Гипертрофия колонки бертини слева как лечится. Аномалии и варианты развития почек. Геморрагическая киста почки

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Пирамидками почек называются определенные зоны, через которые в чашечно-лоханочную систему попадает моча после фильтрации жидкости из кровотока посредством систем трубочек. Уже из члс моча движется по мочеточнику и попадает в мочевой пузырь. Нарушения пирамидок могут наблюдаться как в одной, так и обеих почках, что приводит к дисфункции работы органа и требует обязательного лечения. Выявление патологических изменений производится посредством УЗИ и только после обследования и постановки диагноза, доктор назначает необходимую терапию.

Что означает гиперэхогенность пирамидок?

Пирамидками почек называются определенные зоны, через которые в чашечно-лоханочную систему попадает моча после фильтрации жидкости из кровотока

Нормальное здоровое состояние почек означает правильную форму, равномерность структуры, симметричное расположение и при этом волны УЗИ на эхограмме – исследовании, проводимом при подозрении на заболевание, не отражаются. Патологии же меняют структуру, вид почек и имеют особенные характеристики, говорящие о тяжести заболевания и состоянии включений.

Например, органы могут быть ассиметрично увеличены/уменьшены, иметь внутренние дегенеративные изменения паренхиматозной ткани – все приводит к плохому проницанию ультразвуковой волны. Кроме того, эхогенность нарушается из-за наличия в почка камней, песка.

Важно! Эхогенность – это способность волнового отражения звука от твердого или жидкого вещества. Все органы являются эхогенными, что позволяет делать УЗИ. Гиперэхогенность – это отражение увеличенной силы, выявляющее включения в органах. На основании показаний монитора специалист выявляет наличие акустической тени, что является определяющим фактором плотности включения. Таким образом, если почки и пирамидки здоровы, исследование не покажет никаких волновых отклонений

Симптоматика гиперэхогенности

Синдром гиперэхогенных пирамидок почек вызывает болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера

Синдром гиперэхогенных пирамидок почек имеет ряд признаков:

• Температурные изменения тела;
• Болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера;
• Изменение цвета, запаха мочи, иногда наблюдаются кровяные капельки;
• Нарушение стула;
• Тошнота, рвота.

Синдром и симптоматика говорят о явном заболевании почек, которое необходимо лечить. Выделение пирамидок может быть вызвано различными заболеваниями органов: нефритами, нефрозами, новообразованиями и опухолями. Требуется дополнительная диагностика, осмотр доктора и проведение лабораторных исследований для установления основного заболевания. После чего специалист назначает меры терапевтического лечения.

Виды гиперэхогенных включений

Все образования разделяются на три типа, исходя из того, какая картина видима на УЗИ

Все образования разделяются на три типа, исходя из того, какая картина видима на УЗИ:

Крупное включение, имеющее акустическую тень, чаще всего говорит о наличии камней, очаговых воспалений, нарушений лимфатической системы;

Крупное формирование без тени может быть спровоцировано кистами, жировыми прослойками в синусах почек, опухолями различного характера или малыми конкрементами;

Мелкие включения без тени – это микрокальцивикаты, псаммомные тельца.

Возможные болезни в зависимости от величины включений:

Мочекаменная болезнь или воспаления – проявляются крупными эхогенными включениями.

Единичные включения без тени сигнализируют о:

• гематомах;
• склеротических изменениях сосудов;
• песке и мелкоформатных конкрементах;
• рубцевании тканей органа, например, паренхиматозных тканей, где рубцевание произошло из-за недолеченных заболеваний;
• жировых уплотнениях в синусах почек;
• кистозе, опухолях, новообразованиях.

Важно! Если монитор прибора показывает явные блестки без тени, то в почках может наблюдаться скопление соединений (псаммомнного) белково-жирового характера, обрамленных солями кальция или кальцификатов. Пропускать данный симптом не рекомендуется, так как это может быть началом развития злокачественных опухолей. В частности, онкологические образования включают в 30% кальцификаты, в 50% псаммоные тельца.

Включения эхокомплекса почек на УЗИ – это исследование, позволяющее выявить аномальные развития всех частей органа, динамику заболеваний и паренхиматозные изменения. В зависимости от эхогенных показателей, определяется характеристика заболевания, подбирается терапевтическое и другое лечение.

Что касается симптоматики, то даже зная про пирамидки в почках что это, о каких патологиях говорят изменения структуры и эхогенности, неявность признаков болезни часто не вызывает беспокойства. Пациенты смиряются с болевыми ощущениями и затягивают визит к доктору. Делать этого категорически не рекомендуется: если болезнь задела пирамидки, значит, патологические изменения зашли достаточно далеко и могут обернуться не только гнойными воспалительными процессами, но и хроническими болезнями, для лечения которых потребуется много времени и финансов.

Источник

03-med.info

Строение и назначение паренхимы

Под капсулой залегают несколько слоёв плотного вещества паренхимы, отличающихся как по своей окраске, так и по консистенции – в соответствии с наличием в них структур, позволяющих выполнять стоящие перед органом задачи.

Помимо своего наиболее известного предназначения – быть частью выделительной (экскреторной) системы, почка также осуществляет функции органа:

• эндокринного (внутрисекреторного);
• осмо- и ионорегулирующего;
• участвующего в организме как в общем обмене веществ (метаболизме), так и в кроветворении – в частности.

Это означает, что почка осуществляет не только фильтрацию крови, но и регулирует её солевой состав, поддерживает в ней оптимальное для нужд организма содержание воды, влияет на уровень кровяного давления, а кроме того – производит эритропоэтин (биологически активное вещество, регулирующее темп образования эритроцитов).

Корковый и мозговой слои

Согласно общепринятому положению два слоя почки принято называть:

• корковым;
• мозговым.

Слой, залегающий непосредственно под плотноэластической капсулой, самый наружный по отношению к центру органа, наиболее плотный и наиболее светлоокрашенный, называется корковым, располагающийся же под ним, более тёмный и близкий к центру – это слой мозговой.

Свежий продольный разрез являет даже невооружённому взору неоднородность структуры почечных тканей: на нём видны радиально-лучистая исчерченность – конструкции мозгового вещества, полукруглыми языками вдавливающиеся в вещество корковое, а также красные точки почечных телец-нефронов.

При чисто внешней монолитности почке свойственна дольчатость, обусловленная существованием пирамид, отграниченных друг от друга естественными конструкциями – почечными столбами, образованными корковым веществом, разделяющим мозговое на доли.

Клубочки и образование мочи

Для возможности осуществления очистки (фильтрации) крови в почке существуют зоны непосредственного естественного контакта сосудистых образований с трубчатыми (полыми) структурами, строение которых позволяет использовать законы осмоса и гидродинамического (возникающего вследствие тока жидкости) давления. Это нефроны, артериальная система которых образует несколько капиллярных сетей.

Первая – это капиллярный клубочек, полностью погружённый в чашеобразное углубление в центре колбовидно расширенного первичного элемента нефрона – капсулы Шумлянского-Боумена.

Наружная поверхность капилляров, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток, здесь почти сплошь покрыта интимно плотно прилегающими к ней цитоподиями. Это многочисленные ножковидные отростки, начало своё берущие из центрально проходящей балки-цитотрабекулы, в свою очередь являющейся отростком клетки-подоцита.

Они возникают вследствие захождения «ножек» одних подоцитов в промежутки между такими же отростками других, соседних клеток с формированием структуры, напоминающей замок-«молнию».

Узость щелей фильтрации (или щелевых диафрагм), обусловленных степенью сокращения «ножек» подоцитов, служит чисто механическим препятствием для молекул крупных размеров, не позволяющим им покинуть капиллярное русло.

Вторым чудесным механизмом, обеспечивающим тонкость фильтрации, является присутствие на поверхности щелевых диафрагм белков, имеющих электрический заряд, одноимённый с зарядом приближающихся к ним молекул в составе фильтруемой крови. Такая электрическая «завеса» также препятствует попаданию в первичную мочу нежелательных компонентов.

Механизм образования вторичной мочи в других отделах почечного канальца обусловлен наличием осмотического давления, направленного из капилляров в просвет канальца, оплетённого этими капиллярами до состояния «прилипания» их стенок друг к другу.

Толщина паренхимы в разном возрасте

В связи с наступлением возрастных изменений наступает артрофия тканей с истончением как коркового, так и мозгового слоя. Если в молодом возрасте толщина паренхимы составляет от 1,5 до 2,5 см, то по достижении 60 и более лет он истончается до 1,1 см, приводя к уменьшению размеров почки (её сморщиванию, обычно обоестороннему).

Атрофические процессы в почках связаны как с ведением определённого образа жизни, так и с прогрессированием приобретённых в течение жизни заболеваний.

К состояниям, вызывающим уменьшение объёма и массы почечной ткани, приводят как общесосудистые заболевания склерозирующего типа, так и потеря почечными структурами возможности осуществлять свои функции ввиду:

• добровольных хронических интоксикаций;
• малоподвижного образа жизни;
• характера деятельности, связанного со стрессами и производственными вредностями;
• проживания в определённом климате.

Колонка Бертини

Именуемые также бертиниевыми колоннами, или почечными столбами, или столбами Бертена, эти имеющие вид балок тяжи соединительной ткани, проходящие между пирамидами почки от коркового слоя к мозговому, делят орган на доли самым естественным образом.

Потому что внутри каждого из них проходят кровеносные сосуды, обеспечивающие обмен веществ в органе – почечная артерия и вена, на этом уровне своего ветвления имеющие наименование междолевых (а на следующем – дольковых).

Таким образом, наличие столбов Бертена, отличающихся на продольном разрезе от пирамид совсем иной структурой (с наличием сечений канальцев, проходящих в различных направлениях), позволяет осуществлять связь между всеми зонами и образованиями почечной паренхимы.

Несмотря на возможность существования внутри особо мощного столба Бертена полностью сформированной пирамиды, одинаковая интенсивность сосудистого рисунка в нём и в корковом слое паренхимы свидетельствует об их едином происхождении и предназначении.

Паренхиматозная перемычка

Почка – это орган, способный принять любую форму: от классической фасолевидной до подковообразной или ещё более необычной.

Иногда УЗИ органа выявляет наличие в нём паренхиматозной перемычки – соединительнотканного втяжения, что, начавшись на её дорсальной (задней) поверхности, достигает уровня срединного почечного комплекса, словно бы деля почку поперёк на две более или менее равные «полуфасолины». Такое явление объясняется слишком сильным вклиниванием столбов Бертена в полость почки.

