Клинические случаи синдрома картагенера у детей. Первичная цилиарная дискинезия у детей. Симптомы и признаки

4079 0

Kartagener (1935) провел углубленное изучение взаимоотношений известной ранее триады: ринофагосинусопатии, обратного расположения органов и бронхоэктазии. Одно из первых описаний указанной патологии (в журнале «Русский врач») принадлежит А. К. Зиверту (1902).

Этиология

Синдром Картагенера относят к врожденным порокам развития. Подтверждением врожденной природы заболевания является диагностика его у однояйцевых близнецов (Olsen, 1943), у членов одной семьи (Conway, 1951) и сравнительно большое число (от 27,7 до 45%) больных с триадой Картагенера, выявленных среди людей с обратным расположением органов (Adams, Chourchill, 1937; Olsen, 1943). В. И. Стручков с соавт. (1969) относят бронхоэктазы, которые наблюдают при синдроме Картагенера, к дизонтогенетическим

Клиническая картина

Первые проявления болезни отмечают с раннего возраста. Для детей с синдромом Картагенера характерны в анамнезе повторные пневмонии и острые респираторные заболевания. Постепенно усиливается кашель с мокротой, которая принимает гнойный характер. Дети могут отставать в физическом развитии. Пальцы рук приобретает форму барабанных палочек чаще, чем при бронхоэктазии приобретенной природы. Грудная стенка на стороне поражения отстает в дыхании.

При перкуссии определяют границы сердечной тупости в правой половине грудной полости. Здесь же выслушиваются сердечные тоны. В области бронхоэктатически измененного легкого отмечаются характерные для бронхоэктатической болезни клинические признаки: ослабление дыхания, влажные разнокалиберные постоянные хрипы и укорочение перкуторного звука.

Край печени определяют в левом подреберье. Справа на месте печеночной тупости при перкуссии находят тимпанит, соответствующий газовому пузырю желудка.

Степень выраженности дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности соответствуют объему поражения.

Диагностика

Диагноз синдрома Картагенера устанавливают на основании клинической картины и дополнительных методов исследования. При подозрении на наличие бронхоэктазии у ребенка с висцеральной транспозицией необходимо произвести рентгенографию придаточных пазух носа. Наличие недоразвитых или полное отсутствие придаточных пазух носа является одним из трех симптомов синдрома Картагенера (рис. 46).

Рис.46. Синдром Картагонера.

в — Оронхограмма. Мешотчатые бронхоактазы в области нижней и средней долей левого легкого (обратное расположение): г — ангиопульмонограмма. Отсутствие кровотока в пораженном участке левого легкого.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости подтверждают наличие обратного расположения внутренних органов. Характер изменений в трахео-бронхиальном дереве определяют после бронхоскопии и бронхографии. Наряду с бронхоэктазией может быть выявлен деформирующий бронхит.

При синдроме Картагенера желательно производить ангиопулымопографию, так как нередко этот порок развития сочетается с пороками и вариантами развития сосудистой системы легкого.

Лечение

К выбору метода лечения синдрома Картагенера подходят дифференцированно. Осторожность обусловлена тем, что при дизонтогенетических бронхоэктазах возможен рецидив болезни после нерадикально проведенной операции.

Поэтому операция при синдроме Картагенера показана при наличии локализованных форм поражения. Необходимо особенно тщательно доступными средствами исследовать состояние близлежащих к главному очагу сегментов, а также сегментов «здорового» легкого. Наличие бронхографических или ангиопульмонографических данных, свидетельствующих о патологических процессах в этих участках легкого, иногда ставит под вопрос целесообразность операции в целом либо является основанием к расширению объема предполагаемой операции.

Совершенно справедливо В. И. Стручков с соавт. (1969) замечают, что при оперативном лечении бронхоэктатической болезни, в основе которой лежит порок развития легкого, не может быть места сегментарным резекциям.

При распространенных двусторонних процессах дети подлежат консервативной терапии.

Прогноз

При локализованной форме синдрома Картагенера прогноз благоприятен. Однако дети, перенесшие операцию и не оперироваитные, должны находиться на особо строгом диспансерном учете в течение всех лет наблюдения в детской поликлинике и затем передаваться для наблюдения в подростковый кабинет.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

C индром Гудпасчера

(геморрагический легочно-почечный синдром, легочное кровотечение с гломерулонефритом, персистирующий гемофтиз с гломерулонефритом, идиопатический гемосидероз легких с гломерулонефритом и др.) - редкое заболевание аутоиммунной природы, при котором в патологический процесс вовлекаются базальные мембраны сосудов легких и почек. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 18-35 лет.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Высказывается предположение о том, что синдром Гудпасчера является вариантом течения идиопатического гемосидероза легких. В качестве этиологически провоцирующего агента основная роль отводится вирусной инфекции, что косвенно подтверждается увеличением частоты синдрома Гудпасчера в период эпидемий гриппа. Предположение о вирусной природе заболевания нельзя считать окончательно доказанным, несмотря на то, что при электронно-микроскопическом исследовании в клетках эндотелия альвеол и почечных клубочков у части больных выявляются вирусоподобные включения. Имеются указания, что синдром Гудпасчера может возникать у лиц, имеющих контакт с летучими углеводородами и другими органическими растворителями. В настоящее время доказано, что в основе патогенеза синдрома Гудпасчера лежит цитотоксическая тканевая реакция II типа по Джеллу и Кумбсу. Основная повреждающая роль принадлежит аутоантителам типа IgG, откладывающимся на базальных мембранах альвеол и почечных клубочков (вероятно, вследствие сходства антигенной структуры клеток паренхимы легких и почек) и ведущим к повреждению тканей соответствующих органов.

Патологическая анатомия. Макроскопически на срезе легких определяются пятна красновато-коричневатого цвета, свидетельствующие о свежих кровоизлияниях. Микроскопическое исследование легких выявляет геморрагический некротизирующий альвеолит: межальвеолярные перегородки, альвеолы, а также прикорневые лимфатические узлы заполнены эритроцитами и гемосидерофагами. Как и при идиопатическом гемосидерозе легких, могут выявляться истончение, расщепление и разрушение эластических волокон. В почках обнаруживаются изменения, характерные для острой или подострой стадии гломерулонефрита.

Клиника. Основные клинические симптомы: кровохарканье (легочное кровотечение), лихорадка, слабость, боли в груди, одышка. При поражении почек развивается картина почечной недостаточности. Появление отеков, сонливости, неукротимой рвоты, анурии свидетельствует о развитии уремии. Симптомы поражения почек нередко следуют за поражением легких или возникают одновременно.

Данные объективного исследования малохарактерны: бледность кожных покровов, сухие и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации легких. Повышение артериального давления отмечается у 15 % больных, гепатоспленомегалия - у 10 %.

Диагностика. Практически постоянными признаками являются выраженная гипохромная железодефицитная анемия, анизо- и пойкилоцитоз. Уровень железа в крови снижается, отмечается гиперазотемия. С помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологически выявляются циркулирующие антитела против базальных мембран почечных клубочков и альвеол легкого. В моче - макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. При рентгенологическом исследовании выявляются мелкоочаговые диссеминированные изменения на фоне сетчатой деформации легочного рисунка; кровоизлияния в легочную паренхиму проявляются затенением по типу инфаркта легкого. Плевральный экссудат выявляется редко.

Дифференциальную диагностику следует проводить с милиарным туберкулезом (наиболее частая ошибка), милиарной вирусной пневмонией. От острой формы идиопатического гемосидероза легких синдром Гудпасчера отличается одновременным поражением почек, а также выявлением (не во всех случаях) аутоантител к базальным мембранам альвеол и почечных клубочков.

Лечение. Кортикостероиды назначаются в больших дозах (1,5-2 мг/кг массы тела, расчет на преднизолон). Монотерапия кортикостероидами может оказать определенный эффект лишь в случаях изолированного поражения легких (начальные этапы болезни). Сочетанное поражение легких и почек является абсолютным показанием для назначения иммунодепрессантов (азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг массы тела, циклофосфамид - 10-20 мг/кг массы тела, реже применяется 6‑меркаптопурин). Прогрессирование почечной недостаточности является показанием для проведения гемодиализа, а при некупирующейся уремии жизнь больных может продлить двусторонняя нефрэктомия. Трансплантация почек проводится после нормализации иммунологического статуса больного (т.е. после прекращения аутоантителогенеза). В последние годы делаются попытки избежать нефрэктомии с помощью проведения повторного плазмафереза. Симптоматическая терапия включает повторные гемотрансфузии, назначение препаратов железа.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 8-10 мес (от 2 до 13 мес). Причинами летального исхода являются профузное легочное кровотечение или неуклонно прогрессирующая почечная недостаточность. У мужчин болезнь протекает более злокачественно.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Установление диагноза синдрома Гудпасчера является основанием для перевода больного на инвалидность.

ВИЛЬЯМСА‑КЕМПБЕЛЛА СИНДРОМ

(Н. Williams, P. Campbell) - относится к аномалиям развития бронхиального дерева. В основе этой патологии лежит врожденное недоразвитие хрящей и эластической ткани средних бронхов, что приводит к образованию своеобразных симметричных генерализованных бронхоэктазий. В результате структурной неполноценности бронхиальной стенки развивается гипотоническая дискинезия бронхов, проявляющаяся расширением на вдохе и спадением на выдохе баллонообразно расширенных субсегментарных бронхов. Заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте как респираторная инфекция, осложненная бронхитом. Главные клинические симптомы - упорный кашель с небольшим количеством мокроты, свистящее дыхание, подъем температуры, одышка при физической нагрузке. Грудная клетка деформирована вследствие длительной бронхиальной обструкции и эмфиземы, нередко бывают и врожденные аномалии грудной клетки - «грудь сапожника». При бронхографии выявляются генерализованные веретенообразные расширения субсегментарных и более мелких бронхов, раздувающиеся на вдохе и коллабирующиеся на выдохе. Последние изменения хорошо видны во время кинобронхографии. Течение заболевания, как правило, прогрессирующее; развиваются эмфизема, легочно-сердечная недостаточность.

Лечение консервативное: при инфекционном обострении воспалительного процесса в легких назначаются антибактериальные средства, муколитические, отхаркивающие, бронхолитические, общеукрепляющие препараты.

ВИСКОТТА - ОЛДРИЧА СИНДРОМ

(иммунологическая недостаточность с тромбоцитопенией и экземой, A. Wiskott, R. Aldrich) - наследственное заболевание, передающееся по рецессивному типу, характеризующееся низким уровнем иммуноглобулинов, дисгаммаглобулинемией (низким уровнем IgM и повышением IgA), а также генетическим дефектом образования кровяных пластинок. С рождения отмечается тромбоцитопеническая пурпура с выраженным геморрагическим синдромом. Характерны рецидивирующий бронхит, пансинусит, пневмонии со склонностью к абсцедированию и кровотечениям. Присоединяется экзема, при систематическом приеме антибиотиков экзематозный дерматит имеет тенденцию к распространению.

Лечение симптоматическое: антибактериальная, десенсибилизирующая, в том числе и кортикостероидная, терапия, заместительная терапия (переливание цельной крови, иммунной плазмы, иммуноглобулинов, введение аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция).

