Кажарская Е.Ю

Кафедра Детской хирургии РГМУ

В последние годы лапароскопия, как метод лечения различной хирургической патологии, становится все более и более популярен в мире. Прежде всего из-за малой травматичности этого вида операций, широких возможностей диагностики и определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.

Думаю, в этой аудитории не нужно никого убеждать в преимуществах лапароскопической техники в сравнении с традиционной лапаротомической при определенных видах хирургической патологии. Однако, в связи с внедрением этого метода,перед анестезиологом, особенно детским, встает целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что в современной литературе достаточно хорошо описаны анестезиологические проблемы лапароскопических вмешательств у взрослых и практически полностью отсутствует подобная информация из педиатрической практики.

Своеобразие анестезиологического обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием пневмоперитонеума.

Известно, что газ, введенный в брюшную полость равномерно увеличивает в ней давление. Одним из наиболее значимых результатов этого является возможное сдавление полой вены и даже аорты, расположенных ретроперитонеально. Наружная компрессия нижней полой и подвздошной вен уже при давлении в бр. полости 14 мм Hg у взрослых приводит к “отдавливанию” крови на периферию, что вызывает значительное (до 20% от исходного) уменьшение венозного возврата к сердцу. В прямой корреляции с уровнем давления в бр. полости находятся и показатели оттока по почечным венам. При уровне давления 20-25 ммHg, используемом во взрослой гинекологии, снижение ренального кровотока, клубочковой фильтрации, тубулярной абсорбции может приводить к повреждению почечной паренхимы. В условиях относительной гиповолемии стимулируется выработка антидиуретического гормона.

Изменения в артериальной системе характеризуются главным образом увеличением системного сосудистого сопротивления. Вследствие механического сдавления артериальных стволов бр. полости, действия вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса, а так же из-за активации вазоактивных субстанций (КА и системы ренин-ангиотензин) , вызванной снижением почечного кровотока, системное сосудистое сопротивление при лапароскопических вмешательствах может увеличиваться на 50%. Клинически это выражается в повышении артериального систолического и диастолического давления, появления мраморности кожных покровов.

Не следует забывать и о положении тела пациента на операционном столе. Замечено, что положение Фовлера (с поднятым головным концом), используемое при операциях на верхнем этаже брюшной полости, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, т.к. при нем к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки, так и сердечного выброса.

Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), необходимое при операциях на нижнем этаже брюшной полости, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации венозного возврата и, тем самым, увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперитонеума.

В результате всего перечисленного сердечной мышце приходится работать в условиях увеличенной пост-, и уменьшенной преднагрузки. При достаточном уровне активности компенсаторных механизмов возможно увеличение Сердечного Выброса в основном за счет развития тахикардии. Однако, при продолжительности пневмоперитонеума свыше 15-20 минут у взрослых, либо при наличии у пациента скомпрометированной ССС, происходит снижение СВ, параллельно увеличению давления в бр. полости. Данная ситуация влечет за собой снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение микроциркуляции в органах и тканях, а так же создает предпосылки для развития тахикардии и различных видов трудно купируемых аритмий.

Не менее значимым оказывается воздействие высокого внутрибрюшного давления и на функцию респираторного аппарата. Все авторы отмечают опасность проведения лапароскопических операций на фоне спонтанного дыхания. Это объясняется тем, что подвижность диафрагмы ограничена высоким ее стоянием. В результате снижается растяжимость легочной ткани, возникают макро- и микроателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, растет легочное шунтирование, гипоксемия, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

Необходимо отметить, что развитие гиперкапнии обусловлено не только изменением газообмена в легких в результате повышения внутрибрюшного давления при лапароскопических манипуляциях, но и адсорбцией углекислого газа из брюшной полости. СО2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину. Количество его поступления в кровь зависит как от интраперитонеального давления, так и от длительности оперативного вмешательства. Всасывание газа в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием СО2 находит отражение в увеличении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), уровня продукции СО2 легкими (VCO2), в развитии ацидоза. Эти нарушения, которые носят респираторный характер, могут привести к расширению периферических сосудов, способному ещё более усугубить гемодинамические изменения, связанные с пневмоперитонеумом. Кроме того, нельзя забывать о развивающихся извращениях клеточного метаболизма, в том числе тканевого дыхания, а так же о провоцируемой ацидозом стимуляции симпато-адреналовой системы, замыкающей порочный круг патологических эффектов пневмоперитонеума.

Следует особо отметить, что у пациентов детского возраста можно ожидать более быстрого и массивного поступления СО2 в кровь с выраженными изменениями соответствующих параметров. Нельзя забывать, что площадь всасывающей поверхности брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. По данным литературы у взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее, чем через 15 минут после инсуфляции двуокиси углерода в бр. полость, тогда как у детей подобные изменения возникают практически сразу после наложения пневмоперитонеума.

Некоторыми авторами отмечается повышенное выделение углекислого газа легкими в первые 30-180 минут после снятия пневмоперитонеума. Это происходит из-за того, что 20-40% адсорбированного СО2 остается в организме пациента после удаления газа из брюшной полости и постепенно переходит из тканей в кровь. Данные условия создают предпосылки для развития отсроченного ацидоза, в некоторых случаях приводящего к летальным исходам в послеоперационном периоде.

Несмотря на такое многообразие отрицательных эффектов углекислого газа, ему было отдано предпочтение для нагнетания в брюшную полость при лапароскопиях. К сожалению, столь логичное в условиях операционной использование кислорода или воздуха для создания пневмоперитонеума оказалось абсолютно невозможным, т.к. взрывоопасность этих газов полностью исключала применение электрокаогуляторов и электроножей.

Неоднократные попытки применения с той же целью закись азота, не обладающей взрывоопасностью, свидетельствуют о возможности использования этого газа. Однако, диффундируя из брюшной полости, N2O непредсказуемым образом изменяет течение наркоза. Кроме того, этот газ обладает способностью накапливаться во всех естественных и патологических полостях организма, заполненных воздухом, резко повышая в них давление. Гелий оказался слишком дорог и сложен для транспортировки.

Теперь, рассмотрев патофизиологические основы изменений жизненных функций организма во время лапароскопических манипуляций, следует остановиться на специфических для этих манипуляциях осложнениях.

Во-первых, опасность регургитации и аспирации с последующим развитием тяжелых пневмоний. В отличии от традиционных хирургических вмешательств, риск пассивного вытекания желудочного содержимого особенно велик не в начале, на вводном наркозе, а уже при нагнетании газа в брюшную полость. Действие повышенного давления равномерно распределяется на все органы бр. п. При присоединении к этому миоплегии содержимое желудка отдавливается в пищевод и возникает возможность затекания его в ротоглотку и в трахею. А если вспомнить, что уровень базисной секреции желудочного сока у взрослого человека составляет примерно 50 мл в час, то становится ясным, что понятие “пустой желудок” неправомерно даже для планового, заведомо не кормленого, пациента. Таким образом, ни один больной при проведении лапароскопий не застрахован от данного осложнения.

Во-вторых, синдром малого сердечного выброса, который связан со сдавлением полых вен и аорты, перераспределением крови и возникновением относительной гиповолемии.

В-третьих, нарушения газообмена, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и адсорбцией углекислого газа из бр.п.

