Аппарат прикрепления зуба. Десна. Костная ткань альвеолярной части челюстей Методы восстановления АО

Альвеолы расположены в альвеолярных отростках, формирование которых прямо связано с развитием и формированием зубов. О тесной взаимосвязи зубов и альвеолярных отростков свидетельствует тот факт, что при потере зуба наблюдается атрофия костной ткани. Вместе с цементом корня зуба периодонтальная связка и альвеолярная кость воспринимают различные функциональные нагрузки. Костная структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей неодинакова (рис. 1.14, 1.15). Это обусловлено тем, что верхняя челюсть, в основном, состоит из губчатой кости. На нижней челюсти преобладает губчатый тип строения кости, но в меньшей степени, чем на верхней.

Толщина кортикальной пластинки на альвеолярном отростке значительно варьирует в области отдельных групп зубов как с вестибулярной, так и с язычной, небной поверхностей. Альвеолярный отросток начинает формироваться рано, внутриутробно, с отложения минералов в виденебольших островков матрикса, окружающих зачаток зуба. Эти небольшие кальцифицированные области увеличиваются в размерах, сливаются, ремоде-лируются до тех пор, пока масса костной ткани не оформится вокруг полностью прорезавшегося зуба. Наружная поверхность кости покрыта неминерализованной тканью.

Надкостница содержит коллагеновые волокна, остеобласты, остеокласты. Костномозговые пространства внутри кости выстланы энд остом, имеющим некоторые особенности строения.

Основными клетками костной ткани являются остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Остеобласты и остеокласты находятся в следующих участках:

1. На поверхности костных трабекул в губчатой кости.

2. На наружной поверхности корта калькой кости.

3. На внутренней поверхности корта калькой кости.

4. В ячейке кости альвеолы ближе периодонтальной связке.

Остеобласты вырабатывают остеощ состоящий из коллагеновых волокон матрикса, который содержит, в основ ном, гликопротеины и протеогликань Этот костный матрикс, или остеощ подвергается калыгификации, впослед ствии трансформируется в гидроксиап патит. В период созревания и кальци фикации остеоида некоторые и остеобластов попадают в остеоид. Клет ки, присутствующие сначала в остеои де, а затем в кальцифицированной ко сти, называются остеоцитами

Остеоциты контактируют друг с другом посредством цитоплазматических отростков (рис. 1.16). Поверхность между остеоцитами и их цитоплазматическими отростками, с одной стороны, и кальцифицированным матриксом, с другой очень велика. Подсчитано, что площадь поверхности кости между клетками и матриксом в объеме 1 дм3 достигав: 250 м2.

Такая большая площадь необхоима для регуляции посредством гормональных механизмов уровня сывороточного кальция и фосфора.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта

Альвеолярным отростком называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Резкой границы между телом челю­сти и ее альвеолярным отростком не существует. Альвеолярный отросток появ­ляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. В альвеолярном отростке выделяют две части: собственно альвеоляр­ную кость и поддерживающую альвеолярную кость.

Собственно альвеолярная кость (стенка альвеолы) представляет собой тонкую (0,1-0,4 мм) костную пластинку, которая окружает корень зуба и служит местом прикрепления волокон периодонта. Она состоит из пластин­чатой костной ткани, в которой имеются остеоны, пронизана большим коли­чеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта, содержит множе­ство отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Поддерживающая альвеолярная кость включает: а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикаль­ными пластинками альвеолярного отростка;
б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеоляр­ного отростка и собственно альвеолярной костью.
Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соот­ветствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Наиболее толстые они в области нижних премоляров и моляров, особенно со щечной поверхно­сти; в альвеолярном отростке верхней челюсти они значительно тоньше, чем нижней (рис. 1, 2). Их толщина всегда меньше с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в области моляров - тоньше с язычной стороны. Кортикальные пластинки образованы продольными пластинками и остеона- ми; в нижней челюсти окружающие пластинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки.

