Такое вещество, как холестерин, защищает внутриклеточные структуры от воздействия свободных радикалов. Разрушающее воздействие последних может привести к болезням. Когда у человека нормальный уровень холестерина, никаких патологий не возникает. Как определяют его повышение или понижение? Ответ содержится в инструкциях ниже.

Что такое липопротеиды низкой плотности

Холестерин является представителем группы стероидов. Кровь содержит его в составе соединений с белками, которые выполняют транспортную функцию. Такое сочетание и называется липопротеинами или липопротеидами. Небольшая часть этого вещества все же является свободным. Такой холестерин считается общим – он не играет определяющую роль при развитии ишемии сердца и других патологий, связанных с сердечно-сосудистой системой. Среди более важных форм холестерина выделяют:

1. Холестерин ЛПВП, т.е. липопротеинов высокой плотности. Такой вид считается «полезным».
2. Холестерин ЛПНП, т.е. липопротеинов низкой плотности. Эта форма является «вредной».

Около 70% всего количества холестерина, который содержит плазма крови, относится к ЛПНП. Характеризуется он тем, что способен более долго, по сравнению с ЛПВП, задерживаться на стенках сосудов. По этой причине повышение содержания такого холестерола ведет к чрезмерному накоплению в виде атеросклеротических бляшек и различным заболеваниям, касающимся сердечно-сосудистой системы.

Анализ крови на холестерин и липидный спектр

Если направление от врача включает такое слово, как липидограмма, значит вам назначили:

• анализ крови на общий холестерин;
• исследование липопротеидов низкой плотности;
• исследование липопротеидов высокой плотности;
• анализ на триглицериды.

На основе расшифровки проведенного исследования врач располагает важными показателями, которые помогут ему оценить состояние пациента, а также определить характер протекания или риск развития болезней печени, почек, сердца или аутоиммунных патологий. Анализ крови только на холестерол не несет столько сведений, как липидограмма, поэтому используется только при определении эффективности лечения.

Как правильно сдать анализ на холестерин

Для достоверности результата анализ требует правильной подготовки, которая показана детям и взрослым. Рекомендуемое время для забора крови из вены – утро. Сам анализ сдается натощак, а накануне лучше исключить физические нагрузки и жирную пищу. Сделать его можно в биохимической лаборатории, государственной или частной. В последней цена исследования составляет около 200 р., поэтому лучше сразу выбрать изучение всего липидного спектра, стоимость которого примерно 500 р. Врачи рекомендуют 1 раз за 5 лет обращаться за таким анализом, а после 40 лет лучше проводить каждый год.

Норма холестерина в крови

Липидограмма отражает несколько показателей:

• уровень общего холестерола – ОХС;
• содержание холестерина ЛПВП – ХС ЛПВП;
• количество холестерина ЛПНП – ХС ЛПНП;
• уровень триглицеридов – ТГ;
• индекс атерогенности – КА или ИА.

Измеряется уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП и триглицеридов в мМоль/л. Число общего должно находиться между значениями 3,5 и 5,2 мМоль/л. Поводом для беспокойства является повышение до 6,2 мМоль/л. Содержание холестерина в крови вычисляется так: определяется ХС ЛПВП, уровень которого должен начинаться от 1,4 мМоль/л, а затем при помощи вычитания этого числа из ОХС высчитывается ХС ЛПНП. Количество последнего является нормальным, если оно

У женщин

Холестерин ЛПНП и остальные показатели у женщин будут отличаться. Количество общего должно быть в границах 2,9-7,85 мМоль/л. Все зависит от возраста. Норма ЛПНП у женщин после 50 лет составляет 2,28-5,72 мМоль/л, а в более молодом возрасте – 1,76-4,82 мМоль/л. Те же показатели, только для холестерола ЛПВП составляют 0,96-2,38 мМоль/л и 0,93-2,25 мМоль/л.

У мужчин

Количество холестерина ЛПНП в мужском организме приемлемо, если его значение не выходит за границы от 2,02 до 4,79 мМоль/л. Уровень ЛПВП немного отличается и составляет 0,98-1,91 мМоль/л, который характерен для мужчин до 50 лет. В более зрелом возрасте это значение изменяется в пределах от 0,72 до 1,94 мМоль/л. Показатель общего холестерола должен находиться в границах от 3,6 до 6,5 мМоль/л.

