Криптогенный перитонит у девочек. Как развивается перитонит брюшной полости у детей Перитонит у ребенка причины

От чего может быть перитонит в раннем возрасте? Как правило, воспаление является следствием:

Конкретная причина заболевания напрямую влияет на то, как проявляется перитонит. Кроме того, важным фактором является его форма.

Например, перитонит первичного вида является воспалением, но сопровождаемым повреждениями полых органов. Его может вызывать определённая микрофлора, которая проникает внутрь через лимфу или кровь, а также посредством фаллопиевых труб. У детей первичный перитонит бывает спонтанным или туберкулёзным. Встречается заболевание очень редко, всего в 1-2 процентах случаев.

Самым распространённым и среди детей, и среди взрослых является перитонит, вызванный повреждением органов брюшины - послеоперационный и посттравматический виды заболевания. В случае истощения иммунной системы, на фоне операции и/или отсутствия инфекции речь идет о третичном, рецидивирующем или возвратном перитоните.

Симптомы

Первые признаки воспаления в виде острой боли - скорее исключение, нежели правило. Так как детский организм находится лишь на начальных стадиях формирования, в большинстве случаев заболевание начинается с общего ухудшения самочувствия. Признаки самого воспаления выражаются не ярко, очень расплывчато. Например, при перитоните, вызванном травмами, аппендицитом или инфекцией, болезнь проявляется следующим образом:

• Ребёнок выглядит вялым, утомлённым, жалуется на плохое самочувствие.
• Появляется беспокойство, тревожность, плаксивость. Дети начинают капризничать, часто раздражаются.
• Аппетит ухудшается или отсутствует полностью.
• Нарушается сон - малыш не может заснуть или часто просыпается с плачем.
• Уровень температуры повышается до 38-39 градусов.
• Возможное проявление диареи или, наоборот, запора, что сопровождается рвотой.
• Ребёнок жалуется на боли в животе без четкой локализации.
• Живот малыша напряжен, прикосновения к нему вызывают плач.
• Кожа на теле и лице становится заметно суше, обретает землистый цвет.

Диагностика перитонита у ребенка

Распознать заболевание и определить его характер должен хирург или фельдшер скорой помощи. Для этого проводится поверхностное ощупывание живота и глубокая пальпация. В обязательном порядке назначаются анализы крови и мочи в лабораторных условиях. Результаты этих анализов при перитоните характеризуются высоким уровнем гемоглобина и нарушениями pH баланса. Перед тем как поставить точный диагноз, врач исключает почечные и печеночные колики, непроходимость кишечника, панкреатит и другие схожие заболевания. Дополнительно диагностировать перитонит помогают обследования с использованием рентген- и ультразвукового оборудования.

Осложнения

Список того, чем опасен перитонит среди несовершеннолетних пациентов, включает в себя:

• сепсис,
• нарушения свертываемости крови,
• недостаточность почек,
• спаечные болезни,
• онкологические заболевания,
• кишечную непроходимость,
• высокий риск летального исхода.

Отсутствие неотложной хирургической помощи является потенциальной угрозой для жизни ребёнка.

Лечение

Что можете сделать вы

Чем раньше начать лечить перитонит, тем больше шансов на успешное выздоровление. Первая помощь ребёнку со стороны родителей заключается в оперативном обращении к врачу. Вылечить заболевание можно только хирургическим методом. При наличии правильного адекватного лечения, здоровье несовершеннолетнего пациента быстро восстанавливается, а перитонит не дает о себе знать в будущем.

Родители должны знать, что делать, чтобы помочь ребёнку и не усугубить при этом ситуацию. Так, при подозрениях на воспаление брюшины необходимо вызвать скорую помощь. До того как врачи приедут по вызову, облегчить самочувствие ребёнка можно с помощью:

• Жаропонижающих средств - желательна консультация с оператором скорой помощи.
• Протираний кожных покровов спиртом.
• Холодных компрессов, размещаемых на лбу, затылке, подмышечных зонах.

Что делает врач

Чтобы вылечить ребёнка, врач проводит лапаротомию. В рамках операции передняя стенка брюшины разрезается, чтобы получить доступ к органам. Далее врач исследует состояние полости. В целях устранения основной причины брюшина обрабатывается антибактериальными растворами. После завершения операции хирург зашивает рану, устанавливая дренаж.

Терапия после операции заключается в:

• инфузионном восстановлении,
• внутривенных инъекциях антибиотиков,
• приёме препаратов для снижения температуры,
• приёме средств против интоксикации,
• приёме составов для улучшения кровообращения.

Обязательна специальная диета.

Профилактика

Предотвратить воспаление можно только путем информирования родителей и несовершеннолетних пациентов об опасности заболевания. Важно адекватное и полное лечение болезней внутренних органов, инфекционных заболеваний, которые могут повлечь за собой перитонит. При первых подозрениях на воспаление необходима срочная госпитализация ребёнка.

Детский аппендикулярный перитонит (воспаление брюшины) – одно из самых частых осложнений острого аппендицита. Если вовремя не спохватиться и не начать полноценное лечение, последствия такого воспаления могут оказаться довольно тяжелыми и даже угрожать детской жизни. Поэтому так важно прислушиваться к любым жалобам ребенка на плохое самочувствие и проблемы с кишечником – при своевременном обращении к врачу реально вылечить любые формы аппендикулярного перитонита.

Разновидности

На сегодняшний день единой классификации детского аппендикулярного перитонита не существует, хотя многие медицинские школы предлагают собственные классификационные схемы этого заболевания. Одна из наиболее полных классификаций воспаления брюшины при аппендиците выглядит так.

Распространенная форма (свободный перитонит):

• Местный неограниченный (воспаление локализовано в зоне слепой кишки);
• Диффузный (воспаление распространяется, но не выходит за пределы нижней зоны брюшной полости);
• Разлитой (воспалительный процесс сфокусирован в нижней и средней зонах брюшины);
• Общий (происходит тотальное поражение всей брюшины).

Нередко свободный перитонит сопровождается скоплением гноя, или гнойного выпота.

Локализованная форма (абсцедирующий перитонит):

• Аппендикулярный инфильтрат (вокруг аппендикса собирается уплотнение из клеток, крови и гноя);
• Периаппендикулярный абсцесс трех степеней (скопление гноя);
• Сочетанный перитонит (гнойный выпот и абсцесс одновременно);
• Тотальная форма (самая опасная разновидность, которая сопровождается сепсисом и инфекционно-токсическим шоком).

