Гипергликемическая кома: симптомы, неотложная помощь и последствия. Гипергликемическая и гипогликемическая кома Гипергликемическая кома кратко

Больных с декомпенсацией III степени, в состоянии прекомы и комы необходимо госпитализировать.

Лечебные, мероприятия при диабетической коме направлены на

• устранение недостатка инсулина,
• борьбу с дегидратацией,
• со сдвигом в водно-солевом обмене,
• коррекцию нарушений всех видов обмена.

Больного следует вывести из коматозного состояния не позднее чем через 6 ч с момента потери сознания во избежание необратимых изменений в коре большого мозга и других органах и системах.

Для устранения недостатка инсулина используют быстродействующий кристаллический (простой) инсулин, первоначальная доза которого зависит от уровня гликемии, степени выраженности кетоацидоза, количества инсулина, применяемого до развития комы и введенного на предшествующих этапах госпитализации, возраста больного.

В большинстве случаев рекомендуется начинать лечение с введения 100-200 ЕД инсулина (половину дозы внутривенно, половину подкожно). Затем, если гликемия снижается, каждые 2-3 ч больным вводят 24-30 ЕД инсулина, суточная доза - 300-600 ЕД.

Если через 2-3 ч после введения первой дозы гликемия снижается менее чем на 25 %, инсулин вводят повторно в первоначальной дозе; если гликемия снизилась более чем на 25 %, вводят половину дозы.

В дальнейшем инсулин вводят подкожно; во избежание гипогликемии и гипокалиемии вводить инсулин в очень больших дозах не следует.

Однако при гипергликемической коме потребность в инсулине с инсулинорезистентностью увеличивается в 2-3 раза по сравнению с потребностью инсулине в период компенсации сахарного диабета. Инсулинорезистентность в период прекомы и комы объясняется повышением уровня и активности контринсулярных гормонов и негормональных антагонистов инсулина:

1) повышением содержания СТГ, глюкокортикоидов и кахетоламинов;
2) повышением расщепления инсулина активированными катепсинами;
3) повышением содержания кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и фактора Филда.

Если неизвестно исходное количество инсулина, применяемого до развития комы или введенного на предшествующих этапах госпитализации, то во избежание его передозировки первоначальную дозу инсулина и дозы при повторных введениях можно рассчитать в единицах действия, равных удвоенному числу миллимолей, характеризующих содержание сахара в крови. Например, при содержании сахара 44,3 ммоль/л доза инсулина должна равняться 88 ЕД.

При диабетической коме у больных сахарным диабетом пожилого возраста, сочетающимся с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС с хронической или острой коронарной недостаточностью, гипертоническая болезнь II-III стадии с нарушением мозгового кровообращения), вводить инсулин в больших дозах не показано в связи с опасностью дальнейших сердечно-сосудистых расстройств из-за резкого снижения уровня сахара. В этих случаях первоначальная доза инсулина должна составлять не более 80-100 ЕД суммарно (внутривенно и подкожно) с последующим подкожным введением инсулина (24-50 ЕД) каждые 2-3 ч в зависимости от уровня гликемии.

В последние годы появились сообщения о возможности плавного и надежного снижения уровня гликемии путем внутривенного капельного введения инсулина в малых дозах (0,1 ЕД на 1 кг массы тела больного в 1 ч) в комплексе с регидратационной терапией (Ю. М. Михайлов с соавт., 1983).

Для устранения токсикоза и эксикоза внутривенно капельно вводят раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 0,5-1-2 л/ч в зависимости от степени дегидратации. Во избежание гиперхлоремии, особенно у больных со сниженной функцией почек, лучше использовать раствор, содержащий 5,85 г натрия хлорида и 3,6 г натрия лактата на 1 л дистиллированной воды (Е. А. Васюкова, Г. С. Зефирова, 1978). Суммарно вводят до 5-6 л жидкости в сутки. Больным с сердечно-сосудистыми расстройствами во избежание лево-желудочковой недостаточности, вводят не более 2--3 л в сутки. При снижении уровня гликемии до 14,0-16,8 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор глюкозы (из расчета 0,4-1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина). Для лечения гипергликемической комы, предотвращения перехода ее в гипогликемическую необходимо вводить в достаточном количестве углеводы. Когда к больному возвращается сознание, дают сладкий чай.