При всей кажущейся неестественности такого облика органа при невовлечённости его сосудистых и фильтрующих структур данное строение считается вариантом нормы (псевдопатологией) и показанием для оперативного лечения не является, так же, как и наличие паренхиматозной перетяжки, делящей почечный синус на две словно бы отдельных детали, но без полного удвоения лоханки.

Способность к регенерации

Регенерация паренхимы почки не только возможна, но и благополучно осуществляется органом при наличии определённых условий, что доказано многолетним наблюдением за пациентами, перенёсшими гломерулонефрит – инфекционно-аллергически-токсическое заболевание почек с массовым повреждением почечных телец (нефронов).

Исследования показали, что восстановление функции органа происходит не за счёт создания новых, а путём мобилизации уже существующих нефронов, находившихся до этого в законсервированном состоянии. Их кровоснабжение оставалось достаточным исключительно для поддержания в них минимальной жизнедеятельности.

Но активация нейрогуморальной регуляции после стихания острого воспалительного процесса приводила к восстановлению микроциркуляции в зонах, где почечная ткань не подверглась диффузному склерозированию.

Эти наблюдения позволяют сделать вывод, что ключевым моментом для возможности регенерации почечной паренхимы является возможность восстановления кровоснабжения в областях, где оно по какой-либо причине существенно уменьшилось.

Диффузные изменения и эхогенность

Помимо гломерулонефрита существуют и другие заболевания, способные привести к появлению очаговой атрофии почечной ткани, имеющей различную степень обширности, именуемой медицинским термином: диффузные изменения в структуре почек.

Это все заболевания и состояния, приводящие к склерозированию сосудов.

Перечень можно начать с инфекционных процессов в организме (грипп, стрептококковая инфекция) и хронических (привычных бытовых) интоксикаций: приёма алкоголя, табакокурения.

Завершают же его производственные и связанные с несением службы вредности (в виде работы в электрохимическом, гальваническом цехе, деятельности с регулярным контактом с высокотоксичными соединениями свинца, ртути, а также связанные с воздействием высокочастотными электромагнитными и ионизирующими излучениями).

Понятие эхогенности подразумевает неоднородность структуры органа с различной степенью проницаемости отдельных его зон для ультразвукового исследования (УЗИ).

Подобно тому, как плотность различных тканей различна для «просвечивания» рентгеновскими лучами, на пути луча ультразвукового также встречаются как образования полые, так и области с высокой плотностью тканей, в зависимости от которых УЗИ-картина будет отличаться большим разнообразием, давая представление о внутреннем строении органа.

Вследствие этого УЗИ-метод является действительно уникальным и ценным диагностическим исследованием, не способным быть заменённым каким-либо другим, позволяющим дать полное представление о структуре и работе почек, не прибегая к вскрытию либо иным травмирующим действиям в отношении пациента.

Также выдающуюся способность к восстановлению в случае повреждений, можно в значительной степени регулировать срок жизни органа (как путём его сбережения самим обладателем почек, так и путём оказания медицинской помощи в требующих вмешательства случаях).

urohelp.guru

Синдром гиперэхогенных пирамид почек

Если долго, то ХПН, если остро, то ОПН. Отравление может быть причиной того и другого. Почки играют важную роль в человеческом организме, и от их нормальной функциональности зависит общее состояние здоровья. Поэтому при появлении первых признаков недомогания рекомендуется сразу же оказывать необходимую помощь почкам.

Характерные симптомы, которые вызывают проблемы с почками

При появлении данных симптомов важно сразу же обратиться к своему лечащему врачу, который назначит немедленное обследование и сдачу необходимых анализов. Также эти симптомы могут указывать и на то, что у пациента одна почка больше другой, поэтому необходимо пройти дополнительное обследование, в том числе и почечный клиренс. В том случае, если после переохлаждения у человека начали болеть почки можно сделать только один вывод – это значит, что развитие воспалительного процесса началось раньше.

Симптомы, связанные с заболеванием почек

Закрытые травмы почек человек может получить при автомобильных катастрофах, при падении с высоты и даже во время занятия спортом. Каждое из этих видов заболеваний имеет свои опасности, поэтому ни в коем случае не стоит экспериментировать на себе и заниматься самолечением. Зачастую пациенты, у которых на самом деле карбункул почки попадают в больницу под абсолютно другими диагнозами.

Виды гиперэхогенных включений и диагностика

При данном заболевании также выделяется и гной, поэтому оно очень опасно и требует немедленной госпитализации пациента в медицинское учреждение. Доказано, что диетическое питание оказывает весьма благоприятное воздействие на многие почечные заболевания и позволяет им работать в щадящем режиме.

Почки являются парным органом и в организме человека выполняют несколько функций одновременно. Поэтому при диагностическом ультразвуковом обследовании проводится обязательный осмотр обеих почек. Нарушение функции может начинаться с одной стороны и затрагивать вторую. Гиперэхогенные включения в почках могут наблюдаться как в одной, так и в двух. Месторасположение включений самое разнообразное и зависит от предрасполагающих неблагоприятных факторов.

Сайт о заболеваниях почек

Патологические процессы различной этиологии изменяют структуру и вид почек в зависимости от тяжести болезни и состояния включений. Гиперэхогенность означает сверхсильное отражение, свидетельствующее о наличии каких-либо включений в почках. Существует несколько типов эхогенных включений, по которым определяется патологическое состояние почек. Гиперэхогенные включения и разделяются на две большие группы: камни (песок) и новообразования.

Крупные включения в почках. Это может подтвердиться также наличием кальцификатов и псаммомных телец в опухоли, а также склерозированными участками. В ходе обследования может обнаружиться несколько различных видов эхогенных включений. Нарушение работы почек всегда сопровождается слабостью и быстрой утомляемостью. Такое состояние присуще острому развитию заболеваний или фазе обострения хронических патологических процессов в почках.

Лечебные мероприятия и профилактика

Необходимо оценивать состояние паренхимы почки на фоне выделяющихся пирамид. В зависимости от запущенности состояния и вида патологического процесса, лечение может быть терапевтическим или хирургическим.

Пиелонефрит – это воспалительный процесс, который протекает только в чашечно-лоханочной системе почки, сопровождается выраженными лабораторными изменениями. Рис. 1 Визуализация правой почки. Датчик расположен в области задней подмышечной линии справа.

Необходимое лечение

Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проек­ции чтобы изучить ее попереч­ное сечение. Датчик может быть установлен непосредственно под реберной дугой или в область последнего межреберья.

Клинические проявления

Левая почка расположена также в неком треугольнике, сторо­нами которого служат позвоночник, мышцы и селезенка. Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми.

Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте ука­зывает на удвоение почки с раздельными мо­четочниками и кровоснабжением для каждой половины.

Дистопия почки - это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. При этом возможны варианты гетеролатеральной дистопии со сращением почек и без сращения. При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков).

Что касается повышения эхогенности паренхимы и выделяющихся пирамидок, то здесь причины данного состояния могут быть различными. У новорожденных оценивается структура и состояние самих пирамидок и выделяющихся через них жидкостей. Основанием треугольника является граница между корой и пирамидкой по периферии среза пирамидки. Сам по себе синдром не является опасным для жизни и является симптомом заболевания, которое устанавливается после полного комплексного обследования.

velnosty.ru

Понятия - гиперэхогенность и акустическая тень?

Эхогенностью называют возможность тел жидкой и твердой консистенции отбивать ультразвуковые волны. Все органы, расположенные внутри человека, являются эхогенными, именно это позволяет проводить ультразвуковое исследование. УЗИ помогает изучить деятельность почек, определить их целостность и подтвердить или исключить наличие новообразований злокачественной или доброкачественной природы. У здорового человека орган округлой формы с симметрическим месторасположением и неспособностью отражать звуковые волны. В случаях же патологий, у почек изменяется размер, месторасположение становится несимметричным и появляются включения, способные отбивать звуковые волны.

На УЗИ гиперэхогенные включения выглядят как белые пятна.

Под словом «гипер» подразумевают повышенную способность эхогенных тканей отражать ультразвуковые волны. Во время проведения УЗИ специалист видит на экране белые пятна и устанавливает, имеют ли они акустическую тень, точнее говоря, скопление ультразвуковых волн, которые через него не прошли. Волны имеют значительно большую плотность, чем воздух, посему не пройти они могут исключительно через плотный объект. Гиперэхогенность представляет собой не отдельную болезнь, а симптом, говорящий о появлении разного рода патологий внутри почек.

Почки и паранефрий в норме

Почки располагаются по обе стороны позвоночного столба. Верхняя их треть прикрывается ребрами, которые проходят над ними кпереди, опускаясь книзу. При рассмотрении сзади и сбоку продольные оси почек образуют с позвоночником ост­рый угол. Поперечные оси почек образуют с са­гиттальной плоскостью угол, равный приблизительно 45°. Почки расположены забрюшинно. Правая почка — на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше — на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень” от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку — на уровне ворот почки. Обычно почки хорошо видны в положении пациента лежа на боку. Продольное сечение почки видно при размеще­нии датчика на продолжении межреберной линии сбоку. На глубоком вдохе почки смещаются вниз из-под акусти­ческой тени ребер и видны в их продольном сечении.

Рис. 1 Визуализация правой почки. Датчик расположен в области задней подмышечной линии справа. N - почка, L - печень.

Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.

Для получения продольной сононграммы правой почки в положении больного на спине пользуются серодикой показанной на рис 2.

Рис. 2. Для получения изображения в боковой плоскости датчик смещается из парамедиального положения латерально. Данная плоскость используется при оценке плеврального угла, дистальнее диафрагмы (D) и для получения изображения про­дольного среза почки (К), расположенной кзади от печени (L).

Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проек­ции чтобы изучить ее попереч­ное сечение. Датчик может быть установлен непосредственно под реберной дугой или в область последнего межреберья. Следует помнить, что нижние отделы почки располагаются ближе к датчику, верхние отделы удалены от него, т.е. продо­льная ось идет сверху вниз и от центральной оси тела в лате­ральном направлении.

Рис. 3.а-в Визуализация правой почки на боковом поперечном сечении

Сонографию правой почки в поперечном сечении можно выполнить в положении больного на спине.

Рис. 4. При оценке продольного среза почки датчик ротируется в поперечное положе­ние в средней части живота и перемещается к средней линии. Почка будет визуализиро­ваться в поперечном срезе, кзади от печени (L). На уровне ворот почки в переднезаднем направлении будет визуализироваться сосудистая ножка почки, включающая почечную вену (Vr) и почечную артерию (Аr), также может определяться мочеточник. У пациентов со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой на одном снимке могут визуали­зироваться место впадения почечной вены в полую вену (Vc), место отхождения почеч­ной артерии от аорты (Ао) и желчный пузырь (Gb) возле нижнего края печени.