У детей

Для детского в возрасте 5-10 лет организма нормой холестелора ЛПНП считается значение от 1,63 до 3,63 мМоль/л. У ребенка 10-15 лет это значение практически не изменяется и составляет от 1,66 до 3,52 в тех же единицах. Для возраста 15-18 лет количество холестерола ЛПНП должно быть в рамках от 1,61 до 3,55 мМоль/л. Некоторые отклонения возможны в зависимости от пола ребенка: у девочек уровень чуть выше, чем у мальчиков.

Коэффициент атерогенности

• КА = (ОХС – ХС ЛПВП) / ЛПНП;
• КА = ХС ЛПНП / ХС ЛПВП.

По формулам видно, что для определения коэффициента атерогенности необходимо либо разделить разницу между общим холестеролом и ЛПВП на холестерол ЛПНП, либо сразу найти частное от «плохого» и «хорошего» холестерола. Расшифровка полученного значения производится по следующим критериям:

1. Если КА меньше 3, то развитие атеросклероза имеет минимальный риск.
2. Если КА находится в границах от 3 до 4, то вероятность развития атеросклероза или ишемии сердца высока.
3. Если КА больше 5, то риск появления атеросклероза самый высокий. Кроме того, могут развиться сосудистые патологии, заболевания головного мозга, сердца, почек или конечностей.

Что делать, если холестерин ЛПНП повышен или понижен

Если холестерин выше нормы, то причинами этому могут быть:

• патологии печени;
• эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
• нарушения метаболизма;
• курение и чрезмерное употребления алкоголя;
• ожирение;
• несбалансированный рацион;
• малоподвижный образ жизни;
• повышенное артериальное давление.

Исправить ситуацию и привести холестерол в норму можно при помощи специальной диеты, физических нагрузок и медикаментозных препаратов. Последние начинают принимать уже в более тяжелых случаях. В качестве спортивных нагрузок могут быть короткие пробежки или прогулки пешком. Что касается вкусовых пристрастий, то отказаться придется от:

• твердых сортов сыра;
• майонеза и других жирных заправок;
• колбасных изделий;
• выпечки и кондитерских изделий;
• сливок, сметаны;
• полуфабрикатов;
• растительных масел;
• мяса жирных сортов.

Вместо них нужно употреблять свежевыжатые соки, фрукты и овощи в свежем виде, морскую рыбу, особенно лосось и сардину. Готовить пищу лучше посредством запекания или варки на пару. Из напитков снизить холестерол способен зеленый чай. С этой функцией справится и вино, только красное и в разумных дозах. Понижение ЛПНП является следствием низкокалорийных диет, поэтому, кроме диеты, не требует специального лечения.

Среди медикаментов против повышенного холестерола чаще применяются статины, например, Ловастатин, Аторвастатин, Флувастатин или Розувастатин. Это вещество способно снижать выработку ферментов. Некоторые растения тоже содержат статин. К ним относят зверобой, боярышник, пажитник, лимонник, родиолу розовую. Употреблять их можно в отварах или настойках.

Видео о хорошем и плохом холестерине

11. Липиды плазмы крови

Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС и Т Г, носит направленный характер и осуществляется липопротеинами различных классов, содержание которых в плазме (сыворотке) крови выражается в количестве ХС, входящего в их состав. Большая часть ХС транспортируется в составе липопротеинов низких плотностей: преимущественно в ХС-ЛНП и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛОНП) вместе с преобладающими в последних Т Г. ХС-ЛНП транспортируют ХС из печени (которая служит основным местом его синтеза или из кишечника, куда он поступает в составе пищи и желчи) во внепеченочные ткани, в том числе в артериальную стенку. Основным апобелком этих липопротеинов является аполипопротеин (апо) В. Другая часть ХС плазмы находится в ЛВП, основными апобелками которых являются белки группы А (апо АI и апо АII), их функция заключается в захвате излишнего ХС из клеток и его обратном транспорте в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма человека.

