Бронхит жалобы пациента. Обструктивный бронхит у взрослых симптомы и лечение. Прогноз и течение заболевания

– это диффузно-воспалительное заболевание бронхов, затрагивающее слизистую оболочку или всю толщу стенки бронхов. Повреждение и воспаление бронхиального дерева может возникать как самостоятельный, изолированный процесс (первичный бронхит) или развиваться как осложнение на фоне имеющихся хронических заболеваний и перенесенных инфекций (вторичный бронхит). Повреждение слизистого эпителия бронхов нарушает выработку секрета, двигательную активность ресничек и процесс очищения бронхов. Разделяют острый и хронический бронхит, различающиеся по этиологии, патогенезу и лечению.

Хронический бронхит

В зависимости от характера воспаления различают катаральный хронический бронхит и гнойный хронический бронхит. По изменению функции внешнего дыхания выделяют обструктивный бронхит и необструктивную форму заболевания. По фазам процесса в течении хронического бронхита чередуются обострения и ремиссии.

Основными факторами, способствующими развитию острого бронхита являются:

• физические факторы (сырой, холодный воздух, резкий перепад температур, воздействие радиации, пыль, дым);
• химические факторы (присутствие поллютантов в атмосферном воздухе – оксида углерода, сероводорода, аммиака, паров хлора, кислот и щелочей, табачного дыма и др.);
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• застойные процессы в малом круге кровообращения (сердечно-сосудистые патологии, нарушение механизма мукоцилиарного клиренса);
• присутствие очагов хронической инфекции в полости рта и носа – синуситы, тонзиллиты, аденоидиты;
• наследственный фактор (аллергическая предрасположенность, врожденные нарушения бронхолегочной системы).

Установлено, что курение является основным провоцирующим фактором в развитии различных бронхолегочных патологий, в т. ч. хронического бронхита. Курильщики болеют хроническим бронхитом в 2-5 раз чаще, чем некурящие. Вредное влияние табачного дыма наблюдается и при активном, и при пассивном курении.

Предрасполагает к возникновению хронического бронхита длительное воздействие на человека вредных условий производства: пыли – цементной, угольной, мучной, древесной; паров кислот, щелочей, газов; некомфортный режим температуры и влажности. Загрязнение атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и транспорта, продуктами сгорания топлива оказывает агрессивное воздействие в первую очередь на дыхательную систему человека, вызывая повреждение и раздражение бронхов. Высокая концентрация вредных примесей в воздухе крупных городов, особенно в безветренную погоду, приводит к тяжелым обострениям хронического бронхита.

Повторно перенесенные ОРВИ, острые бронхиты и пневмонии, хронические заболевания носоглотки, почек могут в дальнейшем вызвать развитие хронического бронхита. Как правило, инфекция наслаивается на уже имеющееся поражение слизистой органов дыхания другими повреждающими факторами. Сырой и холодный климат способствует развитию и обострению хронических заболеваний, в том числе бронхита. Важная роль принадлежит наследственности, которая при определенных условиях повышает риск возникновения хронического бронхита.

Симптомы бронхита

Острый бронхит

Основной клинический симптом острого бронхита – низкий грудной кашель – появляется обычно на фоне уже имеющихся проявлений острой респираторной инфекции или одновременно с ними. У пациента отмечаются повышение температуры (до умеренно высокой), слабость, недомогание, заложенность носа, насморк. В начале заболевания кашель сухой, со скудной, трудно отделяемой мокротой, усиливающийся по ночам. Частые приступы кашля вызывают болезненные ощущения в мышцах брюшного пресса и грудной клетки. Через 2-3 дня начинает обильно отходить мокрота (слизистая, слизисто-гнойная), и кашель становится влажным и мягким. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В неосложненных случаях острого бронхита одышки не наблюдается, а ее появление свидетельствует о поражении мелких бронхов и развитии обструктивного синдрома. Состояние больного нормализуется в течение нескольких дней, кашель может еще продолжаться несколько недель. Длительная высокая температура говорит о присоединении бактериальной инфекции и развитии осложнений.

Хронический бронхит

Хронический бронхит возникает, как правило, у взрослых, после неоднократно перенесенных острых бронхитов, или при длительном раздражении бронхов (сигаретный дым, пыль, выхлопные газы, пары химических веществ). Симптомы хронического бронхита определяются активностью заболевания (обострение, ремиссия), характером (обструктивный, необструктивный), наличием осложнений.

