ЭКГ при стенокардии играет важнейшую роль, однако у 60-80% больных вне приступа ЭКГ остается нормальной. Поэтому имеет большое значение ЭКГ, снятая во время в условиях дозированной физической нагрузки, а также суточное мониторирование.

Правильная оценка данных ЭКГ требует обязательного сопоставления изменений результатов исследования и клинических проявлений заболевания. Известно, что тщательно собранный анамнез позволяет не только поставить диагноз стенокардия, но и определить степень коронарной недостаточности (функциональный класс).

Основные признаки стенокардии

При стенокардии возможно появление желудочковой аритмии. В более тяжелых случаях такая аритмия приходит вместе с фибрилляцией или желудочковой тахикардией.

Приступы стенокардии чаще всего являются частыми у людей, страдающих ишемической болезнью сердца. Такие желудочковые экстрасистолы довольно часто проявляются, однако до сих пор специалисты не смогли установить критерии, которые позволят определить процессы, когда аритмия приводит к летальному исходу. Один из вариантов – транзиторная желудочковая или АВ-блокада.

Как показывает практика, постановка диагноза производится только после детального опроса специалистами и изучения анамнеза. Прочие методы исследования помогут либо подтвердить диагноз, либо опровергнуть, а также уточнить степень тяжести заболевания и возможный прогноз.

Когда производится первичный осмотр, следует уделить максимальное время и внимание, выслушать пациента на предмет жалоб. В зависимости от сопутствующих болей в груди, факторов и от их локального расположения следует выделять такие варианты стенокардии:

1. Типичная стенокардия.
2. Атипичная стенокардия.
3. Кардиалгия.

Стоит уделить внимание наличию признаков и возможности постановки диагноза. В случае атипичной стенокардии два из трех признаков характеристики обязательно присутствуют. Последний случай с кардиалгией выделяет лишь один признак из трех.

Диагностика стенокардии и ее симптоматика

Типичными являются:

• ощущение дискомфорта и даже боли в грудной клетке;
• зачастую боль возникает при физических нагрузках;
• боль купируется в состоянии покоя или после приема короткодействующих нитратов.

Как правило, боль локализуется в нижней трети грудной клетки либо исключительно в левой ее части. Нередко бывает и так, что боль может отдаваться в левую руку, плечо или предплечье. Иногда боль доходит до кисти и может отдавать не только в мизинец, но и в безымянный палец. Боль иррадиирует в шею, нижнюю челюсть. Может казаться, что болят зубы и десны. Конечно, фактор здесь неприятный, однако пациент должен определить, что болит у него именно челюсть, а не сами десны и зубы. Отделение отдающей боли от реальной в рассматриваемой части тела позволит специалистам как можно быстрее разобраться с прочими симптомами и последующим их лечением.

Боль со стенокардией зачастую описывается как давящая, сжимающая. Она способна распространяться не только по левой части организма, но и отдавать в правую. Болевые ощущения, сопровождающиеся нехваткой воздуха или внезапным приступом страха, потливостью, определяют симптоматику лучше всего.

Возникающая при определенном роде нагрузок стенокардия называется стабильной. К видам постоянной нагрузки можно отнести следующие:

• переход из холодного в теплое помещение и наоборот;
• при коитусе;
• при употреблении пищи;
• при постоянной физической или эмоциональной нагрузке.

Это лишь малый перечень возможных ситуаций, которые могут спровоцировать проявление стенокардии.

Диагностика стенокардии должна не только подтвердить наличие ИБС, но и определить уровень сложности и стадию заболевания.

Прежде чем определять пациента на амбулаторное лечение, необходимо выявить допустимый предел нагрузок, при котором болезнь не дает о себе знать резкой болью. Нужно выявить факторы риска, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Постановка дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз подразумевает под собой проведение не только диагностики ряда кардиальных заболеваний, но и обследования вне кардиальной патологии. Несмотря на результаты диагностики, стенокардия должна распознаваться у пациента полностью, потому как это может быть и не ИБС. Зачастую поражение коронарных артерий можно спутать с ИБС, а такое заболевание имеет совершенно иной подход.

Бывают случаи, когда все признаки стенокардии налицо, однако область заболевания иная, и наоборот, симптомов не обнаруживается, но при проведении дополнительных анализов выясняется, что принятая изначально болезнь есть редкий случай стенокардии без симптомов. Установление диагноза, не соответствующего реальному, без всех необходимых дополнительных исследований и последующее лечение несут в себе огромную опасность для здоровья пациента и вполне реальную угрозу жизни.

Селективная коронарография, противопоказания

Селективная коронарография позволяет диагностировать наличие или отсутствие ишемической болезни, уточнить распространение заболевания и его степень. Коронарографию применяют не только для выявления точного диагноза, но и для последующего лечения. Она позволяет ответить на такие сложные вопросы: необходима ли больному ангиопластика, каков будет предположительный объем операции и, главное, есть ли противопоказания.

Подобное исследование травматично, потому что относится к рентгеноконтрастному методу исследования, но при этом дает практически 100%-ный результат. К противопоказаниям следует относить ряд таких заболеваний:

• полицитемия;
• повышенная чувствительность к йодированным препаратам;
• сердечная декомпенсация, кардиомегалия;
• состояние лихорадки;
• средняя и тяжелая стадии поражений паренхиматозных органов (сюда следует относить поджелудочную железу, щитовидную железу, печень, почки, легкие, селезенку);
• нарушения кровообращения в мозгу.

ЭКГ при стенографии

На ЭКГ при стенографии отмечаются изменения фаз реполяризации – конечная часть желудочкового комплекса. Но следует помнить, что, отличаясь от стенокардии, отрицательный зубец зачастую имеет неправильную форму, что при этом не означает усиления болевого стаза.

Боль, которая проявляется при стенокардии, может отмечаться и у пациентов с тяжелой формой поражения миокарда. Однако подобное проявляется уже в активной стадии болезни, а не в самом ее начале.

Прочие симптомы и схожие заболевания

Среди прочих симптомов, возникающих при таком заболевании, у пациентов следует выделять резкие или тянущие боли в области позвоночника, ребер или мышц. Такой синдром называется синдромом передней грудной клетки. Он связан с воспалительным поражением или травматизмом большой грудной мышцы.

Похожие проявления симптомов могут означать воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте. Здесь следует рассматривать не только спазмы и кардиоспазмы пищевода, но и более серьезные заболевания – опухоли, грыжу, дивертикулы пищевода. Но здесь стоит рассматривать то, что прием нитроглицерина показывает положительный эффект. При полной диагностике необходимо точно установить, когда возникают боли и какого они характера. Например, при грыже пищевого отверстия диафрагмы сопутствующие боли могут возникнуть сразу после приема пищи не только в положении сидя, но и лежа. Спазмы же известны практически каждому человеку и, как правило, не влекут никаких серьезных последствий.