Регидратационная терапия, как правило, сопровождается нарастающей гипокалиемией, поэтому обязательно внутривенно вводить калия хлорид (из расчета 1,5-2 г на 1 л жидкости). Различают ранний и поздний гипокалиемический синдром. Ранний обусловлен разрушением клеток с потерей калия при одновременном калийурезе; поздний является постацидозным. Введение калия начинают спустя 3-6 ч после начала лечения, ибо в первые часы обычно бывает гиперкалиемия. Для устранения гипокалиемии вливают 10% раствор калия хлорида (3-6 г в сутки) или 20 мл панангина внутривенно 2 раза в сутки.

Для устранения ацидоза назначают 4-5 % раствор натрия бикарбоната, а также теплые содовые клизмы (300 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната). Кроме того, можно ввести инсулин.

В случае неукротимой рвоты по возможности промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида, или 1 % раствором натрия гидрокарбоната, или, наконец, теплой водой с 10 мл 10 % раствора натрия хлорида. С целью восполнения белков и коррекции стойко пониженного АД внутривенно вводят плазму (200-300 мл), а также цельную кровь, гемодез, декстран и другие кровезаменители. Мезатон и норадреналин менее эффективны, ибо гипотония обусловлена в этом случае гиповолемией. Целесообразно ввести 2 мл ДОКСА внутримышечно.

В капельницу добавляют строфантин (0,3-0,5-1 мл 0,05 % раствора) или коргликон (1 мл 0,06 % раствора), а для улучшения окислительных процессов - кокарбоксилазу (0,1-0,2 г), аскорбиновую кислоту (5 мл 5 % раствора), пиридоксина гидрохлорид (1-2 мл 5% раствора) и цианокобаламин (200у), глютаминовую кислоту (до 3 г в сутки).

Для уменьшения кетогенеза используют метионин (0,5 г 3 раза в сутки). Выведение из комы способствует улучшению функции почек, выделению кетоновых тел. Введение жидкостей восстанавливает почечный кровоток. Если с помощью регидратационной терапии диурез не восстанавливается, назначают гемодиализ.

Большое значение имеет питание больных. В первые сутки с момента восстановления сознания дают полноценные легкоусвояемые углеводы- мед, варенье, мусс, 5% раствор глюкозы, манную кашу, обильное питье. Обязательно назначают калийсодержащие соки - апельсиновый, яблочный, томатный и др. и щелочные воды (для уменьшения ацидоза). На вторые сутки к рациону добавляют картофельное или яблочное пюре, овсяную кашу, обезжиренный творог, молоко, кефир. В течение 7-10 дней запрещается употреблять жиры, ограничивают животные белки. На третий день добавляют мясной бульон, протертое мясо.

Лечение больного диабетической комой можно представить в виде схемы.

Схема выведения больного из гипергликемической комы

Немедленное внутривенное введение инсулина 50-100 ЕД + 50-100 ЕД подкожно; оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства (коргликон или строфантин, кордиамин, мезатон); струйно внутривенно 150-300 мл раствора Рингера

- Через 1 ч

Внутривенно капельно - 0,5-1,5 л 0,85% раствора натрия хлорида в сочетании с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой (100 мл)

- Через 2 ч (с момента выведения из комы)

Если уровень гликемии равен исходному, инсулин вводят в первоначальной дозе; при снижении гликемии на 25 % и более от исходного уровня вводят 50 % первоначальной дозы инсулина; параллельно вводят 150-300 мл 3-4 % раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно и изотонический раствор натрия хлорида до 4-5 л в сутки со скоростью 250-300 мл/ч; при снижении гликемии до 14- 16 ммоль/л - 0,5-1 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; 20 мл панангина или 3-6 мл 10 % раствора калия хлорида.

Под контролем гликемии каждые 2-3 ч повторно вводят инсулин по 20-30 ЕД подкожно (суточная доза - 300-600 ЕД); 4 раза в сутки 4 % раствор натрия бикарбоната ректально.

