Хронический активный гепатит: классификация, симптомы и лечение. Хронический гепатит: лечение. Египетские дженерики софосбувира

Для обострения характерно появление выраженного астеновегетативного синдрома, проявляющегося в утомляемости, иногда настолько сильной, что |больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 часов в дневное время. Часто встречаются жалобы на снижение работоспособности, нервозность, угнетенное настроение, ипохондрию. Данный симптом является следствием нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Харак­терно быстрое похудение на 5-10 кг.

Беспокоят боли в правом подреберье, практически постоянные, носящие ноющий характер, весьма интенсивные, усиливающиеся после физической на­грузки. Болевой синдром обусловлен воспалительной инфильтрацией паренхи­мы органа и растяжением капсулы печени. У некоторых больных наблюдаются эквиваленты боли, проявляющиеся в чувстве тяжести или; переполнения в об­ласти правого подреберья и не зависящие от приема пищи.

Диспепсический синдром проявляется мучительной тошнотой, усиливаю­щейся при приеме пищи и анорексией, при активном гепатите он наиболее часто связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

У части больных возможен гриппоподобный дебют заболевания, проявляющийся субфебрилитетом или высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния, петехии), ко­торый обусловлен уменьшением синтеза протромбина или тромбоцитопенией.

Иногда начальным симптомом бывает длительное умеренное повышение СОЭ и боли в области правого подреберья.

У некоторых пациентов без гепатомегалии, возможно, ;начало заболевания с внепеченочных проявлений - артралгий, анемии, кровоточивости, стойкой диареи.

Гепатомегадия встречается у подавляющего большинства больных хрони­ческим активным гепатитом, В период выраженного обострения печень высту­пает из под края реберной дуги на 5 - 7 см, она умеренно плотная, край заост­рен, пальпация болезненна. В период ремиссии так же может сохранятся не­значительное увеличение печени (до 2 -3 см) или она пальпируется у края ре­берной дуги. Гепатомегалия нередко сопровождается спленомегалией, особен­но в период обострения процесса.

При тяжелом течении активного гепатита встречаются проявления так называемой «малой» печеночной недостаточности, выражающейся в сондиво-сти, выраженной кровоточивости, появлении желтухи и асцита.

При данной форме гепатита наблюдается синдром холестаза, который ха­рактеризуется преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

В период обострения возможны и внепеченочные проявления: такие, как боли в суставах, миалгии, субфебрильная температура, аменорея.

Приблизительно у 30% больных наблюдаются малые печеночные знаки. Эритема ладоней (пальмарная эритема) - симметричное"пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда сгибательных поверхностях пальцев. Пятна бледнеют при надавливании, а затем быстро восстанавливаются после прекращения давления. Предполагает­ся, что печеночные ладони обусловлены артерновенозными анастомозами. Следует помнить, что данный симптом может наблюдаться при беременности, тиреотоксикозе, септическом эндокардите.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки, звездчатые ангиомы) - состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом расширена, выступает над кожей я напоминает по форме звезду. Телеангиэктазии располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба. Их. размеры колеблются от 1 мм до 1-2 см. Улучшение функционального состоя­ния печени сопровождается уменьшением количества ангиом ияи их исчезно­вением. Механизм возникновения данного феномена связывают с повышением содержания эстрогенов в плазме крови.

Лабораторные данные.

Общие клинические анализы крови не обнаруживают каких либо специфических изменений: у 20-30 % больных встречается умеренно повышенная СОЭ, обычно не более 20-25 мм в час, нередко, особенно у женщин, умеренная |аиемия, количество леикоцитов_ обычно незначительно превышает нижнюю границу нормы. Иногда встречается тромбоцитопения. Выраженная тромбоцитопения или лейкопения часто обусловлены аутоиммунным генезом (образова­нием в селезенке соответствующих аутоантител).

Решающее значение для ранней диагностики хронического активного ге­патита имеет своевременное проведение основных биохимических печеноч­ных проб. При обострении процесса активность аминотрансфераз, особенно АлАТ повышена не менее чем в 3 раза, что является показателем активности воспалительно-некротического процесса в печени. Следует помнить, что нор­мализация активности аминотрансфераз при нарастании диспротеинемии мо­жет отражать переход активного гепатита в цирроз печени.

При хроническом активном гепатите повышается активность гамма-гяутамилтрансферазы. что помагает при проведении дифференциальной диаг­ностики с хроническим персистирующем гепатитов При холестатическом ва­рианте активного гепатита повышается активность"щелочной фосфатазы.; При тяжелом, некротическом изменении печени снижается активность сицтезируе-мой печенью холинэстеразы и протромбинового индекса.

У 20-40% больных при активном хроническом гепатите бывает незначи­тельное увеличение содержания билирубина в крови за счет прямой фракции. Выраженная прямая гипербилирубинемня в сочетании с высокой активностью щелочной фосфатазы крови характерна для холестатической формы хрониче­ского гепатита. Повышенная концентрация непрямого билирубина может быть обусловлена сопутствующим синдромом Жильбера или гемолитическим ком­понентом, который характерен для вирусных инфекций.

Характерна умеренная диспротеинемия (гамма-глобулин сыворотки в пре­делах 18-20 г/л), сопровождающаяся увеличением показателей тимоловой про­бы. Концентрация общего белка сыворотки при хроническом активном гепатите вирусной этиологии повышена незначительно в отличие от аутоиммунного гепатита, для которого характерна выраженная гипергаммаглобулинемия.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии протекает длительное время латентно. Серьезные, осложнения, связанные с развитием цирроза пече­ни, возпикают через 10-20 лет после начяла заболевания. Течение характеризуется наклонностью к спонтанным, часто временным ремиссиям с полной или практически полной нормализацией биохимических печеночных проб.

Возможность выздоровления ничтожно мала, и полного обратного развития практически никогда не наблюдается.

Существует мнение о том, что между хроническим персистирующим гепа­титом и хроническим активным гепатитом нет резких границ, возможны пере­ходные формы. Обе морфологические формы могут представлять различные этапы эволюции хронического гепатита у одного и того же больного и взаимно трансформироваться друг в друга. В части случаев персистирующий гепатит отражает фазу длительной ремиссии активного хронического гепатита.

Хронический активный аутоиммунный гепатит (идиопатический хро­нический аутоиммунный гепатит, подострый гепатит, люпоидный гепатит) -является отдельной формой хронического активного гепатита с внепсчсночны-ми проявлениями и хорошей чувствительностью к терапии кортикостероидами.

Данное заболевание было описано впервые в 1950 г. Waldenstrom, оно встречается преимущественно у женщин (80%), из них 50% заболевает в воз­расте от 10 до 30 лет.

Аутоиммунный активный хронический гепатит отвечает 6, основным кри­териям аутоиммунного процесса: невозможность выделения этиологического фактора; ускоренное СОЭ; гипергаммаглобулинемия; лимфогистоцитарная инфильтрация; появление в сыворотке крови аутоантител; положительный тера­певтический эффект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств.

