Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Виды алалии, ее причины, патогенез, дифференциальная диагностика и возможности лечения. Препарат с торговым названием «Нейромидин» фирмы «Olainfarm». Анализ эффективности.
Мин с к
За болотная А.М., Макарина-Кибак Л.Э., Гребень С.А.
Zabolotnaya A.M., Makarina-Kibak L.E., Greben S.A.,
Centre of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
Disorders of expressive and receptive speech: from etiology to treatment
Резюме. Рассмотрены виды алалии, ее причины, патогенез, дифференциальная диагностика и возможности лечения. Установлено, что присоединение к комплексу реабилитационных мероприятий препарата с торговым названием «Нейромидин» фирмы «Olainfarm» (международное название – ипидакрин) ускоряет и улучшает психоречевое развитие у детей. Анализ эффективности производился на основании заполнения протоколов заседаний мультидисциплинарной бригады.
Алалия является наиболее тяжелым нарушением речи и подразделяется на две большие группы: моторную и сенсорную . В дошкольном возрасте она встречается примерно у 1% детей, среди школьников – у 0,2–0,6%, при этом у мальчиков в 2–3 раза чаще, чем у девочек.
Моторная алалия, или расстройство экспрессивной речи по МКБ-10, F.80.1 – недоразвитие, выраженное затруднениями в овладении активным словарем и грамматическим строем языка при достаточно сохранном понимании речи. В ее основе лежит расстройство или недоразвитие аналитикосинтетической деятельности, выраженное, в частности, заменой тонких и сложных артикуляционных дифференцировок более грубыми и простыми. Моторная алалия развивается при нарушении функций коркового конца речедвигательного анализатора (центр Брока) и его проводящих путей . Сенсорная алалия, или расстройство рецептивной речи по МКБ-10, F.80.2 – недоразвитие импрессивной речи, когда наблюдается разрыв между смыслом и звуковой оболочкой слов; у ребенка нарушается понимание речи окружающих, несмотря на хороший слух и сохранные способности к развитию активной речи. Причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей .
Этиология. Непосредственными причинами алалии могут быть:
– пренатальные вредности (воздействуют в период внутриутробного развития): токсикоз, вирусные, эндокринные и другие заболевания матери во время беременности, травмы, иммунологическая несовместимость крови матери и плода и т.д.;
– натальные вредности (повреждения при родах): обвитие пуповиной, черепно-мозговая травма, быстрые роды и др.;
– постнатальные вредности (воздействие различных вредных факторов после рождения): менингиты, энцефалиты, травмы головы, опухоли и др.;
– перинатальная патология (сочетание воздействия на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов, в первые дни после рождения).
Патогенез. При алалии клетки мозга недоразвиты. Они прекращают свое развитие на стадии нейробластов. Это недоразвитие мозга может быть врожденным или рано приобретенным в доречевом периоде (в первые три года жизни ребенка, когда идет интенсивное формирование клеток коры головного мозга и когда стаж ребенка пользованием речью еще очень мал). Дальнейшее развитие мозговых систем, наиболее важных для речевой функции, происходит на патологической основе.
Недоразвитие мозга или его раннее поражение приводит к понижению возбудимости нервных клеток и к изменению подвижности основных нервных процессов, что влечет за собой снижение работоспособности клеток коры головного мозга. Следы недоразвития мозга остаются на долгие годы или на всю жизнь.