Основное проявление хронического бронхита - это длительный кашель в течение нескольких месяцев более 2 лет подряд. Кашель обычно влажный, появляется в утренние часы, сопровождается выделением незначительного количества мокроты. Усиление кашля наблюдается в холодную, сырую погоду, а затихание - в сухое теплое время года. Общее самочувствие пациентов при этом почти не изменяется, кашель для курильщиков становится привычным явлением. Хронический бронхит со временем прогрессирует, кашель усиливается, приобретает характер приступов, становится надсадным, непродуктивным. Появляется жалобы на гнойную мокроту, недомогание, слабость, утомляемость, потливость по ночам. Присоединяется одышка при нагрузках, даже незначительных. У пациентов с предрасположенностью к аллергии возникают явления бронхоспазма, свидетельствующие о развитии обструктивного синдрома, астматических проявлений.

Осложнения

Бронхопневмония является частым осложнением при остром бронхите, развивается в результате снижения местного иммунитета и наслоения бактериальной инфекции. Многократно перенесенные острые бронхиты (3 и более раз в год), приводят к переходу воспалительного процесса в хроническую форму. Исчезновение провоцирующих факторов (отказ от курения, перемена климата, смена места работы) может полностью избавить пациента от хронического бронхита. При прогрессировании хронического бронхита возникают повторные острые пневмонии, а при длительном течении заболевание может перейти в хроническую обструктивную болезнь легких. Обструктивные изменения бронхиального дерева рассматриваются как предастменное состояние (астматический бронхит) и повышают риск возникновения бронхиальной астмы. Появляются осложнения в виде эмфиземы легких, легочной гипертензии, бронхоэктатической болезни, сердечно-легочной недостаточности.

Диагностика

Диагностика различных форм бронхита основывается на изучении клинической картины заболевания и результатах исследований и лабораторных анализов:

• Общего анализа крови и мочи;
• Иммунологического и биохимического анализов крови;
• Спирометрии , пикфлоуметрии ;
• Бронхоскопии , бронхографии ;
• ЭКГ, эхокардиографии;
• Микробиологического анализа мокроты.

Лечение бронхитов

В случае бронхита с тяжелой сопутствующей формой ОРВИ показано лечение в отделении пульмонологии, при неосложненном бронхите лечение – амбулаторное. Терапия бронхита должна быть комплексной: борьба с инфекцией, восстановление проходимости бронхов, устранение вредных провоцирующих факторов. Важно пройти полный курс лечения острого бронхита, чтобы исключить его переход в хроническую форму. В первые дни болезни показан постельный режим, обильное питье (в 1,5 – 2 раза больше нормы), молочно-растительная диета. На время лечения обязателен отказ от курения. Необходимо повышать влажность воздуха в помещении, где находится больной бронхитом, так как в сухом воздухе кашель усиливается.

Терапия острого бронхита может включать противовирусные препараты: интерферон (интраназально), при гриппе – ремантадин, рибавирин, при аденовирусной инфекции – РНК-азу. В большинстве случаев антибиотики не применяют, за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при выраженной воспалительной реакции по результатам лабораторных анализов. Для улучшения выведения мокроты назначают муколитические и отхаркивающие средства (бромгексин, амброксол, отхаркивающий травяной сбор, ингаляции с содовым и солевым растворами). В лечении бронхита применяют вибрационный массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. При сухом непродуктивном болезненном кашле врач может назначить прием препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс – окселадин, преноксдиазин и др.

Хронический бронхит требует длительного лечения, как в период обострения, так и в период ремиссии. При обострении бронхита, при гнойной мокроте назначаются антибиотики (после определения чувствительности к ним выделенной микрофлоры), разжижающие мокроту и отхаркивающие препараты. В случае аллергической природы хронического бронхита необходим прием антигистаминных препаратов. Режим – полупостельный, обязательно теплое обильное питье (щелочная минеральная вода, чай с малиной, медом). Иногда проводят лечебную бронхоскопию, с промыванием бронхов различными лекарственными растворами (бронхиальный лаваж). Показана дыхательная гимнастика и физиолечение (ингаляции, УВЧ, электрофорез). В домашних условиях можно использовать горчичники, медицинские банки, согревающие компрессы. Для усиления сопротивляемости организма принимают витамины и иммуностимуляторы. Вне обострения бронхита желательно санаторно-курортное лечение. Очень полезны прогулки на свежем воздухе, нормализующие дыхательную функцию, сон и общее состояние. Если в течение 2 лет не наблюдается обострений хронического бронхита, больного снимают с диспансерного наблюдения у пульмонолога.