Визуализация тела левой почки осуществляется аналогично визуализации правой почки.

Левая почка расположена также в неком треугольнике, сторо­нами которого служат позвоночник, мышцы и селезенка. Селезенка прикрывает почти половину почки. Нижняя половина почки сбоку граничит с нисходящей толстой кишкой и левым изгибом ободочной кишки. Ободочная кишка огибает почку спереди. Верхний ее полюс прикрыт спереди же­лудком. Таким образом, доступ к левой почке оптимален сзади и сбоку через межреберное пространство с использованием се­лезенки в качестве ультразвукового окна. И тем не менее, каче­ство визуализации левой почки почти всегда гораздо хуже пра­вой, в особенности если сопутствует тому еще и наложение га­зов кишечника.

Рис.5 Визуализация левой почки. N — почка, Mi — селезенка, Мр — поясничная мышца.

Нормальные размеры почки:

Длина почки: 10—12 см Ширина почки: 4—6 см Дыхательная подвижность: 3—7 см Толщина паренхимы: 1,3—2,5 см

Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки — волнистый (это вариант нормального строения почки). Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки определяется фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2-3 мм.далее определяется слой паренхимы.

Нормальная паренхима почки имеет немного сни­женную или одинаковую эхогенность по сравнению с па­ренхимой селезенки или печени. Толщина паренхимы должна быть не менее 1.3 см. Отношение толщины паренхи­мы к ширине почечного синуса (= ПС индекс) уменьша­ется с возрастом:

ПС индекс (зависит от возраста):

< 30 лет: 1,6: 1

< 60 лет: 1,2-1,6: 1

> 60 лет: 1,1: 1

Ворота почки определяются эхографически в виде "разрыва» медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная кпереди анэхогенная трубчатая структура — почечная вена, ниже — расположенная кзади гипоэхогенная почечная артерия. Ворота почки вместе с почечной веной обычно хорошо видны на поперечном сечении. Из-за небольшого размера мочеточник и почечная арте­рия часто идентифицируются с большим трудом.

Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного вещества (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5-7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени.

Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. На стандартном продольном сечении гипоэхогенные медуллярные пирамиды выглядят подобно ни­тям жемчуга между корой паренхимы и центрально рас­положенной эхогенной собирательной системой. Их не следует ошибочно принимать за опухо­ли или кисты. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дипатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубулярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только различным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, т.к. известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, т.к. разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана с: 1) большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать’ жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и от бухая; 2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.

Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки — в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", т.н. гипертрофированная колонка Бертина, является нерассосавшийся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенности. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу — в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза. Пирамидки почки имеют толщину 8-12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки.

Варианты нормы

Нормальная форма почки может иметь неко­торые признаки, отражающие ее эмбриональное разви­тие. Гиперплазированные колонны Бертини могут высту­пать из паренхимы в лоханку и не отличаться по эхогенности от остальной паренхимы почки.

Изоэхогенные паренхимальные мостики могут полностью разделять собирательную систему. Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте ука­зывает на удвоение почки с раздельными мо­четочниками и кровоснабжением для каждой половины. Действительно, сложности обычно возникают при диагностике удвоения чашечно-лоханочной системы, являющегося очень частой причиной ложных (ложноположительных и ложноотрицательных) заключений. Порой наличие паренхиматозной "перемычки” — т.н. гипертрофированной колонки Бертина, разделяющей почечный синус, является поводом для постановки эхографического диагноза неполного удвоения чашечно-лоханочной системы. Действительно, случаи с полным разделением почечного синуса паренхиматозной перемычкой более чем в 50% случаев сопровождаются удвоением лоханки и чашечек, однако наиболее часто встречающиеся неполные ("неглубокие") перемычки не являются ультразвуковым признаком удвоения чашечно-лоханочной системы, хотя могут давать выявляемое при экскреторной урографии смещение группы чашечек. Смещение группы чашечек воспринимается врачом рентгенологом как признак объемного процесса в почке. В данном случае ультразвуковое исследование поможет исключить наличие объемного процесса в почечном синусе.

Рис.8. Эхограмма почки с удвоенной чашечно-лоханочной системой. Почка нормально сформирована. Только значительное увеличение длины почки (до 15,6 см) позволило заподозрить наличие удвоения чашечно-лоханочной системы по данным эхографии.

Превертебральная паренхиматозная перемычка подково­образной почки может быть ошибочно принята за пре-аортальную лимфаденопатию или тромбоз аневризмы аорты. Среди аномально сращенных почек наиболее часто встречается подковообразная почка. Чаще всего (примерно в 90% случаев) отмечается сращение нижними полюсами, гораздо реже — средними и верхними сегментами.

Рис. 9. Подковообразная почка (v). Расположенное перед аортой объемное образование, имеющее па продольном срезе овальную форму.

Дистопия почки — это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. Различают гомолатеральную дистопию почки, при этом почка находится на "своей" стороне. Среди гомолатеральных дистопий выделяют дистопию поясничную, подвздошную и тазовую. Гетеролатеральная дистопия характеризуется более низким выявлением почки, но не на своей, а на противоположной стороне. При этом возможны варианты гетеролатеральной дистопии со сращением почек и без сращения.

Нефроптоз, или патологическая смещаемость почки, возникает при врожденной или приобретенной слабости связочно-поддерживающего аппарата почки, при этом основная роль в нормальной фиксации почки в почечном ложе отводится паранефральной клетчатке.

При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков). Дистопированная почка имеет короткий мочеточник и сосуды, отходящие от крупных стволов на уровне почки.

Дольчатый контур почки может быть виден у детей и людей молодого возраста как проявление фетальной дольчатости, характеризующейся ровной поверхностью почки с наличием выемок между отдельными медуллярными пи­рамидами. Эти изменения следует отличать от почечных инфарктов, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.

Ограниченное утолщение паренхимы вдоль латераль­ного края левой почки (либо в области края почечного синуса), обычно непосредственно под ниж­ним полюсом селезенки, обнаруживается почти у 10% пациентов. Этот анатомический вариант, часто называемый «верблюжий горб» "горбатая” почка, иногда бывает очень трудно отличить от истинной опухоли почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдо-опухолевых "выбухании’ паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки, в отличие от опухоли, является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

Атрофические и воспалительные изменения в почках

Почки реагируют на различные воспалительные процессы разнородными сонографическими изменениями. При острых пиелонеф­рите или гломерулонефрите на ранних стадиях может быть нормальная картина.

Позднее отмечается увеличение почки, с преимущественным увеличением передне -заднего размера почки, в результате чего эхографический срез почки становится округлым, а не овальным, либо бобовидным, как в норме. Отмечается утолщение паренхимы и диффузное снижение эхогенности паренхимы. Отек вызывает увеличение, размеров, а интерстициальная инфильтрация вызывает по­вышение эхогенности паренхимы с усилением четкости ее границ относительно гипоэхогенных пирамид. Такая картина называется «выбитые медулляр­ные пирамиды». В сравнении с соседней паренхимой пече­ни или селезенки, паренхима почки в таких ситуациях выглядит более эхогенной, чем паренхима нормальной почки.

Рис.10. Острый пиелонефрит: увеличен­ная гипоэхогенная почка с облитерированным синусом и уровнем жидкости в почечной лоханке.

Этот тип эхографических изменений, как правило, сопровождается острой почечной недостаточностью. При этом в основе появления синдрома "выделяющихся пирамидок лежит ишемия коркового вещества почки с шунтированием крови по венулам мозгового слоя. Ишемия коры почки развивается в результате межуточного отека, клеточной инфильтрации интерстиция и периферической вазоконстрикции. Уменьшается также эхогенность и площадь сечения почечного синуса в результате резорбции клетчатки почечного синуса, сдавливания почечного синуса утолщенной паренхимой.

Рис.11. Увеличение почки при остром гломерулонефрите.

Интерстициальный нефрит может быть вызван хроническим гломерулонефритом, диабе­тической или уратной нефропатией (гиперурикемия как проявление подагры или повышенного обмена нуклеино­вых кислот), амилоидозом или аутоиммунными заболева­ниями, но установить истинную причину по повышению эхогенности паренхимы невозможно. Другой признак воспаления — нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой.

Рис. 12. а, b Тромбоз почечной вены, а Острый тромбоз почечной вены при сеп­тическом пиелонефрите: увеличенная почка (К, курсоры) с нечеткой гипоэхогенной структурой и пятнисто-полосатой гипоэхогенной трансформацией центрального эхо- комплекса. С - атипичная киста, b Спектральный анализ показывает крайне высокий ИР, составляющий 0,96.

Пара- и перинефрит чаще визуализируется в виде зон с нечеткими, неровными контурами сниженной эхогенности. При абсцедировании, при гнойном расплавлении паранефрия вокруг почки визуализируются анэхогенные полости, в которых может определяться взвесь. Определяется резкое снижение дыхательной подвижности почки. При наличии вязкого гнойного содержимого в случае "старого”, хронического паранефрита вокруг почки могут визуализироваться опухолевидные массы смешанной эхогенности. При этом границы почек будут нечеткими, однако сами гнойно-некротические массы крайне плохо дифференцируются в забрюшинном пространстве от жировой клетчатки. На рисунке представлена эхографическая картина гнойного апостематозного пиелонефрита. Видна увеличенная, деформированная почка, с резко утолщенной, неоднородной паренхимой, с отчетливыми очагами деструкции. Гнойный процесс распространился на паранефрий с развитием гнойного паранефрита (гипоэхогенная зона вокруг почки отмечена стрелкой).

Рис. 13. Эхограмма почки (1) с острым гнойным паранефритом, который развился на фоне апостематозного пиелонефрита. Паранефрит (2) определяется в виде зоны сниженной эхогенности серповидной формы вокруг почки.

Стеноз почечной артерии является причиной перифе­рических инфарктов, а также может приводить к общему уменьшению размеров почки, кото­рое, однако, может быть проявлением возвратного или хро­нического воспаления.

Рис. 14. Сморщенная почка. Значительное уменьшение поч­ки. Нечеткая граница между кор­ковым и мозговым слоями.

Выраженное истончение паренхи­мы, обнаруживаемое в терминальной стадии хронического нефрита, приводит к атрофии почки, которое часто сочетается с дегенеративной кальцификацией или конкрементами с соответствую­щей акустической тенью.

Рис.15. Уменьшение размеров почек при пиелонефрите (83,9 мм, курсоры): очаги истончения паренхимы вследствие ее рубцевания, приводящие к появлению волнистого контура поверхности. С - плоская киста. Тонкоигольная аспирация предполагаемого абсцесса эпителий надпочечника.

Атрофированная почка мо­жет быть столь мала, что ее невозможно выявить сонографически. Связанное с этим снижение экскретор­ной функции может вызвать компенсаторную гипертрофию противоположной почки. При односторонней маленькой почке следует определить ее ПС-индекс. Если ПС-индекс имеет нормальное значение, можно говорить о врожденной гипоплазии почки.

Хотя сонография не позволяет проводить дифференци­альный диагноз воспалительных заболеваний почек, цен­ность ее велика при наблюдении любого почечного воспа­ления во время лечения, для исключения осложнений (например, острой обструкции) и проведения чрескожной биопсии.

Кисты почек

Кисты почки являются анэхогенными образовани­ями и, дают дистальное усиление. Дополнительные критерии диагностики кист почки такие же, как и для кист печени. Кисты подразделяются на периферические кисты вдоль поверхности почки,

Рис. 16. Периферическая кис­та верхнего полюса почки.

Кисты паренхимы и кисты почечного синуса, который в дальнейшем необходимо дифференцировать с расширенной вследствие обструкции почечной лоханкой.

Рис.17. Крупная киста парен­химы.

Описание кисты должно включать ее размер, а также приблизительную локализацию (верхняя, средняя или нижней трети почки). Обнаружение нескольких кист почки не имеет существенного клинического значения, хотя рекомендуется проводить регулярные повторные исследования.

Рис.18. Киста почечного си­нуса.

В отличие от этого, при поликистозе почек у взрослых имеется не поддающееся подсчету количество кист, которые постоянно увеличиваются в размерах. Когда кисты достигают значительных размеров, больной может предъявлять жалобы на боли и чувство тяжести в верхней части живота.

Рис.19. Поликистоз почек.

В дальнейшем поликистоз вызывает атрофию почки из-за смещения и истончения паренхимы органа, что приводит к развитию почечной недостаточности молодом возрасте и требует диализа или пересадки почки.

Признаки обструкци и мочевыводящих путей. Дифференциальная диагностика нарушений уродинамики

При обструкции мочевых путей нарушается нормальный пассаж мочи по мочевыводящим путям, жидкость более или менее полно выполняет полости чашечно-лоханочной системы почек, в результате чего становится возможной визуализация чашечно-лоханочной системы.

Собирательная система почек выглядит как центральный комп­лекс высокой эхогенности, который пересекается только маленькими тонкими сосудистыми структурами. При повышении диуреза после приема жидкости почечная лоханка может растягиваться и принимать вид анэхогенной структуры. Похожие проявления мо­гут давать различные варианты развития внепочечной ло­ханки. В обоих случаях дилатация не затрагивает большие и малые чашечки. Существует целый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система, однако причиной этого не является обструкция. Это — острая и хроническая почечная недостаточность в стадии полиурии, хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, образованием каверн, диабетическая нефропатия с вторичным пиелонефритическим процессом и полиурией, папиллярный некроз, с последующим вовлечением чашечек в склеротический процесс. Пузырно-лоханочный рефлюкс является причиной визуализации чашечно-лоханочной системы при наполнении мочевого пузыря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с возможной последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачом ультразвуковой диагностики ставится задача выявления рефлюкса, желательно исследовать пациента в условиях обычной водной нагрузки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагностике рефлюкса. Сложна ультразвуковая диагностика пассивного рефлюкса, так как дилатация лоханки имеет место практически у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря. Можно поставить предположительный диагноз пассивного рефлюкса, если после мочеиспускания у пациента в течение получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента). Традиционно ультразвуковой диагноз рефлюкса подтверждается уретероцистографией.

Не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует об обструктивной уропатии. Варианты раз­вития внепочечной лоханки уже упоминались на предыду­щей странице. Кроме того, в воротах почки могут быть видны выделяющиеся сосуды, направляю­щиеся к гипоэхогенным медуллярным пирамидам. Они могут быть ошибочно приняты за элементы собиратель­ной системы, но эти сосуды имеют более нежный вид и не столь растянуты, как это бывает при обструкции и расши­рении собирательной системы. Пиелоэктазия - ампулярное расширение почечной лоханки при усилении экскреции мочи. Для неё характерны следующие сонографические признаки:

· Треугольное или конусовидное гипоэхогенное образование в области по­чечной лоханки

· Отсутствие расширения чашечек.

· Отсутствие расширения мочеточника.

· ЦДИ: отсутствие сосудов.

Рис. 20. Пиелоэктазия (Р), ЦДИ. Крупная почечная вена может быть исключе­на из списка заболеваний, с которыми следует дифференцировать это состояние.

Цветное доплеровское исследование позволит легко опре­делить, являются ли эти структуры кровеносными сосуда­ми с быстрым кровотоком или собирательной системой, заполненной неподвижной мочой. Кровеносные сосуды выглядят как цветокодированные структуры, цвет которых зависит от направления и скорости потока крови, тогда как медленно движущаяся моча в собирательной системе ос­тается черной. Подобный принцип дифференциации по скорости потока может быть использован для отличия кист почечного синуса, не требующих какого-либо лече­ния, от обструктивного расширения почечной лоханки, которое следует наблюдать или лечить. Разумеется, эти два состояния могут существовать одновременно.

В литературе обсуждаются вазоренальные и вазоуретральные конфликты, обуславливающие наличие синдрома Frayly проявляющегося компрессией чашечек сосудами, аномалии сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений (лоханочно-мочеточникового сегмента, ретрокавальное или ретроиликальное расположение мочеточника и пр.) с развитием гидрокаликозов, пиелокаликоэктазий, уретерокаликопиелоэктазий.

Отличить эти проявления от первой (легкой) степени обструкционной дилатации может оказаться очень трудным.

Различают обструкцию "изнутри” чашечно-лоханочной системы полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже — солевым или воспалительным эмболом, опухолью. Встречается обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы — стриктурах мочеточника, стенозах лоханочно-мочеточникового сегмента, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки. Обструкция мочевыводящей системы «снаружи» наиболее часто обусловлена патологией забрюшинного пространства. Это — опухолевые поражения забрюшинных лимфоузлов, первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов.

При первой (легкой) степени обструкционной дилатации происходит расширение по­чечной лоханки, но без растяжения чашечек и видимого истончения паренхимы.

Рис. 21. Нарушение оттока мочи, первая стадия: а — лоханка заполнена жидкос­тью (^), шейки чашечек пока не растянуты;

Вторая (умеренная) степень об­струкционной дилатации вызывает увеличение заполнения чашечек, а также уменьшение толщины паренхимы. Яркий центральный эхокомплекс стано­вится разреженным и в итоге исчезает.

Рис. 22. Нарушение оттока мочи, вторая стадия. Расшире­ние шеек чашечек.

Третья (выражен­ная) степень обструкционной дилатации характеризуется выраженной атрофией паренхимы вследствие сдавления и наличием кистозно-расширенной лоханки.

Рис. 23. Нарушение оттока мочи, третья стадия. Кистозно-расширенная лоханка (^), растя­нутые чашечки, значительное истончение паренхимы.

На четвертой (терминальной) стадии обструкционной дилатации паренхима практически не визуализируется.

Рис. 24. Нарушение оттока мочи, терминальная стадия. Па­ренхима почти полностью отсут­ствует (^).

Сонография не в состоянии выявить все причины структивной уропатии. Поскольку в большинстве случаев средняя часть мочеточника закрыта находящимся над ни газом, камень мочеточника, если не застрял в лоханочном, мочеточниковом или околопузырном отделе (в верхней или нижней трети мочеточника), обычно не визуализируется. Менее частыми причинами обструкции мочеточника являются опухоль мочевого пузыря или матки, увеличении лимфатические узлы, а также ретроперитонеальный фиброз после облучения или идиопатический, как проявлена болезни Ормонда. Латентная обструкция может обнаружиться во время беременности, вследствие атонии мочеточников или при инфекции мочевых путей. Кроме того, причиной обструкции мочеточника может быть перерастяжение мочевого пузыря в результате нейрогенных нарушений и гипертрофии предстательной железы. В этих случаях ультразвуковое исследование должно включать осмотр мочевого пузыря и поиск увеличенной предстательной железы у муж чин.

Инфаркт почки

Эмболия или стеноз почечной артерии может вызвать очаговые инфаркты почки. Клинические проявления: боль в боку, гематурия и протеинурия; лихорад­ка, лейкоцитоз; тошнота, рвота Может развиваться почечная недостаточ­ность с олигурией. Через несколько дней появляется артериальная гипертензия.

При инфаркте почки его форма, соответствует расположению сосудов в паренхиме селезёнки и характеризуется широким основанием у поверхности почки и сужением к воротам.

Ультразвуковые данные:

· Сегментарная окклюзия почечной артерии в течение 48 часов проявляется появлением зоны резко сниженной эхогенности, соответствующей зоне инфаркта. В острой стадии эмболии почечной артерии почка может иметь нормаль­ную эхо-структуру, может определяться клиновидная гипоэхогенная об­ласть, вершина которой направлена к почечной лоханке.

· С 7 по 21 день после инфаркта наблюдается уменьшение зоны инфаркта, границы зоны инфаркта становятся более четкими. Образуется эхогенный треугольный рубец, вследствие которого на поверхности почки образуется углубление, а слой паренхимы уменьшает­ся.

· При геморрагическом инфаркте в результате тромбоза почечной артерии кровоизлияние в паренхиму приводит к появлению неоднородного эхогенного образования неправильной формы.

· ЦДЭ показывает отсутствие кровотока в почечной артерии и иногда клино­видный дефект перфузии паренхимы.

· На поздних этапах при сканировании отмечается уменьшение размеров почки. К 35 дню после инфаркта определяемая зона резко уменьшается, эхогенность ее повышается. Остающиеся рубцы по эхогенноси сходны с камнями почек. Различить их можно по форме локализации.

Рис. 25 а, b Инфаркт почки, а Клиновидная, четко отграниченная гипоэхогенная об­ласть.b Увеличение: присутствие треугольной бессосудистой зоны подтверждает диагноз инфаркта. Пациент поступил с жалобами на боль в боку.