Дифференциальная диагностика. Для выставления диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику алалии с другой патологией, а также различных видов алалий между собой. Дифференциальную диагностику двух видов алалий между собой представлено в таблицах 1-7.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика моторной и сенсорной алалии
| Критерий сравнения | М оторная алалия | Сенсорная алалия |
| Восприятие речи | Восприятие речи сохранно на перцептивном уровне | Грубо нарушено |
| Понимание речи | Понимание речи соответствует возрасту, возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции | Понимание речи нарушено, может незначительно улучшаться при зрительном восприятии артикуляции говорящего |
| Слуховое внимание | Сохранно | Нарушено |
| Эхолалия | Отсутствует | Присутствует |
| Повторение услышанного | Затрудняются повторить слово, фразу | Повторяют, не понимая смысла проговоренного слова |
| Коммуникация | Отмечается стремление к языковой коммуникации (невербальной и вербальной) | Нежелание (и невозможность) вступать в общение |
| Мимикожестикуляторная речь | Активное использование жестов, выразительная мимика | Отсутствие жестов и амимичность или невыразительность мимики |
| Наличие компенса-торных средств | Как компенсаторные средства выступают мелодика, звукоподражания, «звуковые жесты» | Отсутствие компенсаторных средств |
| Динамика улучшения речи | Отмечается динамика в овладении речью при ее спонтанном и направленном формировании | Крайне низкий темп при направленном формировании речи |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика моторной алалии и нарушений слуха
| Критерий сравнения | Моторная алалия | Сенсорная алалия |
| Слух | Слуховая функция сохранна | Слуховая функция нарушена |
| Спонтанное овладение речью | Некоторая возможность спонтанного усвоения речи (хотя ограниченная и в целом дефектно проявляющаяся) | Вне специального обучения речь не формируется |
| Экспрессивная речь | Наличие отдельных словкорней, псевдослов, звукоподражаний | Отсутствие экспрессивной речи |
| Просодические компоненты речи | Просодика (мелодика речи, ритм, паузы, ударе-ние) сохранны | Просодика нарушена |
| Мимико-жестовая речь | Сопровождается словами, звукокомплексами, невербальными вокализациями | Мимико-жестовая речь активно используется, но вербально не сопровождается |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика моторной алалии и задержки речевого развития
| Критерий сравнения | М оторная алалия | За д е р ж ка речевого развития |
| Темп овладенияречью | Задержка темпа нормального овладения речью сочетается с патологическим проявлениями – нарушениями структурно-функциональной стороны речи | Задержка темпа речевого развития, его скачкообраз-ность |
| Спонтанное усвоение язы-ка | Самостоятельно ребенок не может овладеть лексико-грамматическими обобщениями | Возможность самостоятельного усвоения ребенком некоторых норм родного языка |
| Импрессивная речь | Затруднено понимание грамматических изменений слов,смешивает квазиомонимы (похоже звучащие слова) | Хорошо понимает обращенную речь, отсутствуют сме-шения в понимании значений сходно звучащих слов |
| Экспрессивная речь | – Нарушена программа высказывания;– стойкие грубые нарушения структуры слова, фразы (телеграфный стиль);– аграмматизм;– с накоплением словаря усиливается аграмматизм | – Есть программа речевого высказывания;– отсутствуют грубые нарушения структуры слова ифразы, аграмматизм |
| Особенности динамики в коррекционной работе | – Не может без коррекционного воздействия преодолеть дефект;– возможны остаточные явления в школьном возрасте | – Способны к самостоятельному овладению речевыми обобщениями;– речевую недостаточность преодолевают спонтанно;– коррекция направлена на звуковую сторону речи;– к школе преодолевают речевую недостаточность |
| Анатомофизиологические особенности | Нарушения ЦНС носят стойкий органический характер | Носят обратимый нейродинамический характер или не наблюдаются |
| Особенности психической деятельности | Иногда нуждаются в преодолении речевого негативизма | Сформирована мотивация деятельности, нет речевого негативизма |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика моторной алалии и анартрии (дизартрии)
М оторная алалия А н а р т р и я (дизартрия)
| Критерий сравнения | М оторная алалия | А н а р т р и я (дизартрия) |
| Речевая моторика | Моторный уровень речеобразования полностью или относительно сохранен и потенциально позволяет осуществлятьартикуляционный акт | Нарушения артикуляционного компонента речи составляют суть данной патологии |
| Системность нарушения | Нарушается вся языковая система (произношение, лексика, грамматика) | Нарушается одна из подсистем –фонетическая |
| Нарушения зву- копро- изношения: 1. Механизм 2. Полиморф- ность | 1. Расстройства произношения звуков являются следствием на- рушения производства фонемати- ческих операций – выбора и ком- бинирования фонем. 2. Многие звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заме- нам, пропускам, повторениям, пе- рестановкам), имеют одновремен- но и правильное произношение. 3. Преобладают разнотипные на- рушения звукопроизношения (ис- кажения, замены, пропуски). 4. Доминируют замены небольшого количества звуков. 5. Может быть одновременно и правильное, и искаженное произ- ношение звука. 6. Замены артикуляторно сложных и артикуляторно простых звуков. 7. Произношение звука в составе слогов относительно сохранно, в составе слова – нарушено | 1. Расстройства произношения вызваны прежде всего наруше- ниями фонетических (моторных) операций. 2. Только единичные звуки име- ют одновременно правильное произношение. 3. При стертой дизартрии прео- бладают однотипные нарушения (либо искажения, либо пропуски, либо замены). 4. Доминируют искажения боль- шого количества звуков. 5. Для всех искаженных звуков характерно постоянное искаже- ние. 6. Замены преимущественно ар- тикуляторно сложных звуков. 7. Нарушено произношение зву- ка как в словах, так и в слогах |
Таблица 5. Дифференциальная диагностика моторной алалии и детской моторной афазии
| Критерий сравнения | М оторная алалия | Детская моторная афазия |
| Анамнез | Действие патологических факторов наблюдается в пренатальном и раннем постнатальном периоде (до 3 лет) | Воздействие патологических факторов происходит в возрасте после 3 лет |
| Механизм нарушения | Недоразвитие речи как системы | Избирательность в поражении какой-либо из подсистем речи (лексической, грамматической, фонематической) |
| Необходимость коррекционного воздействия | Необходимо целенаправленнаяречевая коррекция | Возможно спонтанное восстановление речи |
| Нарушения ЦНС | Симптомы поражения головного мозга не ярко выражены | Симптомы локального поражения головного мозга |
Таблица 6. Дифференциальная диагностика моторной алалии и нарушений речи, вызванных и н т елле ктуальной недостаточностью
| Критерий сравнения | М оторная алалия | Интеллектуальная недостаточность |
| Сущность нарушения | Форма патологии речевой деятельности, результат неусвоения в онтогенезе структуно-функциональных закономерностей языка при сохранности неязыковых психическихпроцессов | Нарушения развития речи– результат патологии познавательной деятельности |
| Предречевое развитие | Соответствует возрасту | Задержка сроков гуления, лепета |
| Динамика развития речи | Спонтанно речью не овладевают, нет скачков в темпе развития речи | – К 6–7 годам на основе подражания овладевают простым грамматическим стереотипом; – по мере овладения стереотипом темповладения речью ускоряется |
| Импрессивная речь, установление причинноследственных связей | Понимание обращенной речи относительно сохранно, понимает сложные синтаксическиеконструкции, делает попытку выражать в речи причинно-следственные связи доступными ему языковыми средствами (интонация, псевдослова, звукоподражания, «звуковыежесты», кинетическая речь) | Выражают только самые элементарные причинноследственные связи, понимание речизатруднено |
| Формально-языковые нарушения речи (грамматический строй речи) | Аграмматизм (на уровне синтаксиса связного текста и отдельных высказываний, на морфологическом уровне), трудности поиска слов, выбора морфем и установления порядка следования слов | Речь логически бедная илиалогичная – можетбыть правильной в формально-языковом (грамматическом) отношении |
| Запас знаний и представлений | С трудом актуализируется в речи | Ограничен |
Таблица 7. Дифференциальная диагностика моторной алалии и аутизма (синдром Каннера)
| Критерий сравнения | М оторная алалия | Аутизм |
| По определению | Речевая патология | Особая психическая аномалия, нарушено формирование эмоционального контакта с окружающим миром |
| Раннее развитие речи | Речь развивается неполноценно | Раннее речевое развитие – норма, по темпу может обгонять сверстников. При утрате речи разговаривает сам с собой и во сне |
| Реакция на обращенную речь | Сохранная постоянная реакция на речь окружающих | Не реагирует на обращенную речь, но процесс понима-ния речи не нарушен |
| Психопатологические симптомы | Отсутствуют | Отмечаются психопатологические симптомы, фобии и непредсказуемые реакции |
| Особенности психического раз-вития | Может наблюдаться задержка психического развития, дефицитарное развитие | Могут наблюдаться умственная отсталость и неравно-мерное искажение психических процессов |
| Экспрессивная речь | Активно используют зачатки речи (вербаль-ной и невербальной), состояние речи не зависит от окружающей обстановки | Одновременное употребление лепетных и сложно организованных, правильных по языковой структуре высказываний, не употребляют слова ДА и Я, стойкий аграмматизм в незнакомой обстановке |
| Мимико-жестовая речь | Активно используют в общении | Не использует жесты и мимику(распад) |
| Эхолалия | Не отмечается | Встречаются непосредственные и отставленные во времени эхолалии |
| Просодика | Не нарушена | Своеобразные нарушения просодической стороны речи – замедление темпа, скандированное и рифмованное произношение, высокая тональность голоса |