Прогноз

Острый бронхит в неосложненной форме длится около двух недель и заканчивается полным выздоровлением. В случае сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдается затяжное течение заболевания (месяц и более). Хроническая форма бронхита имеет длительное течение, смену периодов обострений и ремиссий.

1.Сущность понятия «бронхит». 2.Распространённость заболевания. Этиология. Факторы риска. 3.Клинические проявления острого и хронического обструктивного бронхита. 4.Понятие о продуктивном, непродуктивном кашле. 5.Принципы диагностики, лечения, профилактики. 6.Реабилитация пациентов с хроническим бронхитом, диспансеризация. Роль медсестры в этой работе.

7.Проблемы пациентов с бронхитом.

8.Сестринские вмешательства при бронхите. 9.Особенности течения бронхитов у лиц пожилого возраста.

Острый бронхит (ОБ) - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ связана с эпидемиологией гриппа и ОРВИ(конец декабря и начало марта). Истинная распространённость ОБ неизвестна, т.к. только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, с заболеваниями органов дыхания. В США, ежегодно болеют более 12 млн (5% жителей страны).

Примечание. * ОБ относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.

Функциональная классификация, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, т.к. неосложнённый ОБ не требует разграничения по степени тяжести.

Выделяют два основных вида ОБ: вирусный и бактериальный, но возможны и др., более редкие варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.

Факторы риска ОБ : иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в т.ч. пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).

Этиология острого бронхита

Возникающее вследствие развития воспалительного процесса в бронхах. Основным механизмом появления патологии является попадание патогенных микроорганизмов и бактерий в организм человека. Из этой статьи узнаете об этиологии, патогенезе, клинике бронхита, лечение и диагностика которого должны проводится под наблюдением специалиста. Что же представляет собой недуг?

Клиника бронхита

Клинические проявления бронхита напрямую зависят от формы и стадии развития заболевания. Симптоматика острой формы бронхита имеет ряд существенных отличий от клинической картины и симптоматики бронхита в его хронической форме. Итак, к основным проявлениям острого бронхита относятся следующие явления:

• в острой начальной стадии отмечается сухой кашель, который нередко сопровождается болезненными ощущениями за грудиной, голос становится сиплым, глотание болезненное;
• выражена симптоматика общей интоксикации: лихорадка, слабость, головная боль, повышение температуры тела;
• наряду с этим отмечаются симптомы первичного заболевания (ОРВИ, грипп, инфекции верхних дыхательных путей).

Для клиники хронического бронхита характерны следующие симптомы:

• приступы кашля присутствуют беспрерывно на протяжении трех месяцев в течение двух лет;
• при кашле отделяется мокрота (консистенция мокроты зависит от степени поражения бронхов: от слизистой и светлой до слизисто-гнойной и непрозрачной);
• при запущенных стадиях появляется одышка и затрудняется дыхание как следствие обструкционных процессов в бронхах и легких.

Этиология бронхита

Основной причиной клиники обструктивного бронхита является инфицирование органов верхних дыхательных путей. В основном развитию бронхита способствуют вирусные простудные заболевания (риновирусы, ОРВИ, аденовирусы, грипп), а также бактериальные инфекции (например, стрептококк или хламидия). Следует отметить, что развитие бронхита при простудных заболевания происходит зачастую в организме, ослабленном курением, неправильным образом жизни, а также наличием ряда заболеваний в анамнезе.

Клиника острого бронхита у детей и взрослых обозначает, что спровоцировать болезнь могут также различные воздействия извне: вдыхание вредных химических веществ, запыленность помещения, регулярные переохлаждения. Хронический бронхит, как правило, является следствием несвоевременного лечения бронхита острого. Среди основных этиологических причин следует остановиться также на следующих:

• экологические проблемы (загрязнение воздуха вредными для здоровья выбросами);
• курение;
• вредные условия труда (например, работа на химическом производстве);
• тяжелая переносимость холодного климата.

