Мочеточник. Эктопия мочеточника

Мочеточники - трубы, которые обычно несут мочу от почек до мочевого пузыря. Каждый мочеточник заканчивается в определенной части мочевого пузыря, который собирает мочу и в конечном счете выводит ее через уретру. Эктопические мочеточники заканчиваются в неправильном месте, поэтому моча сочится из уретры постоянно или периодически, в зависимости от того, где заканчивается эктопический мочеточник. Собаки с эктопией мочеточников рождаются с этим нарушением; это - развивающийся дефект, который, вероятно, является наследственным. У самок вероятность родиться с эктопическими мочеточниками выше чем у самцов. Трудно сказать, насколько это нарушение дискомфортно для собаки. Они даже могут не знать, что что-то неправильно. Иногда, однако, из-за этого анатомического дефекта возникает жжение при мочеиспускании и инфекции мочевых путей, что вызывает у собаки большой дискомфорт.

Причины

У определенных пород есть предрасположенность к рождению с эктопическими мочеточниками. К ним относятся: золотистый ретривер, бульдог, скай-терьер, лабрадор ретривер, сибирский хаски, вест-хайленд-уайт-терьер, миниатюрный пудель, той-пудель, фокстерьер, ньюфаундленд. У сук вероятность гораздо выше, чем у кобелей.

Распространение патологии позволяет утверждать, что дефект имеет генетический компонент, а не образуется случайно во время перинатального развития. К сожалению, тип наследования не определен. Суки с эктопическими мочеточниками могут родить помет, в котором ни один из щенков не имеет данного дефекта - или, по крайней мере, ни один из них не показывает периодического или постоянного недержания, связанного с этой патологией. Недостаток витаминов у сук во время беременности также может приводить к развитию эктопических мочеточников у щенков.

Симптомы

Симптомы могут варьироваться от средних до тяжелых. У самцов данное заболевание может протекать бессимптомно и часто диагностируется уже в зрелом возрасте. Считается, что это происходит из-за более сильного контроля уретрального сфинктера у кобелей, что позволяет им скрывать капающую мочу в молодом возрасте.

Собаки с одним эктопическим мочеточником могут продолжать писать, как обычно.

В большинстве случаев эктопия мочеточников идентифицируется к возрасту 6 месяцев.

Когда есть клинические признаки эктопии мочеточников, владельцы могут заметить следующее:

• Недержание мочи (периодическое или постоянное; обычно означает двустороннюю патологию).
• Постоянное подтекание мочи (особенно у молодых животных).
• Влажность вокруг наружных половых органов.
• Мутная моча (пиурия).
• Неприятный запах от мочи (при инфекции мочевыводящих путей).
• Краснота, воспаление и раздражение кожи вокруг вульвы и влагалища у сук.

Трудно сказать, как данное состояние влияет на жизнь собаки. Возможно, что она вообще не будет знать о наличии патологии. Однако, если возникнет жжение при мочеиспускании или инфекция мочеполовых путей, то собака будет испытывать весьма значительный дискомфорт пока не будет произведено хирургическое вмешательство.

Диагностика

Для правильного диагноза необходим детальный сбор анамнеза и клинический осмотр . Также на начальном этапе обычно берутся анализы мочи и крови . Если у собаки нет параллельной почечной инфекции, инфекции мочевого пузыря или другой болезни мочевых путей, результаты этих предварительных анализов должны быть нормальными. Моча может дополнительно исследоваться, чтобы исключить бактериальную инфекцию , которая, к сожалению, весьма распространена у собак с эктопией мочеточников. Для взятия образца мочи для исследования чувствительности бактерий к антибиотикам применяют цистоцентез. Это - довольно безопасная процедура, при которой стерильная игла вводится через брюшную стенку собаки в мочевой пузырь, и при помощи шприца извлекаетя необходимое количество мочи. Таким образом, вероятность случайного загрязнения образца мочи сводится к минимуму.