Рис. 1. Толщина стенок альвеол верхней челюсти

Рис. 2. Толщина стенок альвеол нижней челюсти

Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, распреде­ление которых обычно соответствует направлению сил, действующих на аль­веолу при жевательных движениях (рис. 3). Кость нижней челюсти имеет мелкоячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением трабекул. В кости верхней челюсти губчатого вещества больше, ячейки круп­нопетлистые, костные трабекулы расположены вертикально (рис. 4). Губчатая кость образует межкорневые и межзубные перегородки, которые содержат вер­тикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными трабекулами располагаются костномозговые прост­ранства, заполненные у детей красным костным мозгом, а у взрослых - жел­тым костным мозгом. В целом кость альвеолярных отростков содер­жит 30-40% органических веществ (преимущественно коллаген) и 60-70% ми­неральных солей и воды.

Рис. 3. Структура губчатого вещества альвеол передних (А) и боковых (Б) зубов

Рис. 4. Направление трабекул губчатой кости альвеолярной части на поперечном (А) и продольном (Б) срезах

Корни зубов фиксируются в специальных углублениях челюстей - альвеолах. В альвеолах выделяют 5 стенок: вестибулярную, язычную (нёбную), медиальную, дистальную и дно. Наружная и внутренняя стенки альвеол состо­ят из двух слоев компактного вещества, которые у различных групп зубов сли­ваются на разных уровнях. Линейный размер альвеолы несколько короче длины соответствующего зуба, в связи с чем край альвеолы не достигает уровня эмалево-цементного соединения, а верхушка корня благодаря периодонту ко дну альвеолы прилежит неплотно (рис. 5).

Рис. 5. Соотношение десны, верши­ны межальвеолярной перегородки и коронки зуба:
А - центральный резец; Б - клык (вид сбоку)

4. хорошо развитая лимфатическая система;

135. Что является НАИБОЛЕЕ вероятной причиной малой эффективности инфильтрационной анестезии на нижней челюсти?

1. подвижность челюсти;

2. обильное кровоснабжение;

3. хорошо развитая лимфатическая система;

Малое количество естественных отверстий;

5. большой мышечный массив вокруг нижней челюсти

136 Какой из перечисленных ниже нервов блокируется при проведении мандибулярной анестезии?

1. щечный;

2. язычный ;

3. носонебный;

4. n. mandibularis

5. нижнечелюстной;

137. Какой из ниже перечисленных нервов блокируется при проведении мандибулярной анестезии?

1. скуло-лицевой;

2. верхнечелюстной;

3. нижнечелюстной;

4. скуловой-височный

Нижний луночковый

138. Все ниже перечисленные нервы блокируются при проведении торусальной анестезии, КРОМЕ?

1. щечный;

2. язычный;

3. ментальный;

4. нижнечелюстной ;

5. нижний луночковый

139. Какой из перечисленных ниже нервов блокируется при проведении торусальной анестезии?

1. щечный ;

2. носонебный;

3. n. mandibularis

4. нижнечелюстной;

5. верхнечелюстной;

140. Какой из ниже перечисленных нервов обезболивается при проведении торусальной анестезии?

1. язычный ;+

2. носонебный;

3. n. mandibularis

4. нижнечелюстной;

5. верхнечелюстной;

141. При проведении какой из перечисленных ниже анестезий крыловидно-нижнечелюстная складка является анатомическим ориентиром?

1. торусальной;

2. ментальной;

3. мандибулярной анестезии внеротовым способом;

4. мандибулярной анестезии внутриротовым пальцевым способом;

Мандибулярной анестезии внутриротовым аподактильным способом.

Тема № 5. Обезболивание тканей при оперативных вмешательствах на верхней челюсти. Работа на фантомах.

142. При туберальной анестезии наступает блокада верхних луночковых нервов:

1. задних ;

2. средних;

3. боковых;

4. нижних;

5. передних.

143. Юноше 20 лет проведена анестезия. При этом обезболились: первый, второй, третий большие коренные зубы верхней челюсти, надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее с вестибулярной стороны слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задне-наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Какая анестезия была выполнена врачом?

1. небной;

2. резцовой;

3. туберальной ;

4. подглазничной;

5. инфильтрационная.