Стадии

Специалисты выделяют три последовательные стадии аппендикулярного перитонита у детей.

Реактивная стадия (длится до 24 часов с начала заболевания).

На этой стадии у детей возникают общие симптомы воспалительного процесса: общая слабость или возбуждение, рвота, небольшая тахикардия, лихорадка (не выше 38 градусов). Появляется боль в животе, мышцы брюшины сильно напряжены.

Токсическая (длится с 24 до 72 часов).

В токсической фазе появляются признаки общей тяжелой интоксикации детского организма. Это бледная кожа и заостренные черты лица, блестящие глаза, сухость во рту и постоянная рвота. Болевые ощущения у ребенка слабые, разлиты по всей области живота.

На этой стадии начинается обезвоживание организма, в брюшной полости собирается экссудат – гнойная жидкость.

Терминальная стадия (возникает на третьи сутки).

Происходит поражение всех внутренних систем и органов ребенка – развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, страдают почки и печень.

Симптомы

Признаки аппендикулярного перитонита у детей могут значительно отличаться от аналогичных проявлений у взрослых и пожилых людей. Нередко на начальной стадии у детей симптомы сглажены и почти не проявляются, в то время как воспаление развивается и распространяется на все зоны брюшной полости.

• Рвота;
• Повышенная температура (не более 38ºC);
• Острая боль в правой повздошной области (позднее разливается по всему животу);
• Ухудшение общего состояния, слабость, плаксивость;
• Кишечная непроходимость или диарея;
• Частые мочеиспускания, могут сопровождаться болезненными ощущениями;
• Плохой сон, аппетит резко пропадает (у малышей);
• Напряженные мышцы живота.

После первой стадии может наступить короткое улучшение (боль стихает, но температура неизменно держится), затем состояние резко ухудшается: чем младше ребенок, тем короче этот промежуток затишья.

На поздних стадиях воспаления брюшины появляются симптомы обезвоживания – серый цвет лица, блестящие глаза, сухость слизистых оболочек, белый налет на языке, учащенный пульс. В брюшине скапливается гнойная жидкость и газы, отсюда – вздутие живота, стул отсутствует полностью. Боль нередко притупляется, но при пальпации живот очень болезненный.

Диагностика и основные этапы лечения

При подозрении на перитонит при аппендиците самое главное и полезное, что могут сделать родители, — немедленно вызвать доктора на дом. В первую очередь хирург обязательно проводит пальпацию живота, оценивает общее состояние ребенка на основании признаков заболевания.

Диагностика перитонита в обязательном порядке включает анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости и рентген, в сложных и спорных случаях – диагностическую пункцию, лапароцентез (прокол брюшной стенки и удаление жидкости) и лапароскопию (хирургическое исследование).

Лечение аппендикулярного перитонита носит комплексный характер и состоит из трех важных этапов:

• Подготовка ребенка к операции.
• Операция по вырезанию аппендикса, удаление гнойной жидкости и санация (очищение) брюшной полости.
• Послеоперационное лечение и восстановление.

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции при аппендикулярном перитоните является очень важным этапом: ненадлежащее ее проведение чревато проблемами в ходе самого хирургического вмешательства и способно спровоцировать серьезные последствия. Комплекс подготовительных мероприятий зависит от стадии и разновидности воспаления и может длиться 2-4 часа.

Цель подготовки к операции – снизить нарушения циркуляции крови, ее параметров, а также водно-минерального обмена в детском организме.

Для восстановления объема крови и жидкости в организме ребенка проводят инфузионную терапию – назначают капельницы с физраствором. Затем – промывание желудка для снижения интоксикации и восстановления дыхания у детей, антибиотики.

Особую роль для малышей до года жизни на этом этапе играют лечебные мероприятия по снижению температуры, борьба с пневмонией, отеком легкого и судорогами.

Операция при аппендикулярном перитоните

К хирургическому вмешательству приступают, когда состояние ребенка приведено в норму – восстановлены процессы циркуляции крови и водно-солевого обмена, температура вернулась к обычным цифрам.

Цель операции при детском аппендикулярном перитоните – устранить первичный очаг воспаления, провести санацию и дренаж брюшной полости. Для этого после удаления аппендикса полость промывают раствором (фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия и др.), дальнейшие же действия зависят от тяжести воспаления и степени повреждения внутренних органов у ребенка.

На реактивной фазе заболевания брюшная полость обычно содержит большое количество гнойного выпота. После санации рану зашивают, оставляя силиконовый дренаж или полиэтиленовую трубку для переливания крови. При серьезном парезе (непроходимости) кишечника на поздних стадиях необходима интубация тонкой кишки.

Послеоперационный период

Сразу после операции важно обеспечить ребенку необходимое положение в кровати: поднять изголовье на 30º, под колени – валик. Это вернет малышу полноценное носовое дыхание, позволит остаткам жидкости в брюшине стекать в нижние отделы живота.

Дальнейший комплекс послеоперационных мероприятий призван предупредить токсикоз и развитие инфекции в детском организме, нарушения циркуляции крови и водно-солевого обмена, анемию.

Для этого детское лечение после удаления аппендикса должно включать следующие пункты:

• Полноценная инфузионная терапия;
• Обезболивающие препараты (при необходимости);
• Антибиотики широкого спектра действия и жаропонижающие препараты (внутривенно);
• Медикаменты для устранения интоксикации и восстановления нормальной микроциркуляции крови;
• Щадящая диета для восстановления работы кишечника.

Одна из важнейших задач при восстановлении ребенка после аппендикулярного перитонита – это нормализация функция кишечника. Для этого необходим щадящий рацион: в первые сутки после удаления аппендикса – немного негазированной минеральной воды, на второй-третий день можно вводить картофельное пюре, рисовый отвар, кисели, паровые диетические котлетки. Если через 3 дня после вырезания аппендикса и санации брюшной полости запор продолжается, врач может назначить гипертонические клизмы и средства для стимуляции перистальтики кишечника.

Перитонит при детском аппендиците – серьезное заболевание, которое может принимать самые опасные формы. Самое главное – не пропустить симптомы перитонита и как можно скорее обратиться к хирургу. Своевременное хирургическое вмешательство, комплексное послеоперационное лечение и диета с соблюдением всех врачебных рекомендаций – гарантия того, что ваш ребенок в ближайшее время забудет об опасной болезни и вернется к полноценной жизни.