В отличие от активного хронического гепатита вирусной этиологии, хро­нический аутоиммунный гепатит характеризуется чрезвычайно редкими кли­ническими ремиссиями, быстрым прогрессирующим течением с развитием цирроза и печеночной недостаточности, частым сочетанием поражения печени с аутоиммунным поражением других органов и систем. У некоторых больных заболевание начинается незаметно с явлений астнизации, болей в правом подреберье, незначительной, но стойкой желтухи и патоцеллюлярного типа. Значительно чаще болезнь дебютирует внезапно развившимся симптома комплексом острого поражения печени и проявляется слабостью, анорексией темной мочой, желтухой и резко выраженной гипертрансфераземией, что весь ма напоминает острый вирусный гепатит. Однако при тщательном обследов» нии определяются признаки хронического поражения печени: кожные телеан-гиэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия, геморрагический диатез, лейкопения, резкое повышение СОЭ, анемия. У женщин с такими клинически­ми проявлениями часто встречается аменорея и симптомы гиперкортицизма (лунообразное лицо, акне, striae distensae в области живота, бедер и ягодиц).

Заболевание может начаться также с внепеченочных проявлений: высокая температура, резистентиая к лечению антибиотиками, острый гломерулонефрит, аутоиммуниая гсмолнтичсская желтуха, лимфоденопатия, изъязвления ко­жи ног, полисерозит и тромбоцитопеническая пурпура.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита много­образна. Весьма характерна желтуха, постоянная и прогрессирующая в период обострении. Часто присутствуют сосудистые звездочки и ладонная эритема. Печень увеличена, при пальпации болезненная, обычно плотной консистенции. У части больных увеличена селезенка.

Одним из наиболее характерных внепеченочных проявлений аутоиммун­ного гепатита являются артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, реже суставы позвоночника.

Лихорадка часто сочетается с артральгиями, температура достигает фиб-рильных цифр и, как правило, не сопровождается ознобами.

В период обострении появляются кожные проявления, выражающиеся в развитии рсцидпвирующей пурпуры, которая характеризуется геморрагиче­скими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании, пурпура часто оставляет после себя коричнево-бурую пиг­ментацию.

Хронический активный аутоиммунный гепатит может рассматриваться как системное заболевание с поражением кожи (капилярит, узловатая эритема, Крапивница), синдромом Рейно, серозных оболочек, плевры, миокарда, пери­карда, кишечника (хроническая диарея), почек (хронический пиелонефрит), нервной системы, щитовидной железы. Однако выше названные проявления редко превалируют в клинической картине и развиваются преимущественно в терминальной стадии заболевания.

Лабораторные данные.

Для аутоиммунного хронического активного гепатита характер­но сочетание признаков аномалии иммунной системы и тяжелого поражения паренхимы печени. В частности, СОЭ повышена, как правило, более 20 мм/час нарастает аутоиммунная анемия, харак­терны гиперпротеинемия (не менее 90-100 т/л, гнпергяммарротяи-немия за счет подъема IgG (более 18 г/л)), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз. Часто наблюдается умеренная гиперби-лирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, умерен-. ное (не более чем в 2 раза) повышение активности щелочной фосфатазы, удлинение протромбинового времени и снижение уровня аль­бумина плазмы. У 5-7% больных в крови обнаруживаются Волча-ночные клетки. Для данной формы хгюническогй.-гедатита харак­терно появление в плазме крови высоких титров тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочка жслупкя, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев. Появление этих антител иг­рает важную роль в проведении дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой (учитывая системные проявления, из­менения со сторЬны крови), для которой они не характерны. Данные антитела не встречаются также при хроническом персистирующем гепатите и алкогольных поражениях печени.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни, если не назначают­ся корта костероиды,не превышает 5 лет.

Хронический активный гепатит алкогольной этиологии

Мужчины страдают в 2,5 раза чаще, чем женщины. Клиническая картина данной формы гепатита состоит из ярко выраженных метаболических и сис­темных стигматов алкоголизма и умеренных симптомов собственно гепатита.

Часто наблюдается пониженное питание, обусловленное анорексией, не­достаточным кишечным всасыванием и преимущественно углеводной диетой с явлениями витаминного и белкового дефицита. Таких больных часто беспоко­ит боль в верхней половине живота, связанная с сопутствующим гастритом. панкреатитом или язвенной болезнью. Недостаточность фолатов вызывает об­ратимую анемию мегалобластического типа, часто сочетающуюся с лейко – и тромбоцитопенией. Возможно снижение адаптации к темноте в связи с дефицитом витамина А. Часто наблюдается гипогонадизм с феминизацией, импо­тенция и атрофия яичек, обусловленные прямым токсическим действием алко­голя на гонады недостаточностью витаминов А и Е.

Спутниками алкоголизма также являются частые инфекционные заболeвaния, остеопороз. острая или хроническая алкогольная миопатия.

К стигматам алкоголизма принято относить контрактуру Дюпюитрена, ги­пертрофию околоушных слюнных желез, подагрическую артропатию. алко­гольный полиневрит.

Для таких больных характерно одутловатое лицо, инъекция склер, атро­фия сосочков языка, рыхлые кровоточащие десна, розовые угри тремор языка и пальцев рук.

Встречаются и характерные изменения поведенческих реакций: эйфория фамильярность или психическая депрессия. Следует отметить, что весь выше­перечисленный набор отнюдь не обязателен, многие больные имеют вполне приличный внешний облик.

К симптомам собственно хронического алкогольного гепатита относятся чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области. . вздутие живота, непереносимость жирной пищи.

Некоторых больных беспокоит болевой синдром, у части пациентов после длительных запоев возможно"появление острых болевых приступов, напоми­нающих печеночную колику.

При объективном исследовании выявляется^меренная гепатомегалия, пе­чень плотно-эластичной или тестоватой (в связи с сопутствующей жировой де­генерацией) консистенции с гладкой поверхностью и закругленным краем, селезенка, как правило, не увеличена.

При исследовании лабораторных параметров определяется гипераминотрансфераземия, у 30% больных гиперлипидемия, увеличенное содержание IgA в крови.

Наиболее характерной чертой данной формы гепатита является значи­тельное улучшение кдинико-лабораторных показателей в периоде абстиненции. Другими отличительными признаками являются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, увеличение содержа­ния IgA иНотсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции посравнению с вирусным хроническим гепатитом.

Токсические и лекарственные хронические гепатиты

Встречаются относительно редко и протекают, как правило, тяжело. Ле­карственные препараты могут быть причиной практически любого симптома поражения печени, в связи с чем всегда при наличии признаков нарушения ее функционирования необходимо исключить лекарственную этиологию этих на­рушений.

В настоящее время все гепатотоксические лекарственные осложнения принято подразделять на облигатные и факультативные. Облигатные, т.е. обя­зательные, зависимые от дозы и воспроизводимые на экспериментальных жи­вотных, обусловлены свойствами нспосредственнч самого химического соединения. Они, как правило, относительно безобидны, например, фенобарбитал вызывает гепатомегалию в результате ферментативной! индукции, кортизон -жировую инфильтрацию и т.д.

Факультативные поражения непредсказуемы, не зависят от дозы лекарст­венных препаратов и не воспроизводятся в эксперименте: они связаны с инди­видуальной иммунной реакцией, обусловленной образованием гепатотоксич-ных метаболитов, часто сопровождаются аллергическими симптомами - лихо-дадкой, сыпью, аденопатией, эозинофилией.

Наиболее часто после приема определенных препаратов развиваются по­ражения печени, по клинике напоминающие острый вирусный гепатит, но без преджелтушного периода.

Хронические активные гепатиты и циррозы описаны при длительном применении тубазида, парацитамола, сульфаниламидов,:нитрофуранов, метот-рексата, альдомета. Они протекают с недомаганием, желтухой, гепатомегалией, увеличением активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз крови, диспротеинемиеи.

