - одышка и сердцебиение при умеренных нагрузках;
   • Б - одышка не беспокоит, однако симптомы СН усиливаются.
3. 3 степень - конечная. Помимо того что нарушается гемодинамика, начинают развиваться необратимые процессы. Нарушается обмен веществ, что провоцирует истощение пациента. Лечение не приносит положительных результатов.

Если своевременно не принять меры по устранению болезни еще на стадии декомпенсации, то прогнозы жизни неутешительные: в течение года не более 50 процентов.

Причины

В большинстве случаев развитию ХСН способствует повреждение сердечной мышцы или неспособность его обеспечить организм нормальным кровообращением.

К главным причинам патологии относятся:

• порок сердца;
• артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь.

Среди прочих провоцирующих факторов выделяют:

• аритмию;
• сахарный диабет;
• кардиосклероз - поражение миокарда, особенность которого заключается в разрастании соединительных тканей;
• кардиомиопатия;
• чрезмерное употребление спиртных напитков и курение.

Согласно статистическим данным, причиной развития заболевания у мужчин становится ишемическая болезнь. Женщины подвергаются патологии чаще всего из-за артериальной гипертонии.

Симптоматика и признаки болезни

На развитие патологии, в первую очередь, будут указывать такие признаки патогенеза, как:

• регулярная одышка;
• утомляемость;
• сердцебиение;
• отеки в периферических областях, что указывает на нарушение выведения лишней жидкости;
• кашель.

Сердечная недостаточность хронической формы отличается своим медленным развитием. Большинство людей, страдающих заболеванием, считают подобные проявления всего лишь старением организма, поэтому очень редко обращаются за медицинской помощью на ранних этапах болезни, что делает процесс лечения более длительным и трудным.

На повышенную утомляемость жалуется большинство пациентов. Данный симптом обуславливается наличием таких факторов, как:

• гипоксия тканей;
• малый сердечный выброс;
• недостаточный кровоток в периферии;
• мышечная слабость.

Развитие одышки происходит постепенно . Сначала она появляется под воздействием физических нагрузок, далее может возникать даже в спокойном состоянии. На стадии декомпенсации диагностируется астма сердечной мышцы - синдром удушья в ночное время.

При развитии патологии в детском возрасте отмечаются:

• отсталость в развитии;
• анемия;
• недостаток в весе;
• нарушение дыхания, а также периферического и центрального кровообращения.

Характерные симптомы:

• раздражительность;
• плохой сон;
• болевые ощущения в области живота (в редких случаях);
• тошнота и рвота.

Во время осмотра врач обращает внимание на бледность кожных покровов, что происходит на фоне анемии и централизации кровотока. Именно этим признаком ХСН в раннем возрасте отличается от заболевания у взрослых.

На начальных этапах развития болезни у детей все эти симптомы возникают, только если на организм оказываются физические нагрузки. На более поздних сроках симптоматика носит уже ярко выраженный стабильный характер.

В горизонтальном положении пациента отмечается затрудненное дыхание, чему способствует венозный приток к сердечной мышце. На первой стадии патологии с целью купировать приступ необходимо, чтобы больной принял сидячее положение.

Методы диагностики

Как правило, большинство людей обращаются к специалистам в тот момент, когда симптомы болезни уже достаточно выраженные. В первую очередь осуществляется внешний осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее больного направляют на такие обследования, как:

• общий анализ мочи и крови, в результате чего может быть выявлено заболевание почек или развитие воспаления в организме;
• биохимия кровяной жидкости;
• иммунологическое исследование, что позволяет определить, не происходит ли выработка организмом антител к своим же тканям и клеткам;
• анализ крови на гормоны.

• тест с ходьбой в течение 6 минут, благодаря которому оценивается функциональный класс ХСН;
• коагулограмма в развернутом виде;
• электрокардиограмма;
• ультразвуковое исследование;
• фонокардиограмма;
• обзорный рентген грудной клетки;
• спиральная компьютерная томография;
• стресс-эхокардиография;
• коронарокрдиография с вентрикулографией;
• эндомиокардиальная биопсия.

Кроме этого, может потребоваться посещение терапевта и кардиохирурга.