Патогенез острого и хронического бронхита

При прогрессирующем развитии бронхита патологическому воздействию подвергаются в первую очередь стенки бронхов, в которых начинаются атрофические процессы. Это, в свою очередь, приводит к ослаблению защитных функций бронхов, что становится причиной снижения функции иммунной системы. При попадании инфекции в дыхательные пути в организме развивается воспалительный процесс в острой его форме. Если соответствующая медикаментозная терапия не осуществляется, то дальнейшее развитие патологического процесса приводит к отеку и гиперемии слизистых, появлению слизисто-гнойного экссудата. При полноценном лечении избавится от бронхита возможно через две-три недели, на восстановление функции бронхов понадобится около месяца, если же атрофические процессы привели к необратимым изменениям, то бронхит переходит в хроническую форму.

Причины

При бронхите повреждаются стенки бронхов, что может произойти из-за ряда таких причин, как:

1. Заражение вирусными инфекциями - острый бронхит вызывается в 90 % случаев вирусами. У взрослых заболевание обычно вызывается миксовирусами (грипп, парагрипп).
2. Заражение бактериальными инфекциями - в 5-10 % случаев причиной бронхита становятся бактерии (стрептококки, гемофилы и хламидии), бактериальные инфекции часто становятся вторичными инфекциями как следствие поражения вирусом.
3. Ослабленный иммунитет и авитаминоз.
4. Переохлаждение.
5. Проживание в местах с повышенной влажностью, загрязненным воздухом и плохой экологией.
6. Активное и пассивное курение - при вдыхании сигаретного дыма на легких оседают различные химические вещества, что приводит к раздражению стенок.
7. Вдыхание токсичных и вредных газов и токсинов, которые повреждают стенки легких и бронхов (аммиак, соляная кислота, диоксид серы и др.).
8. Следствие других хронических или острых заболеваний - при неправильном или недоведенном до конца лечении бактерии могут попасть в легкие и начать там распространяться.
9. Неправильное питание.
10. Вследствие аллергической реакции.

Симптомы

Проявление острого бронхита начинается с простудного заболевания. Выраженная утомляемость, слабость, першение и кашель. В самом разгаре заболевания кашель сухой, вскоре присоединяется мокрота. Выделения могут быть как слизистые, так и иметь гнойный характер. Бронхит может сопровождаться повышением температуры. Форма хронического бронхита диагностируется спустя несколько месяцев заболевания. Влажный и мучительный кашель с мокротой мучает человека каждый день. При контакте с раздражителями возможно усиление кашлевого рефлекса. Длительный процесс приводит к затруднению дыхания и развитию эмфиземы легких.

Какой симптоматикой сопровождается инфекционный бронхит? В начале заболевания беспокоит сухой кашель, чувство слабости, повышение температуры тела, при смене сухого кашля на влажный присоединяется дискомфорт в области грудной клетки.

А как проявляется аллергический бронхит? Контакт с возбудителем дает неприятные ощущения и появление кашля. Мокрота при аллергическом бронхите всегда имеет слизистый секрет. Не отмечается повышения температуры тела. Симптомы бронхита исчезают при устранении раздражителя.

При токсическом бронхите беспокоит сильный кашель, вызывающий затруднение дыхания, присоединение одышки или удушья.

Диагностика бронхита

Наиболее легким заболеванием, если рассматривать вопрос диагностики, является бронхит. В настоящее время доступно множество объективных и современных методов диагностики клиники бронхита у детей и взрослых:

1. Беседа с врачом. В большинстве случаев диагноз "бронхит" ставится на основании опроса пациента и выявления жалоб, связанных с дыхательной системой. При опросе врач также выясняет примерное начало заболевания и возможные причины.
2. Осмотр. Врач проверяет на наличие шумов дыхания в грудной клетке с помощью фонендоскопа. Аускультация выявляет а также наличие сухих и влажных хрипов. Для дифференциальной диагностики и исключения пневмонии и плеврита возможно использование метода перкуссии. При хроническом бронхите перкуторный звук меняется в связи с изменением легочной ткани.
3. Клинические анализы. Производится исследование крови и мокроты для обоснования диагноза. При бронхите показатели крови в общем анализе будут изменяться в зависимости от возбудителя. Бактериальная флора приведет к увеличению СОЭ, а также числа лейкоцитов и нейтрофилов. При вирусном бронхите отмечается уменьшение числа лейкоцитов и увеличение лимфоцитов.
4. Рентген грудной клетки в двух проекциях - метод диагностирования заболеваний
5. Спирография. Современный метод выявления снижение функций дыхательных путей. При бронхите за счет воспалительного компонента существует препятствие вдоха и выдоха, что, несомненно, отразится на снижении общего объема легких.

