Хронические заболевания почек (ХЗП) нередко имеют прогрессирующий характер с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Несмотря на многообразие патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, специфичных для отдельных нозологических форм ХЗЛ на начальных стадиях, и более закономерных — на поздних стадиях, последствия всех этих процессов единообразны — формирование нефросклероза. При персистирующем или рецидивирующем процессе степень нефросклероза нарастает, функция почек снижается, формируется ХПН, которая прогрессирует в терминальную стадию. Терминальная ХПН (ТХПН) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением, соответствует понятию «почечной смерти». Заболевание становится необратимым задолго до ТХПН.

Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100 — 600 человек на 1 млн населения, в США — 600-700; ежегодная заболеваемость составляет 50 -100 новых случаев на 1 млн. населения . В Республике Татарстан в 1996-1998 г.г. количество взрослых больных с ТХПН на 1 млн. жителей составило 269 — 355 , в последнее десятилетие возрастало и в 2005 г. превысило 600 на 1 млн населения . Поскольку сведения о распространенности ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, истинная распространенность и заболеваемость ХПН может недооцениваться .

Рост распространенности ХПН связан с увеличением как числа больных с первичной патологией почек, так и сахарным диабетом, ожирением, постарением населения, повреждениями почек сосудистой природы . Важная роль в формировании поражений почек принадлежит артериальной гипертензии , гипергликемии. К факторам риска развития патологии почек относятся курение , гиперлипидемия и ожирение , факторы метаболического синдрома . При ассоциации факторов выраженность поражения почек проявляется в большей степени. В течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз количество больных, получающих заместительную почечную терапию .

Термин «ХПН» трактуется очень широко. С одной стороны, понятие «ХПН» соответствует необратимому состоянию почечной ткани (нефросклерозу) и уровню СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м 2 , c другой — в классификациях ХПН данный термин объединяет изменения функции почек на всех стадиях прогрессирующих нефропатий, в том числе и на ранних.

В нашей стране отсутствует общепринятая классификация ХПН, в клинической практике широко распространена классификация ХПН Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинской (1973) с выделением 4 стадий: I — латентная; II — компенсированная, III — интермиттирующая; IV — терминальная. Используются и другие классификации, однако во всех классификациях одноименным стадиям ХПН соответствуют различные уровни креатинина, мочевины крови и СКФ. Кроме того, сам термин «ХПН» ассоциируется со сморщенной почкой, почечной смертью и гемодиализом. В то же время ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних стадиях можно замедлить или стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных и экстракорпоральных методах лечения.

Национальный почечный фонд США предложил решение этих проблем. Для этой цели была создана группа экспертов, включающая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП).

Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей гемодиализа — NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (табл.1) . Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2005 г. самая авторитетная организация — KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) — подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таблица 1.

Классификация хронической болезни почек

ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые выявлен мочевой синдром — протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае, при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП — хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП — тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервые выявленного заболевания почек.

Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП — это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.

Возможность утраты функции почек — важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек — это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.

Наличие СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессирования заболевания в терминальную стадию ХБП. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, так как она является интегральным показателем функции почек.

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН? Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии ХБП. Кроме того, в переходный период на новую классификацию ХБП возможно использование обеих классификаций.

По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более. Отличие классификации ХБП от ХПН в том, что для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин)

Использование понятия ХБП не противоречит включению в него заболеваний почек с разной функцией почек: от нормальной (I стадия) до резко сниженной (V стадия).

Классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов (2005 г.) и 17-18 ноября 2007 г. в г. Москве — Пленумом Правления Научного общества нефрологов России. Данная классификация предложена к ознакомлению и распространению в Российской Федерации. В настоящее время проводится работа по подготовке приказа МЗ РФ об официальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.

Новая классификация будет способствовать изучению эпидемиологии ХБП, разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни, отдалять начало заместительной почечной терапии . Ввиду необходимости времени для перехода на новую классификацию, внедрения в стандарт обследования пациентов с хронической патологий почек и подозрением на ХБП определения уровня креатинина сыворотки крови (для подсчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта), в переходный период рекомендовано использовать обе классификации, указывая одновременно и стадию ХПН и стадию ХБП.

ХБП — синдром, поэтому необходимо выявление его причины. В анамнезе у 90% больных ХБП выявляются хронические заболевания почек: гипертоническая нефропатия, злокачественная АГ, cтеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Клиническое обследование на ранних стадиях (I-II и даже III) часто не выявляет каких-либо клинических признаков ХБП. Поэтому необходимо исследование креатинина крови у пациентов с подозрением на ХБП. На более поздних необратимых стадиях выявляются изменения, характерные для ХПН.

Темпы прогрессирования при заболеваниях почек различаются. При хроническом гломерулонефрите (ХГН) темпы относительно стабильны: ХГН смешанный имеет ускоренные темпы прогрессирования (3-5 лет); ХГН латентный, гипертонический — медленные (11 — 13 лет). Самостоятельное изменение темпов прогрессирования — нарастание или замедление, наблюдается редко — при активизации заболевания или под влиянием терапии, что позволяет использовать их для оценки эффективности консервативной терапии и обнаружения факторов, влияющих на них . Хронический гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз имеют средние темпы прогрессирования; медленные темпы — латентный ГН, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, подагрическая нефропатия, гипертоническая нефропатия .