Более детальное исследование может включать в себя ультразвуковое исследование , чтобы оценить анатомическую целостность структур мочевых путей. При квалифицированном исполнении, эта процедура позволяет довольно точно поставить диагноз “эктопия мочеточников”.

Прогноз

Эктопия отверстия мочеточника - аномальное расположение одного или обоих отверстий мочеточника в мочевом пузыре или экстравезикально. До 1965 г. в отечественной литературе было описано 101 наблюдение этого порока развития. В настоящее время значительно увеличилось количество публикаций с описаниями аномального расположения отверстия мочеточника. Это объясняется улучшением диагностики эктопии мочеточника.

Д. Д. Мурванидзе с соавторами (1978) диагностировал эктопию отверстия мочеточника у 1 ребенка из 750 детей с заболеваниями мочевой системы. А. Л. Аксельфорд (1964) выявил эту аномалию у детей с частотой 1: 1600 аутопсий. Часто этот порок развития сочетается с удвоением мочеточников. Эктопированным может быть отверстие, относящееся к мочеточнику верхней или нижней половины почки. Обычно мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку, открывается на более низком уровне в мочевых путях, чем мочеточник, дренирующий нижнюю лоханку. Эктопированным может быть отверстие мочеточника врожденно единственной почки.

Порок развития значительно чаще встречается у девочек. В литературе приводятся следующие соотношения частоты этой аномалии у мужчин и женщин - 1: 3, 1: 4, 1: 5. По данным К. Blundon, J. Lane (1960), недержание мочи у девочек у 75 % случаев обусловлено эктопией отверстия мочеточника. Аналогичные данные получены и нами.

Э. М. Шимкус и соавторы (1976) описывают 11 наблюдений эктопии мочеточника у девочек, А. Я- Пытель, А. Г. Пугачев (1977) - 18, Д. Д. Мурванидзе и соавторы (1978) - 6, Е. А. Остропольская и соавторы (1979) - 49, С. Я. Долецкий и соавторы (1979) -32. Е. А. Остропольская и соавторы описали эктопию мочеточника у 1 мальчика. Такую редкость диагностики аномалии у мальчиков частично можно объяснить более редким выявлением основного симптома этой аномалии (недержания мочи). У мальчиков эктопированное отверстие мочеточника всегда находится проксимальнее наружного сфинктера и не сопровождается недержанием мочи.

Отверстие эктопированного мочеточника чаще всего открывается в мочеиспускательный канал (или вблизи его отверстия), прямую кишку, преддверие или свод влагалища, шейку или тело матки, семявыносящий проток и т. д.

Существует много классификаций эктопии отверстия мочеточника, но наиболее удобна классификация Ю. Г. Единого (1953), который все виды эктопии отверстия мочеточника делит на две группы:

1) эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные урогенитального синуса (шеечно-пузырная, уретральная и парауретральная эктопия, вестибулярная эктопия);

2) эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные ductus paramesonephricus и кишечной трубки (влагалищная, маточная и кишечная эктопия).

А. Я. Пытель (1968) считает необходимым к этой классификации добавить термины «эктопия отверстия основного мочеточника» без удвоения верхних мочевых путей и «эктопия отверстия добавочного мочеточника».

Расположение отверстия мочеточника в мочевом пузыре латеральнее, ниже его типичного места встречается сравнительно часто. Такая локализация в большинстве случаев сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, уретероцеле, рефлюксирующим мегалоуретером. Частота выявления латеральной эктопии отверстия мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе заставила предположить патогенетическую связь между эктопией и рефлюксом. К внутрипузырным видам эктопии отверстия мочеточника относится смещение отверстия мочеточника в шейку мочевого пузыря или заднюю часть мочеиспускательного канала. Данные виды порока развития диагностируются далеко не всегда, так как при этом не наблюдается основной симптом - недержание мочи.