Окончательные результаты и постановка правильного диагноза возможны лишь после эндоскопии и полного рентгенологического обследования.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Нестабильная стенокардия (I20.0)

Общая информация

Краткое описание

I20.0 Нестабильная стенокардия
Стенокардия:
. нарастающая
. напряжения, впервые возникшая
. напряжения прогрессирующая
Промежуточный коронарный синдром

Нестабильная стенокардия - период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

Классификация

К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы стенокардии:

- прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина

- впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;

- ранняя постинфарктная стенокардия , выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;

- стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель - 6 месяцев после вмешательства;

- стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);

- стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) , характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду*

Класс	Описание
I	Стенокардия напряжения
	Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес
	Учащение приступов стенокардии
	Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия
	Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес
II	Стенокардия покоя, подострая
	Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч
III	Стенокардия покоя, острая
	Стенокардия покоя в течение последних 48 ч
Обстоятельства возникновения
А	Вторичная
	Спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотокискозом, гипоксией
В	Первичная
С	Постинфарктная
	В течение 2 нед после инфаркта миокарда

*Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения.

В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины, Чем выше класс нестабильной стенокардии по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. Эта классификация, однако, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда.

I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т. е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.

II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%.

III класс нестабильной стенокардии является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%.

Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести нестабильной стенокардии.

В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, различают формы А, В, С.

Форма А - вторичная нестабильная стенокардия; развивается под влиянием экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционно-воспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.

Вторичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I А, II А, III А.

Форма В - первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I В, II В, III В.

Форма С нестабильной стенокардии - это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I С, II С, III С.

Классификация Ризика

Классификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ.

Этиология и патогенез

Если у пациента внезапно появляются изменения в привычном для него симптомокомплексе стенокардии: увеличение интенсивности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.

Причиной изменения характера стенокардии может быть значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий и т.д.

Важную роль в патогенезе НС играет пристеночное тромбообразование в коронарных артериях и вазоспазм.

Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии составляют:

1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);

3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция.

4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Факторы и группы риска

Оценка риска при нестабильной стенокардии*

Высокий риск	Средний риск	Низкий риск
Хотя бы один из следующих признаков	Несоответствие критериям высокого риска и хотя бы один из следующих признаков	Несоответствие критериям высокого и среднего риска
Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время	Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии	Учащение или утяжеление стенокардии
Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда	Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык)	Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию
Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм	Ночные приступы стенокардии	Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес)
Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации	Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т	Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ
Стенокардия с артериальной гипотонией	Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед
Повышение уровня маркеров некроза миокарда	Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в покое
	Возраст старше 65 лет

*Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ.

ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.

Шкала риска TIMI

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Шкала риска TIMI

Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)
Возраст > 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза
Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении
Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч
Прием аспирина в течение последних 7 сут
Повышение маркеров некроза миокарда
Число баллов	Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, %
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.

Шкала риска GUSTO

Шкала риска GUSTO

	Баллы
Возраст
50-59	2
60-69	4
70-79	6
80 и старше	8
Анамнез
Сердечная недостаточность	2
Инсульты, преходящая ишемия мозга	2
Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия	1
Симптомы и лабораторные параметры
ЧСС более 90 мин-1	3
Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК	3
Креатинин > 1,4 мг%	2
С-реактивный белок > 20 мг/л	2
С-реактивный белок 10-20 мг/л	1
Анемия	1
Сумма баллов	30-дневная смертность
0-5	0,4
6-10	2,8
11-15	8,7
16-19	25,0
20-22	41,7

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Диагностические критерии НС: Изменения привычного стереотипа стенокардитических болей: увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии напряжения и покоя без явных предшествующих физических и психических перегрузок или повышения АД. Возникновение внезапных (особенно в ночное время) приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма. Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения. Быстрое снижение переносимости физических нагрузок. Снижение или полное отсутствие эффекта обезболивания от сублингвального приема нитроглицерина. Появление стенокардии покоя в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10-14 дней). Впервые возникшая стенокардия продолжительностью не более 1 мес, особенно если она носит характер стенокардии покоя. Появление во время или после приступов изменений на ЭКГ: признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST вниз или вверх от изолинии и изменения зубца Т (отрицательный симметричный, положительный высокий, остроконечный или двухфазный с подъемом сегмента ST), транзиторных аритмий (суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии), нарушений проводимости (атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад), пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. Отсутствие ЭКГ- и ферментативных признаков инфаркта миокарда в течение ближайших 24 ч наблюдения. В ряде случаев незначительное (не более чем на 50 % от верхней границы нормы) повышение уровня в крови КФК и АсАТ.

Cимптомы, течение

Клинические варианты нестабильной стенокардии.

Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 минут; не исключены и затяжные ангинозные приступы.

Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987):

Инфаркт миокарда;

Внезапная коронарная смерть;

Прогрессирующая стенокардия;

Спонтанная стенокардия;

Стабильная стенокардия напряжения;

Регрессия симптомов.

Впервые возникшая стенокардия требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, болевой вариант инфекционного миокардита, острый фибринозный перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, нейроциркуляторная дистония кардиального типа, фибринозный плеврит.

Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные указывают дату (день) увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нём. Имеется определённая сложность при оценке временного интервала когда необходимо дифференцировать нестабильную прогрессирующую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения, протекающей с увеличением функционального класса. В клинической практике, устанавливая диагноз прогрессирующей стенокардии напряжения, очевидно, целесообразно ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца с момента начала обострения симптомов ИБС.

Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) ссылка на I20.1

Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда. Раннюю постинфарктную НС необходимо дифференцировать с синдромом Дреcслера, но особенно важно - с рецидивом инфаркта миокарда, в пользу которого свидетельствуют повторный подъем уровня кардиоспецифических ферментов в крови; появление ЭКГ-признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим повреждением; ложноположительная динамика ЭКГ.

Диагностика

Диагноз нестабильной стенокардии ставят прежде всего по клинической картине. Предварительный диагноз помогают подтвердить или опровергнуть дополнительные методы исследования: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарная ангиография. У больных с низким риском осложнений обычно ограничиваются неинвазивными исследованиями. Некоторые рекомендуют проводить раннюю коронарную ангиографию всем больным независимо от риска, преимущества такого подхода обсуждаются ниже. В любом случае, при высоком риске осложнений она показана.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить НС у больных с болью в груди.

При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях или впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия. Отрицательные зубцы Т — наименее специфичный ЭКГ-признак НС и ОКС.

ЭКГ с физической нагрузкой.

Пробы с физической нагрузкой являются наиболее популярными неинвазивными методами документации стенокардии. Ишемия, отсутствующая в покое, выявляется посредством индукции типичной ангинозной боли или депрессии сегмента ST (или, изредка, его подъемом).
Проба с нагрузкой выполняется на моторизированном тредмиле или с помощью велоэргометрии. При допустимости разных подходов наиболее популярен протокол Bruce, в соответствии с которым скорость и «крутизна» тредмила увеличивается каждые 3 минуты до появления симптоматики. Необходима постоянная запись, как минимум, двух отведений.

Проведение проб с нагрузкой требует соблюдения определенных мер предосторожности, так как (по зарубежным данным) на тысячу нагрузочных проб приходится один инфаркт миокарда или внезапная смерть.

Противопоказаниями к проведению теста являются сохранение ангинозной боли при незначительной физической нагрузке (сопровождающееся высоким риском развития осложнений), а также аортальный стеноз. Перенесенный недавно инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность в настоящее время не рассматриваются в качестве противопоказаний к проведению нагрузочных проб у больных в стабильном состоянии.