Прогноз при гипергликемической коме серьезный, летальность составляет от 8 до 40 % в зависимости от возраста больного, наличия сердечно-сосудистых и других заболеваний, глубины коматозного состояния и своевременности лечебных мероприятий.

Профилактика гипергликемической комы включает раннюю диагностику сахарного диабета, постоянное лечение и диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом, исследование сахара крови и мочи 1 раз в 10-14 дней.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Жизненно опасное осложнение сахарного диабета, при котором происходит резкий скачок сахара в крови в сторону увеличения, называется гипергликемическая кома. Патология чаще прогрессирует при сахарном диабете 1 типа, однако в запущенных случаях получить осложнение могут диабетики, у которых диагностирован 2 тип. В случае развития признаков гипрегликемической комы и резкого ухудшения самочувствия, немаловажной считается доврачебная помощь, правильное оказание которой спасет здоровье и жизнь больному.

Причины патологии

Гипергликемическое состояние чаще всего развивается у больных с запущенной и осложненной формой сахарного диабета, при этом заболевание длится довольно продолжительное время. В таком случае зачастую этиология и патогенез развития такого состояния неизвестны, больной рискует получить опасные осложнения, вплоть до летального исхода. Другими причинами, из-за которых развивается кома, являются:

Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются...

• несбалансированный рацион;
• продолжительные перерывы между трапезами;
• чрезмерные физические перенагрузки;
• обезвоживание организма;
• нарушение работы органов пищеварения;

Если человеку поставили диагноз «сахарный диабет», он должен иметь понятие о том, что из-за несоблюдения правил и предписаний доктора возникает диабетическая кома. При этом существует не только гипергликемическая, но и гипогликемическая кома, причины развития которой прямо противоположны - сахар в крови у больного падает ниже жизненно допустимых пределов.

Разновидности

Патологии характерно то, что она имеет 3 стадии развития. Ниже приведена сравнительная таблица, изучив которую можно сориентироваться в случае резкого ухудшения самочувствия близкого, болеющего сахарным диабетом:

Существует транзиторная гипергликемия, которая возникает при злоупотреблении углеводосодержащими продуктами и сахаром. Проявляется даже у людей, не болеющих сахарным диабетом.

Механизм развития криза

Гипергликемический криз развивается в таком порядке:

1. Гормон не проникает в плазму, тогда глюкоза не в состоянии адекватно усваиваться на клеточном уровне.
2. Хотя питание налажено, но сахар неадекватно воспринимается организмом, из-за недостатка глюкозы подключается печень, которая дополнительно продуцирует излишнюю глюкозу.
3. Из-за повышенной активности печени в плазме концентрируются кетоновые тела, которые не в состоянии своевременно перерабатываться организмом.

Затем резкий рост глюкозы в плазме провоцирует гипергликемическую кому, а если растет уровень кетоновых тел, при этом показатели сахара отстают по количеству, развивается кома кетоацидотическая. Смотря какой у больного обмен веществ, а также что за продукты он употребляет, помимо глюкозы, в плазме могут увеличиваться продукты метаболизма, которые неполноценно окислились. В этом случае наступает гиперсомолярная или гиперлактацидемическая комы. Все эти состояния - осложнения гипергликемической комы, которая связана с нарушением метаболических процессов. Такое состояние небезопасно, при приступе требуется первая медицинская помощь.

Симптомы патологии

Гипергликемический синдром проявляется не сразу, определить начало патологии и различить клинические симптомы самостоятельно не всегда удается. Однако признаки постепенно становятся более явными, больного беспокоят:

• Интоксикация организма, при которой человека мучают сильные головные боли, слабость, повышенная утомляемость.
• Сильное чувство жажды и сухость слизистых ротовой полости.
• Учащаются позывы к мочеиспусканию.
• Кожные покровы иссушаются, зудят.
• Мучает сильная тошнота с приступами рвоты.

Если у человека наблюдается хотя бы пара из перечисленных симптомов, важно сразу же измерить показатель глюкозы. Если у больного прекома - состояние, которое предшествует истинной коме, уровень сахара будет превышать 33-35 ммоль/л, беспокоят симптомы:

• анурия;
• неконтролируемая рвота;
• запах ацетона из полости рта;
• боль в животе;
• расстройство стула;
• спутанность сознания;
• понижение температурных показателей.