Перитонит представляет собой воспалительный процесс слизистой брюшной полости. В большинстве случаев он выступает вторичным заболеванием, возникает на фоне других внутренних воспалительных процессов.

Перитонит у взрослых и детей имеет отличительные черты. Во-первых, это касается этиологии заболевания, у детей количество причин намного короче, в большинстве случаев перитонит наблюдается после острого аппендицита. Во-вторых, процесс диагностики и лечения у детей немного сложнее, особенно что касается маленьких детей, которые не могут сформулировать симптомы. Как вовремя распознать перитонит, и какие методы лечения необходимо применять?

Общая характеристика перитонита у детей

У малышей считается не очень распространенным состоянием, процент больных не превышает 2%. Самым опасным заболевание является в возрасте от 0 до 3 лет. После 5 лет дети перестают числиться в группе особого риска, форма их брюшной полости позволяет быстро ликвидировать симптомы заболевания и остановить процесс.

Воспаление брюшины в юном возрасте развивается достаточно быстро. Полость имеет небольшие размеры и внутренние органы четко функционируют, поэтому воспалительный процесс может охватывать свою полость или развиваться локально.

На характер заболевания влияют такие показатели:

• Первичное заболевание и его форма;
• Возраст ребенка;
• Общее состояние здоровья и иммунной защиты.

Прогноз перитонита у детей также различный. Если вовремя правильно определить диагноз и провести специализированную терапию, то ребенок может достаточно быстро вернуться к нормальной жизни. Отсутствие специализированной помощи может привести к самым неблагоприятным последствиям, включая летальный исход.

Из-за чего может развиться перитонит?

Ключевыми причинами развития перитонита у детей являются внутренние патологические процессы. На первое место специалисты выводят острый . Это воспаление слепой кишки, которое требует срочного удаления, у детей может проникать в особо тяжелых формах. Перитонит в таких случаях возникает в качестве осложнения.

В число других возможных причин входят такие патологические состояния:

• Внутрибрюшное кровотечение (причинами может выступать множество нарушений);
• Разрывы и крупные трещины в брюшине;
• Острая кишечная непроходимость;
• Глистные инвазии обширной формы;
• Травмирования брюшной полости, нарушение целостности внутренних органов;
• Сепсис, вызванный внутренним воспалением пупка;
• Диплококковое инфекционное заболевание;
• Осложнения после операции;
• Меконий в брюшине.

Для устранения заболевания требуется комплексный подход, лечение назначается для устранения первичного заболевания и перитонита.

Как распознать заболевание у ребенка?

Главную опасность перитонит представляет в детском возрасте, когда симптоматика размыта, а ребенок еще не может определить характер боли.

При перитоните состояние ребенка резко ухудшается, он становится капризным, плачет, отказывается есть. Это происходит в результате острой боли, вызванной воспалительным процессом.

Затем развиваются и другие симптомы:

• Боль локализуется в правом боку, при движении усиливается, имеет острый, колющий характер;
• Тошнота с частыми приступами рвоты, после нее пациенту не становится легче, сначала выходит содержимое желудка, затем появляются желчные и части каловых выделений;
• Обширная диарея, стул имеет жидкую пенистую консистенцию;
• с частым выделением газов;
• Тяжесть в кишечнике, вызванная нарушением перистальтики;
• Самые маленькие дети становятся в форму эмбриона с согнутыми коленями, так боль немножко утихает;
• Сердцебиение учащается;
• Температура тела повышается до показателей 38 и более;
• Кожа становится сухой, бледной, на вид как мраморная;
• Во рту чувствуется сухость;
• Артериальное давление снижается.

Болезнь очень активно прогрессирует, при этом симптомы только усиливаются. На запущенной стадии перитонита у ребенка поражается ЦНС, поэтому может наблюдаться потеря сознания, нарушения функций некоторых органов и даже кома.

Как диагностировать перитонит у детей?

Специалист очень внимательно осматривает ребенка, выслушивает все жалобы от ребенка или родителей, делает пальпацию живота. При перитоните боль усиливается при нажимании.

Также обязательными процедурами является измерение температуры тела, артериального давления и пульса.

Чтобы подтвердить диагноз, врач должен понаблюдать за состоянием ребенка на протяжении нескольких часов, при перитоните состояние ухудшается.

Следует пройти ряд лабораторных анализов:

• Общий и биохимический анализ крови и посев;
• Общий анализ мочи и посев.

Подтвердить диагноз нельзя без ряда инструментальных исследований:

• КТ и МРТ;
• УЗИ;
• Электрокардиограмма;
• Лапароскопия;
• Рентгенография.

После комплекса диагностических процедур назначается срочное специализированное лечение.

Лечение

Перитонит требует кардинальных мер лечения, срочного операционного вмешательства. Но перед этим необходимо пройти ряд подготовительных процедур.

Для начала проводится медикаментозная подготовка, включающая следующие процедуры:

• Полная антибактериальная терапия для уничтожения инфекции;
• Общее обезболивание;
• Прием средств для снятия ;
• Симптоматическое лечение.

Затем следует операция, источник перитонита ликвидируется, а брюшная полость поддается антисептической обработке. После операции устанавливается дренаж для обработки после операции. Полный лечебный курс длится минимум 7 дней. Все это время ребенок должен находиться в стационаре под жестким наблюдением.

Специалисты утверждают, что самолечение в случае перитонита может быть опасно для жизни ребенка. Прогревания, народные средства, промывания и другие нетрадиционные методы никакого эффекта не дают, только провоцируют воспаление. Поэтому перитонит должен быть ликвидирован только специалистами в стационарном режиме и как можно скорее.

После операции также не стоит отходить от назначенной терапии и реабилитации. В противном случае могут возникнуть осложнения в виде абсцесса и других процессов, опасных для здоровья и даже жизни ребенка.

Перитонит у детей возникает по причине воспалительного процесса в брюшине: из-за перфорации слепой кишки, переноса инфекции из другого органа, вследствие механических травм. По статистике чаще всего заболевание возникает после разрыва аппендикса и излития гноя в брюшную полость.