Точность ультразвуковой диагностики: достоверный диагноз свежего ин­фаркта почки невозможен без использования ЦДЭ, точность которой дости­гает 85%. Диагноз может быть подтвержден при помощи ультразвукового ис­следования с использованием эхоконтрастных препаратов либо при помощи КТ-ангиографии.

Мочекаменная болезнь

В настоящее время эхография является наиболее точным методом неинвазивной диагностики нефролитиаза. Важным преимуществом эхографии является возможность визуализации конкрементов любого химического состава, в том числе — рентгенонегативных конкрементов мочевой кислоты. В то же время обнаружить камни в почках (нефролитиаз) гораздо труд­нее, чем желчном пузыре, поскольку эхогенные камни почек часто располагаются внутри равной по эхогенности собирательной системы и не дают каких-либо эхосигналов, позволяющих отличить их от ок­ружающих структур. Сложности ультразвуковой диагностики конкрементов возникают при небольших размерах конкремента (3-4 мм). При отсутствии расширения наи­более важно обнаружить акустическую тень от конк­рементов или кальцификатов, как, например, при гиперпаратиреозе.

Конкременты в расширенной соби­рательной системе являются замечательным исключени­ем, поскольку они хорошо заметны в эхонегативной моче как эхогенные структуры. Камень, являющийся причиной обструкции, прекрасно визуализируется на фоне жидкости в чашечно-лоханочной системе

Рис. 26. Камень печеночной лоханки. Печеночная лоханка гипоэхогенна и расширена. В области лоханочно-мочеточникового сочленения обнаруживается камень с высокоамплитудным эхо-сигналом (стрелка) и дорсальной акустической тенью (S). К - почка.

В зависимости от состава, камни почек могут или полностью проводить ультразвук, или настолько его отражать, что видна только ближайшая поверхность в виде эхогенной чашки.

В ультразвуковой практике имеется значительная гипердиагностика конкрементов и песка в почке. Это связано с неправильной интерпретацией изображения почечного синуса при наличии в нем мелких эхопозитивных структур. Диффе­ренциальный диагноз проводится с дугообразными артери­ями между корковым веществом почки и медуллярными пирамидами (яркое эхо без тени), сосудистыми кальцификатами у больных диабетом и кальцифицированными оча­гами фиброза после перенесенного туберкулеза почек. Для кальцинатов в сосудистой стенке характерно наличие двух линейных гиперэхогенных структур, расположенных по обе стороны от образования. На­конец, могут наблюдаться папиллярные кальцификаты после длительного приема фенацетина. Для кальцинации сосочка пирамидки характерно расположение в проекции сосочка пирамидки.

Рис.27. а, b. а Камень почечной лоханки (не вызывающий обструкцию): гиперэхогенный камень с дистальной акустической тенью (S; артефакт «мерцания» помогает под­твердить диагноз камней), b Кальцинация верхушки сосочка при сахарном диабете: яркий эхо-сигнал на верхушке пирамиды мозгового вещества (стрелка) с неполной акустической тенью (S).

Для конкремента характерна округлая форма и достаточно четкая акустическая тень. Однако все эти отличия очень часто не позволяют дифференцировать гиперэхогенные структуры на фоне клетчатки почечного синуса. Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом. Если данная гиперэхогенная структура является конкрементом, то она будет находиться в пределах дилатированной при полиурии чашечно-лоханочной системы. При этом акустическая "тень" от мелкого камня, окруженного жидкостью, может отсутствовать

Рис.28. а-с. а Снимок правой почки в высокой поперечной плоскости (К). Кзади от артерии определяется расширенная почечная лоханка (Р) при отсутствии расшире­ния проксимальной части мочеточника. VC - нижняя полая вена. Ь, с Расширение чашечно-лоханочной системы у пациента с болью в боку. Подозрение на желчную колику, b Расширенная чашечка (СА), сообщающаяся с расширенной и закупоренной почечной лоханкой (PY). с Камень проксимального отдела мочеточника, вызывающий обструктивное расширение чашечек. На снимке определяются анэхогенные образо­вания в центральном эхо-комплексе. Верхнее образование представляет собой рас­ширенную шейку чашечки. Расширение шейки чашечки более 5 мм (здесь - 11 мм) указывает на обструкцию. Нижнее образование представляет собой расширенную почечную лоханку.

Большие коралловидные камни трудно диагностировать, если они дают дистальную тень и из-за эхогенности их можно ошибочно принять за центральный эхогенный комплекс.

Если камни почек смещаются и переходят из внутрипочечной части собирательной системы в мочеточник, они могут, в зависимости от размеров, проходить в мочевой пузырь бессимптомно, или с коликой, или застрять и вызвать обструкцию мочеточника. Клинические признаки мочекаменной колики: острые сильные приступы абдоминальной боли, вы­званные камнем почки или, в редких случаях, сгустком крови. Выход мочи в околопочечное пространство приводит к образованию уриномы.

Рис. 29. а, b Почечная колика на фоне камня мочеточниково-лоханочного сочлене­ния. а Гидронефротическая почка (К) с расширенной, заполненной жидкостью почеч­ной лоханкой и транссудатом (уринома, FL). b Камень мочеточниково-лоханочного сочленения (стрелка, U) и расширенная почечная лоханка (Р). Снимок выполнен в верхней косой продольной плоскости брюшной полости по ходу правого мочеточ­ника.

В среде врачей ультразвуковой диагностики широко распространено мнение о невозможности визуализации конкрементов в мочеточнике. Действительно, мочеточник при обычном уровне диуреза практически не дифференцируется от забрюшинной клетчатки. Однако при наличии уростаза, либо при искусственной полиурии визуализация мочеточника возможна. При выраженных дилатациях мочеточника (более 0.7-0.8 см), мочеточник визуализируется на всем протяжении до мочевого пузыря у больного любой комплекции.

Рис.30. а, b Мочекаменная колика с камнем (стрелка), определяемым в предпузырной части мочеточника (U). а Снимок в В-режиме: высокоамплитудный эхо-сигнал с неполной акустической тенью. Снимок в нижней поперечно-косой плоскости брюш­ной полости, b ЦДЭ, выполненная 4 днями позднее: камень в устье мочеточника, не вызывающий его обструкции; струя мочи (красный цвет); слабый артефакт «мерца­ния» в акустической тени камня.

Мочеточник визуализируется лучше при исследовании во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. При незначительных дилатациях (при этом мочеточник визуализируется в виде гипоэхогенной тонкой полоски 4-6 мм), как правило, очень трудна визуализация предпузырного отдела, так как после "перекреста" с подвздошными сосудами мочеточник достаточно резко отклоняется кзади, к задней стенке мочевого пузыря. Поэтому при большом наполнении мочевого пузыря визуализация предпузырного отдела мочеточника резко затруднена, т.к. в таких условиях мочеточник еще больше отклоняется кзади. Можно рекомендовать при исследовании предпузырного отдела мочеточника максимально форсировать диурез (для более тугого заполнения мочеточника жидкостью) и не наполнять сильно мочевой пузырь — максимум до 100-150 мл. Мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.

Кроме диагностики обструктной уропатии сонография помогает исключить другие причины абдоминальной боли, такие как панкреатит, колит скопление жидкости

Рис.31 а, b Частые причины хронической обструкции мочевыводящих путей (ОМВП). а Метастазирующая опухоль в малом тазу (яичник, матка; на данном снимке: карцинома прямой кишки), b Карцинома мочевого пузыря (уротелиальная карци­нома, стрелки), часто локализуется возле устья мочеточника. Дифференциальный диагноз включает метастазы карциномы простаты. U - мочеточник, IA - подвздошная артерия, В - мочевой пузырь.

Опухоли почек

В отличие от заполненных жидкостью кист, опухоли почек имеют внутренние эхосигналы, и за ними не определяется либо определяется слабое акустическое усиление.

К органоспецифическим доброкачественным опухолям почки относятся аденомы (или онкоцитомы). Ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы. Добро­качественные опухоли почек (фибромы, аденомы, гемангиомы) достаточно редки и не имеют универсальной сонографической морфологии.

Только ангиомиолипома, доброкачественная смешанная опухоль, включающая в себя сосуды, мышечную и жировую ткани, имеет на ран­ней стадии специфические сонографические признаки, позволяющие отличить ее от злокачественного процесса. Мелкие ангиомиолипомы имеют такую же эхогенность, как и центральный эхокомплекс, и четко ограниче­ны. Однако Derchi L. и соавт. (1992 г.) описали случай аденокарциномы почек, дающей практически идентичную ультразвуковую семиотику. С увеличением размера ангиомиолипома ста­новится гетерогенной, что усложняет ее дифференциацию от злокачественных опухолей. Ангиомиолипома имеет медленный (несколько мм в год) не инвазирующий рост. Мелкие ангиомиолипомы паренхимы эхографически схожи с кальцинатами в паренхиме, однако при наличии ангиомиолипомы визуализируется одинаково хорошо и передний, и задний контур образования. При наличии кальцината ультразвуковые сигналы отражаются от передней поверхности образования, далее определяется акустическая тень. Более удаленный от сканирующей поверхности датчика контур образования не визуализируется. Ангиомиолипомы почечного синуса эхографически выявляются только при достаточно больших размерах опухоли, при наличии деформации центрального эхо-комплекса. Ангиомиолипомы могут иметь множественный характер. Наиболее часто множественные ангиомиолипомы в сочетании с множественными кистами определяются при туберозном склерозе — врожденном заболевании, характеризующемся развитием специфических гранулем в головном мозге, с клиникой олигофрении и эпилепсии, а также полиорганным опухолевым процессом.

Маленькая почечно-клеточная опухоль (гипернефрома) часто изоэхогенна по сравнению с остальной паренхимой почки. Только при дальнейшем росте гипернефрома становится гетерогенной и занимает пространство с выбуханием контура почки.

Рис.32. Гипернефрома. Круп­ная опухоль верхнего полюса почки с гипоэхогенными и ги- перэхогенными включениями.

Если обнаружена гипернефрома, необходимо тщательно обследовать почеч­ные вены, соответствующие места расположения лимфа­тических узлов, контралатеральную почку для выявления неопластических изменений. Почечно-клеточный рак примерно в 5% случаев имеет билатеральный рост, запущен­ная опухоль может прорастать в сосуды и распространять­ся по ходу почечной и нижней полой вен. Если опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседнюю по­ясничную мышцу, почка теряет способность смешаться придыхании.