После таких признаков у больного наступает истинная гипергликемическая кома. Больной полностью без сознания, реакция на внешние раздражители отсутствует. Если организм молодой, а оказание неотложной помощи было современным, то бессознательное состояние длится в среднем до 3-х дней, при тяжелом течении и неадекватном реагировании человек зачастую умирает в течение суток.

Особенности у детей

У ребенка коматозное состояние наступает уже при показателях сахара в пределах 12 ммоль/л. Основные причины состояния те же, что и у взрослых - неправильная дозировка, нарушение питания, длительные перерывы между приемами пищи. Однако из-за нарушения диеты дети страдают чаще. Ребенок пока не осознает всей опасности патологии, поэтому без ведома родителей может съесть сладостей больше положенного, а это уже несет опасность и приводит к осложнениям.

Нередко гипергликемическая кома у детей развивается в связи с нарушением установленной дозировки инсулина. Например, кроха заболел простудным заболеванием, но родитель не сообщил врачу и принялся лечить малыша самостоятельно. Однако не все родители в курсе, что противопростудные и отхаркивающие детские препараты в больших дозах содержат сахар, соответственно, должна быть скорректирована дозировка инсулина. Все это приводит к осложнениям и последствиям. Неотложка должна быть вызвана в обязательном порядке, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы:

• нарушение общего самочувствия, при котором малыш вялый, сонливый, отказывается от еды;
• учащение позывов к мочеиспусканию;
• нарушение пищеварения, расстройство желудка;
• шок и дезориентация;
• заторможенность рефлексов;
• синюшный оттенок кожи губ;
• темный налет на языке.

Неотложная помощь при гипергликемической коме

Если близкие наблюдают у больного сахарным диабетом такие признаки, надо уметь оказать доврачебную первую помощь. Если больной не потерял сознания, он все понимает, то он окажет необходимую помощь сам себе, так как в больнице диабетиков обучают основными приемам, помогающим нормализовать состояние. В этом случае важно ввести рассчитанную дозу инсулина. При бессознательном состоянии все необходимые манипуляции проводятся посторонними. Здесь важно не навредить, и в то же время не дать больному умереть, дождавшись приезда врачей. В таком состоянии алгоритм действий таков:

1. Определить и измерить пульс.
2. Осмотреть ротовую полость, убедиться, что дыхание не нарушено.
3. Положить пострадавшего набок, чтобы предотвратить попадание в трахею рвотных масс.

Основная цель терапии сахарного диабета заключается в стабилизации показателя гликемии. Любое отклонение значения глюкозы от нормы негативно сказывается на состоянии пациента и может привести к опасным осложнениям.

Длительная по времени недостаточность инсулина в организме увеличивает риск возникновения гипергликемической комы. Такое состояние представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поскольку часто сопровождается потерей сознания. Именно поэтому окружающим людям важно знать первые симптомы этого осложнения и алгоритм действий по неотложной помощи больному.

Почему развивается кома?

Гипергликемическая кома возникает вследствие высокого уровня сахара, который сохраняется в течение продолжительного периода.

Патогенез этого состояния обусловлен дефицитом инсулина и нарушением утилизации глюкозы, в результате чего происходят следующие процессы в организме:

• синтезируются кетоновые тела;
• развивается жировая инфильтрация печени;
• усиливается липолиз вследствие высокого содержания глюкагона.

Классификация комы:

1. Кетоацидотическая . Ее развитие чаще всего присуще инсулинозависимым пациентам и сопровождается ростом кетоновых тел.
2. Гиперосмолярная – возникает у больных вторым типом болезни. В таком состоянии организм страдает от дегидратации и критически высоких показателей глюкозы.
3. Лактацидоз – для этого вида комы свойственно скопление в крови молочной кислоты при умеренном повышении гликемии.

Этиология патологического состояния заключается в декомпенсации диабета, неверно подобранной тактике лечения или несвоевременном выявлении болезни.