144. Мужчина 40лет, явился в стоматологическую поликлинику с целью санации полости рта перед протезированием. Необходимо удалить 1.1,1.2 интактные зубы, III степени подвижности, оголение корней на 1/3 длины корня.

Какие из перечисленных следует блокировать для безболезненного удаления зубов?

1. верхний задний альвеолярный;

2. нижний альвеолярный;

3. верхний передний альвеолярный; +

4. верхний средний альвеолярный;

5. резцовую ветвь нижнеальвеолярного нерва.

145. Мужчине 30 лет для проведения оперативного вмешательства врач произвел анестезию по следующей методике: указательным пальцем левой руки ощутил по нижнему краю глазницы выступ, отступил книзу от него на 0,75 см и отметил целевой пункт. Большим пальцем левой руки отвел кверху губу, сделал вкол по переходной складке между 1.2 и 1.1 зубами, продвинул иглу по направлению указательного пальца, выпустил обезболивающий раствор.

Какая из перечисленных ниже анестезий выполнена врачом?

1. резцовая;

2. по Вайсблату;

3. туберальная;

4. инфраорбитальная ;

5. инфильтрационная.

146. При удалении 2.2 зуба врач произвел анестезию, с вестибулярной стороны вкол сделал на уровне 2.1 зуба (срез иглы обращен к кости), иглу продвинул до 2.3 зуба, по ходу выпускал анестетик. Второй вкол иглы сделал с небной стороны, в проекции корней 2.2 зуба. Раствор выпущен под слизистой без продвижения иглы.

Какие анестезии выполнил врач?

1. небные;

2. резцовые;

3. туберальные;

4. инфраорбитальные;

Инфильтрационные.

147. У женщины 66 лет объективно: асимметрия лица за счет коллатерального отека в области верхней губы слева, в полости рта: 1.2 зуб разрушен до уровня десны, изменен в цвете, перкуссия болезненна, в проекции 1.1, 1.2, 1.3 зубов с вестибулярной стороны альвеолярного отростка определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, симптом «флюктуации» положительный. На внутриротовой рентгенограмме: канал 1.2. зуба запломбирован на ¼, искривлен, в периапикальных тканях определяется разряжение костной ткани с нечеткими границами.

Какие из нервов НАИБОЛЕЕ целесообразно блокировать для дальнейшего лечения?

1. скуловой и задний верхний носовой;

2. задний верхний альвеолярный и небный;

3. средний верхний альвеолярный и резцовый;

4. большой каменистый и глубокий каменистый;

Костным остовом пародонта являются альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть тела нижней челюсти. Внешнее и внутреннее строение челюстей достаточно изучено как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровне.

Особый интерес представляют данные о строении костных стенок альвеол, соотношении губчатого и компактного вещества. Важность знания структуры костной ткани стенок альвеолы с вестибулярной и оральной сторон обусловлена тем, что ни одним из клинических методов нельзя установить нормальное строение данных участков и протекающие в них изменения. В работах, посвященных заболеваниям пародонта, описывают в основном состояние костной ткани в области межзубных перегородок. В то же время исходя из биомеханики пародонта, а также на основании клинических наблюдений можно утверждать, что наибольшим изменениям подвергаются вестибулярные и оральные стенки альвеолы. В связи с этим рассмотрим альвеолярную часть зубочелюстных сегментов.

Альвеола имеет пять стенок: вестибулярную, оральную, медиальную, дистальную и дно. Свободный край стенок альвеолы не достигает эмалевой границы, так же как и корень не прилегает плотно к дну альвеолы. Отсюда разница между параметрами глубины альвеолы и длиной корня зуба: альвеола всегда имеет большие линейные размеры, чем корень.

Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из двух слоев компактного костного вещества, которые сливаются на разных уровнях у различно функционально ориентированных зубов. Исследование послойных вертикальных шлифов челюстей и полученных с них рентгенограмм (рис. 4, 1, 2, 3) позволяет выяснить соотношение компактного и губчатого вещества в этих участках. Вестибулярная стенка альвеолы нижних резцов и клыков тонка и почти целиком состоит из компактного вещества. Губчатое вещество появляется в нижней трети длины корня. У зубов нижней челюсти оральная стенка толще.