| Общение | Стремление к контактам (кроме случаев речевого негативизма) | Отказ от общения |
| Эмоционально-волевая сфера | Адекватность эмоций | Неадекватность эмоциональных реакций |
| Моторика | Относительно сохранная (исключения) | Стереотипия в движениях и действиях, своеобразие походки, ходьбы по лестнице, трудности пространственной ориентировки, потряхивания тела, самостимул |
Лечение. Peшaющee знaчeниe в лeчeнии и oбучeнии дeтeй c aлaлиeй имeeт плacтичнocть дeтcкoгo мoзгa – cпocoбнocть здopoвыx клeтoк мoзгa зaмeщaть тe, кoтopыe пo тeм или иным пpичинaм нe включилиcь в paбoту. Hepвныe клeтки кopы мoзгa, кoтopыe oтвeчaют зa выcшиe пcиxичecкиe функции, нe имeют вpoждeннoй cпeциaлизaции. Cущecтвуeт тoлькo вpoждeннaя пpeдугoтoвaннocть нepвныx клeтoк к кaкoму-либо виду дeятeльнocти. Ho пpи нeoбxoдимocти мoжнo зacтaвить «здopoвыe» cтpуктуpы, пpeднaзнaчeнныe для чего-то oднoгo, выпoлнять eщe и дpугoe. Этo вoзмoжнo пpи уcлoвии, чтo coxpaнны пpoвoдящиe нepвныe пути, cвязывaющиe мeжду coбoй oтдeльныe учacтки мoзгa. B пepиoд peчeвoгo paзвития иx cocтoяниe бoлee вaжно, чeм cocтoяниe caмиx peчeвыx зoн. Плacтичнocть дeтcкoгo мoзгa пpинципиaльнo oтличaeт eгo oт взpocлoгo, нeпoвpeждeнныe учacтки кoтopoгo c тpудoм включaютcя в кoмпeнcaтopный пpoцecc. Имeннo плacтичнocть нepвныx ткaнeй в дeтcкoм вoзpacтe пoзвoляeт oкaзывaть пoмoщь дeтям c aлaлиeй. Даже в самых тяжелых случаях алалии ситуация не безнадежна, если вовремя начато лечение. Важно как можно раньше начать многократное комплексное лечение. Банальное знание нормального развития речи (своевременного появления гуления, лепета, слов, фраз) должно способствовать раннему направлению ребенка с отличным от нормы речевым развитием к специалистам: неврологу, психиатру, логопеду.
Лечение алалии всегда комплексное, осуществляется группой специалистов, включает логопедию, медикаментозное лечение, массаж, физиопроцедуры, психологическую и психотерапевтическую коррекцию. Медикаментозное лечение должно быть интенсивным и составлять 3–4 курса в год. Врачам давно известно об эффективности ноотропов при лечении данной патологии, но, к сожалению, не все информированы о лечебном эффекте Нейромидина (ипидакрина). Как антихолинэстеразный препарат ипидакрин был синтезирован достаточно давно, но применялся в основном при синдроме мышечной гипотонии. Впоследствии было замечено и доказано, что препараты этой группы, в том числе Нейромидин, улучшают когнитивные функции, включая речь .
Вышеназванный препарат обладает двумя механизмами действия: с одной стороны он ингибирует холинэстеразу, с другой – блокирует калиевую проницаемость мембраны. Сочетание двух эффектов приводит к улучшению нервно-мышечной передачи. В результате восстанавливается проведение возбуждения в периферической нервной системе, стимулируется центральная нервная система, улучшается речь, память, обучаемость. Следует отметить и подчеркнуть еще одно интересное и важное свойство Нейромидина – его мягкий седативный эффект . Это важно в связи с тем, что в половине случаев расстройству экспрессивной и рецептивной речи сопутствует синдром гиперактивности. Таким образом, назначение Нейромидина позволяет избежать перевозбуждения ребенка. В РНПЦ оториноларингологии Нейромидин используется при лечении пациентов с алалией с 2008 г. За это время стационарно было пролечено 292 ребенка с алалией в возрасте от 5 до 10 лет. Для сравнительного анализа мы взяли пациентов с алалией, пролеченных в 2007 и 2011 гг. Методом случайной выборки проанализировано по 60 историй с вышеуказанным диагнозом соответственно за каждый год. Курс реабилитации продолжался 25 дней и включал назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в нервной системе (актовегин, пантогам, энцефабол и др.), логопедические занятия, массаж, физиотерапевтическое лечение, ДЭНС-терапию, психотерапию, музыкотерапию.
Всем пациентам, лечившимся в 2011 г., в неврологическом статусе которых была гипотония мышц, в том числе артикуляционных (косвенный признак – гиперсаливация), а также отсутствовала судорожная готовность мозга на ЭЭГ, назначался таблетированный препарат «Нейромидин» в дозировке 1–1,5 мг/кг в сутки в 2 приема (утром и вечером).
Для оценки эффективности лечения нами использовались протоколы заседаний мультидисциплинарной бригады, разработанные Министерством здравоохранения Республики Беларусь («Система оказания специализированной помощи детям с психическими и поведенческими расстройствами мультидисциплинарной бригадой специалистов», инструкция по применению от 26.07.2008 г. № 053-06 06), в которых давалась качественная оценка крупной и мелкой моторики, астенической симптоматики, эмоциональных нарушений, моносимптомных неврозов, познавательных процессов (память, внимание, мышление, речь), умственной работоспособности, поведения, уровня развития интеллекта.
Заседания мультидисциплинарной бригады проводились трижды: в начале, середине и конце лечения. В состав бригады входили психиатр, оториноларинголог, логопед, психолог, психотерапевт.
В ходе лечения пациентов (2011 г.) к концу терапии с использованием Нейромидина отмечалось улучшение крупной и мелкой моторики у 87% пациентов, познавательных процессов, в том числе речи – у 92%, умственной работоспособности – у 95%, эмоциональной регуляции – у 76%, уменьшение поведенческих нарушений – у 70% больных. Наблюдалась хорошая переносимость данного препарата, побочных эффектов назначенной терапии не отмечено. Сравнительный анализ лечения алалии в 2007 г. (без включения Нейромидина) показал распределение цифр следующим образом: улучшение крупной и мелкой моторики – у 62% пациентов, познавательных процессов, в том числе речи – у 71%, умственной работоспособности – у 75%, эмоциональной регуляции – у 64%, уменьшение поведенческих нарушений – у 65% больных (см. рисунок). Бóльшая эффективность лечения детей с алалией при включении в схему Нейромидина связана с его механизмом действия – улучшением проводимости импульса в нервной системе посредством увеличения активности нейромедиатора ацетилхолина, что, с одной стороны, непосредственно стимулирует речь, обучаемость, память, внимание, двигательную активность артикуляционных мышц, с другой – оказывает легкий седативный эффект, что, в свою очередь, увеличивает усидчивость и работоспособность маленьких пациентов, необходимые для их занятий с логопедом (опосредованный эффект).
Выводы:
1. Нейромидин является препаратом выбора и может использоваться в комплексном лечении детей с алалией.
2. Прием Нейромидина должен быть длительным и составлять не менее 4 недель.
3. Назначение препарата особенно актуально при наличии мышечной гипотонии, отсутствии эпиактивности (возможно наличие сопутствующего синдрома гипер-активности).
4. Применение Нейромидина сопровождается хорошей переносимостью, побочных эффектов наз наченной терапии не отмечено.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беккер К.-П., Совак М . Логопедия / Пер. с нем. – М., 1981. – С. 100–111.
2. Горюнова Т.П. Из опыта логопедической работы по преодолению нарушений импрессивной стороны речи // Нарушения речи у дошкольников / Сост. Р.А. Бе-лова-Давид, Б.М. Гриншпун. – М.,1969. – С. 72–76.
3. Григорьева Н.К., Объедков В.Г. Расстройства речи в детском и подростковом возрасте Минск,2005. – 28 с.
4. Григорьева Н.К., Алыко Т.Н., Третьяк И.Г., Сакович С.Л. // Мед. новости. – 2010. – № 2. – С. 41–42.
5. Зайцев О.С. Фармакологическая коррекция когнитивных нарушений после тяжелой черепно-мозговой травмы // Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. «Современный взгляд на проблемы когнитивных нарушений в психоневрологической практике». – Минск, 2010. – С. 8–10.
6. Захаров В.В., Головкова М.С . // Лекарства Украины. – 2009. – № 2 (128). – С. 97–101.
7. Козелкин А.А., Козелкина С.А. // Запорожский мед. журн. – 2006. – № 1 (34). – С. 28–32.
8. Козелкин А.А., Козелкина С.А., Сикорская М.В. // Украин. вестн. психоневрологии. – 2004. – № 2 (39). – С. 12–14.
9. Шалькевич Л.В., Яковлев А.Н. // Мед. новости. – 2007. – № 14. – С. 72–75.
М е ди ц ин с кие новости. – 2013. – №1. – С. 44-49.