Хроническпй неспецифпческпй реактивный гепатит

является наиболее распространенным хроническим воспалительным за­болеванием печени. Данную форму большинство авторов рекомендует рас­сматривать не как самостоятельную нозологическую единицу, а как сопутст­вующий симптом свидетельствующий о реакции печеночной ткани на внепе-ченочное заболевание, заболевание самой печени или длительное воздействие определенных эк-ю - ид и.эндо генных факторов. Этим обусловлено и двойное название данной формы гепатита: неспецифический, т.е. одинаково проте­кающий при различной этиологии, и реактивный, т.е. вторичный, обусловлен­ный реакцией печени на основное заболевание. Термин «гепатит» в этом слу­чае несколько условен в связи с тем, что изменения печени могут быть обу­словлены не только воспалительными, но и дистрофическими проявлениями.

Поражение печени с ее фильтрационной функцией по отношению к раз­нообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через система воротной вены или печеночной артерии.

Неспецифический реактивный гепатит имеет 4 характерные черты:

вторичность наблюдаемых изменений;

их умеренная клиническая и лабораторная выраженность;

доброкачественность;

полная обратимость при устранении вызвавшего эти изменения фактора.

Неспецифический реактивный гепатит часто наблюдается у больных язвенной болезнью, энтероколитом, панкреатитом, желчекаменной болезнью. Дискинезиями билиарной системы при опущениях желудочно-кишечного трак­та. Реактивные изменения печени сопровождают почти 50 различных острых и хронических инфекционных заболеваний, появляются при поражении химиче­скими веществами, при ожогах, после оперативных вмешательств. Увеличение печени описываются у больных онкологическими заболеваниями, туберкуле­зом, коллагенозами, интоксикационным синдромом различной этиологии.

Такие больные предъявляют жалобы на недомогание, боль, тяжесть в пра-|вом подреберье. Возможно умеренное увеличение и болезненность печени. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы или, в ряде случаев, от­мечается умеренный подъем (активности аминотрансфераз и Щелочной фосфа-"тазы, увеличение билирубина с подъемом прямой и непрямой фракций. Повы­шенную концентрацию - или -глрбулинов в зависимости от этиологии.

Хронический холестатический гепатит

Может быть по праву рассмотрен при описании практически всех форм хронического гепатита в связи с тем, что все они могут протекать с превалирующими синдромами холестаза.

Наиболее частым и характерными признаком холестаза является кожный зуд, который наблюдается у всех больных хроническим холестатическнм гепа-:титом не зависимо от его этнологии. Зуд не копируется симптоматическими препаратами и часто сопровожда­ется мучительной бессонницей. Он сочетается с желтушным окрашиванием склер и кожи, однако может предшествовать развитию желтухи, .возникая за несколько месяцев, а и иногда и лет до ее проявления.

Желтуха при холестатическом гепатите развивается медленно. У полови­ны больных отмечается яркожелтушное окрашивание кожных покровов, у части развивается генерализованная пигментация кожи, связанная с отложени­ем меланина. Возможно потемнение мочи и посветление кала.

Ксантелазмы - плоские, умеренно приподнимающиеся над поверхностью кожи, мягкие образования на ладонях, спине, разгибательной поверхности лок­тей, ягодицах, определяются у 30% больных. Ксантелазмы являются критерием гиперхолестеринемии, при уровне холестерина выше 12 ммоль/л они возни­кают через 2-3 месяца, а при гиперхолестеринемии, превышающей 7,8 ммоль/л, - через год.

Внепеченочные знаки всегда единичные и отмечаются лишь у части боль­ных. Гепатомегалия обычно незначительная, печень увеличена на 2-3 см, плотная, с гладким краем. Спленомегалия, как правило, выражена весьма скромно и наблюдается при обострении процесса.

При лабораторных исследованиях определяется синдром холестаза - по­вышение активности"щелочной фосфатазы, прямая.сидербилирубинемия ги-перхолестеринемия. Менее чем у половины больных отмечается повышение тимоловой пробы и у-глобулинов невысокая непостоянная аминогрансфераземия.

ЛЕЧЕНИЕ .

Одним из важных факторов, обуславливающих положительный эффект проводимой терапии хронического гепатита не зависимо от его этиологии, яв­ляется соблюдение режима.

Прежде всего, должен быть обеспечен физический и Психический покой. При обострении процесса рекомендуется постельный режим.создающий бла­гоприятные условия для увеличения печеночного кровотока.

Назначается диетическое питание, стол №5 с ограничением употребления жирных, экстрактивных, соленых и копченых продуктов, с достаточным кол-вом жидкости, если нет асцита. Пища должна быть насыщенной или даже перенасыщенной витаминами.

Работы последних лет показывают, что даже при тяжело протекающих заболеваниях печени при регенерации возможно восстановление её нормальной структуры, что способствует выздоровлению, без активного назначения различных лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА

В связи с благоприятным прогнозом такие больные чаще всего не нуждаются в специфической лекарственной терапии. Однако, учитывая непредсказуемость клинического течения данной нозологической формы и возможность перехода в активный гепатит, необходимо осуществлять курсы поддерживающей терапии ниже перечисленными препаратами, применяя их в комплексе или отдавая предпочтение одной из групп, исходя из принципа индивидуального терапевтического подхода.

Прежде всего это витамины, их можно применять энтерально или парентерально. Суточные дозы: витамин В1 – 5-15 мг, витамин В6 –50-120 мг, витами В12 – 200 мкг. Витамины группы «В» обладают анаболической активностью, принимают участие в углеводном, жировом и белковом обмене. Все вышеперечисленные витамины не рекомендуются вводить в одном шприце в связи с наличием в составе цианокобаламина иона кобальта, который способствует разрушению других витаминов. Применяются также витамины С и фолиевая кислота (в суточной дозе –15-20мг).

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза, назначается по капсуле 2-3 раза в день (20-30 дней).

Хороший многолетний опыт получен при лечении кокарбоксилазой, являющийся коферментом ряда ферментов, благодаря чему она оказывает положительное влияние на все звенья внутрипеченочного обмена. Суточная доза 50-100мг.

Липоевая кислота – регулирует липидный и углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени. Назначается внутрь по 0,025-0,05г, 3 раза в день.

Рибоксин – предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки 0,2г 3 раза в день в течении месяца или внутривенно по 10 мл 2% р-ра 1-2 раза в день №10-12.

Немаловажную роль играют и гепатопротекторы, в частности, популярен препарат эссенциале, применяемый в/в и per Os. Он является мембранопротектором, основу которого составляют эссенциальные фосфолипиды. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, укрепляет мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах и капсулах, вводится в/в на крови больного 5 мл (250мг) – 10мл (1000мг) , спустя 2 недели назначается в капсулах по 2-3 раза в день, длительно 2-3 месяца, если нет симптомов холестаза.

Силимарин (легалон, карсил) гепатопротектор, улучшающий обменные процессы, применяется в виде драже по 35 или 70мг. По механизму действия напоминает отечественный препарат растительного происхождения – селибор по 40 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

К группе гепатопротекторов относится катерген, являющийся антиоксидантом. Он блокирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов.

Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон), которые вводятся в мышцу по 5мл/сутки, №30. Они вызывают регенерацию паренхимы печени, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуется принимать при активном процессе.

Существует точка зрения, сторонники которой рекомендуют больным хроническим персистирующим да и активным гепатитом максимально ограничить прием лекарственных средств, способствующих развитию дистрофии гепатоцитов, воспалительных и фиброзных реакций. Они выступают против назначения желчегонных средств, печеночных экстрактов, применения мине­ральных вод, дезинтоксикационной терапии. Считается, что эссенциале, сире-пар, легален не снижают воспалительную активность, а в ряде случаев могут способствовать ее нарастанию и появлению холестаза.

Мы находимся на несколько других позициях и считаем целесообразным превентивное и противорецедивное активное лечение хронических гепатитов.

Лечение активных хронических гепатитов вирусной этиологии

Прежде всего необходимо начинать с проведения этиолгической терапии, в частности, лечения вирусного гепатита В -интерфероном, который приме­няется в фазе репликации.^В частности, применяются интрон-А (рекомбинантный -интерферон-2b) и реаферон, роферон (рекомбинантный -интерферон-2а). Противовирусная терапия сокращает сроки репликационной фазы, приво-. дит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза.

Интрон-А назначается по 5-9 млн ЕД три раза в неделю в течение 4-6 ме­сяцев, подкожно или внутримышечно. Критериями эффективности принято считать: исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В, нормализацию активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины (уменьшение инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов).

Хронические гепатиты - группа полиэтиологических хронических заболеваний печени воспалительно-дистрофически-пролиферативного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественным сохранением долькового строения печени, проявляющихся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.
Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) основана на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространенность фиброза)

Этиология, патогенез

В этиологии наибольшее значение имеют: перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, F и G (особенно при легком течении, безжелтушных и субклинических формах с затяжным течением), токсическое и токсикоаллергическое поражение печени после приема некоторых медикаментов, промышленные и бытовые хронические интоксикации (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, аминозин, изониазид, метилдофа), злоупотребление алкоголем, наркотиками. Кроме того, вторичные гепатиты возникают у больных с хроническими заболеваниями органовбрюшной полости - гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчно-каменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: туберкулезе, бруцеллезе, системных коллагенозах. В ряде случаев установить этиологию хронического гепатита не удается.
Воздействие повреждающего агента на печеночную паренхиму приводит к возникновению дистрофии, некробиоза гепатоцитов, пролиферативной реакции мезенхимы. Переход острого гепатита в хронический осуществляется в условиях неадекватного иммунного ответа на антигены вирусосодержащих гепатоцитов, вследствие чего распознавание и элиминация антигенов резко затрудняется. Результатом является аутоиммунное повреждение печеночных клеток - ведущий патогенетический механизм хронических гепатитов.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности развивается при генетически обусловленной слабости иммунного ответа (равномерное снижение всех звеньев клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров и др.). При этом элиминация вирусосодержащих гепатоцитов нарушена, но воспалительные изменения слабо выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой, умеренной и выраженной степенью активности возникает при наличии выраженного нарушения иммунного статуса с падением количества Т-супрессоров на фоне прежнего уровня Т-хелперов, следствием чего является активация В-лимфоцитов и гиперпродукция ими противовирусных антител. Цитотоксические реакции вызывают иммунокомплексное поражение печени, мембраны гепатоцитов распознаются как чужеродный антиген и становятся мишенью для Т-киллеров и К-клеток.

Вид гепатита	Серологические маркеры	Степени активности*	Степень фиброзирования**
Хронический гепатит В	HBsAg, ДНК HBV, HBeAg, анти-НВе	Минимальная	Нет фиброза
Хронический гепатит С	Анти-HCV, PHK-HCV	Низкая	Слабовыраженный фиброз
Хронический гепатит D	HBsAg, анти-HDV, РНК. HDV	Умеренная	Умеренный фиброз
Хронический гепатит G	Аутоиммунный: Анти-ВГ, РНС-ВГG
Тип I	Антитела к ядерным антигенам	Выраженная	Выраженный фиброз
Тип II	Антитела к микросомам печени и почек		Цирроз
Тип III	Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену
Лекарственно- индуцированный	Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела
Криптогенный	Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов
* устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кnodеll); ориентировочно - по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-5 норм - низкая, от 5 до 10 норм - умеренная, выше 10 норм - выраженная); ** устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно - но данным УЗИ.

Клиническая картина

Хронический гепатит с минимальной степенью активности протекает наиболее благоприятно. Могут быть жалобы на периодически возникающие незначительные боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. В ряде случаев жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, край ее гладкий, подвижность сохранена, может на 3-4 см выступать из-под реберной дуги; спленомегалия встречается крайне редко (+1-3 см), желтухи не бывает. Могут отмечаться «внепеченочные знаки» - единичные телеангиоэктазии на коже рук, лица, расширение капилляров на лице, спине и груди. Изменения в биохимическом анализе крови: минимальное повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует.
Хронический гепатит с низкой степенью активности по клиническим проявлениям практически соответствует гепатиту с минимальной степенью активности. Однако при биохимическом исследовании отмечается более выраженная активность ферментов, чаще выявляется гипергаммаглобулинемия и высокое содержание общего белка.
Исходом заболевания может быть полное выздоровлении, выздоровление с анатомическим дефектом (фиброзом), длительная пожизненная персистенция вирусов в печени без клинических проявлений и при нормальных пробах печени. Очень редко возможен переход в активные формы с аутоагрессией.
Хронический гепатит с умеренной степенью активности проявляется наличием выраженного астеновегетативного синдрома (слабость, вялость, раздражительность, головная боль, плохой аппетит, нарушения сна); диспепсического синдрома (тошнота, отрыжка). Отмечаются жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье (особенно после физической нагрузки). На коже рук, ног, помимо телеангиоэктазий, встречаются кожные геморрагии в виде «синячков», пальмарная эритема наблюдается у 50% больных. Желтуха встречается редко. Печень плотная, выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см, может быть болезненной при пальпации. Почти всегда увеличена селезенка (+2-3 см). В ряде случаев возникают лихорадка, артралгии, сыпь, изменения в почках. Частые обострения формируют значительные морфологические изменения в печени, в исходе развивается цирроз, редко выздоровление по типу компенсированного цирроза (фиброз).
Хронический гепатит с выраженной степенью активности протекает наиболее тяжело. Помимо астеновегетативного и диспепсического синдромов, часто встречается геморрагический - кровотечения из носа, десен, кожные кровоизлияния, отмечаются иктеричность кожи и склер, внепеченочные знаки. Печень значительно увеличена (хотя в ряде случаев может быть небольших размеров), плотная или твердая, край ее неровный, но гладкий. Селезенка также увеличена (+3-4 см) и плотная. Отмечаются изменения других органов, как при коллагенозах (полиартралгии, гломерулонефрит, плеврит). Более часто возникают лихорадка, сыпь на коже. В крови могут выявляться LE-клетки. Характерны гормональные нарушения. Наиболее частым исходом является цирроз, может встречаться гепатокарцинома, крайне редко выздоровление по типу компенсированного цирроза.
Хронический гепатит с холестазом встречается редко, обычно в связи с приемом ряда лекарственных препаратов (производные фенотиазида, анаболические стероиды и пр.). Самочувствие больных длительное время не страдает, интоксикации нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-4 см, спленомегалии может не быть. Основные жалобы - кожный зуд и желтуха, причем кожный зуд появляется раньше (иногда на несколько месяцев или лет). Затем отмечается резкий рост билирубина в сыворотке крови (до 300 мкмоль/л и более) и активности ферментов. Исходом является билиарный цирроз печени.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Критерии ранней диагностики хронических гепатитов:
1. Стойкая гепатомегалия (печень плотная, реже болезненная).
2. Стойкая спленомегалия.
3. Постоянное или периодическое повышение активности ферментов, билирубина, b-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, часто обнаружение маркеров гепатита В, С, Д, F и G.
Хронический гепатит В: при обострении в сыворотке крови выявляют HBsAg, HBeAg, ДИК-HBV и анти-НВс JgM; в период ремиссии - HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно ДНК-НВV. Постоянно в печени и сыворотке крови обнаруживают HBsAg и анти-НВе JgG. При гистологическом исследовании биоптатов печени находят ДНК-НВV и антигены вируса. Критерием выздоровления считают наличие в сыворотке крови анти-HBs, анти-НВе и анти-НВс JgG и отсутствие в ткани печени ДИК-HBV и вирусных антигенов.
Хронические гепатиты С, F, G диагностируются обнаружением вирусных РНК в сыворотке крови и тканях печени методом ПЦР. Подтверждается выявлением общих антивирусных антител.
Хронический гепатит Д: в сыворотке крови выявляется вирусная PHК-HДV либо анти-НДV JgM и антиген вируса. Маркеры гепатита В (HBeAg, анти-НВс JgM и ДНК-НВV) не встречаются или слабо выражены. HBsAg при этом выявляют практически в 100%.