Толщина наружного компактного вещества различна как на уровне одного сегмента, так и в разных сегментах. Например, наибольшая толщина наружной компактной пластинки наблюдается на нижней челюсти с вестибулярной стороны в области молярочелюстных сегментов, наименьшая - в клыково-челюстных и резцово-челюстных.

Компактные пластинки стенок альвеол являются основными устоями, воспринимающими и передающими совместно с волокнистой структурой периодонта действующее на зуб давление, особенно под углом. А. Т. Бусыгиным (1963) выявлена закономерность: вестибулярная или язычная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и соответственно внутренний компактный слой стенки альвеолы тоньше на стороне наклона зуба. Разница в толщине тем значительней, чем больше наклон зуба по отношению к вертикальной плоскости. Это можно объяснить характером нагрузок и возникающих деформаций. Чем тоньше стенки альвеолы, тем выше в этих участках упруго-прочностные свойства. Как правило, у всех зубов стенки альвеолы (вестибулярные и оральные) истончаются к пришеечной области; ведь в этой зоне корень зуба, так же как в апикальной зоне, совершает наибольшую амплитуду движений. Структура кости альвеолярного отростка зависит от функционального назначения групп зубов, характера нагрузок на зубы и оси наклона зубов. Наклон обусловливает характер нагрузок и возникновение в стенках альвеолы зон концентрации давления на сжатие или растяжение.

Кортикальные пластинки альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной (небной) сторон, внутренняя компактная пластинка стенки альвеолы, а также дно альвеолы имеют многочисленные, направленные к корню зуба питающие отверстия. Характерно, что на вестибулярной и оральных стенках эти отверстия проходят в основном ближе к краю альвеолы и именно в тех участках, где нет губчатого костного вещества. Через них проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Кровеносные сосуды перицемента анастомозируют с сосудами десны, кости и костномозговыми пространствами. Благодаря этим отверстиям осуществляется тесная связь между всеми тканями краевого пародонта, чем можно объяснить вовлечение в патологический процесс тканей пародонта независимо от локализации патогенного начала - в десне, костной ткани или периодонте. А. Т. Бусыгин указывает, что количество отверстий, их диаметр находятся в соответствии с жевательной нагрузкой. По его данным, отверстия занимают от 7 до 14% площади компактной пластинки, вестибулярной и оральной стенок зубов верхней и нижней челюстей.

В различных отделах внутренней компактной пластинки имеются отверстия (рис. 5), соединяющие перицемент с костномозговыми пространствами челюсти. С нашей точки зрения, эти отверстия, являясь ложем для более крупных сосудов, способствуют снятию давления на них, а следовательно, уменьшают явления временной ишемии при перемещении зубов под нагрузкой.

Специфическое строение вестибулярных и оральных стенок лунок зубов, их функциональная значимость в восприятии жевательных нагрузок заставляют концентрировать внимание на клинической оценке их состояния.

Кортикальная пластинка, ее толщина и сохранность на всем протяжении, так же как губчатое вещество челюстей, клинически может быть оценена только с медиальной и дистальной сторон зуба при помощи рентгенограмм. В этих участках рентгенологическая характеристика совпадает с микроструктурой костной ткани челюстей.

Альвеолярные части челюстей в межзубных пространствах, как и другие стенки альвеолы, покрыты тонкой компактной пластинкой (lamina dura) и имеют форму треугольников или усеченных пирамид. Выделение этих двух форм межзубных перегородок весьма важно, так как в области жевательных зубов или при наличии первичных трем и диастем это является нормой построения костной ткани, правда, при условии сохранности компактной пластинки.

Кортикальная пластинка на нижней челюсти более толстая, чем на верхней. Кроме того, ее толщина варьирует у отдельных зубов и она всегда несколько истончена к вершинам межзубных перегородок. Ширина и четкость рентгенологического изображения пластинки меняется с возрастом; у детей она более рыхлая. Учитывая вариабельность толщины и степень теневой интенсивности кортикальной пластинки, за норму следует принимать сохранность ее на всем протяжении.