Внутрипузырные виды эктопии мочеточника часто осложняются пиелонефритом, так как вызывают нарушение уродинамики. Фиксация отверстия латеральнеи или ниже мочеполового треугольника ведет к недоразвитию антирефлюксного механизма, нарушению замыкания отверстия и в дальнейшем - к развитию уретерогидронефроза с соответствующей стороны. Шеечная эктопия и смещение отверстия мочеточника в заднюю часть мочеиспускательного канала у мальчиков обычно сопровождаются сдавлением или сужением интрамурального отдела мочеточника с последующим развитием уретерогидронефроза, пиелонефрита. Проявления этого вида аномалии отверстий мочеточников зависят от клинического течения осложнений (боль, дизурия, лихорадочное состояние, пиурия и т. д.). При обследовании детей по поводу перечисленных жалоб диагностируют порок развития. Так как диагноз ставят лишь в тех случаях, когда аномальное отверстие приводит к нарушению уродинамики, лечение должно быть хирургическим. Операцией выбора являются многочисленные варианты неоцистоуретеростомии с антирефлюксной защитой.

Более яркие клинические проявления характерны для внепузырных вариантов эктопии отверстия мочеточника.

Страница 5 из 22

Аномалия заключается в том, что устье мочеточника оканчивается в мочевом тракте дистальнее обычного места или локализуется в различных отделах половых органов. Эктопированный мочеточник может быть одиночным и дренировать онтогенетически нормально развитую почку, но чаще эктопии сопутствует удвоение лоханки и мочеточника. Обычно эктопированным бывает мочеточник верхней лоханки. Наблюдаются случаи двусторонней эктопии или эктопии обоих мочеточников одной стороны.
Эктопия мочеточников у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Исходя из анатомической локализации и особенностей клинического проявления эктопии у девочек, различают следующие аномалии.

Внутрипузырная эктопия.

Устье мочеточника в пузырном треугольнике расположено дистальнее обычного места: вблизи, а иногда в самой шейке или непосредственно в мышечных волокнах произвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 114).

Рис. 114. Схематический рисунок эктопии мочеточника у девочек. Слева показана возможная локализация устья мочеточника при внутрипузырной эктопии. Справа на сагиттальном разрезе через органы малого таза показаны возможные варианты эктопии в мочеиспускательный канал, влагалище и наружные половые органы.

Эктопия устья может сопровождаться уретероцеле, которое иногда достигает значительных размеров и сдавливает устье мочеточника нижней лоханки и даже устье противоположной стороны. Если устье открывается в пузырном сфинктере, тоническое сокращение мышц последнего постоянно сдавливает мочеточник, что приводит к развитию резкого уретерогидронефроза. Частичное выделение мочи из расширенного мочеточника происходит только в периоды кратковременного расслабления сфинктера при мочеиспускании.
Характерной клинической особенностью внутрипузырной эктопии является отсутствие недержания мочи. Стаз и затрудненный отток мочи, возникающие при уретероцеле эктопированного устья и сфинктерной эктопии, обычно сопровождаются инфекцией. В подобных случаях основными проявлениями патологии служат симптомы, свойственные инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.

Уретральная эктопия.

При подобной аномалии устье мочеточника расположено в уретре дистальнее произвольного сфинктера. Характерной клинической особенностью этого вида аномалии является постоянное и не контролируемое сознанием выделение мочи из уретры при одновременно существующих нормальных мочеиспусканиях. Нередко в первый год жизни на постоянное недержание мочи у такого ребенка не обращают должного внимания. В дальнейшем постоянное недержание мочи иногда ошибочно расценивается как функциональная слабость сфинктера пузыря, энурез центрального происхождения и т. п. Особенно трудны для распознавания случаи, при которых выделение мочи происходит днем при вертикальном положении тела или только во время сна при расслаблении мышц промежности, что ошибочно расценивается как ночной энурез.

Вагинальная и вестибулярная эктопия клинически не отличается от уретральной эктопии. Устье мочеточника может быть расположено в преддверии влагалища. Чаще оно находится на передней стенке влагалища ближе к средней линии, на боковой стенке или на шейке матки.