Оценка темпов прогрессирования. Абсолютные значения концентрации креатинина в плазме по мере прогрессирования ХПН нарастают гиперболически, что затрудняет анализ этой зависимости. В то же время величина, обратная креатинемии (1/Р Cr) находится в обратной линейной зависимости от продолжительности ХПН у 60-90% больных. Обычно этот показатель используется для расчета прогнозирования темпов падения почечной функции. Однако, стабильная линейная зависимость обнаруживается лишь при СКФ менее 60 мл/мин [Есаян А.М.,1995; Becker G. J. и соавт., 1994], что ограничивает использование этого показателя на доазотемическом периоде. Для оценки скорости прогрессирования можно использовать показатели 5-ти, 10-тилетней выживаемости, темпы прироста креатинина или падения СКФ, темпы нарастания индекса склероза в нефробиоптатах, время удвоения уровня креатинина или достижения конечной точки, соответствующей терминальной стадии ХБП.

Кроме определения уровня СКФ, необходимо рассчитывать индивидуальную скорость прогрессирования ХБП, расчет которой производится различными методами, в том числе, по методу Mitch и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Р Cr). Для оценки темпов прогрессирования ХБП за короткий период (полгода, год, 2-3 года) удобен подсчет по следующей формуле:

Δ СКФ мл/мин/год = (СКФ 2 — СКФ 1) мл/мин / Т* мес х 1/12 мес

Δ СКФ мл/мин/год — скорость снижения СКФ в мл/мин за 1 год

СКФ 1 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при первом обращении пациента

СКФ 2 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при втором обращении пациента

Т* мес — период времени между двумя обращениями

Прогрессирование ХБП на ранних стадиях определяется патогенетическим механизмом основного заболевания почек, в дальнейшем важную роль начинают играть гемодинамические и метаболические факторы. Усугубляют нарушение функции и инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции (табл.2).

Табл.2. Факторы и механизмы прогрессирования

I. Основное заболевание почек (воспаление, гипергликемия, лекарственное или иное поражение почек).

II. Гемодинамические:

— артериальная гипертензия *

— внутриклубочковая гипертония /гиперфильтрация *

— анемия*

III. Метаболические.

— протеинурия*

— гиперлипидемия*

— гипергликемия*

— гиперурикемия

— метаболический ацидоз

— гиперлипопероксидация

— дизэмбриогенез

IV. Интеркуррентные факторы: инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции, ятрогенные факторы, гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.

* — факторы прогрессирования, доказанные в рандомизированных клинических испытаниях

Белковая нагрузка у здоровых лиц способна повысить КФ на 30 %, т.е., привести к гиперфильтрации. Однако, длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах приводит к необратимым изменениям структуры и функции нефронов, ускоряет прогрессирование ХПН, увеличивает внутриклубочковове давление и кровоток, усугубляя повреждение клубочков. Уменьшение белка в диете предупреждает развитие протеинурии и гломерулосклероза у больных со сниженной массой действующих нефронов, при диабетической нефропатии, гломерулонефрите.

По мере снижения КФ прогрессирование диабетической нефропатии связано с артериальной гипертонией. Так, у больных диабетической нефропатией при уровня артериального давления (АД) 130/85 мм рт.ст. СКФ снижается на 2-3 мл/мин/год, 140/90 мм рт.ст. — на 10 мл/мин/год, 160/90 мм рт.ст. — до 12 мл/мин/год. Темпы снижения СКФ при хроническом гломерулонефрите также зависят от уровня артериального давления: при АД 140/90 мм рт.ст. и протеинурии более 1 г/сут СКФ снижается на 9 мл/мин/год, поэтому до терминальной ХПН проходит 7-10 лет. Если среднее АД равно 90 мм рт.ст. (120/65 мм рт.ст.), СКФ снижается только на 3 мл/мин/год и до терминальной ХПН проходит 20-30 лет. Однако. не повышение системного АД, а клубочковая гиперфузия и повышение внутриклубочкового давления ответственны за почечное повреждение.

При впервые выявленном снижении функции почек необходимо исключить острую почечную недостаточность, для которой характерна взаимосвязь с этиологическим фактором, часто — олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите снижение функций почек вплоть до терминальной стадии происходит в течение 6-12, реже 24 мес. В обоих случаях для дифференциальной диагностики следует использовать и временной критерий, а именно, длительность заболевания более или менее 3 месяцев. При ХБП снижение СКФ обычно происходит постепенно, годами, часто незаметно.

Медикаментозное лечение. Цель — замедление прогрессирования почечных заболеваний, удлинение додиализного периода и снижение смертности. Контроль артериальной гипертонии, гликемии и метаболических нарушений позволяют замедлить прогрессирование ХБП и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение основного заболевания должно быть своевременным: при обострении пиелонефрита антибактериальное лечение целесообразно даже на терминальной стадии ХПН; при активном гломерулонефрите показана иммуносупрессивная терапия, особенно при ассоциации ХГН с системными заболеваниями соединительной ткани; у больных сахарным диабетом должна проводиться своевременная коррекция гипергликемии, так как зависимость снижения темпов падения СКФ от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию (если на ранних стадиях диабетической нефропатии снижение СКФ зависит от гипергликемии, то на консервативной стадии СКФ начинает снижаться вне зависимости от уровня гликемия).

Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст., у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. (49,50). Предпочтительны лекарственные средства с внепочечным путём выведения. Не выявлено различий в антигипертензивном эффекте при нефрогенной АГ между различными группами гипотензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться при комбинации лекарственных препаратов различных групп, например «блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия», «ингибитор АПФ + диуретик», «бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор».

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в отличие от других групп, обладают нефропротективным эффектом (44): уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии (гломерулярные заболевания, интерстициальные заболевания, поликистоз почек, гипертонический нефросклероз и др.) и являются препаратами первого выбора при ХБП. ИАПФ уменьшают выраженность микроальбуминурии у пациентов без АГ, но с сахарным диабетом и могут быть назначены именно с этой целью, однако прямой взаимосвязи с замедлением наступления терминальной почечной недостаточности выявлено не было. Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ИАПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 20% по сравнению с исходной лечение можно продолжить. Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ИАПФ.