Появление комы может быть спровоцировано следующими факторами:

• несоблюдением графика выполнения инъекций;
• несоответствием количества введенного препарата и употребленных углеводов;
• нарушением диеты;
• сменой инсулина;
• использованием замороженного или просроченного гормона;
• приемом некоторых лекарственных средств (мочегонных препаратов, Преднизолона);
• беременностью;
• инфекциями;
• болезнями поджелудочной железы;
• оперативными вмешательствами;
• стрессами;
• психическими травмами.

Важно понимать, что любой воспалительный процесс, протекающий в организме, способствует росту расхода инсулина. Пациенты не всегда учитывают этот факт в момент расчета дозировки, в результате чего в организме возникает дефицит гормона.

В каких случаях бить тревогу?

Важно понимать, в каких ситуациях пациенту требуется срочная помощь. Для этого достаточно знать признаки комы, наступившей вследствие гипергликемии. Клиника при возникновении подобного осложнения отличается в зависимости от стадии его развития.

Различают 2 периода:

• прекома;
• кома с потерей сознания.

Первые проявления:

• недомогание;
• слабость;
• быстро наступающая утомляемость;
• сильная жажда;
• сухость кожного покрова и появление зуда;
• потеря аппетита.

При отсутствии мер по купированию перечисленных симптомов клиническая картина усиливается, возникают следующие симптомы:

• затуманенность сознания;
• редкое дыхание;
• отсутствие реакции на происходящие вокруг события;
• глазные яблоки могут стать мягкими;
• падение артериального давления, а также пульса;
• бледность кожного покрова;
• образование темных пятен на слизистой поверхности рта.

Главным симптомом, указывающим на развитие комы, считается уровень гликемии. Значение этого показателя в момент измерения может превышать 20 ммоль/л, достигая в некоторых случаях отметки в 40 ммоль/л.

Доврачебная помощь

Первая помощь включает следующие действия:

1. Вызвать неотложную медицинскую помощь.
2. Положить человека набок. В таком положении тела минимизируется риск продвижения рвотных масс в дыхательные пути, а также западание языка.
3. Обеспечить приток свежего воздуха, освободить пациента от тесной одежды, расстегнуть воротник или снять шарф.
4. Измерить уровень давления с помощью тонометра.
5. Контролировать пульс, фиксируя все показатели до приезда врачей.
6. Укрыть больного теплым одеялом, если его знобит.
7. При сохранении глотательного рефлекса человека следует напоить водой.
8. Инсулинозависимому пациенту следует выполнить инъекцию инсулина согласно рекомендованным дозировкам. Если человек способен оказать себе самопомощь, то нужно проконтролировать процесс введения препарата. В противном случае это должен совершить находящийся рядом с ним родственник.
9. Выполнить искусственное дыхание, а также наружный массаж сердца при необходимости.

Что нельзя делать:

• оставлять пациента одного в случае наступления комы;
• препятствовать больному в момент выполнения инъекций инсулина, расценивая эти действия, как неадекватные;
• отказываться от врачебной помощи, даже при улучшении самочувствия человека.

Для оказания помощи родственникам пациента важно отличить гипо- от гипергликемической комы. В противном случае ошибочные действия не только не облегчат состояние больного, но и могут привести к необратимым последствиям, вплоть до наступления летального исхода.

При отсутствии уверенности в том, что кома вызвана высоким уровнем сахара, человеку нужно дать выпить сладкую воду, а при потере сознания — ввести внутривенно раствор глюкозы. Несмотря на то что у него может быть и так завышена гликемия, в подобной ситуации до приезда скорой это будет единственным верным решением.

Дифференциальная диагностика

Определить вид гипергликемической комы можно на основе биохимического и общего анализов крови, а также исследования мочи.

Лабораторные признаки комы:

• значительное превышение показателя глюкозы и уровня молочной кислоты;
• присутствие кетоновых тел (в моче);
• повышенные показатели гематокрита и гемоглобина, указывающие на обезвоживание организма;
• понижение уровня калия и увеличение содержания натрия в крови.

Во внебольничных условиях применяют исследование крови на сахар с помощью глюкометра. На основе полученного результата врачом выбирается тактика оказания помощи.