Лечение бронхита

Клиника и лечение острого бронхита заключается в соблюдении следующих рекомендаций врача:

1. Назначается постельный режим и полный физический и душевный покой пациента.
2. Необходимо обеспечить больного достаточным количеством питья.
3. Применение необходимых физиотерапевтических методик лечения.
4. Прием необходимых медикаментов.
5. Необходимо также отметить, что в зависимости от причин, способствующих развитию заболеваний, отличаются и методы лечения болезни.

Противовирусные

Так, в этиологии назначаются такие противовирусные типы препаратов:

1. "Виферон". Это препарат, содержащий комбинированный человеческий интерферон. Данное вещество относится к медикаментам широкого спектра действия, выпускается в виде мази и свечей различной дозировки. Курс терапии составляет от пяти до десяти дней. Среди возможных побочных действий может наблюдаться аллергическая реакция.
2. "Лаферобион". Данный препарат можно использовать как для профилактики, так и для лечения заболеваний, вызванных возбудителями различных вирусов. Выпускается в виде раствора. Курс терапии не должен превышать десяти дней.

Антибактериальные

Как правило, для лечения бронхита бактериального происхождения выбираются следующие группы препаратов:

• Аминопенициллины.
• Цефалоспорины.
• Макролиды.
• Фторхинолоны.

Пребиотики

Также обязательно назначаются необходимые пребиотики для предотвращения развития у больного дисбактериоза кишечника. Все перечисленные вещества необходимо использовать комплексно для лечения заболевания. Также всем пациентам с бронхитом, независимо от этиологии, назначаются физиотерапевтические методы воздействия. Этот метод лечения является одним из старейших в медицинской практике, его использование позволяет безопасным для здоровья способом добиться эффективного результата в воздействии на заболевание.

Физиотерапия

В лечении недуга используются такие физиотерапевтические методы лечения:

1. Ингаляция. Этот способ воздействия на позволяет использовать его в лечении беременных женщин и детей с бронхитом. Для проведения процедуры применяется специальный прибор-ингалятор. Такой метод воздействия может эффективно устранить такие клинические проявления заболевания, как наличие мокроты, кашля, болезнетворных микроорганизмов. Также несомненное преимущество данного метода заключается в возможности домашнего использования.
2. Массажные техники. Для лечения бронхита массажист проводит динамичные простукивания и поглаживания кончиками пальцев. Обязательным в проведении процедуры является применение эфирных масел. Манипуляции проводятся только на грудном отделе позвоночника человека. Длительность процедуры составляет от пяти до десяти минут ежедневно, курс лечения - пять дней.
3. Индуктотермия. Основой этого метода является воздействие тепловых лучей на человека. Под действием электромагнитных волн происходит усиление кровообращения в пораженные воспалением ткани. Длительность манипуляции составляет двадцать минут. В зависимости от тяжести состояния курс процедуры может варьироваться от шести до двенадцати манипуляций.
4. Электрофорез. Это технология применяется для разжижения секрета, выделяемого из бронхов. Процедура выполняется с использованием специального аппарата, который позволяет веществу проникать в глубокие слои эпидермиса, что способствует расширению бронхов и восстановлению поврежденных слизистых оболочек органа.
5. Галотерапия. Данный метод заключается в искусственном создании климата, подобного тому, который существует в соляных пещерах. Используется для улучшения вентиляции легких.
6. Теплолечение. Для этой процедуры используются специальные парафиновые накладки, которые предварительно нагреваются, а затем накладываются на грудную клетку больного, что способствует уменьшению спазмов во время приступов кашля. Длительность этой манипуляции составляет десять минут.

Лучшие травы

Также для лечения недуга можно использовать лекарственные травы и грудные сборы. Приготовление настоев трав из корня солодкой и чабреца способствует ускорению выведения секрета из бронхов. От приступов кашля поможет сбор таких трав, как мать-и-мачеха, корень девясила, аниса.

Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый бронхит - одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей. Эпидемиология острого бронхита прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Типичными пиками нарастания частоты заболевания являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проводили, истинная распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью и попадают в статистическую отчётность, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, связанной с заболеваниями органов дыхания. По данным США, ежегодно острый бронхит переносят более 12 млн человек (5% жителей страны).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица 18-1. Классификация острого бронхита

Примечание. * Острый бронхит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.

Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения по степени тяжести.

ЭТИОЛОГИЯ

Обычно выделяют два основных вида острого бронхита: вирусный и бактериальный (табл. 18-2), но возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. К факторам риска острого бронхита относят иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).

Таблица 18-2. Этиология острого бронхита

ПАТОГЕНЕЗ

Начальное звено патогенеза острого бронхита - адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения и аллергические реакции также способствуют развитию острого бронхита.

В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.

Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструктивного компонента.

При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Острый бронхит чаще протекает по типу эндобронхита и характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболочки дыхательных путей, десквамацией цилиндрического эпителия, образованием слизистого или слизисто-гнойного экссудата. Вместе с гибелью мерцательного эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток. Патоморфологическая картина зависит от типа бронхита. Проходимость мелких бронхов и бронхиол нарушается вследствие скопления воспалительного экссудата и десквамации эпителия бронхов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Острый бронхит чаще носит характер "нисходящей" инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) либо сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним, либо после воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь сухой кашель). Диагноз "острый бронхит" выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.

ЖАЛОБЫ

Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже гнойной. Иногда при тяжёлых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон больного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием, либо с развитием бронхиолита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жёсткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания - сухие, различной тональности, а с появлением мокроты - влажные, меняющие свой характер после откашливания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение концентрации сиаловых кислот, α 2 -глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при проведении спирометрии, записи кривой "поток-объём" либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу 19 "Бронхиальная астма"). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении заболевания должна быть положительная динамика) либо в случае когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите локальные изменения лёгочной ткани (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление лёгочного рисунка.

Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьёзные заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый бронхит обычно диагностируют методом исключения бронхопневмонии, хронического бронхита, кашлевой формы бронхиальной астмы, острого и хронического синусита, гастроэзофагеального рефлюкса, туберкулёза органов дыхания, а также опухолевых и опухолеподобных образований (например, конгломерата увеличенных внутригрудных лимфатических узлов) - табл. 18-3.

Таблица 18-3. Дифференциальная диагностика острого бронхита

Принципиально важно дифференцировать острый бронхит от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии (табл. 18-4).

Таблица 18-4. Вероятность пневмонии у больных с "острым кашлем"

При бронхиальной астме, помимо кашля, обычно наблюдают эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных бронхиальной астмой при исследовании ФВД обнаруживают обратимую бронхиальную обструкцию в тестах с β 2 -адреномиметиками или в тесте с метахолином. Однако в 33% случаев тесты с β 2 -агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложно положительными. При подозрении на ложно положительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии β 2 -адреномиметиками в течение недели, что при наличии бронхиальной астмы должно купировать кашель или существенно уменьшить его выраженность.

Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным "вскриком" и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной природы острого бронхита следует учитывать следующие моменты.

◊ Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, по тем или иным причинам не иммунизированными против коклюша.

◊ Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у части детей и подростков и по причине постепенного (в течение 8-10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета. Следует также учитывать, что у взрослых, иммунизированных против коклюша в детском возрасте, инфекция часто протекает атипично.

◊ Верификация диагноза коклюшного острого бронхита заключается в выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - довольно частая причина хронического кашля. Большинство больных отмечают и другие симптомы рефлюкса (изжога или кислый привкус во рту), однако в части случаев они могут отсутствовать.

Другие возможные причины длительного кашля.

◊ Длительный кашель у больных с АГ и заболеваниями сердца.

♦ Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.

♦ β -Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.

♦ Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

◊ Длительный кашель у больных с системными заболеваниями соединительной ткани.

♦ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда заболевание сочетается с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже снижена, а при проведении динамической спирометрии можно выявить рестриктивные изменения.

♦ Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).

◊ Длительный кашель у курильщиков обычно связан с затянувшимся острого бронхита или хроническим бронхитом. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

◊ Длительный кашель у людей определённых профессий.

♦ У лиц, контактирующих с асбестовой пылью, всегда следует помнить о возможности асбестоза. В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).