Для развития экспрессивной речи служат сюжетные картинки (набор сюжетных картинок имеется в приложении). Последовательность работы с сюжетной картинкой следующая: (1) Ребенку предъявляется карточка, которую ему предлагается внимательно рассмотреть. На первых этапах время не фиксируется, в последующем оно ограничено сначала 10, а потом 5 минутами, по мере формирования речевых навыков. По истечении времени (или по готовности) картинку убирают. Работающий с ребенком психолог (педагог) должен заранее подготовить вопросы к картинке (например, при работе с картинкой «Пастушка»: Кто изображен на картинке? Во что одета девочка? Почему у нее в руках посох? Зачем у ягненка на шее колокольчик? Сколько девочке лет? Что у девочки на голове? и т.д.); (2) Ребенка следует попросить рассказать, что он понял по картинке; как правило, на первых этапах работы ребенок дает краткие, констатирующие ответы: «Видел девочку», «Девочку с ягненком». Ребенку следует предложить описать виденное в подробностях, используя заранее приготовленные вопросы. Во многих случаях при нарушении экспрессивной речи не удается сразу получить точных ответов. В таком случае можно предложить ребенку снова посмотреть на картинку. Если и при непосредственном просматривании картинки ребенок затрудняется с описанием, следует предложить ему перерисовать картинку в альбом. Картинки, предъявляемые в качестве стимулов, не раскрашены. При перерисовывании их следует раскрасить, что позволит ребенку дифференцированно воспринимать детали, а психологу (педагогу) оценить степень детализации ребенком элементов стимульного рисунка. Не просите ребенка раскрашивать стимульную карточку, это сделает ее непригодной для дальнейшей работы! Поставьте перед ребенком задачу перерисовать и потом раскрасить рисунок. Наблюдая за тактикой перерисовывания картинки, можно оценить характер работы ребенка с визуальными образами и сделать диагностические выводы; (3) Когда ребенок перерисовал и раскрасил картинку (перерисовывание стимулирует развитие моторных навыков) следует задать ему ряд дополнительных, уточняющих вопросов, используя его рисунок (Какого цвета у девочки фартук? Как он одет? Какого цвета платье, чепец, туфли? Во что одета девочка? Что держит девочка? Зачем ей посох? и т.д.). Чем больше вопросов будет задано, тем лучше будет подготовлен следующий этап работы: формирование сюжетной целостности рисунка; (4) Снова предъявите ребенку сюжетную карточку. Попросите его рассказать, что он видит на рисунке. Оцените связность и последовательность изложения. Сравните последовательность элементов описательного рассказа с тактикой перерисовывания картинки. Заметьте сходства и расхождения в последовательности для последующих диагностических выводов; (5) Приготовьте вопросы, которые помогли бы ребенку развить повествование в рассказ, имеющий сюжет. Поясните ребенку, что он не раз видел книжки с картинками. Художник изобразил на картинках только часть того, что написано в книге. Предложите ему составить короткий рассказ, в котором картинка играла бы роль иллюстрации. Если ребенок затрудняется придумать сюжет, подскажите ему темы для рассказа, следите, насколько ребенок использует детали рисунка в разработке сюжета (например: «Пропал ягненок» – у девочки пропал маленький ягненок – она отправилась его искать – «Наверно, он заблудился в лесу!» – «Нужно взять посох, чтобы отпугнуть волка!» – зазвенел колокольчик – ягненок отыскался – в сюжете использованы две существенные детали рисунка) и следите за динамикой в ходе занятий. По динамике можно судить об успехе вашей работы и планировать очередные коррекционные этапы, в частности, уровень сложности упражнений.
На первых этапах работы одна картинка может прорабатываться в течение двух-трех часов. Для детей младшего возраста и с органической патологией ЦНС в ходе работы необходимо делать перерывы. Обратите внимание, чтобы перерыв был органично вплетен в работу, попросите ребенка принять позу, как у героя картинки (а если героев несколько, пусть попробует побыть понемногу каждым из них), следите, какие действия ребенка можно использовать в контексте работы (например: диалогическую речь за персонажей в ходе игры, моторные навыки). В дальнейшем, в ходе работы, на проработку картинки уходит все меньше времени. В идеале следует добиваться, чтобы ребенок, посмотрев на картинку в течение 3-5 минут, изучив ее детали, научился хранить в памяти зафиксированный образ и работал бы с ним, создавая в течение 5-7 минут рассказ из 20-30 предложений, включающий 3-5 существенных деталей стимульной карточки.
В ходе работы с сюжетными картинками необходимо вовремя оценить этап, когда необходимо переходить к формированию навыков диалогической речи. Обратите внимание, что с реальным собеседником диалогическая речь может осуществляться спонтанно, без видимых нарушений. Только при большом опыте работы с детьми или хорошем знании индивидуальных особенностей речи данного ребенка можно бывает быстро выявить нарушения и оценить навыки диалога. Совершенно иначе выглядит диалог у того же ребенка, если ему приходится работать с абстрактными собеседниками или стимульным картиночным материалом. Работа по формированию навыков диалогической речи проходит в несколько этапов. (1) Сначала ведется устный диалог с ребенком. Он может быть посвящен любой теме, лучше, если это обсуждение книги, фильма, картины. Тогда у психолога появляется дополнительная возможность оценить структуру речи и логику построения фразы, уместность употребления слов в контексте речи, мышление ребенка, включая специфические нарушения мышления (см. ниже). (2) На следующем этапе разумно использовать заданную тему диалога с реальным собеседником. Тема должна выбираться случайно. Для развития диалогической речи и монолога (см. далее) удобно использовать несколько игр, которые позволяют заполнять перерывы в работе, являясь одновременно и отдыхом, и рабочим компонентом. Их можно с успехом включать в работу с группой детей.