Избыточное поступление ХС в сосудистую стенку в составе атерогенных ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП при их повышенном уровне приводит к накоплению в ней ХС и его эфиров и сопряжено с развитием атеросклеротического повреждения, тогда как удаление избытка ХС из клеток в составе антиатерогенных ХС-ЛВП препятствует преждевременному развитию атеросклероза.

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. В то же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (в основном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 % .

11.1. Диагностика ДЛП

Для определения содержания в крови каждого класса липопротеинов в клинико-биохимических лабораториях обычно определяют уровни ХС и ТГ, а после осаждения ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП в надосадоч-ной части сыворотки крови вновь определяют уровень ХС, представляющий собой ХС-ЛВП.

Затем по формуле Фридвальда рассчитывают ХС-ЛОНП = ТГ/2.2 ммоль/л и ХС-ЛНП = ХС–ХС-ЛОНП – ХС-ЛВП,
т. е. ХС-ЛНП = ХС – ТГ/2.2 – ХС-ЛВП

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

• гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;
• сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия;
• гипертриглицеридемия или повышенный уровень ТГ (и, соответственно, ХС-ЛОНП);
• гипоальфахолестеринемия или сниженный уровень ХС-ЛВП.

11.2. Целевые уровни липидов

Достижение целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП продолжает оставаться ключевой задачей, поскольку обширная доказательная база свидетельствует о том, что снижение уровней общего ХС и ХС-ЛНП может предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.

В то же время сегодня основной акцент делается на достижении целевых уровней ХС-ЛНП. Стратегия профилактического вмешательства зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 12).

Таблица 12. Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС-ЛНП

Риск SCORE	Уровень ХС-ЛНП
	< 1,8 ммоль/л	1,8 до < 2,5 ммоль/л	2,5 до < 4,0 ммоль/л	4,0 до< 5,0 ммоль/л	≥ 5,0 ммоль/л
< 1 % или низкий риск		Снижение уровня липидов не требуется	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни
≥ 1 % до < 5 % или умеренный риск	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень
> 5 % до < 10 % или ВЫСОКИЙ риск		Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств		Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств
≥ 10 % или ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ риск	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств

Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска .

Целевой уровень ХС-ЛНП:

• у пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у пациентов с ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у лиц с умеренным суммарным кардиоваскулярным риском – В связи со значительным вкладом, который вносит сниженный уровень ХС-ЛВП в суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в последних Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий уровень ХС-ЛВП введен в модифицированную версию шкал SCORE для мужчин и женщин, а также в электронные версии шкал (www.heartscore.org). Например, у 55-летнего мужчины с уровнем ХС около 6 ммоль/л, живущего в стране с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, суммарный риск без учета ХС-ЛВП по шкале SCORE равен 5 %, тогда как с учетом ХС-ЛВП, риск существенно выше. Так, если уровень ХС-ЛВП у этого мужчины низкий (0,8 ммоль/л), суммарный риск с учетом этого показателя составит уже 6,8 %. Суммарный риск может быть выше у лиц с низким уровнем апо АI, повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, апо В, липопротеина (а) – Лп (а), высокочувствительного СРБ, семейной гиперхолестеринемией. В противоположность этому суммарный риск значительно ниже у людей с высоким ХС-ЛВП, с семейной историей долгожительства. Рекомендуется шире использовать показатель не-ЛВП-ХС (общий ХС – ХС-ЛВП), характеризующий уровень ХС обоих атерогенных классов липопротеинов ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. Для лиц с очень высоким риском целевой уровень не-ЛВП-ХС составляет У лиц с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском целевыми уровнями для апо В являются Верхняя рекомендуемая граница для ТГ – 1,7 ммоль/л. При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или СД медикаментозное лечение ДЛП следует назначать сразу, независимо от уровня ХС, и сочетать его с мерами по оздоровлению ОЖ, уделяя особое внимание липидснижающей диетотерапии . В последние десятилетия в практику диетотерапии вошло использование так называемых “функциональных” продуктов, обогащенных растительными станолами и/или стеринами, которые способствуют снижению всасывания ХС в кишечнике, что сопряжено со снижением ОХС и ХС-ЛНП примерно на 10 %. В Приложении 11 приведены основные данные по гиполипидемическим препаратам, которые применяются в РФ. Наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности имеют статины. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают регрессию атеросклероза. Лечение статинами проводят больным с острыми коронарными синдромами, начиная это лечение еще в стационаре. Если целевых уровней ХС и ХС-ЛНП на монотерапии статинами достичь не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции ХС в кишечнике. Лечение комбинированной ДЛП (гиперхолестеринемия с гипертриглицеридемией), часто сопровождающейся сниженным уровнем ХС-ЛВП, рекомендуется начинать с назначения статинов. При достижении целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП, но сохранении высокого уровня ТГ и сниженного ХС-ЛВП может быть рассмотрена возможность комбинированной терапии с добавлением к статину препаратов из класса фибратов – производных фиброевой кислоты (наиболее безопасно микронизированного фенофибрата), или препарата никотиновой кислоты, или ω-3 ПНЖК. При медикаментозной, особенно комбинированной терапии, необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности КФК в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы, подтвержденного дважды. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в повышении активности в сыворотке крови трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом, безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%. Терапию липидснижающими препаратами, в первую очередь, статинами, рекомендуется продолжать в течение длительного времени – многих лет, хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки. Необходимо разъяснять пациентам, зачем они принимают статины, иначе, не чувствуя изменения симптоматики, они прекращают прием. Повышение приверженности пациентов к приему статинов играет ключевую роль в достижении целевых уровней липидов.