♦ У работников сельского хозяйства можно заподозрить "лёгкое фермера" [гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена, (см. главу 26 "Фиброзирующий альвеолит")]. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).

♦ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, контактирующих с некоторыми химическими реагентами и растворителями (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах, при производстве пластика и т.д.

◊ При длительном кашле и лихорадке, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений также могут начинаться системные васкулиты (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и эозинофильная пневмония. Первичные исследования - рентгенография органов грудной клетки, мазок и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулитах).

◊ Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) и определение концентрации АПФ в сыворотке крови.

◊ Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Необходимы тщательный объективный осмотр и, в некоторых случаях, плевральная пункция и биопсия плевры.

◊ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome) - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Больные обычно описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность "очищать" глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затёк могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при остром бронхите проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в отдельных случаях бронхиолита с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, мёдом, предварительно подогретые щелочные минеральные воды). Пациента необходимо проинструктировать о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхаркивание. Рекомендуют избегать контактов с факторами, вызывающими кашель (дым, пыль), а курильщикам - прекратить курение.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Противовирусные препараты эффективны в первые 24-48 ч клинических проявлений острого вирусного заболевания (римантадин). У больных острым бронхитом, развившимся на фоне гриппозной инфекции, в комплексную терапию можно включать иммуноглобулин противогриппозный человека (2-4 мл в/м 1-2 раза), интерферон. Как противовирусным, так и антибактериальным действием обладает фузафунгин в ингаляциях (аэрозоль для местного применения 0,125 мг/доза, по 4 ингаляции каждые 4 часа).

Антибиотики при остром бронхите назначают при наличии гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет, рецидивирующем характере заболевания; в остальных случаях они не показаны. Препараты выбора - макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 400 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд, кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут). Альтернативные препараты - аминопенициллины (амоксициллин перорально по 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней). Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендовано. Длительное необоснованное применение антибиотиков опасно развитием дисбактериоза и более тяжёлых состояний, вызванных условно патогенной микрофлорой.

Отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, амброксол и пр.) для облегчения отхождения мокроты и улучшения её реологических свойств назначают с первого дня заболевания. С этой же целью рекомендуют щелочные ингаляции, обильное щелочное питьё, приём отхаркивающих сборов лекарственных растений.

Противокашлевые препараты (например, преноксдиазин, глауцин, бутамират) показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный приём этих препаратов, а также их сочетание с отхаркивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), а также комбинированные препараты (парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота, парацетамол+фенирамин+аскорбиновая кислота, парацетамол+хлорфенамин+аскорбиновая кислота) показаны при температуре тела выше 38,5 °С, сильной саднящей боли за грудиной, выраженном увеличении СОЭ и других воспалительных изменениях крови. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями (например, гриппом), так как возможно развитие синдрома Рея с высоким риском летального исхода.

Бронхорасширяющие средства (ипратропия бромид в виде ингаляций из дозирующего баллончика по 2 дозы 3-4 раза в день) назначают только при верифицированном спирометрией бронхообструктивном синдроме. При осложнении бронхиолитом целесообразно применение ингаляций комбинированных препаратов с м-холиноблокирующими и адреномиметическими свойствами (например, фенотерол+ипратропия бромид).

ГК назначают только при присоединении бронхиолита (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут перорально в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и возможным переходом на ингаляционные ГК, например беклометазон 250-500 мкг/сут до 1 мес).

ПРОГНОЗ

Прогноз острого бронхита при рациональной терапии, как правило, благоприятный. Полное излечение происходит обычно в течение 2-4 нед. Прогноз острого бронхита, осложнённого бронхиолитом, более серьезён и зависит от своевременного начала интенсивного лечения. При поздней диагностике и несвоевременном лечении возможно развитие хронической дыхательной недостаточности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении острого респираторного заболевания [своевременная противогриппозная вакцинация, в эпидемический по гриппу период - лекарственная профилактика противовирусными ЛС (римантадин по 100 мг 2 раза в день или амантадин по 100 мг 2 раза в день перорально)]. Важное значение имеют закаливание организма, отказ от курения, охрана воздушной среды от пыли и раздражающих газов, а также санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены - частое мытьё рук, минимизировать контакты "глаза-руки", "нос-руки", поскольку многие вирусы передаются именно контактным путём.