Этиология перитонита у детей

Факторами развития детского перитонита являются:

• Острый осложненный аппендицит, когда ребенка вовремя не доставляют в лечебное учреждение, в результате гнойное содержимое выливается в область брюшины.
• Кишечная непроходимость и разрыв тканей. Каловые массы попадают в полость и вызывают воспалительный процесс с парализацией кишечника.
• Глистная инвазия, как следствие – повреждение стенок и нагноение с некрозом тканей. Впоследствии они разрываются, содержимое попадает в брюшную полость.
• Воспаление пупочной ранки. Ситуация характерна для новорожденных детей.
• Кровотечение из внутренних органов.
• Диплококковая инфекция – гонококки, менингококки, пневмококки – патогенная микрофлора, которая может попасть с кровотоком из других больных органов.
• Дивертикула Меккеля – выпячивание стенки кишечника из-за открытого протока желчного пузыря. При истончении тканей они могут разорваться.
• Снижение местного или общего иммунитета.
• У девочек возможно проникновение инфекции через влагалище.

Во врачебной практике чаще всего встречаются формы перитонита: аппендикулярный, криптогенный и новорожденных.

Классификация

Аппендикулярный перитонит у детей бывает:

• местный, когда воспаление сосредоточено в зоне слепой кишки;
• диффузный, если воспалительный процесс находится в нижней части брюшной полости;
• разлитой, когда воспаление распространяется на нижнюю и среднюю часть брюшины;
• общий – процесс затрагивает всю брюшную полость.

Формы криптогенного перитонита:

• локализованная;
• септикопиемическая;
• токсическая.

Перитонит новорожденных различают по нескольким факторам:

• по времени – пренатальный или постнатальный;
• перфоративный или неперфоративный;
• по степени – разлитой или ограниченный;
• по характеру экссудата – гнойный, фибринозный или каловый (мекониевый).

У новорожденных детей заболевание развивается вследствие врожденных нарушений развития органов, а также при попадании инфекции извне.

Клиническая картина

От времени начала воспалительного процесса до поступления ребенка в больницу зависит, насколько быстро будет проведена операция и сколько времени потребуется на реабилитацию. На первые признаки перитонита у детей – неблагополучие в брюшной полости – необходимо обратить особое внимание. Сложность диагностики у детей объясняется тем, что они не могут точно описать место, которое болит, в других случаях это бывает невозможно из-за распространения инфекции по всей площади брюшины. Как правило, клиническая картина аппендикулярного перитонита выглядит следующим образом:

• Постоянные боли в животе, вздутие.
• Локализация внизу, но если у ребенка аномальное расположение, операцию делают с диагностической целью.
• Повышенная температура тела, бледность.
• Отсутствие дефекации или понос.
• Рвота наблюдается в 90% случаев, язык сухой.
• В более поздних стадиях рвота кишечным содержимым.

Первичный перитонит у девочек характеризуется:

• Острым началом – интоксикация нарастает в течение 2 – 5 часов.
• Температурой тела до 40 градусов.
• Метеоризмом. При ректальном обследовании пальпируется нависание передней брюшной стенки.
• Перистальтика кишечника не прослушивается.
• Имеется воспаление кишечных петель.

Клинические проявления перитонита новорожденных:

• Резкое начало.
• Частое дыхание.
• Шумы сердца плохо прослушиваются.
• Наличие воздуха под куполом диафрагмы.
• Увеличение печени.
• Повышенная температура тела.
• Изменения состава крови.

Летальность во время лечения перитонита у новорожденных самая высокая, поэтому основные меры направлены на профилактику и своевременное выявление врожденных дефектов внутренних органов.

Диагностика

При поступлении ребенка в тяжелом состоянии не всегда представляется возможным провести полное обследование. Особенно сложно отличить криптогенный перитонит от аппендицита, поэтому операцию делают сразу или используют лапароскопию для уточнения диагноза.

Основные средства диагностики:

• рентген брюшной полости;
• анализ крови;
• тесты на определение болезненной точки;
• прослушивание стетоскопом.

Большое значение для постановки диагноза имеет рассказ врачей скорой помощи и родителей ребенка: после чего ему стало хуже, как давно идет процесс.

Методы терапии

В большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Этапы:

1. Предварительная подготовка, которая длится 2 – 3 часа. В течение этого времени врачи стараются нормализовать деятельность организма, прежде всего почек и сердца, чтобы ребенок смог пережить операцию.
2. Операция с промыванием брюшной полости, удалением поврежденных тканей, зашиванием кишечника, печени, желчного пузыря. Для удаления экссудата устанавливают дренажные трубки, а также приспособления для введения антибиотиков непосредственно в полость.
3. Послеоперационный период заключается в проведении антибактериальной и противовоспалительной терапии для предотвращения рецидива, детоксикации организма, нормализации функций всех систем и органов, восстановление водно-электролитного баланса.
4. Период реабилитации направлен на восстановление сил и регенерацию тканей.

Важно вовремя провести диагностику, чтобы не произошла тотальная интоксикация, в результате которой дети погибают от полиорганной недостаточности. Для этого при первых признаках ухудшения состояния ребенка необходимо вызвать скорую помощь. Особенно это касается детей, которые недавно перенесли инфекционные заболевания, их иммунная система еще не восстановилась: возможен перенос инфекции в другое место с последующим воспалением. Симптомы диплококкового перитонита проявляются рано, поэтому необходимо сразу везти малыша в отделение и ставить диагноз.

Возможные осложнения и последствия

Если недолечить заболевание или мало времени посвятить реабилитации ребенка после операции, могут возникнуть следующие проблемы:

• спайки в брюшной полости, которые появляются со временем и мешают свободному взаимодействию внутренних органов, вызывая боль;
• при несвоевременном обращении в стадии тотального перитонита возможно заражение крови с летальным исходом – сепсис;
• плохая работа органов ЖКТ;
• почечная недостаточность на фоне перенесенной интоксикации;
• злокачественные новообразования.

Часто последствия бывают отдаленными и проявляются через несколько лет после операции.

Реабилитация и профилактика

В первое время после операции ребенку назначают специальную диету, чтобы укрепить силы и содействовать заживлению внутренних ран, вызванных разрывами или некрозами тканей.

Диету необходимо соблюдать 3 – 4 месяца, пока восстанавливается иммунная система и токсические вещества выводятся из крови и лимфы. Лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами необходимо провести в полной мере, чтобы избежать образования спаек.