Catad_tema Атеросклероз - статьи

Новые рекомендации национальной образовательной программы по холестерину

КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К БОЛЕЕ ШИРОКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНОЙ ПРЕССЫ)

Недавно опубликованные рекомендации третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program III - NCEP III) содержат ряд новых клинических предложений службам здравоохранения и пациентам. В этих рекомендациях представлены более строгие критерии целевых уровней липидов и более широкий подход к оценке риска, которые направлены на профилактику преждевременной смерти и инвалидности, обусловленных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом. Согласно новым рекомендациям значительно большее число пациентов являются кандидатами для улучшения липидного профиля, особенно в плане первичной профилактики.

Установлено, что непосредственным результатом использования новых рекомендаций NCEP III будет увеличение с 52 млн. до 65 млн. числа взрослых граждан США, у которых для снижения липидов потребуются терапевтические мероприятия по изменению образа жизни, включая диету, а также почти 3-х кратное увеличение, с 13 млн. до 36 млн. числа лиц, у которых будет необходима медикаментозная терапия (рис. 1) . Данное сообщение посвящено определению и характеристике нелеченных пациентов, у которых изменение уровня липидов может оказать положительное действие, а также суммирует данные об эффективности, безопасности и стоимости различных статинов - класса препаратов с наиболее выраженным и доказанным действием, являющимся основой для их более широкого применения [З].