При эктопии мочеточников у мальчиков устье может локализоваться в простатическом отделе уретры, в семенных пузырьках и реже в семявыносящем и семявыбрасывающем протоках. Так как устье находится проксимальнее сфинктера, эктопия не сопровождается недержанием мочи.

Необычная локализация устья приводит к полному нарушению оттока мочи из почки, и у ребенка еще до рождения развивается резкий уретерогидронефроз. Впоследствии присоединение инфекции сопровождается клинической картиной, свойственной инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.
Природу недержания мочи, вызванного влагалищной или уретральной эктопией, легко выяснить при осмотре гениталий ребенка. Выделение небольших количеств неокрашенной мочи из мочеиспускательного канала или вагины после предварительного введения в мочевой пузырь раствора метиленовой синьки, несомненно, свидетельствует в пользу эктопии устья мочеточника и исключает возможность врожденного пузырно-влагалищного свища и слабости пузырного сфинктера. Однако главной задачей диагностики является не столько выявление локализации эктопированного устья, сколько выяснение, на какой стороне расположена лоханка, к которой относится эктопированный мочеточник. Нередко при удвоении почки это бывает затруднительным, поскольку катетеризация эктопированного устья часто невозможна, а резкое снижение функциональной способности паренхимы, относящейся к верхней лоханке, не позволяет ее обнаружить на внутривенных урограммах.
В подобных случаях распознавание удвоенной почки основано на катетеризации нормально открывающихся в пузыре устьев и ретроградной уретеропиелографии. Выявление нижней лоханки по ряду присущих ей рентгенологических признаков (отсутствие верхнего рога, малое число чашечек, низкое расположение, оттеснение кнаружи и т. п.) при нормальной противоположной почке позволяет точно локализовать сторону нахождения удвоенной лоханки. В отдельных случаях выявляются признаки двустороннего удвоения лоханок при существовании в пузыре только двух нормально расположенных устьев. Если в подобном состоянии на одной стороне не будет обнаружено признаков сливающихся мочеточников (ureter fissus), это свидетельствует об эктопии обоих мочеточников верхних лоханок.
При данных, подтверждающих отсутствие удвоения почки, нужно помнить о возможности влагалищной эктопии одной из ветвей при каудальной бифуркации мочеточника или эктопии мочеточника третьей добавочной почки.
Лечение . Методом выбора в лечении недержания мочи и инфицированного уретерогидронефроза, вызванных эктопией мочеточника удвоенной почки, является резекция ее верхней половины вместе с мочеточником. В случаях эктопии мочеточника неудвоенной лоханки характер оперативного пособия определяется степенью вторичных изменений в почке. При умеренном расширении мочеточника и сохранившейся функции почки показана неоимплантация мочеточника в пузырь. При резком снижении функции почки в результате далеко зашедшего гидронефроза рекомендуется нефрэктомия.

Это редко встречающаяся врожденная аномалия мочеполовой системы, при которой один или оба мочеточника выходят в мочеиспускательный канал или во влагалище, минуя мочевой пузырь, что является одной из самых частых причин недержания мочи у молодых животных.

В норме моча образуется в почках и выделяется по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается до определенного объема, а затем выделяется наружу по мочеиспускательному каналу во время акта мочеиспускания, то есть периодически. При рассматриваемой патологии мочеточники проходят мимо мочевого пузыря и открываются ниже, в мочеиспускательный канал (у самцов) или влагалище (у самок). Большая часть мочи при этом непрерывно вытекает наружу, и лишь небольшая часть попадает в мочевой пузырь, путем обратного движения.

Поскольку эктопия мочеточников - врожденное заболевание, симптомы проявляются с рождения. Данная патология чаще встречается у самок, чем у самцов. Из клинических признаков отмечается недержание мочи в виде непрерывного подтекания, иногда с небольшими перерывами (чем дальше в каудальном направлении находиться устье мочеточника, тем больше тенденция к постоянному недержанию). Важным признаком эктопии мочеточников является выделение мочи в тот момент, когда у животного нет акта мочеиспускания - во сне, во время приема пищи, во время игры.