При отсутствии клинической симптоматики нагрузочные пробы показаны в основном лицам группы высокого риска (обычно - семейный анамнез по первичной гиперлипопротеинемии или ИБС) или тем, чья профессия (пилоты и пр.) относит их к группе особого риска. Информационная значимость указанных тестов при проведении популяционного миниторинга (выявление «немой» ишемии) остается спорной.

Стандартным критерием положительного нагрузочного теста будет горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм (0,1 mV) относительно изоэлектрической линии на протяжении 0,08 секунд после точки J. В соответствии с этим критерием, в 60 - 80% случаев анатомически значительного поражения коронарных артерий тест оказывается положительным; у 10 - 20% лиц данный симптом на ЭКГ не подкрепляется соответствующими изменениями коронарного русла. При наличии депрессии более чем на 2 мм псевдопозитивный ответ маловероятен.

Дополнительную информацию несут продолжительность ЭКГ-изменений, частота сердечного ритма и уровень АД во время выполнения пробы, длительность нагрузки и наличие иных сопутствующих симптомов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев).

Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии

Показаниями к проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда являются следующие случаи:

ЭКГ в покое затрудняет интерпретацию «нагрузочной» ЭКГ: при наличии изменений сегмента ST, низковольтной ЭКГ и пр.;

Необходимо подтверждение положительных результатов «нагрузочной» ЭКГ у больных без клинических симптомов (безболевая ишемия);

Нужно локализовать область ишемии;

Требуется дифференцировать ишемию от инфаркта миокарда;

Необходимо оценить результаты реваскуляризационных мероприятий - операции или агниопластики;

Сложно оценить прогноз у лиц с подтвержденной ИБС.

Радионуклидная ангиография.

Метод позволяет визуализировать левый желудочек сердца, оценить его фракцию выброса/изгнания и движение стенок. Возникновение нарушений после нагрузки подтверждает присутствие стресс-индуцированной ишемии; аномальные результаты ангиографии в покое, как правило, свидетельствуют об инфаркте миокарда. У здоровых лиц фракция выброса при физической нагрузке увеличивается или остается неизменной; при ИБС в подобных условиях показатель снижается.

«Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой же чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же.

ЭКГ-мониторинг в амбулаторных условиях.

Метод предназначен прежде всего для документации безболевой ишемии у лиц с ИБС.

Коронарная ангиография.

Селективная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики ишемической болезни сердца. Выполнение коронарной ангиографии сегодня сопровождается низкой (до 0,1%) смертностью.

Проведение коронарной ангиографии необходимо у больных следующих категорий:

Планируемых для проведения реваскуляризации по поводу стабильной стенокардии, не поддающихся стандартной фармакологической терапии;

При наличии нестабильной стенокардии, постинфарктной стенокардии или относящихся к группе высокого риска по результатам других - неинвазивных - методик, и, следовательно, нуждающихся в реваскуляризации;

Имеющих аортальный стеноз или недостаточность, сопровождающиеся стенокардией, для определения природы ангинозной боли (порок сердца или ИБС);

Перенесших реваскуляризацию и отмечающих возврат симптоматики, - для выяснения, где именно нарушена проходимость шунта или нативной коронарной артерии;

Имеющих застойную сердечную недостаточность и планируемых на хирургическую коррекцию ее причины: аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности и пр.;

Перенесших внезапную смерть или имеющих симптомы угрожающих жизни аритмий, при которых ИБС может быть корректируемым аспектом;

При неустановленной причине болей в грудной клетке по результатам неинвазивных методик или наличии кардиомиопатии.

Коронарная ангиография дает возможность визуализировать степень и локализацию стеноза ветви коронарной артерии. Сужение диаметра артерии более чем на 50% считается клинически значимым, хотя большинство стенозов, ассоциированных с клиническими эпизодами ишемии, распространяются более, чем на 70% диаметра сосуда. Метод также используется для уточнения характера и локализации обструкции, подлежащей хирургическому лечению или чрескожной транслюминальной коронароангиопластике.

Ангиография левого желудочка.

Ангиография левого желудочка обычно выполняется параллельно коронарной ангиографии. Визуализируются локальная функция левого желудочка и его деятельность в целом; документируется митральная недостаточность. Функция левого желудочка представляет собой определяющий прогностический критерий в отношении реконструктивной хирургии.

Лабораторная диагностика

При нестабильной стенокардии возможен лейкоцитоз (не выше 10.109 /л). Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) не изменяется или превышает верхнюю границу физиологического диапазона не более, чем на 50%. Лабораторным маркером повреждения миокарда у больных нестабильной стенокардией является тропонин Т, подъем концентрации которого, как правило, регистрируется в течение ближайших 48 часов после последнего приступа или при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно - динамики сегмента ST.

Увеличение уровня тропонина Т у больных нестабильной стенокардией в плане прогноза эквивалентно обнаружению изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-динамики рост уровня тропонина Т считается независимым предиктором неблагоприятного исхода.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

- НЦД по кардиальному или смешанному типу
У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 140\90), ЭКГ - без изменений.

- Инфекционный миокардит
У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто - систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко - очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение QT и др.).

-Острый перикардит
При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже - в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще - респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий). На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более).

- ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно), у ряда больных - обмороком. При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без патологического зубца Q и др.).

-Инфаркт миокарда
Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны.

Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии 4-го функционального класса . Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у данного больного.

Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой. При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:

1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;

2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;

3) ложноположительная динамика ЭКГ;

4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.

Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ.

Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера . В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко - экксудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляется шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При накоплении перикардитом экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ. Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко - экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею. Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Главная цель терапии - это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 - 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений - ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза - формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, - что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности.

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.
Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина - перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата - изокет и пр.; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 - 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.

Клопидогрель (плавикс, зилт) - вначале назначается нагрузочная доза - 300 мг (4 таблетки), а далее - 75 мг 1 раз в сутки.

Тиклопидин (тиклид) - дозировки - 0,25 г 1 - 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 - 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость - несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии - со струйного введения препарата (расчет - 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела - примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем - 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии - 3-6 суток; отмена - постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно.

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем. Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита. Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины - продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина:

Надропарин (фраксипарин) - в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата - 0,3 мл; применяется 1 - 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом - 6 дней; расчет дозы - 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

Эноксапарин (клексан) - 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке - 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

Дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов - моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα:

Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины. Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!).

Цель экстренной терапии бета-блокаторами - снижение числа сердечных сокращений до 60 - 70 в минуту. У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 - 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации. Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.

Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Реваскуляризация миокарда

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

- недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении;
- рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;
- ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ. Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Прогноз

Возможными исходами нестабильной стенокардии я вляются:
1) исчезновение приступов стенокардии;
2) переход в стабильную стенокардию, часто более высокого функционального класса, хотя и не обязательно;
3) инфаркт миокарда;
4) нарушения ритма и проводимости сердца;
5) острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма);
6) внезапная коронарная смерть.