Блокаторы кальциевых каналов (препараты второго выбора при комбинированной гипотензивной терапии ХБП): предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема). Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ. Бета-адреноблокаторы больным ХБП показаны при ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения (препараты третьего выбора при ХБП).

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХБП не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено, а комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину II исключены (перед началом лечения и через 2-4 нед после начала лечения необходим контроль содержания в крови креатинина, ионов калия и натрия).

Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХБП может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов. Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП, однако в большей степени снижают содержание триглицеридов при нефротическом синдроме, а также при проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.

Коррекция анемии улучшает качество жизни и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у больных с ХБП. Важна борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом. Лечение гиперурикемии при ХБП показано только при наличии клинических признаков подагры.

С целью предупреждение острого снижения почечной функции рекомендуется избегать, по-возможности, радиоконтрастных исследований, назначения нефротоксичных лекарственных средств, назначение лекарственных средств cледует проводить с учетом СКФ.

Осведомленность пациента, грамотность в вопросах ХБП, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз ХБП: рекомендуется соблюдение диеты, исключение курения, приема алкоголя, контроль за АД, водным балансом. Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и нестероидных противовоспалительных средств. Беременность при ХБП III -V cтадий противопоказана. Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях — соблюдение малобелковой диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и АГ, медикаментозная терапия — антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Прогноз. Зависит от основного заболевания, стадии ХБП, адекватности лечения, возраста, интеркуррентных заболеваний.

О.Н. Сигитова,

Казанский государственный медицинский университет

Сигитова Ольга Николаевна-доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики КГМУ

Литература:

1. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. / Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность (ред. проф. С.И.Рябов). — Л., «Медицина». — 1976. — С 34-50.

2. Ермоленко В.М. // Хроническая почечная недостаточность. (ред. проф. И.Е.Тареева). -М., «Медицина». — 2000.- C.596-698.

3. Есаян А.М. Оценка значимости клинико-морфологических вариантов гломерулонефрита для темпов прогрессирования хронической почечной недостаточности / А.М. Есаян // Материалы второй научно-практической конференции 28-30 июня 1994г. — 1994. — С. 74-75.

4. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточностиб эффективность антигипертензивной терапии // Нефрология. — 2000. — Т.4. — №1. — С.119-121.

5. Мухаметзянов И. Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. — 2001. — Т.3.- №1. — С.17-24.

6. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и соавт. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер.архив. -2004. -№9. — С.5-11.

7. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. // Лечение почечной недостаточности. — М. -«Медицина». — 1999. — 362 с.

8. О состоянии заместительной почечной терапии ХПН в Российской Федерации в 1998 г. [Ежегодный отчет по данным Российского регистра] // Нефрология и диализ, 2000. — Т.2. -№1-2. — С.4-24.

9. Сигал В.Е. Состояние заместительной почечной терапии в Республике Татарстан: достижения м проблемы // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2006. — № 31 (119) 16.08.2006.. — С 6.

10. Сигитова О.Н. и соавт. Анализ заболеваемости хронической почечной недостаточностью в Республике Татарстан / Сигитова О.Н., Надеева Р.А., Закирова В.А., Архипов Е.В., Щербакова А. Г.// Каз.мед.ж.- Т. LХХХIХ. — № 4. — 2008. — С.553-557.

11. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. // Нефрология. — 2006. — Т10. — №1. — С.7-13.

12. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования болезни почек. // Нефрология. — 2003. — Т8. — №3. — С.89-99.

13. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Терапевтический архив. — 2005. — № 6.

14. Coresh V., Astor BC., Green T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. — 2003.-Vol.41(1). — P.1-12.

15. Fester P. , Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Determinants of cardiorenal damage progression in normotensive and never-treated hypertensive subjects // Kidney Int. — 2005. — Vol. 67 (5). — P. 1974-1979.

16. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm .

17. Munter P., Coresh J., Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction // Kidney int. — 2000. — Vol. 58 (1). — P. 293-301.

18. Pinto-Sietsma S.J., Mulder J., Janssen W.M. et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal funtion in nondiabetic persons // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 17,133 (8). — P. 585-591.

19. Tanaka H . et al . Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69 (2). — P.369-374.

20. Schiepati A., Remmuzi G. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications.// Kidney Int. — 2005. — Vol. 68. — P.7-10.

Эпидемиология ХПН

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150--200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18--19 до 67--84.

Нарушения, сопровождающие ХПН

1) Нарушения обмена веществ

Существует ряд общих положений о связи биохимических и других изменений с клиническими проявлениями ХПН. При склерозировании 75--80 % нефронов теряется способность к дальнейшей гипертрофии у оставшихся нефронов, что обусловливает наличие лишь минимальных резервных возможностей почек, клинически проявляющееся снижением толерантности к приему натрия хлорида, калия хлорида и воды, а также быстрым развитием декомпенсации ХПН в стрессовых ситуациях. Кроме того, клинические симптомы, биохимические и другие изменения при ХПН, независимо от ее причины, связаны со следующими нарушениями:

• 1) с непосредственным ухудшением выделительной (гиперазотемия и другие.), синтетической (снижение продукции эритропоэтина) и других функций почек;
• 2) с воздействием так называемых вторичных факторов, которое направлено на компенсацию первичных нарушений (например, удаление солей кальция из костей с целью компенсации ацидоза);
• 3) с поражением других органов и систем (развитие перикардита, гиперпаратиреоза), обусловленным изменением жизнедеятельности каждой клетки организма с нарушенным гомеостазом, связанным с воздействием первичных и вторичных патогенетических факторов.