В-четвертых, возможность возникновения, и такие случаи описаны, обширной подкожной эмфиземы, которая иногда купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии. Более сложной является ситуация при развитии пневмомедиастинума (который регистрируется всегда при работе в области пищеводно-желудочного перехода и может вызвать даже тампонаду сердца) или пневмоторакса. Причинами данных осложнений чаще всего является дислокация хирургических инструментов, либо баротравма легких, либо проникновение газа из брюшной полости по анатомическим или патологическим дефектам диафрагмы.

Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии является газовая эмболия. СО2 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, то поступление небольшого его количества в кровоток проходит без видимых осложнений. При лапароскопиях же часто создаются условия для массивной абсорбции углекислого газа, которая ведет к СО2-эмболии. Прежде всего, таким условием является сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении или при выраженной генерализации кровообращения (периферическая вазоконстрикция). Появление в результате хирургической травмы зияющих венозных сосудов создает идеальные условия для проникновения в кровеносное русло уже цельных, нерастворенных пузырьков газа. Возникновение у пациента внезапных цианоза, аритмии, резкого падения АД, сердечных шумов, значительного повышения ETCO2, то есть картины развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии, с большой достоверностью свидетельствует о наличии газовой эмболии и требует немедленного снятия пневмоперитонеума и проведения интенсивных мероприятий, первыми из которых являются опускание головного конца операционного стола, массивная инфузионная терапия и реанимационный комплекс.

Вследствие нарушения спланхнического кровотока, перераспределения крови и нарушения центральной гемодинамики возможно нарушение функции почек с резким снижением диуреза.

В послеоперационном периоде наиболее значимым из специфических осложнений является отсроченный респираторный ацидоз. Своим появлением он обязан растворенному углекислому газу, на удаление которого из тканей уходит несколько часов. Именно для коррекции этого нарушения столь важным является быстрейшее восстановление спонтанного адекватного дыхания. Особенно это актуально у детей, т.к. даже стандартные дозы наркотических анальгетиков способны у них вызывать длительное угнетение дыхания. Некоторым пациентам, в частности после продолжительных лапароскопических вмешательств, показана продленная Искусственная или Вспомогательная вентиляция легких под контролем газового состава крови.

Так называемый “френикус-синдром”, появляющийся в послеоперационном периоде, связан так же с высоким интраабдоминальным давлением. Резкие смещения диафрагмы при создании и снятии пневмоперитонеума, интраоперационное высокое стояние диафрагмы приводят к достаточно грубому раздражению диафрагмальных нервов. В результате, после операции пациенты страдают от болей в над- и подключичных областях, которые, в значительной степени, затрудняют дыхание, вызывают беспокойство. В педиатрической клинике встречаются единичные случаи френикус-синдрома в основном из-за того, что хирурги используют значительно меньшее интраабдоминальное давление, чем при работе со взрослыми.

Из всего выше сказанного видно, что лапароскопические манипуляции, не смотря на малую хирургическую травматичность, требуют от организма пациента включения многих компенсаторных механизмов, которые при определенных условиях могут перейти в патологические.

Для обеспечения безопасности больного во время лапароскопии необходимо строго соблюдать следующие правила.

Больной, идущий на плановую лапароскопию, должен быть тщательно обследован. Сбору анамнеза уделяется большое внимание. При наличии патологии жизненно важных органов назначаются дополнительные консультации и исследования. Необходимо иметь данные о функционировании СС и легочной систем, дабы иметь возможность оценить их компенсаторные возможности; коагулограмму. Накануне операции назначается исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови.

Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного риска. Считается, что у этого пациента всегда полный желудок (не зависимо от информации о сроках последнего приема пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его предоперационному опорожнению. Еще до начала наркоза д.б. скорегирована гиповолемия. Не важно вызвана она хирургической патологией, кровотечением или длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипное. По возможности подробно собирается анамнез. При наличии тяжелых функциональных нарушений ЖВО от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться, ибо в этой ситуации риск на несколько порядков выше, чем при лапаротомии.

· Всем больным необходимо обеспечить адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессорная реакция на боль способна еще более усугубить интраоперационную ситуацию. В премедикацию должны включаться не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но, возможно, и наркотические анальгетики. В последнее время появляются статьи о положительном эффекте использования местных анестетиков для интраперитонеального орошения операционного поля до начала и в конце манипуляций.

· Обязательным является постановка на время операции желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и пузыря, но так же дает еще одну возможность контролировать адекватность анестезии по величине диуреза.

· Необходимо обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т.к. заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.

· Лапароскопии должны проводиться только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. По данным литературы нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из бр.п., можно корригировать увеличением минутного объема вентиляции на 30 % и более. Исключение составляют диагностические лапароскопии у взрослых с сохранной функцией дыхания и кровообращения продолжительностью не более 20 мин.

· Из плана ведения наркоза необходимо исключить закись азота и при длительных операциях фторотан.

· В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры:

1. Давление в бр.п., как основного патогенного фактора.

2. Тщательный контроль и при необходимости коррекция параметров вентиляции.

3. Гемодинамические показатели. ЧСС и АД являются необходимым минимумом мониторинга. К сожалению, эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желательным был бы мониторинг УО и СВ.

4. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

5. Скорость диуреза.

6. ЕТСО2, SaO2.

При лапароскопических операциях особо необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. Если гемодинамические показатели свидетельствуют о том, что организм пациента не способен адекватно ответить на созданные наложенным пневмоперитонеумом условия, следует как минимум уменьшить внутрибрюшное давление. При наличии осложнений необходимо прежде всего снять пневмоперитонеум.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что неоспоримые преимущества лапароскопической техники не являются абсолютным показанием к назначению именно этой процедуры. Никоим образом нельзя забывать, что часто анестезиологический риск при этих манипуляциях значительно превосходит риск операционный.

Please enable JavaScript to view the

26244 0

ОБУЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Уролог, занимающийся лапароскопией, должен пройти специальную подготовку. Труден путь к освоению лапароскопических операций, но, овладев базовой техникой, вы можете совершенствовать ее, расширяя круг выполняемых вами вмешательств. С другой стороны, уролог, не обученный технике лапароскопических операций или не имеющий возможности поддерживать ее на должном уровне, может обойтись и без нее, оперируя традиционным методом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Трансперитонеальная лапароскопия нежелательна у больных с инфекцией и большими грыжами брюшной стенки, выполненными ранее большими абдоминальными операциями, далеко зашедшей онкологической патологией брюшной полости, растяжением или обструкцией кишечника, значительным гемоперитонеумом, разлитым перитонитом, персистирующей коагулопатией, шоком. Нежелательно также проведение лапароскопии больным с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, так как пневмоперитонеум снижает венозный возврат к сердцу. Хронические обструктивные заболевания легких также могут быть противопоказанием. Лапароскопические операции нецелесообразны у больных с крупными объемными образованиями или аневризмами сосудов брюшной полости, выраженным ожирением, асцитом.

В некоторых случаях можно прибегнуть к альтернативным методам - экстра-перитонеальной лапароскопии и мини-лапаротомии.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МОНИТОРИНГА

Для мониторинга состояния больного во время лапароскопических операций необходимы электрокардиограф, пульсовой оксиметр, тонометр, прекордиальный или эзофагеальный стетоскоп. Для наблюдения за динамикой выведения CO2 можно использовать капнографию, но при длительных операциях необходимо брать пробы крови для определения содержания газов.