Игра 1. «Экзамен». Темы диалогов (монологов) записываются на маленьких листках бумаги, которые помещают в шляпу (мешочек). Играющий (или играющие) должны извлечь из шляпы тему (экзаменационный билет) и немедленно вступить в диалог (произнести монолог) с играющим, на которого укажет ведущий или с самим ведущим. Ведущий (экзаменатор) вправе немного помочь, но главная его задача – оценить речевые навыки. Если играющих много, то они могут ставить друг другу оценки. Итоговой оценкой (в групповой игре) является средняя (по опыту, все играющие уходят с экзамена с четверками и пятерками). У игры есть вариант, добавляющий веселья и случайности, когда выполнять задание приходится не тому, кто его вынул из шляпы, а другому игроку (следующему, например, по часовой стрелке на количество очков, выпавших на игральной кости). Игру легко упрощать или усложнять, ориентируясь на уровень играющих.
Игра 2. «Мишень». Игра удобна для группы и для двух участников. На стене вешается мишень – лист бумаги, кольцо, куда надо попасть, подобно баскетбольной корзине, словом – любая цель. У играющих один мяч на всех (желательно, легкий, т.к. играть возможно, придется в комнате). Отмечается исходный рубеж, подальше от мишени, чтобы попасть было очень трудно. Игроки по очереди пытаются попасть по мишени. Ведущий вправе предложить им помощь: тот, кто успешно выполнит задание, может подойти к мишени ближе на 1, 2 или 3 шага (в зависимости от трудности задания). Примеры заданий: сколько букв в слове, придумай синоним, придумай антоним, скажи вариант приветствия, который никем еще не был назван. Отвечать можно только пока летит мяч, т.е. на раздумье нет времени. Игру ведут на счет. Она весьма трудная для младших детей и детей с грубыми нарушениями развития и органической патологией ЦНС.
Игра 3. «Лесенка». Играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька – задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые «подламываются» под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу – они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными – главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении.
(3) Отработав диалог с реальным собеседникам, переходят к диалогам между абстрактными собеседниками. Для работы можно использовать одну или две сюжетных картинки. Если используется одна картинка, то тема диалога является отчасти предопределенной сюжетом (например, диалог девочки и ягненка на картинке «Пастушка»), если две, то возникает внезапная и неповторимая (из-за разных поворотов сюжета в зависимости от взаимного положения картинок) сюжетная линия, определяющая ход диалога независимых друг от друга героев. Вторая задача более трудная. Диалоги между абстрактными собеседниками, представленными на сюжетных картинках, удаются только детям, уже научившимся работать с сюжетными картинками (см. выше). Проработав каждую картинку до уровня рассказа, включающего несколько существенных деталей, ребенок сможет оперировать связующими героев элементами, формируя не столько формальное описание картинки-стимула, сколько создавая индивидуальный образ запечатленного на рисунке события, и соотнося два события друг с другом.
В задачи психолога на данном этапе работы входит оценка успешности действий ребенка, стимуляция его работы наводящими вопросами, помощь в построении связующих звеньев, что требует определенного мастерства, и чему следует учиться. Не забывайте, что в процессе коррекционной продолжается и диагностическая работа, что особенно важно, если работа осуществляется в группе (см. ниже).
Для составления рассказа и диалогов можно использовать и хронологические ряды сюжетных картинок. Стимульный материал должен быть представлен в виде нескольких карточек, которые ребенок должен разместить в правильной очередности. Например, хронологический ряд «Человек» содержит 4 картинки – младенец, подросток, взрослый, старик. Проработав каждую картинку по отдельности, использовав, их в диалогах (например, диалоги подростка (у него мяч) со стариком о разбитом окне или пользе физкультуры) ребенок должен сформировать зрительные и вербальные образы существенных деталей, характеризующих возраст человека, что помогает ему в хронологической оценке событий в серии картинок.
Для работы с ребенком скачайте картинки! Вам потребуется Corel Draw 9.0 и выше.
Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306
Выраженное нарушение развития речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения и которое не связано с общим расстройством развития, нарушениями слуха или неврологическим расстройством. Это специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Понимание речи в пределах нормы.
Распространенность
Частота расстройств экспрессивной речи колеблется от 3 до 10% у детей школьного возраста. В 2-3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Более часто встречается среди детей, в семейном анамнезе которых встречаются расстройства артикуляции или другие расстройства развития.
Что провоцирует Расстройство экспрессивной речи:
Причина расстройства развития экспрессивной речи неизвестна. Минимальная мозговая дисфункция или задержка формирования функциональных нейрональных систем выдвигаются в качестве возможных причин. Наличие семейного анамнеза указывает на генетическую детерминированность данного расстройства. Нейропсихологический механизм расстройства может быть связан с кинетическим компонентом, при заинтересованности в процессе премоторных отделов мозга или заднелобных структур; с несформированностью номинативной функции речи или несформированностью пространственного представления речи (височно-теменные отделы и зона теменно-височно-затылочного перекреста) при условии нормальной левополушарной локализации речевых центров и нарушений функционирования именно в левом полушарии.