Видео-материал о комах при сахарном диабете:

Реанимационные действия

Показаниями для проведения реанимационных мероприятий являются:

• отсутствие дыхания или пульса;
• остановка сердца;
• посинение поверхности кожи;
• отсутствие какой-либо реакции зрачков при попадании на них света.

При перечисленных симптомах не стоит ждать, пока приедет «Скорая помощь».

Родственникам пациента следует начать действовать самостоятельно согласно следующим рекомендациям:

1. Положить пациента на твердую поверхность.
2. Открыть доступ к грудной клетке, освободив ее от одежды.
3. Запрокинуть голову больного назад и положить ему на лоб одну руку, а второй выдвинуть нижнюю челюсть вперед для обеспечения проходимости дыхательных путей.
4. Убрать из полости рта остатки пищи (если в этом есть необходимость).

При выполнении искусственного дыхания необходимо плотно соприкоснуться губами со ртом пациента, положив на него предварительно салфетку или кусок чистой материи. Затем нужно совершать глубокие выдохи, закрыв заранее нос больного. Эффективность проведенных действий определяется поднятием в этот момент грудной клетки. Количество вдохов за минуту может составлять до 18 раз.

Для выполнения непрямого массажа сердца руки следует разместить на нижней трети грудины пациента, расположившись с левой стороны от него. Основу процедуры составляют энергичные толчки, совершаемые в сторону позвоночника. В этот момент должно происходить смещение поверхности грудины на расстояние 5 см у взрослых людей и 2 см у детей. В минуту нужно выполнять около 60 нажатий. При сочетании таких действий с искусственным дыханием каждый вдох должен чередоваться с 5 нажатиями на область грудной клетки.

Описанные действия следует повторять до приезда врачей.

Видео-урок по проведению реанимационных мероприятий:

Врачебные мероприятия:

1. При кетоацидозной коме обязательно введение инсулина (сначала струйным образом, а затем капельным способом с разведением в растворе глюкозы, чтобы предотвратить гипогликемию). Дополнительно применяется натрия гидрокарбонат, гликозиды и другие средства для поддержания работы сердца.
2. При гиперосмолярной коме назначаются инфузионные препараты для восполнения жидкости в организме, капельным способом вводят внутривенно инсулин.
3. Лактатацидоз устраняется применением антисептика «Метиленовый синий», «Трисамина», раствора натрия гидрокарбоната, инсулина.

Действия специалистов зависят от вида комы и выполняются в условиях стационара.

Как не допустить угрозы для жизни?

Лечение диабета предусматривает обязательное соблюдение врачебных рекомендаций. В противном случае возрастает риск развития различных осложнений и наступления комы.

Предотвратить такие последствия возможно с помощью простых правил:

1. Соблюдать диету и не злоупотреблять углеводами.
2. Проводить мониторинг уровня гликемии.
3. Выполнять своевременно все инъекции препарата согласно дозировкам, установленным врачом.
4. Внимательно изучить причины диабетических осложнений, чтобы максимально исключить провоцирующие факторы.
5. Периодически проходить медицинские обследования, чтобы выявить скрытую форму болезни (особенно в период беременности).
6. Выполнять переход на другой вид инсулина только в условиях стационара и под наблюдением врача.
7. Лечить любые инфекционные заболевания.

Важно понимать, что знания о правилах оказания помощи пациентам в момент наступления комы нужны не только больному, но и его родственникам. Это позволит избежать угрожающих жизни состояний.

Описание:

Гипергликемическая (диабетическая) кома - сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения.

Причины диабетической (гипергликемической) комы:

К причинам развития гипергликемической комы относят:

Недостаточная дозировка инсулина.
- применения просроченного или замороженного инсулина.
- не соблюдение диеты.
Б). Травмы и прочие состояния, вызывающие повышение уровня глюкозы в крови.

Заболевания (например, ) поджелудочной, приводящие к снижению продукции инсулина.
- тяжелые воспалительные заболевания и травмы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. Дело в том, что при данных состояних повышен "расход" инсулина.