Продукты обмена веществ с потенциальным токсическим действием у больных с ХПН:

Мочевина

Диаминоксидаза

Ароматические амины

Полипептиды

Средние молекулы

Метилгуанидины

Креатинин

Алифатические амины

Мочевая кислота

Глюкуроновая кислота

Пиридиновые нуклеотиды

Липохромы

Паратгормон

Моноаминоксидаза

Глюкагон

Клиническим проявлениям обычно предшествуют нарушения обмена веществ, которые нарастают с различной скоростью при медленном и быстром прогрессировании ХПН. Отсутствие токсического действия креатинина или фенола, введенных в большом количестве животным, предполагает выраженный суммарный эффект потенциально токсических веществ при недостаточном их выведении из организма и при наличии водно-электролитных расстройств.

Мочевина

У здорового взрослого при приеме с пищей в среднем 62,5 г/сут белка в результате обменных процессов образуется около 10 г азота (азот мочевины составляет 40-- 50%), который экскретируется с мочой. В организме голодающего человека ежедневно разрушается до 60 г тканевых белков (до 20 г азота). У больных с ХПН при обычном режиме питания геперазотемия (повышение остаточного азота, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот) появляется при уменьшении количества действующей паренхимы до 20 % от нормы.

В этих условиях в каждом из оставшихся нефронов уровень клубочковой фильтрации, концентрация азота, его экскреция с мочой достигают максимальной величины. Однако из-за уменьшения количества нефронов экскреция азота с мочой оказывается недостаточной по сравнению с его продукцией, что ведет к гиперазотемии, которая увеличивается по мере продолжающегося склероза почечной ткани.

При ХПН гиперазотемия обусловлена в основном повышением содержания мочевины (ее доля составляет до 80 % от всего небелкового азота), с накоплением которой, помимо диуретического эффекта, связывают появление у больных апатии, тошноты, головной боли и других клинических симптомов.

Цианаты могут образовываться из мочевины. Ионы цианатов вступают в необратимую реакцию с N-терминальной группой многих белков и при высоких его концентрациях ингибируют многие энзимы, содержание которых в плазме становится намного меньше, чем в клетке.

Гуанидины

В последние годы в развитии уремической интоксикации и геморрагического синдрома придают определенное значение гуанидинам. При ХПН полипептиды, гуанидиновые соединения и другие органические вещества накапливаются в тканях и в жидкостях организма. Алифатические амины, глюкуроновая кислота, индикан, свободные и связанные фенолы накапливаются больше в головном мозге, чем в жидкостях организма. Предполагают, что задержка гуанидинсукциниловой кислоты (предшественник креатинина) в условиях нарушения ее экскреции и азотистого обмена ведет к изменению аденозиндифосфатной активации тромбоцитарного фактора III с последующей кровоточивостью, а также к ингибированию трансформации лимфобластов в лимфоциты.

С гиперурикемией связывают так называемые уремические артриты. Некоторые авторы показали ингибирование энзимов при введении ароматических и алифатических энзимов. Линейная связь между изоэнзимом 8-карбоангидразы и клиренсом эндогенного креатинина может быть одним из показателей адаптации к метаболическому ацидозу.

«Средние молекулы»

В последние годы уремическую токсичность связывают с веществами, имеющими молекулярную массу 300--500 дальтон («средние молекулы»). Это предположение основывается на известном факте о лучшем состоянии больных с ХПН (не было нефропатии, остеодистрофии), которым проводили перитонеальный диализ, по сравнению с больными, которым проводили гемодиализ, несмотря на высокую гиперазотемию. Гемофильтрация и гемосорбция, которые способствуют элиминации средних молекул и их подфракций, успешно применяются при гемодиализе у больных с ХПН. Однако указанная гипотеза о токсическом действии средних молекул не подтверждена рядом экспериментальных данных.

С высокой активностью паратгормона, свойственной ХПН, связывают зуд и изъязвления кожи, импотенцию, гиперлипидемию, неврологические нарушения и поражение костей.

Водно-электролитные расстройства

При ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. При ограничении жидкости возникают отрицательный водный баланс и гиперосмия; при избыточном ее введении -- положительный водный баланс и гипоосмия, гипонатриемия, клинически проявляющиеся симптомами дегидратации и гипергидратации (отеки, гиперволемия). При отсутствии учета количества введенной жидкости, которое должно быть равно объему выведенной жидкости, у больных с ХПН легко развиваются вышеуказанные нарушения водного баланса.

а) Нарушение баланса натрия

При ХПН нарушение баланса натрия приводит к уменьшению или увеличению его содержания в организме. Гипонатриемия обусловлена осмотическим диурезом. В развитии повышенной экскреции ионов натрия (солетеряющий синдром) с мочой при ХПН определенное значение придается альдостерону и «натрийуретическому» гормону. При солетеряющем синдроме выводится с мочой до 6--8 г/сут ионов натрия (соответствует 12--16 г натрия хлорида), что составляет 59--66 % от количества, профильтрованного в клубочках. Однако при снижении клубочковой фильтрации происходит задержка ионов натрия, сопровождающаяся гипергидратацией, нарастанием артериальной гипертензии.

При оценке показателей натрия в крови необходимо учитывать состояние водного баланса, так как при внеклеточной гипергидратации возможна ложная гипонатриемия, а при дегидратации -- ложная гипернатриемия. Поэтому у больных с ХПН необходимо периодическое исследование баланса натрия, который дает объективную оценку его обмена. Необходимость коррекции нарушенного обмена натрия диктуется известным фактом о том, что гипонатриемия вследствие недостаточного его введения или лечения диуретиками ведет к гиповолемии и циркулярной недостаточности с последующим ухудшением функции оставшихся нефронов и нарастанием гиперазотемии. В результате задержки натрия отмечаются артериальная гипертензия, гиперволемия и отеки.

