Анкилоз ВНЧС (сведение челюстей) – патология височно-нижнечелюстного сустава, которая характеризуется сращением суставных поверхностей и, как следствие, сужением суставной щели и уменьшением подвижности сустава. Главный признак – ограничение открывания рта пациента, вплоть до невозможности открыть рот.

Нередко анкилоз височно-нижнечелюстного сустава встречается в детском и подростковом возрасте.

Патологическое сведение челюстей может быть вызвано несколькими причинами:

• травматическое повреждение (в том числе операции на челюстях в области сустава);
• воспалительные процессы (артрит, гнойный отит, остеомиелиты мыщелкового отростка нижней челюсти).

После травмы или перенесенного воспалительного процесса могут повреждаться суставные поверхности, которые в конечном итоге превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань

Разновидности

По характеру сращения выделяют следующие формы:

• фиброзная (полость сустава заполнена фиброзной тканью);
• костная (развивается вследствие окостенения рубцовой соединительной ткани).

По происхождению:

• врожденный анкилоз – диагностируется крайне редко;
• приобретенный – наиболее частый вид патологии.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Отличительный признак заболевания – ограничение открывания рта, степень которого может быть различной. С данным нарушением связаны изменения функций жевания и речи.

Фиброзная форма

Характерным признаком фиброзного анкилоза является прогрессирование процесса, с течением времени амплитуда открывания рта постепенно уменьшается. Пальпация определяет сниженную подвижность суставных головок.

Рентгенография суставов показывает неравномерное сужение суставной щели, которая местами практически не прослеживается.

Костная форма

Окостенение может происходить только в одном суставе, а может сразу в двух. При одностороннем процессе наблюдается смещение нижней челюсти в сторону поражения. Если пропальпировать область сустава, то не удается определить подвижность суставных головок с пораженной стороны, в отличие от противоположной.

Для двухстороннего процесса укорачивается основание тела и ветви нижней челюсти, вследствие чего наблюдается западение подбородочного отдела, верхняя челюсть «нависает» над нижней. Отмечаются патологии прикуса, неправильное положение зубов (дистопия).

Рентгенологическое исследование:

• При полном анкилозе – суставная щель не просматривается, определяется укорочение ветви нижней челюсти и расширение мыщелкового отростка.
• При неполной форме – местами определяется суставная щель, форма суставной головки частично сохранена.

Осложнения

Все неблагоприятные последствия анкилоза височно-нижнечелюстного сустава связаны с ограниченным открыванием рта:

• Большое количество зубных отложений из-за некачественной чистки зубов.
• Воспаление десен и тканей периодонта (гингивит, периодонтит).
• Нередко – плохое питание, истощение.
• Нарушения речи.
• В детском возрасте – развитие аномалий прикуса, недоразвитие нижней челюсти.

Лечение

Анкилоз ВНЧС лечится терапевтическим и хирургическим способом. Выбор метода лечения зависит от стадии патологического процесса.

Консервативное лечение используется при фиброзной форме на начальных стадиях и включает:

• Лекарственную терапия – препараты, рассасывающие фиброзную ткань (лидаза, йодид калия и др.).
• Физиолечение (фонофорез).
• Разработка сустава.

Если патология не поддается лечению, а также при костном анкилозе используется хирургический метод.

– патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

Общие сведения

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит , артроз ВНЧС , вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологии и требуют участия специалистов в области педиатрии , отоларингологии , травматологии , пластической хирургии .

Причины анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС , гематогенного остеомиелита нижней челюсти, околочелюстных флегмон , гнойного среднего отита , мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных , протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.

Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы , прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.

Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Классификация анкилоза ВНЧС

По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.

С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС. Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия .

Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов , неправильным прикусом , нарушением прорезывания зубов . При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус : при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом . Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.

Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп , ночные апноэ , западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня , развитию кариеса , гингивита и пародонтита .

Диагностика анкилоза ВНЧС

При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.

Лечение анкилоза ВНЧС

В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия , ультрафонофорез , электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона , механотерапия . В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - на­сильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.

Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии .

Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением , остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.

В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение , позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).

Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС

Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.

Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.

Состояние патологического характера, связанное с малой подвижностью или же полным прекращением движения в области нижней челюсти, которое спровоцировано возникшим сращиванием костных тканей или же фиброзных тканей на поверхности самого сустава, имеет название анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Подобный вид патологического состояния, не редкое явление в хирургии с направлением в челюстно-лицевую часть. Малоподвижность с повреждением ВЧС, который часто сопровожден отсутствием движений нижней челюсти и изменением структуры стойкого характера, встречается в возрасте до 14 лет. Подобный патологический процесс развивается в детском и подростковом возрасте в 85% случаев. Что примечательно, анкилоз ВНЧС, чаще регистрируется у мужчин, нежели у женской половины населения.

Сопровождено подобное патологическое изменение недоразвитием непосредственно самой нижней челюсти, а также нарушениями в работе самого сустава и выраженными дефектами эстетического характера. Анкилоз сустава нижней челюсти требует продолжительного лечения с применением методов хирургии и коррекции ортодонтического типа.

Причины возникновения патологии

В большинстве случаев, причиной развития анкилоза нижней челюсти, становятся недуги с гнойно-воспалительным процессом в самой суставной сумке и рядом расположенных тканях и органах. Так, процессы гнойного и воспалительного характера, могут быть причиной последующего малоподвижность нижнечелюстного сустава:

• Воспалительные процессы в суставе нижней челюсти;
• Гнойно-некротические процессы в костях гематогенного типа;
• Разлитые гнойные воспаления клетчатки вокруг челюсти;
• Отиты гнойного типа в среднем ухе;
• Мастоидит

Часто, причиной подобного патологического процесса, становится бактериальное заражение крови новорожденных с определенными очагами метастазирования в суставных частях костей.

Иными видами причин, влекущими за собой развитие анкилоза НЧ, являются:

• Травмы в процессе родового процесса;
• Травмы после ударов прямого касания;
• Падения с больших высот

После вышеперечисленных повреждений, возможно развитие переломов отростка нижней челюсти, что приводит к накоплению крови в суставной полости.
Процессы патологического воспалительного характера или же различные травмы, могут стать причиной лишения хряща своего покрытия. Затем, на них начинает развиваться процесс грануляции, уплотнения и образования рубцовой специфической ткани. Запущенность процесса приводит к полной неподвижности сустава.

Классификация анкилоза ВНЧС

Анкилоз принято разделять на: врожденный и приобретенный. Так, врожденный тип анкилоза, достаточно редко встречается в медицинских кругах, и в большинстве случаев, сопровожден наложением различных аномальных процессов в области челюсти. Помимо этого, ВНЧС, может развиваться только с одной стороны.

Характер изменений в суставных сумках, также разделяется на два подтипа:

• Фиброзный анкилоз внчс;
• Костный анкилоз внчс

Анкилоз височно — нижнечелюстного сустава у детей и в подростковом возрасте чаще встречается костного типа. Это обусловлено тем, что в период активного роста, костная ткань имеет высокие способности к разрастанию. В более зрелом возрасте, развивается фиброзный анкилоз.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Одним из базовых признаков, с которым пациенты обращаются к специалисту – невозможность полноценно открыть рот на всю возможную ширину. При этом процессе нарушается процесс приема еды и снижается четкость разговорной речи. Пациент может есть только жидкую или наполовину жидкую пищу. Одним из самых опасных моментов развития анкилоза ВНЧС, является рвота. В процесс извержения желудочного содержимого, человек может захлебнуться рвотными массами, или же возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути, что приводит к удушью.