Прогноз при нестабильной стенокарди и.
1. При отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий (вазоспастическая форма) болезнь протекает благоприятно — состояние больных быстро стабилизируется при медикаментозной терапии, частота развития инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти в ближайший и отдаленный периоды минимальная.
2. Прогноз хуже при распространенном критическом поражении коронарных артерий (сужение двух или трех сосудов одновременно) — частота развития инфаркта миокарда как в ближайшем, так и в отдаленном периоде более значительна, медикаментозная терапия менее эффективна.
3. При наличии дисфункции левого желудочка — значительном снижении фракции изгнания и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке прогноз также оценивается как плохой. В этих случаях, как правило, выявляются рубцы в миокарде, связанные с перенесенным ранее инфарктом миокарда.
4. При поражении главного ствола левой коронарной артерии, изолированном или в сочетании с другими поражениями, прогноз нестабильной стенокардии наиболее неблагоприятен, а медикаментозное лечение наименее перспективно.

Госпитализация

Всем больным показана госпитализация

Профилактика

Ослабление влияния факторов риска ишемической болезни сердца является необходимым условием вторичной профилактики стенокардии.
Вторичная профилактика стенокардии включает активное воздействие на факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца и комплексное лечение, направленное на улучшение снабжения миокарда кислородом, уменьшение нагрузки на сердце и повышение толерантности миокарда к гипоксии. Больные должны придерживаться здорового образа жизни, избегать стрессирующих воздействий, прекратить курить, соблюдать диету с ограничением животных жиров и продуктов, богатых холестерином. Рекомендуются регулярные физические тренировки с индивидуальным подбором по интенсивности и длительности. В случае, если уровень холестерина липопротеинов низкой плотности превышает 3,4 мМ/л, рекомендуется прием гиполипидемических препаратов. Артериальная гипертензия корригируется соответствующей гипотензивной терапией с целевым артериальным давлением не выше 130/85 мм рт. ст. Необходима нормализация массы тела, причем индекс массы тела не должен превышать 24,9 кг/м2. В случае сахарного диабета гликолизированный гемоглобин должен быть ниже 7%.

Информация

Информация

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008

2. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» Киев, 2008

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Под стенокардией принято понимать поражение сосудов, которое является следствием атеросклероза и ишемической болезни сердца.

На раннем этапе развития болезни изменения носят не слишком выраженный характер, а потому приступы возникают довольно редко.

Однако постепенно стенокардия прогрессирует, что влечет появление ее симптомов даже в спокойном состоянии. Если вовремя не начать лечение, заболевание может спровоцировать . Так как диагностировать стенокардию?

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Особенности обнаружения патологии

С помощью электрокардиографии удается зафиксировать недостаточность снабжения миокарда необходимыми веществами исключительно на фоне симптомов болезни. После завершения приступа ЭКГ-признаки стенокардии отсутствуют.

Это значит, что зафиксировать характерные нарушения удается исключительно при соблюдении следующих условий:

Для чего нужно делать процедуру

Необходимо выявлять как можно раньше. Благодаря этому удастся подобрать более эффективное лечение и быстрее справиться с данным недугом.

ЭКГ для диагностики изменений в работе сердца проводится в следующих случаях:

• Многие люди вынуждены постоянно работать в напряжении. Систематическое появление стрессовых ситуаций характерно для тех, кто служит в армии или полиции, имеет дело с управлением транспортом, авиаперевозками или чрезвычайными ситуациями. Потому при прохождении медицинского обследования обязательно выполняют тесты с физической нагрузкой.
• В период лечения стенокардии напряжения, восстановления после инфаркта или хирургического вмешательства на сердце кардиологу может потребоваться постоянный контроль устойчивости органа к повышенным физическим нагрузкам.
• Массовые исследования для обнаружения начальных симптомов ишемии нередко проводят в условиях некоторых территорий или специальных программ. В результате проведения подобной диагностики специалисты имеют возможность сделать прогноз заболеваемости.
• Терапию ишемической болезни сердца рекомендуется начинать как можно раньше. Потому важно применять различные методы диагностики стенокардии еще на стадии отсутствия болевого синдрома в состоянии покоя.
• Коварство заболевания заключается в появлении атипичной клинической картины. Иногда люди принимают приступы за желчную колику, гастрит, панкреатит. Нередко стенокардия маскируется под холецистит и межреберную невралгию. Ряд пациентов и вовсе списывает боли на простудные заболевания и поражения горла.

При экстренном поступлении человека в хирургический стационар с болями неясной этиологии обязательно выполняют ЭКГ. В любом случае врач обязательно должен поставить дифференциальный диагноз.

Проявления тахикардии на ЭКГ

Изменения на ЭКГ при стенокардии включают следующее:

• смещение интервала ST;
• изменения зубца Т – он может стать высоким, приобрести острую форму, сместиться вниз, также иногда наблюдается его уплощение.

Эти нарушения можно зафиксировать в момент приступа. В более редких случаях они сохраняются в течение нескольких минут или часов после исчезновения болевого синдрома.

Если снижение интервала ST и отрицательный Т наблюдаются в течение длительного времени, врач может заподозрить острую форму очаговой дистрофии миокарда. Кроме того, подобные проявления могут свидетельствовать о хронической коронарной недостаточности.

В зависимости от формы зубца Т определяют глубину зоны ишемии:

Приступы довольно часто сопровождаются нарушениями ритма и проводимости. Также существуют случаи возникновения отрицательного зубца U.