Симптомы Расстройства экспрессивной речи:
Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Отсутствие отдельных словообразований - к 2 и простых предложений и фраз к 3 годам - признак задержки. Более поздние нарушения - ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, трудности в подборе синонимов, сокращенное произношение, незрелая структура предложений, синтаксические ошибки, пропуски словесных окончаний, приставок, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных. Отсутствие плавности в изложении, отсутствие последовательности в изложении и при пересказе. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению. Артикуляция обычно незрелая. Могут быть компенсаторные эмоциональные реакции во взаимоотношениях со сверстниками, поведенческие расстройства, невнимательность. Расстройство развития координации и функциональный энурез часто являются сопутствующими нарушениями.
Диагностика Расстройства экспрессивной речи:
Показатели экспрессивной речи существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способностям (невербальная часть теста Векслера).
Расстройство значительно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, требующим выражения в вербальной форме.
Не связано с общими расстройствами развития, дефектом слуха или неврологическим расстройством.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить с умственной отсталостью , для которой характерно полное нарушение интеллекта в вербальной и невербальной сфере; с общими расстройствами развития, при которых характерны отсутствие внутреннего языка символической или воображаемой игры, неадекватное применение жестов и неспособность поддерживать теплые социальные отношения.
При приобретенной афазии или дисфазии характерно нормальное речевое развитие до травмы или других неврологических расстройств.
Лечение Расстройства экспрессивной речи:
Предпочтительна речевая и семейная терапия. Речевая терапия включает овладение фонемами, словарным запасом, построением предложений. При наличии признаков вторичного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмоций показаны медикаментозное лечение и психотерапия.
Экспрессивная речь образуется при активном участии артикуляции - движении губ, языка, которые получают двигательные импульсы от головного мозга. Нарушение этого процесса связано с отклонениями в формировании или развитии центральной нервной системы, оно может быть результатом и травм или заболеваний. Большинство отклонений в процессе формирования речевых навыков поддается корректировке припомощи специальных занятий под руководством специалистов.
Описание
По определению, экспрессивная речь - это процесс произнесения вслух звуков и слов. Это высказывание слов при помощи движений языка и губ. Темпы ее формирования зависят от того, насколько активно общаются с ребенком его близкие, занимаются с ним.
Следует отличать нарушение экспрессивной речи от моторной афазии - нарушения уже сформированной речи.
Выраженная форма данного нарушения проявляет себя до наступления трехлетнего возраста. Отсутствуют отдельные словообразования, простые предложения, фразы. Позже признаки становятся более характерными:
- ограниченный словарный запас;
- пропуск приставок в словах;
- нечеткие окончания в словах;
- множественные синтаксические ошибки;
- при пересказе может полностью отсутствовать последовательность изложения.
Понимание речи больным при данном расстройстве не нарушено. Использование невербальных знаков, движений и жестов абсолютно адекватно. Воспроизведение звуков не затруднено. Желание общаться с окружающими у ребенка сохраняется. Эмоции направлены вовне. Присутствуют компенсаторные эмоциональные реакции при общении со сверстниками, поведенческие расстройства и невнимательность. В качестве сопутствующих нарушений фиксируется функциональная диарея, нарушение координации.
В чем причины?
Однозначно точных причин расстройства экспрессивной речи специалисты на сегодняшний день не называют. В качестве предположения выдвигаются версии о несвоевременном формировании функциональных систем нейронов. В случае наличия семейного анамнеза делается предположение о генетическом характере расстройства.
Нередко расстройство экспрессивной речи вызвано отсутствием формирования пространственного представления речи и отвечающей за него зоны теменно-височно-затылочного перекрестка. Такая ситуация наблюдается в случае, когда имеет место нормальная локализация речевых центров в левом полушарии или нарушение функции данных образований в левом полушарии.
Среди причин расстройства экспрессивной речи называют и длительное нахождение ребенка в контакте с людьми, отличающимися низким уровнем речевого развития (неблагоприятное социальное окружение).
Как это лечится
Лечение расстройства экспрессивной речи - длительный процесс, требующий терпения как со стороны специалиста, так и со стороны родственников и окружения пациента.
Предпочтение традиционно отдается семейной терапии, речевой терапии, подразумевающей большое количество разнообразных лечебных специальных занятий, в том числе с логопедом и специалистом по психологии.
Речевая терапия подразумевает наличие следующих элементов:
- овладение фонемами;
- навык правильного построения фраз и предложений;
- расширение словарного запаса.
В случае наличия признаков вторичных нарушений, которые проявляются поведенческими расстройствами или эмоциональными нарушениями, к лечению присоединяются психотерапевтические методы, а в случае необходимости - фармакотерапия.