Структура костной ткани челюстей обусловлена рисунком костных балок губчатого вещества, пересекающихся в различных направлениях. На нижней челюсти трабекулы в основном идут горизонтально, а на верхней челюсти - вертикально. Различают мелкопетлистый, среднепетлистый и крупнопетлистый рисунок губчатого вещества. У взрослых людей характер рисунка губчатого вещества смешанный: в группе фронтальных зубов он мелкопетлистый, в области моляров - крупнопетлистый. Н. А. Рабухина правильно считает, что «величина ячеек является сугубо индивидуальной особенностью строения костной ткани и не может служить ориентиром при диагностике заболеваний пародонта».

Губчатого вещества в альвеолярном отростке верхней челюсти больше, чем в нижней, и оно характеризуется более мелкоячеистым строением. Количество губчатого вещества нижней челюсти значительно увеличивается в области тела челюсти. Пространства между перекладинами губчатого вещества заполнены костным мозгом. В. Свраков и Е. Атанасова указывают, что «спонгиозные полости облицованы эндостом, от которого преимущественно происходит регенерация кости».

Source: parodont.net

Собственно альвеолярная кость (стенка зубной альвеолы) представляет собой тонкую (0,1-0,4 мм) костную пластинку, которая окружает корень зуба и служит местом прикрепления волокон периодонтальной связки. Последние проникает в нее в виде прободающих (шарпеевских) волокон, которые обусловливают ее исчерченность, обычно направленную под углом к оси корня зуба. На ее поверхности выявляется множество отверстий, (прободающих, или фолькмановских, каналов, через которые проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы), вследствие чего ее иногда называют решетчатой пластинкой (лат. lamina cribrosa, англ. cribriform plate).

Гистологически собственно альвеолярная кость состоит из типичной пластинчатой костной ткани, в которой имеются остеоны, вставочные и общие пластинки. В ней встречается также особая разновидность костной ткани, которая названа пучковой костью (англ. bundle bone), так как к ней прикрепляются пучки волокон периодонтальной связки. Пучковая кость обладает некоторыми особенностями по сравнению с обычной пластинчатой. Для нее характерно меньшее содержание коллагеновых фибрилл и большее — основного вещества, (с этим связывают ее более темный цв

ет на окрашенных гистологических срезах), а также более высокая концентрация минеральных веществ. Пучковая кость либо представляет собой единственный вариант костной ткани стенки альвеолы, либо располагается поверх обычной пластинчатой костной ткани, отчетливо отделяясь от нее линией разграничения. Пучковая кость наиболее выражена в участках динамичной перестройки костной ткани, в частности, при прорезывании зубов и их перемещении (например, на дистальной поверхности альвеол при физиологическом медиальном дрейфе зубов).

По своему биохимическому составу костная ткань альвеолярных отростков не отличается от таковой в других участках скелета: 45-50% ее массы составляют неорганические вещества, 25-30% — органические, 25% — вода.

Поддерживающая альвеолярная кость включает:

(а) компактную кость, образующую наружную - лицевую (вестибулярную, щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикальными пластинками альвеолярного отростка;

(б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеолярного отростка и собственно альвеолярной костью. Ее трабекулы перераспределяют силы, действующие при жевательных движениях на собственно альвеолярную кость, передавая их на кортикальные пластинки, поэтому их ориентация соответствует направлению сил, воздействующих на альвеолу. Между костными трабекулами располагаются костномозговые пространства, заполненные в детстве красным, а у взрослого желтым костным мозгом. Нередко вследствие особенностей расположения зубов в альвеолярных отростках и значительной толщины кортикальных пластинок собственно альвеолярная кость частично сливается с кортикальными пластинками, а разделяющая их губчатая кость отсутствует.

Перестройка альвеолярного отростка

Костная ткань альвеолярного отростка, как и любая другая костная ткань, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки, или ремоделирования. Последняя включают сбалансированные процессы резорбции кости остеокластами и ее новообразования остеобластами. Непрерывное ремоделирование обеспечивает адаптацию костной ткани к меняющимся функциональным нагрузкам и происходит как в стенках зубной альвеолы, так и в поддерживающей кости альвеолярного отростка.