б) Нарушение обмена калия

У больных с ХПН нарушение обмена калия проявляется гипокалиемией или гиперкалиемией, изменением содержания ионов калия в клетке, что сопровождается расстройством функции скелетной мускулатуры, сердца и других органов. Гипокалиемия (ниже 4 ммоль/л), которая нередко наблюдается при ХПН, проявляется полиурией и может быть обусловлена повышенной секрецией калия в канальцах, а также может быть следствием пониженной его абсорбции или увеличенной секреции в желудочно-кишечном тракте.

Стойкая гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), как правило, отмечается в терминальной стадии ХПН и нередко является причиной остановки сердца в фазе систолы. Задержка ионов калия в организме может быть обусловлена значительным снижением фильтрационной функции почек, неспособностью канальцев секретировать ионы калия у некоторых больных с ХПН и выраженной полиурией при недостаточном введении натрия хлорида. Иногда причиной гиперкалиемии является снижение продукции ренина и вторично -- альдостерона или нечувствительность канальцев к альдостерону.

Внезапная гиперкалиемия может наблюдаться при остром метаболическом ацидозе, катаболизме тканей, при неконтролируемом применении калийзадерживающих препаратов у больных с ХПН.

Для объективной оценки обмена калия у больных с ХПН необходимо периодическое исследование его баланса в связи с возможностью ложной гипер- и гипокалиемии в условиях дегидратации и гипергидратации. В связи со значительной неустойчивостью баланса калия при ХПН, даже при наличии у больных калийтеряющего синдрома, необходима осторожность при коррекции нарушений этого электролита из-за легкой смены гипокалиемии на гиперкалиемию, которая с большим трудом поддается терапии.

в) Фосфорно-кальциевый обмен

При ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена зависят от ее этиологии и степени выраженности.

Таким образом, при прогрессирующей ХПН нарушаются фосфорно-кальциевый гомеостаз и баланс. В развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена важное значение имеют снижение абсорбции кальция в кишечнике из-за недостаточной продукции биологически активного метаболита витамина D в склерозированных почках и резистентности организма к обычным дозам витамина D, a также недостаточное поступление кальция с пищей в связи с анорексией и особенностями диеты. Гипокальциемия ведет к снижению биологически активного ионизированного кальция и к увеличению содержания сывороточного паратгормона, что способствует резорбции костей и нарушает канальцевую реабсорбцию ионов кальция. Баланс фосфатов затем становится положительным, несмотря на развитие гиперфосфатурии. Кальцитонин ингибирует выделение солей кальция из костей, индуцированное паратгормоном.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХПН клинически выражаются различными формами остеопатии, которая значительно ухудшает их состояние, а также кальцификацией мягких тканей. В эксперименте на крысах с ХПН обнаружено нарушение обмена кальция не только в органах-мишенях (кости, почки, кишечник) для гормональной его регуляции, но и в скелетных мышцах.

Нарушения КОС у больных с ХПН чаще всего выражаются в метаболическом ацидозе, который обусловлен снижением (примерно на 40 % и более) экскреции с мочой кислотных валентностей по сравнению с их продукцией в процессе обмена веществ (в, норме баланс должен быть нулевым).

При ХПН механизм развития ацидоза в основном обусловлен:

• 1) снижением клубочковой фильтрации, которое приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферов с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных ионов и других ионов через стенку канальцев;
• 2) нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы; 3) уменьшением канальцевой реабсорбции натрия гидрокарбонатов и потерей их с мочой.

При ХПН ежедневная потеря гидрокарбонатов повышена до 20--80 ммоль, что ведет к повышению рН мочи и ограниченной экскреции кислот. Остается неясным механизм потери бикарбонатов с мочой при ХПН.

Таким образом, при ХПН способность почек к подкислению мочи остается нормальной или слабо сниженной благодаря почти ненарушенной экскреции титруемых кислот при сравнительно небольшом угнетении синтеза аммония в канальцах. У больных с ХПН не может выделяться максимально кислая (рН 4,0--4,5) моча вследствие уменьшения количества действующих нефронов и из-за снижения уровня гидрокарбонатов в плазме крови при повышенном выведении их с мочой.

По мере прогрессирования ХПН увеличивается задержка сульфатов, фосфатов и органических радикалов. При этом компенсированный ацидоз (небольшое снижение стандартных бикарбонатов при нормальном рН крови) переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся снижением рН крови ниже 7,35. В этих условиях организм использует экстраренальные защитные механизмы. В частности, при нарастании концентрации водородных ионов в эктрацеллюлярной жидкости часть из них переходит во внутриклеточную жидкость в обмен на ионы калия, содержание которого уменьшается в клетках. Кроме того, с целью увеличения буферных оснований и, следовательно, для компенсации метаболического ацидоза происходит мобилизация солей кальция из костей, что ведет к развитию почечной остеомаляции.

Нарушения углеводного обмена

Углеводный обмен нарушен у многих больных с ХПН. Это выражается гиперинсулинизмом натощак, «диабетическим типом» сахарной кривой или «уремическим» псевдодиабетом, что проявляется в гипергликемии, уменьшении содержания гликогена в печени и увеличении глюконеогенеза, напоминающего таковое при высокобелковом питании. При ХПН увеличивается фракция остаточных или редуцированных продуктов углеводного обмена, что может быть причиной ложной гипергликемии. Толерантность к глюкозе отчасти связана со снижением чувствительности к экзогенному инсулину. У этих больных отмечается снижение гликогенолитического эффекта глюкагона. Очевидно, при ХПН увеличен полупериод жизни инсулина и глюкагона.