ИНСТРУМЕНТЫ

Оснащение, необходимое для лапароскопических операций, включает инсуффлятор, видеокамеру и видеомонитор, пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары различных размеров, с гильзами. Из хирургических инструментов необходимы пара 5-миллиметровых режуще-коагулирующих (эндоскопических) ножниц, два 5-миллиметровых зажима (грасперы) для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, лигатурные петли, клипсы для гемостаза, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, ложковидный граспер, УЗ-датчики, корзины или ловушки с морцеллятором (инструмент для измельчения тканей), ирригационно-отсасывающее устройство, моно- и биполярный электрокоагуляторы, аргоновый коагулятор, одноразовый клипатор. Желательно иметь также устройство для удержания инструментов, систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа необходим баллон, сделанный из пальца перчатки, или готовый (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартный лапаротомический набор всегда должен быть наготове -на случай перехода к открытой лапаротомии.

ПОДГОТОВКА

Больному объясняют суть предстоящей операции, степень ее риска и вероятность перехода к открытой операции.
При больших операциях проводят подготовку кишечника, включающую как механическое его очищение, так и использование антибиотиков (на случай повреждения во время операции). При небольших по объему операциях достаточно накануне назначить жидкую диету и очистительную клизму перед сном. У больного определяют группу крови, а перед травматичными операциями ставят пробу на индивидуальную совместимость. Парентерально вводят 1 г цефазолина. Надевают компрессионные чулки. Анестезию проводят с интубацией трахеи.

Руки больного на операционном столе укладывают так, чтобы не повредить плечевой и локтевой нервы. Под локти кладут мягкие подкладки. Не следует укладывать руки на подставки, так как это ограничивает действия хирурга и не дает возможности изменять положение больного во время операции, когда это бывает необходимо для отведения кишечника из операционной раны. Для опорожнения желудка и мочевого пузыря устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. За исключением операции орхипексии, половой член и мошонку оборачивают эластичным бинтом для предупреждения пневмоскротума. Кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер на случай, если потребуется открытая операция. Особенно тщательно обрабатывают пупок. Операционное поле обкладывают таким образом, чтобы не закрывать мошонку или влагалище и не препятствовать (при необходимости) манипуляциям на яичках или матке.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Перед операцией необходимо проверить давление в баллоне с углекислым газом и позаботиться о запасном баллоне в предоперационной. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для наложения пневмоперитонеума используют пупок -он находится в центре брюшной стенки, в стороне от сосудов, имеет малую толщину, рубцы на нем незаметны. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку он расположен над мысом крестца и бифуркацией аорты или правой подвздошной артерией. Инсуффляцию осуществляют с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Последняя более безопасна, в связи с чем ею пользуются у детей и при наличии спаек в брюшной полости.

Инсуффляция с помощью иглы Вереша

Внутренний диаметр иглы Вереша равен 2 мм, наружный - 3,6 мм, ее длина колеблется от 70 до 150 мм. Ствол иглы имеет острый режущий край. Находящийся в нем обтуратор с тупым концом отходит назад при продвижении иглы через брюшную стенку, но вновь выдается из ствола при попадании иглы в брюшную полость; это защищает кишечник от повреждения.

На уровне верхнего или нижнего края пупка делают небольшой разрез крючковатым скальпелем (№ 11). В области верхнего края брюшина теснее спаяна с пупком, поэтому вероятность того, что игла окажется в предбрюшинном пространстве, меньше. Если больной в прошлом был оперирован, инсуффляцию осуществляют в стороне от послеоперационного рубца, выполняя разрез в одном из квадрантов живота. В этих случаях предпочтительнее открытое введение троакара по Хассону.

Рис.1. Кожа в месте предполагаемой пункции

A и Б. Кожу в месте предполагаемой пункции захватывают 2 цапками, с помощью которых приподнимают брюшную стенку, чтобы отодвинуть внутренние органы, и удерживают в этом положении. Можно также одной цапкой захватить кожу пупка, а другой ассистент захватит и подтянет кверху кожу в нижнем отделе передней брюшной стенки. Иглу берут так, чтобы ее основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался по ходу ствола иглы. Другую руку используют в качестве ограничителя для предотвращения слишком резкого и глубокого проникновения иглы в брюшную полость. При введении иглы отверстие для инсуффляции должно быть обращено к брюшной стенке. Иглу направляют под углом 60-90°; при ее прохождении через брюшную стенку ощущаются два препятствия: фасция, а затем брюшина. Ротация иглы облегчает ее прохождение через фасцию.

В. Прохождение через брюшину должно сопровождаться щелчком, что свидетельствует о выходе обтуратора, который защищает внутренние органы от острых краев ствола иглы.

Нахождение иглы в брюшной полости подтверждается аспирацией и введением по игле 5 мл физиологического раствора с помощью 10-миллилитрового шприца. При правильном положении иглы в шприц не должны поступать ни моча, ни кровь, ни кишечное содержимое, ни желчь, в противном случае следует предположить повреждение органа брюшной полости, которое в зависимости от опыта хирурга может потребовать лапаротомии (см. раздел «Интраоперационные осложнения»). Вводимый физиологический раствор (5 мл) должен проходить свободно, при оттягивании поршня жидкость из брюшной полости в шприц поступать не должна. Отсоединяют шприц и наблюдают за каплей в павильоне иглы: она должна исчезнуть, просочившись через иглу. При продвижении иглы на 1-2 см вглубь не должно ощущаться никакого сопротивления. Игла должна свободно вращаться вокруг своей оси.

Инсуффлятор соединяют с запорным краном и проверяют внутри-брюшное давление. Оно должно быть ниже 10 мм рт. ст. и уменьшаться при поднятии брюшной стенки. Устанавливают начальную скорость введения углекислого газа, равную 1 л/мин. Если в момент инсуффля-ции внутрибрюшное давление превышает 10 мм рт. ст., следует извлечь иглу и ввести ее в другом месте. Возможно, для правильного установления иглы понадобится несколько попыток. Инсуффляцию продолжают с промежуточной скоростью 2 л/мин (максимально возможная для иглы данного диаметра), пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. у взрослых (при поступлении 5-7 л газа за 5 мин) и 6 мм рт. ст. у детей до 6 мес. Печеночная тупость при перкуссии не должна определяться. Давление в брюшной полости вначале, когда вводятся троакары, можно повысить до 25 мм рт. ст., но затем его снижают до 15 мм рт. ст., чтобы уменьшить всасывание газа и гиперкапнию и не допустить снижения венозного возврата крови из-за сдавления нижней полой вены и нарушения функции почек вследствие сдавления почечных вен. В связи с нарушением адекватной вентиляции, связанным с увеличением давления на диафрагму, может потребоваться увеличение вентиляционного давления, а это связано с риском развития пневмоторакса. Наложив пневмоперитонеум, инсуффлятор выключают и удаляют иглу.

Осложнение. Игла может попасть в предбрюшинное пространство, если ее вводят под очень острым углом. При таком расположении иглы живот будет увеличиваться асимметрично. Введение троакара и лапароскопа позволяет выявить это осложнение, поскольку при осмотре видна только жировая клетчатка. Исправить положение иглы можно, разрезав брюшину лапароскопическими ножницами и введя троакар под нее либо удалив газ с помощью пункционной иглы и повторно введя иглу Вереша. Альтернативой может служить переход к открытой лапаротомии.

Введение первого (главного) троакара

Рис. 2. Многоразовый металлический троакар

Можно воспользоваться многоразовым металлическим троакаром* (А), который дешевле, но не пропускает рентгеновские лучи, или одноразовым (Б), более легким, острым и безопасным, канюля которого благодаря пружинному механизму отходит назад при продвижении через брюшную стенку, обнажая стилет, и вновь «выстреливается» вперед, закрывая стилет, при проникновении в наполненную газом брюшную полость. Однако такой троакар стоит дороже.

* Троакар (от французского trois carre - трехсторонний) - хирургический инструмент, традиционно используемый для дренирования полостей тела. Он состоит из острого стилета (собственно троакар), располагающегося в канюле. Под словом "троакар" обычно понимают совокупность стилета и канюли или патрона троакара, а канюлю или патрон часто называют портом. Использование слова "троакар" только для обозначения канюли (патрона) может привести к путанице.

Рис. 3. Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом

Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для введения троакара крючковатым скальпелем производят поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки (до апоневроза белой линии) длиной чуть больше половины внутренней окружности (т.е. несколько меньше 2 см) непосредственно над пупком либо под ним, если предстоит вмешательство на тазовых органах. Разрез во избежание повреждения сосудов расширяют с помощью зажима. Апоневроз вместе с брюшиной прорезают скальпелем № 15.

Кожу с обеих сторон от разреза захватывают цапками для поднятия передней брюшной стенки и отодвигания от нее кишечника. Внутри-брюшное давление повышают до 25 мм рт. ст. или более. Троакар берут таким образом, чтобы его основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался вдоль канюли в качестве ограничителя для предупреждения слишком глубокого проникновения. Открывают запорный кран. При продвижении троакара через подкожную клетчатку его держат вертикально, затем направляют каудальнее мыса крестца (под углом 60-70°, если предстоит вмешательство на тазовых органах) или в сторону почки (если вмешательство планируется на ней). Во избежание «проваливания» троакара в брюшную полость его вводят вращательными движениями запястья. На уровне фасции и брюшины должно ощущаться сопротивление ходу троакара. О срабатывании защитной системы разового троакара судят по характерному щелчку или по индикатору на канюле. (Если канюля «выстреливается» преждевременно, ввести троакар невозможно; его нужно извлечь и снова настроить защитный механизм.)

При попадании троакара в брюшную полость должен быть слышен звук выходящего через запорный кран газа. Стилет извлекают из канюли, кран закрывают. Канюлю продвигают на 2 см. Подсоединяют к ней трубку для подачи углекислого газа и устанавливают такую скорость его поступления, чтобы давление в брюшной полости не превышало 15 мм рт. ст.

В канюлю вставляют 10-миллиметровый лапароскоп (эндоскоп) с вмонтированной в него сфокусированной видеокамерой. Осматривают брюшную полость на видеомониторе, установленном у ножного конца стола. Вначале следует удостовериться в отсутствии каких-либо повреждений органов брюшной полости непосредственно под троакаром, которые могли произойти при введении иглы или троакара. Появление крови из-под канюли указывает на повреждение сосуда брюшной стенки (см. раздел, посвященный осложнениям). Утечки газа мимо троакара при закрытой системе не должно быть; при ее обнаружении следует наложить кисетный шов.
Открытое введение троакара более безопасно. Даже при повреждении спаянной петли кишечника дефект можно сразу распознать и устранить. Эта методика предпочтительна также у больных, страдающих ожирением. К ее недостаткам относятся несколько более длинный разрез и большая продолжительность введения троакара, что, однако, компенсируется более быстрой инсуффляцией газа через 10-миллиметровый троакар. Кроме того, методика позволяет удалять крупные анатомические образования, например почку.

Рис. 4.Открытое введение троакара (по Хассону)

А. Над пупком разрезают кожу с подкожной клетчаткой на протяжении 2 см (у тучных больных разрез может быть длиннее) до белой линии, приподняв брюшную стенку цапками. Апоневроз вокруг пупка прошивают 2 толстыми швами из нерассасывающейся нити, между ними делают разрез длиной 2 см до поперечной фасции и брюшины. Захватывают брюшину пинцетом и рассекают ее под контролем зрения, вскрывая брюшную полость. Пальцем проверяют, не припаяны ли к брюшной стенке петли кишечника.

Б. Канюля Хассона снабжена втулкой и тупоконечным обтуратором. Ее вводят через отверстие в брюшине и плотно вклинивают в дефект фасции (в качестве альтернативы можно воспользоваться ввинчивающейся канюлей Surgiport). Завязывают нити, которыми был прошит апоневроз, на втулке канюли, фиксируя ее в ране. Позднее, после удаления канюли, они будут использованы для закрытия дефекта в апоневрозе. В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ со скоростью 6-8 л/мин (инсуффляцию можно выполнить быстрее, чем при использовании иглы Вереша). Через канюлю вводят лапароскоп с вмонтированной видеокамерой.

Рис. 5. Производят систематический осмотр брюшной полости, как при диагностической лапароскопии

А. Осмотр у мужчин. Следует помнить, что мочевой пузырь заканчивается срединной пупочной связкой (урахус), которая достигает пупка. Медиальные пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) располагаются латеральнее. Более латерально под брюшиной проходят нижние эпигастральные сосуды. Далее можно увидеть семявыносящие протоки, которые пересекают подвздошные сосуды и входят во внутреннее паховое кольцо вместе с семенными сосудами. Мочеточники пересекают подвздошные сосуды на более высоком уровне и входят в мочевой пузырь, проходя под семявыносящими протоками и медиальными пупочными связками. Сигмовидная кишка располагается слева, слепая кишка и червеобразный отросток - справа.

Б. Осмотр у женщин. Видны срединная и медиальные пупочные связки, входящие во внутреннее паховое кольцо, круглые связки матки, а также подвздошные и нижние эпигастральные сосуда!. За мочевым пузырем располагаются матка, яичники, маточные трубы, круглые связки.

В. В верхнем этаже брюшной полости осматривают сальник для исключения возможных его повреждений. Обращают внимание на положение селезенки, желудка, желчного пузыря, печени.

ВВЕДЕНИЕ ОСТАЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ

После установления порта для лапароскопа на брюшной стенке отмечают места введения остальных троакаров (в зависимости от области вмешательства). Их диаметр - 5 или 10 мм; наличие на них защитного механизма, рукава для инсуффляции газа и специального запорного крана не обязательно. 10-миллиметровых троакаров может быть несколько, что зависит от инструментов, необходимых для операции (например, клипатор или пакет для удаляемого препарата). Если порт располагается слишком близко к области операции, это затрудняет манипуляции инструментами, например ножницами и изогнутыми препаровочными зажимами. При слишком далеко установленном порте точка вращения инструмента отдаляется от места вмешательства, что снижает точность движений рук хирурга. Троакары вводят на достаточном отдалении от костей и друг от друга. Лучше всего устанавливать порты на несколько сантиметров латеральнее края прямой мышцы живота, при этом следует помнить о проходящих вблизи нижних эпигастральных сосудах.

Перед введением рабочих троакаров затемняют комнату и проводят трансиллюминацию передней брюшной стенки для идентификации нижних эпигастральных и других сосудов. Необходимо удостовериться, что пневмоперитонеум поддерживается при давлении в брюшной полости, равном 20-25 мм рт. ст. Устанавливают необходимые для проведения операции порты (см. соответствующие главы) вокруг области предполагаемого вмешательства. Подводя конец лапароскопа к размеченным для введения троакаров местам и надавливая пальцем на брюшную стенку в этих местах, следует убедиться в отсутствии там крупных сосудов. Канюлей троакара надавливают на брюшную стенку и, ориентируясь по образовавшемуся следу, делают разрез необходимой длины.