Патогенез:

Ключевым моментом в развитии гипергликемической комы является повышение уровня глюкозы плазмы крови и изменения клеточного метаболизма. При этом, если имеется достаточный синтез инсулина клетками пожелудочной железы, то данные изменения могут наступать только тогда, когда отмечается чрезмерная концентрация глюкозы в крови, на фоне отсутствия ее фильтрации почками в кровь. Дело в том, что повышение уровня глюкозы выше 10 миллимоль/литр, приводит к тому, что она проникает в мочу. В результате этого, количество мочи становиться больше. Соответственно количество выведенного сахара почками увеличивается. Это своеобразный механизм снижения гипергликемии - повышенного уровня глюкозы в крови. Конечно, он не лишен своих побочных эффектов, как например, постепенное разрушение стенки канальцев. Но как, механизм избавления от кратковременной гипергликемии, очень даже необходим.
Поэтому, развитие гипергликемической комы возможно только при сахарном диабете и схожих состояних, которые сочетаются с некоторыми заболеваниями почек.
Теперь продолжим механизм развития комы.

Гипергликемия, на фоне недостатка инсулина, приводит к тому, что не смотря на избыток глюкозы в крови, клетки испытывают недостаток энергии. Их метаболизм, пытаясь это предотвратить, переходит на безглюкозны путь производства энергии. В результате, белки и жиры начинают превращаться в глюкозу. А это приводит к накоплению значительного количества продуктов их распада. Одними из самых значимых в клинике, являются кетоновые тела, которые обладают достаточной токсичностью. В результате, организм испытывает двойной "удар". С одной стороны - гипергликемия приводит к ("обезвоживанию" клеток), с другой - кетоновые тела "отравляют" организм, как токсины. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел, тем значительно их влияние по угнетению организма и, в первую очередь, головного мозга. А это является ключевым моментом в развитии самого коматозного состояния.

Симптомы диабетической (гипергликемической) комы:

В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по аналогии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но, время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.

При развитии гипергликемической прекомы, больного беспокоят:

Сухость во рту.
- жажда.
- частое мочеиспускание.
- .
- .
Затем, по мере нарастания кетоновых тел, присоединяется и . Причем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В критический момент, когда и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания, увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.

Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отличает ее от подобных состояний:

Кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.
- дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.
Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приводит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию - начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.

Лечение диабетической (гипергликемической) комы:

Для лечения назначают:

Прекоматозное и коматозное состояние больных сахарным диабетом требует их неотложной госпитализации. Комплексное лечение комы включает восстановление дефицита инсулина, борьбу с дегидратацией, ацидозом, потерей электролитов. В начальную стадию диабетической комы необходимо в первую очередь ввести инсулин. Вводят только кристаллический (простой) инсулин и ни в коем случае не препараты пролонгированного действия. Дозировку инсулина рассчитывают в зависимости от глубины коматозного состояния. При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме - 120-160 ЕД и при глубокой - 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Больным пожилого возраста.желательно вводить не более 50-100 ЕД инсулина из-за угрозы развития у них коронарной недостаточности. В прекоме вводят половину полной дозы инсулина.

В дальнейшем инсулин вводят каждые 2 ч. Дозу подбирают в зависимости от уровня глюкозы крови. Если через 2 ч содержание глюкозы в крови увеличилось, то дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое. Общее количество инсулина, вводимое при диабетической коме, колеблется от 400 до 1000 ЕД в сутки. Наряду с инсулином следует вводить глюкозу, которая оказывает антикетогенное действие. Начинать введение глюкозы рекомендуется после того, как уровень ее в крови под влиянием инсулина начинает падать. Вводят 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Для восстановления потерянной жидкости и электролитов внутривенно капельно вводят 1-2 л в час изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 15-20 мл 10% раствора хлорида калия, подогретого до температуры тела. Всего вводят 5- 6 л жидкости в сутки; больным старше 60 лет, а также при наличии сердечно-сосудистой недостаточности - не более 2-3 л. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят внутривенно капельно 200-400 мл 4-8% раствора свежеприготовленного гидрокарбоната натрия, который нельзя смешивать с другими растворами. Показано внутривенное введение 100-200 мг кокарбоксилазы, 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для восстановления гемодинамических расстройств назначают сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно), подкожно или внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина или 2 мл кордиамина.