Иммунная система играет важную роль в процессе противостояния инфекциям. Перитонит, возникший на фоне уже имеющегося заболевания, протекает тяжелее, потому что организм израсходовал все ресурсы для борьбы. У новорожденных главным поставщиком иммунных клеток является грудное молоко, поэтому рекомендуется сохранять лактацию около года, чтобы защитить малыша от негативных внешних воздействий – бактерий и вирусов. В период беременности мать может стать переносчиком инфекции, которая впоследствии отразится на здоровье ребенка, поэтому лечить заболевания малого таза необходимо до беременности.

Статистика показывает, что до 40% случаев перитонита заканчиваются летально. Здесь действует правило: чем раньше ребенок попадает в больницу, тем больше шансов на выживание.

Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названиями «диплококковый», «пневмококковый», «криптогенный» или «первичный» перитонит. Заболевание чаще всего возникает у де­вочек в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита. В более старшем возрасте это заболевание встречают значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дёдерляйна, которые, создавая кислую среду, препятствуют разви-"твдо-натогённой микрофлоры. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить так­тику лечения таких больных.

При локализованном процессе в нижнем этаже брюшной полости присутствует прозрачный или мутноватый слизистый выпот, тяну­щийся за манипулятором. Наибольшее его количество выявляют в полости малого таза. Матка и маточные трубы несколько отёчны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Уже в этой ранней стадии заболевания, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечают выраженные воспалительные из­менения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии рез­ко гиперемированы, с петехиальными кровоизлияниями, за счёт вы­раженного отёка раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак назван симптомом «красного венчика» и вызван наличием эндосальпингита, что указывает на первичную локализацию воспали­тельного процесса. В этой связи целесообразно характеризовать ука­занную патологию как первичный ампулярный пельвиоперитонит.

При прогрессировании заболевания выпот приобретает гнойный ха­рактер, его количество увеличивается, однако по-прежнему сохраня­ется его вязкая слизистая консистенция. Эндоскопически выявляют картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы в этот момент резко утолщаются за счёт отёка, появляются выраженная ги­перемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Даже при такой выраженности процесса яичники, как прави­ло, остаются интактными, явления оофорита наблюдают крайне редко.

Клиническая картина и диагностика Клинически различают две формы первичного ампулярного пель­виоперитонита - токсическую и локальную. Для токсической фор­мы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают силь­ную боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура тела чаще всего повышается до 38-39 °С. Рвота может быть многократ­ной. Нередко присоединяется жидкий стул, возникающий при уси­лении перистальтики за счёт выраженного воспалительного процес­са в брюшной полости.

Наблюдают значительную тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания (иногда всего 2-6 ч). Ребёнок обычно беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым на­лётом. При обследовании живота обнаруживают все признаки выра­женного перитонита: резкую болезненность и чёткую ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большую ниже пупка и справа. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. От­мечают также умеренный парез кишечника. Во многих случаях уда­ётся обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными вы­делениями из влагалища. При исследовании периферической крови находят высокий лейкоцитоз (до 20х10 9 /л и выше).

В последние годы в клинической картине первичного ампулярно-го пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания возникает довольно редко (не более 5% случаев).

При локализованной форме первичного ампулярного пельвиопе­ритонита клиническая картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура тела не дости­гает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5-38 °С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесённая накануне, - все эти признаки заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперито-нит. Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может абсолютно ис­ключить диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную ап-пендэктомию, потенциально опасную возникновением серьёзных послеоперационных осложнений, таких как спаечно-кишечная не­проходимость (СКН), прогрессирование воспалительного процесса и др. Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз.

Лечение и прогноз Диагностическая лапароскопия часто становится лечебной. Вы­полняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Аппендэк-томию в таких случаях не проводят. Всем больным назначают анти­бактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5-7 дней. Прогноз всегда благоприятный.

7.12.2. Аппендикулярный перитонит

Перитонит - частое и наиболее тяжёлое осложнение острого ап­пендицита в детском возрасте, возникающее в 8-10% всех случаев за­болевания, причём у детей первых 3 лет жизни в 4-5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остаётся очень высокой.

Классификация Из множества предложенных классификаций наибольшее распро­странение получил принцип подразделения перитонита по стадий­ности течения процесса и распространённости поражения брюши­ны, выраженности пареза кишечника (рис. 7-15).

Наиболее целесообразным следует считать подразделение пери­тонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неограниченный. Последний ха­рактеризуется воспалительными изменениями в области поражения с возможным затёком экссудата в смежную область по пути естествен­ного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза). При разлитом перитоните воспалительные изменения брюши­ны выходят за пределы очага не по пути естественного распростра­нения. Выход воспалительного процесса за пределы правого боково­го канала практически следует считать разлитым перитонитом.

Наибольшее распространение при перитоните получило выделе­ние трёх фаз его течения (реактивной, токсической и фазы полиморф­ных нарушений), отражающих тяжесть клинических проявлений за­болевания. Фазность течения перитонита подтверждают изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности.

Патогенез разлитого перитонита - сложная цепь функциональ­ных и морфологических изменений систем и органов. Анатомо-физиологические особенности детского организма ска­зываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ре­бёнок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отде­лы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают ин­токсикация и обменные нарушения, многие защитные реакции ста­новятся патологическими.

Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тя­жесть изменений зависят от выраженности патологических процес­сов. Установлено, что в большинстве случаев перитонит - полимик­робное заболевание. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: энте­рококки, клебсиелла и другие, а также анаэробы. При целенаправ­ленном исследовании анаэробную флору высевают более чем у трети больных, а при формировании внутрибрюшных абсцессов - прак­тически в 100% случаев. Этот факт необходимо учитывать при назна­чении эмпирической антибиотикотерапии, так как многие антибио­тики неэффективны при анаэробной инфекции.

Один из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдви­гов, наступающих при перитоните, - резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверх­ность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше, чем у взрослых. Установлено, что при перитоните, особенно в его начальные стадии, резорбция токсических продуктов брюши­ной происходит очень интенсивно. Вследствие этого в кровь и лим­фу в большом количестве попадают бактериальные токсины и про­дукты распада микробных тел. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и пр.

При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро раз­виваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве биологически активные вещества оказывают со­судорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосуди­стой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных бел­ков из сосудистого русла. Усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубля­ется также за счёт перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете. Массив­ная потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению ОЦК и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия и развивающаяся вслед за ней гипоксемия вызывают спазм перифери­ческих сосудов и сосудов почек, что приводит к перераспределению крови с сохранением питания жизненно важных органов, главным образом сердца и головного мозга (централизация кровообращения). В ответ на это возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца.