Общая оценка риска

Рекомендации NCEP II предлагали медицинским работникам прежде всего учитывать наличие в анамнезе пациентов коронарных событий (вторичная или первичная профилактика), а затем принимать решение о назначении терапии, основываясь на уровнях общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Напротив, новые рекомендации NCEP III расширяют прежний перечень сердечно-сосудистой патологии, включая в него практически все окклюдирующие заболевания сосудов сердца (то есть, стабильную и нестабильную стенокардию, перенесенные ангиопластику или аортокоронарное шунтирование), а также головного мозга (то есть, ишемический инсульт, преходящие ишемические атаки, клинически значимые стенозы сонных артерий) и периферических артерий, акцентируя внимание прежде всего на оценке общего риска, а не показателей липидного спектра. Общая оценка риска включает количественное определение риска развития ИБС за 10-летний период. Подобная количественная оценка основана на повой и важной концепции рисков, эквивалентных ИБС. (3 новых рекомендациях сахарный диабет переведен из категории главных факторов риска в разряд эквивалентов ИБС. Таким образом, все больные сахарным диабетом должны лечиться так же агрессивно, как пациенты, выжившие после события, произошедшего вследствие окклюзии сосудов сердца, головного мозга и периферических артерий. Согласно этой концепции пациент, которому должна проводиться первичная профилактика в связи с наличием риска, эквивалетного ИБС, может иметь абсолютный риск развития первого события равный или превышающий таковой у больного, которому должна проводиться вторичная профилактика для предотвращения повторного события. Более того, больные, нуждающиеся в первичной профилактике, нс" имеющие рисков, эквивалентных ИБС, но имеющие множественные факторы риска, также могут иметь 10-летний риск, который равен или превышает таковой у пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике (т.е., выживших после ранее перенесенного события), но не имеющих дополнительных факторов риска. Таким образом, врачам предлагается количественно оценивать 10-летний риск у всех пациентов с 2-мя или более факторами риска, нуждающихся в первичной профилактике, с помощью Фрамингемской системы оценки риска (Framingham Risk Assessmeni System) . Эта оценка общего риска включает но возраст, уровень общего ХС, курение, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и уровень систолического артериального давления. Если абсолютный риск составляет 20% и более, при проведении первичной профилактики больной должен получать такую же агрессивную терапию, как больной, который ранее перенес сердечно-сосудистое событие. Новые рекомендации NCEP III также содержат цели, которых следует добиваться при проведении первичной профилактики у пациенток с высоким риском, обусловленным множественными метаболическими факторами риска или метаболическим синдромом. В настоящее время в США метаболический синдром является одной из основных клинических и общественных проблем. Клиническая проблема в данном случае обусловлена тем, что общий риск у пациентов, требующих первичной профилактики вследствие множественных метаболических факторов риска, намного превышает арифметическую сумму рисков, обусловленных каждым из данных факторов в отдельности. Значимость данной проблемы для здравоохранения определяется тем, что метаболический синдром имеется более чем у 25% взрослых граждан США. Согласно рекомендациям NCEP III, для постановки диагноза метаболического синдрома достаточно сочетания любых трех из пяти факторов риска, включающих абдоминальное ожирение (талия > 101,6 см у мужчин и >88,9 см у женщин), низкий уровень ХС-ЛПВП (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин, высокий уровень триглицеридов (ТГ) (>150 мг , повышение артериального давления (систолического >130 мм. рт. ст. или диастолического >85 мм.рт.ст.) и высокий уровень гликемии натощак (>110 мг/дл ).

Критерии и цели для изменения уровня липидов

Для всех больных с ранее перенесенными сосудистыми событиями и риском, эквивалентным ИБС, или 10-летним риском в 20% и более, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (табл. 1). Для пациентов с 10-летним риском от 10 до 19%, нуждающихся в первичной профилактике, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Наконец, если риск составляет менее 10%, целевым уровнем ХС-ЛПНП является уровень менее 160 мг/дл (4,14 ммоль/л). В добавление к этому, в новых рекомендациях NCEP представлены два новых целевых уровня липидов. Во-первых, новые рекомендации NCEP поднимают уровень ХС-ЛПВП, считающийся низким, до значений менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) (а не 35 мг/дл ). Во-вторых, новые рекомендации снижают уровень ТГ, определяемый как высокий, до уровня выше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) (а не 200 мг/дл ).

Скрининг и лечение

Новые рекомендации предлагают основывать начальный скрининг на определении натощак уровней общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и ТГ. У пациентов с уровнем ТГ выше 200 мг/дл (2,26 ммоль/л) врачам рекомендую] проводить коррекцию как уровня ХС-ЛПВП, гак и уровня ХС-не-ЛПВП, нового линидного показателя, который определяется как комбинация уровней ХС-ЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП).

Терапевтические изменения образа жизни

К сожалению большинство граждан США предпочитает принимать таблетки вместо отказа от нездорового образа жизни . Тем не менее, терапевтическое изменение образа жизни оказывает значительное и обычно более выраженное чем аддитивное действие в отношении снижения риска [I]. Кроме того, эффективность медикаментозной терапии статинами усиливается за счет благоприятных терапевтических изменений образа жизни, включая диету. В плане диетических рекомендаций для снижения ХС-ЛПНП врачи должны советовать ограничивать употребление насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности пищи и холестерина менее 200 мг/сут, а также употреблять растительные станолы и стеролы и продукты с вязкими (растворимыми) волокнами. Станолы и стеролы содержатся в определенных видах маргарина и приправ к салатам. Источники растворимых волокон включают бобовые, зерновые культуры, фасоль, различные фрукты и овощи. Подобные изменения образа жизни, включая диету, по всей видимости, оказывают положительное влияние не только на риск развития ИБС, но и на некоторые формы рака, особенно толстого кишечника и матки, а возможно, и молочной железы.