ЗИВЕРТА‑КАРТАГЕНЕРА СИНДРОМ

(Зиверта-Картагенера триада, Картагенера синдром, триада) - патологическое состояние, характеризующееся сочетанием бронхоэктазий с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом.

Этиология и патогенез. Сочетание обратного расположения внутренних органов с бронхоэктазиями, а также наличие у некоторых больных синдромом Зиверта-Картагенера других врожденных аномалий (пороков сердца, расщелины верхней губы, гипоплазии половых органов, глухонемых и др.) побудили некоторых авторов считать расширение бронхов при рассматриваемом синдроме также врожденной патологией. Вместе с тем тщательные исследования показали, что бронхоэктазии в данном случае по своим морфологическим особенностям ничем не отличаются от приобретенных и, по всей вероятности, развиваются постнатально. Причина более частого возникновения бронхоэктазии при обратном расположении внутренних органов состоит в наблюдающейся при этом состоянии врожденной неполноценности мукоцилиарного аппарата дыхательных путей («синдром неподвижных ресничек»), которая способствует раннему возникновению в бронхах хронического нагноения, а также в значительной мере объясняет хронический инфекционный процесс в параназальных синусах.

Клиника. Заболевание, как правило, начинает проявляться уже в раннем детстве. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой от 50 до 250 мл в сутки, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке. Имеются признаки хронического гнойного процесса в параназальных синусах. Характерным являются ежегодные обострения заболевания, преимущественно в весенне-осенний период.

Диагностика. Физикально, а также на обзорных рентгенограммах, выявляется обратное расположение внутренних органов. При бронхографическом исследовании обнаруживается, что правое легкое имеет двух-, а левое - трехдолевое строение. В правом (двухдолевом) легком наиболее частой локализацией бронхоэктазии являются нижняя доля и язычковые сегменты, в левом (трехдолевом) - средняя доля, т. е. отделы, типичные и для формирования приобретенных бронхоэктазии. Часто встречаются двусторонние поражения.

В большинстве случаев бронхоэктазии бывают смешанными или цилиндрическими, реже - мешотчатыми.

При бронхоскопическом исследовании чаще выявляется гнойный диффузный эндобронхит, реже воспаление слизистой бронхов ограничивается зоной поражения. Обращает на себя внимание выраженная гипотоническая дискинезия трахеобронхиального дерева, отчетливо определяемая во время кинобронхографии.

Функция внешнего дыхания изменена у всех больных, при этом преобладают нарушения вентиляции по обструктивному типу.

Лечение больных синдромом Зиверта-Картагенера включает санацию ЛОР-органов, консервативное и оперативное лечение бронхоэктазий и в принципе не отличается от лечения обычных бронхоэктазий, сочетающихся с параназальными синуитами. Основная задача консервативной терапии: санация бронхиального дерева, приводящая к освобождению его от гнойной мокроты и местному воздействию антибактериальных средств на микрофлору. Возможно проведение санаций как через назотрахеальный катетер, так и через гибкий бронхоскоп. Существенное значение имеют средства, способствующие лучшему отхождению гнойной мокроты: муколитики, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика.

Хирургическое лечение больных с синдромом Зиверта-Картагенера показано при локализованных формах бронхоэктазии.

При двусторонних бронхоэктазиях возможна операция на стороне большего поражения - паллиативная резекция легкого. При противорецидивном лечении удается добиться существенного улучшения. При симметричном поражении бронхов обоих легких показана двусторонняя резекция в два этапа с интервалом в 8-12 мес. Возможность двусторонних резекций определяется но данным функциональных исследований легких. При обширных двусторонних бронхоэктазиях оперативное лечение не показано. Резекции легкого должна предшествовать тщательная санация придаточных пазух носа.

Прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Оперативное лечение позволяет добиться улучшения у большинства больных. Однако все больные и после операции нуждаются в диспансерном наблюдении пульмонолога и ЛОР-специалиста.

МАКЛЕОДА СИНДРОМ

(односторонняя эмфизема) - особая форма эмфиземы, поражающей одно легкое.

Этиология и патогенез остаются неясными. Определенное значение придается клапанной обструкции мелких бронхиол, возможно, вследствие врожденного их дефекта или же бронхиолита, перенесенного в детском возрасте с развитием эмфиземы и редукцией капилляров в пораженном легком. Чаще поражается левое легкое. Болеют в основном мужчины.

Для небольшой части больных характерно длительное бессимптомное течение. У остальных ведущей жалобой является одышка, которая появляется в молодом возрасте. Больные склонны к частым респираторным заболеваниям. В ряде случаев имеется тенденция к развитию и бронхиальной астмы. Характерным симптомом является затруднение дыхания в положении на здоровом боку. По мере развития легочной гипертензии могут развиться клинические проявления декомпенсированного легочного сердца.

Диагностика в большинстве случаев нетрудна. Аускультативно на стороне поражения дыхание резко ослаблено, перкуторно - коробочный звук. Рентгенологически определяется асимметрия легочного рисунка за счет повышения прозрачности одного из легких и перераспределения кровотока в здоровую сторону. При бронхографии на стороне поражения определяются признаки деформирующего бронхита, реже - «мозаично» расположенных цилиндрических бронхоэктазии. На ангиопульмонограммах магистральные сосуды сужены, капиллярная фаза кровотока выражена слабо. При сцинтиграфии накопление изотопа в пораженном легком практически отсутствует. Функциональное исследование легочного дыхания показывает характерную для обструктивной эмфиземы перестройку структуры общей емкости легких и увеличение бронхиального сопротивления. Характерны также легочная гипертензия и артериальная гипоксемия.

Синдром Маклеода следует дифференцировать с врожденной долевой эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, гигантскими кистами и буллами.

Лечение консервативное, соответствует комплексу терапевтических мер, применяемых у больных диффузной эмфиземой или обструктивным бронхитом. В случаях полноценного второго легкого чаще возможна пневмонэктомия.

Прогноз заболевания неблагоприятный.

МЕНДЕЛЬСОНА СИНДРОМ

Аспирационная пневмония, вызванная попаданием в дыхательные пути желудочного сока. Наиболее частой причиной является рвота, возникающая во время операций под наркозом, а также при родах.

Этиология и патогенез. Ведущая роль в возникновении синдрома Мендельсона принадлежит содержащейся в желудочном соке свободной соляной кислоте. Имеет значение и количество аспирированного содержимого. Выраженные изменения в легких развиваются при аспирации 25-30 мл сока, имеющего рН 2,4 и ниже.

Основную роль в патогенезе играет непосредственно повреждающее действие соляной кислоты и энзимов желудочного сока на альвеолярно-капиллярную мембрану легких. Вначале это приводит к массивному интерстициальному, а затем и альвеолярному отеку легких. При этом важную роль играет повреждение аспиратом сурфактантной системы.

Массивное поступление жидкости в легкие приводит к гиповолемии большого круга, падению артериального давления, снижению сердечного выброса. Вследствие возникших вентиляционно-перфузионных нарушений, коллапса альвеол, вызванных повреждением сурфактанта, и ателектазов, обусловленных обструкцией дыхательных путей аспиратом, развивается тяжелая артериальная гипоксиемия. Однако гиперкапнии при этом не отмечается. Развивающийся ацидоз носит метаболический характер.

Патологическая анатомия. В случаях смерти в остром периоде отмечаются геморрагический отек и увеличение объема легких, повреждения эндотелия, сосудистые тромбозы. В зоне геморрагических изменений обнаруживаются некрозы альвеолярных перегородок. Альвеолярный экссудат содержит эритроциты, фибрин, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги. Определяются воспалительные изменения в бронхиальном дереве. При смерти в более поздний период - изменения, характерные для пневмонии и гнойных осложнений.

Клиника поражения проявляется, прежде всего, бронхоспазмом и симптомами нарастающего отека легких, возникающими в первые часы после аспирации. Отмечаются прогрессирующая одышка с цианозом, тахикардия, падение артериального давления, гемоконцентрация. Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, нередко ведущая к гибели пострадавшего в течение первых 2 сут. При рентгенологическом исследовании в острый период обнаруживаются участки инфильтрации, преимущественно в нижних и задних отделах легких, сливающиеся в массивные затенения.

Дальнейшее лечение в значительной степени зависит от присоединения инфекции и возможного развития деструктивной пневмонии.

Диагноз, дифференциальный диагноз. В случаях, когда аспирация желудочного сока является сомнительной, синдром Мендельсона при соответствующей симптоматике необходимо дифференцировать с гемодинамическим отеком легких. Несимметричность затенений легких, отсутствие изменений в области верхушек, отсутствие кардиомегалии склоняет диагноз в пользу аспирационного синдрома.

Лечение должно быть направлено прежде всего на купирование острой дыхательной недостаточности. С этой целью назначают оксигенотерапию, а в случаях некупируемой гипоксемии прибегают к искусственной вентиляции легких при повышенном до 5-10 см вод. ст. давлении на выдохе. Имеются указания на положительный эффект от применения гипербарической оксигенации.

Для борьбы с гиповолемией внутривенно (капельно) назначаются коллоидные растворы (полиглюкин). Скорость введения и количество вводимого препарата определяются общим состоянием больного. При резком понижении артериального давления полиглюкин вводят струйно в дозе до 400 мл. В целях борьбы с отеком легких и предотвращения чрезмерного увеличения массы циркулирующей крови одновременно назначаются мочегонные (например, фуросемид - внутрь 40-120 мг, в/в - 20-60 мг в сутки).

В первые 3 сут эффективно использование кортикостероидов (гидрокортизон - 150- 300 мг или преднизолон - 60-100 мг в сутки в 200-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При появлении симптомов пневмонии назначают антибиотики, по показаниям - симптоматические средства.

Прогноз. Летальность при синдроме Мендельсона достигает 55-70 %. Плохим прогностическим признаком является сочетание тяжелой артериальной гипоксемии, ацидоза и стойкой гипотензии.

Профилактика состоит в обязательном опорожнении желудка толстым зондом у всех больных и рожениц, которым по неотложным показаниям производится операция под наркозом, а также в использовании перед интубацией приема Селлика.

синдром Стивенса-Джонсона

Вариант полиморфной экссудативной эритемы, характеризующийся распространенным поражением кожи и слизистых оболочек экссудативно-некротического характера.

Этиология и патогенез полностью не выяснены. Учитывая тот факт, что синдром Стивенса-Джонсона развивается, как правило, на фоне приема лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов, препаратов пиразолонового ряда), большинство авторов относят этот синдром к аллергическим заболеваниям, считая его одним из проявлений лекарственной болезни.

Патологическая анатомия. Наиболее характерные гистологические признаки заболевания: некроз поверхностных слоев эпидермиса, нарушение межклеточной и эпидермо-дермальной связи, инфильтраты вокруг мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов. Указанные изменения весьма схожи с таковыми при медикаментозных токсико-аллергических дерматитах.