Лейомиомы почки встречаются достаточно редко. Предполагается, что лейомиомы почки развиваются из мышечных элементов стенки сосудов почечного синуса. Эхографически лейомиомы представлены солидной объемной структурой с четкими ровными контурами более низкой эхогенности, чем паренхима почки.

Лимфомы почек вызывают диффузное увеличение органа с диффузным поражением паренхимы с множественными мелкими гипоэхогенными образованиями с нечетким контуром, либо визуализируются в виде гипо- и либо визуализируются в виде гипо- и анэхогенных крупных очагов округлой формы с тонкой капсулой и четким дистальным псевдоусилением. При этом необходимо проведение дифференциального диагноза с простыми кистами почек. Лимфома почки в большинстве случаев является органным проявлением общего заболевания и появляется обычно на поздних стадиях процесса. Часто в этой стадии заболевания визуализируются пакеты измененных лимфоузлов.

Светлоклеточная аденома эхографически не дифференцируется от рака почки. К сожалению, часто диагноз этой доброкачественной опухоли устанавливается только при аутопсии, после удаления органа. Кистозная форма аденомы при ультразвуковом исследовании имеет форму и структуру пчелиных сот. При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с мультилокулярной кистой и кистозной формой гипернефроидного рака.

Левый надпочечник лежит кпереди и кнутри (не сверху) от верхнего полюса почки. Правый надпочечник разме­шается кзади от полюса, в направлении к нижней полой вене. У взрослых надпочечники не видны или иногда сла­бо различимы в околопочечной клетчатке. Гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Кушинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаружен­ными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сан­тиметров в диаметре, может быть обнаружена сонографически в 90% случаев. Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники.

Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой или нижней по­верхностью печени, соответственно, и их следует диффе­ренцировать с атипичными кистами почки. Ге­матогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может проис­ходить при бронхогенном раке, а также при раке молоч­ных желез и почек. Является объемное образование в над­почечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. Перед проведением тонкоиголь­ной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза.

Эхография пациентов перенесших трансплантацию почек

Почечные трансплантаты могут быть в любой из подвздошных ямок и соедине­ны с подвздошными сосудами.

Обычно трансплантат помещается в подвздошную ямку контрлатеральной стороны реципиента. Почка развернута таким образом, что задняя поверхность почки обращена кпереди, передняя поверхность — кзади. Почечная вена анастомозирует с наружной подвздошной артерией, почечная вена — с внутренней подвздошной веной. Ориентация ворот трансплантата противоположна ориентации ворот нормальной почки. Мочеточник трансплантированной почки соединен с мочевым пузырем или, редко, с мочеточником реципиента. Почка располагается в косом направлении, забрюшинно, спереди от m. psoas и подвздошных вен.

Подобно дистопированным почкам, транспланта­ты исследуют в двух проекциях но датчик помещают латерально в нижней части живота. Посколь­ку трансплантированная почка располо­жена непосредственно за брюшной стенкой, газ кишечника не мешает ис­следованию.

Крайне важной является ранняя диагностика отторже­ния трансплантата или других осложнений. Нор­мой для почечного трансплантата после операции являет­ся увеличение в размерах до 20%.

Очень важным показателем для выявления эхографических признаков патологии трансплантата является показатель соотношения передне -заднего размера почки к ее длине. В норме это соотношение составляет 0,3-0,54, при этом значение передне -заднего размера почки не превышает 5.5 см. соответственно поперечный срез трансплантированной почки сохраняет в норме бобовидную или овальную форму. Для точной оценки размеров почечный трансплантат сна­чала исследуют в продольном сечении и подбирают положение датчика таким образом, чтобы дли­на органа получилась максимальной. Затем датчик немного поворачивают. Такая двухэтапная методика дает уверенность, что данные измерения дли­ны не занижены, а это может привести к ошибочному заключению об увеличении объема (упрощенная форму­ла: vol = АxВ Сх0.5) при проведении последующих конт­рольных исследований.

По сравнению с нормальными почками, кора трансплантата выглядит более толстой, а эхогенность паренхимы сни­жается настолько, что медуллярные пирамиды стано­вятся хорошо видимыми. Прогрессирующая воспалитель­ная инфильтрация должна быть исключена проведением серии контрольных ультразвуковых исследований в тече­ние короткого времени непосредственно в послеоперационном периоде. В дальнейшем в почечном трансплантате следует оценить отчетливость его наружного контура и границы между паренхимой и собирательной системой.

Раскрытая лоханка почки или слегка рас­ширенная собирательная система (первая стадия) может наблюдаться вследствие функцио­нальной недостаточности почечного трансплантата и не требует вмешательства. В норме, в послеоперационном периоде допустима умеренная дилатация ЧЛС трансплантата, по-видимому связанная с отеком уретеронеоцистоанастомоза. Однако эта дилатация не должна достигать значительных размеров. Растяжение мочой должно быть до­кументировано.

Рис.33 Почечный аллотрансплантат (К) в правой части нижнего этажа брюшной полости. Стрелки: расширенная, запол­ненная жидкостью чашечно-лоханочная система. С - почечные столбы, МР - гипо­эхогенные пирамиды мозгового вещества

К осложнениям трансплантированной почки относятся острый тубулярный некроз, острое отторжение трансплантата, обструктивные процессы, сосудистые осложнения, образование различных затеков, гематом, абсцессов в результате несостоятельности анастомозов и кризов отторжения.

Нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой и небольшое увеличение объема могут быть сигналами опасности начинающегося отторжения. Острое отторжение трансплантата развивается в течение нескольких первых недель после трансплантации (однако применение иммуносупрессии может в значительной степени изменить сроки появления острого отторжения). Описаны случаи развития острого отторжения в сроки до 5 лет после трансплантации. Гистологически при остром отторжении выявляется клеточная мононуклеарная инфильтрация и отек почечного интерстиция. Значительно изменяется сосудистое русло: резко утолщается стенка сосудов (артерий и артериоп) с развитием гемморагий. Инфарктов, тромбозов. Эхографически трансплантат увеличивается в размере, в основном за счет передне -заднего размера, при этом в поперечном сканировании форма среза становится округлой. Наблюдается быстрое увеличение объема почечного трансплантата (более чем на 25% за две недели). Соотношение передне -заднего размера к длине почки превышает 0,55. Передне -задний размер почки увеличивается более 5,5 см. Отмечается увеличение площади сечения пирамидок, что соответствует интерстициальному перитубулярному отеку. Эхогенность и площадь сечения центрального эхо-комплекса, соответствующего почечному синусу, уменьшаются за счет уменьшения количества жировых клеток в почечном синусе. В паренхиме появляются гипо- и анэхогенные участки, соответствующие зонам отека, гемморагий, некроза. В целом, кора трансплантата становится более эхогенной за счет клеточной инфильтрации. Чтобы сравнение был достоверным, следует выбирать воспроизводимые продольные и поперечные сечения для измерений и документирования. После трансплантации интенсивность иммуносупрессивной терапии постепенно снижается, промежутки времени между контрольными ультразвуковыми исследованиями можно увеличивать.

Острый тубулярный некроз развивается почти у 50% трансплантируемых почек. Патогенетическими факторами развития острого тубулярного некроза трансплантата являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипотензия, имеющие место при хранении трансплантата до операции. Клинически острый тубулярный некроз проявляется появлением симптомов острой почечной недостаточности. Очень редко эхографически при остром тубулярном некрозе отмечается увеличение пирамидок и снижение их эхогенности. Наиболее часто острый тубулярный некроз эхографически не проявляется, однако отсутствие эхографических изменений при развитии острой почечной недостаточности трансплантата не "снимает" диагноза острого тубулярного некроза.

Обструкция мочевых пу­тей является равным по частоте осложнением и, в за­висимости от тяжести, может потребовать установки вре­менного дренажа для предотвращения повреждения паренхимы почки. Следует провести измерения лоханки и взаимопоперечных сечениях, чтобы при после дующих исследованиях не пропустить какой-либо динамики, требующей терапевтического вмешательства. Явления дилатаций ЧЛС развиваются в результате обструкции мочеточника "изнутри» сгустком крови, камнем, в результате образования стриктуры, а также сдавливания мочеточника жидкостными затеками, образующимися возле трансплантата при несостоятельности анастомозов. Степени дилатаций ЧЛС, определяемые при УЗИ, в таких случаях весьма значительны

Лимфоцеле может развиваться как осложнение трансплантации почки. Обычно лимфоцеле об­наруживается между нижним полюсом почечного транс­плантата и мочевым пузырем. Но может быть в любом месте рядом с трансплантатом. Жидкостные затеки чаще образуются в результате несостоятельности анастомозов, при остром отторжении трансплантата. Выявляют гематомы, лимфоидные затеки, серомы, уриномы. Жидкостные затеки могут нагнаиваться с образованием абсцессов. Чаще эхографическая картина затека не позволяет дифференцировать его состав.

Сосудистые реакции определяются в виде венозного тромбоза, полной или частичной артериальной окклюзии. При остром венозном тромбозе почка быстро и резко увеличивается в размере, кора паренхимы становится более толстой, эхогенность ее резко снижается, исчезает кортикомедуллярная дифференциация. В паренхиме почки появляются множественные гипоэхогенные участки, соответствующие зонам гемморагий. Изменения схожи с изменениями при остром отторжении, поэтому в заключение правильнее выносить два предположительных диагноза. Окклюзия основного ствола почечной артерии, как правило, никаких эхографических изменений не дает. Измерение индекса резистивности (RI) кровоснабжающих сосудов почки при проведении доплеровского ультразвукового исследования дает дополнительную информацию о состоянии почечно­го трансплантата. В последнее время весьма перспективным считается допплеровское исследование сосудов трансплантата для определения кризов отторжения, определения окклюзии почечных сосудов, а также специфики морфологических изменений, имеющих место при патологии трансплантата. Выраженное повышение резистентности сосудов наблюдается при кризе отторжения почечного трансплантата. При этом отмечается умеренное снижение максимальной систолической скорости кровотока и значительное снижение или исчезновение диастолического потока. Для выраженной реакции отторжения характерно значительное снижение систолического кровотока, практическое отсутствие кровотока в фазе диастолы, увеличение времени ускорения. Для реакции отторжения слабой или средней степени выраженности характерно умеренное снижение систолической скорости кровотока (преимущественно по междольковым артериям), снижение диастолического кровотока с пологим углом склона в период всей диастолы.

Аплазия почки занимает 35% от всех пороков развития. Почка не имеет лоханки и сформированной ножки, на месте почки определяется фиброматозная масса диаметром 2-3см.