Характерными симптомами анкилоза нижней челюсти в детском возрасте, являются:

• Деформирование лицевых частей черепа;
• Аномальное развитие зубов;
• Не физиологический прикус;
• Нарушение процесса прорезывания зубов;
• Перекрестный прикус;
• Патологии самой челюсти;
• Недоразвитость одной трети лица

Для пациентов, страдающих от анкилоза нижней челюсти, не редки проявления ночныхапноэ, западения языка и затруднения дыхания.

Диагностика

Первыми, необходимыми методами диагностики, являются – полный осмотр пациента, и сбор анамнеза. При развитом анкилозе, человек не может открыть рот, а отведение нижней челюсти не превышает 1.5 см. При этом, пространство между верхними зубами и нижними, представляет ширину в 3 пальца человека.
Важными методами диагностики являются:

1. Ортопанотомография;
2. Рентгенографическое исследование;
3. Компьютерная томография;
4. Контрастная артрография;
5. Электромиография

При проведении информативных методов диагностики, включающих в себя рентгенографическое исследование и компьютерною томографию, обнаруживают явные признаки сращения сустава, проявляющиеся в патологическом соединении щели сустава, а также разрушении головки НЧ сустава, смещение и значительное укорачивание ветви нижней челюсти.

Для того чтобы оценить прикус и окклюзивные контакты, делают специальное исследование, с применением диагностических моделей.

Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Необходимо отличать анкилоз ВНЧС от других видов патологий, вызывающих ограниченную подвижность сустава. Такими видами изменений являются:

• Опухолевые процессы в челюсти – одонтомы, остеомы, саркомы;
• Рубцевания кожных покровов;
• Образование рубцов на слизистых оболочках полости рта;
• Миозит оссифицирующего характера

Методы лечения

На первых этапах развития заболевания, возможно применение консервативных методов, включающих в себя физиотерапевтические процедуры, внутрисуставные уколы гормона гидрокортизона, механотерапию.
К методам физиотерапии относятся:

1. Физиотерапия ультразвуковыми волнами;
2. Фонофорез;
3. Электрофорез с применением гиалуроновой кислоты;
4. Электрофорез с применением йодида калия

В особых клинических случаях, показано применение насильного раздвижения верхней и нижней челюсти под общей анестезий. Также, возможно рассечение сращений внутри суставной сумки фиброзного характера, с последующим выведением головки нижней челюсти.

При диагностике фиброзного или же нижнечелюстного анкилоза костного характера, лечение возможно только хирургически путем, с применением специфических мероприятий в сфере ортодонтии. Главными целями, которые преследуют врачи при проведении оперативного вмешательства, являются:

• Устранение лицевых деформаций;
• Полное восстановление функциональных особенностей в нижней челюсти

Особый пункт в проведении оперативного вмешательства, занимает правильная анестезия, так как правильная интубация затрудняется по техническим причинам. Случается так, что при сужении носовых ходов или же при искривлении перегородки носа, необходимо проведение трахеотомии.
В ходе хирургической операции, возможно несколько способов ведения, включающих в себя:

1. Проведение операции пересечения ветви кости для исправления врожденных или же приобретенных деформаций, с дальнейшим вытяжением скелета;
2. Операция пересечения с дальнейшим проведением изменений в суставе нижней челюсти и пластическим изменением костных структур нижней челюсти;
3. Проведение остеотомии, с дальнейшей постановкой аутотранспланта

После проведения операции, для того чтобы избежать возникновения повторного развития патологического процесса, применяют специальную фиксацию нижней челюсти. В период реабилитации, проводят постепенное массажирование мышц жевателей, а также гимнастические упражнения для частично атрофированных мышц.

После хирургической операции, показано проведение лечения ортодонтического характера, позволяющее сделать прикус нормальным и выровнять положение зубов.

Прогноз недуга и меры профилактики

Анкилоз нижней челюсти, является опасным заболеванием и при постановке диагноза, необходимо назначение своевременного, адекватного лечения. Если же процесс не лечить на самых первых стадиях, то возможно развитие тяжелых форм недуга в тяжелых проявлениях, для которых характерно сильное изменение форм лицевого скелета, и множество различных функциональных расстройств.