Клиника и течение. Первыми признаками болезни являются лихорадка, озноб, головные боли, диспепсические явления, сыпь на коже и слизистых оболочках. Далее присоединяются стоматит и мультиформный дерматит с характерными пузырями на коже и изъязвлением слизистых. Пузыри сливаются, лопаются, образуя болезненные эрозии. В этот период возникают жалобы на кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Вследствие образующихся эрозий на слизистой трахеобронхиального дерева больные отмечают боль в груди при дыхании. Прогрессирует одышка. Нарушение дренажной функции бронхов и резкое снижение реактивности организма ведут к развитию пневмонии (более чем у половины больных).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Аускультативная картина зависит от характера поражения органов дыхания: при трахеобронхите выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, при пневмонии - влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет неоднородные инфильтративные затенения, преимущественно в нижних отделах обоих легких. Синдром Стивенса - Джонсона следует дифференцировать от типичной полиморфной экссудативной эритемы и медикаментозных токсико-аллергических дерматитов. Асимметричность высыпаний, тяжелое течение, наличие висцеральных поражений (трахеобронхит, пневмония и др.) свидетельствуют в пользу синдрома Стивенса - Джонсона.

Лечение заключается в назначении кортикостероидов (начальная суточная доза зависит от тяжести течения синдрома и составляет от 0,5 до 1,5 мг/кг массы тела в сутки). Проводится дезинтоксикационная терапия.

Прогноз. Легкая форма синдрома Стивенса - Джонсона при своевременной отмене препарата, явившегося причиной заболевания, и назначении кортикостероидов, заканчивается выздоровлением. Тяжелые формы болезни в 20-25 % случаев заканчиваются летально.

Профилактика заключается в рациональном назначении лекарственных препаратов с учетом аллергологического анамнеза.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Синдром Картагенера – это врожденная комбинированная патология, характеризующаяся триадой признаков: обратным расположением легких, хроническим бронхолегочным процессом и дефектами придаточных пазух носа. Заболевание по Международной классификации болезней МКБ-10 имеет код: Q89.3.

Данная патология возникает у ребенка еще на этапе формирования эмбриона под воздействием мутационных изменений определенных генов. Передается заболевание по аутосомно-рецессивному принципу, то есть носителями являются оба родителя, у которых 50% малышей будут носителями мутированного гена, 25% будут полностью здоровыми и 25% будут больными.

Синдром Картагенера у детей встречается довольно редко, примерно 1 ребенок на 30–50 тысяч новорожденных. Диагностируется патология еще в утробе матери при помощи рентгенологических исследований – наблюдается зеркальное расположение органов.

Прогноз, при условии вовремя оказанной терапии бронхолегочных воспалений и проведения регулярных профилактических мероприятий, положительный.

Этиология

Синдром Картагенера является редким заболеванием. Основной причиной возникновения такой патологии у ребенка являются мутации генов. Генетиками была выявлена мутация в двенадцати генах из 32, что приводит к сбоям в формировании эмбриона.

Чаще всего происходят мутации в следующих генах:

• DNA11 – дефекты, происходящие с данным геном, вызывают первичную цилиарную дискинезию первого типа – патология встречается у 10% больных;
• DNAH5 – патология в данном гене вызывает первичную цилиарную дискинезию третьего типа – встречается у 20% больных.

Этот тип генов отвечает за кодирование белков, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек. Когда происходит сбой, образуются реснички, которые либо не двигаются, либо двигаются неправильно.

У большинства больных отмечается отсутствие центрального стержня в назальном и трубчатом эпителии. При правильном координировании движения ресничек не возникает проблем с функционированием органов и тканей в человеческом организме, но когда идут отклонения, то оно приводит к различным сбоям.

Данные аномалии в развитии могут вызывать постоянные воспаления и нагноения в назальных пазухах, в бронхах и легких, могут быть причиной перетекания заболевания в хроническую фазу. У женщин и мужчин с такой патологией может быть диагностировано бесплодие.

Классификация

Синдром Картагенера имеет несколько форм, которые проявляются в:

• обратном расположении легких;
• обратном расположении и сердца, и легких;
• обратном расположении всех внутренних органов.

Заболевание может иметь две стадии развития:

• острая стадия – для нее характерно обострение хронических заболеваний бронхов, легких, воспаление назальных пазух и ушей;
• стадия ремиссии, когда наступает облегчение состояния, уходит воспаление.

Неправильное расположение органов и дефекты в функционировании способствуют переходу заболевания из обычного респираторного недуга в воспалительные осложнения вплоть до .

Симптоматика

Первые симптомы синдрома Картагенера проявляются уже у малышей в 3–6 лет, при этом отмечаются частые респираторные заболевания, воспаления верхних дыхательных путей, легких.

Постоянные респираторные заболевания вызывают обострения , могут провоцировать пневмонии. Все это сказывается на организме ребенка и приводит к изменениям в мышечных тканях и нервных волокнах, порой вызывая расширение участков бронхов.

Патология может сопровождаться рядом нехарактерных вторичных признаков:

• ребенок отстает в физическом развитии;
• сильное потоотделение, головные боли;
• кашель с гноем;
• затруднения в дыхании через нос;
• гнойные выделения из носа;
• возникновение в носу;
• хронические воспаления ушей;
• нарушается кровообращение.

Прямым признаком, который указывает на патологию, является зеркальное расположение внутренних органов, смещение сердца. Патология до определенного времени может никак себя не проявлять.

Диагностика

При осмотре пациента обнаруживается поражение дыхательной системы с соответствующей симптоматикой.

Больного отправляют на дополнительные исследования, чтобы подтвердить синдром Зиверта – Картагенера:

• сдаются анализы крови;
• проводится иммунограмма;
• делается рентгенография;
• проводится бронхоскопия, бронхография;
• берется биопсия из трахеи и слизистой.

В ходе диагностических мероприятий может быть установлено следующее: затемнение в придаточных пазухах носа, деформация бронхов, зеркальное отражение органов, высокий уровень лейкоцитов и эритроцитов в крови.

Лечение

Большинство пациентов с синдромом Картагенера лечение получают симптоматическое, которое заключается в:

• назначении противовоспалительных препаратов и антибактериальных;
• выполнении поддерживающей дренажной функции бронхов с помощью массажей, ингаляций;
• применении препаратов, повышающих общий иммунитет для улучшения реакции противостояния инфекции;
• проведении физиотерапевтических мероприятий.

В тяжелых случаях пациентам назначается хирургическое вмешательство, которая называется паллиативной резекцией, что предполагает удаление части легкого, но если бронхи поражены симметрично, то резекция затрагивает оба органа. Клинические рекомендации необходимо выполнять в полной мере.

Возможные осложнения

Синдром Картагенера может привести к серьезным осложнениям, а именно:

• вызвать кислородное голодание мозга из-за заложенности носа;
• проблемы с памятью и вниманием, так как ткани недополучают кислород;
• проблемы с нервной системой;
• пневмония;
• появление хронических воспалений в бронхах.

Если терапия будет проведена своевременно, то серьезных осложнений можно избежать.

Профилактика

Так как дефекты с функциональностью и расположением внутренних органов связаны с геномом и приобретаются по наследству, то есть это врожденная аномалия, то предотвратить ее нельзя, но можно принять меры по предотвращению осложнений, которые вызовет вирусная инфекция:

• укреплять иммунную систему;
• принимать противовирусные средства;
• заниматься спортом.

Все вышеперечисленное сведет риск осложнений к минимуму. Самолечение недопустимо.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Лёгочная недостаточность – состояние, характеризующееся неспособностью лёгочной системы поддерживать нормальный газовый состав крови, или же он стабилизируется за счёт сильного перенапряжения компенсаторных механизмов аппарата внешнего дыхания. Основа данного патологического процесса – нарушение газообмена в лёгочной системе. Из-за этого в тело человека не поступает требуемый объем кислорода, а уровень углекислого газа постоянно возрастает. Все это становится причиной кислородного голодания органов.

Довольно часто встречаются случаи заболевания людей бронхитом. Это связано с загрязненным воздухом, который вдыхается человек. В таком воздухе содержится большое количество вирусов и паразитирующих бактерий, которые при попадании в организм начинают «обживаться» там и вызывать болезненные рефлексы. Эти рефлексы схожи как у детей, так и у взрослых, но имеют различные степени тяжести.

В статье представлен обзор литературы, посвященный синдрому Зиверта – Картагенера (СЗК) и генетическим механизмам его развития. Показано, что в основе заболевания лежит первичная дискинезия цилиарного эпителия, координированные движения ресничек которого необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития, поэтому синдром проявляется не только обратным расположением внутренних органов, но и поражением слизистой бронхов, синуситами и бесплодием. Диагностика СЗК основана на результатах электронно-микроскопического и генетического исследований.
Обращено особое внимание на тяжесть трахеобронхиальной патологии. В микрокультуре мокроты при СЗК часто встречаются бактерии нескольких типов с преобладанием нетуберкулезных микобактерий в 15% случаев. При амбулаторном наблюдении пациенток с СЗК показано проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. Приведен клинический случай беременной пациентки с СЗК, у которой выявили наличие синегнойной флоры в мокроте, что затруднило подбор антибактериальной терапии. В обзоре представлены современные взгляды на лечение обострения заболевания с использованием антибактериальных препаратов, а также другие способы лечения. Беременность у данной пациентки завершилась самостоятельными родами, даже на фоне лобэктомии легких в анамнезе и дыхательной недостаточности. Противорецидивное лечение данной патологии предусматривает участие врачей многих специальностей, обладающих широкими знаниями в области подбора антибактериальных препаратов, в т. ч. ингаляционных и физиотерапевтических процедур.

Ключевые слова: синдром Зиверта – Картагенера, первичная дискинезия цилиарного эпителия, бесплодие, лечение, антибиотикотерапия.

Для цитирования: Мравян С.Р., Шугинин И.О. Случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 900-905

The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome
Mravyan S.R., Shuginin I.O.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

The article presents a review of the literature devoted to the Sievert– Kartagener"s syndrome (SKS) and the genetic mechanisms of its development. It is shown that the underlying disease is primary dyskinesia of the ciliary epithelium, because coordinated movements of the cilia are necessary for the normal functioning of many organs and tissues. Movement of cilia also helps to establish the right–left axis during embryonic development, so the syndrome is manifested not only by the reverse location of the internal organs, but also by damage to the bronchial mucosa, sinusitis and infertility. SKS diagnosis is based on the results of electron microscopy and genetic studies.
Special attention is paid to the severity of tracheobronchial pathology. In SKS a number of types of bacteria often occur in the microculture of sputum with a predominance of nontuberculous mycobacteria in 15% of cases. During the outpatient observation of patients with SKS spirometry and sputum culture are performed every 3–6 months. The article considers a clinical case of a pregnant SKS patient with Pseudomonas flora in sputum, that made it difficult to select the antibiotic therapy. The review presents modern approaches on the treatment of exacerbation of the disease with the use of antibacterial drugs, as well as other methods of treatment. Pregnancy in this patient resulted in independent births, even with a lung lobectomy in the anamnesis and respiratory failure. Anti–relapse treatment of this pathology involves the participation of physicians of many specialties with broad knowledge of the selection of antibacterial drugs, including inhalation, and physiotherapy procedures.

Key words: Sievert – Kartagener’s syndrome, primary dyskinesia of ciliary epithelium, infertility, treatment, antibiotic therapy.
For citation: Mravyan S.R., Shuginin I.O. The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome // RMJ. 2017. № 12. P. 900–905.