Но, следует учесть, что эктопия мочеточников не только эстетическая проблема. Эктопированные мочеточники быстро расширяются, что дает основания для развития патогенной микрофлоры. Впоследствии возникают уретрит и гидронефроз, что ведет к гибели животного.

В большинстве случаев удается подтвердить диагноз путем комбинирования пневмоцистографии с выделительной урографией. В тех случаях, когда рентгенография не позволяет выявить правильный диагноз, а другие причины недержания маловероятны, следует поставить диагноз хирургически, путем диагностической лапаротомии.

Лечение заключается в хирургической реимплантации смещенного мочеточника в мочевой пузырь и лечение инфекции мочевыводящих путей. Вовремя проведенная операция делает собаку совершенно здоровой, на восстановление нормального мочеиспускания уходит от нескольких недель до нескольких месяцев.

В качестве примера ниже приведен клинический случай из нашей практики

Анамнез: В клинику обратились владельцы самки лабрадора в возрасте 6 месяцев, с жалобами на то, что с 3 недельного возраста собака страдает недержанием мочи. На данный момент был поставлен диагноз уроцистит. Принимаемые лекарственные препараты: на данный момент – нет, во время предыдущего лечения –антибактериальные препараты различных групп, в частности: цефтриаксон, синулокс, нитроксалин. Общее состояние удовлетворительное, аппетит хороший, стул регулярный, оформленный.

Клиническое обследование: Сознание, поведение норма. Температура 38,4 °C. При осмотре шерсть в области вульвы, внутренней поверхности бедер измененного цвета, из влагалища постоянно выделяется моча. Живот мягкий, безболезненный, в объеме не увеличен. Мочевой пузырь не пальпируется. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, вагинальное обследование патологий не выявило. Неврологическое обследование - патологий не выявлено.

Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови показал вяло текущую воспалительную реакцию. По биохимическому анализу крови отклонений не выявлено. Анализ мочи указывал на воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре.
На основании выше перечисленных данных была заподозрена эктопия мочеточников. Для подтверждения диагноза была проведена специальная диагностика.

RTG: При обзорном снимке патологий мочевого пузыря и мочеточников не выявлено. Методом комбинирования пневмоцистографии в сочетании с выделительной урографией, выявлено каудальное смещение устьев мочеточников. Левый мочеточник расширен, контуры левой почки увеличены.
Заключение: эктопия мочеточников.

УЗИ: левая почка опущена, увеличена в размерах примерно 8,7x4,5 см. лоханка и проксимальный отдел мочеточника расширена, умеренное повышение эхогенности паренхимы. Мочевой пузырь слабо наполнен. Остальные органы без выраженных патологий.

Заключение: гидронефроз левой почки.

Диагноз: эктопия устьев мочеточников, левосторонний гидронефроз.

Лечение: при лапаротомии обнаружен двусторонний мочеточниковый рефлюкс, просвет мочеточников увеличен до 1 см. Мочевой пузырь спавшийся, левая почка увеличена. Мочеточники проходят вдоль стенки мочевого пузыря в полость таза.


Проведена вентральная цистотомия от верхушки до шейки мочевого пузыря. Несколько дистальнее предполагаемых устьев мочеточников выполнены два продольных разреза длиной 5-7 мм, и слизистая оболочка мочеточников сшита со слизистой оболочкой мочевого пузыря узловатыми швами. Отмечено поступление мочи в мочевой пузырь. На рану мочевого пузыря наложен непрерывный шов.

После операции на протяжении 3 недель животное применяло синулокс в дозе 12,5 мг/кг 2 раза в день. Через 1,5 месяца после операции восстановилось произвольное мочеиспускание. Через 2 недели после операции по результатам УЗИ состояние левой почки значительно улучшилось. Цистоскопия через месяц после операции подтвердило нормальное функционирование мочеточников и мочевого пузыря.