Если периферическая утилизация глюкозы нарушена, изменяется ее внутриклеточный метаболизм, а не ее трансмембранный транспорт. Запасы гликогена снижены не только в печени, но и в мышцах. В противоположность инсулиновой интолерантности чувствительность клеток к глюкагону повышена и коррелирует с гиперкреатининемией. Указанные изменения углеводного обмена нормализуются после диализа даже у больных после нефрэктомии.

Нарушения липидного обмена

Проатероматозный эффект дают триглицериды, концентрация которых увеличивается у больных с ХПН. Обнаружена связь между гиперлипидемией и концентрацией иммунореактивного инсулина. Необходимость коррекции липидных нарушений у этих больных определяется связью гиперлипидемии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются причиной смерти у 56 % больных с ХПН.

В 1906 г. М.А. Абельман отметил, что анемия может быть первым признаком ХПН.

По мнению А.Я. Ярошевского (1972), анемия является более точным показателем поражения почек, чем функциональные пробы почек. Анемия наблюдается у 77,2 % взрослых больных с ХПН.

Основным клиническим проявлением анемии является бледность слизистых оболочек и кожи, которая приобретает грязновато-желтый оттенок, становится дряблой.

При ХПН анемия имеет важное значение в развитии нарушений кровообращения, дыхания, деятельности нервной системы. Ускорение кровообращения с целью компенсации гипоксии увеличивает нагрузку на сердце, появляются тахикардия и систолический шум, метаболические нарушения в миокарде. При длительной и выраженной степени тотальной ХПН могут быть признаки сердечной недостаточности.

В соответствии с современными представлениями патогенез анемии при ХПН отличается сложностью, и ее развитие обусловлено воздействием ряда факторов:

• 1) снижением интенсивности эффективного эритропоэза;
• 2) уменьшением продукции эритропоэтина, который образуется в эпителии канальцев или в юкстагломеруллярном аппарате;
• 3) увеличением образования ингибитора эритропоэза;
• 4) функциональной неполноценностью костного мозга, а в некоторых случаях -- его гипо- и аплазией;
• 5) усилением гемолиза эритроцитов, в том числе в костном мозге, укорочением длительности их жизни;
• 6) влиянием уремических токсинов (включая средние молекулы, паратгормон и др.);
• 7) нарушением метаболизма эритроцитов (железо, витамины B12, B6, фолиевая кислота, медь, кобальт, белки), возникающим вследствие нарушения их всасывания в кишечнике на фоне уремического энтероколита и недостаточного содержания указанных ингредиентов в пище;
• 8) кровопотерями;
• 9) применением иммуносупрессивных препаратов (хлорбутин и др.) при гломерулонефрите в начальной стадии ХПН.

К дополнительным причинным факторам относятся скрытые и явные кровотечения, а также дефекты диетотерапии (недостаточное введение витаминов, солей железа и др.).

Известную роль в развитии анемии при ХПН играет гемолиз. Разрушение происходит путем фрагментации и эритрофагоцитоза клетками ретикулоэндотелиальной системы; небольшая часть эритроцитов лизируется непосредственно в кровеносном русле. Гемолиз эритроцитов при ХПН, по-видимому, в основном обусловлен воздействием внеэритроцитарных факторов, в том числе уремических токсинов (метилгуанидин, паратгормон и др.), ацидоза, микроангиопатии.

Для нормального функционирования эритробластического ростка костного мозга необходимо достаточное содержание ионов железа, дефицит которого у части больных с ХПН является важным патогенетическим фактором в формировании анемии. При ХПН вследствие гломерулонефрита с нефротическим синдромом дефицит железа обусловлен значительным увеличением его экскреции с мочой. Содержание ионов железа в крови зависит от скорости поступления его из кишечника, из депо и интенсивности утилизации. Абсорбция железа в кишечнике взаимосвязана с балансом его в организме, со степенью выраженности анемии и азотемии. Всасывание железа возрастает после кровопотери и снижается при увеличенном его поступлении с препаратами железа и трансфузией эритроцитов. По мере прогрессирования ХПН снижается содержание железа в крови. Исключение составляет терминальная стадия почечной недостаточности, для которой характерно повышение железа в крови.

Недостаток ионов железа, необходимого для синтеза гемоглобина, приводит не только к уменьшению количества эритроцитов, образованных в костном мозге, но и к уменьшению его содержания в каждом из них.

3) Остеопатия

Характеристика поражений костной ткани при ХПН была дана в 1911 г. Х.Флетчером. В 1943т. С.Лиу и Х.Чу отметили снижение абсорбции ионов кальция в кишечнике и резистентность к физиологическим дозам витамина D при ХПН и предложили термин «ренальная остеодистрофия». Очевидно, термин «остеопатия» более адекватен характеру костных изменений при ХПН. Почечную остеопатию характеризуют изменения скелета в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, остреопороза и задержки роста.

В процессе метаболизма витамина D, который поступает в организм с пищей или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в печени синтезируется 25 (ОН) Dз под влиянием гидроксилазы. Циркулирующий в крови 25 (ОН) D3 является предшественником 1,25-, который, будучи наиболее активным метаболитом витамина D, образуется в проксимальных канальцах почек под действием 1-а-гидроксилазы. Не исключается возможность образования в почках 25, 26-диоксихолекальциферола, а также 24, 25-дегидроксикальциферола, синтезу которого способствует нормо- или гиперкальциемия.

Под действием 1,25-дегидроксихолекальциферола осуществляется абсорбция ионов кальция в кишечнике, что подтверждается одномоментной повышенной фиксацией (70-- 80% от введенного количества) радиоактивного препарата кальция в слизистой оболочке кишечника. В абсорбции ионов кальция участвует кальцийсвязывающий белок.