Представлен клинический случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера

Введение

Более 100 лет прошло с момента описания швейцарским врачом Манесом Картагенером триады, позже названной его именем, включающей врожденные синуситы, бронхоэктазы и обратное расположение внутренних органов . Лишь в последние годы стал известен приоритет в описании этого синдрома российского терапевта и физиолога немецкого происхождения Альфонса Карловича фон Зиверта (1902 г.) .
Общепризнано, что беременность при синдроме Зиверта – Картагенера (СЗК) спонтанно наступить не может вследствие поражения цилиарного эпителия фаллопиевых труб, а результаты экстракорпорального оплодотворения остаются неудовлетворительными.
Интерес представленного клинического наблюдения заключается не только в самом факте самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в сложности ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.

Клинический случай

Больная З., 30 лет. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания, ангины. В возрасте 4-х лет перенесла коклюш. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была обследована в НИИ педиатрии, где был установлен синдром Зиверта – Картагенера.
В 1989 г. больная впервые была госпитализирована в НИИ педиатрии с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость. В дальнейшем с 1990 по 2002 г. пациентка наблюдалась в НИИ педиатрии по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (до 1998 г. – 2–3 раза в год, с 1998г. – практически ежемесячно). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлен двухсторонний деформирующий бронхит и двухсторонние ателектазы легких в нижних долях, пневмосклероз средней доли (рис. 1). В мокроте всегда определялась грибковая флора, гемолитические стрептококки группы В, гемофильная палочка. Больной проводилась терапия антибиотиками, противогрибковыми препаратами, муколитиками, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. С 10 лет периодически проводились курсы лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, физиотерапия. С 1998 г. при бронхографии и компьютерной томографии выявляются мешотчатые бронхоэктазы в IV и V сегментах нижней доли справа, цилиндрические бронхоэктазы в левой нижней доле. При лабораторном обследовании сатурация кислорода (ЅаtO2) составляла 74–80%. С 2001 г. при обследовании выявляется легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии 36–40 мм рт. ст.). С 2002 по 2005 г. при возникновении обострений лечилась амбулаторно. В 2005 г. больная проходила стационарное обследование и лечение. При обследовании ЛОР-врачом впервые выявлены множественные небольшие полипы носовой полости. Больной в связи с обострениями заболевания проводилась терапия гентамицином и цефотаксимом, антигрибковая терапия, выполнены: 3 санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилась слабость. С 2005 по 2007 г. больная нигде не наблюдалась, к врачам не обращалась. При возникновении очередного обострения самостоятельно принимала муколитические препараты, антибиотики. За эти годы в состоянии больной наступила отрицательная динамика: продуктивный кашель приобрел постоянный характер, количество гнойной мокроты достигло до 1,0 л/сут, одышка возникала при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-й этаж), затруднение носового дыхания стало практически привычным, слабость и утомляемость прогрессировали.

В 2007 г. в стационарных условиях проводились санационные бронхоскопии. В бронхиальном смыве выявлялся Pseudomonas aeruginosa 106 КОЕ/мл. Проводилась терапия: цефтазидим, ипратропия бромид + фенотерол через небулайзер, ацетилцистеин через небулайзер, который затем был заменен на карбоцистеин, аминодигидрофталазиндион натрия внутримышечно (в/м), продолжалось проведение санационных бронхоскопий. На фоне терапии состояние улучшилось, мокрота приобрела слизистый характер (количество ее не уменьшилось), кашель уменьшился, нормализовалась температура тела. В 2008 г. в клинике проводилась терапия ципрофлоксацином, который в дальнейшем был заменен на левофлоксацин из-за появления тошноты.
В декабре 2008 г. в отделении торакальной хирургии им. Б.В. Петровского выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли. При гистологическом исследовании удаленной доли легкого выявлена картина пневмосклероза, бронхоэктазов. Пациентка отметила уменьшение кашля, увеличение продолжительности ремиссий, однако толерантность к физической нагрузке снизилась, наросла одышка.
В 2009 г. в мокроте выделен Staphylococcus aureus , чувствительный к колистину. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких – 1,89 л (47,94% от нормы), объем форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1) – 1,32 л (38,2% от нормы), индекс Тиффно – 69,66%. Назначено лечение: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, метронидазол внутривенно (в/в). Обострения отмечала 1 раз в год, принимала левофлоксацин, цефтриаксон. В сентябре 2011 г. обследована в институте иммунологии по поводу рецидивирующего фурункулеза. Показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоз – в пределах нормы. Повышения специфических IgE не было. С этого времени состояние постепенно ухудшалось. В 2011 г. дважды с резкими болями в левой половине грудной клетки, лихорадкой госпитализировалась в ГКБ № 23. Участились и стали отмечаться каждые 2 нед. эпизоды недомогания, дискомфорта в грудной клетке, повышения температуры тела до 38°С, ухудшения отхождения гнойной мокроты. Принимала антибиотики (левофлоксацин, цефтриаксон). В мае 2012 г. в связи с развитием легочного кровотечения госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В последующем отмечала эпизоды кровохарканья. Очередное стационарное лечение – в 2013 г. В клинике проводилась терапия: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, карбоцистеин и цефтриаксон в/в, азитромицин в/в (отменен в связи с неэффективностью), амикацин в/в, сульперазон в/в. В анализе мокроты выделен Pseudomonas fluorescens , чувствительный к азтреонаму, амикацину, имепенему/циластину, меропенему, пиперациллину/тазобактаму, тобрамицину, цефепиму, цефтазидиму. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромид + фенотерол, периодически – ацетилцистеин.
Осенью 2013 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в ГКБ № 23. При бактериологическом исследовании мокроты выделен P. aeruginosa , чувствительный к амикацину, меропенему, тиенаму, сульперазону и резистентный к гентамицину, ципрофлоксацину, цефоперазону. С 2000 г. у пациентки определяется положительный HCV.
В 2015 г. проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Синдром Зиверта – Картагенера, полное обратное расположение внутренних органов (situs invertus ). Бронхоэктазы с диффузной двухсторонней локализацией тяжелого течения, умеренное обострение. Бронхиолит. Интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз. Эмфизема легких. Вентиляционные нарушения III степени по смешанному типу с преобладанием обструкции. Нижняя лобэктомия справа с сублобарной резекцией верхней доли в 2008 г. Полипозно-гнойный риносинусит. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани: дисфункция митрального клапана, гипермобильность суставов, склонность к перерастяжению кожи, грудной кифоз.
Состоит в браке, регулярная половая жизнь – в течение 1,5 года. Настоящая беременность – первая, наступила спонтанно. На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства. В I триместре дважды перенесла ОРВИ, на фоне которой развились обострение легочной патологии, гнойный риносинусит. Проводилось стационарное лечение. При обследовании было установлено выраженное снижение функции внешнего дыхания: ОФВ1 составил 34% от нормы. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Проведена санационная бронхоскопия, получала бронхолитические и муколитические препараты. Во II и III триместрах получала гексопреналин в связи с угрозой прерывания беременности. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. Общая прибавка веса – 11 кг.
Поступила для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ 23.09.2015. Состояние при поступлении удовлетворительное.
Диагноз: беременность 38–39 нед. Головное предлежание. Синдром Зиверта – Картагенера. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). Бронхоэктатическая болезнь. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Нижняя лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли правого легкого. Дыхательная недостаточность II степени. Вторичная легочная гипертензия. Хронический гайморит, хронический тонзиллит, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, Rh–отрицательная кровь без сенсибилизации.
Проведено обследование. В посеве мокроты выявлен рост золотистого стафилококка и дрожжевых грибов.
На ЭКГ (рис. 2): праворасположенное сердце. При ЭхоКГ: декстрокардия, праворасположенное, правоповернутое сердце. Глобальная и сегментарная сократимость сердца не изменена. Незначительное увеличение левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии – 42 мм рт. ст.

При УЗИ : полное обратное расположение внутренних органов. Предполагаемые размеры плода – 2900–3100 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии, состояние плода удовлетворительное.
Получала: ипратропия бромид + фенотерол, экстракт травы алтея лекарственного, амброксол. Планировалось родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
В сроке 38 нед. самопроизвольно развилась родовая деятельность. Согласно намеченному плану роды велись через естественные родовые пути с медикаментозным обезболиванием. С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родился живой доношенный мальчик массой 3180 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Продолжительность родов составила 6 ч 30 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком. Лактация сохранена.

Обсуждение

СЗК является редким заболеванием, наследуемым, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 1:20 000–60 000 новорожденных. Лишь в 1976 г. B.A. Afzelius пришел к выводу, что в основе заболевания лежит неподвижность ресничек эпителия из-за дефекта их ультраструктуры, называемая первичной дискинезией цилиарного эпителия (ДЦЭ), обусловленная генетическими дефектами (в отличие от вторичной – при инфекционных и воспалительных заболеваниях) . В настоящее время не существует специфического терапевтического лечения ДЦЭ.
Полная транспозиция внутренних органов при этой патологии встречается в 50% случаев, еще у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции .
Cамопроизвольно наступившая беременность при СЗК является казуистикой, и ее описание в отечественной литературе до настоящего времени не встречалось . Причиной бесплодия у женщин считается нарушение движения жидкости в фаллопиевых трубах вследствие дискинезии их цилиарного эпителия .
Генетика . В последние годы выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут лежать в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов , чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК вызывается мутациями в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают так называемую первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в вышеозначенных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Выявлено развитие ДЦЭ при синдроме «кошачьего крика», зависящее от мутации гена DNAH5 .
Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек. В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые движутся неправильно или вообще не способны двигаться. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия . Координированные движения ресничек необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития.
В последние годы ставится под сомнение ДЦЭ в качестве первопричины СЗК. J. Raidt et al. (2015), обследовав 9 пациенток с выраженной дисфункцией ресничек эпителия верхних дыхательных путей, отметили координированные движения ресничек эпителия маточных труб и движение жидкости, направленное в сторону полости матки. У этих пациенток нарушений репродуктивной функции не было .
Диагностика . В диагностике нарушения мукоцилиарного клиренса ранее использовался сахариновый тест. Методика исследования основана на применении сахарина в порошках по 50 мг (диаметр гранул сахарина не должен быть больше 1 мм). Сахарин наносят на слизистую оболочку нижней носовой раковины или передние отделы носовой перегородки и определяют время с момента нанесения порошка до момента появления сладкого вкуса во рту, которое и представляет собой мукоцилиарное транзиторное время. Для того чтобы исключить занос частиц сахарина со струей вдыхаемого воздуха, наносить его необходимо при задержке дыхания. О появлении сладкого вкуса во рту необходимо спрашивать исследуемого каждые 60 с. Исследование следует закончить, если спустя 45 мин его результат – отрицательный. Однако в связи с низкой специфичностью и появлением других, более точных диагностических методов этот тест в настоящее время не используется. Определение оксида азота в выдыхаемом через нос воздухе у пациентов с ДЦЭ позволяет диагностировать заболевание с чувствительностью 98% и специфичностью 99,9%, при этом содержание оксида азота составляет 10–20% от нормы . Однако при локализации мутации в гене RSPH1 выявлено повышение этого показателя и клинически менее выраженный фенотип .
Электронно-микроскопическое исследование . Оценка данных электронной микроскопии считается стандартом диагностики ДЦЭ, однако этот метод имеет существенные ограничения. Во–первых, у 30% больных ДЦЭ выявляется нормальная ультраструктура цилиарного эпителия , во-вторых, для правильной интерпретации полученного изображения необходимы адекватный образец, технические навыки и опыт, что вводит дополнительные ограничения. При использовании электронной микроскопии ложноположительные результаты выявляются у 15–20% больных .
Полезную информацию могут дать оценка моторики реснитчатого эпителия, в т. ч. частоты биений ресничек, и анализ осциллограмм, особенно если имеются полная неподвижность или грубые нарушения моторики всех ресничек. Однако при некоторых формах ДЦЭ не выявляются существенные нарушения движения ресничек, что затрудняет диагностику.
Клиническая картина. Первые признаки СЗК проявляются у новорожденных в виде респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, хронического ринита и тахипноэ, что отмечается у 80% детей с СЗК, требует ингаляции кислорода или искусственной вентиляции легких . Затруднение носового дыхания и заболевания носовых пазух проявляются в раннем возрасте и сохраняются в течение всей жизни. Хронические и рецидивирующие инфекции уха проявляются у самых маленьких детей и могут привести к необратимой потере слуха. У больных отмечаются также гидроцефалия, дегенерация сетчатки и умственная отсталость.
У взрослых пациентов наблюдаются рецидивирующие респираторные инфекции, вызванные нарушенным мукоцилиарным клиренсом в связи с поражением ресничек верхних и нижних дыхательных путей . Бесплодие у мужчин развивается вследствие снижения подвижности сперматозоидов . У женщин, кроме бесплодия, часто отмечаются также случаи внематочной беременности . Более того, беременность может наступить только после повторных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона . Эффективность экстракорпорального оплодотворения невелика и достигает успеха лишь в 30–40% .

Лечение

По данным Европейского мультицентрового исследования, принципы лечения ДЦЭ основаны на улучшении мукоцилиарного клиренса, контроле инфекционного процесса с использованием антибиотиков и минимизации воспаления. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по лечению первичной ДЦЭ. В отличие от муковисцидоза, на который в последние годы пытаются влиять с помощью генной инженерии и молекулярных модуляторов, ДЦЭ остается неисследованной.
Микробная флора у больных с ДЦЭ тождественна таковой при муковисцидозе. У детей отмечается преобладание Haemophilus influenza, S. aureus и Streptococcus pneumonia , а у подростков – P. aeruginosa . У взрослых чаще, чем при муковисцидозе, встречаются синегнойная флора и S. pneumonia . В микрокультуре мокроты, как и при муковисцидозе, часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев. Рекомендуется контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 2-х раз в год .
Основой терапии считается макролидный антибиотик азитромицин, широко используемый при целом ряде хронических респираторных заболеваний. Обладая антибактериальной активностью, препарат характеризуется хорошими противовоспалительными свойствами. Использование азитромицина 500 мг 3 р./сут в течение одной недели позволило сократить частоту обострений у пациентов с идиопатическими бронхоэктазами . Применение эритромицина этилсукцината 2 р./сут также позволяет снизить число обострений у пациентов с преобладанием в микрофлоре дыхательных путей P. aeruginosa . Таким образом, длительная терапия макролидными антибиотиками показана больным с постоянным или периодическим наличием в мокроте нетуберкулезных микобактерий .
Авторы считают, что подбор терапии часто затруднен из-за наличия синегнойной инфекции у этих пациентов . Существуют противоречивые мнения о необходимости комбинированной антибиотикотерапии даже в случае роста в мокроте синегнойной палочки. Так, усиление во время обострения заболевания терапии ингаляционным тобрамицином в сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина оказывало положительное влияние на результаты посева мокроты, но не улучшало клиническое состояние больных . Неизвестным остается оптимальная длительность антибиотикотерапии, хотя Британское торакальное общество рекомендует 14-дневный курс (свидетельство уровня D) .
«Превентивная» (хроническая) антимикробная терапия. Считается, что использование ингаляционных антибиотиков показано при необходимости повторных курсов пероральных антибиотиков, особенно если на их фоне удается улучшить проходимость дыхательных путей . В США доступны в ингаляционной форме тобрамицин, азтреонам и колистиметат натрия, хотя Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не рекомендует их использование при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом. В международных клинических испытаниях проходят апробацию ципрофлоксацин (липосомальный и порошковый препараты), гентамицин и липосомальный амикацин . У взрослых пациентов с бронхоэктазами, не обусловленных муковисцидозом, и хронической синегнойной инфекцией, весьма успешным является использование ингаляционной формы тобрамицина , а ингаляции гентамицином оказывают положительное влияние на чувствительность микобактерий мокроты, снижают частоту определения в мокроте синегнойной палочки, улучшают качество жизни и увеличивают частоту ремиссий, хотя и не оказывают влияния на ОФВ1 .
Использование ингаляционных, системных кортикостероидов, бета-агонистов и ингибиторов лейкотриена может быть эффективно в случае атопических заболеваний . Отсутствуют данные об успешном их применении при ДЦЭ . Нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы применения у больных с бронхоэктазами статинов, обладающих противовоспалительными свойствами .
Улучшение проходимости дыхательных путей. Нормальный мукоцилиарный клиренс – важнейший компонент иммунной системы в защите дыхательных путей, обеспечивает при согласованном движении подвижных ресничек движение жидкости в сторону более крупных бронхов, способствуя элиминации инфекционных и неинфекционных агентов. Неэффективность движения ресничек при ДЦЭ заметно влияет на этот процесс, приводя к клинически выраженным заболеваниям, персистенции воспаления, развитию соединительной ткани в бронхах и бронхоэктазам . Важными являются меры, направленные на увеличение просвета дыхательных путей и медикаментозное подавление кашля .
Некоторое улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто путем внутригрудной осцилляторной генерации – периодического повышения эндобронхиального давления с действием вибрации на слизистое содержимое трахеобронхиального дерева при использовании мундштука. Ускорение воздушного потока на выдохе способствует отхождению слизи в более крупные бронхи . Некоторые из этих устройств можно подключать к небулайзеру, позволяющему ингалировать лекарственные препараты и создавать колебания эндобронхиального давления на выдохе. Другие способы улучшения клиренса дыхательных путей включают методики сжатия грудной клетки с переменной частотой и интенсивностью с помощью жилета, постурального дренажа, аутогенного дренажа, циклов активного дыхания и другие методики, без выраженного преимущества какой-либо из них.
Одним из способов улучшения секретирующей способности бронхов является гидратация дыхательный путей с использованием аэрозольных ингаляций. Использование у пациентов с ДЦЭ изадрин-5"-трифосфата, усиливающего секрецию хлоридов, а следовательно, и воды через эпителий дыхательный путей, позволило существенно увеличить их просвет, что определялось при выведении радиофармпрепарата во время кашля . Улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто использованием изотонического (0,9%) или гипертонического (3 или 7%) растворов у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не является муковисцидоз. В исследовании при ингаляции гипертонического раствора существенно уменьшалась вязкость мокроты, облегчалось ее отхаркивание, отмечались увеличение объема мокроты и улучшение функции легких . После 3-х месяцев такого лечения у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, были отмечены сокращение суточной дозировки антибиотиков и улучшение качества жизни . Другие исследователи не выявили различий в частоте обострений, изменений микрофлоры мокроты, ФВД и качества жизни в течение 12 мес. такого лечения . Разница в результатах может иметь следующие причины. Использование гипертонического раствора нарушает взаимодействия между интерлейкином-8 (Ил-8) и гликозаминогликанами и делает Ил-8 более чувствительным к деградации, что уменьшает содержание в мокроте этого провоспалительного цитокина . Различное влияние гипертонического раствора может быть связано с разными причинами бронхоэктазов и соответственно индивидуальными отличиями в уровне ИЛ-8. Так, в мокроте детей с ДЦЭ содержание ИЛ-8 было существенно выше, чем у пациентов с муковисцидозом , что могло объяснить лучший эффект использования гипертонического раствора при ДЦЭ.
Успешное использование рекомбинантной человеческой ДНК-азы (Дорназа альфа) при муковисцидозе, гидролизирующей ДНК в мокроте и снижающей ее вязкость, дает надежду на положительный результат ее применения при бронхоэктазах другой этиологии, в т. ч. при ДЦЭ . Препарат оказывает положительный эффект на функцию легких у больных с ДЦЭ как в результате курсового, так и в результате постоянного лечения . Обращает на себя внимание высокая концентрация ДНК в секрете бронхов у больных с ДЦЭ, хотя она и ниже, чем при муковисцидозе . Для использования Дорназы альфа не подходят ультразвуковые небулайзеры, т. к. они могут инактивировать активное вещество или изменить свойства аэрозоля.
Ингаляции с использованием маннитола способны улучшить проходимость дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами и муковисцидозом, создавая осмотическое движение жидкости в дыхательных путях и разжижение мокроты . Показано, что в культуре клеток использование маннитола приводит к увеличению частоты движения ресничек эпителия . Однако D. Bilton et al. (2014) выявили, что ингаляции сухого порошка маннитола в дозировке 400 мг 2 р./сут в течение 52 нед. у больных с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, не позволяло улучшить ОФВ1 и качество жизни . Ряд авторов положительное действие маннитола на объем выделяемой мокроты связывают с более частым использованием антибиотиков в группе плацебо и считают необходимым проведение дополнительных исследований .
Использование ацетилцистеина, способного разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты и уменьшить вязкость слизи, ведет к разжижению мокроты и увеличению ее количества. Однако ингаляция этого препарата способна вызвать бронхоспазм у пациента с повышенной чувствительностью дыхательных путей, а сам препарат обладает неприятным запахом серы и, как правило, принимается внутрь. К сожалению, отсутствуют доказательства увеличения концентрации препарата до терапевтических значений в дыхательных путях . Кроме того, в исследовании по использованию ацетилцистеина у больных с ДЦЭ не отмечено улучшения их состояния и функции легких .
В соответствии с современными рекомендациями так же, как и при муковисцидозе, необходимы проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. , регулярная очистка и дезинфекция небулайзера. Должны быть исключены триггерные механизмы обострения (курение пациента и членов семьи), прививки от гриппа, пневмококка и коклюша.