В покое	У большинства пациентов, имеющих стенокардию, ЭКГ в спокойном состоянии остается нормальной. Иногда могут наблюдаться аномальные зубцы Q, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда. Также у человека нередко присутствуют патологические изменения зоны ST и зубца Т. Чтобы выявить стенокардию, ЭКГ нужно проводить во время появления болевых ощущений. Именно в этот момент может появляться депрессия области ST, которая является горизонтальной или косонисходящей. Также нередко возникает инверсия зубца Т. Данные нарушения исчезают после купирования болевого синдрома. В редких случаях может присутствовать преходящий подъем области ST, который свидетельствует о серьезной трансмуральной ишемии. Также он может быть симптомом спазма коронарной артерии.
Нагрузочные пробы	Среди неинвазивных методик диагностики стенокардии ключевая роль отводится нагрузочным пробам. Если в спокойном состоянии ЭКГ остается нормальной, выполняют исследование с дополнительной нагрузкой на велоэргометре или тредмиле. Это самая простая и доступная процедура, чувствительность которой составляет более 85 %.При этом максимальный процент ложноположительных результатов диагностируют у женщин молодого возраста, которые сталкиваются с колющим болевым синдромом в груди.В большинстве случаев нагрузочные пробы применяют в следующих ситуациях: подтверждение ишемической болезни сердца; оценка вероятности развития инфаркта; определение результативности применения антиангинальных препаратов; раннее обнаружение ишемической болезни у людей, которые находятся в группе риска или несут ответственность за жизни других. Существует целый ряд стандартных схем выполнения нагрузочных проб. В любом случае проводится постепенное наращивание нагрузки – к примеру, скорости на тредмиле. Это делается для того, чтобы повысить потребность миокарда в кислороде. При этом все время фиксируют ЭКГ и частоту сокращений сердца. Кроме того, каждые несколько минут проводят измерения артериального давления. Двойное произведение частоты сокращений сердца на показатель систолического давления отражает потребность миокарда в кислороде. Благодаря этому исследованию врач имеет возможность провести оценку ишемического порога. Пробу нужно прекратить после достижения определенной частоты сокращений сердца. Как правило, она составляет 85 % максимального показателя для этого возраста. Также нагрузку останавливают при появлении приступа стенокардии. Исследование обязательно прекращают при развитии артериальной гипотонии, депрессии области ST больше 0,3 мВ или появлении желудочковой аритмии, которая представляет опасность для жизни. Вероятность развития осложнений при проведении нагрузочной пробы весьма невелика. Случаи развития инфаркта или летального исхода встречаются крайне редко. Однако при наличии у человека нестабильной стенокардии или сложной формы аортального стеноза угроза возрастает. Таким людям нагрузочные пробы не проводят. Исследование считается положительным, если в момент его выполнения возникают болевые ощущения в груди или типичные изменения на ЭКГ. К ним относят депрессию области ST 0,1 мВ горизонтального или косонисходящего характера, причем она возникает на отрезке, отстоящем от комплекса QRS на 0,08 с и больше. Выраженность данных показателей далеко не всегда соответствует степени тяжести стеноза и его расположения. Однако в общем тяжесть изменений на ЭКГ, период их возникновения, длительность и количество отведений позволяют определить запущенность ишемии. К примеру, если в течение первых 3 минут возникла депрессия области ST во многих отведениях, высока вероятность стеноза ствола левой коронарной артерии, а также трехсосудистое поражение. При отрицательной пробе или возникновении болей и депрессии после 9 минут нагрузки и частоте сокращений сердца больше 160 ударов можно говорить о положительном прогнозе. Ценность данного метода уменьшается после применения определенных лекарственных препаратов. Особенно это касается бета-блокаторов, поскольку они мешают увеличению давления и частоты сокращений сердца. Если проба проводится для того, чтобы подтвердить ишемию, за 1-2 дня следует отменить применение антиангинальных препаратов. При болевом синдроме следует под язык принимать Нитроглицерин. Если же задача заключается в выборе тактики лечения или оценке его эффективности, лекарства не отменяют.
Психоэмоциональные пробы	В зависимости от физической активности и интеллектуальных способностей пациента можно применять особенные пробы, которые помогают определить воздействие симпатического нерва на появление приступа. Для этой цели выполняют исследования, которые требуют повышенной концентрации внимания и нервного напряжения.К ним относят следующее: запоминание чисел; счет в уме; выполнение заданий с помощью компьютера. При этом исследование имеет временные рамки. Сравнение проводят путем выполнения исходной и повторной ЭКГ.

Стенокардия – довольно серьезное заболевание, которое может привести к негативным последствиям для здоровья. Чтобы этого не случилось, очень важно как можно раньше провести диагностику и оценить состояние сердечной мышцы. Именно поэтому любые подозрения на нарушения работы этого органа должны стать поводом для обращения к специалисту.

Стенокардия – это опасное заболевание, диагностика которого не так затруднительна, но порой именно она дает ответ на вопрос можно ли полностью избавиться от заболевания и насколько опасно течение патологии на момент обследования.

Какие бывают диагностические мероприятия?

По сути, все диагностика стенокардии сводится к выявлению четырех факторов:

Для решения этих задач современная медицинская наука имеет довольно широкий арсенал диагностических методик и средств. Однако стоит отметить, что при проведении диагностики любого заболевания врач должен ориентироваться на такие показатели метода обследования:

1. Менее инвазивный, чем другие.
2. Информативный.
3. Экономически целесообразный.

Этапы определения наличия и степени болезни

Диагностика стенокардии, определение наличия и тяжести этого заболевания проводится согласно таким этапам:

Как выглядит стенокардия на электрокардиограмме?

Стенокардия выявляется на ЭКГ только в момент приступа боли, либо же при тяжелом течении заболевания.

Боль при приступе стенокардии связанна с локальной ишемией миокарда. При этом происходит нарушении функций сердечной ткани в месте ишемии, что ведет к нарушению проводимости электрического импульса.

Этот процесс и регистрируется электрокардиограммой. Чаще всего такое нарушение проводимости выгляди как подъем (элевация) сегмента ST над изолинией. Также может наблюдаться рост амплитуды зубца R.

Как проводится ЭКГ?

Проведение процедуры снятия электрокардиограммы (ЭКГ) не сложное и не занимает много времени. Для этого пациент укладывается на кушетку. В зависимости от типа аппарата накладываются специальные электроды.

В большинстве аппаратов, которые распространены в нашей стране, электроды представляют собой 4 сдвоенных скобы, которые накладываются в определенном порядке на конечности.

Также дополнительно на грудную клетку накладываются 6 грудных электродов, которые имеют вид присосок.

Места прикрепления, как электродов конечностей, так и грудных электродов в обязательном порядке обрабатываются специальным токопроводящим гелем или физиологическим раствором, что бы избежать повышенного сопротивления в местах контакта кожа-электрод.

Также существуют аппараты, одноразовые, липкие электроды которых крепятся непосредственно на тело человека. Такие аппараты получают распространения в местах, где необходимо длительное мониторирование ЭКГ, например, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в кардиологическом отделении у пациентов с нестабильным ритмом.

В диагностике такие аппараты не получили распространения из-за необходимости в предварительной подготовке кожного покрова (бритье волос и т.д.) так и из-за цены одноразовых электродов.

После правильной установки всех электродов на поверхность тела человека, запускается запись электрокардиограммы.

Стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), вызвана в начальной стадии временным спазмом коронарных сосудов, питающих миокард. После снятия спазма все проявления исчезают. В диагностике важно зарегистрировать не только жалобы пациента, но и объективные признаки заболевания.

На какие проявления ориентируются врачи при направлении на ЭКГ?

Клинические симптомы стенокардии достаточно хорошо известны. У 75% пациентов имеются:

приступообразные боли за грудиной длительностью от нескольких секунд до 40 минут;иррадиация в левую половину грудной клетки, плечо, нижнюю челюсть;давящий или сжимающий характер;сопутствующие аритмии, головокружение, одышка.

Эффективность Нитроглицерина для снятия болевого синдрома говорит в пользу стенокардии.

Для более точной диагностики используются инструментальные методы обследования. Один из самых доступных - электрокардиографический. ЭКГ при стенокардии служит объективным доказательством и признаком нарушенного баланса между потребностью клеток миокарда в кислороде и его поступлением. Оборудованием оснащены машины «Скорой помощи», все поликлиники, фельдшерские пункты. С возможными изменениями на ЭКГ ознакомлены врачи любых специальностей.

Особенности регистрации признаков стенокардии

На начальном этапе развития ИБС болевые проявления в сердце возникают только во время повышенной физической или эмоциональной нагрузки, курения. Подобный вид болезни получил название «стенокардии напряжения».

Метод электрокардиографии фиксирует недостаточность питания миокарда тоже только на фоне клинических проявлений приступа. После его окончания ЭКГ имеет нормальные параметры, какие-либо отклонения отсутствуют.

Это означает, что зарегистрировать типичные изменения можно только при условии:

длительного мониторирования пациента с последующей расшифровкой результатов - принцип используется при холтеровском обследовании, когда ЭКГ записывается с прикрепленных к пациенту электродов в течение суток;искусственной провокации приступа - применяются тесты с повышенной физической нагрузкой, электрическая стимуляция предсердий, введение специальных лекарственных веществ, психоэмоциональные пробы.