С помощью зажима разводят края раны до уровня фасции, отводя в сторону крупные сосуды. Аналогичным образом поступают перед введением всех рабочих троакаров. Вводят троакар при освещенной изнутри брюшной стенке вращательными движениями по направлению к месту предполагаемого вмешательства. При неправильно выбранном направлении троакара могут возникнуть значительные трудности во время операции, возможен разрыв брюшины. Следует остерегаться повреждения нижних эпигастральных сосудов, которые видны при трансиллюминации и при непосредственной ревизии раны.

Если троакар снабжен наружной удерживающей бороздой, канюлю продвигают с втулкой вглубь на 2 см, затем оттягивают назад на такое же расстояние и закручивают фиксирующий болт. Если на троакаре спиральная борозда, втулку вкручивают по ней в разрез. Канюлю троакара также можно удержать на месте с помощью шелковых нитей, прошитых через кожу и завязанных за ушки канюли. Если сосудов в брюшной стенке слишком много, чтобы их обойти, можно ввести гибкий проводник по игле и убрать ее, затем увеличить отверстие с помощью фасциального дилататора и ввести троакар. Фасциальный дилататор используют для пригонки отверстия от 5-миллиметрового троакара к 10-миллиметровому.

Чтобы не поранить органы брюшной полости, нельзя оставлять без внимания введенные по порту инструменты. После установки нового порта по нему вводят 5- или 10-миллиметровый лапароскоп и осматривают место введения главного троакара для исключения случайного повреждения кишечника и сальника.

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК

С помощью лапароскопических ножниц отделяют только те спайки, которые препятствуют доступу к зоне вмешательства. Поскольку большинство спаек образуется в области произведенных в прошлом разрезов, при их рассечении припаявшиеся органы оттягивают в сторону, противоположную приподнятой пневмоперитонеумом брюшной стенке, или просят сделать это ассистента. Реальную угрозу представляют не замеченное во время операции повреждение кишки электрокоагуляцией и кровотечение. Спайки лучше рассекать острым путем и биполярной коагуляцией; при использовании монополярной коагуляции опасность повреждения тканей выше.

РЕТРАКТОРЫ

В качестве ретракторов часто используют зажимы. Металлический инструмент в виде стержня с закругленным концом удобен для отведения кишки или печени. Веерообразный ретрактор снабжен 3 пластинами, которые раскрываются в виде веера, расширяя удерживающую поверхность инструмента. Эффективны также 5- и 10-миллиметровые расправляющиеся металлические, а также атравматичные баллонные ретракторы. Венозные ретракторы используются для отведения наружной подвздошной вены.

ИРРИГАЦИЯ

В комбинированной ирригационно-аспирационной системе канал для аспирации присоединен к вакуумному отсосу, а ирригационный - к контейнеру, содержащему физиологический раствор с гепарином под давлением. Ирригацию под высоким давлением можно использовать для препарирования мягких тканей.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Пневмопрепарирование с помощью инструментов (Cook Urological), которые подают под давлением дозированные порции углекислого газа, позволяет хирургу быстро и тупым путем расслаивать ткани без повреждения органов.

СШИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Швы накладывают с помощью иглодержателя и грасперов. В качестве альтернативы можно использовать автоматические устройства (Endo Stitch ), позволяющие набросить стежок и завязать узел.

ФИКСАЦИЯ ШВОВ

Наложение полидиоксаноновых клипс
Шов затягивают и закрепляют его в таком положении синтетической рассасывающейся клипсой (LapraTy, Ethicon), накладываемой непосредственно у тканей. Концы нитей срезают. В случае непрерывного шва накладывают 2 клипсы: одну - на начало, другую - на конец нити.

Завязывание узлов (по Козьминскому-Ричардсу )

Сначала проводят иглу сквозь ткани. Держа зажимом свободный конец нити в натянутом положении, обводят иглу вокруг нее. Захватывают иглу с помощью второго зажима, проведенного через петлю, и через нее выводят иглу. Подтягивая оба иглодержателя, туго затягивают узел. Обводят иглу вокруг нити в обратном направлении, делая аналогичную петлю, - получается простой узел. В зависимости от шовного материала можно завязывать дополнительные узлы.

Такой узел можно наложить и с помощью автоматического устройства (Endo Stich), которое удерживает конец нити, в то время как хирург завязывает узел, манипулируя зажимом.

Наложение клипс и скобок

Клипсы накладывают на сосуд для остановки кровотечения, с помощью клипс соединяют края поврежденной брюшины или фиксируют сетку из нерассасывающегося материала к окружающим тканям. Устройства, заряженные одной клипсой, дешевле при длительном использовании, но многоклипсовые устройства экономят время, особенно при травматических операциях, при которых возникает необходимость реперитонизации значительных по размерам участков.
Скобки (сосудистые или тканевые) накладывают с помощью одноразового степлера, который также рассекает ткань. Ткань обычно прошивается 6 рядами скобок на протяжении 3-6 см и рассекается между 3-м и 4-м рядом. Такой скобочный шов применяют, например, для прошивания манжетки из мочевого пузыря или выделенного крупного сосуда.

Гемостаз

Тщательный гемостаз очень важен в эндоскопической хирургии, так как даже незначительное кровотечение быстро закрывает поле зрения. При возникновении кровотечения повышают давление в брюшной полости до 20 мм рт. ст. Орошают область кровотечения ирригационно-аспирационной системой. Если состояние больного стабильное, следует найти и выделить кровоточащий сосуд. При повреждении артерии кровотечение струйное. Если повреждается вена, кровотечение (даже из нижней полой вены) можно остановить, повысив давление в брюшной полости. При повреждении крупных артерий необходимо перейти к открытой лапаратомии, вызвать на консультацию сосудистого хирурга и ушить поврежденный сосуд. Если кровоточащий сосуд небольшой и выделен, его клипируют или коагулируют.

Если к сосуду примыкают важные органы и ткани, используют Nd:YAG-лазер, световод которого вводят через центральный канал наконечника ирригационно-аспирационной системы. Это позволяет не только выполнить точечную коагуляцию, но и охладить прижигаемые ткани ирригатором. При кровотечении из паренхимы почки 16-сантиметровую тефлоновую трубку заполняют 1 г микрофибриллярной коллагеновой гемостатической губки (авитен) с помощью толстого конца дилататора Амплаца и прижимают образовавшуюся пробку на 3-5 мин к кровоточащей поверхности (Kerble, Clayman, 1993). Выпускается также устройство «Эндоавитен» фирмы Med-Chem Productus, Inc.

Удаление тканей из брюшной полости

В брюшную полость вводят пакет из непроницаемого прочного материала. Помещают в него весь удаляемый орган или ткань. Вводят нить, завязывают пакет и вытаскивают его за нить через отверстие 10-12-миллиметрового троакара. Если пакет протащить через брюшную стенку не удается, удаляемую ткань или орган фрагментируют с помощью окончатого зажима.

Морцелляция

Хотя в некоторых случаях размеры удаляемого органа или ткани уменьшают с помощью окончатого зажима или зажима Келли, можно использовать также специальный инструмент - морцеллятор на электрическом приводе, снабженный лезвиями. Он измельчает удаляемый орган и аспирирует его в специальный мешок на ручке инструмента.