Заключение

Таким образом, при всей редкости данной патологии, пациенты с СЗК требуют длительного, практически пожизненного лечения у врачей многих специальностей (отоларингологов, пульмонологов, торакальных хирургов, физиотерапевтов, в ряде случаев – репродуктологов и акушеров-гинекологов) с проведением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Литература

1. Kartagener M. Zur Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus // Beiträge zum Klinik der Tuberkulose. 1933. Vol. 83. P. 489–501.
2. Зиверт А.К. Случай врожденной бронхоэктазии у пациента с обратным расположением внутренностей // Русский врач. 1902. № 1. С. 1361–1362 .
3. Чурилов Л.П. Известный незнакомец: о приоритете и нелегкой судьбе отечественного врача // Здоровье – основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения. 2014. № 2. С. 938–944 .
4. Afzelius B.A. A human syndrome caused by immotile cilia // Science. 1976. Vol. 193. P. 317–319.
5. Павлова Т.Б., Шинкарева В.М. Первичная цилиарная дискинезия. Клиническое наблюдение // Бюллетень Восточно–Сибирского научного центра отд. РАМН. 2016. № 1(107). С. 75–77 .
6. Rugină A.L., Dimitriu A.G., Nistor N., Mihăilă D. Primary ciliary dyskinesia diagnosed by electron microscopy in one case of Kartagener syndrome // Rom. J. Morphol. Embryol. 2014. Vol. 55 (2 Suppl). P. 697–701.
7. Гегенава А.В., Схиртладзе М.Р., Драпкина О.М., Ивашкина В.Т. Синдром Зиверта – Картагенера в практике интерниста // Российские медицинские вести. 2013. № 1. С. 70–76 .
8. Kennedy M.P., Omran H., Leigh M.W. et al. Congenital heart disease and other heterotaxic defects in a large cohort of patients with primary ciliary dyskinesia // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2814–2821.
9. Amsler P., Pavić N. Pregnancy in a patient with immotile cilia syndrome (Kartagener syndrome) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985. Vol. 45. P. 183–185.
10. Afzelius B.A., Eliasson R. Male and female infertility problems in the immotile–ciliasyndrome // Eur J Respir Dis Suppl. 1983. Vol. 127. P. 144–147.
11. Halbert S.A., Patton D.L., ZarutskieP.W., Soules M.R. Function and structure of ciliain the fallopian tube of an infertile woman with Kartagener"s syndrome // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. P. 55–58.
12. Online Mendelian Inheritancein Man, OMIM®McKusick–Nathans Institute of Genetic Medicine.Johns Hopkins University; Baltimore, MD: ; Available from: http://omim.org.
13. Shapiro A.J., Weck K.E., Chao K.C. et al. Cri du Chat Syndrome and Primary Ciliary Dyskinesia:A Common Genetic Cause on Chromosome // J Pediatr. 2014. Vol. 165. P. 858–861. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.048.
14. Raidt J., Werner C., Menchen T. et al. Ciliary function and motor protein composition of human fallopian tubes // Hum.Reprod. 2015. Vol. 30. P. 2871–2880. doi: 10.1093/humrep/dev227.
15. Lundberg J.O., Weitzberg E., Nordval lS.L., et al. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener’s syndrome // Eur.Respir. J. 1994. Vol. 7. P. 1501–1504.
16. Knowles M.R., Ostrowski L.E., Leigh M.W. et al. Mutations in RSPH1 cause primary ciliary dyskinesia with a unique clinical and ciliary phenotype // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 707–717. doi: 10.1164/rccm.201311–2047OC.
17. Knowles M.R., Daniels L.A., Davis S.D., et al.Primary ciliary dyskinesia. Recent advances in diagnostics, genetics, and characterization of clinical disease // Am.J.Respir.Crit. Care Med. 2013. Vol. 188. P. 913–922. doi: 10.1164/rccm.201301–0059CI.
18. Ferkol T., Leigh M. Primary ciliary dyskinesia and newborn respiratory distress // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 335–340.
19. Эседов Э.М., Гаджимирзаев Г.А., Ахмедова Ф.Д. и др. Синдром Зиверта – Картагенера в практике ЛОР–врача, пульмонолога и акушера–гинеколога // Вестник отоларингологии. 2016. № 5. С. 19–22. doi: 10.17166/otorino201681519–22 .
20. Ceccaldi P.F., Carré–Pigeon F., Youinou Y. et al. Kartagener"s syndrome and infertility: observation, diagnosis and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 2004. Vol. 33. P. 192–194.
21. Lin T.K., Lee R.K., Su J.T. et al. A successful pregnancy with in vitro fertilization and embryo transfer in an infertile woman with Kartagener"s syndrome: a case report // J Assist Reprod Genet.1998. Vol. 15. P. 625–627.
22. Sagel S.D., Davis S.D., Campisi P., Dell S.D. Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia // Proc.Am.Thorac.Soc. 2011. Vol. 8. P. 438–443.
23. Daniels M.L., Noone P.G. Genetics, diagnosis, and future treatment strategies for primary ciliary dyskinesia // Expert Opin Orphan Drugs. 2015. Vol. 3. P. 31–44. doi: 10.1517/21678707.2015.989212.
24. Wong C., Jayaram L., Karalus N. et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in non–cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): a randomised, double–blind, placebo–controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 660–667. doi: 10.1016/S0140–6736(12)60953–2.
25. Serisier D.J., Martin M.L., McGuckin M.A. et al. Effect of long–term, low–dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial // JAMA. 2013. Vol. 309. P. 1260–1267. doi: 10.1001/jama.2013.2290.
26. Gao Y.H., Guan W.J., Xu G. et al. Macrolide therapy in adults and children with non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review and meta–analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. P. 90047. doi: 10.1371/journal.pone.0090047.
27. Kobbernagel H.E., Buchvald F.F., Haarman E.G. et al. Study protocol, rationale and recruitment in a European multi–centre randomized controlled trial to determine the efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy for 6 months in primary ciliary dyskinesia // BMC Pulm.Med. 2016. Vol. 16. P. 104. doi: 10.1186/s12890–016–0261–x.
28. Sidhu M.K., Mandal P., Hill A.T. Bronchiectasis: an update on current pharmacotherapy and future perspectives // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15. P. 505–525. doi: 10.1517/14656566.2014.878330.
29. Pasteur M.C., Bilton D., Hill A.T. British Thoracic Society Bronchiectasis non–CF Guideline Group. British Thoracic Society Bronchiectasis non CFGG British Thoracic Society guideline for non–CF bronchiectasis // Thorax. 2010. Vol. 65 (Suppl 1). P. 51–58. doi: 10.1136/thx.2010.136119.
30. Brodt A.M., Stovold E., Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review // Eur Respir J. 2014. Vol. 44. P. 382–389. doi: 10.1183/09031936.00018414. 3.
31. Barker A.F., O’Donnell A.E., Flume P., et al. Aztreonam for inhalation solution in patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis (AIR–BX1 and AIR–BX2): two randomised double–blind, placebo–controlled phase 3 trials // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 738–749. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70165–1.
32. Haworth C.S., Foweraker J.E., Wilkinson P., et al. Inhaled colistin in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas aeruginosa infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 975–982. doi: 10.1164/rccm.201312–2208OC.
33. Wilson R., Welte T., Polverino E. et al. Ciprofloxacin dry powder for inhalation in non–cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study // Eur Respir J. 2013 Vol. 41. P. 1107–1115. doi: 10.1183/09031936.00071312.
34. Drobnic M.E., Sune P., Montoro J.B. et al. Inhaled tobramycin in non–cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa // Ann Pharmacother. 2005. Vol. 39. P. 39–44.
35. Fjaellegaard K., Sin M.D., Browatzki A., Ulrik C.S. Antibiotic therapy for stable non–C bronchiectasis in adults – A systematic review // Chron.Respir.Dis. 2016 Aug 9. pii: 1479972316661923.
36. Goyal V., Chang A.B. Combination inhaled corticosteroids and long–acting beta2–agonists for children and adults with bronchiectasis // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 6. CD010327. doi: 10.1002/14651858.CD010327.pub2.
37. Mandal P., Chalmers J.D., Graham C. et al. Atorvastatin as a stable treatment in bronchiectasis: a randomised controlled trial // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 455–463. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70050–5.
38. Knowles M.R., Boucher R.C. Mucus clearance as a primary in nate defense mechanism for mammalian airways // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 109. P. 571–577.
39. Barbato A., Frischer T., Kuehni C.E. et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 34. P. 1264–1276.
40. McIlwaine M., Button B., Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 6. CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4.
41. Noone P.G., Bennett W.D., Regnis J.A. et al. Effect of aerosol izeduridine–5’–triphosphate on airway clearance with cough in patients with primary ciliary dyskinesia // Am. J. Respir. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 144–149.
42. Hart A., Sugumar K., Milan S.J. et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis// Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 5. CD002996. doi: 10.1002/14651858. CD002996.pub3.
43. Kellett F., Robert N.M. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis // Respir Med. 2011. Vol. 105. P. 1831–1835. doi: 10.1016/j.rmed.2011.07.019.
44. Nicolson C.H., Stirling R.G., Borg B.M. et al. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non–cystic fibrosis bronchiectasis // Respir Med. 2012. Vol. 106. P. 661–667. doi: 10.1016/j.rmed.2011.12.021.
45. Reeves E.P., Williamson M., O"Neill S.J. et al. Nebulized hypertonic saline decreases IL–8 in sputum of patients with cystic fibrosis // Am J. Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 183. P. 1517–1523. doi: 10.1164/rccm.201101–0072OC.
46. Bush A., Payne D., Pike S. et al. Mucus properties in children with primary ciliary dyskinesia: comparison with cystic fibrosis // Chest. 2006. Vol. 129. P. 118–123.
47. Симонова О.И., Соловьева Ю.В., Васильева Е.М. Муколитик с противовоспалительными свойствами для детей с муковисцидозом: дорназа альфа // Педиатрическая фармакология. 2012. № 6. С. 85–90 .
48. Kristensen K. Recombinant human DNase in conditions other than cystic fibrosis // Ugeskr Laeger. 2010. Vol. 172. P. 616–619.
49. El–Abiad N.M., Clifton S., Nasr S.Z. Long–term use of nebulized human recombinant DNase1 in two siblings with primary ciliary dyskinesia // Respir Med. 2007. Vol. 101. P. 2224–2226.
50. Ratjen F., Waters V., Klingel M. et al. Changes in airway inflammation during pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur. Respir. J. 2016. Vol. 47. P. 829–836. doi: 10.1183/13993003.01390–2015.
51. Bilton D., Tino G., Barker A.F. et al. Inhaled mannitol for non–cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial // Thorax. 2014. Vol. 69. P. 1073–1079. doi: 10.1136/thoraxjnl–2014–205587.
52. Yaghi A., Zaman A., Dolovich M.B. The direct effect of hyperosmolar agents on ciliary beating of human bronchial epithelial cells // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012. Vol. 25. P. 88–95. doi: 10.1089/jamp.2011.0914.
53. Bilton D., Daviskas E., Anderson S.D. et al. Phase 3 randomized study of the efficacy and safety of inhaled dry powder mannitol for the symptomatic treatment of non–cystic fibrosis bronchiectasis // Chest. 2013. Vol. 144. P. 215–225. doi: 10.1378/chest. 12–1763.
54. Boogaard R., de Jongste J.C., Merkus P.J. Pharmacotherapy of impaired mucociliary clearance in non–CF pediatric lung disease. A review of the literature // Pediatr Pulmonol. 2007. Vol. 42. P. 989–1001.
55. Stafanger G., Garne S., Howitz P. et al. The clinical effect and the effect on the ciliary motility of oral N–acetylcysteine in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur Respir J. 1988. Vol. 1. P. 161–167.

Синдром Картагенера. Врожденный комбинированный порок, характеризующийся триадой признаков: обратное расположение легких, хронический бронхо-легочный процесс и патология придаточных пазух носа (гипоплазия или хронический синусит).

Этиология и патогенез. Синдром обратного расположения легких практически всегда сочетается с правосторонним расположением сердца, иногда и обратным расположением органов брюшной полости (situs viscerum inversus). Обратное расположение внутренних органов часто сочетается с нарушением муко-цилиарного клиренса, обусловленного врожденным нарушением двигательной функции реснитчатого эпителия дыхательных путей (см. Синдром неподвижных ресничек). Отсутствием мукоцилиарного клиренса объясняется частое сочетание обратного расположения легких с ранним развитием хронического воспалительного гнойного процесса в бронхах и легких, высокой частотой хронического ринофарингита, синусита, отита.

Имеется указание на нередкое сочетание синдрома Картагенера с гетерозиготными формами врожденной недостаточности альфаантитрипсина.

Клиническая картина. Частые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты, пневмонии с первых месяцев жизни. Раннее формирование хронического бронхита и (или) пневмонии с быстрым развитием бронхоэктазов, гнойного эндобронхита и симптомов бронхоэктатической болезни (отставание в физическом развитии, симптомы интоксикации, кашель с выделением гнойной мокроты, частые обострения, деформации концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол). Перкуторно и аускультативно определяется правостороннее расположение сердца. В легких, преимущественно в нижних отделах, в основном справа, выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Периоды обострения сопровождаются повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, нарастанием симптомов интоксикации, увеличением и распространенностью физикальных изменений в легких. Носовое дыхание затруднено, появляются гнойные выделения из носа. Нередко наблюдаются рецидивирующий или хронический гнойный синусит, отит, по-липоз слизистой оболочки носа и верхнечелюстных (гайморовых) пазух.

Диагноз. Ставится на основании клинических и рентгенологических данных, выявляющих обратное расположение легких, сочетающееся с правосторонним расположением сердца, иногда с обратным расположением органов брюшной полости, наличие симптомов хронического бронхолегочного процесса, гнойного синусита, отита с тяжелым течением и частыми обострениями. При бронхоскопии и бронхографии выявляется трехдолевое строение легкого справа и двухдолевое слева.

Для диагностики нарушения функции реснитчатого эпителия необходимо электронно-микроскопическое исследование мазка слизи, биоптата из трахеи, бронхов (при бронхоскопии) или биоптата слизистой оболочки носа. Микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа (выше передней носовой раковины) может служить лишь предварительным скрини-рующим методом. Дополнительным клиническим подтверждением наличия синдрома неподвижных ресничек у взрослых мужчин может служить бесплодие.

Прогноз. Зависит от характера, распространенности бронхолегочного процесса, частоты обострений, тяжести течения заболевания. При правильном систематическом лечении и регулярном проведении реабилитационных мероприятий прогноз относительно благоприятный.

Лечение. Основным методом лечения является консервативная терапия, направленная на ликвидацию или уменьшение активности воспалительного процесса в бронхах и легких, улучшение дренажной и вентиляционной функций.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального содержимого в период обострения и сохранения активности воспалительного процесса (см. Хроническая пневмония). Курс лечения, как правило, удлиненный (2-4 нед) с применением максимальных доз антибиотиков, комбинации методов их введения: внутримышечно, затем перорально и эндоброн-хиально (при бронхоскопии).

Достижение терапевтического эффекта возможно только при сочетании антибактериальной терапии с мероприятиями, направленными на улучшение дренажной функции бронхов, разжижение мокроты, улучшение ее выделения. Методы физической реабилитации (ЛФК, дренаж, массаж и др.) в сочетании с применением муколитических препаратов должны проводиться регулярно, независимо от периода заболевания. Показана также бронхоскопическая санация с местным введением антибиотиков и муколитиков, особенно при гнойном эндобронхите и бронхоэктазах.

Рекомендуется применение средств, повышающих общую реактивность организма ребенка и местный иммунитет, предупреждающих повторные респираторные заболевания (бронхомунал, бронховаксон, тимоген, витамины и др.); по показаниям - введение плазмы, иммуноглобулинов.

Обязательно лечение синусита, отита с участием ЛОР-врача.

Единого мнения о хирургическом лечении при синдроме Картагенера нет. Большинство авторов склонно считать, что оперативное лечение этим больным противопоказано в связи с наличием генерализованной аномалии реснитчатого эпителия и нарушения защитных механизмов всего респираторного тракта. Однако имеются отдельные сообщения о положительных результатах оперативного лечения больных с данной патологией в случаях мешотчатых бронхоэктазов, ограниченных отдельными сегментами или долями легкого, при тщательной предоперационной санации и последующего диспансерного наблюдения с регулярным проведением всех реабилитационных мероприятий.

Пороки развития легочных сосудов. Агенезия и гит-плозия легочной артерии и ее ветвей. Указанный порок развития часто сочетается с пороками сердца и гипо-плазией легкого, однако встречаются изолированные формы. Васкуляризация легкого при этом пороке происходит за счет развития бронхиальных артерий.

Клиническая картина. Симптомы болезни не имеют характерных черт. В анамнезе есть указания на частые ОРВИ и бронхиты.

При объективном исследовании на стороне поражения отмечают уплощение грудной клетки, там же выслушивают ослабленное дыхание. Характерно отсутствие стойких хрипов. При рентгенологическом исследовании на стороне поражения выявляют сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, создающее картину сверхпрозрачности, уменьшение корня легкого и его усиление на противоположной стороне. На томограммах обычно видно отсутствие или резкое уменьшение ствола легочной артерии или ее ветвей. Бронхографически при изолированном пороке развития легочной артерии патология бронхов не определяется. На ангиопульмонограммах видно отсутствие контрастирования сосудистой сети при гипоплазии. На сцинтипневмограммах определяют полное отсутствие легочного кровотока при агенезии легочной артерии и грубое его нарушение при гипоплазии. Исследование функции внешнего дыхания при изолированных пороках выявляет незначительные рестиктивные нарушения.

Прогноз. У детей обычно благоприятный.

Диагноз. Дифференцируют прежде всего от синдрома Маклеода, при котором наряду с односторонним нарушением функционального легочного кровотока имеются клинические признаки хронического бронхита и характерные бронхографические изменения в виде незаполнения контрастным веществом дисталь-ной трети бронхиального дерева. При дифференциальном диагнозе следует также иметь в виду спонтанный пневмоторакс и врожденную долевую эмфизему.

Лечение. Дети с пороками развития легочной артерии нуждаются в проведении общеоздоровительных мероприятий, ЛФК, профилактике инфекционных болезней. Показания к хирургическому лечению окончательно не разработаны.

Артериовеноэные аневризмы и свищи. Этот порок развития характеризуется патологической связью между артериями и венами легких, вследствие которой происходят сброс венозной крови в артериальное русло и развитие гипоксии. Связь между артериями и венами может происходить на различных уровнях: при сообщениях между сосудами крупного и среднего калибра речь идет об артериовенозных свищах; при поражении мелких сосудов они расширяются по типу аневризмы и образуют конгломерат, который принято называть артериовенозной аневризмой. Порок преимущественно локализуется в нижних долях легких.

Клиническая картина. Обусловлена хронической гипоксией (одышка, цианоз, деформация пальцев по типу барабанных палочек, эритроцитоз, или полицитемия и др.). Может наблюдаться кровохарканье. При выслушивании легких в зоне поражения можно обнаружить сосудистый шум. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение округлой формы, связанное с расширенными извитыми сосудами. Ангиопульмонография позволяет уточнить диагноз и определить объем хирургического вмешательства, которое является единственным радикальным методом лечения при данном пороке.

Аномальное впадение легочных вен. Редкий порок, чаще сочетающийся с пороком сердца, но встречающийся также и изолированно.

Патоморфогенез. Различают полный и неполный дренаж легочных вен. При неполном варианте одна или две вены впадают в правую половину сердца, остальные - в левое предсердие. При полном дренаже все легочные вены впадают в правое предсердие или систему полых вен и это, как правило, сочетается с межпредсердным сообщением, благодаря которому левое предсердие наполняется кровью, что обеспечивает жизнеспособность пациента. Чаще аномально впадающими оказываются правые легочные вены, реже левые.

Клиническая картина. При изолированной транспозиции одной из долевых легочных вен клинические проявления могут долгое время отсутствовать, тогда как при полном аномальном дренаже легочных вен у ребенка с рождения отмечаются симптомы тяжелой гипоксии (отставание в физическом развитии, цианоз, одышка, формирование деформаций концевых фаланг в виде барабанных палочек и др.). При частичном аномальном дренаже симптомы гипоксии выражены меньше, цианоз нехарактерен. На электрокардиограмме обычно определяют признаки гипертрофии правого желудочка, реже правого предсердия. При рентгенологическом исследовании в случаях частичной транспозиции легочных вен выявляют усиление легочного рисунка, гипертрофию правого желудочка, расширение легочный артерии и ее ветвей. Тень аорты узкая, с уменьшенной амплитудой пульсации. Иногда определяется пульсация корней легких.

Особым вариантом аномального дренажа легочных вен является синдром сабли. При этом пороке вены правого легкого сливаются в широкий общий ствол, который, проходя через правый купол диафрагмы, впадает в нижнюю полую вену. Рентгенологически это определяется наличием тени, напоминающей турецкую саблю и расположенной вдоль правой границы сердца в краниально-медиальном направлении. Помимо аномального дренажа легочных вен, при синдроме сабли наблюдаются недоразвитие правого легкого или его ветвей, декстрапозиция сердца, а также сочетание с другими пороками и аномалиями развития (пороки сердца, секвестрация, аномалии бронхов). Уточняют диагноз синдрома сабли, так же как и других видов аномального дренажа легочных вен, зондирование сердца и антиография. Синдром сабли в большинстве случаев имеет доброкачественный характер.

Прогноз. Серьезный. Зависит не столько от сосудистых нарушений, которые не требуют хирургической коррекции, сколько от характера и тяжести поражения легких, степени гемодинамических нарушений и, в частности, от выраженности гипоксии.

СИНДРОМ НЕПОДВИЖНЫХ РЕСНИЧЕК. Генетически гетерогенный наследственный порок развития структуры и функции реснитчатого эпителия дыхательных путей, ответственного за мукоцилиарный клиренс.

Этиология и патогенез. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Согласно современным представлениям, в основе заболевания лежат микроструктурные изменения ресничек, сочетающиеся с недостаточностью синтеза в них АТФ, ведущие к тяжелым нарушениям очистительной функции всего респираторного тракта, включая верхние дыхательные пути, а также полость среднего уха, слуховую трубу и придаточные пазухи носа. Порок развития, как правило, имеет системный характер и может сопровождаться неподвижностью спермий у мужчин. Синдром неподвижных ресничек может сочетаться с обратным расположением внутренних органов (см. синдром Кар-тагенера).

Нарушение мукоцилиарного клиренса способствует задержке слизи в трахеобронхиальном дереве, ее ин-фицированию. Дети с синдромом неподвижных ресничек представляют группу риска в отношении респираторных заболеваний (частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии).

Клиническая картина. В раннем возрасте частые респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии характеризуются рецидивирующим течением с быстрым развитием хронического бронхита или пневмонии с бронхоэктазированием (см. Хроническая пневмония).

Нарушение цилиарного клиренса может способствовать заболеванию детей ринофарингитом, синуситом и средним отитом с тяжелым течением и быстрой хро-низацией процесса. Типичными являются заложенность носа, затрудненное носовое дыхание в последующем с обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Периодически немотивированный навязчивый кашель с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты.