В ЭКГ-кабинетах есть сооружение из двух ступенек высотой в 22,5 см для проведения простейшей нагрузочной пробы

Для чего важно выявить признаки стенокардии?

Профессиональный отбор предусматривает исключение допуска людей с начальными проявлениями ИБС. Целевые программы по изучению распространенности и причин кардиологических заболеваний нуждаются в обследовании людей разных возрастных групп, пола.

а) запись до приступа; б) красным выделены изменения при стенокардии; в) после приступа все пришло к норме

Работа в условиях напряжения - необходимое требование к здоровью людей профессий, связанных со службой в армии, полиции, чрезвычайными ситуациями, авиаперевозками, управлением транспортными средствами. Поэтому при прохождении медицинской комиссии обязательными являются пробы с физической нагрузкой.В лечении стенокардии напряжения, реабилитации после инфаркта миокарда или перенесенной операции на сердце у кардиолога может возникнуть необходимость контроля устойчивости организма и сердечной мышцы к физической нагрузке.Массовые исследования населения для выявления ранних признаков ишемической болезни проводятся в пределах конкретных программ и территорий. На результатах подобного обследования строятся прогнозы заболеваемости.Терапию ИБС необходимо начинать как можно раньше, поэтому важны любые пути выявления стенокардии на этапе отсутствия болевых проявлений в покое.Коварность стенокардии заключается в атипичной симптоматике. Приступы могут симулировать холецистит или желчную колику, панкреатит, гастрит, межреберную невралгию. Некоторые пациенты уверены в простуде и болях в горле. В хирургическом стационаре при экстренном поступлении больного с неясными болями в животе не обходятся без ЭКГ.

Что изменяется на ЭКГ

Основными электрокардиографическими диагностическими признаками стенокардии являются:

смещение интервала ST;изменения зубца Т (уплощение, направленность вниз, высокий и острый по форме).

Эти изменения проявляются на фоне приступа, редко держатся от нескольких минут до часов после окончания болей.

Если сниженный интервал ST и отрицательный Т сохраняются дольше, можно предположить острую очаговую

дистрофию миокарда

или хроническую коронарную недостаточность.

Форма зубца Т говорит о глубине участка ишемии:

при субэндокардиальной форме - Т высокий по амплитуде, одновременно снижается сегмент ST;при субэпикардиальной локализации - кроме Т повышается сегмент ST и принимает форму дуги.

На фоне приступа часто регистрируются нарушения ритма и проводимости. Установлены случаи появления отрицательного зубца U.

Дифференциальная диагностика

Зарегистрированные изменения сегмента ST и зубца Т характерны не только для стенокардии. Они наблюдаются при дистрофических нарушениях миокарда различных причин, миокардитах, электролитных нарушениях.

Отличить их помогают медикаментозные пробы:

положительные изменения после приема Нитроглицерина указывают на ишемию сердца;улучшение ЭКГ-картины после приема калийсодержащих препаратов не характерно для ИБС, а подтверждает электролитные изменения;положительный результат после приема Обзидана более характерен для миокардиодистрофии нейроэндокринного происхождения, но возможен и при стенокардии.

Использование физических нагрузочных проб и ЭКГ-изменения

Применение дозированных физических нагрузок для выявления скрытой патологии, ранней стадии заболевания широко используется в кардиологии. Применение проб проводится в присутствии врача с предварительным осмотром и ЭКГ-исследованием. Учитывается частота пульса, артериальное давление, потребление кислорода.

Наиболее часто используется динамическая проба Мастера-Оппенгеймера. Они ввели в 1929 году «гарвардский степ-тест», стандартизировали исследование, разработали оценочные таблицы. В современном варианте пациенту предлагается подниматься и спускаться по ступенькам в течение 1,5 минуты (простой вариант) или трех минут (двойная проба). Метод считается максимально физиологичным.Применение велоэргометрии (велоэргометр - стационарный велосипед, имеющий градуированную нагрузку в единицах мощности) основано на высокой чувствительности. В 80 – 95% случаев изменения при нагрузке говорят о стенокардии напряжения. Оценочные стандарты предусматривают отклонения показателей ЭКГ в мм и их сохранение в долях секунды.Аналогичный тест проводится с дорожкой на тредмиле. Тредмил приводится в движение мотором и позволяет устанавливать различные скоростные режимы.Существуют статические тесты. К ним относятся нагрузки, сопровождающиеся сокращением мышц без укорочения длины волокна. Применяют сжимание и разжимание, удержание тяжести руками, ногами.

Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу или бег по горизонтальной поверхности, но можно поднять ее и имитировать подъем в гору

Психоэмоциональные пробы

В зависимости от уровня образования пациента, его физической активности можно использовать особые пробы, позволяющие установить влияние симпатического нерва на возникновение приступа. Для этого используются пробы, требующие повышенного внимания, нервного напряжения:

счет в уме;запоминание ряда чисел;задания на компьютере.

Выполнение ограничено временем. Проводится сравнение исходной и повторной ЭКГ.

Электрокардиография не единственный метод диагностики стенокардии. Его учитывают в комплексе с ультразвуковым исследованием. При необходимости в специальных центрах проводят чреспищеводную стимуляцию предсердий, радиоизотопное сканирование, биохимические тесты по анализам крови. Наиболее показательной является ангиография венечных сосудов.

Стенокардия – самая частая форма проявления ишемической болезни сердца. Давящую боль, жжение, любое чувство дискомфорта в груди нельзя оставлять без внимания. Тело может сигнализировать об опаснейших для жизни болезнях сердца. Именно поэтому любые проявления ишемии подлежат детальной диагностике.

В ходе диагностического исследования должен быть научно установлен диагноз стенокардия, определена тяжесть заболевания и риск его осложнений. От этих данных зависит выбор метода и масштаб лечения: будет ли оно амбулаторным, либо требуется госпитализация, насколько оправдано хирургическое вмешательство.

Диагностическое исследование идет по нескольким направлениям:

развернутый опрос обследуемого; анализ истории болезни; физический осмотр; инструментальные и лабораторные исследования; дифференциальная диагностика стенокардии и заболеваний со схожей клинической картиной.

Физикальное обследование

Квалифицированный опрос пациента – первый в списке ответов на вопрос «как выявить стенокардию?». Тщательно собираются и фиксируются в медицинской карте жалобы больного, выясняется, когда болезнь стартовала, что ей предшествовало. Узнаются условия жизни и трудовой деятельности обследуемого, наследственные патологии, перенесенные заболевания, вредные привычки.

По статистике, более половины случаев обращений с жалобами на боль в области сердца имеют ишемическое происхождение. По этой причине все симптомы обязательно изучаются как возможные проявления ишемической болезни сердца.

Болевые ощущения пациента оцениваются со следующих позиций:

локализации; длительности; характера протекания; связи с физической и эмоциональной нагрузкой.

Как определить стенокардию, подскажет анализ именно этих факторов. По ним можно установить типичный болевой синдром, присущий стенокардии. Более того, этих данных достаточно, чтобы отнести заболевание к типичной, атипичной стенокардии, либо к кардиалгии (болевому синдрому в груди, не связанному с патологиями артерий сердца).