Удаление портов

Перед удалением портов снижают внутрибрюшное давление до 5 мм рт. ст. Осматривают область вмешательства и места введения троакаров. Сначала удаляют 10-миллиметровые порты, при этом ассистент затыкает образовавшийся дефект пальцем для поддержания пнев-моперитонеума. С помощью больших кожных крючков обнажают фасцию с обеих сторон от дефекта и захватывают ее края зажимами Аллиса для поддержания пневмоперитонеума и наложения фасциаль-ных швов. Под контролем лапароскопа ушивают дефект в фасции 8-образ-ным швом из рассасывающейся нити 2-0 на круто изогнутой игле (ТТ-3).

Кожную рану промывают и ушивают подкожным швом рассасывающейся нитью 4-0. С помощью 5-миллиметрового лапароскопа, введенного в 5-миллиметровый порт, осматривают место введения главного 10-миллиметрового троакара, удаляют его порт и ушивают фасцию, как описано выше. Удаляют последовательно порты меньших троакаров под контролем зрения, в то время как ассистент закрывает пальцем дефект. Затем также под контролем зрения удаляют последний порт с 5-миллиметровым лапароскопом. Снимают повязку с мошонки (декомпрессия). Извлекая пальцы из отверстий 5-миллиметровых портов, выпускают оставшийся в брюшной полости газ. На кожные разрезы накладывают стерильный пластырь.

Послеоперационное ведение

Удаляют назогастральный зонд и баллонный катетер. Парентерально вводят двойную дозу антибиотиков широкого спектра действия, а с вечера больной начинает принимать антибиотики внутрь в течение 36-48 ч. Боль, требующая парентерального введения анальгетиков, свидетельствует об абдоминальных осложнениях, например о просмотренном повреждении кишки, или о «поздней» несостоятельности швов.

Лапароскопическая хирургия у детей

Лапароскопическая хирургия у детей имеет свои особенности, обусловленные тем, что расстояние между передней брюшной стенкой и крупными сосудами меньше и органы расположены ближе к поверхности тела. Сейчас разрабатываются специальные укороченные инструменты, призванные облегчить проведение операций у детей. У младенцев и детей младшего возраста, у которых расстояние до крупных сосудов внутренних органов особенно мало, сначала выполняют небольшой параумбиликальный разрез, через который вводят иглу для инсуффляции под визуальным контролем.

При использовании иглы Вереша необходимо меньшее давление на брюшную стенку, так как детская фасция более податливая, однако открытое введение троакара безопаснее. В последнем случае отверстие после введения троакара герметизируют кисетным швом. Новый тип троакаров снабжен крупной резьбой, поэтому троакар можно ввинчивать в брюшную полость через маленький инфраумбиликальный брюшинный разрез. В связи с меньшей по объему брюшной полостью у детей требуется меньшее количество газа и вводят его с меньшей скоростью. У детей передняя брюшная стенка хорошо просвечивается, что позволяет при введении рабочих троакаров выбрать бессосудистые участки. Малое количество предбрюшинного жира снижает риск введения газа в брюшную стенку, однако из-за более рыхлого спаяния брюшины с брюшной стенкой чаще возникает эмфизема. Слабая связь брюшины с брюшной стенкой затрудняет также введение больших троакаров; нередко для этого приходится уже установленным портом меньшего диаметра помочь со стороны брюшной полости.

Поскольку дети заглатывают воздух, необходима декомпрессия желудка, для чего вводят назогастральный зонд, оставляя его на время крупных операций.

Родителей следует предупредить, что, хотя операция проводится через 3-5 маленьких разрезов, она относится к большим хирургическим вмешательствам, так как кровотечение и повреждение кишечника могут привести к серьезным осложнениям. Более того, обязательно предупреждают о том, что в случае осложнений может понадобиться переход к открытой операции.

Если предполагается наличие спаек, прибегают к механической и антибактериальной подготовке кишечника. До и после операции назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях определяют группу крови; пробу на индивидуальную совместимость ставят в зависимости от характера операции и риска сосудистых осложнений. Обязательно готовят стол с необходимыми инструментами для открытой лапаротомии, к которой переходят в случае осложнений.

У детей операцию проводят под общей анестезией; раздражение диафрагмы углекислым газом болезненно, а любое движение ребенка во время операции опасно. Кроме того, из-за меньшего объема брюшной полости, когда возрастает опасность повреждения ее органов, важно добиться хорошей миорелаксации. Интубация трубкой, снабженной манжетой, позволяет устранить произвольные дыхательные движения и провести искусственную вентиляцию при повышенном давлении в брюшной полости. Следует помнить о возможности развития гиперкапнии из-за всасывания углекислого газа при длительных операциях.

У детей в отличие от взрослых легко пальпируются ориентиры, включая бифуркацию аорты и мыс крестца. Брюшная стенка тоньше, поэтому объемные образования брюшной полости легко пальпируются. С другой стороны, у детей пространство между передней брюшной стенкой и внутренними органами меньше; у них расположение мочевого пузыря внутрибрюшное. Перед введением троакаров мочевой пузырь и желудок следует опорожнить. Вероятно, дети меньше подвержены гиперкапнии, чем взрослые, из-за лучшего состояния легочной ткани. Низкое давление при инсуффляции (6-10 мм рт. ст.) позволяет избежать связанных с ней осложнений и развития подкожной эмфиземы. Объем углекислого газа, требуемый для заполнения брюшной полости, составляет 0,5-3 л (в зависимости от возраста ребенка).

Вначале ребенка укладывают на спину. Вводят парентерально антибиотик. Начинают анестезию и вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Налаживают пульсовую оксиметрию и определяют содержание углекислого газа в конце выдоха. Выпускают мочу уретральным катетером, который оставляют в мочевом пузыре. Вводят назогастральный зонд, так как полный желудок подталкивает сальник навстречу троакарам. С помощью перкуссии проверяют опорожнение желудка. При орхипексии и других вмешательствах на тазовых органах под поясницу подкладывают свернутое полотенце для обеспечения лордоза, головной конец стола опускают на 10°, чтобы обеспечить отведение петель кишечника от таза. Для введения первого троакара опускают головной конец стола на 30°. Иногда целесообразно после введения троакаров повернуть стол на 30° латерально для поднятия места вмешательства над петлями кишечника. Операционное поле обрабатывают так же, как при открытой лапаротомии. Перед началом операции следует проверить все оборудование.

У грудных детей открытое (по Хассону) введение троакара безопаснее. При закрытой инсуффляции иглу Вереша целесообразнее ввести над пупком во избежание повреждения еще не опустившегося в таз мочевого пузыря. Начинают инсуффляцию углекислого газа со скоростью 1 л/мин до достижения давления 15-20 мм рт. ст. у полностью расслабленного ребенка, затем иглу быстро удаляют. Следует учесть, что некоторые анестезиологи не достигают немедленной релаксации.

Первый порт устанавливают выше или ниже пупка. Для ребенка может быть достаточным 5-миллиметровый троакар, но это ограничивает набор используемых инструментов. После установки 1-го порта давление в брюшной полости снижают до 10-15 мм рт. ст.

Последующие троакары вводят выше, чем у взрослых; в частности, у младенцев и детей младшего возраста - на уровне пупка, так как у них таз меньше и рабочее расстояние короче. Патофизиологическое действие лапароскопии у детей проявляется в увеличении содержания углекислого газа в конце выдоха, увеличении давления в дыхательных путях, гипертермии, олигурии и незначительном повреждении почечных канальцев.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Проведение операции через небольшой разрез является альтернативой открытой лапаротомии и лапароскопической операции при иссечении лимфатических узлов и даже ретроперитонеальной нефрэктомии. При мини-лапаротомии делают короткий разрез, вводят в рану ретракторы и осуществляют вмешательство обычными хирургическими инструментами. При операциях на забрюшинном пространстве, проводимых с «лапароскопической поддержкой», троакар вводят ниже лапаротомного разреза и подключают его к видеомонитору, чтобы можно было видеть операционное поле как непосредственно, так и на экране (Chang et al., 1995).