Снижение почечного кровотока способствует уменьшению филь­трации мочи в почечных клубочках и возникновению ишемии по­чек. В дальнейшем расстройства функций почек приводят к водно-электролитным и метаболическим нарушениям.

Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что усугуб­ляет гипертермию. Значительное повышение температуры тела (39-40 °С и выше) возникает у большинства больных с гнойным перито­нитом. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышен­ным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций ды­хания и сердечно-сосудистой системы. Всё это может привести к не­достаточности функции надпочечников.

Одно из важных патофизиологических звеньев при развитии пе­ритонита - нарушение метаболизма. При перитоните нарушается вос­полнение энергетических ресурсов с пищей, начинается использо­вание углеводов из собственных запасов организма (гликоген печени). Затем в качестве источника энергии используются белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накопле­нию недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать де-зинтоксикационная функция печени. При тяжёлом течении перито­нита развиваются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Раз­вивается диспротеинемия.

Образование кислых продуктов изменяет рН крови - возникает метаболический ацидоз. Сначала метаболические сдвиги компенси­руются в достаточной степени дыханием (за счёт компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислого газа) и почками (пу­тём реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы очень быстро истощаются в условиях перитонита из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации.

При перитоните происходят также значительные нарушения элек­тролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидко­сти и электролитов (ионов калия, натрия, хлора). По мере потери ионов калия и хлора на фоне уменьшения объёма плазмы возникают нарушения кислотно-основного равновесия, заключающиеся в раз­витии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки ионами калия способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что при­водит к ослаблению сократительной силы миокарда и дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объём сердца и развивается недостаточность кровообращения с яв­лениями общей гипоксии тканей. Дефицит ионов калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию пареза ЖКТ.

Следовательно, основные патофизиологические процессы при пе­ритоните - гиповолемия и нарушение центральной и периферичес­кой гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса и кис­лотно-основного состояния, нарушение функций жизненно важных органов. При тяжёлом перитоните эти нарушения можно рассматри­вать как проявления перитонеального шока.

Большинство указанных нарушений отражается в клинической симптоматике. Необходимо лишь учитывать, что у детей до 3 лет за­щитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие кли­нические симптомы превалируют над местными.

Течение разлитого перитонита сопровождается и выраженными нарушениями иммунологической реактивности организма ребёнка, носящими чётко выраженный фазовый характер.

В реактивной фазе перитонита отмечают напряжение факторов ес­тественной неспецифической реактивности, повышение активно­сти р-лизинов, количества лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, увеличение абсолют­ного количества розеткообразующих клеток, снижение относитель­ного количества Т- и В-лимфоцитов.

В токсической фазе происходит дальнейшее повышение общего уровня неспецифических показателей, однако возникают измене­ние количества функционально активных лейкоцитов и падение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.

В фазе полиорганных нарушений отмечают полную несостоятель­ность защитных сил, катастрофическое снижение показателей как специфических, так и неспецифических иммунных реакций.

Клиническая картина В анамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение тем­пературы тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но ги­пертермия держится, хотя подчас и незначительная; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливает­ся до удовлетворительного. После «светлого промежутка» наступает ухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, про­грессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных оконча­ний в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняют вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения це­лостности конгломерата при «прикрытой» перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения микрофлоры через изменённую стенку. Бы­строта наступления перфорации и длительность «светлого промежут­ка» зависят от возраста больного: чем меньше ребёнок, тем быстрее наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого сим­птома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибио­тиков, особенно детям раннего возраста, до установления причины боли в животе противопоказано.

Диагностика При осмотре ребёнка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледные, иногда имеют «мраморный» оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налётом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребёнок. Нередко можно установить расхождение между ча­стотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют за­щитное мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. При ректаль­ном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стен­ки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенса­торными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом воз­расте. На первый план могут выступать явления дыхательной не­достаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрес­сивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перито­ните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зелёного цвета со слизью.

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и скла­дывается из трёх основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в усло­виях значительных нарушений внутренней среды организма - серь­ёзная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патоло­гического процесса.

Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения ге­модинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитно­го обмена.

Основа предоперационной подготовки - борьба с гиповолемией и дегидратацией. Степень обезвоживания можно определить по сле­дующей формуле с использованием показателей гематокрита.

где m - масса тела, к - коэффициент (для детей старше 3 лет - 1/5, для детей младше 3 лет - 1/3).

При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (дек-стран, средняя молекулярная масса 30000-40000, альбумин, декст-ран, средняя молекулярная масса 50000-70000, раствор Рингера, плаз­му крови). Объём и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста боль­ного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное вве-дение£)цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор-защищённого пенициллина (амоксициллин+клаву-лановая кислота), под защитой которых проводят операцию. В пос­леоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогли-козид + метронидазол или амоксициллин-Нклавулановая кислота + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерокок­ки и анаэробы) У Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике ас­пирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, иг­рает борьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами.

Хирургическое лечение К оперативному вмешательству приступают, когда компенсиро­ваны и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основ­ное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Даль­нейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишеч­ника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка наруше­ний перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном пери­тоните зависят от его фазы.

В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько взду­ты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нару­шений. Несмотря на то, что воспалительный процесс распространя­ется на всю брюшную полость, преобладает ещё местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, исполь­зуя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприя­тий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с ос­тавлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вво­дят через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной об­ласти, несколько выше и латеральнее «аппендикулярного» разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в ко­сом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (маль­чикам - между прямой кишкой и мочевым пузырём, девочкам - между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При мень­ших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажную трубку фиксируют шёлковыми швами (рис. 7-16).

При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно об­наружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложения­ми фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при пре­дыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора. При значительном па­резе кишечника применяют различные методы его декомпрессии: интубацию тонкой кишки через гастростому, цекостому, ретроград­но через заднепроходное отверстие или «сцеживание» содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обка­лывают 0,25% раствором прокаина. Показана перидуральная анесте­зия, которую проводят в послеоперационном периоде.

В фазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отме­чают стаз и расширение тонкой кишки за счёт скопления жидкости и газов. При этом чаще выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. После разделения петель кишечника целесообразно не уши­вать срединную лапаротомную рану (лапаростомия). После тщатель­ной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой по­лость малого таза. Кишечник прикрывают полиэтиленовой плёнкой с множественными отверстиями до 5 мм, сверху накладывают про­питанные вазелиновым маслом салфетки, над которыми отдельны­ми швами без натяжения сближают кожу с апоневрозом, закрывая лишь края салфеток. Отсутствие компрессии на кишечник и возмож­ность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции в кишечнике, восстановлению перистальтики и купированию воспа­лительного процесса. В этой фазе перитонита особое значение при­дают декомпрессии ЖКТ. Через 2-3 сут проводят повторную опера­цию: удаляют салфетки и плёнку, рану санируют, брюшную стенку ушивают наглухо через все слои П-образными матрацными шёлко­выми швами. Края раны отделяют от спаянного кишечника настоль­ко, чтобы при сшивании не деформировать петли кишок.

Послеоперационное лечение После операции больному создают возвышенное положение в кро­вати путём поднятия её головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребёнка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребёнок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную дея­тельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, вод­но-электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови. В течение первых 2-3 сут через каждые 2-4 ч контролируют темпера­туру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объём выпитой и парентерально введённой жидкости и выделенной с мо­чой и рвотными массами.

Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нор­мализация функции ЖКТ) чрезвычайно важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости - динамика темпе­ратурной реакции и картина периферической крови.

Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих мо­ментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинами-ческих нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению рес­пираторных нарушений.Ш комплекс этих мероприятий входит деком­прессия желудка путём введения в него зонда. Постоянное наличие зонда в первые 2-3 сут после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая венти­ляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необ­ходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дере­ва с последующим отсасыванием слизи. Это даёт возможность пре­дупредить развитие ателектазов и пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть на­рушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и про­должающимся воспалительным процессом. Основными из них явля­ются нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Более чем у трети больных с разли­тым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выра­женного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжё­лых формах перитонита, отмечают явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболичес­кого ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде. Её достигают внутривенным введением плазмы, высокомо­лекулярных препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната. Мета­болический алкалоз корригируют путём внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида, в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеопера­ционном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эва­куацией желудочного содержимого с помощью зонда. Коррекция на­рушений водно-электролитного обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рациональ­ного применения антибиотиков. Показана комбинированная анти-биотикотерапия (на основе цефалоспоринов III поколения или ин-гибитор-защищённых пенициллинов). Для детей, оперированных повторно в связи с осложнениями (подпечёночные, поддиафрагмаль-ные абсцессы, кишечные свищи и др.). пациентов с предшествую­щей госпитализацией и антибиотикотерапией, а также при послеопе­рационных перитонитах антибиотики выбора - карбапенемы (ими-пенем+циластатин, меропенем) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Важное звено в послеоперационном периоде у больных с перито­нитом - нормализация функций кишечника. При тяжёлом перито­ните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные ги­пертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирую­щие перистальтику (0,05% раствор неостигмина метил сульфата по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гиТТёртбнйческИе ра­створы декстрозы (10-20 мл 40% раствора), 10% раствор натрия хло-риДа~(псГ2-щгна 1 год жизни) и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе декстрозы капельно. Наиболее безопасная концентрация калия хлорида - 1%. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очис­тительные клизмы. С учётом возможности образования в послеоперационном перио­де инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим конт­роль за температурной реакцией и содержанием лейкоцитов перифе­рической крови. Всем больным, даже при отсутствии жалоб, целесообразно пери­одически проводить пальцевое исследование прямой кишки для свое­временного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления. Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, - зада­ча, требующая индивидуального подхода с учётом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективной при этом тяжёлом заболевании.

7.12.3. Перитонит у новорождённых

Перитонит у новорождённых - грозное осложнение различных по этиологии патологических состояний. В их числе некротический эн­тероколит, пороки развития ЖКТ, острый аппендицит, ятрогенные пер­форации полых органов, бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным и лимфогенным путями при сепсисе. Чаще всего причина перитонита - перфорация стенки ЖКТ (84% случаев). Внутриутробные перфорации кишечника при пороках развития приводят к асептическому адгезивному перитониту, постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При не­кротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие отграниченного перитонита. Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развиваю­щийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном и транспла­центарном инфицировании, в настоящее время наблюдают редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины происходит кон­тактным путём при гнойном периартериите и перифлебите пупоч­ных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинно­го пространства, флегмоне передней брюшной стенки. Эти формы в настоящее время также возникают редко.

Классификация. Перитонит у новорождённых классифицируют следующим образом.

По этиологическому признаку. Перфоративный : некротический энтероколит (постгипоксический, септический); пороки развития ЖКТ (сегментарный дефект мышечного слоя стенки полого органа, осложнения при атрезии, завороте ки­шечника, мекониевом илеусе, болезни Гиршпрунга); острый аппендицит; деструктивный холецистит и холангит; ятрогенные перфорации полых органов. Неперфоративный перитонит: гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; контактное инфицирование брюшины.

По времени возникновения: пренатальный; постнатальный.

По степени распространения в брюшной полости: разлитой; отграниченный.

По характеру выпота в брюшной полости: фиброадгезивный; фибринозно-гнойный; фибринозно-гнойный, каловый.

Клиническая картина постнатального перфоративного перитонита у новорождённых с пороками кишечной стенки проявляется остро симптомами перитонеального шока на 2-3-й сутки жизни. Ребёнок вялый, стонет. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное из-за высокого стояния купола диафрагмы. Сердечные тоны глухие. Обращают внимание рез­кое вздутие, напряжение и болезненность живота, расширение под­кожной венозной сети. При перитоните у новорождённых часто на­блюдают гиперемию кожи в нижних отделах живота и на половых органах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно над печенью выявляют коробочный звук - симптом исчезновения печёночной тупости. Отмечают постоянную рвоту кишечным содер­жимым, стул и газы не отходят.

Диагностика Диагноз подтверждают обзорной рентгенограммой органов брюш­ной полости. Под куполом диафрагмы выявляют значительный пневмоперитонеум (рис. 7-17).