В случае, если терапия консервативной методикой не дала положительных результатов, назначают хирургическое вмешательство. Оно позволит больному исправить проблемы с лицом, открывать полноценно нижнюю челюсть, восстановить дыхательные функции. Но статистика медицинских источников гласит, что в случае запущенных форм анкилоза нижней челюсти, проведение хирургического лечения не дает полноценной гарантии на излечение.

Базовой мерой профилактики недуга, является своевременная диагностика и лечение возможных травм на лице. Кроме того, важно своевременно лечить возможные процессы гнойного характера в организме.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется - уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности:

укорочение и деформация нижней челюсти;

изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.

Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения. Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.

Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации. Цель консервативного лечения у ортопеда - восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.

Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:

При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;

Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;

Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);

Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;

Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую». В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.

Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.

Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.

С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннемукраюугла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.

Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.

Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.

Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход - тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)

При выполнении операции по первому варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.

Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава - ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)

Артропластика сустава по второму варианту заключается в том, что в область дефекта мыщелкового отростка после его удаления при анкилозе пересаживают целый блок консервированного аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации. Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя - передним и задним - выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата. Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:

участка височной кости с суставной площадкой;

межсуставного диска;

суставной головки;

суставной капсулы;

межсуставных связок.

Во время припасовки трансплантата его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим участкам воспринимающего ложа. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник.

Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданном положении проволочными швами.

Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию. Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи.

В. С. Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце.

Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат.

Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую - на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти.

Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.

П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного - с другой. Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мы-щелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем. В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения. Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными аллогенными суставными отростками.

Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно. Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз» , принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний - за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография. При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.

Различные патологии сустава нижней челюсти происходят нередко. К одной из них относится анкилоз ВНЧС.

Этот недуг поражает сустав и обездвиживает его. Возникает он в 80% случаев у детей и подростков, при этом поражения у лиц мужского пола происходят вдвое чаще.

Каковы причины возникновения аномалии?

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава случается по различным причинам:

• Переломы внутри суставов.
• Воспалительные заболевания.
• Открытые травмы с гнойным процессом.

К данному недугу приводит и длительное нахождение в гипсе, а также долгое лечение патологий с гнойными осложнениями.

Травматизм – основная причина происхождения недуга. Травмы во время родов, падения, ранения, удары повышают риск перелома нижней челюсти, вывиха верхней, гемартроза внутри сустава.

В результате травмы или воспаления возникают области без хрящей. На них разрастаются грануляции, в дальнейшем уплотняются, и появляется плотный рубец. Именно он называется фиброзным анкилозом.

В некоторых случаях болезнь случается в результате гнойного отита среднего уха при длительном течении патологии и отсутствии лечения. Костные разрастания масштабно развиваются, спаивают височную кость с проксимальным участком ветви нижней челюсти. В итоге человека поражает анкилоз сустава нижней челюсти.

Аномалия бывает двусторонней – фиброзной или костной с двух сторон или с одной стороны фиброзной, а с противоположной – костной. В таких случаях налицо абсолютная неподвижность челюсти.

Разновидности анкилоза ВНЧС

Болезнь бывает костного и фиброзного типа.

Фиброзный анкилоз характеризуется особой патологией – контрактурой кисти. Это значит, что мышцы в здоровом положении сгибают фаланги и распрямляют другие дистальные фаланги. При возникновении ретракции мышц пятнисто-фаланговые суставы согнуты, при этом межфаланговые пребывают в состоянии гиперэкстензии.

Болезнь классифицируется в зависимости от месторасположения: внутрисуставная, капсулярная и внесуставная.

Различают полный и неполный анкилоз. В первом случае подвижность отсутствует на 100%, во втором – частично сохранена.

Какие признаки имеет анкилоз сустава?

Основной симптом, который присутствует при диагнозе «анкилоз ВНЧС» - это отсутствие движений сустава. Остальные характерные черты зависят от того, в каком состоянии был обездвижен сустав. Если пострадавший сустав колена находится в согнутом положении, и в таком виде возникла данная патология, то существует риск неподвижности пациента в будущем.

Если травма с последующей фиксацией произошла в прямом состоянии, больной в дальнейшем будет ходить без проблем. Анкилоз фиброзного типа определяется болезненными ощущениями в суставе с выполнением качательных действий. При костном анкилозе боль отсутствует.

Заболеванию сопутствует микрогения, которая искажает лицо пациента и нарушает психику.

Помимо ВНЧС анкилоз возникает и у зубов. В этом случае временный маляр не выпадает из-за отсутствия постоянного зуба. Болезнь означает потерю периодонтальной связи и крепкую фиксацию кости с корневым цементом.

Основным признаком патологии является наличие второго временного моляра, при этом постоянный не появляется и не растет. Такой зуб меньше остальных и нередко наклонен в сторону. Подобная аномалия является не такой серьезной, как вывих ВНЧС с последующим анкилозом, устраняется путем установки искусственной коронки.

Как диагностируется анкилоз ВНЧС?

Когда пациент подозревает у себя эту аномалию, он отправляется к доктору. На осмотре врач обнаруживает проблемы с открытием рта, при этом промежуток между верхней и нижней челюстями при попытке это сделать составляет всего 1 см и даже меньше. Норма равна трем средним пальцам руки человека. Еще одним признаком, подтверждающим анкилоз височно-нижнечелюстного состава, является асимметрия лица.

Для диагностики показана ортопантомография, компьютерная и рентгенография, в результате которых обнаруживаются особые признаки недуга: отсутствие наполовину или полностью щели в суставе, разрушение ветви нижней челюсти, поражение суставной головки. В качестве дополнительных исследований проводится артрография с контрастом. Чтобы определить состояние прикуса, врач рекомендует выполнить исследование диагностической модели челюсти.

Важно различать патологию с другими недугами, имеющими схожие признаки. Например, опухоль челюсти, рубцы, инородные предметы из металла и другое.

Лечение анкилоза ВНЧС. Хирургические и ортодонтические методы

Если болезнь имеет начальную стадию, в качестве лечения проводится консервативные методы. К ним относится физиотерапия, инъекции гидрокортизона внутрь сустава. В дополнение возможна редрессация – раскрытие челюстей насильственными методами под наркозом.

Устранение патологии в стойкой форме проводится только хирургическим путем с дальнейшим ортодонтическим восстановлением. На операции пациента избавляют от деформации лица и возвращают функционирование нижней челюсти. Большое значение имеет анестезия пациента, так как интубация вызывает трудности. В таком случае, если нет возможности провести назотрахеальную интубацию, проводится трахеотомия.

После операции для недопущения рецидивов назначается фиксация нижней челюсти шинами и специальными внутриротовыми приспособлениями, массаж, механотерапия, миогимнастика.

Физиотерапия оказывает положительное влияние на процесс выздоровления. Процедуры снимают воспаление и боль, уменьшают отек и восстанавливают подвижность пораженного сустава. В тяжелых случаях показана артропластика, когда производится разъединение концов костей суставов с созданием обновленных поверхностей, между которыми устанавливают прокладки из особой ткани. Неправильное положение суставов лечат остеотомией – выпрямлением. Если случай сложен, проводится замена сустава полностью.

Прогноз лечения и профилактические меры

Если анкилоз ВНЧС не был вылечен своевременно, возникает сложная асимметрия лица и функциональные проблемы. Грамотная коррекция хирургическим путем при своевременном обращении к врачу нормализует работу нижней челюсти и восстановит внешность. Однако в последующем отмечается большая частота рецидивов. Это значит, что важно после операции проводить некоторые профилактические меры.

В первую очередь необходимо избегать травм и гнойных патологий сустава. Показана реабилитация после операции, а также качественная ортодонтическая терапия у опытного специалиста.