Только на основании полученных результатов полного обследования ставят окончательный диагноз.

Лечебные мероприятия

Поскольку на развитие СН хронического типа влияет множество провоцирующих факторов, к лечению болезни необходимо подходить комплексно.

Образ жизни и питание

В первую очередь больному необходимо кардинально изменить свой привычный рацион. Чаще всего в этом случае рекомендуют придерживаться диеты N10. В меню не должно быть животных жиров, быстрых углеводов и соли.

Из употребления необходимо исключить:

• кофе;
• крепкий чай;
• спиртные напитки.

Кушать нужно маленькими порциями до шести раз в день . Последний прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера. Вне зависимости от стадии развития болезни в день можно пить до одного литра чистой воды, при этом поступление соли должно значительно снизиться. Это способствует уменьшению отеков, что является главным признаком ХСН.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе, хорошо спать.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами подразумевает назначение таких лекарственных средств, как:

• ингибиторы, которые замедляют дальнейшее развитие заболевания, создавая определенную защиту для сердца, почек и сосудов, способствуют контролю артериального давления;
• диуретики - мочегонные препараты, необходимые для выведения из организма излишков жидкости;
• антагонисты к ангиотензину применяют в том случае, если отмечается непереносимость ингибиторов;
• этиловые эфиры продлевают срок жизни больного, уменьшают риски развития инсульта и инфаркта миокарда;
• антагонисты к альдостерону прописываются при ярко выраженной ХСН;
• сердечные гликозиды.

В качестве дополнительных средств назначают лекарства, которые относятся к следующим группам:

• статины;
• нитраты;
• дезагреганты;
• непрямые коагулянты;
• антагонисты кальция;
• негликозидные инотропные стимуляторы.

В зависимости от текущего состояния больному могут быть прописаны и другие медикаментозные препараты.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции показано в том случае, если наблюдается тяжелая аритмия, которая может угрожать человеческой жизни. Чаще всего применяется аортокоронарное шунтирование. Суть процедуры заключается в том, что делают дополнительный путь, по которому кровь будет поступать из аорты к сосудам.

Кроме этого, может быть проведено маммарное шунтирование, когда дополнительный путь создают от грудной артерии к кровеносным сосудам.

Также больному может быть показаны:

• корректировка пороков клапанов;
• внедрение искусственных желудочков.

Кроме этого, допустима электрофизическое лечение:

• ресинхронизирующая терапия - установка электрокардиостимулятора, от которого происходит передача импульсов к желудочкам и правому предсердию;
• кардиостимулятор для подачи электроимпульса к сердцу;
• кардиовертер-дефибриллятор.

Что именно будет применено, выбирает лечащий врач, исходя из состояния человека.

Общие принципы

1. Следить за тем, чтобы человек соблюдал постельный режим. При этом положение его должно быть полусидячим. Кровать лучше использовать функциональную с упором для ног и подголовником.
2. Регулярно проветривать помещение, в котором находится пациент. Температура в ней не должна быть ниже или выше 20-22 градусов.
3. Следить за состоянием кожи, ротовой полости, выполнять профилактические мероприятия с целью предотвращения пролежней.
4. Контролировать питание и употребление жидкости.

Кроме того, сестринский уход заключается в том, чтобы:

• своевременно уметь поставить клизму;
• сделать необходимые инъекции;
• контролировать артериальное давление, пульс, цвет кожи;
• вовремя докладывать врачу об изменениях в состоянии.

Негативные последствия и прогноз

Если вовремя не принять меры по лечению заболевания, оно может спровоцировать такие осложнения, как:

• остановка сердца, мгновенный летальный исход;
• гипертрофия;
• истощение организма;
• дисфункция почек и печени;
• тромбозы;
• нарушение проводимости и ритма сердца.

Чтобы не допустить развития таких серьезных последствий, необходимо при первых подозрениях на патологию обратиться за медицинской помощью.

Продолжительность жизни человека во многом зависит от класса патологического состояния. Например, выживаемость с 1 классом на протяжении пяти лет составляет практически 80 процентов, в при 3-м - не более 29%.

Врач-терапевт, кандидат медицинских наук, практикующий врач.