Доступ к плечевой артерии. Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Оперативный доступ к сонной артерии

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Доступы к крупным сосудам предплечья

Доступы к плечевой артерии

Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

Доступы к подмышечной артерии

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Окольный доступ:

Доступы к плечевой артерии

а. На плече:

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подключичной артерии связаны со значительной кровопотерей и образованием большой гематомы. Поэтому необходим широкий доступ, для чего производят пересечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петровского (рис. 235).

Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, надкостницу, обнажают при помощи распатора ключицу. Последнюю перепиливают проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подключичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходящую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глубже подключичную артерию. Еще латеральнее располагается плечевое сплетение.

Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО- 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5-6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как

было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключичной артерии, коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, огибающей лопатку, передней и задней артерий, огибающих плечевую кость с артерией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.

Аналогично совершают доступ к плечевому сплетению, которое, как указывалось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекционная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является продолжением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова. Больной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конечность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проекции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной вены). Длина разреза составляет 6-8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. Мышцы отводят кпереди. По зонду

рассекают тонкую заднюю стенку влагалища этих мышц (рис. 236).

При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет анастомозов поперечной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внутренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.

Срединный нерв лежит кпереди от артерии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты сосудисто-нервного пучка и позади подмышечной артерии найти его ствол. Последний находится на сухожилии широчайшей мышцы спины. Здесь же, на задней стенке подмышечной ямки у четырехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локтевой нерв обнаруживают кнутри от подмышечной артерии.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе). Больной лежит на животе, рука отведена в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 10-12 см проводят по линии, соеди-

няющей середину заднего края дельтовидной мышцы с нижней третью наружной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и проникают в щель между головками трехглавой мышцы плеча, а внизу разреза - между плечевой и плечелучевой мышцами. При разведении краев раны в небольшом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в средней трети плеча. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.

Оперативный доступ. К плечевой артерии подходят окольным путем, проводя разрез на 1 см кнаружи от проекционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи. Через тонкую заднюю стенку влагалища виден срединный нерв, расположенный на артерии (рис. 237). Средин-

ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Проекционную линию разреза проводят от точки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружной стороне предплечья.

Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расчетом, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Длина разреза - 5-7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются поперечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв - кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через артериальную сеть локтевого сустава - анастомозы между коллатеральными и возвратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхождения глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3-6 % слу-

чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.

Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду над поверхностным сгибателем пальцев и проникают в промежуток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка собственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель пальцев и обнажают локтевую артерию. Коллатеральное кровообращение развивается за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.

Обнажение локтевых артерии и нерва в нижней трети предплечья. Проекцион-

Нал линия сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщслка плечевой кости к гороховидной. Разрез длиной 5-6 см проводят по проекционной линии (рис. 240). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупым крючком оттягивают кпереди сухожилие локтевого сгибателя запястья, обнажают локтевую артерию. Локтевой нерв располагается кнутри от артерии.

Обнажение лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва в средней треТи предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости, либо к пульсовой точке лучевой артерии.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 241). Рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию. Сдвигают кожные нервы и латеральную подкожную вену руки (v. cephalica). По зонду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят артерию. Кнаружи от лучевой артерии расположена поверхностная ветвь лучевого нерва. Коллатеральное кровообращение развивается за счет локтевой артерии.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Проекционная линия та же. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 242). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции предплечья. В лучевой борозде находят артерию.

Обнажение поверхностной ладонной дуги по В. Н. Шевкуненко. Направление линии разреза проходит от гороховидной кости к л ад онно-пальцевой складке указательного (II) пальца.

Оперативный доступ. Разрез длиной 3-5 см проводят по указанной линии, посредине ладони при резко разогнутой кисти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по зонду -- ладонный апоневроз. После рассечения апоневроза открывается ладонная дуга (рис. 243).

Варианты поверхностной ладонной дуги детально описаны В. Н. Шевку-

ненко. В 32 % случаев она может отсутствовать. Разнообразие строения артериальной дуги зависит от степени участия в ней каждого из двух образующих ее сосудов.

Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки.

Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.

Синтопия : спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.

Ветви артерии : латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).

Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.

Подключичное сплетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:

1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).

2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.

3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Лимфоузлы : латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.

Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.

19. Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии .

Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.

Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей м-ц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.

Слои : кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально, лат-я подкожная вена руки и мед-я подкожная вена руки, мед-й кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с лат-и и мед-и перегородками, мышцы плеча и плечевая кость.

Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.

Мышечно-кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.

Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.

Перевязка ниже глубокая артерия плеча Анастомоз верхняя локтевая коллатеральная артерия с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки." 2017, 2018.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии. Сущность изобретения заключается в разрезе кожи шеи, отведении внутренней яремной вены медиально, отведении предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывании лимфатических протоков, отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывании и пересечении позвоночной вены. При этом разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают. Использование данного изобретения позволит адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии.

Первые хирургические вмешательства на позвоночной и подключичной артериях относятся к 1958 г. Операции заключались в шунтирующих вмешательствах при поражении подключичной артерии, эндартерэктомии из устья или обходного шунтирования окклюзированного I сегмента - при вовлечении в патологический процесс позвоночной артерии. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии .

Недостатком указанных операций являлась травматичность доступа, обусловливавшая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Позднее было предложено выполнять пластику артерии с использованием аутовенозной "заплатки" при извитости или стенозе I сегмента позвоночной артерии через надключичный доступ. Доступ заключался в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекались. Предлестничная жировая клетчатка отводилась латерально. Диафрагмальный нерв выделялся и оборачивался клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизовалась внутренняя яремная вена, а передняя лестничная мышца пересекалась. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии .

Недостатком доступа является высокая степень осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц.

Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. Обращалось внимание на обязательную перевязку грудного лимфатического протока в случае его повреждения .

Недостаток этого доступа в том, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника.

Позднее доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии, для наложения позвоночно-общесонного анастомоза, был усовершенствован. Было предложено не пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия пересекалась при нахождении в зоне оперативного доступа. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6-позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С-6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии. При реконструкциях проксимального сегмента позвоночной артерии с имплантацией его во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола авторы все же частично пересекают грудино-ключично-сосцевидную и полностью переднюю лестничную мышцы для лучшей визуализации подключичной артерии .

Недостатком этого доступа является невозможность адекватной мобилизации II сегмента подключичной артерии и проведения манипуляций с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально внутренней яремной веной, и его травматичность при имплантации позвоночной артерии во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола.

Наиболее близким к предлагаемому является доступ, названный передне-латеральным. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижне-медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако, в ряде случаев (˜10%), позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких случаях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде - P.215-219].

Однако этот доступ не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии и манипулировать с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, например при выполнении таких операций, как реплантация позвоночной артерии в подключичную артерию или ее ветви, транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, способ сравнительно травматичен.

Задачей предложенного изобретения является повышение универсальности способа доступа к позвоночной и подключичной артериям при его минимальной травматичности.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Пример 1. Больная Б., 70 лет, при поступлении предъявляла жалобы на постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 9 месяцев до госпитализации. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. При МРТ-головного мозга: в задне-нижних отделах левого полушария мозжечка участок глиозно-кистозной перестройки мозговой ткани 15×18 мм. На ангиограммах - выраженный стеноз (до 80%) устья левой позвоночной артерии, петлеобразование ее I сегмента. Принято решение об операции - резекции петли I сегмента левой позвоночной артерии с ее редрессацией, наложении позвоночно-подключичного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Были рассечены симпатические волокна, окутывавшие позвоночную артерию, "перетяжка" над ней ликвидировна - компрессия артерии устранена, однако сохранялся выраженный перегиб артерии, изменяющий гемодимнамику, что потребовало выполнения резекции петли артерии, наложения позвоночно-подключичного анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование незначительно выраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 8 месяцев после операции, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен регресс синдрома Горнера слева. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: диаметр левой позвоночной артерии 0,43 см, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 25 см/с.

Пример 2. Пациент Р., 58 лет, при поступлении предъявлял жалобы на приступы головокружений, шаткость походки. В неврологическом статусе: установочный нистагм при взгляде в стороны. В позе Ромберга - пошатывание без четкой латерализации. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией обеими руками. Местно: пульсация на лучевых артериях D>S, градиент систолического артериального давления на руках D>S=50 мм рт.ст. При ангиографическом исследовании - окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с постоянным синдромом подключично-позвоночного обкрадывания слева. Принято решение об операции - резекции левой подключичной артерии, наложении подключично-сонного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 1,0 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 9 см латерально. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Установлено, что пульсация II сегмента подключичной артерии резко ослаблена. В сложившейся ситуации решено выполнить транспозицию подключичной в общую сонную артерию, с проведением подключичной артерии под внутренней яремной веной.

Послеоперационный период протекал гладко, градиент артериального давления на руках уменьшился до 10 мм рт.ст. (D>S). При повторной госпитализации, через 14 месяцев после операции, отмечен регресс проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. При дуплексном сканировании: поключично-общесонное соустье слева проходимо, кровоток по левой позвоночной артерии антеградного характера.

Заявляемый способ доступа был использован у 74 больных в ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России".

Из них: 11-ти была выполнена транспозиция подключичной в общую сонную артерию по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, обусловленного критическим стенозом или окклюзией I сегмента подключичной артерии; 1-му выполнено сонно-подключичное протезирование в связи с окклюзией подключичной артерии во II сегменте; 40 пациентам выполнена резекция I сегмента позвоночной артерии с ее редрессацией и/или эндартерэктомия из устья позвоночной артерии с позвоночно-подключичным анастомозированием по поводу гемодинамически значимого петлеобразования I сегмента позвоночной артерии и/или стенозирования устья позвоночной артерии; 3-м больным осуществлена реплантация резецированной позвоночной артерии в: общую сонную артерию - в 2-х случаях, щито-шейный ствол - в 1; 18-ти пациентам выполнена периартериальная десимпатизация с устранением экстравазальной компрессии I сегмента позвоночной артерии, обусловленной ганглием и/или ветвями симпатического ствола, интимно прилежащих к позвоночной артерии; и в 1-м случае резецировано добавочное шейное С7-ребро, вызывавшее экстравазальную компрессию позвоночной и подключичной артерий в I сегменте. В ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного случая паралича диафрагмы, обусловленного повреждением диафрагмального нерва. Отдаленные результаты (от 2 до 44 мес.наблюдений) подтверждают отсутствие нарушений движений в шейном отделе позвоночника.

Таким образом, предложенный способ доступа к подключичной и позвоночной артериям универсален, так как позволяет адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них и является малотравматичным.

Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям, включающий разрез кожи шеи, отведение внутренней яремной вены медиально, отведение предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывание лимфатических протоков, отведение передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывание и пересечение позвоночной вены, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают.