Боли при пальпации. Глубокая и поверхностная пальпация живота у детей и взрослых Пальпация брюшной полости у детей

Процесс пальпации желудка и кишечника имеет важное значение в плане диагностического исследования организма человека. Мониторинг органов пищеварения осуществляется следующим образом: на первом этапе квалифицированный специалист аккуратно прощупывает сигмовидную кишку - это наиболее распространенный ориентир и самый доступный для пальпации орган. Далее врач переходит к изучению состояния слепой кишки и поперечноободочной. Восходящие и нисходящие отделы всасывающего органа прощупываются довольно проблематично.

На практике в процессе пальпации пальцы необходимо осторожно погрузить на поверхность участка тела и аккуратно придавить на исследуемый орган (в направление к задней брюшной стенке). При помощи скользящих движений можно четко определить контуры, плотность, наличие различные новообразований и отклонений. При прикосновении (ощупывании) кишки сигмовидной возникает впечатление о наличие в теле человека гладкого, плотного и подвижного цилиндра. Размер такой «геометрической фигуры» не превышает толщины большого пальца человека. Параметры образования напрямую связаны с состоянием стенок, которые плотно наполнены газами и продуктами распада (каловые/фекальные массы).

При протекании воспалительного процесса инфильтрующих стенок происходит существенное утолщение оболочки. Язвенные проявления формируют бугристую и неровную поверхность всасывающего органа. Острое воспаление сигмовидной кишки сопровождается формированием плотной консистенции болезненного проявления. Из-за плотного переполнения газами и жидким содержимым возникает заторможенность моторики. Спазм прощупывается в виде тяжа и шнура. Больной испытывает систематическое урчание + ложные позывы к дефекации (ложные поносы).

В нормальном состоянии слепая кишка прощупывается легко. Специалист может обнаружить умеренно активный по движениям цилиндр до 3-х см. Ее подвижность при патологическом расстройстве существенно повышена. Внутренняя консистенция существенно уплотняется при копростазе и хроническом воспалении. Объем и форма слепой кишки напрямую коррелирует с содержимым. В нормальном функциональном состоянии кишечник не урчит.

Больному следует помнить, что наличие боли при пальпации в области слепой кишки свидетельствует о развитие патологического процесса. Орган пищеварения требует систематического и комплексного лечения.

На практике после исследования слепой кишки (+ червеобразного отростка) возможен осмотр менее доступных отделов толстого кишечника. Пальпация осуществляется от восходящей до поперечнободочной и нисходящей кишок. Поперечноободочная часть всасывающего органа качественно прощупывается лишь в случае хронического воспаления. Тонус, консистенция, объем, форма зависят от тонуса и степени напряжения мускулатуры. Например, воспалительный процесс язвенного типа формирует серьезные предпосылки для трансформации поперечноободной кишки. При этом мускулатура органа существенно утолщается, изменяется его конфигурация.

На сегодняшний день хронический колит и переколит встречаются довольно часто. При данных недугах стенка всасывающего органа начинает болезненно сокращаться. По причине бугристой поверхности пальпация сопровождается резкими болевыми ощущениями. Так, например, при периколите теряется респираторная и активная подвижность.

Пальпация живота позволяет прощупать опухоль кишечника, которую часто путают с патологией различных органов. Онкология слепой и поперечноободочной кишки выделяется уже известной подвижностью. Боли активизируются в период акта дыхания (опухоли ниже пупка неподвижны). Ощупывание живота при энтероколите сопровождается урчанием в области пупка. Заболевание имеет специфические признаки и симптомы: болезненная диарея (кашецеобразный слизистый стул, боли в животе, уплотненная толстая кишка). Пальпация живота проводится в комплексе с пальцевым исследованием прямой кишки (ректороманоскопия + рентгенография). Данные действия позволяют предугадать формирование рака прямой кишки и формирование различных сифилитических структур. Также можно будет четко определить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, геморроидальных узлов и всевозможных опухолей. Специалист может получить четкое видение о тонусе сфинктера, уровне наполнения ампулы толстой кишки. В некоторых случаях рационально провести пальпацию соседних органов (дно мочевого пузыря, предстательная железа, матка с придатками). Это позволит выявить кисту яичника, опухоль половых органов, степень запора и пр.

Механизм проведения процедуры

Пальпация выступает последним этапом полноценного и объективного исследования области живота. Пациенту перед процедурой потребуется энергично выкашляться. На практике человеку с развитым перитонитом удается это сделать лишь поверхностно (придерживание живота руками). Допускается произвести небольшой по силе удар о кушетку, на которой располагается пациент в лежачем положении. Вибрационный импульс спровоцирует проявление болей в органах ЖКТ. Таким образом, довольно легко можно установить диагноз перитонита без касаний руки. Для выявления симптомов раздражения брюшины разрешается аккуратно потрясти пациента, предварительно ухватившись за гребни подвздошной кишки (или прыгание на одной ноге).

Процедура пальпации начинается с того, что пациента просят четко указать ту область, где сформировались первые боли (первичная локализация недуга). Специалисту требуется внимательно следить за действиями самого пациента. Именно так можно выявить причины раздражения брюшины. Диффузные боли висцерального типа в животе легко определяются при помощи круговых движений ладони. Руки при этом должны быть теплыми.

Процедура начинается как можно дальше от основного очага болевых ощущений. Это помогает избежать незапланированных болей в самом начале исследования. Дети, а иногда и взрослые пациенты иногда не дают произвести качественный осмотр из-за болей.

В первую очередь врач должен выполнить нежную и аккуратную пальпацию (поверхностную). Опытный специалист двигает мягко, методично и последовательно. Пальцы рук совершают минимальное количество движений. Строго запрещено пальпировать живот беспорядочно! Давление на поверхность тела не должно быть высоким. В противном случае возникнет защитное напряжение мышц брюшной полости. Прикосновения на больное место необходимо проводить до тех пор, пока пациент не скажет, что ему действительно больно.

Квалифицированный специалист всегда может установить степень напряжения мышц передней стенки брюха. Медик обязан различать произвольное и непроизвольное напряжение мышц. Для четкого определения данного фактора во время пальпации человеком производится глубокий вдох и выдох. Если активность мышц сохраняется, то это говорит о развитии перитонита.

Более глубокую пальпацию рационально производить, если при поверхностном осмотре не был выявлен перитонит. Это позволяет обнаружить различные опухолевые образования, гепатоспленомегалию, аневризму аорты. Очень важно для медика помнить оптимальные размеры для нормальных структур, чтобы не перепутать их со злокачественными. Боли при пальпации живота и кишечника имеют два вида:

1. непосредственная локальная болезненность – пациент испытывает резкую боль в месте исследования;
2. непрямая (отраженная болезненность) – болевые ощущения формируются в ином месте при ощупывании. Например, при протекании острого аппендицита боли аккумулируются в точке Мак-Бернея в левой части ямки подвздошного типа. Данный симптом носит название «Ровзинг» и выступает надежным признаком раздражения брюшины.

Осуществить сравнительную пальпацию пациента при напряженных мышцах брюшной полости можно легко. Для этого пациента, который находится в лежачем положении, просят аккуратно приподнять голову над подушкой.

Классический симптом раздражения брюшины париетальной выявить не составляет большого труда. Для этого в момент исследования врачу необходимо резко убрать руку от поверхности тела и наблюдать за реакцией пациента. В большинстве случаев у больных наблюдается значительное усиление боли. Этот классический прием обследования является довольно грубым, некоторые ученые относят его к варварскому методу изучения.

При развитии различных патологий в органах пищеварения (например, острый аппендицит) наблюдается гиперестезия кожного покрова в районе брюха. Именно по этой причине, если ущипнуть или легко уколоть пациента, то моментально возникнет болезненная реакция организма. Это довольно распространенный клинический симптом, но его факта установления недостаточно для твердого диагностирования острого аппендицита и прочих заболеваний органов полости брюшной.

Составляющей частью пальпационного исследования выступает аккуратное поколачивание по поясничной области (+ бока живота) для определения степени болезненности в данных областях. Довольно часто пиелонефрит и болезнь мочекаменная коррелируют с резкими болями в животе (область реберно-позвоночная).

В сомнительных клинических ситуациях недостаточно одного лишь осмотра. Точная оценка динамики заболевания устанавливается при повторно пальпации живота тем же самым врачом.

Разновидности болевых синдромов

Причины болевых ощущений у женщин

На сегодняшний день медицина выделяет два типа фундаментальных причин, которые влияют на болевые ощущения при ощупывании. К органическим факторам относятся:

• воспалительные процессы в мочеполовой системе (киста, эндометрит, миома);
• задействование спирали в качестве контрацептивного средства;
• формирование различных патологических образований;
• наличие воспалений в пузыре желчном (в т.ч. аппендицит, пиелонефрит);
• резкие боли в период беременности (отслоение плаценты, выкидыш).

Функциональные причины следующие:

• систематические сбои в циклах при менструации;
• выделение маточных кровотечений;
• овуляция + загиб матки.

Воспалительные процессы – это основная причина для возникновения болей при пальпации желудка и кишечника. Недуг начинается с классических острых проявлений и дополняется различными признаками интоксикации организма, а именно:

1. Эндометрит сопровождаются ноющими болями в области живота. Установить их проявление можно при легком ощупывании. Больной испытывает тяжесть в области придатков + уплотнение матки;
2. Эндометриоз – патологическое расстройство, которое охватывает матку и придатки. Сильная боль наблюдается при пальпации середины живота;
3. Апоплексия яичников коррелирует с овуляцией. При этом часть крови проникает в брюшную полость из-за сильных физических нагрузок;
4. Маточная миома. Болевой синдром локализуется в нижней части живота (сдавливание соседних органов);
5. Аппендицит требует оперативного медицинского вмешательства. Боль при пальпации в области расположения аппендикса;
6. Холецистит – воспалительный процесс пузыря желчного. Боль отдает четко в поясничный отдел и спину;
7. Цистит – поражение мочевого пузыря. Боль наблюдается как при пальпации, так и при мочеиспускании.

Причины болевых ощущений у мужчин

Боли при пальпации у мужчин предшествует целый ряд факторов. Это может быть как воспаление придатков, так и простатит, цистит, различные образования. Медики выделяют некоторые признаки боли, при которых необходимо госпитализировать человека. Если боль концентрируется в области формирования аппендикса, то это говорит о протекании аппендицита. Также опасна паховая грыжа и ее защемление. Орган при этом просто выпячивается наружу и имеет твердый покров. Пациент испытывает сильный болевой синдром. Боль в животе также является следствием некачественной пищи. Таким образом, формируется язвенная болезнь. Основными причинами болевого синдрома у мужчин выступает: дивертикулит, мочеполовая болезнь, цистит, пиелонефрит и чрезмерное переохлаждение.

В некоторых случаях резкие боли локализуются не только с правой стороны, но и с левой. Довольно часто основная причина кроется в распространении кишечной инфекции. При этом наблюдаются основные симптомы аппендицита, которые имею приступообразное проявление. Болевой синдром часто усиливается в период приема пищи.

Глубокая и поверхностная пальпации живота являются одними из методов обследования органов, находящихся в брюшине.

С их помощью доктор сможет выявить болезненный участок, определить температуру кожного покрова, характер лимфатических узлов.

Во время проведения процедуры доктор сможет пальцами изучить внешнюю структуру тканей, мышцы, кости и суставы, определить соответствие органов норме.

Принципы проведения осмотра

Пальпация брюшной полости - достаточно ответственный метод обследования. Именно поэтому доктор должен проводить ее в определенной последовательности, независимо от условий, в которых выполняется осмотр.

Подобная техника обследования проводится с определенной целью - изучить состояние органов, расположенных в брюшной полости, их ткани, определить соотношения органов.

Несоответствие норме позволяет специалисту выявить патологии и нарушения работы внутренних органов.

Болезненный живот осматривается руками только натощак. Пациенту необходимо опорожнить кишечник. Если не получается полностью освободить кишечник, то больному делают клизму.

Осмотр пациента может проводиться в нескольких положениях: когда больной стоит, сидит на стуле или лежит на кушетке, но чаще всего пациенту предлагают принять горизонтальное положение.

У кушетки должна быть ровная поверхность, в изголовье небольшой подъем. Лучшее ее расположение - напротив источника света, так обследуемая поверхность больного будет хорошо освещена.

Если врач правша, то его стул должен быть установлен с правой стороны кушетки. Соответственно, если доктор работает левой рукой, то стул устанавливается слева. Высота стула такая же, как и высота кушетки.

При осмотре больной должен дышать через рот. Руки у доктора не должны быть холодными, так как мышцы брюшной полости будут рефлекторно сокращаться – ладони следует согреть.

Для этого подойдет горячая вода или батарея. Кроме того, холодными руками доктор не сможет тщательно осмотреть пациента, ведь чувствительность таких ладоней будет снижена и будет сложно выявить соответствие или несоответствие параметров норме.

Основное правило проведения процедуры - не осматривать болезненный участок в первую очередь. Стоит начать осмотр слева, справа, внизу живота, постепенно продвигаясь к точкам, где чувствуется боль.

При пальпации доктор не должен погружать пальцы очень глубоко в болезненный живот, при этом не совершая круговых движений. Ощупывания должны быть мягкими.

Круговые движения допустимы только для определения патологических образований. Обследовать болезненный живот необходимо с разных сторон - слева, справа, внизу, вверху.

Это даст возможность правильно оценить характер поверхности, обнаружить наличие патологий, определить точки боли и выявить другие характеристики.

Задачи и проведение поверхностной пальпации

Поверхностная пальпация живота проводится с целью достижения определенных задач:

• выяснить, насколько активно брюшная стенка принимает участие в дыхании;
• определить напряжение мышц слева, справа, внизу, вверху, в центре живота;
• выявить точки, где мышцы живота расходятся или выпячивается грыжа;
• определить, в каком месте брюшной полости появляется резкая боль;
• обнаружить опухоль и уплотнения, расположенные в брюшине, или исключить их наличие;
• проверить и оценить размеры внутренних органов, узнать их соответствие или несоответствие норме.

Анализируя данные, полученные после осмотра, доктор сможет сделать выводы о состоянии здоровья пациента, о патологических процессах, протекающих в его брюшной полости, о состоянии органа, который причиняет человеку боль. Результаты пальпации подтверждаются другими видами обследования.

При поверхностной пальпации больной должен находиться в горизонтальном положении. Руки следует вытянуть вдоль туловища, расслабить все мышцы.

Доктор обязан предупредить пациента перед пальпацией, что во время осмотра у него может возникнуть боль.

Больной должен проинформировать доктора о том, какие точки при нажатии вызывают максимальную боль.

Есть случаи, когда пациента о боли не предупреждают. При пальпации живота слева, справа, внизу или в нижней его части врач должен внимательно наблюдать за выражением лица.

Обследование проводится теплой ладонью, которую следует уложить на живот внизу слева. Мягко нажимая на брюшную стенку, руку необходимо передвигать к центру живота.

Когда пальцы достигнут болевой точки, пациент об этом сообщит. Боль можно определить по выражению лица пациента и по напряженным мышцам живота.

Если все органы человека в норме, то пациент не почувствует болезненность при пальпации. Так проводится осмотр всей области живота.

Ориентировочная информация о состоянии здоровья больного поможет доктору поставить диагноз, который подтверждается или опровергается дополнительными обследованиями и анализами.

Ориентировочная информация после проведения поверхностной пальпации живота поможет провести доктору более глубокий осмотр.

Детали патологий внутренних органов врач сможет получить при скользящей пальпации брюшной полости.

С какой целью проводится глубокая пальпация?

Только когда поверхностная пальпация живота завершена, доктор сможет приступить к глубокой пальпации.

Процедура проводится с целью определения признаков патологий, несоответствия характеристик внутренних органов норме либо для выявления новообразований.

Осмотр проводится с целью выполнения следующих задач:

• определение точного места внутренних органов;
• обследование внутренних органов, определение их точных размеров, изучение их тканей, характера смещаемости, соответствие норме;
• проводится оценка полых органов - анализируется наличие в них урчания или других звуков, которых не бывает, если показатели органа в норме;
• определение уплотнения, опухоли, кисты и других новообразований, которые причиняют человеку боль, изучение их характера, плотности, величины, формы и других параметров.

Подобная техника осмотра пациента имеет определенные сложности, ведь доктор прощупывает органы слева направо, внизу и вверху через стенку живота.

Она может иметь большой жировой слой, развитые мышцы либо отек, поэтому расположенные внутри органы обследовать врачу достаточно сложно.

Если орган крупный, то изучить его проще, чем более мелкий, лежащий глубоко или подвижный.

Во время проведения процедуры руки доктора должны двигаться последовательно. Чаще всего глубокая пальпация живота начинается внизу брюшной области с исследования сигмовидной кишки и слепой кишки с отростком.

Двигаясь вверх, ощупывается желудок и тонкий кишечник. Затем руки скользят к печени, селезенке, поджелудочной железе и почкам.

Боль, которую ощутит пациент, подскажет врачу о патологических процессах в каком-либо органе.

Иногда такого порядка не придерживаются. Причина - пациент чувствует боль в определенном месте при проведении поверхностной пальпации брюшины или при наличии от больного жалоб на дискомфорт в определенной зоне живота.

В этом случае точки, в которых ощущалась боль, изучаются в последнюю очередь.

Как правильно проводить глубокую пальпацию?

Чаще всего для такого обследования пациент принимает горизонтальное положение. Для осмотра некоторых органов иногда требуется и положение больного стоя.

Так, печень, почки, селезенка в вертикальном положении опускаются, поэтому внизу их проще обследовать.

Рука доктора устанавливается на поверхности живота обследуемого внизу слева. При этом пальцы нужно слегка согнуть.

Большим пальцем пальпацию не проводят, поэтому его можно просто отвести в сторону. Стоит отметить, что полнота обследования обеспечивается тогда, когда не только концы пальцев, а и вся ладонь касается поверхности живота.

После погружения пальцев в брюшную полость доктор должен передвигаться скользящими движениями на расстояние до 5 см. При этом глубина погружения не должна меняться.

Если необходимо осмотреть орган, не имеющий твердой стенки сзади, то врач должен подложить свою руку пациенту под поясницу справа или слева.

Пальцы врача должны погрузиться в брюшную полость достаточно глубоко. Для этого погружение стоит проводить в тот момент, когда больной делает выдох.

В это время мышцы живота максимально расслабляются. Если после первого погружения пальцы не достигли желаемой глубины, следует сделать небольшой перерыв. Во время очередного выдоха погружение продолжить.

Во время процедуры можно отвлечь пациента разговором, согнуть ему ноги, чтобы напряженные мышцы живота расслабились.

После проведения пальпации доктор тщательно фиксирует все показания, затем их анализирует.

Для уточнения диагноза назначаются дополнительные обследования, после этого пациент получает необходимые рекомендации и лечение.

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.
Цель пальпации - исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топо! рафические соотношения, выявить признаки патолоши. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.
Пальпацию живота лучше проводть натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и дос1упны визуальному наблюдению врача. Стул врача - правши - располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.
Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.
Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.
Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота - поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация, ее задачи:

• оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
• определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
• исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
• исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
• исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
• исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
• исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.
У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.
После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.
В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.
Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

• поверхностная ориентировочная;
• поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.
Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 38!). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.
Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении по верхностной (ориентировочной) пальпации

ным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума.
Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до 130-150°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.
Важно учитывать главное правило любой пальпации - никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание - не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.
Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

А

Рис. 382. Схема орисшироничной поверхностной иальиации живота А - пальпация по большому кругу, Б - пальпация но малому кругу

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.
Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача - оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы
средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.
П роводя завершающи й
этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева
Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота.
Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».
Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.
После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.
Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).
Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.
Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания {рис. 385). При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.
Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полосгь невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.
В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.
Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-
жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.
Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.
Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

• резистентности брюшной стенки;
• мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).
Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:

• ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
• болезненность;
• изменение тонуса мышц брюшной стенки;
• выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
• опухолевые образования брюшной стенки;
• вечность брюшной стенки,
• расширение пупочного и паховых колец;
• грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное - оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.
Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной - от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.
Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу

дет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненное11. из-за повышения чувствительности (гиперадгезия) при заболевай и ях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкрел тит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемн рована.
Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.
Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.
Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.
Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.
С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.
1 - первый этап - постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 - резкий отрыв руки от живота.
рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.
Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины
Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением - рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.
Резистентность брюшной стенки - это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.
Мышечное напряжение (мышечная защита) - наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо
та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (нос- паления брюшины) любого генеза.
Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.
Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности - ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении ыубокой пальпации живота.
Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются ла- ко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.
В брюшной стенке возможны очаги воспаления - фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления - покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.
Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних
конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.
Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.
Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.
При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец - эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.
На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота - до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии - чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.
Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Правила пальпации брюшной стенки и органов брюшной полости:

Врач сидит справа от больного на поставленном рядом стуле (а не на кровати), лицом к пациенту, наблюдая за его реакцией;

Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц). Голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке. Руки свободно расположены вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени;

Руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать рефлекторного сокращения брюшного пресса, с коротко подстриженными ногтями. Рука врача кладется на живот на слегка согнутые 2-3-4-5 -й пальцы (основание ладони над передней брюшной стенкой, большой палец не участвует в пальпации).

2. Пальпация передней брюшной стенки.

Начинать следует с поверхностной, ориентировочной пальпации. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на симметричный участок правой подвздошной области, и постепенно поднимаясь вверх (на 2-3 см), пальпируют все отделы живота. Можно обойти живот против часовой стрелки, начиная от левой подвздошной области и заканчивая в правой подвздошной области. После этого пальпация проводится по срединной линии от эпигастральной области до надлобковой.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания и опухолевидные образования, расположенные поверхностно.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки и возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря - в правом подреберье.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация , разработанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Суть методики заключается в том, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости или кости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать «животом». Во время вдоха врач, сдвигая кожу, набирает кожную складку (чтобы не ограничивать движения руки). Во время выдоха руку медленно погружают вглубь брюшной полости, безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. Можно проникать в брюшную полость постепенно за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области.

Первый способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки помещают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, которая расположена косо в левой подвздошной области, при этом основание ладони располагается на наружной поверхности подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку (от себя) образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся, как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка.

Второй способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки устанавливают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, при этом основание ладони обращено к средней линии живота. Во время вдоха больного движением на себя образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха кончики пальцев погружаются в брюшную полость до ее задней стенке и с последующим вдохом как-бы приподнимают кишку к гребню подвздошной кости.

Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки.

При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая. Она может быть раздутой, урчащей. При сращениях или рубцах брыжейки сигмовидная кишка может терять подвижность.

Слепая кишка . При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной кишки, меняя только направление движения исследующей руки. Ладонь укладывается на наружную поверхность правой подвздошной кости и складка набирается от себя. Кишка прижимается к задней брюшной стенке и подвздошной кости.

Слепая кишка в норме прощупывается в 79 % случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании.

При патологии она может быть крайне подвижной из-за врожденного удлинения брыжейки или неподвижной вследствие воспаления вокруг нее. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности и уплотнения. При туберкулезе и раке она становится очень плотной, бугристой.

Поперечная ободочная кишка. При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мышц живота на уровне пупка, хотя желательно предварительно найти нижнюю границу желудка и отступить от нее на 2-3 см вниз. Складку во время вдоха набирают от себя и постепенно погружают пальцы в брюшную полость на выдохе. Дойдя до задней стенки брюшной полости, на вдохе скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами.

Нормальная поперечно-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3-5 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

При колите поперечно-ободочная кишка пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При раковом процессе она утолщена и бугристая. Если ниже ее имеется сужение или нарушение проходимости, то поперечно-ободочная кишка остается гладкой и эластичной, но увеличивается в объеме, перистальтирует и громко урчит.

Восходящая часть ободочной кишки . Для пальпации восходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в правом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони кнаружи, пальцами - к пупку. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в латеральном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Нисходящая часть ободочной кишки. Для пальпации нисходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в левом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони к пупку, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в медиальном направлении (к пупку) до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

Желудок. Пальпация желудка является весьма сложной. В.П. Образцов считал, что большая кривизна пальпируется только у 50-60 % людей, а малая лишь при выраженном опущении желудка. Пальпировать желудок можно в положении стоя и лежа.

Чтобы пропальпировать большую кривизну необходимо найти нижнюю границу желудка, воспользовавшись перкуторной пальпацией или аускультативной перкуссией (смотри раздел «Перкуссия»).

Пальпацию желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, учитывая, что большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Поэтому большую кривизну желудка пальпируют по средней линии и по обе стороны от нее, на вдохе смещая кожу живота вверх, на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. На вдохе большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка.

Поджелудочная железа. Пальпация поджелудочной железы проводится в положении больного лежа после очищения кишечника очистительной клизмой и, если возможно, промывания желудка. Нормальная поджелудочная железа может быть пропальпирована крайне редко (при выраженном опущении, дряблой брюшной стенки). В этих случаях железа пальпируется в виде совершенно неподвижного тяжа толщиной 1-2 см, расположенного горизонтально на задней брюшной стенке в верхней половине живота.

Пальпация поджелудочной железы может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации можно обнаружить целый ряд симптомов острого панкреатита. Это выраженная болезненность в правой и в верхней частях эпигастрия, иногда распространяющаяся влево. На вторые сутки болезни обычно появляется напряжение мышц. Иногда удается выявить участок болезненности и напряжения мышц, соответствующий проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обычно удается прощупать только увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Для этого сначала необходимо определить нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится поджелудочная железа. Затем, при вдохе набирают кожную складку вверх, при выдохе проникают в глубь живота до получения ощущения его плотной задней стенки. Оставляя пальцы в прежнем положении при последующем вдохе, производят скользящее движение сверху вниз. Объективным способом оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части.

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квад­ранта или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка - точка Дежардена (В) (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возни­кает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадран­та - точка Мейо-Робсона (Г.) (английский хирург XIX-XX века). Болевой синдром при пальпации этой точки - признак патологии хвоста под­желудочной железы.

Печень. Исследование проводится в положении больного лежа на спине, рука лежат на грудной клетке. В некоторых случаях (например, асците, метеоризме) пальпацию лучше проводить в вертикальном положении. Больной при этом должен стоять, несколько наклонившись вперед и глубоко дышать.

Пальпацию печени проводят бимануальным способом . Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу (нижние два ребра), что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки по среднеключичной линии плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают параллельно определяемому краю печени. На вдохе набирается кожная складка на себя, на выдохе пальцы погружают вглубь живота, образуя своеобразный "карман". При последующем глубоком вдохе (который больной делает по просьбе врача) печень, опускаясь вниз, выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. Если край печени располагается ниже реберной дуги, не следует ограничиваться его пальпацией только по среднеключичной линии, необходимо проследить его вправо и влево, насколько это возможно. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фаз дыхания.

Оценивают следующие свойства края печени:

- Локализация по отношению к реберной дуге. У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги.

- Консистенция и форма края. У здорового человека печень имеет мягкую консистенцию. При застое крови в печени или гепатите ее край остается мягким и заостренном. При циррозе – край становится плотным.

- Очертания края. В норме край ровный. При некоторых заболевания (опухоль, терминальная стадия цирроза печени) край становиться неровным, фестончатым.

По возможности оценивается состояние поверхности печени (гладкая, ровная или бугристая).

- Болезненность края печени появляется при гепатите, застое в печени, раке, жировом гепатозе, остром холангите, приступе желчнокаменной болезни, явлениях перигепатита.

- Пульсация печени может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

В том случае, когда край печени отчетливо прощупать не удается, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией . Сложенными вместе кончиками полусогнутых пальцев правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенки, начиная от края реберной дуги вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновение характерной резистентности, определяемой над печенью.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его про­екции -точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию точки Кера можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой ре­берной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

В норме надавливание в точке Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена вовремя вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы.

Симптом Лепинэ (ученый XIX века) считается положительным, если возни­кает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем.

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по вначале левой, а затем правой реберным дугам на правой стороне возникает боль , особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Мюсси (французский врач XIX века) (= симптом Георгиевского =френикус-симптом) считается положительным, если возникает боль при надав­ливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus).

Симптом Мерфи (американский хирург XIX-XX века). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в точке Кера (при крупных размерах ту­ловища можно положить II-V пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погру­жается вглубь. После этого ребенок делает вдох, и если во время вдоха возникает боль в точке Кера - симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятст­вует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывают на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печсч разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря. В дальнейшем процесс аналогичен описанному выше.

Симптомов Боаса (немецкий врач XIX-XX века) несколько:

Гиперестезия в поясничной области - признак холецистита;

Болезненность при надавливании на спину справа от VJII грудного по­звонка

Патология желчного пузыря;

Существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и две­надцатиперстной кишки. Проводится надавливание или поколачивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХII грудных позвонков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков - признак язвы на I малой кривизне желудка, справа от них - язвы привратника или двенад­цатиперстной кишки.

Селезенка. Селезенку исследуют в положении больного на спине, при этом руки и ноги должны быть вытянуты. Левой рукой, положив ладонь на область VII-X левых ребер, врач ограничивает, по возможности, подвижность грудной клетки. Правая ладонь укладывается плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге, чтобы указательный и средний пальцы находились, примерно, у места прикрепления Х ребра к реберной дуге. При пальпации используется та же методика, что и при пальпации печени. На вдохе набирается кожная складка на себя. Во время выдоха руку медленно погружают в левое подреберье и, оставляя пальцы на месте, просят больного сделать глубокий вдох. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение.

Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач повторяет пальпацию по той же методике.

У здорового человека селезенка не пальпируется. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму.

Почки. Почки расположены на задней брюшной стенке и прикрыты реберной дугой, поэтому их пальпация у здорового человека крайне затруднительна. У здорового человека пропальпировать почки можно в случае резкого похудения или значительного ослабления брюшного пресса.

Пальпацию почек производят бимануально в двух положениях больного, горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации.

Пальпация почки в горизонтальном положении . Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую половину поясничной области тотчас ниже XII-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. При каждом выдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач приподнимает кпереди поясничную область, тем самым, приближая почку к правой руке. При максимальном сближении рук больному предлагают сделать очень глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается, оказываясь под пальцами правой руки, которые выполняют скользящее движение вниз, прощупывают нижний полюс органа, реже - всю почку. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. Почка пальпируется в виде плотного, эластичного образования. Если почку удается удержать между руками, можно оценить степень ее смещаемости.

Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.

Методика пальпации почек в вертикальном положении была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед. Врач сидит непосредственно перед больным. Используется та же методика, что и в положении лежа.

В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее для пальпации, но детальная пальпация затруднена из-за напряжения брюшного пресса. Поэтому, пальпацию почек проводят и в горизонтальном и в вертикальном положениях.

Иногда прощупывание почки удается только благодаряособому способу – баллотированию (метод Гюйона). К выше описанным приемам обычной бимануальной пальпации добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки. Быстрые и короткие удары наносят по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины.Пальцы правой руки при этом будут ощущать колебания почки.

В норме почки не пальпируются. Пальпация почек позволяет установить опущение почек (нефроптоз). Опущение почек может быть различной выраженности:

I степень - прощупывается нижний полюс почки;

II степень– подвижная почка, почка прощупывается целиком, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка, почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли (гипернефрома).

Мочевой пузырь. При значительном скоплении мочи в мочевом пузыре, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь пальпируется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования. При значительном переполнении верхняя граница мочевого пузыря может пальпироваться на уровне пупка.

При скоплении свободной жидкости в брюшной полости проводят баллотирующую (толчкообразную) пальпацию в положении лежа. Левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенки с противоположной стороны. Если в брюшной полости есть жидкость, то колебания жидкости и внутренних органов предаются другой руке («симптом волны»). Если помощник положит кисть ребром на середину живота, то передача колебаний прекращается.

Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перку­торных или пальпаторных движений.

Начинают с поверхностной пальпации (уме­ренные, неглубокие круговые движения на передней стен­ке живота по или против часовой стрелки в зависимости от локализации болезненной области). С помощью поверх­ностной пальпации определяют болезненные участки, соот­ветствующие расположению внутренних органов (рис. 6 и табл. 1), расхождения мышц живота, грыжи белой линии живота, напряжение мышц. Пальпация живота выполня­ется в соответствии с дыхательными движениями

	Области	Органы
	Эпигастральная	Поперечно-ободочная кишка
	Правая подреберная
	Левая подреберная.	Селезенка
	Пупковая	Желудок, тонкий кишечник
	Правый фланк	Восходящая часть ободочной кишки
	Левый фланк	Нисходящая часть ободочной кишки
	Надлобковая	Мочевой пузырь и матка при их увеличении
	Правая подвздошная (паховая)	Слепая кишка с аппендиксом
	Левая подвздошная (паховая)	Сигмовидная кишка

Пальпация внутренних органов брюшной полости осу­ществляется глубокой пальпацией.

Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и ос­торожно на выдохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной поло­сти. Желудок, придавленный к задней стенке, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них (рис. 7). Таким спо­собом можно составить пред­ставление о форме и величине прощупываемой части желуд­ка. Пальпация желудка позво­ляет обнаружить опухоли при­вратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны мо­гут быть прощупаны в верти­кальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и обнаруживаются только рентгенологически или при фиброгастроскопии.

Пальпация кишечника

Начинается с поверхностной пальпации. Глубокая пальпация проводится обычно од­ной рукой или с помощью второй руки (бимануальная пальпация печени, селезенки, почек).

Методика пальпации

1. Фельдшер свою правую руку кладет плашмя на пе­реднюю брюшную стенку пациента перпендикулярно к оси исследуемой части кишечника или к краю исследуемого органа.
2. Кожа сдвигается вверх или в сторону до образова­ния кожной складки, с тем, чтобы движения руки ограни­чивались натяжением кожи. Погружение руки в глубь живота на выдохе.
3. Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. При этом придавли­вают орган к задней стенке и, продолжая скольжение,
   перекатываются через пальпируемую кишку. Скольжение проводят изнутри кнаружи при пальпации S-образной, слепой кишки и сверху вниз - при пальпации поперечно-ободочной кишки. Движения пальпирующей руки совер­шаются обязательно с кожей вместе, а не по ней.

Для пальпации восходящей и нисходящей толстой киш­ки используется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую поло­вину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, сколь­зят кнаружи перпендикулярно оси кишки. Для прощупы­вания поперечной части ободочной кишки желательно найти перкуторно нижнюю границу желудка и пальпировать кишку на 2-3 см ниже (рисунки 8-12).

Пальцевое ощупывание прямой кишки выполняется после очистительной клизмы в коленно-локтевом положе­нии пациента, в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями постепен­но и осторожно продвигают его на возможную глубину.

Пройдя сфинктер , палец встречает кпереди предстатель­ную железу у мужчин и влагалищную часть матки у жен­щин. Пройдя дальше, обследуют стенки кишки, повора­чивая палец в нужном направлении. Можно прощупать новообразование.

{module Похожие материалы}