• нет паренхимы,
• нет элементов чашечно-лоханочного комплекса,
• нет сосудистых структур.

При агенезии - на месте почки вообще не определяется предполагаемый орган. При это все внимание обращаем на имеющуюся единственную почку.

Гипоплазия почки

Гипоплазия почки - представляет собой N-сформированный орган в миниатюре. На МРТ и КТ определяется сосудистая ножка, лоханка и мочеточник. При контрастном болюсном усилении в паренхиме почек различаем даже корковый и мозговой слой. Чаще всего процесс односторонний, 2х-сторониий процесс чаще всего встречается у девочек. Противоположная почка, как правило, увеличена в размерах (викарное увеличение), при этом функция ее достаточная.

Удвоенная почка

Удвоенная почка - при КТ и МРТ диагностировать достаточно удобно. Между верхними и нижними чашечками имеется перемычка, при усилении паренхима и перемычка контрастируется равномерно одинаково. Удвоенная почка - когда имеется две вены и две артерии, если сосуды не удвоены, то это уже удвоение лоханки. Удвоенная почка, как правило имеет большие размеры.

Локальная гипертрофия центральной колонны (Бертини)

Локальная гипертрофия почечной паренхимы (гипертрофия центральной колонны Бертини) наиболее частый вариант строения почечной паренхимы, который вызывает подозрение на опухолевое поражение почки. Данные ложные заключения нередко встречаются после проведения пациентам ультразвукового или компьтерно-томографического исследований. Возможность же МРТ передавать кортико-медуллярную дифференцировку паренхимы в большинстве таких случаев снимает предположение об опухоли почки.

• дифференцировка паренхимы сохранена,
• нет признаков разрушения паренхимы,
• нет признаков деформации чашечно-лоханочного комплекса.

Подковообразная почка

Подковообразная почка - почки срастаются нижними или верхними концами. Почки располагаются ниже обычного и определяются на уровне 4-5 поясничных позвонков. Половины почек может быть неодинаковых размеров перешеек чаще всего представлен паренхиматозной тканью, реже фиброзной (при усилении контрастируется равномерно). В большинстве случаев перешеек располагается над аортой, но может быть и позади аорты, лоханки половин почек располагаются вентрально. Почки имеют множественные сосуды (до 20 штук). Подковообразная почка проявляет себя после 50 лет (склероз артерии -> ишемия почек -> острые боли). У мужчин встречается в 2,5 раза чаще, чем у женщин.

Дистопия почки

• гомолатеральная,
• гетеролатеральная (перекрестная дистония).

Гомолатеральная дистония - почки в своем эмбриогенезе не поднялись из таза вверх и не совершили поворот по продольной оси.

Различают дистопию:

• грудная (почки определяются под диафрагмой),
• поясничная,
• подвздошная,
• тазовая.

Размеры дистонированной почки уменьшены, отмечается выраженная дольчатость и в большинстве случаев гипоплазирована (особенно тазовая), чашечки обращены кпереди, сосуды множественные, не всегда проникают в почку со стороны ворот и нередко сосуды вокруг почки образуют сплетения, что придает ей причудливые очертания.

Тазовая дистопия чаще наблюдается справа, надпочечник всегда находится на своем месте, т.к. надпочечник эмбриогенез проходит свой, отдельно от почки.

Гетеролатеральная дистопия - почки располагаются на одной стороне, перекрестная дистония располагается выше обычной почки имеют более эмбриональный тип строения (выраженная дольчатость).

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований. Наиболее часто они возникают в возрасте 40-60 лет. Среди всех опухолей почек в 80-90% отмечается почечно-клеточный рак. В последние годы вероятность его обнаружения возрастает, что связано как с ростом числа всех злокачественных образований, так и с ранней доклинической диагностикой. Распознать злокачественные образования, прежде всего, позволяют постоянно совершенствующиеся и широко применяющиеся ультразвуковые исследования почек.

Первое сообщение о применении ультразвука в диагностике опухолей почек опубликовано в 1963 г. Дж. Дональдом (J. Donald) . С тех пор точность ультразвуковой диагностики опухолей почек возросла с 85-90% до 96-97,3% . При использовании современных , работающих в режимах тканевой и второй гармоник, а также цветового доплеровского и и динамической эхоконтрастной ангиографии, чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 100% при специфичности 92 и предсказуемости положительного теста 98%, и отрицательного - 100% .

В литературе часто встречаются публикации, посвященные ошибкам не только ультразвуковой, но и других методов лучевой диагностики. Существует точка зрения, что до 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операций по поводу кист, опухолей, абсцессов и т.д. . Картину опухоли почки при ультразвуковых и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы. Среди них: разнообразные аномалии почек; "сложные" или смешанные кисты; острые и хронические неспецифические воспалительные процессы (карбункул, абсцесс, хронический, в том числе ксантогранулематозный пиелонефрит); специфические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, грибковые поражения почек); изменения в почках при лейкозах и лимфомах, в том числе и при ВИЧ-инфекции; инфаркты почки; организовавшиеся гематомы и другие причины.

В данном сообщении речь пойдет только об аномалиях почек, которые в литературе определяются термином псевдоопухоли . При них клинические проявления почти всегда отсутствуют или определяются сопутствующими заболеваниями, а установление правильного диагноза возможно только методами лучевой диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Варианты псевдоопухолей, имитирующие опухоль.

а) Фетальная долчатость, "горбатая" почка.

б) Гипертрофия столба Бертена, увеличенная "губа" над воротами почек.

Материалы и методы

За 1992-2001 гг. наблюдалось 177 пациентов с различным строением паренхимы почек по типу псевдоопухолей почек. Всем неоднократно проводилось ультразвуковое сканирование почек, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов почек - 78, в том числе с использованием режимов второй и тканевой гармоник и - 15, экскреторная урография (ЭУ) - 54, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - 36, почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) с 99 m Тс - 21.

Результаты исследований

Фетальная дольчатость почки (см. рис.1) с множественными выбуханиями по латеральному контуру почки в данном сообщении не рассматривалась, так как не вызывала необходимости дифференциальной диагностики с опухолью почки. Среди 177 больных с псевдоопухолями почек у 22 (12,4%) выявлен вариант дольчатой почки -"горбатая" почка" (рис. 2).

Рис. 2. Псевдоопухоль "горбатая" левая почка.

а) Эхограммы.

б) Серия компьютерных томограмм.

У 2 (1,2%) больных отмечена увеличенная "губа" над воротами почки (рис. 3а-в).

Рис. 3 (a-в). Псевдоопухоль увеличенная "губа" почек с обеих сторон.

а) Эхограмма.

б) Экскреторная урограмма.

в) КТ с контрастным усилением.

Наиболее частой причиной псевдоопухоли была "гипертрофия" столбов Бертена или "перемычки" паренхимы почек - у 153 (86,4%) пациентов (рис. 3 г-е). "Перемычки" паренхимы были отмечены не только при различных удвоениях чашечно-лоханочных систем почек, но и при различных их сращениях и незавершенных поворотах почек.

Рис. 3 (г-е). Псевдоопухоль гипертрофия Бертена (неполная "перемычка" паренхимы) в среднем отделе правой почки.

г) Эхограмма.

д) Экскреторная урограмма.

е) КТ с контрастным усилением.

В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждалось 37 (21%) пациентов. С этой целью проводились, прежде всего, повторные "нацеленные" УЗ-сканирования с использованием различных дополнительных ультразвуковых методик в условиях урологической клиники, а также других методов лучевой диагностики, указанных выше. Только у одного пациента с псевдоопухолью почки для исключения диагноза опухоли произведена эксплоративная люмботомия с интраоперационной биопсией под ультразвуковым контролем. У остальных 36 больных диагноз псевдоопухолей почек был подтвержден с помощью лучевых исследований и ультразвукового мониторинга.

Трудности и ошибки лучевой диагностики при псевдоопухолях почек обычно возникали на первых догоспитальных этапах диагностики. У 34 (92%) пациентов они были связаны как с объективными трудностями трактовки необычных эхографических данных, так и их неправильной трактовкой из-за недостаточной квалификации специалистов и сравнительно низкого уровня диагностической аппаратуры. У 3(8%) пациентов отмечены ошибочная трактовка данных рентгеновской компьютерной томографии, когда было отмечено расхождение их с данными повторных УЗ-сканирований и рентгеновской компьютерной томографии в урологической клинике.

Опухоли почек, имевших сочетания их с псевдоопухолью в одной почке, верифицированы у 2 больных после нефрэктомии, а псевдоопухоли - у одного пациента при биопсии под ультразвуковым контролем во время эксплоративной люмботомии; у остальных - при ультразвуковом мониторинге в сроки от 1 до 10 лет.

Обсуждение

Одна из самых частых причин, симулирующих опухоль почки при ультразвуковом исследовании, так называемая псевдоопухоль, в литературе наиболее часто определяется термином гипертрофия столба Бертена.

Как известно, по периферии ультразвукового среза почки корковое вещество образует инвагинации в виде столбов (сolumnae Bertin) между пирамидками. Нередко столб Бертена достаточно глубоко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки - в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка" является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, в процессе онтогенеза сливающихся в почку взрослого человека. Анатомическим субстратом "перемычек" являются так называемые соединительнотканные дефекты паренхимы или пролабирование последней в синус почки . В состав ее входят корковое вещество, столбы Бертена, пирамидки почек .

Все элементы "перемычки" являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии. Они представляют собой удвоение нормального коркового вещества почки или добавочный слой его, расположенный латеральнее чашечек . Последний является вариантом анатомического строения паренхимы, в частности, кортикомедуллярных взаимоотношений паренхимы и синуса почки . Наиболее четко они могут прослеживаться на ультразвуковых и на компьютерно-томографических срезах почки .

Отсутствие гипертрофии или дисплазии паренхимы при так называемой гипертрофии столбов Бертена или "перемычках" паренхимы подтвердили и проведенные гистологические исследования биопсийного материала у одного больного с "перемычками" паренхимы, принимавшимися до эксплоративной люмботомии за опухоль почки, а также у двух пациентов при морфологическом исследовании почек, удаленных по поводу сочетания в одной почке опухоли и псевдоопухоли ("перемычки" паренхимы).

В связи с этим, на наш взгляд, наиболее часто встречающийся в литературе, термин гипертрофия столбов Бертена не отражает морфологической сути субстрата. Поэтому мы так же, как и ряд авторов считаем, что более правильным является термин "перемычка" паренхимы. Впервые в отечественной литературе по ультразвуковой диагностике он применен нами в 1991 г. . Необходимо отметить, что термин "перемычка" паренхимы имел в литературе и другие названия (таблица) .