Пациент указывает на источник боли рукой. Как правило, ее очаг – грудная клетка, однако, в некоторых случаях она может локализоваться в нижней челюсти, левой руке, лопатке, сразу под ребрами. Боль возникает, если имеет место увеличенное потребление кислорода. Такое бывает при физических нагрузках, нахождении в холоде, плотном перекусе, стрессовых ситуациях, любых случаях, когда увеличивается частота сердечных сокращений.

Приступ боли обычно имеет четкие границы и длится от 2 до 10 минут. Он быстро проходит, если вернуться в спокойное состояние или принять таблетку нитроглицерина. Если дискомфорт длительный, он может указывать на инфаркт миокарда.

Достаточно часто пациенты характеризуют боль в груди как чувство тяжести, жжения, давления. Этот дискомфорт может сопровождаться обильным потоотделением, слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением, бледностью, тревожностью.

Учитываются факторы риска ИБС. Врач относит заболевание к стенокардии с большей вероятностью, если выясняется, что пациент курит, если в прошлом у опрашиваемого диагностировались боли мышц при ходьбе (перемежающаяся хромота), инфаркт миокарда, инсульты, сахарный диабет, а также, если его родители страдают заболеваниями сердечнососудистой системы.

Учитывается возраст и пол опрашиваемого. Так, у женщин диагностированный ИБС чаще всего бывает после наступления климакса.

Таким образом, болезнь можно диагностировать с высокой точностью, если в ходе поиска ответа на вопрос «как распознать стенокардию?» были выявлены следующие обстоятельства:

боль носит характер приступа, начало и окончание ее явно выражено; приступ спровоцирован определенными обстоятельствами, как правило, физическим и эмоциональным напряжением; употребление нитроглицерина дает хороший эффект; остальные признаки, такие как очаг возникновения, характер проявления, могут меняться в определенных пределах.

Дифференциальная диагностика стенокардии должна однозначно отличить и исключить из подозрения неврозы, болезни легких, межреберную невралгию, заболевания пищеварительных органов.

После подробного опроса переходят к осмотру больного.

Основой стенокардии является атеросклероз, поэтому обращают внимание на внешние признаки его проявления. Об атеросклерозе свидетельствуют многочисленные ксантомы и ксантелазмы – желтые липидные образования на лбу, веках, сгибах конечностей, в области живота и ягодиц. Об изменении в липидном обмене говорит также «старческая дуга» – дымчатое кольцо по краю глазной радужки. Вертикальную складку на мочке уха (симптом Франка) связывают с коронарным атеросклерозом.

Обращают внимание на отечность нижних конечностей, одышку, вздутие шейных вен, синеватый цвет кожи и слизистых оболочек. Это признаки недостаточного кровоснабжения из-за нарушений в работе сердца.

Производится аускультация(выслушивание) сердца. Оцениваются сердечные ритмы и шумы. Измеряется пульс и давление. Активно выявляются все симптомы состояний, способных спровоцировать ИБС. Более точная диагностика стенокардии предполагает другие исследования.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

общий анализ крови. Показывает состояние эритроцитов и гемоглобина. По результатам можно сделать вывод об анемии, следствие которой – недостаток кислорода в тканях. Это причина слабости, головокружения и других симптомов; определение уровня глюкозы в крови. Избыток сахара провоцирует сахарный диабет – тревожный фактор риска ИБС. Повышенная вязкость крови ведет к нарушению кровоснабжения, тромбообразованию. Одышка, потливость, частое сердцебиение сопровождают стенокардию на фоне сахарного диабета; анализ липидного профиля. Показывает уровень жиров и липопротеидов, по которому можно судить, насколько человек предрасположен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Рост липопротеидов низкой плотности, а, соответственно, и накопление холестерина в сосудах, ведет к образованию атеросклеротических бляшек и замедляет кровоток; определение концентрации креатинина. Накопление креатинина в крови ведет к патологиям почек, снижая скорость кровотока. Внешне это выражается тошнотой, головокружением, слабостью.

Могут быть назначены и дополнительные анализы:

определение тропонина I в крови. Белок тропонин, присущий клеткам сердечной мышцы, попадая в кровь, свидетельствует о нарушении миокарда. В здоровом состоянии его уровень настолько мал, что практически не определяется; уровень гормонов щитовидной железы. Повышенная выработка железой гормонов (гипотериоз) ведет к расщеплению белков миокарда, замещению тканей сердечной мышцы соединительными, увеличенной нагрузке на сердце, учащению сердечных ритмов и другим патологиям.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмму в 12-ти отведениях (ЭКГ в покое) проводят всем обследуемым, испытывающим дискомфорт в области сердца. Это общепринятый метод инструментальной диагностики ишемии. Наибольшую ценность представляет ЭКГ, снятая во время приступа, однако, такая возможность возникает редко.

ЭКГ при стенокардии – это исследование сердечной активности, производимое с помощью электродов, расположенных на грудной клетке. ЭКГ в покое записывает одновременно 12 электрических сигналов и выводится на бумаге. Процедура не имеет противопоказаний и абсолютно безвредна.

Исследование позволяет оценить частоту, равномерность сокращений мышц сердца, диагностировать аномальные ритмы, вызванные сердечными патологиями. На ЭКГ можно увидеть пораженную область сердца, измерить размер камер. Насосная функция сердца не фиксируется ЭКГ достоверно.

На ЭКГ при ишемии фиксируется изменение сегмента S-Tотносительно изолинии.

Если приступ уже прошел, то ЭКГ- признаки стенокардии могут отсутствовать. В этом случае зафиксировать нарушения можно двумя способами:

длительный мониторинг состояний обследуемого (суточная ЭКГ); искусственный вызов приступа (ЭКГ с физической нагрузкой, электростимуляция предсердий, психоэмоциональные пробы).

Суточная ЭКГ предполагает ношение в течение суток пациентом прибора с зафиксированными на коже электродами. ЭКГ записывается непрерывно, позволяет обнаружить спонтанную либо бессимптомную стенокардию.

Пробы с физической нагрузкой – доступная процедура, чувствительность которой составляет более 85%. Дополнительную нагрузку обеспечивает работа на специальных тренажерах. В процессе нагрузка увеличивается (например, повышается скорость на тредмиле), соответственно, растет спрос сердца на кислород. Во время всего процесса производится снятие ЭКГ и измеряется артериальное давление. Ложные результаты пробы фиксируются в основном у молодых женщин с колющим синдромом в груди.

Проба завершается при достижении 85% максимальной частоты сокращений сердца, характерной для возраста пациента, либо с наступлением приступа. Результат считается положительным, если в результате пробы начинается болевой синдром в груди, или ЭКГ показывает типичные для стенокардии изменения.

Пробы с физической нагрузкой показаны:

при дифференциальной диагностике ишемии; для определения трудоспособности и индивидуальной терпимости к физическим упражнениям; для оценки эффективности проводимой терапии; для прогноза развития болезни и возможного инфаркта.

Ряд медикаментозных препаратов, например, бета-блокаторов, может снизить ценность этого метода.