Хронический гепатит с минимальной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови - повышение активности АлАТ, АсАТ в 1,5-2 раза. Билирубин обычно в норме, но крайне редко может повышаться за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Гипергаммаглобулинемия (22-24%) без диспротеинемии. Общий белок до 8,8-9,0 г/л.

Хронический гепатит с низкой степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови АлАТ и АсАТ в 2,5 раза выше нормы. В биоптатах печени в 1/3 случаев гистологические изменения, характерные для гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности Knodell).

Хронический гепатит с умеренной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышеиие активности АлАТ и АсАТ - в 5-10 раз больше нормы, повышены показатели тимоловой пробы. Количество общего белка более 9 г/л. Гипергаммаглобулинемия больше 20% с диспротеинемией.

Хронический гепатит с выраженной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или периодическое повышение активности АлАТ и АсАТ - в 10 раз выше нормы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Хронический гепатит с холестазом При биохимическом исследовании в сыворотке крови повышение активности АлАТ и АсАТ, выражен синдром холестаза - гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфотазы, гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия.
Из дополнительных методов исследования применяют эхогепатографию, реогепатографию, пункционную биопсию печени (при завершении обследования в целях выявления степени активности процесса в печени).
Дифференциальная диагностика хронических гепатитов должна осуществляться с наследственными пигментными гепатозами, болезнью Вильсона - Коновалова и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и пр.), с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом, жировым гепатозом, системными коллагенозами.

Лечение

Вне обострения больные в лечений не нуждаются. Диетотерапия с полным исключением жареных блюд, грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного. Следует ограничить количество потребляемых животных жиров. Прием пищи - 4-5 раз в день. Соблюдение режима. При обострении лечение только в стационаре. К средствам базисной терапии относятся диета № 5, витаминные препараты (С, Р, Е и др.), биопрепараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника (бификол, коли-, бифидобактерии), ферменты (фестал, энзистал, панкреатин и др.), гепатопротекторы (цитохром С, гептрал, гепарген, силибор, карсил, рибоксин, Эссенциале, гепалиф и др.), фитотерапия травами с противовирусным (зверобой, календула) и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.).
При выраженной интоксикации и значительном повышении биохимических показателей цитолиза используют 10%-ный раствор альбумина, плазму или свежезамороженную плазму внутривенно, обменное переливание свежегепаринизированной крови, плазмофорез, гемосорбцию.
При развитии холестаза применяются адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (полифепам, карболен, ваулен), препараты ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).
При аутоиммунном поражении назначают иммунодепрессанты в небольших дозах, азатиоприн (имуран), делагил, глюкокортикоиды 20-40 мг/сут, а также плазмосорбцию.
При хронических вирусных гепатитах используют противовирусные средства и иммуномодуляторы: аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах - от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более - 200 мг/кг веса в сутки; амиксин синтетические нуклеозиды (ретровир - 600 мг/сут, зальцитабин - 2,25 мг/сут, фамцикловир - 750 мг/сут, рибавирин - 1000-1200 мг/сут); интерфероны (роферон А, интрон А, Виферон).

Диспансеризация

После выписки из стационара больных с выявленным хроническим гепатитом передают под диспансерное наблюдение гастроэнтерологу поликлиники или в гепатологический центр. Осмотр и контроль функциональных проб печени первоначально
1 раз в месяц, при стойкой ремиссии более 3 месяцев наблюдение может осуществляться 1 раз в 3-6 месяцев. Динамическое наблюдение с регулярной коррекцией диеты, режима, назначением противорецидивного лечения (гепатопротекторы, витамины, желчегонные средства). При частых обострениях и высокой активности процесса целесообразен перевод больного на инвалидность. Осмотр узких специалистов (гематолога, невропатолога, эндокринолога и др.) по показаниям.
Санаторно-курортное лечение осуществляется только в стадии ремиссий в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, Боржоми, Трускавец можно направлять только в стадии стойкой ремиссии.

Хронические гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хронический активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогрессирующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.

Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюдался ХАГ (см. ниже) в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. ХАГ протекает различно, в ряде случаев развиваются большая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Высокоактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Классификация В 1956 г. J. R. Mackay, J.

J. Tafl и D. С. Coweing обнаружили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого лежал хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

Заболевание напоминало СКВ и было названо ими люпоидным гепатитом. Позднее этот вид хронического гепатита стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом. Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возможность группе гепатологов в 1967-1968 гг.

Обособить хронические гепатиты, при которых печень поражается в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены хронические гепатиты, протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно самой дольки. Эти гепатиты было предложено называть «агрессивными», а позднее - «хроническими активными гепатитами». В начале 70-х годов Н.

Popper и соавт. к двум основным формам хронических гепатитов добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах. Таким образом, современная классификация хронических гепатитов охватывает три основные формы: ХПГ (хронический портальный гепатит) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов, его можно поместить как бы между острым гепатитом и хроническим гепатитом.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, хронический иммунный гепатит) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий). Кроме этих основных вариантов, обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ): люпоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестатическим синдромом.

Этиология

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной. У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита. Открытие маркеров вирусов гепатита В расширило возможности этиологической диагностики вирусного гепатита В. У многих больных, страдающих Хроническим гепатитом, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены маркеры вируса гепатита В (см. также Острые вирусные гепатиты) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe. У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжительностью 2-10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клинико-лабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и репликацией вирусной инфекции (см. выше). При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей активности патологического процесса в печени. Признаки репликации сменяются признаками персистенции вирусной инфекции, в момент сероконверсии у небольшого числа больных развиваются острые некрозы печени. У больных ХПГ и ХЛГ, как правило, наблюдаются признаки персистирования инфекции, В развитии малоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль принадлежит длительному персистированию вируса гепатита В, протекающему в тесном контакте с генным аппаратом гепатоцита. В развитии и прогрессировали высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Чаще длительная стадия репликации вируса наблюдается при различных дефектах как клеточного иммунитета, так и гуморального. В частности, у больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела - гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдается суперинфекция вирусом гепатита D (или дельта-вирусом). Обычно эти заболевания протекают особенно активно и тяжело. Нередко наблюдаются также хронические гепатиты алкогольного происхождения. В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшее значение придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакции частично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни. Лекарственные хронические гепатиты вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелеитаном и др.