Диагноз. Устанавливается на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологического исследования. Характерны частые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты, пневмонии в раннем возрасте с развитием хронической бронхоле-гочной патологии, часто сочетающейся с обратным расположением легких и сердца, иногда органов брюшной полости, наличием хронического воспаления придаточных пазух носа или их недоразвитием. Основными методами установления нарушения функции собственно мерцательного эпителия являются бронхоскопия и биопсия слизистой оболочки бронхиального дерева с последующей электронной микроскопией препарата.

Прогноз. При своевременной диагностике и правильном регулярном лечении относительно благоприятный.

Лечение. Основным методом является консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной и вентиляционной функций бронхов и легких, санацию ЛОР-органов. Систематическое занятие лечебной дыхательной гимнастикой, прием муколитических препаратов (мукосольвин, мукосольван, лазольван, би-сольвон, ацетилцистеин, флуимуцил и др.) с последующим проведением постуральных дренажей, массаж, ЛФК, симптоматическая терапия. По показаниям-са-национная бронхоскопия, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или секрета слизистой оболочки носа, бронхов. В случаях сочетания синдрома неподвижных ресничек с обратным расположением органов см. Синдром Картагенера. Санация пазух носа, лечение отита (см. Болезни уха, горла, носа и гортани). Диспансерное наблюдение педиатра, пульмонолога, ЛОР-врача.

ПОРАЖЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Недостаточность иммунных реакций организма может быть одной из причин развития различных бронхолегочных заболеваний. При первичных иммунодефицитных состояниях, связанных с генетически обусловленной иммунологической недостаточностью, у детей уже в раннем возрасте развиваются тяжелые респираторные заболевания, пневмонии, бронхиты, имеющие прогрессирующее течение и неблагоприятный исход.

Изменения в бронхолегочной системе при врожденных первичных иммунодефицитных состояниях (ВИДС) нередко являются ведущими в клинической картине заболевания и определяют его прогноз.

Особенностью бронхолегочного процесса у всех больных независимо от типа иммунопатии является упорно рецидивирующее течение пневмонии с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, бронхоэктазов. Наряду с общими закономерностями развития бронхолегочного процесса при иммунодефицитных состояниях можно выделить определенные его различия в зависимости от типа иммунологической недостаточности.

У больных с врожденной комбинированной иммунологической недостаточностью: нарушение гуморального (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, дисгаммаглобулинемия) и клеточного иммунитета (швейцарская форма, синдром Луи-Бар, или атаксия-телеангиэктазия, и др.) - или в случаях нарушения только гуморального иммунитета (агаммаглобулинемия - болезнь Брутона, гипогаммаглобулинемия всех классов иммуноглобулинов) при малоизмененном или нормальном клеточном иммунитете бронхолегочный процесс носит распространенный полисегментарный характер с поражением сегментов двух долей одного или, чаще, обоих легких. Наиболее часто наблюдаются сочетание поражений нижней и средней долей правого легкого или нижней доли и язычковых сегментов левого легкого, двусторонние поражения.

Клиническая картина. Обострения бронхолегочного процесса, как правило, протекают тяжело по типу пневмонической вспышки, принимающей упорное, рецидивирующее течение с выраженными общими и местными симптомами, нередко с присоединением тяжелых гнойных осложнений (абсцедирующая пневмония, плеврит, пиопневмоторакс, септикопиемия и др.) или с быстрым развитием пневмосклероза и формированием хронической пневмонии. Септический характер заболевание чаще принимает у детей с комбинированной иммунопатией.

В периоде пневмонической вспышки состояние ребенка тяжелое: вялость, адинамия, бледность, цианоз, одышка, кашель влажный, с выделением гнойной мокроты, боль в груди, высокая температура тела интер-миттирующего или ремиттирующего характера, симптомы интоксикации и легочно-сердечной недостаточности.

Физикальные изменения чаще носят распространенный характер с преимущественной локализацией в зоне поражения. При перкуссии укорочение звука (над областью пневмонической инфильтрации или пневмосклероза) чередуется с коробчатым оттенком. Выслушиваются рассеянные влажные мелко- и среднепузыр-чатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. При развитии гнойных осложнений тяжесть состояния нарастает и нередко наступает летальный исход. В случаях хронизации процесса пневмосклероз носит чаще полисегментный характер, изменения бронхиального дерева характеризуются грубой деформацией, ранним развитием бронхоэктазов и распространенностью. Наряду со стойкими изменениями бронхов, выявленными в зоне пневмосклероза, определяются транзиторные деформации бронхов соседних и отдаленных сегментов, нередко двусторонние.

При бронхоскопии выявляют распространенный двусторонний диффузный катарально-гнойный или гнойный эндобронхит с выраженным воспалением слизистой оболочки, гнойным содержимым.

Обострения бронхолегочного процесса наблюдаются часто, до 4-6 раз в год. Уже в ранние сроки заболевания формируются такие симптомы, как изменения ногтей в виде часовых стекол и ногтевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. У большинства больных, как правило, наблюдаются выраженная задержка в физическом развитии, отставание в массе тела, росте, симптомы интоксикации.

У больных с атаксией-телеангиэктазией клиническая симптоматика проявляется позже, на 2-3-м году жизни, в виде мозжечковой атаксии, наличия телеан-гиэктазий бульбарной конъюнктивы и кожи, частых респираторных заболеваний с последующим развитием хронического бронхолегочного процесса, протекающего в первые годы более стерто, при незначительной выраженности клинических симптомов, без септических наслоений. Однако в последующем в связи с тяжелыми неврологическими расстройствами, развитием прогрессирующей слабости дыхательной мускулатуры, нарушением глубины и ритма дыхания, дренажной и вентиляционной функций бронхов и легких при наличии хронического бронхолегочного процесса может формироваться гипертензия в малом круге кровообращения, легочное сердце. Это обусловливает высокую летальность в группе детей с синдромом Луи-Бар.

У больных с изолированной недостаточностью им-муноглобулина А респираторные заболевания характеризуются более легким течением с менее выраженной клинической симптоматикой и меньшим объемом легочного поражения. Уже первая пневмония на 1-м году жизни заканчивается развитием ателектат ического пневмосклероза, ограниченного сегментами одной доли; реже наблюдается поражение сегментов двух долей. Обострения хотя и наблюдаются часто, носят, однако, бронхитический характер, иногда с астматическим синдромом. Изменения бронхов характеризуются стойкой деформацией, обтурацией, расширением только в зоне пневмосклероза и наличием катарально-гнойного эндобронхита более распространенного характера, особенно в период обострения.

Тяжелые бронхолегочные заболевания могут развиться и у детей с наследственным иммунодефицитным состоянием, обусловленным дефектом фагоцитоза.

Особое место занимает хроническая гранулематтная болезнь, обусловленная врожденным (первичным) нарушением фагоцитарной функции (неспособность по-линуклеаров и моноцитов-макрофагов уничтожать бактерии и грибы), наследуемой по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой (болеют мальчики), или по аутосомно-рецессивному типу (погибают плоды женского пола). Возможно проявление заболевания у девочек гетерозигот в легкой форме. Дети, страдающие септическим гранулематозом, весьма подвержены ин-фицированию стафилококками, кишечной палочкой и грибковой флорой.

При септическом гранулематозе с первых дней жизни у больных мальчиков наблюдаются тяжелые рецидивирующие инфекционные процессы с высокой температурой тела, септическими наслоениями, поражением кожи, лимфатических узлов, печени и других органов. Бронхолегочный процесс, как правило, прогрессирующий, распространенный, с вовлечением многих сегментов разных долей обоих легких, с абсцедированием, деструкцией, быстрым развитием легоч-но-сердечной недостаточности. Нередко наблюдается сочетание хронической гранулематозной болезни с ге-нерализованной БЦЖ-инфекцией.

Генерализация инфекции в ответ на иммунизацию вакциной БЦЖ может быть результатом врожденного нарушения клеточного звена иммунитета, так как за противотуберкулезный иммунитет ответственны Т-лимфоциты. Вместе с тем генерализация БЦЖ-инфекции также возможна у детей с врожденным дефектом фагоцитарной функции.

Диагноз. Септический гранулематоз диагностируют по наличию тяжелых клинических проявлений заболевания при обязательном обнаружении дефектного уничтожения бактерий in vitro или по отрицательным результатам теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест) полиморфно-ядерными лейкоцитами.

В периоде ремиссии у детей с ВИДС клинические симптомы обусловлены характером бронхолегочного процесса и наличием других сопутствующих очагов инфекции. Наряду с бронхолегочной патологией у больных с первичной иммунопатией могут наблюдаться множественные очаги хронической гнойной инфекции (отит, гайморит, пиодермия, фурункулез и др.), диспепсические явления, полиартрит, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, различные неврологические симптомы и другие патологические синдромы, включая врожденные пороки развития органов и систем.

Морфологические изменения картины крови характеризуются выраженным лейкоцитозом, нейтрофиле-зом со сдвигом влево, ускорением СОЭ, вторичной гипохромной анемией. У детей с первичной комбинированной иммунопатией может быть стойкая лимфо-пения на фоне лейкопении или нормального содержания лейкоцитов. Наряду с этим выявляются периферические лимфатические узлы и миндалины малых размеров.

Гематологические сдвиги могут наблюдаться не только в период обострения, но и во время ремиссии, что обусловлено характером и тяжестью процесса, а также наличием других гнойных очагов. Характерны изменения протеинограммы. У больных с комбинированной иммунологической недостаточностью, с а- или гипогаммаглобулинемией определяется стойкая гипо-протеинемия. При изолированном дефиците IgA, сопровождающемся повышенным содержанием IgM (макроглобулинемия) или IgG, наблюдается увеличенное содержание у-глобулинов и снижение уровня альбуминов.

Диагноз. ВИДС может быть заподозрен на основании данных о ранних детских смертях в семье, семейной заболеваемости (чаще мальчиков братьев), наличии ряда врожденных дефектов и патологических синдромов у детей, раннем возникновении инфекционных и воспалительных заболеваний (в первые месяцы жизни - гнойное поражение кожи и слизистых оболочек, упорные диспепсические явления, лихорадка неясной этиологии, гнойный отит и др.), их прогрессирующем течении и хронизации. Характерно также раннее развитие тяжелых респираторных заболеваний (затяжная пневмония), характеризующихся упорным рецидивирующим течением с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию пневмосклероза, бронхоэктазов, формированию хронического бронхолегочного процесса с частыми обострениями и септическими осложнениями (абсцесс, плеврит и др.). В случаях сочетания тяжелого бронхолегочного процесса с частыми обострениями рецидивирующего или хронического гнойного отита и при наличии других патологических синдромов, трудно поддающихся лечению, а также резком отставании ребенка в физическом развитии следует помнить, что последние могут быть одним из проявлений иммунодефицитного состояния. Наличие характерных изменений крови (лимфо- и лейкопения) и протеинограммы (стойкая гипо- или агаммаглобулинемия, гипопротеи-немия) также позволяет предположить наличие имму-нопатии.

Окончательный диагноз устанавливают по результатам иммунологических исследований, выявляющих резкое снижение или нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов; стойкое снижение показателей клеточного иммунитета; нарушение фагоцитоза (дефектное уничтожение бактерий in vitro), отрицательный результат теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест); отсутствие ответа имунной системы на интеркуррентные заболевания и обострения воспалительного процесса в легких.