Связь между гипокальциемией и нарушением метаболизма витамина D подтверждает нормализация всасывания ионов кальция в кишечнике при введении больших доз витамина D, что не достигается ни подщелачивающей диетой, ни снижением уровня фосфатов в крови с помощью гипофосфатной диеты и препаратов алюминия и подчеркивает резистентность больных с ХПН к физиологическим дозам витамина D.

Частота выявления МКН-ХБП зависит от степени почечной недостаточности (табл. 1.1): среди пациентов с ХБП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин/1,73 м 2 МКН выявляют в среднем у 4,2% больных, в то время как среди пациентов с ХБП с уровнем СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м 2 - у 21,3% больных, среди больных с терминальной стадией ХБП - практически у всех.

МКН имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Поданным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (УКБ № 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), сердечно-сосудистая летальность в течение 1 -го года диализной терапии составила 1% среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл (1,93 ммоль/л) и 30% среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл (2,1 ммоль/л) (Милованова Л.Ю. и соавт., 2002).

Частота минеральных костных нарушений в зависимости от стадии хронической болезни почек (KDIGO, 2009)

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MKH на преддиализных стадиях ХБП встречаются главным образом при системных заболеваниях и диабете, улиц, не соблюдающих МБД, с высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений МКН у пациентов с ХБП на преддиализных стадиях является гиперфосфатемия (фосфор более 6 мг/дл; 1,93 ммоль/л). Гиперфосфатемию при ХБП рассматривают как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО.

В настоящее время особое значение в регуляции гомеостаза фосфора, витамина D и минерализации костной ткани придают морфогенетическим белкам, продуцируемым костью и почками, - FGF-23 и Klotho. Уровень FGF-23 заметно увеличивается уже в преддиализных стадиях ХБП, опережая увеличение уровня фосфора и ПТГ.

Данные проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что повышение уровня FGF-23 у пациентов с ХБП на момент начала ГД ассоциировано с более высокой летальностью и сосудистой кальцификацией независимо от установленных факторов риска, уровня фосфора и интактного ПТГ (ИПТГ) в сыворотке. То есть FGF-23 является потенциальным независимым «уремическим токсином» и фактором риска ССО.

У диализных пациентов увеличенный сывороточный уровень FGF-23 является предиктором развития ВГПТ, рефрактерного к терапии каль- цитриолом.

Белок Klotho существует в двух формах - трансмембранной и экс- трацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма - также клетками паращитовидных желез (ПЩЖ).

В экспериментальном исследовании К. Makoto (2009) было установлено, что трансмембранная форма белка Klotho является корецептором для FGF-23 и в этом качестве участвует в регуляции обмена фосфора, кальция и витамина D. Экстрацеллюлярная часть белка Klotho, секре- тируемая в кровоток, функционирует как эндокринный фактор, кодирует многие факторы роста, в том числе инсулиноподобный фактор роста-1 и Wnt (сигнальный путь, с которым связаны основные этапы костеобразования). Как показали дальнейшие исследования, экстрацеллюлярная форма Klotho оказывает нефро- и кардиопротективные эффекты.

В последние годы все больший интерес вызывает также белок скле- ростин - продукт гена SOST, расположенного на хромосоме 17q 12-q21 у людей. Изначально предполагали, что склеростин является неклассическим антагонистом костных морфогенетических белков. Сравнительно недавно склеростин был идентифицирован как ингибитор Wnt-сигнального пути. Склеростин, связываясь с LRP5/6 рецепторами, противодействует образованию кости. Продукция склеростина остеоцитами в норме ингибируется ПТГ, механической нагрузкой и цитокинами, включая онкостатин М, кардиотропин-1. Продукцию склеростина повышает кальцитонин, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) (англ. Tumor necrosis factor-alpha).

Таким образом, активность остеобластов является саморегулируемой системой, основанной на механизмах обратной связи. ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 через Wnt и протеинкиназу А - РКА (англ. Protein Kinase А) сигнальные пути (рис. 1.1). При этом, действуя через Wnt сигнальный путь, ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 в результате блокирования тормозящего влияния склеростина.

На додиализных стадиях ХБП МКН особенно характерны для больных с нефротическим синдромом (потеря с мочой 25(OH)D 3 и диабетической нефропатией (невропатия желудочно-кишечного тракта - ЖКТ - с нарушением всасывания).

Признаки МКН обнаруживаются в среднем у 74,5% пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ (регулярном ГД, ПАПД). Частота и тяжесть МКН коррелируют с «диализным стажем». МКН встречается у пациентов с ХБП на ПАПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняют более выраженной потерей витамина D с перитонеальным диализирующим раствором, рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахождением диализирующего раствора в брюшной полости и всасыванием из диализирующего раствора глюкозы.

Рис. 1.1.

(Lavi-Moshayoff V. и соавт. A.J.P-Renal Physiol. 2010; 299 (4): F882-F889)

Нарушению минерального обмена отводят ведущую роль среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии.

По данным эпидемиологических исследований, кальцификацию сосудов у больных из групп риска (пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ), ИПТГ и костного фрагмента ЩФ) отмечают уже на додиализных стадиях ХБП в 47-53% случаев (Levin А., 2003; Hu М. и соавт., 2011). С началом диализа частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается: кальцификаты обнаруживаются в коронарных артериях у подавляющего большинства больных, в клапанах сердца - у 20-47% больных (Gutierrez О. и соавт., 2009).