Эпидемиология

Исчерпывающих данных по эпидемиологии хронических гепатитов пока нет. Этими заболеваниями в США страдают около 1 млн. человек. Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100 000 населения в год. Предполагается, что хронический персистирующий гепатит вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. Хронические гепатиты алкогольного происхождения занимают небольшое место в структуре алкогольной болезни печени. Реже вирусных и алкогольных гепатитов встречаются хронические гепатиты лекарственной этиологии. Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные хронические гепатиты) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют хронические гепатиты при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.

Клиника

Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий.

У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия.

Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.

) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови.

Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2-2 раза по сравнению с нормой).

Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2-4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe. Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией. Критерии исключения ХПГ: 1.

Стойкая и значительная спленомегалия. 2.

Наличие других признаков портальной гипертензии. 3.

Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более. 4.

Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%). 5.

Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой. ХЛГ.

При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий.

Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена. Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см.

Выше). Основным, а иногда и единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более.

У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов. Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG.

У немногих больных определяется anti-HBe. Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида.

Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида. Течение заболевания благоприятное.

Обычно через 6-36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови.

Улучшение наступает без медикаментозного лечения. Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.

Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже. ХАГ.

Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6-24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы.

У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения - тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени.

Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях.

Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания.

В 30% такой корреляции установить не удается. Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2-2,5 раза по сравнению с нормой).

Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.

Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины - в 5,1-10 раз.

Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см.

Ниже). Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.

) - у 75-90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест - у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания.

Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже - вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени.

По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени - появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены. ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость.

Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах - у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.

Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70-85% больных (не более чем в 3-4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%. При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55-60% определяется HBsAg, у 20-25% - HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции - anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический. К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),.

Высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90-100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В.

Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий. Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом.

У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.

Отчетливо изменены индикаторы холестаза - повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др. Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ. Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии. Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки. Отличия от ХПГ приведены выше.

Дифференциальный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени» а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями. Хронический портальный гепатит. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциоиальных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии. При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах.

В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена.

К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И.

Аруин добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз. Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени. ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.

Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени. При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.

Хронический активный гепатит. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов - А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.

Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена. Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.

) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы. При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов: 1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту; 2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены; 3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным - захватывают целую дольку или группу долек. Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.

Пограничная пластинка, как правило, нарушена. По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт.

При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные. Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени. В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.

), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.

Лечение

После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.

). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.

), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков. Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.

Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных Хроническим гепатитом - предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D. В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования.

Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D. Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям.

Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется.

При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В. Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта.

На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей. При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см.

Выше). Хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит.

В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета № 5.

В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются. У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза.

Этим больным в марте - мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0.

025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день. Хронический активный гепатит.

В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим.

Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания.

Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II - распространенные ступенчатые некрозы, III - ограниченные ступенчатые некрозы.

К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных.

Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес.

Больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода.

У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и (или) азатиоприн. Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет.

Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы. При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у 1/4 больных этой группы.

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции. Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

К назначению иммунодепрессивной терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью, К. Lam и соавт.

Sh. Sherlock и др.

Считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса.

Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему.

В частности, З. Г.

Апросина и др, добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3-4 нед.) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см.

Ниже). Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30-40 мг преднизолона или 24-32 мг метилпреднизолона (т.

Е. 6-8 таблеток) в день.

После достижения начального эффекта или спустя 3-4 нед. постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т.

Е. 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4-5 дней.

К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2-3 таблеток. Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии.

Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно. Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50-150 мг/сут.

Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаются при применении азатиоприна довольно часто. Обычно азатиоприну отдают предпочтение при невозможности или большой опасности применения преднизолона.

В первую очередь это касается больных с остеопорозом, а также с кушингоподобным синдромом. По нашим наблюдениям, азатиоприн дополняет кортикостероидную терапию у 15% больных.

Достаточно точно оценивает результаты иммунодепрессивной терапии ХАГ: у 25-30% результаты очень хорошие - ремиссия сохраняется после прекращения приема иммунодепрессантов, у 50% результаты удовлетворительные - ремиссия сохраняется только при постоянном или периодическом приеме иммунодепрессантов и, наконец, у 20-25% лечение неэффективно, ремиссии добиться не удается. В последние годы, особенно в результате применения относительно больших доз иммунодепрессантов у лиц, резистентных к обычным, средним дозам, добавлением азатиоприна, использованием пеницилламина (см.

Ниже) удалось добиться несколько более высоких результатов. К мезенхимдепрессивным средствам относится пеницилламин (купренил, металкаптаза).

Он также ускоряет выведение из организма меди в случаях ее усиленного депонирования. Чаще применяется при болезни Вильсона - Коновалова, реже при первичном билиарном циррозе и еще реже - при ХАГ.

Начальная доза 150 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят до 600-1200 мг/сут.

Такие дозы применяют в течение 4-10 нед., после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают Продолжительность курсового лечения - 1 1/2-2 мес.

И более, при гепатоцеребральной дистрофии - 12-18 мес. При применении пеницилламина нередко наблюдаются диспепсические явления, лекарственный дерматит.

Развитие протеинурии, анемии и нейтропении является основанием для прекращения лечения. В связи с этим в первый месяц терапии необходимо исследовать мочу и кровь еженедельно, в дальнейшем - 1 раз в месяц.

Наиболее тяжелое осложнение - развитие нефротического синдрома - наблюдается у 10% больных, длительно подвергающихся лечению. Близок по действию к препаратам мезенхимдепрессивной терапии колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатопатий и первичном билиарном циррозе печени.

Приближаются по действию к иммунодепрессивным и мезенхимдеп-рессивным средствам препараты 4-аминохинолинового ряда - делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепатологов рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами преднизалона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими дозами преднизолона.

Суточная доза делагила в этих случаях 0,25-0,5 г в сочетании с 7,5-15 мг преднизолона. Рекомендуют также делагил-преднизолоновую терапию также для лечения активных фаз болезни.

Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров активной вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипертрансаминаэемией и гипергаммаглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии.

Однако следует оговориться, что даже наиболее удачное средство - интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний. Вопрос о противовирусной терапии может обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.

Интерферон (ИФ) представлен тремя видами препаратов: а-ИФ из В лимфоцитов и моноцитов, бета-ИФ из фибробластов, у-ИФ из СД-4 лимфоцитов. Наиболее широко в лечении ХАГ В используют а-ИФ.

Второй вариант предпочтителен. Спонтанное стихание активности патологического процесса и спонтанная конверсия HBeAg в anti-HBe наблюдаются в течение года у 5-15% больных ХАГ В.

При применении а-ИФ положительную динамику выявляют в 2-3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интерферонотерапии чаще наблюдаются при невысокой концентрации HBV DNA в сыворотке крови, но высокой активности аминотрансфераз.

Положительные результаты отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациентов и у женщин. У лиц, подвергавшихся прежде иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированием вирусом лечение дает худший результат.

Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепатотоксическим свойством.

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В. Применение других противовирусных препаратов отчетливого терапевтического эффекта пока не дало.

В первую очередь эта оценка касается ацикловира, рибавирина и квинакрина. Обладают антивирусным свойством аденин-арабинозид (видарабин) и его фосфорная соль.

Однако сам видарабин очень плохо растворим в воде, а его фосфорная соль часто вызывает поражение нервной системы. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ находят применение лишь препараты интерферона.

Недостаточная эффективность иммунодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обоснованием к применению иммунокорригирующих средств.