Электрическая стимуляция предсердий позволяет изменить число сердечных сокращений, сохраняя неизменным артериальное давление. У метода высокая диагностическая ценность. Преимущество перед физической стимуляцией заключается в том, что пациент в процессе исследования находится в покое. Это позволяет использовать метод для пациентов, физическая проба которым противопоказана, либо существуют сопутствующие заболевания (недостаток дыхания, болезни опорно-двигательного аппарата, и другие), а также при наличии артериальной гипертензии.

Психоэмоциональные пробы – это исследования, требующие нервного напряжения. Для этого в течение некоторого времени обследуемый выполняет различные задания на запоминание, подсчет, либо компьютерные тесты. ЭКГ при этих пробах сравнивается с ЭКГ в покое.

Эхокардиография

Эхокардиография – это ультразвуковой высокоинформативный метод исследования сердца. Дает возможность получить изображение сердца и сосудов, узнать состояние полостей и клапанов, толщину стенок. Результаты ЭхоКГ отображаются на фотографиях.

С помощью эхокардиографии можно оценить сокращения сердца, скорость кровяного потока, давление в камерах. ЭхоКГ фиксирует патологические изменения, пороки, тромбообразования, все участки, страдающие от нарушения кровообращения.

ЭхоКГ показана, если симптомы указывают на перенесенный инфаркт миокарда, если есть подозрения, что клапаны сердца поражены, если шумы указывают на возможное сужение просвета аорты.

Коронарография

Этот метод называют «золотым стандартом» диагностики сосудов. Именно коронарография необходима, когда встает вопрос выбора оптимальной терапии: назначать медикаментозное лечение или оперировать обследуемого. Коронарная аэрография точно определяет расположение пораженных сосудов, их границы и степень сужения, характер патологии.

Коронарография показана для следующих больных:

физическое состояние которых не позволяет бороться с болезнью; имеющих социально значимый характер работы (пилоты, водители); перенесших внезапную смерть; с неоднократной госпитализацией из-за грудных болей; с высоким фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, наследственность, сахарный диабет и другие); с подозрением на острый инфаркт миокарда; перенесших инфаркт, но имеющих стенокардию даже при незначительных физических нагрузках; со стабильной стенокардией, не поддающейся лечению медикаментами; с прогрессирующей стенокардией; перед операциями на сердце.

Ход обследования заключается в том, что пациенту через бедренную артерию вводится контрастное вещество, которое разносится по сосудам. При этом на экран поступает информация о его движении, в результате чего врач может оценить проходимость артерий.

Любой больной, у которого диагностирована стенокардия, должен четко понимать суть стенокардии и ишемической болезни сердца и знать, что, снизив влияние факторов риска, можно вести активную долгую жизнь. Для этого нужно следить за весом, артериальным давлением, отказаться от курения, снизить влияние сопутствующих болезней, поддерживать двигательную активность и диету. Имея хорошую физическую форму, гораздо больше шансов сохранить жизнь во время острых инфарктов.

Электрокардиографию при стенокардии проводят в обязательном порядке. Заболевание выявляется в составе ИБС, но этот клинический синдром способен повлечь и другие осложнения болезни. В момент приступа происходят изменения в миокарде или сосудах: случается спазм или резко растет потребность в кислороде. При этом мелкие коронарные сосуды не увеличиваются. Из-за этого возможно появление повреждений. И чем длительнее спазм, тем более серьезные повреждения наносятся сердцу.

Методика проведения

ЭКГ при стенокардии чаще всего проводят с нагрузкой. В момент исследования пациент находится на велоэргометре или беговой дорожке, что позволяет специалистам сравнивать, какие происходят изменения до момента и после нагрузки.

Обратите внимание! Это исследование относится к ряду обязательных, так как посредством него выявляют другие ишемические проблемы, которые могут сопровождать эту болезнь. Так же оно позволяет определить вероятность инфаркта или узнать локализацию прошлого приступа.

Иногда проводить тест с физической нагрузкой запрещено показателями или просто невозможно из-за сопутствующих болезней, возраста или тяжести стенокардии. В таком случае проводят суточное мониторирование по Холтеру. За сутки будут зафиксированы все изменения в работе мышцы, причем отмечаются на ЭКГ даже те приступы, которые не повлекли симптомов и остались незамеченными со стороны человека. Все данные на медицинский монитор поступают от прикрепленного к пациенту портативного регистратора.

Дополнительные исследования

Наряду с электрокардиографией выделяют и ряд других видов инструментальной диагностики, которые могут быть назначены для уточнения состояния. Рентгенография - это один из них. Показано исследование при подозрении на болезни легких, пороки сердца или недостаточности. Метод выявляет еще и застойные явления, тромбы, увеличенный размер миокардов. При стабильных типах патологии рентгенографию могут и не проводить.

Коронарография считается наиболее достоверным из всех видов диагностических мер при стенокардии. Выявляется не только локализация и размер повреждения, но и даже его характер (язва, тромбоз и др.). Чаще всего Коронарографию выполняют перед хирургической операцией, чтобы определить размер просвета сосудов. Показана она для пациентов с нестабильной и стабильной формой патологии, особенно если лекарственные средства уже не оказывают нужного лечебного эффекта.

Важно! Помимо этих трех важных исследований проводят и лабораторные анализы. В биологических жидкостях определяют уровень холестерина, а так же другие показатели, которые указывают на заболевание.

Проявление болезни на исследовании

В момент приступа стенокардии ЭКГ-исследование фиксирует все происходящие изменения. Патологии в самый пик развития имеет разные признаки. Зависят они обычно от типа болезни. В частности, на ЭКГ чаще всего заметны следующие аномальные явления:

Стенокардия Принцметала характеризуется колебанием положения сегмента RS-T. Он находится в области выше изолинии. Подобные признаки присущи ишемическим повреждениям кратковременного характера или трансмуральной ишемии. Зуб T претерпевает изменения. В частности, возможна негативность, двухфазность, снижение амплитуды, изоэлектричность. Понижение этого же сегмента ниже отмеченной изолинии говорит о том, что развивается острая ишемия, а так же о том, что миокард левого желудочка поврежден. Депрессия S-T сегмента. Кратковременное изменение зубца T или же RS-T сегмента помогают исключить возможность появления инфарктного состояния. Определить локализацию инфаркта можно так же при помощи ЭКГ. После стенокардии это состояние развивается в области, где происходило изменение RS-T сегмента и зубца T.

ЭКГ не всегда помогает уловить все отклонения. Такое случается при начальных стадиях заболевания или если приступ был кратковременным. При стандартной патологии напряжения подвергаются изменениям желудочковый конечный комплекс QRS. Вместе с патологией нередко выявляют признаки, присущие для других болезней сердца. Часто сопровождается она нарушением ритма, блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолия желудочковая, атриовентрикулярная блокада.

При стенокардии хронического течения ЭКГ позволяет выявить те участки на сердечной мышце, на которых есть рубцы или повреждения. Что интересно, характерные признаки способны в неизменном виде сохраняться на протяжении длительного времени. Но при наличии изменений в коронарных сосудах на ЭКГ это отображается сразу же.

Важно! Иногда признаки стенокардии и вовсе незаметны или на ЭКГ присутствуют лишь легкие отклонения. Такая особенность характерна для молодых людей.

После купирования приступа все признаки заболевания приходят в норму.