Лечение Лечение только хирургическое. После проведения пункции брюш­ной полости и уменьшения внутрибрюшного давления в течение 2- 3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку, направ­ленную на ликвидацию симптомов централизации кровообращения. Предпочтение отдают верхне-поперечной лапаротомии, позволя­ющей провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Кишечную петлю с участком перфорации подшивают к брюшной стенке в виде кишечного свища. После этого брюшную полость про­мывают растворами антисептиков и ушивают с оставлением дренажа.

Профилактика В настоящее время особое внимание уделяют профилактике пе­ритонита у новорождённых. Ранняя диагностика пороков развития и заболеваний, приводящих к перитониту, позволяет значительно сни­зить его частоту и улучшить результаты лечения.

7.12.4. Некротический энтероколит

Одна из наиболее частых причин постнатального перфоративно-го перитонита (60% всех перфораций) - геморрагический или сеп­тический инфаркт, развивающийся в результате нарушения крово­обращения в стенке ЖКТ. Среди детей периода адаптации некротический энтероколит встре­чают у 0,25%, а среди детей, требующих интенсивной терапии в нео-натальном периоде, - у 4%. Некротический энтероколит - заболевание полиэтиологическое. В раннем неонатальном периоде заболевание развивается у детей, пе­ренёсших тяжёлую неонатальную гипоксию и асфиксию; также оно может быть осложнением инфузионной терапии и заменного пере­ливания крови, проводимого через пупочную вену, может развиться при декомпенсации тяжёлого врождённого порока сердца и деком-пенсированной форме болезни Гиршпрунга. Нерациональное использование антибиотиков также способству­ет развитию энтероколита. Наряду с непосредственным повреждаю­щим действием некоторых антибиотиков (ампициллина, тетрацик­лина) на слизистую оболочку кишечника существенное значение имеет подавление колонизационной резистентности сапрофитной флоры с развитием тяжёлого дисбактериоза. Несмотря на разнообразие этиологических факторов в патогенезе некротического энтероколита лежат тяжёлые микроциркуляторные нарушения в стенке ЖКТ. Происходит централизация кровообращения со спазмом мезенте-риальных сосудов (вплоть до полной остановки кровообращения), раз­решающаяся парезом кишечника с кровоизлияниями. Морфологичес­ки выявляют крупные или мелкие инфаркты кишечной стенки. Более частое поражение недоношенных детей объясняют низкой резистен­тностью их капилляров к перепадам давления в сосудистом русле. Преимущественно возникает поражение дистального отдела под­вздошной кишки и углов толстой (илеоцекального, печёночного, се­лезёночного, сигмовидного). Процесс начинается с некроза слизис­той оболочки, а затем распространяется на подслизистый, мышечный и серозный слои, заканчиваясь перфорацией (рис. 7-18).

Клиническая картина и диагностика В клинической картине некротического энтероколита у детей, пе­ренёсших хроническую перинатальную гипоксию и инфицирование, отмечают чёткую стадийность течения заболевания.

Стадия I можно расценивать как продромальную. Состояние де­тей группы риска, перенёсших перинатальную гипоксию и инфици­рование, ближе к тяжёлому за счёт неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Со сторо­ны ЖКТ выявляют симптомы дискинезии. Отчётливо выражены вя­лое прерывистое сосание, срыгивание во время и после кормления молоком, изредка жёлчью, недоедание, аэрофагия, вздутие живота, беспокойство ребёнка во время поглаживания живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины, задержка отхождения мекониаль-ного стула, быстрая потеря массы тела. Рентгенологически отмечают повышенное равномерное газонапол­нение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок.

Стадия II характеризуется клиническими проявлениями некроти­ческого энтероколита. У новорождённых на 5-9-е сутки жизни со­стояние ухудшается, нарастают симптомы динамической кишечной непроходимости, дефицит массы тела составляет 10-15% за счёт де­гидратации. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью жёлчи, на­растает вздутие живота, появляется локальная болезненность, чаще в правой подвздошной области. Отхождение каловых масс учащено, происходит скудными порциями, с примесью слизи и зелени. Окраска стула определяется характером патологической микрофлоры кишеч­ника. Так, для стафилококкового дисбактериоза характерен выражен­ный общий токсикоз, а в жидком пенистом стуле - слизь и зелень. Для грамотрицательной инфекции более характерны выраженная дегидратация, скудный пористый бледно-жёлтого цвета стул со сли­зью и большим водяным пятном. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмеча­ют повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной зате­нения, соответствующей области максимального поражения кишеч­ника. Желудок вздут, с уровнем жидкости. Характерно утолщение теней кишечных стенок за счёт их отёка, воспаления и межпетлевого выпота. Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению их контуров. Появляется субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки (рис. 7-19). В тяжёлых случаях выявляют газ в портальной си­стеме печени (рис. 7-20). Прогрессирующая дегидратация и потеря массы тела ещё больше нарушают микроциркуляцию кишечной стенки и способствуют про-грессированию некротического процесса. Нарушения барьерной фун­кции кишечной стенки сопровождаются выраженным инфекцион­ным токсикозом.

Стадия III - (предперфорации) выражен парез кишечника. Про­должительность стадии не более 12-24 ч. Состояние очень тяжёлое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза, характерны упорная рвота жёлчью и «каловыми» массами, резкое вздутие, болезненность и на­пряжение по всему животу. Перистальтика вялая, но выслушивается. Кал и газы не отходят. Анус сомкнут. При ректальном осмотре (паль­цевом, зондовом) выделяется алая кровь. Рентгенологически за счёт гидроперитонеума нарастает затенение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют чёт­кость очертаний (рис. 7-21).

Стадия IV - (разлитого перфоративного перитонита) характеризу­ется симптомами перитонеального шока и паралича кишечника. Осо­бенность перфоративного перитонита при некротическом энтероко­лите - значительная площадь поражения кишечника, выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости, умеренность пневмоперитонеума (рис. 7-22).

Более благоприятное осложнение некротического энтероколита - отграниченный перитонит, наблюдаемый в трети случаев на фоне проводимого лечения. У ребёнка с клиническими симптомами энте­роколита в брюшной полости (чаще в подвздошной области) появля­ется плотный инфильтрат с чёткими контурами, умеренно болезненный. На фоне проводимой консервативной терапии возможно как полное рассасывание инфильтрата, так и его абсцедирование с формированием кишечного свища на передней брюшной стенке. При проведении дифференциальной диагностики возникают большие сложности, так как клинические проявления сходны с острым аппендицитом.