Таблица 1. Критерии ХС-ЛПНП для определения целей и начала терапевтических изменений образа жизни или лекарственной терапии*.

* Адаптировано из Доклада комиссии экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина у взрослых. 1 ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ИБС - космическая болезнь сердца. Для перевода холестерина в миллимоли нa литр умножьте на 0,02586.

Медикаментозная терапия

Хотя несколько групп препаратов, выписываемых врачом или отпускаемых без рецепта, способны благоприятно изменять липидный спектр, NCEP III рекомендует практически у всех пациентов, нуждающихся в медикаментозной коррекции уровня липидов, в качестве препаратов первого выбора использовать ингибиторы 3-гидрокси-Зметилглутарил коэнзима А редуктазы, или статины [I].

У больных, нуждающихся в первичной профилактике, для которых целевой уровень ХС-ЛПНП составляет ниже 130 мг/дл (3,36 ммоль/л), NCEP III предлагает начинать медикаментозную терапию одновременно с терапевтическими изменениями образа жизни. Статины снижают уровни общего ХС, ХС-ЛПНП и ТГ, а также повышают уровни ХС-ЛПВП. Что касается уровней ХС-ЛПВП, то обе его большие фракции, а именно 2 и 3, оказывают защитное действие в отношении ИБС . Более того, при лечении смешанных дислипидемий статины также остаются препаратами первого выбора. Подавляющее большинство пациентов (>90%), у которых будет проводиться терапия, достигнут целей, рекомендуемых NCEP, при снижении уровня ХС-ЛПНП примерно на 35% . В обзоре, или мета-анализе, исследований вторичной и первичной профилактики у пациентов, рандомизированных в группы приема статинов, отмечалось снижение уровня холестерина на 22% и уровня ХС-ЛПНП на 30%. Эти положительные изменения сопровождались достоверным снижением рисков инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой летальности, а также общей летальности .

Относительные польза, риск и стоимость различных статинов

В настоящее время доступны 5 статинов (аторвастатин, флувастатии, ловастатин, правастатин и симвагтатин). Что касается положительных эффектов 112], все эти препараты снижают уровни ХС-ЛПНП по меньшей мере от 30 до 35%, но обычные начальные дозы аторвастатина, флувастатина и симвастагина приводят даже к большему снижению. Более высокие дозы позволяют еще в большей степени

уменьшить уровни ХС-ЛПНП при относительно меньшем повышении уровней ХС-ЛПВП. Все статины имеют приемлемый профиль безопасности. Вызванные статинами дисфункция печени и миопатия возникают редко. Комбинация статинов с никотиновой кислотой или фибратами позволяет в большей степени повысить уровни ХС-ЛПВП и снизить ТГ, но может повысить риск развития миопатии. В связи с этим можно упомянуть, что церивастатин был недавно добровольно удален с рынка из-за случаев смерти вследствие рабдомиолиза, который, вероятно, развивался в основном за счет неблагоприятного идиосинкразического взаимодействия с гемфиброзилом, а также вследствие использования больших начальных доз . При использовании флувастатина и правастатина можно ожидать меньшего взаимодействия с другими препаратами вследствие иных путей метаболизма. В отличие от других статинов флувастатин и правастатип не являются липофильными. Кроме того, ингибиторы метаболизма , включающие дилтиазем, эритромицин, верапамил и сок грейпфрута, не повышают концентрацию флувастатина или правастатина. Эти теоретические соображения могут иметь важное клиническое значение для больных, которым необходима комбинированная медикаментозная терапия для коррекции липидного профиля или лечения других сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии. Эти препараты могут иметь важную область клинического применения и использования в здравоохранении при лечении пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Как сама ВИЧ инфекция, так и терапия ингибиторами протеаз могут способствовать развитию крайне неблагоприятного ли-нидного профиля . Несмотря на риск развития миопатии вследствие лекарственного взаимодействия, статины, несомненно, являются препаратами выбора для снижения риска ИБС у этих пациентов. В недавно проведенном небольшом рандомизированном исследовании при назначении ингибиторов протеаз здоровым добровольцам повышение концентрации статинов составило 0% для правастатина, 79% для аторвастатина и 3059% для симвастатина. В отношении стоимости статинов, основанной на оптовых ценах лечения на один день, опубликованные данные представляют диапазон от низкой стоимости для флувастатина, составляющей $1,92, до крайне высокой для симвастатина, составляющей $4,16.17 В табл. 2 суммированы относительные преимущества, риск и стоимость при лечении начальными дозами различных статинов.