Таблица . Термины, применявшиеся для описания "перемычек" паренхимы почек (по Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al., 1992).

Происхождение или природа ткани	Термины	Авторы
Гипертрофированная или необычно широкая ткань	Гипертрофированный столб Бертена	Lafortune M et al., 1986 Wolfman NT et al., 1991 Leekman RN et al., 1983
	Фокальная кортикальная гиперплазия	Popky GL et al., 1969
	Широкая аркада	Hodson CJ et al., 1982
Неправильно расположенная или перемещенная ткань	Лобарный дисморфизм	Carghi A et al., 1971 Dacie JE, 1976
	Неправильное положение почечной доли	Carghi A et al., 1971
	Складки кортикальной массы	King MC et al., 1968
	"Почка" в пределах почки	Hodson CJ et al., 1982
	Кортикальная инвагинация и пролабирование столбов Бертена	Lopez FA, 1972
Масса или псевдомасса	Почечный псевдотумор	Felson B et al., 1969 Lopez FA, 1972
	Гломерулярная зона псевдотумора	Hartman GW et al., 1969
	Почечно-кортикальный узелок	Wolfman NT et al., 1991
	Первичный кортикальный узелок	Thornbury JR et al., 1980
	Интермедиальная кортикальная масса	Netter F et al., 1979
Эмбриональная аномалия	Аберрантная долька почечной ткани	Meaney TF, 1969
	Доброкачественная кортикальная "цезура"	Flynn VJ et al., 1972
	Кортикальный островок почки	Flynn VJ et al., 1972
Развившаяся (совершенная) аномалия	Несвершившаяся попытка дупликации почечной паренхимы	Dacie JE, 1976
Сверхкомплектная доля	Добавочная почечная доля	Palma LD et al., 1990

Многолетний опыт экскреторной урографии показал, что чашечно-лоханочные системы имеют крайне большое количество вариантов строения. Они практически индивидуальны не только для каждого человека, но и для левой и правой почек у одного субъекта. С развитием и все более широким использованием УЗИ и РКТ, позволяющим прослеживать как внутренние, так и наружные контуры паренхимы почек, на наш взгляд, аналогичное положение складывается и в отношении вариантов анатомического строения паренхимы почек. Сопоставление эхо- и компьютерно-томографических данных с урографическими при различных вариантах псевдоопухолей почек показало, что между анатомическим строением паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек имеется взаимосвязь. Она выражается в конгруэнтности медиального контура паренхимы в эхо- или компьютерно-томографическом изображении с латеральным контуром чашечно-лоханочных систем, условно проведенным на экскреторных урограммах или на компьютерных томограммах с контрастным усилением . Этот симптом прослеживается при обычном строении паренхимы и чашечно-лоханочных систем, а также при "перемычке" паренхимы почки, предсталяющей собой вариант анатомического строения. При опухоли почки, являющейся приобретенным патологическим процессом, конгруэнтность контуров паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек нарушается (рис. 4).

Рис. 4. Симптом конгруэнтности контуров паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки при неполной "перемычке" паренхимы (объяснение в тексте).

Выводы

Таким образом, впервые выявленные при УЗИ типичные эхографические картины "перемычки" паренхимы почки, "горбатой" почки и увеличенной "губы" над воротами почки без признаков расширения чашечно-лоханочных систем не требуют дальнейшего обследования.

При необходимости дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек, которая потребовалась у 37(21%) пациентов, мы предлагаем следующий алгоритм их диагностики (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм лучевой диагностики при псевдоопухоли почки.

1. Повторное УЗИ квалифицированными специалистами на более высокого класса с использованием УЗДГ, методик картирования, тканевой и второй гармоник.
2. Рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением или экскреторная урография с сопоставлением уро- и эхографических данных и данных повторного "нацеленного" УЗИ.
3. Методы выбора - почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография с 99 m Тс (возможны ложноотрицательные результаты при маленьких опухолях).
4. При остающихся подозрениях на злокачественную опухоль - биопсия под ультразвуковым контролем (диагностическое значение имеет только положительный результат).
5. При отрицательном результате биопсии или отказе больного от биопсии и оперативной ревизии почки проводится ультразвуковой мониторинг с частотой не реже одного раза в 3 месяца в первый год наблюдения, а затем 1-2 раза в год.

Литература

1. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В.// Ультразвуковая диагностика в урологии. М.: Медицина, 1989. С.38.
2. Hutschenreiter G., Weitzel D. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd 10 N 2. P. 45-49.
3. Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С.121.
4. Буйлов В.М. Комплексное применение и алгоритмы ультразвукового сканирования и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1995. С. 55.
5. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований почек / А.В. Зубарев, И.Ю. Насникова, В.П. Козлов и др. // 3-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 25-28 октября 1999 г. С.117.
6. US, CT, Х-ray diagnosis of Renal Masses / R.K. Zeman, J.J. Croman, A.T. Rosenfield et al. // Radiographics. 1986. Vol.6. P. 351-372.
7. Thomsen H.S., Pollack H.M. The Genitourinary System // Global TextBook of Radiology. (Ed.) Petterson H. 1995. P. 1144-1145.
8. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоров"я, 1987. С. 41-45.
9. Mindel H.J. Pitfalls in Sonography of Renal Masses // Urol. Radiol. 1989. 11. 87. N 4. Р. 217-218.
10. Бурых М.П., Акимов А.Б., Степанов Э.П. Эхография почки и ее чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгенологического исследований // Арх.Анат.Гистол.Эмбриол. 1989. Т.97. N9. С.82-87.
11. Junctional Parenchyma: Revised Definition of Hypertrophic Column of Bertin / H-Ch. Yeh, P.H. Kathleen, R.S. Shapiro et al. // Radiology. 1992. N 185. Р.725-732.
12. Бобрик И.И., Дуган И.Н. Анатомия почек человека при ультразвуковом исследовании // Врач. дело. 1991. N 5. С. 73-76.
13. Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование почек: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т. 1. С. 201-204, 209, 212.
14. Builov V. Junctional parenchyma or hypertrophic column of Bertini: the congruence of their contours and calyceal-pelvic system //Abstracts of ECR"99, March 7-12. 1999. Vienna Austria.-Europ. Radiol. Supp.1. Vol.9. 1999. S.447.
15. Буйлов В.М., Турзин В.В. Эхотомография и экскреторная урография в диагностике "перемычек" паренхимы почек // Вестн. рентгенол.радиол. 1992. N 5-6. С. 44-51.
16. Буйлов В.М., Турзин В.В. Диагностическое значение атипичных "перемычек" паренхимы при сонографии почек // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С. 121.
17. Буйлов В.М. Вопросы терминологии и симптом конгруэнтности контуров "гипертрофированных" колонн Бертини или "перемычек" паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек // Вестн. рентгенол. и радиол. 2000. N 2. С. 32-35.
18. Буйлов В.М. Алгоритм лучевой диагностики псевдоопухолей почек // Тезисы докл. 8-го Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-Москва. 2001. С. 124-125.

Все органы человека способны уменьшаться или увеличиваться в размерах. В большинстве случаев это бывает в результате патологического процесса в органе, но иногда встречается и как физиологический процесс. Почему развивается гипертрофия почки и как это влияет на организм человека?

Строение органа

Почки, как известно, орган парный. Они не абсолютно идентичны друг другу, но выполняют одну функцию — очищение крови и выведение из организма ненужных веществ с мочой. Почки располагаются в забрюшинном пространстве, левая почка на уровне 12 грудного позвонка, правая — на уровне 11. Правая почка может быть немного больше левой — это вариант нормы.

Почка имеет слоистое строение — мозговое и корковое вещество. Мозговое вещество образовано функциональными единицами почки — нефронами. Именно они ответственны за образование мочи и фильтрацию крови. Корковое вещество состоит из выводящих структурных элементов — это пирамиды почки. Они своими вершинами открываются в чашечно-лоханочную систему.

Причины

Орган может увеличиваться в размерах в результате двух процессов — гипертрофии и гиперплазии. Гиперплазия — увеличение количества клеток с сохранением их размера. Гипертрофия — противоположный процесс — увеличиваются размеры клеток, а их количество не изменяется.

Почему происходит гипертрофия почки:

Викарная гипертрофия почки — процесс приспособления организма к жизни с одной почкой. Орган гипертрофируется для того, чтобы максимально обеспечить функцию фильтрации крови. В большинстве случаев он с этим справляется.

Симптоматическая же гипертрофия не является полезным процессом, поскольку на самом деле функционирующая ткань исчезает и почка перестаёт фильтровать кровь и образовывать мочу.

Клиника

Никаких симптомов викарная гипертрофия не даёт. Нет болевых ощущений, нет нарушений мочеиспускания — в тех случаях, если эта почка здорова. Внешне никаких изменений тоже нет. Поэтому с таким вариантом патологии человек может прожить полноценную жизнь при условии соблюдения некоторых правил.

Симптоматическая же гипертрофия левой почки или правой проявляется соответствующими симптомами — боли в пояснице, признаки интоксикации, проблемы с мочеиспусканием. Состояние ухудшается, если вторая почка тоже повреждена.

Диагностика

Обнаружить гипертрофию почки легко при ультразвуковом исследовании. Для оценки её функциональных способностей отслеживаются следующие показатели крови и мочи:

• Уровень креатинина и мочевины в крови — фильтрационная способность почки;
• Количество белка и солей в моче, удельный вес мочи — концентрационная способность почки.

Что делать человеку с гипертрофированной почкой?

Викарная гипертрофия не требует лечения, поскольку это процесс приспособления. Однако важно поддерживать здоровье этой единственной почки. Для этого требуется соблюдение нескольких правил:

При соблюдении этих мероприятий единственная почка останется здоровой, будет выполнять функцию в полном объёме и человек забудет о том, что он живёт с одной почкой.

Лечение гипертрофии почки требуется в случае её повреждения:

• Устранение воспаления с помощью антибактериальных препаратов;
• Восстановление объёма функционирующей ткани;
• Если же лечение оказывается неэффективно, приходится рассматривать вопрос об удалении органа.

В заключение можно сказать, что гипертрофия почки может быть как полезным, приспособительным процессом, так и патологическим состоянием. Продолжительность жизни человека с гипертрофированной почкой зависит от полноценного соблюдения им рекомендаций по здоровому образу жизни.

Консультация врача уролога: лучший прием урологов urologiya.center.