Лечение показано больным с активными формами заболевания (I и II группы - см. таблицу), при которых стабильно определяются маркеры вирусного гепатита, в первую очередь HBeAg, HBV DNA и ДНК-полимераза.

Левамизол (декарис) применяют внутрь, обычно по 150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 нед. Возможно использование поддерживающих доз - 2-4 раза в месяц по 150 мг/сут.

Противопоказания: все виды гипофункции костного мозга. Побочное действие: угнетение костномозгового кроветворения, реже - прямой гепатотоксический эффект (повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки крови).

Улучшение иммунологических показателей далеко не всегда приводит к улучшению общего состояния и уменьшению цитолиза. Тималин (тимарин) - препарат вилочковой железы.

Применяют внутримышечно по 10-20 мг в течение 5-20 дней (100-400 мг на курс). Результаты лечения оцениваются противоречиво.

Показатели клеточного иммунитета улучшаются у большинства больных. Субъективное улучшение наблюдается часто, цитолиз уменьшается лишь у части больных, показатели мезенхимально-воспалительного синдрома улучшаются крайне редко.

Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосновано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют.

Последнее положение особенно применимо к люпоидиому гепатиту. С другой стороны, некоторые довольно широко применяют эссенциале преимущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день, продолжительность курса лечения - 30-45 дней.

Применение таких гепатопротекторов, как легалон, катерген еще более ограничено. Побочные действия катергена, в частности, далеко не редки.

Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представители - аик-фосфат и флакозид. Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении признаков гиповитаминозов вполне обоснованно, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос).

Чаще используют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту. Отдаленные результаты лечения больных ХАГ.

Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы заметно улучшился. Лишь у третьего - шестого больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени.

Пятилетняя выживаемость у больных преимущественно с высокоактивными формами достигла 86%. Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовидными некрозами в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутствии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю - в 92%.

При развитии цирроза эти показатели оказались 63 и 48% соответственно.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Чаще заболевание встречается у мужчин. Хронический гепатит может возникать в любом возрасте, но чаще у пожилых лиц.

Классификация

По этиологии:

1) вирусный;

2) лекарственный;

3) токсический;

4) алкогольный;

5) генетически детерминированный.

По морфологии:

1) агрессивный;

2) персистирующий;

3) лобулярный;

4) холестатический.

По клинике:

2) аутоиммунный;

3) персистирующий;

4) лобулярный.

По активности процесса:

1) активный (степень активности незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная);

2) неактивный.

По функциональному состоянию печени :

1) компенсированный;

Этиология

Диагностика

Лабораторная диагностика основывается на биохимическом анализе крови . При этом отмечается появление АлТ, АсТ, ЛДГ 5 — синдром цитолиза. Повышается СОЭ, отмечается появление С-реактивного белка — мезенхимально-воспалительный синдром.

Лечение

Для лечения используют сочетание преднизолона и азатиоприна. Существует 2 схемы лечения: схема больших доз и схема малых доз.

Первая схема характеризуется следующими дозами препаратов: преднизолон 40—60 мг в сутки, азатиоприн 150 мг в сутки в течение 3 месяцев. Затем в течение 6—24 месяцев применяют поддерживающие дозы. Схема малых доз: преднизолон 15—25 мг в сутки, азатиоприн 50 мг в сутки. При отсутствии эффекта дозировки препаратов увеличивают. При лечении данного заболевания необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов.

Помимо данных препаратов, применяют витамины группы В, урсофальк и липотропные средства. В очень тяжелых случаях, если лекарственная терапия оказывается неэффективной, прибегают к трансплантации

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое длится не менее шести месяцев. Такие процессы достаточно опасны, они не позволяют органу нормально функционировать и приводят к непоправимым осложнениям. Эта форма возникает значительно реже, чем острая, но при этом порядка 5% взрослых людей в мире страдают от нее.

Чаще всего хроническая форма заболевания возникает вследствие вирусных гепатитов. Только вирусы типа A и E не могут перерасти в хронический процесс. Нередко причиной для воспаления невирусной этиологии становятся чрезмерное употребление алкоголя, длительный прием лекарств или воздействие на организм токсических веществ в течение продолжительного времени.

В некоторых случаях поводом для хронического воспаления становится аутоиммунное заболевание или нарушение обмена веществ.

Симптомы хронического гепатита

Как правило, хронический гепатит никак себя не проявляет. Может ощущаться тяжесть в области правого подреберья после употребления жирных продуктов, утомляемость, снижение активности, бессонница. В некоторых случаях симптомом заболевания выступает тошнота или боль в мышцах. Также желтоватый оттенок кожи или белков глаз могут быть признаками хронического гепатита. Изредка встречается повышение температуры или анорексия.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование. Чтобы определить тяжесть воспалительных процессов, а иногда и выявить их причину, требуется биопсия печени. Также в некоторых случаях назначается серологический анализ крови, вирусологическое и иммунологическое исследование.

Выявить заболевание достаточно сложно, поэтому при малейшем подозрении и обнаружении симптомов следует обратиться к врачу за направлениями на анализы.

Классификация хронического гепатита по этиологии

В зависимости от происхождения заболевание имеет свои особенности и методы лечения. Давайте ознакомимся с общепризнанной классификацией видов гепатита.

Вирусный (B, C, D)

Вирусные формы распространяются с огромной скоростью по всему миру. Этому способствует инъекционная наркомания и сексуальное раскрепощение населения планеты. Немаловажно и повсеместное распространение инвазивных врачебных процедур (инъекции, хирургические операции и прочее).

Хронический вирусный гепатит C

Это одна из самых тяжелых форм заболевания. Такое воспаление органа может протекать без явных симптомов десятилетиями, не давая повода обратиться к врачу. Внешне здоровые люди могут за относительной короткий срок получить цирроз печени или другие серьезные осложнения, не подозревая о своем состоянии. Хронический вирусный гепатит C называют «ласковым убийцей». Функции печени сохраняются долгое время, течение болезни медленное и часто проходит без симптомов. Нередки случаи, когда обнаруживается заболевание уже на цирротической стадии.

Хронический вирусный гепатит C может вызывать различные внепеченочные проявления. Среди них эндокринные, гематологические, кожные, суставные, почечные и другие. Такие осложнения возникают у 45% пациентов. В некоторых случаях внепеченочные симптомы становятся основными в клинической картине. Поэтому проявления заболевания вне органа должны быть также под тщательным наблюдением и контролем.

Механизм заражения и развития системных осложнений связывают с репликацией вирусов вне печени (в почках, поджелудочной и слюнной железе) с последующим повреждающим действием.

Наиболее серьезным осложнением хронического гепатита C является с последующим развитием цирроза.

Хронический вирусный гепатит B

Эта форма воспаления печени имеет повсеместное распространение, чаще всего передается через кровь. Заболевание опасно и при несвоевременной диагностике и лечении может привести к осложнениям, влекущим за собой смерть пациента. В последние годы проводится вакцинация от гепатита этой категории, что существенно снижает темпы его распространения.

Хронический гепатит D

Этот вид воспаления печени не может протекать самостоятельно, для него характерно наслаивание на вирус группы B. Получившиийся тандем образует опаснейшее заболевание. Симптомы и результаты исследований совпадают с хроническим гепатитом группы B, но при этом смешанное заболевание проходит в более тяжелой форме и прогноз часто неблагоприятный.