Таблица 2. Относительные польза, риск и стоимость наиболее распространенных начальных доз различных статинов, основанная на оптовых ценах лечения на один день.

Препарат, мг	Польза*			Риск		Средняя оптовая цена, $
	ХС-ЛПНП	ХС-ЛПВП	ТГ	Без фибратов	С фибратами
Аторвастатин, 10	>35	<10	<15	Редко	Нечасто	1,97
Флувастатин, 80	>35	>10	>15	Редко	Редко	1,92
Ловастатин, 20	30-35	<10	>15	Редко	Нечасто	2,64
Правастатин, 40	30-35	<10	>15	Редко	Редко	2,55
Симвастатин, 20	>35	<10	<15	Редко	Нечасто	4,16

* Данные представлены как миллиграммы на децилитр. ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности: ТГ- триглицериды. Для перевода холестерина в миллимоли на литр умножьте на 0.02586; для перевода триглицер идов в миллимоли на литр умножьте на 0,01229.

Необходимость клинической оценки

Новые рекомендации NCEP основаны на совокупности доказательств, достаточных для более широкого использования статинов для лечения и профилактики ИБС. Рекомендации NCEP III смогут проявить свое действие только в том случае, если они будут применяться. Хотя рекомендации позволяют количественно оценивать риски, не менее важно учитывать, что определение рисков не заменяет клиническую оценку. Например, шкалы Фра-мингемской системы оценки риска (Framingham Risk Assessment System) основаны преимущественно на данных популяции белой расы . Афро-американцы имеют более высокий риск ИБС и инсульта по сравнению с их белыми соотечественниками . Таким образом, при организации медицинской помощи следует принимать во внимание необходимость более агрессивной терапии для афро-американцев при любом данном показателе шкалы. Кроме того, семейный анамнез преждевременного развития ИБС, наличие ожирения и низкая физическая активность являются независимыми факторами риска , которые не включены в шкалы, так что при наличии тех же значений шкал пациенты с этими факторами риска должны получать более агрессивную терапию.

В предыдущих рекомендациях NCEP большее внимание уделялось соотношению ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП. Этот подход, например, подразумевал, что женщины, у которых имеется тенденция к более высоким уровням ХС-ЛПВП, не требуют терапии по поводу высоких уровней ХС-ЛПНП. В новых рекомендациях отражено осознание факта, что уровень ХС-ЛПВП ниже 60 мг/дл (1,55 ммоль/л), вероятно, не оказывает защитного действия в отношении высоких уровней ХС-ЛПНП. И наоборот, маловероятно, что низкие уровни ХС-ЛПНП оказывают защитное действие в отношении низких уровней ХС-ЛПВП, Таким образом, имеется необходимость более широкого использования статинов у больных с высокими уровнями- ХС-ЛПНП, несмотря на наличие нормальных или высоких уровней ХС-ЛПВП.

Новые NCEP рекомендации подразумевают, что пациенты с сочетанием низких уровней ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП могут иметь достаточно высокий риск, требующий коррекции липидного профиля. В рандомизированном исследовании Air-force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study показано положительное влияние статинов на сердечно-сосудистые показатели пациентов, требующих первичной профилактики и имеющих нормальные уровни ХС-ЛПНП и низкие уровни ХС-ЛПВП .