В то же время высокая распространенность ССО у пациентов с ХБП перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже в преддиализных стадиях ХБП. По данным эхокардиографического исследования Levin A. et al. (2003) частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца у пациентов в начальной стадии ХБП (клиренс Сг = 50-75 мл/мл) составила 27%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения СКФ. Так, среди пациентов, начинающих диализ, гипертрофию ГЛЖ выявляют (Hu М. и соавт., 2011) у 80%, диффузную артериальную кальцификацию - у более чем у 60% пациентов, впервые начавших диализ, и у 83% пациентов, длительно получающих гемодиализ (Semba R. и соавт., 2011).

При этом ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий, обусловленная МКН, будучи общими проявлениями ССО, относятся к мощным независимым факторам риска летальности у пациентов с ХБП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с хронической болезнью почек (Block G. и соавт. Am. J.Soc. Nephrol. 2004; 15: 2208-18)

Понимание ранних механизмов развития ССО у пациентов с ХБП имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.

Интенсивное изучение эпидемиологии ХПН началось в 60-е годы, тем не менее вплоть до настоящего времени судить об истинной распространенности ХПН в достаточной степени сложно, поскольку нет единой методики выявления и системы регистрации больных с ХПН, нет договоренности о градациях изучаемых групп населения по возрасту, полу, характеру заболеваний, лежащих в основе ХПН, и т. д. В большинстве сообщений о частоте ХПН в разных странах авторы исходят из результатов анализа смертности от хронических заболеваний почек, и лишь сравнительно недавно стали появляться публикации, основанные на данных обследования больших групп населения (таблица 5). Приводимые в них сведения, несомненно, более ценны для планирования дальнейшего развития нефрологических центров, занимающихся лечением больных с ХПН. Результаты эпидемиологических исследований позволили установить, что проблема программного гемодиализа и трансплантации почки все еще далека от своего разрешения в социально-экономическом аспекте: ни одна страна в мире не может обеспечить этими видами терапии всех нуждающихся в них больных. Так, в США из 55000 человек, погибающих ежегодно от ХПН, 7500 являются кандидатами для лечения программным гемодиализом, но только 2600 из них могли быть им обеспечены (Burton, 1969).

По сводным данным, в Западной Европе имеется возможность продлить жизнь с помощью этих наиболее радикальных средств лечения ХПН лишь 20% нуждающимся в них больным (Curtis, 1971).

Как следует из таблицы, число больных с ХПН, выявляемое различными авторами, значительно колеблется (от 19 до 109,2 на 1 млн. населения в год), что определяется прежде всего отсутствием общепринятого подхода к изучению эпидемиологии ХПН. Не вызывает сомнения, что при такого рода исследованиях необходимо, наряду с выяснением общей распространенности ХПН, отдельно регистрировать лиц, перспективных для программного гемодиализа и трансплантации почек, с учетом выраженности ХПН, возраста и пола больных, природы поражения почек, наличия сопутствующих заболеваний. Иллюстративны в этом отношении результаты обследования населения Шотландии в возрасте до 65 лет (Pendreigh и др., 1972). Было выявлено 775 больных с ХПН (371 мужчина и 404 женщины). Из них 275 (35,5%), судя по выраженности ХПН, гемодиализ и трансплантация почек не были показаны в течение ближайшего года. Остальные 500 больных нуждались в этих видах терапии «немедленно или на протяжении ближайших 12 месяцев». Исходя из этого числа больных, авторами и были выведены данные о распространенности ХПН в стране: 109,2 на 1 млн. жителей в год. В то же время они отметили вариабельность этого показателя в зависимости от пола и возраста больных (таблица 6).

Таблица 5. Распространенность хронической почечной недостаточности

Таблица 6. Частота ХПН у мужчин и женщин (на 1 млн. в год) а различных >возрастных группах (Pendreigh и др., 1972)

Однако дальнейший анализ материала обнаружил, что из 500 больных у 230 были различные противопоказания для гемодиализа. Большинство из них были в возрасте 55-64 лет и в 64,1 % случаев страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, по исключении этих больных число лиц с ХПН в возрасте до 65 лет, являющихся полноценными кандидатами для гемодиализа, уменьшилось до 270, что составило 59 на 1 млн. в год. При ограничении возрастной группы 55 годами эта цифра снизилась до 49,1 на 1 млн. в год, приблизившись к показателям (в тех же возрастных группах), полученным другими авторами, которые пользовались при изучении распространенности ХПН свидетельствами о смерти больных с хроническими заболеваниями почек.

А.А. Татаркин*, О.Н. Матвеев**, Н.Д. Татаркина ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Военный госпиталь ТОФ, Хабаровский край, п. Ванино*;

Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток**;

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. Для разграничения стадий ХБП используется величина СКФ. Авторами выявлена связь почечной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило говорить о кардио-ренальном континууме.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, кардио-ренальный континуум.

Понятие о хронической болезни почек (ХБП) было разработано Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation -NKF). ХБП – это «наличие повреждения почек

или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . В таблице 1 приведены критерии определения ХБП.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек

Таблица 1

Группы Факторы

Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные Адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубуло-интерстициальный склероз

Изменения экспрессии Медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия

Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

Для введения понятия ХБП послужило несколько ние годы раскрыто единство ключевых звеньев па-причин. Одной из главных явилось то, что в послед- тогенеза различных заболеваний почек (табл. 2) .

Таблица 2

Критерии определения хронической болезни почек

Критерии Описание

1 Повреждение почек продолжительностью > 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо: патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек

2 СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Классификация ХБП представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристика СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек

I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования

III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений

IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии

V Почечная недостаточность

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП ) - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация основана на двух показателях - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН ) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) - клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) - появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения - диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации - присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации - радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей - антибиотики. При диабетической нефропатии - коррекция уровня глюкозы крови.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.