Аутоиммунный

Достоверных данных о возникновении этой болезни нет. Принято считать, что причиной становятся сбои в работе иммунной системы, которая начинает воспринимать клетки печени как чужеродных агентов. В группе риска находятся девушки и женщины. При таком невирусном гепатите наблюдается желтуха, но бывает течение болезни без нее. Также среди симптомов встречается утомляемость, боли в области живота, угревая сыпь в тяжелой форме.

При аутоиммунной форме может развиться цирротическая перестройка печени, причем даже в начале заболевания.

Медикаментозный

Некоторые лекарственные препараты могут стать причиной хронического активного гепатита. Среди симптомов желтуха и увеличение печени (гепатомегалия). Улучшения возникают при отмене медикаментов.

Для этого типа невирусного заболевания важна ранняя диагностика, при продолжительном употреблении лекарственных средств тяжесть поражения возрастает многократно.

Алкогольный

Регулярное употребление алкоголя в значительных дозах может привести к воспалительному поражению печени, которое часто перерастает в цирроз. Симптомы заболевания: увеличение размеров органа (умеренное или незначительное), боль в правом подреберье, расстройства работы ЖКТ.

Токсический

При многократном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ образуется невирусное воспаление печени, которое медленно развивается. Постепенное и невыраженное проявление симптомов приводит к сложной диагностике заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к серьезным последствиям в виде цирроза, печеночной недостаточности и даже смерти.

Неверифицированный хронический гепатит

В некоторых случаях причины болезни выявить не удается, тогда ставится диагноз хронический гепатит неуточненной этиологии или неверифицированный. Для такого заболевания характерны воспалительно-деструктивные процессы, которые трансформируются в цирроз или начальные стадии рака печени.

Классификация по морфологии

Гепатиты классифицируют также по принципу морфологии - характеристики болезни по ее протеканию, изменению и преобразованию больного органа, особенностям патологических процессов.

По морфологическому признаку принято разделять следующие категории:

Хронический активный гепатит с разной степенью активности

Хронический активный гепатит характеризуется усиливающимся ступенчатым или мультибулярным (захватываются целые дольки или их группы) разрушением тканей, активным воспалением и фиброзом.

Хронический активный гепатит может протекать как относительно бессимптомно, так и очень тяжело. Прогноз заболевания непостоянен.

Этиология бывает различной, чаще всего это вирус типа B.

Заболевание разделяют на низкую, среднюю и высокую активность, а также на стадии от 1 до 4.

Хронический персистирующий гепатит

Это наиболее легкая форма, которая протекает с незначительными симптомами - тошнота, диспепсия, несущественная боль в правом подреберье или вовсе без них. Лабораторные исследования также указывают на незначительные изменения. Такой тип не прогрессирует и может проявляться только в период обострения. Имеет вирусную (B, C), алкогольную, токсическую, медикаментозную этиологию. В качестве основного фактора для выздоровления в этом случае выступают соблюдение диеты и полный отказ от алкоголя.

Хронический лобулярный гепатит

Чаще всего возникновение такой формы заболевания связано с перенесенными вирусными гепатитами. Клинические симптомы очень скудные. Лишь некоторые из пациентов ощущают повышение утомляемости и боль в правом подреберье.

Улучшение состояния печени происходит без медикаментозного вмешательства, лобулярный гепатит стихает через 6–36 месяцев при избегании повторного повреждения.

Степень активности хронического гепатита

Для установления степени активности процесса воспаления проводят исследование, которое определяет гистологический индекс Кнодела. Выделяют следующие степени активности:

• минимальная;
• низкая;
• умеренная;
• высокая.

Клинические проявления связаны с тяжестью протекания болезни.

При минимальной степени активности симптоматика слабо выражена и прогноз наиболее благоприятный. В основном заболевание проявляется только уплотнением и увеличением печени.

При низкой степени активности наблюдаются те же проявления, только показатели анализов выше.

Умеренная степень встречается чаще остальных. В этом случае пациенты жалуются на слабость, вялость, повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, плохой аппетит.

Для высокой степени активности характерны значительные в иммунной системе и лабораторных показателях.

Стадия заболевания

Для определения стадии заболевания исследуется распространенность фиброза. Классификация идет от 0 (когда фиброз не обнаружен) и до 4 (цирроз печени).

Лечение хронического гепатита

При терапии хронического гепатита назначения зависят от его степени и стадии, но при любых условиях в комплекс мероприятий входят:

• устранение причины;
• восстановление функций пораженного органа;
• диета.

Диетическое дробное питание должно соблюдаться на протяжении всей жизни. Больному должен быть обеспечен полноценный рацион, с исключением жаренных, жирных, острых, маринованных продуктов.

Для предотвращения скопления токсинов в организме обязательно следить за нормализацией работы пищеварительной системы. Для этого при запорах принимаются слабительные лекарства мягкого действия и ферменты.

Длительный курс приема гепатопротекторов направлен на защиту органа от внешних воздействий, а также на активизацию восстановительных процессов.

В стадии ремиссии пациенту не назначают медикаментозное лечение. Как правило, терапия сводится к соблюдению диеты и режима. Иногда врач может назначить препараты для ускорения регенеративной функции.

При обострении процесса следует соблюдать строгую диету, принимать гепатопротекторы, сборы лекарственных трав, интерфероны и противовирусные препараты.

Сестринский процесс

Для улучшения качества лечения большое значение имеет правильный сестринский процесс - так называют комплекс мер по уходу и лечению, принимаемы медперсоналом для облегчения состояния больного. Хороший уход за больным и санитарно-просветительная работа играют значительную роль в терапии. При сестринском процессе в первую очередь проводится подготовка к исследованиям и процедурам. Медицинская сестра проводит осмотр пациента (измеряет температуру, массу тела, изучает состояние кожных покровов, слизистой и прочее).

В качестве условия благополучной терапии пациента сестринский процесс включает в себя работу с больным и его семьей. Сестринский уход также включает в себя информирование о лекарственных препаратах, дозировке и способе приема. При этом медсестра должна провести беседу о важности диеты и полном отказе от алкоголя. Немаловажно обеспечить пациенту полноценный отдых и организовать режим дня.

Прогноз лечения

Вылечить хронический гепатит сложно, но вполне возможно. Обычно через три месяца после начала терапии состояния больного значительно улучшается. А в течение полугода нормализуются биохимические показатели.

Основная задача терапии в случае хронического гепатита – обеспечить ремиссию. Успех в достижении этой цели зависит от многих факторов:

• давность заболевания;
• особенности организма;
• насколько пациент выполняет предписания врача;
• степень проявления;
• сопутствующие заболевания и прочее.

Достаточно часто болезнь рецидивирует, поэтому важно проводить поддерживающую терапию, регулярно наблюдаться у врача и проходить обследование печени.

Профилактика

Для предупреждения вирусных гепатитов проводятся следующие меры:

• профилактика острых форм воспаления печени и их своевременное лечение;
• борьба с алкоголизмом;
• умеренный прием лекарств, только по назначению врача;
• осторожность при работе с токсическими веществами.

Пациенты с хроническим гепатитом, включая и вирусные формы, могут вести полноценный образ жизни. Носителям вирусной формы необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. Это заболевание не передается воздушно-капельным путем, через общую посуду и предметы быта. При половом контакте обязательны барьерные контрацептивы. Порезы и ссадины должны обрабатываться больным самостоятельно или при участии медперсонала, недопустимо при этом распространение зараженной крови.

Если есть подозрение на инфицирование, применяют в течение 24 часов экстренный способ профилактики – иммуноглобулин против гепатита.