Что касается уровней ТГ, в новых рекомендациях NCEP отражено осознание появившихся данных фундаментальных исследований, клинических исследований и наблюдательных, эпидемиологических исследований , которые подтверждают роль ТГ как независимых коронарных факторов риска. В недавно законченном рандомизированном исследовании Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention гемфиброзил повышал уровни ХС-ЛПВП на 6%, но снижал уровни триглицеридов на 31% . Это исследование продемонстрировало достоверное на 22% снижение первичной конечной точки фатальной ИБС и нефатального инфаркта миокарда.

Появился ряд факторов риска, которые должны учитываться врачами для более точного определения риска в некоторых подгруппах пациентов. Они включают ряд провоспалительных маркеров, таких как высокочувствительный протеин С а также такие проатерогенные маркеры, как мелкие плотные частицы ХС-ЛПНП ставят перед работниками здравоохранения новые клинические задачи, состоящие в значительном увеличении числа пациентов, которым необходима коррекция липидного профиля, что является важнейшим компонентом оценки их общего риска и лечения. Современная оценка эффективности более ограниченных предыдущих рекомендаций NCEP говорит о том, что поставленные цели достигались только у 38% пациентов, нуждавшихся в первичной профилактике, и у 18% пациентов, нуждавшихся во вторичной профилактике . Для рационального применения этих важных и своевременных рекомендаций потребуются как терапевтические изменения образа жизни, включая диету, гак и медикаментозная терапия. Для статинов, несомненно, получено наибольшее число веских доказательств, указывающих на благоприятные изменения профиля липидов, включая положительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых событий и стоимость лечения. Увеличение использования статинов для первичной и вторичной профилактики в соответствии с новыми рекомендациями NCEP ежегодно сможет предотвратить десятки тысяч преждевременных смертей в США.

Подготовил д.м.н. С. Р. Гиляревский по материалам:

R.S. Eidelman, G.A. Lamas, C.H. Hennekens. The New National Cholesterol Education Program Guidelines. Clinical Challenges for More Widespread Therapy of Lipids to Treat and Prevent Coronary Heart Disease. // Arch Intern Med 2002; 162:2033-2036

Литература

1. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Раnel III). JAMA.2001 ,-285:2486-2497.
2. Rubin R. More people need cholesterol drugs: 1 in 5 US adults should be treated, new guidelines say. USA Today. May 16,2001; Health section.
3. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke and total mortality: an overview of randomized trials. JAMA. 1997:278:313-321.
4. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Pane] II). JAMA. 1993:269:3015-3023.
5. Wilson PWF. D "Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease risk factor categories. Circulation. 1998:97:1837-1847.
6. Hennekens CH. Increasing burden of cardiovascular disease: current knowledge and future directions for research on risk factors. Circulation. 1998:97:1095-1102.
7. Hennekens CH. Clinical and research challenges in risk factors for cardiovascular diseases. Eur Heart J. 2000:21:1917-1921.
8. BuringJE, 0"Connor GT, GoldhaberSZ, etal. Decreased HDL2 and HDL3 cholesterol, ApoA-I and ApoA-II and increased risk of myocardial infarction. Circulation. 1992:85:22-29.
9. Stamp fer MJ, Sacks Ш, Salvini S, Willett. WC, Hennekens CH. A prospective study of cholesterol, apolipoproteins, ana the risk of myocardial infarction. N EnglJ Med. 1991;325:373-381.
10. Jacobson ТА, Griffiths GG, VarasC. etal. Impact of evidence-based "clinical judgment" on the number of American adults requiring lipid-lowering therapy based on updated NHANES III data: National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2000:160:1361-1369.
11. Hennekens CH. Current perspectives on lipid lowering with statins to decrease risk of cardiovascular disease. Clin Cardiol. 2001;24(suppl 7): II2-II5.
12. Physicians" Desk Reference, 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co Inc; 2001.
13. MacCarthy EP. Important Drug Warning, Bayer, Re: Market Withdrawal of Baycol (Cerivastatin) . West Haven, Conn: Bayer Pharmaceutical Division: August 8,2001.
14. Bottorff M, Hansten P. Long-term clinical safety of hepatic hydroxymethyl glutaryl coenzyme reductase inhibitors. Arch Intern Med. 2000;160:2273-2280.
15. DucobuJ. Lipids and AIDS }