Можно прибегнуть к альтернативному способу: сделать короткий срединный лапаротомный разрез, поднять переднюю брюшную стенку крючками, тем самым заполнив брюшную полость воздухом, и выполнить операцию лапароскопическими инструментами.

Прямой экстраперитонеальный доступ (по Гауэру )

Простая инсуффляция газа в забрюшинное пространство не позволяет адекватно обнажить область планируемого вмешательства, так как расслаивание тканей при этом происходит неравномерно. При раздувании баллона непосредственно за брюшиной соединительнотканные перемычки между ней и поперечной фасцией разделяются так же эффективно, как и при открытых забрюшинных доступах.

Баллонный диссектор можно изготовить самим (Gauer, 1992) из пальца от резиновой перчатки 7-го размера (промытой) или латексного баллона, которые плотно привязывают к концу красного резинового катетера 8F, соединенного через Т-образный переходник с грушей сфигмоманометра и манометром для проведения инсуффляции под контролем давления. Можно также приобрести баллонные диссекторы, изготовленные промышленным способом.

При операциях на почке после обычных приготовлений и введения в наркоз больного укладывают на противоположный бок. Позади конца XII ребра в верхнем поясничном треугольнике делают разрез длиной 2 см через все слои брюшной стенки. С помощью сосудистого пинцета и пальца проделывают небольшой ход в забрюшинном пространстве и вводят в него баллонный диссектор. Затем в зависимости от места вмешательства баллон направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Макбернея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника и яичковых сосудах, к эпигастрию под фасцию Героты или над ней - для выделения почки.

Баллон надувают до тех пор, пока не станет заметно выпячивание живота. Давление, под которым надувают баллон, может колебаться от 110 мм рт. ст. (при отделении поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст. (поддерживающее давление после получения необходимого пространства). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 мин, после чего его спускают и удаляют. В образовавшееся пространство за брюшиной вводят 10-миллиметровый лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану фасциальными и кожными матрацными швами. Через него инсуффлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 5-10 мм рт. ст.

Кзади от случаях проводят сердечно-легочную реанимацию. Аритмии сердца (синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы) являются частым проявлением гиперкапнии. При их возникновении снижают давление инсуффляции, переходят на режим гипервентиляции чистым кислородом и вводят соответствующие сердечные препараты.
Гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс могут возникнуть при кровотечении, пневмомедиастинуме, пневмотораксе, напряженном пневмоперитонеуме, разрыве диафрагмы, вазовагальном рефлексе, газовой эмболии.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки приводит к кровотечению и образованию гематом. При введении троакара по Хассону это осложнение встречается чаще, остановить кровотечение легче, так как рана открыта.

Повреждение нижних эпигастральных сосудов троакаром распознается по стеканию крови в таз. Его останавливают, коагулируя сосуды на протяжении с помощью лапароскопа или расширив рану и прошив сосуды выше и ниже места повреждения. В качестве альтернативы можно провести через образовавшийся канал в брюшной стенке баллонный катетер, раздуть баллон, подтянуть его к брюшной стенке, зафиксировать в таком положении зажимом, наложенным на катетер со стороны кожи, и ввести остальные троакары. Катетер с раздутым баллоном оставляют на 24-48 ч (Morey et al., 1993). Используется и другой способ остановки кровотечения (Green et al., 1992): нерассасывающуюся нить на игле Стеми проводят через брюшную стенку рядом с местом повреждения и извлекают из иглы.

Пустой иглой вновь прокалывают брюшную стенку, но по другую сторону от кровоточащего сосуда. Иглу заряжают в брюшной полости нитью, введенной при первом проколе, и выводят наружу. Концы нити завязывают. Есть еще один способ (Nadler et al., 1995). В брюшную полость через подкожные ткани рядом с портом троакара вводят ангиокатетер. Делают петлю из монофиламентной нити, закручивают ее и проводят по катетеру. Последний удаляют и устанавливают в брюшную полость по другую сторону от поврежденного сосуда. По катетеру проводят другую нить (без петли). В брюшной полости граспером проходят через петлю 1-й нити, захватывают конец 2-й нити и выводят через петлю. Потягивая за петлю, выводят наружу 2-ю нить и концы ее завязывают.

Повреждение крупных сосудов, включая прокол брюшной аорты, сопровождается струйным кровотечением. В таких случаях необходимо решить: вытащить иглу и переколоть ее или перейти на лапаротомию. Обычно дефект, вызванный проколом иглой, бывает небольшим, если не было грубых движений ею после прокола, и к лапаротомии прибегать не приходится. Поврежденные мелкие сосуды можно прижигать электрокоагулятором. Кровотечение можно останавливать также наложением клипс и петель, но если оно сильное и аспирация неэффективна, необходимо перейти на открытую операцию. Значительное кровотечение может возникнуть при введении троакара. В этом случае необходимо канюлю троакара оставить на месте для тампонады раневого канала и в качестве указателя места повреждения и прибегнуть к лапаротомии. Поддержание пневмоперитонеума облегчает ее выполнение. Сосуд придавливают до тех пор, пока АД не стабилизируется.

Термические повреждения происходят при включении электрокоагулятора, когда весь неизолированный конец электрода находится вне поля зрения или когда нарушено изоляционное покрытие его рукоятки. Повреждения оказываются более тяжелыми, чем кажется на первый взгляд, и часто требуют перехода на открытую операцию.

Прокол внутренних органов иглой Вереша обычно неопасен, если игла не подсоединена к включенному инсуффлятору. При проколе кишки отмечаются появление кишечных газов или мутной жидкости при аспирации, а также отхождение газов и кала. В таких случаях иглу извлекают и вводят в другом месте. Последовательно осматривают место повреждения, при необходимости устраняют дефект лапароскопически либо переходя на открытую операцию. В конце операции вновь проверяют место повреждения. Повреждение кишки троакаром является более серьезным осложнением, но в некоторых случаях с ним можно справиться лапароскопическим наложением двухрядного шва или скобок. Производя лапаротомию, троакар оставляют на месте для уменьшения кровотечения и для быстрой локализации повреждения. Необходимость в резекции сегмента кишки и наложении кишечной стомы возникает редко. Кишку можно повредить монополярной электрокоагуляцией, особенно при случайном включении, когда электрокоагулятор находится вне поля зрения.

Если место повреждения белого цвета, обычно оно заживает самостоятельно, особенно на толстой кишке. Если повреждение распространяется на мышечный или подслизистый слой, необходимо лапароскопически ушить дефект либо перейти на лапаротомию. Режущие инструменты могут проколоть кишку, если они выходят за пределы рабочего поля или вводятся без зрительного контроля. Биполярная коагуляция оказывает меньшее повреждающее действие. Разрыв стенки мочевого пузыря наблюдается редко, если он остается пустым. В этих случаях прибегают к дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером либо ушивают дефект лапароскопически или через небольшой надлобковый разрез. При повреждении мочеточника устанавливают стент, при необходимости осуществляют ушивание.

Повреждение суставов и нервов происходит в результате недостаточной защиты с помощью мягких прокладок, а чаще из-за неправильной укладки больного на операционном столе, в частности при свисании головы в положении на боку. Во избежание у больного повреждений плечевого сплетения не следует чрезмерно отводить или ротировать руку. Под место поверхностного залегания локтевого и малоберцового нервов подкладывают специальные подкладки. Паралич запирательного нерва может произойти при удалении тазовых лимфатических узлов.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за плохого венозного оттока, вызванного повышением внутрибрюшного давления. Перемежающаяся пневматическая компрессия ног и раннее вставание после операции снижают частоту этого осложнения. При продолжительных операциях целесообразна гепаринопрофилактика малыми дозами.

Гипергидратация наблюдается нередко, что объясняется олигурией, вызываемой пневмоперитонеумом, а также тем, что анестезиолог зачастую учитывает неощутимые потери жидкости, как при лапаротомии. У пожилых больных гипергидратация приводит к застойной сердечной недостаточности. Обычное измерение ЦВД не дает точных данных из-за пневмоперитонеума и наклонного положения больного. При необходимости его определяют, введя катетер Свана-Ганца в легочную артерию.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение наблюдается редко, если область вмешательства и места установки портов тщательно проверить при низком давлении в брюшной полости (5 мм рт. ст. в конце операции). Грыжи в местах введения больших троакаров и разрезов брюшной стенки образуются в случаях, когда фасция не была ушита.

Повреждение кишечника можно заподозрить при появлении тошноты, рвоты и признаков кишечной непроходимости. Если после введения назогастрального зонда улучшения не наступает, выполняют лапаротомию. Повреждение мочеточника, особенно при использовании электрокоагулятора, может быть не распознано лапароскопически. Это осложнение проявляется болями в боку, вызванными обструкцией мочеточника, или образованием уриномы. Таким больным следует попытаться установить стент, в случае неудачи показано открытое устранение дефекта мочеточника и дренирование места повреждения. Спайки в брюшной полости образуются реже в связи с меньшей травматичностью лапароскопического доступа; их количество зависит от объема тканей, подвергшихся препарированию.

При неосложненном течении послеоперационного периода сильных болей, длящихся несколько часов, не наблюдается. При возникновении таких болей необходимо исключить гематому влагалища прямой мышцы живота. При этом осложнении отмечается выпячивание передней брюшной стенки. Диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии (КТ). Боль в плече, возникающая в результате раздражения диафрагмы углекислым газом, обычно проходит через 1-2 дня. Если сильная боль в животе сохраняется, необходимо исключить истечение кишечного содержимого с помощью КТ. Нарастающая по интенсивности боль после операции также свидетельствует о нарушении целостности кишечника или о грыже, образовавшейся в месте введения троакара. Перитонит, возникающий в течение 2 дней после операции, связан с механическим повреждением кишечника. Повреждение, вызванное электрокоагуляцией, проявляется позднее. Больным с перитонитом необходима срочная лапаротомия.

Хинман Ф.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров :

· Манипуляционный троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

· Видеотроакар

Этапы операции :

· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО 2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.

· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

· Выделение пузырной артерии и пузырного протока

· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

· Выделение желчного протока

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости

· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа.

В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия :

· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

· Лапароскоп

· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума :

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

· Игла для наложения пневмоперитонеума

· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила :

· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

· Троакар

· Футляр троакара

· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии :

· Наложение пневмоперитонеума

· Введение троакара в брюшную полость

· Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа :

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 - 3,0 см. и выше пупка на 5,0 - 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях :

· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

· Оптику можно двигать вперед и назад

· Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости :

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов :

· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

· Брюшина левой половины живота.

· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

· Брюшина правой половины живота

· Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии :

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико - лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух - трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций - и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии - тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем :

· Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

· Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений - кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний - относительной - относятся следующие заболевания:

· Все тяжелые заболевания

· Перитонит

· Осумкованный абсцесс брюшной полости

· Нарушение свертываемости крови

· Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе - абсолютной - относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии :

· Осложнения пневмоперитонеума

· Пункционные осложнения

· Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

· Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума :

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО 2 - перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом - инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 - 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума - подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой - контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения :

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения :

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени - тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина - гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя - боковые пупочные складки.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин - мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.

Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);

2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

1. миома матки

Органосохраняющая миомэктомия;

2. перитонеальный эндометриоз

Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);

Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);

3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

Резекция яичников;

Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки

Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.

Трубная беременность:

1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

Трубно-перитонеальное бесплодие:

1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);

3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Недостатки монополярного тока:

1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;

2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).

Недостатки биполярного коагулятора:

1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.

Осложнения разделяют на три группы:

1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).

2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.

К ним относятся:

1. Экстраперитонеальная инсуффляция:

Подкожная эмфизема;

Пневмооментум;

Пневмомедиастинум.

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж.

Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.

Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.

Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.

Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1. Осторожное обращение с тканями.

2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.

Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.

Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).

При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:

• минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
• минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
• возможности детального обследования брюшной полости;
• отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
• минимальной кровопотере;
• небольшом сроке госпитализации.

Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.

Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.

При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:

• возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной;
• огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.

Показания для лапароскопии в гинекологии

Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.

Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.

Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.

Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:

• экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
• хронических тазовых болях;
• спаечной болезни;
• миоматозного маточного поражения;
• аномалий развития матки;
• эндометриоза;
• патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или );
• перекрута кисты или самого яичника;
• перевязки труб;
• опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
• бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
• перед ЭКО;
• проведения или яичников;
• контроля результатов лечения.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.

Эндохирургические осложнений в гинекологии

Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.

Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Противопоказания к лапароскопии

Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:

• состояния комы или шока;
• тяжелых сердечно-легочных патологий;
• выраженного истощения организма;
• не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
• тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
• острой почечно-печеночной недостаточности;
• злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
• невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
• грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).

Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:

• беременности более 16 недель;
• разлитого перитонита;
• поливалентной аллергии;
• сложного спаечного процесса в малом тазу;
• опухолей яичника более 14 см в диаметре;
• миомы более 16 недель;
• выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
• ОРВИ (и не менее месяца после нее).

Что входит в подготовку к лапароскопии

От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.

Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.

Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:

• крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
• мочи (общего анализа);
• мазка из влагалища;
• флюорографии;
• гинекологического УЗИ .

Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.

Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.

Суть лапароскопии

После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.

После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.

Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.

В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.

Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.

Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.

Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.

Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.

Причины осложнений после лапароскопии

Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.

Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.

Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.

Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:

1. Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
2. Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
3. Присоединения воспалительных процессов.
4. Проблем, связанных с дачей наркоза.

Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».

Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:

1. Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
2. Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
3. Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
4. Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).

Основные виды осложнений и их причины

По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.

Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.

Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Подобные осложнении могут быть связаны с:

• ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
• негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
• угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
• снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
• ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
• негативным влиянием вынужденного положения больного.

Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..

Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.

Профилактика

Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.

Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.

Тромботические осложнения

Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.

Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).

Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:

• положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
• продолжительностью операции;
• искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).

Профилактика

Для предупреждения данных осложнений используются методы:

1. Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
2. Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии

Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:

• Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
• Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:

1. Прекращение введения газа и введение кислорода.
2. Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
3. Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.

Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии

Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».

Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.

Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)

Профилактика

Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:

1. осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
2. использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
3. соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
4. переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
5. использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.

Другие осложнения после лапароскопии

Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:

• Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.

Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.

• Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
• Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.

Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.